Insuffisance rénale aiguë chez la personne âgée : aspects diagnostiques et thérapeutiques

Presse Med. 2014; //: ///� 2014 Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

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Pour citer cet article : Commereuc M et al., Insuffisance rénale aiguë chez la personne âgée : aspects diagnostiques etthérapeutiques, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.07.030.

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Key points

Acute kidney injury in eldertherapeutic aspects

Acute renal failure in elderly patiIt is worsen by physiological staassociated with age, polymedicThe etiologies of acute renal failuas in adults. Their distribution is sof obstructive acute renal failureThe diagnostic and therapeutic syoung adults; the injection ofavoided.Therapeutic strategies are discuspre-morbid. Age is not consideretreatment decisions. Renal replais not associated with excess mPrevention of acute renal failconcern.

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Insuffisance rénale aiguë chez la personneâgée : aspects diagnostiques etthérapeutiques

[TD$FIRSTNAME]Morgane [TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Commereuc [TD$SURNAME.E], [TD$FIRSTNAME]Eric[TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Rondeau [TD$SURNAME.E], [TD$FIRSTNAME]Christophe[TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Ridel [TD$SURNAME.E]

Hôpital Tenon, service d’urgences néphrologiques et transplantation rénale,75020 Paris, France

Correspondance :Morgane Commereuc, Hôpital Tenon, service d’urgences néphrologiqueset transplantation rénale, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, [email protected]

Disponible sur internet le :

ly patient: Diagnostic and

ent is a public health problem.tus and anatomical changes

ation and chronic diseases.re in the elderly are the samepecific with a large proportion.trategies are the same as foriodinated-contrast should be

sed in terms of quality of lifed a determinant of intensive

cement therapy in the elderlyortality.ure should be a permanent

Points essentiels

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) chez la personne âgée est unproblème de santé publique.Les modifications physiologiques et anatomiques rénales liéesà l’âge sont associées à une polymédication et aux maladieschroniques inhérentes à cette population.Les causes de l’IRA de la personne âgée sont les mêmes quepour la population générale, seule la répartition est différente,avec une proportion plus importante d’IRA obstructive.Les moyens diagnostiques ne sont pas différents de ceux del’adulte plus jeune. L’injection de produit de contraste doit êtreau maximum évitée.Les stratégies thérapeutiques sont discutées en fonction del’autonomie physique et cognitive avant l’hospitalisation. L’âgene doit plus être considéré comme un facteur limitant lesdécisions de traitements intensifs. L’épuration extrarénale chezla personne âgée n’est pas associée à une surmortalité.La prévention de l’IRA doit être une préoccupation permanentepour cette population fragilisée.

Le vieillissement de la population est une réalité de santépublique qui va devenir de plus en plus préoccupante dans lesannées à venir. Le seuil définissant la personne âgée ne cesse

d’être reculé avec l’allongement de l’espérance de vie. Actuel-lement, selon la définition de l’INSEE, il est de 75 ans. En France,cette tranche représente 8 % de la population générale, ellesera de 14 % en 2030 et proche de 20 % en 2050.

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M Commereuc, E Rondeau, C Ridel

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est un motif fréquent d’hos-pitalisation en réanimation et son incidence augmente avecl’âge [1]. Le taux d’admission en réanimation des personnesâgées croît chaque année de 5,6 %. Les patients de plus de80 ans représentent jusqu’à 13 % des admissions d’après uneétude multicentrique de l’Australian and New Zealand Inten-

sive Care Society (ANZICS) [2].L’IRA est un facteur de risque d’évolution vers l’insuffisancerénale chronique (IRC). La fibrose tubulo-interstielle par répa-ration incomplète des tubules est l’une des hypothèses physio-pathologiques avancées [3,4]. En revanche, bien que peud’études renseignent spécifiquement sur le pronostic vitaldes personnes âgées souffrant d’IRA, cette défaillance nesemble pas être associée à une surmortalité liée à l’âge. En1998, une étude avait comparé la mortalité des sujets de troisclasses d’âge (< 65 ans, entre 65 et 80 ans, et> 80 ans) ayantune IRA dialysée [5]. Il n’existait pas de différence entre lespatients de plus de 80 ans et ceux de moins de 65 ans(OR = 1,09, 95 % CI [0,86–1,36], p = 0,562). Cette absenced’effet de l’âge sur la mortalité était retrouvée en2003 dans une étude s’intéressant au pronostic vital despatients âgés de plus de 70 ans, hémodialysés, en réanimationpour une insuffisance rénale aiguë dans les suites d’une chi-rurgie cardiaque. La mortalité des patients âgés était compa-rable à celle des plus jeunes (50 % versus 61,9 %). Elle était parailleurs corrélée à l’hypotension lors du branchement de ladialyse (p = 0,002) [6].

Physiopathologie du vieillissement rénal

Vieillissement physiologiqueLe vieillissement correspond à l’ensemble des processus phy-siologiques et psychologiques qui modifient la structure et lesfonctions de l’organisme à partir de l’âge mûr. Il est la résul-tante des effets intriqués de facteurs génétiques (vieillissementintrinsèque) et de facteurs environnementaux auxquels estsoumis l’organisme tout au long de sa vie. Des échelles per-mettent « l’évaluation globale » de la personne âgée. Ces outilsde mesure, couramment utilisés en gériatrie, évaluent l’auto-nomie (capacité de se gouverner soi-même) et la dépendance(capacité de réaliser seules les activités de la vie quotidienne).Il existe différentes échelles d’évaluation. On peut citer celledes activités de la vie quotidienne ADL (disponible encomplement electronique). Cette échelle est intéressante puis-qu’elle prédit fortement le pronostic en termes de morbi-mortalité. D’autres comme l’IALD (activités instrumentales dela vie courante) ou la grille AGGIR (Autonomie GérontologieGroupes Iso-Ressources) peuvent être utilisées. Les fonctionscognitives sont quant à elles évaluées couramment avec le Mini

Mental Status (MMS).L’évaluation cognitive et de la dépendance de la personneâgée est nécessaire à la prise en charge de cette population.

Cependant, même chez les personnes âgées ayant un vieillis-sement modéré, c’est-à-dire avec maintien de leurs capacitésphysiques et mentales, le vieillissement rénal physiologiquepersiste et prédispose au risque d’insuffisance rénale aiguë.

Modification de l’hémodynamique rénale

Au niveau vasculaire, le flux rénal effectif diminue de 10 % pardécennie à partir de 40 ans. L’augmentation des résistancesvasculaires intrarénales est liée à un équilibre inadéquat entreles facteurs vasodilatateurs (NO) et vasoconstricteurs (systèmesympathique et sécrétion d’angiotensine 2).

Diminution de la filtration glomérulaire

Au niveau glomérulaire, différents types d’atteintes histologi-ques sont observés : une réduction quantitative du capitalnéphronique avec des lésions histologiques de glomérulosclé-rose à prédominance corticale, une hypertrophie médullaire,une prolifération des cellules mésangiales et un appauvrisse-ment des cellules épithéliales [7]. Ces modifications morpho-logiques aboutissent à une réduction de la surface de filtrationglomérulaire [7].

Altération des fonctions tubulaires

Au niveau tubulaire, le vieillissement rénal se traduit par desmodifications structurelles et fonctionnelles. Le capital tubu-laire se réduit et les fonctions tubulaires s’altèrent aboutissant àune diminution du pouvoir de concentration des urines avecune insensibilité partielle des tubules à l’arginine vasopressine.Il existe une diminution des capacités de réabsorption desélectrolytes et du glucose dans le tube contourné proximal.Les capacités de dilution et de concentration des urines sontconservées alors qu’elles sont altérées dans le tube contournédistal [8]. La branche de Henlé du rein du sujet âgé se carac-térise par un trouble intrinsèque de la réabsorption chloro sodé.On observe également une altération de la réabsorption sodéeau niveau du tube contourné distal probablement liée à uneinsensibilité du néphron à l’aldostérone. À l’ensemble de cesmodifications anatomiques s’ajoute une diminution de la sen-sation de soif et des apports sodés contribuant à la réductionvolémique et au développement d’une insuffisance rénaleaiguë [9,10].

Diagnostic

Comorbidités et iatrogénieLe retentissement rénal de nombreuses pathologies chroni-ques, dont l’incidence augmente avec l’âge, participe à lafréquence de l’IRA chez la personne âgée. Par ailleurs, l’iatro-génie serait responsable de plus de 20 % des hospitalisationschez les octogénaires [11]. Les modifications pharmacodyna-miques et pharmacocinétiques rénales exposent la personneâgée à un risque accru d’IRA. Les anti-inflammatoires nonstéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion

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Insuffisance rénale aiguë chez la personne âgée : aspects diagnostiques et thérapeutiquesNéphrologie / Gériatrie

(IEC)/antagonistes du récepteur de l’angiotensine 2 (ARA2) etles diurétiques sont les molécules les plus incriminées. Lesproduits de contraste iodés sont responsables d’une incidencesignificativement plus importante de tubulopathies induiteschez les personnes âgées [12]. Le diabète, l’insuffisancerénale chronique sous-jacente, les cardiopathies, le sexe fémi-nin les rendent plus vulnérables.

Diagnostic de l’IRA et place des biomarqueurs

Le diagnostic précoce des maladies rénales est indispensable àl’initiation rapide d’un traitement visant à la préservation de lafonction rénale. Quel que soit le mécanisme responsable del’IRA, il existe systématiquement des dégradations des pro-priétés de filtration du rein avec une altération de la filtrationglomérulaire. Mais il n’y a pas actuellement de définitionconsensuelle de l’IRA.L’estimation de la clairance de la créatinine à partir des for-mules de Cockroft, MDRD (modified diet renal disease) et CKD-epi (chronique kidney disease epidemiology collaboration) estpeu fiable car ces formules ne sont pas validées chez lespatients de plus de 80 ans. En 2004 et 2007, deux définitionsde l’IRA ont été proposées : RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss ofkidney function, and End-stage kidney disease) et AKIN (AcuteKidney Injury Network). Ces nouvelles classifications sontbasées sur le degré de récupération du débit urinaire ainsique sur l’élévation du débit de filtration glomérulaire (DFG)[13]. Elles n’ont qu’une utilité épidémiologique actuellement etne sont pas validées pour estimer le degré d’atteinte rénale àl’échelon individuel. La classification RIFLE (disponible enannexe electronique) doit être utilisée avec précaution chezla personne âgée car elle n’a pas été étudiée dans une cohortegériatrique et l’IRA semble être un facteur indépendant dedécès dans cette population. Une étude de juin 2012 rapportequ’il n’existe pas de différence significative de mortalité hos-pitalière entre le stade RIFLE R (risk) et RIFLE I (injury) dans lesous-groupe des patients de plus de 76 ans [14].En pratique courante, le diagnostic d’IRA chez la personneâgée est posé sur l’élévation de la créatinine plasmatiqueet/ou une baisse de la diurèse. Mais ce critère est insuffisantà un diagnostic précoce car la relation entre la filtrationglomérulaire et la valeur de la créatinine n’est pas linéaire.Les lésions rénales précèdent l’élévation de la créatinine. Letaux de créatinine dépend de la filtration glomérulaire maisaussi de la masse musculaire, il est donc couramment sous-estimé chez la femme et le sujet âgé. La créatinine plasma-tique peut être encore normale alors que la filtration glomé-rulaire est inférieure à 60 mL/min, voire 50 mL/min.L’utilisation du taux de créatinine plasmatique et de l’esti-mation du débit de filtration glomérulaire qui en découledans l’insuffisance rénale aiguë peut être un outil de suivicinétique mais ne doit pas être considéré comme le DFGréel.

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C’est parce qu’il existe un décalage temporel entre l’apparitiondes premières lésions rénales et l’augmentation de la créati-nine que la recherche de biomarqueurs urinaires spécifiques del’IRA, permettant de guider la thérapeutique et d’orienter versun diagnostic précoce, se développe. Certains comme le NGAL,l’IL18, le cystatin C semblent prometteurs bien que leur utilitéen pratique clinique ne soit pas encore clairement démontrée.Une étude récente publiée en 2012 met en évidence que lacystatin C pourrait être supérieure au DFG classique déterminé àpartir de la créatinine plasmatique, dans le diagnostic d’une IRAchez la personne âgée. Cette protéine est éliminée de manièrecontinue et indépendante de la masse musculaire et du sexe[15].

Étapes diagnostiques

L’étude morphologique est indispensable. L’échographie rénalepermet d’apprécier la taille des reins, le degré de différencia-tion corticomédullaire et la dilatation des cavités pyélocaliciel-les. De manière physiologique, la taille des reins des sujets âgésest diminuée d’environ 20 % par rapport au sujet jeune et leparenchyme cortical est amincit. Les cavités pyélocaliciellespeuvent être non dilatées dans les fibroses rétropéritonéales etles tumeurs pelviennes engainant les uretères. L’échographierénale doit être complétée par un doppler des artères rénales sile contexte clinique le suggère (facteurs de risque cardiovas-culaire, IRA après introduction d’un traitement par IEC ou ARA2).Les indices biochimiques urinaires, nécessaires au calcul de lafraction d’excrétion du sodium (FE Na) et de l’urée (FE urée),sont utiles pour faire la distinction entre insuffisance rénaleaiguë fonctionnelle et organique. Une FE Na < 1 % oriente versune cause fonctionnelle, une FE Na > 2 % vers une causeorganique, pour la FE urée les valeurs sont respectivement< 35 % et > 50 %. La démarche diagnostique comprendégalement la recherche d’une protéinurie et d’une hématuriepar la réalisation d’une bandelette urinaire et, de manière plusprécise, une protéinurie des 24 h sur échantillon et un sédimenturinaire. Dans la population des sujets âgés, l’interprétation demarqueurs urinaires doit être rigoureuse. Le recueil des urinessur 24 h doit être fiable si possible, sous réserve des nom-breuses incontinences qui touchent cette population. L’inter-prétation de l’ionogramme urinaire doit tenir compte desmédicaments interférant avec la réabsorption tubulaire desodium et de potassium (diurétiques, IEC, ARA2), dans cesens la fraction d’excrétion de l’urée doit être préférée.Le diagnostic histologique par la ponction biopsie rénale doitêtre réalisé au moindre doute ou devant une présentationclinique atypique. L’âge ne doit plus être considéré commeune contre-indication. La ponction biopsie rénale (PBR) néces-site la signature d’un consentement, une tension artériellecontrôlée (< 140/90 mmHg), des reins de taille supérieure à8 cm et une absence de troubles de l’hémostase. En pratique,elle est réalisée par le néphrologue, par voie transpariétale au

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lit du malade et requiert un patient calme placé en décubitusdorsal. Elle peut être faite par voie transjugulaire par le radio-logue interventionnel en cas de troubles de l’hémostase,impossibilité de suspendre un traitement anticoagulant, reinunique ou de petite taille. Les techniques récentes de biopsiesécho-guidées font que ce geste n’est pas associé à un risqueplus important de complications chez les personnes âgées.L’indication de la biopsie est posée en fonction du rapportrisque/bénéfice, indépendamment de l’âge. L’IRA représente47 % des indications de PBR chez le sujet de plus de 85 ans(l’amylose est le diagnostic histologique de glomérulopathie leplus fréquent, 17 %) [16].Le retentissement biologique de l’insuffisance rénale estapprécié par la réalisation d’un ionogramme sanguin (recher-che d’une hyperkaliémie), d’un bilan phosphocalcique et degaz du sang artériel à la recherche d’une acidose métabo-lique.

ÉtiologieLes causes d’IRA chez la personne âgée ne sont pas différentesde celles de la population générale. Elles diffèrent uniquementpar la représentation plus importante de certaines, classique-ment l’insuffisance rénale obstructive et l’insuffisance rénalefonctionnelle (pré-rénale) [17]. Cependant, il ne faut pasnégliger les IRA organiques dans cette population de personnesâgées fragilisées par de multiples comorbidités.

Obstructives

Les insuffisances rénales obstructives sont particulièrementfréquentes chez la personne âgée, compte tenu de l’incidencedes pathologies urinaires (hypertrophie bénigne de prostate,tumeur de prostate) et pelviennes. Ce type d’IRA est souventpaucisymptomatique et les cavités pyélocalicielles sont dilatéesde manière bilatérale à l’échographie rénale. La diurèse est leplus souvent conservée par un mécanisme de miction parregorgement.

Pré-rénales

L’hypovolémie qu’elle soit efficace ou relative est une causefréquente d’IRA chez la personne âgée. Le vieillissement rénal secaractérise par une diminution des capacités adaptatives rénalesaux agressions, avec notamment une réduction des capacités deréabsorption-excrétion de l’eau et du sodium. Le gradient depression glomérulaire entre l’artériole efférente et afférente estaltéré par l’athérosclérose et peut être aggravé par certainstraitements médicamenteux (IEC/ARA2, diurétiques). Dansune situation aiguë de déshydratation extracellulaire, d’hémor-ragie, de bas débit cardiaque ou d’introduction de traitementantihypertenseur, la filtration glomérulaire s’adapte moins bien.Le diagnostic repose sur l’interprétation de l’ionogramme uri-naire et du calcul de la FE Na ou de la FE urée en présence dediurétiques.

Organiques

Toutes les causes classiquement connues d’insuffisance rénaleorganique peuvent s’observer chez le sujet âgé.

Nécrose tubulaire

La nécrose tubulaire est la cause la plus fréquente d’IRAorganique. Les différentes causes de nécrose tubulaire ontune répartition différente de celles de l’adulte plus jeunesans néphropathie sous-jacente. La nécrose tubulaire d’originemédicamenteuse est très fréquente en raison de posologiesnon adaptées à la fonction rénale qui est souvent surestiméechez la personne âgée, on souligne également l’importance dela polymédication responsable d’une potentialisation des effetstubulaires. La néphropathie secondaire au myélome doit égale-ment être systématiquement recherchée chez la personneâgée ayant des douleurs osseuses et une hypercalcémie. Lesautres nécroses tubulaires observées sont secondaires ausepsis. La dénutrition et la diminution des défenses immuni-taires liées à l’âge favorisent les infections. Un sepsis sans étatde choc peut suffire au développement d’une IRA. Bagshawet al. montrent que 47,5 % des patients âgés ayant un sepsisdéveloppent une IRA [18]. La récupération ad integrum de lafonction rénale est attendue, cependant des séquelles rénalesavec différents degrés d’insuffisance rénale chronique sontfréquentes chez le sujet âgé.

Néphropathie interstitielle aiguë

Le diagnostic d’une néphropathie interstitielle immunoaller-gique, dont le risque théorique s’accroît parallèlement à lapolymédication, repose sur la présence de signes allergiquesextrarénaux notamment cutanés et d’une classique éosinophi-lurie. Cependant, la présence de ces différents éléments estinconstante et l’IRA interstitielle peut être isolée.

Glomérulopathies

Les glomérulopathies s’observent également chez la personneâgée avec une forte proportion, de l’ordre de 30 % des cascontre 10 % chez le sujet plus jeune. Comme principale cause,on retrouve l’amylose (AL ou AA) qui représente 15 % dessyndromes néphrotiques chez la personne âgée. Les atteintesglomérulaires des vascularites doivent également être systé-matiquement recherchées, le pronostic rénal étant corrélé àl’introduction d’un traitement spécifique : corticoïdes et/ouimmunosuppresseurs. L’intensité de ces traitements est toutde fois allégée chez la personne âgée, notamment en raison durisque infectieux.

Néphropathies vasculaires

L’incidence des néphropathies vasculaires augmente avecl’âge. Les embolies de cristaux de cholestérol sont plus fréquen-tes chez les patients polyvasculaires de plus de 70 ans etreprésentent 3 à 4 % des IRA. Cette cause d’IRA survient surun terrain prédisposé après angioplastie rénale dans 2 à 15 %des cas et après coronarographie dans 0,15 à 1,4 % des cas. Les

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autres causes d’IRA vasculaire (cardiopathies emboligènes)n’ont rien de spécifiques chez le sujet âgé. La microangiopathiethrombotique (MAT), associant un tableau d’hémolyse etd’insuffisance rénale aiguë, peut survenir chez la personneâgée. Il s’agit majoritairement de syndrome hémolytique eturémique (SHU) typique à shigatoxines, plus rarement d’unpurpura thrombopénique thrombocytopénique pour lequel lessignes neurologiques sont classiquement au premier plan. Danscette population de personnes âgées, il convient de rechercherégalement des MAT secondaires, notamment iatrogènes etnéoplasiques.

TraitementIl n’existe pas de spécificité dans les traitements des IRAobstructives ou hypovolémiques. L’IRA obstructive nécessitela pose d’une sonde urinaire et une dérivation des urines parnéphrostomie, sonde uréthérale ou sonde JJ. L’IRA fonctionnellenécessite la suspension des thérapeutiques néphrotoxiques etla réhydratation par un apport d’eau et de sel (sérum physio-logique IV). En absence d’autres causes évidentes et d’insuffi-sance cardiaque, le diagnostic de déshydratation étant trèsfréquent et souvent sous-évalué chez la personne âgée, un testdiagnostique et thérapeutique de remplissage au sérum phy-siologique (1500 cm3 dans les premières 24 h) est fréquem-ment utilisé.Le traitement de l’IRA organique ne présente pas de spécificité,en dehors de l’épargne cortisonique dans les causes gloméru-laires, et il ne sera pas détaillé.La prévalence de l’IRA requérant de l’épuration extrarénale estde 5 à 6 % [19]. L’épuration extrarénale reste un traitementdiscuté dans cette population de personnes âgées. Dans lapopulation générale, l’IRA nécessitant l’épuration extrarénaleaugmente le risque de séquelles rénales aboutissant à l’insuf-fisance rénale chronique et parfois à la dialyse définitive [20–

22]. Peu d’études se sont intéressées à l’initiation de l’épura-tion extrarénale et au pronostic vital et rénal des personnesâgées dialysées en réanimation pour une IRA. Certaines sug-gèrent que les patients âgés dialysés pour une IRA ont un risqueplus important d’insuffisance rénale et de dialyse chronique parrapport au sujet jeune [23], d’autres suggèrent que les patientsdialysés pour une IRA ont un risque plus important de dialysechronique et que ce risque persiste plusieurs années aprèsl’épisode aigu mais pas de risque de mortalité plus important[24]. Par ailleurs, de récentes études montrent que le para-mètre le plus prédictif dans la survenue d’événements indési-rables chez la personne de plus de 80 ans est l’âgephysiologique, évalué par le degré d’autonomie et de dépen-dance et la qualité de vie pré-morbide [25]. La maîtrise destechniques d’épuration extrarénale en réanimation s’est consi-dérablement améliorée ces dernières années [26]. Aucuneétude n’a démontré un bénéfice de l’épuration extrarénalecontinue par rapport à l’hémodialyse intermittente. La

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méthode d’épuration extrarénale sera influencée par la patho-logie, la sévérité du patient, son état hémodynamique ainsi quela maîtrise de la technique par l’équipe médicale et paramédi-cale [27]. Aussi, nous considérons que l’âge ne doit pas être unecontre-indication à l’initiation d’une thérapeutique intensive,notamment l’initiation d’une épuration extrarénale [28,29]. Ladécision thérapeutique doit être prise au cas par cas, enfonction du terrain et des pathologies sous-jacentes. L’évalua-tion globale de la personne âgée, à l’aide des échelles décritesci-dessus, est une étape importante de la prise en chargethérapeutique. Il n’existe pas de contre-indication à la dialyse,cependant elle semble raisonnablement non indiquée chez lespersonnes âgées démentes ou dépendantes.

PréventionLa prévention de l’IRA doit être une priorité et une préoccupa-tion constante chez la personne âgée. Elle repose sur laprescription raisonnée en considérant le rapport bénéfice/risque des médicaments. La néphrotoxicité doit être appréciéeen fonction de la mesure de la fonction rénale, des interactionsmédicamenteuses et des modifications anatomiques et phar-macodynamiques liées à l’âge. Tout examen nécessitantl’injection de produit de contraste iodé doit se faire aprèsévaluation de la fonction rénale et hyperhydratation en milieuhospitalier. Les quantités iodés injectées et la durée de l’exa-men doivent être réduites au minimum en prenant garded’utiliser des radiotraceurs peu néphrotoxiques. Une attentionparticulière doit être portée à la fonction rénale lors del’introduction de thérapeutiques néphrotoxiques telles queles aminosides, les AINS, les diurétiques, les IEC et les ARA2.Les posologies doivent être adaptées à la fonction rénale, lesrésiduelles et les pics des antibiotiques doivent être surveillés.Les associations médicamenteuses à risque : AINS, IEC, diuré-tiques et aldostérone sont déconseillées. Compte tenu de laforte incidence d’IRA fonctionnelle, la personne âgée et sonentourage doivent être éduqués et sensibilisés aux situations àrisque de déshydratation. Elles doivent apprendre à consultersans délai leur médecin traitant pour suspendre les traite-ments néphrotoxiques et assurer une réhydratation avec del’eau et du sodium, notamment en cas de fortes chaleurs ou dediarrhées.

ÉthiqueLes octogénaires représentent une proportion grandissante depatients admis en réanimation médicale. Le raisonnementdiagnostique de l’IRA doit être le même que chez l’adultejeune. Les personnes âgées restent de plus en plus autonomeset l’âge ne doit plus être considéré comme un facteur limitantles thérapeutiques invasives. Les décisions thérapeutiquesdoivent impliquer au maximum le patient, sa famille et sesmédecins référents et doivent se prendre en fonction de la

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qualité de vie. Le risque de dialyse chronique chez un patient deplus de 80 ans dialysé en réanimation est cinq fois plus élevéque chez le sujet de moins de 80 ans. Ce risque élevé dedépendance doit être considéré avant de démarrer une épura-tion extrarénale.Le pronostic vital des sujets âgés en IRA est sombre maiscomparable à celui des patients plus jeunes. Le pronosticrénal (insuffisance rénale chronique et dialyse chronique)semble plus défavorable chez les sujets âgés.

ConclusionL’IRA est un motif d’hospitalisation fréquent chez la personneâgée associée à une morbi-mortalité accrue. L’incidence decette complication s’explique par les modifications anatomi-ques et structurelles du rein liées au vieillissement, aux

Complement electronique disponible sur le sitem-consulte.com/revue/lpm).Annexe 1 Échelle des activités de la vie quotidienneAnnexe 2 Classification RIFLE

Références[1] Liaño F, Pascual J. Epidemiology of acute

renal failure: a prospective, multicenter,community-based study. Madrid AcuteRenal Failure Study Group. Kidney Int1996;50:811-8.

[2] Bagshaw SM, Webb SAR, Delaney A, GeorgeC, Pilcher D, Hart GK et al. Very old patientsadmitted to intensive care in Australia andNew Zealand: a multi-centre cohort analysis.Crit Care 2009;13:R45.

[3] Akposso K, Hertig A, Couprie R, Flahaut A,Alberti C, Karras GA et al. Acute renal failurein patients over 80 years old: 25 years’e x p e r i e n ce . I n t e n s i v e C a r e Med2000;26:400-6.

[4] Venkatachalam MA, Griffin KA, Lan R, GengH, Saikumar P, Bidani AK. Acute kidneyinjury: a springboard for progression inchronic kidney disease. Am J Physiol RenalPhysiol 2010;298:F1078-94.

[5] Pascual J, Liaño F. Causes and prognosis ofacute renal failure in the very old. MadridAcute Renal Failure Study Group. J AmGeriatr Soc 1998;46:721-5.

[6] Van Den Noortgate N, Mouton V, Lamot C,Van Nooten G, Dhondt A, Vanholder R et al.Outcome in a postcardiac surgery populationwith acute renal failure requiring dialysis:does age make a difference? Nephrol DialTransplant 2003;18:732-6.

[7] Beck LH. Changes iaging. Clin Geriatr Me

[8] Martin JE, Sheaff MT.2007;211:198-205.

[9] Jacobs F, Avenel A, Pa iguë du su je t2012;21:447-52.

[10] Flood C, GherondacheSA, Willoughby S.secretion of aldosterJ Clin Invest 1967;46

[11] Pascual J, Liaño F,patient with acute rNephrol 1995;6:144-

[12] McCullough PA, Adamson C, Lameire N, Stlogy and prognostic iinduced nephropa2006;98:5K-13K.

[13] Bagshaw SM, Georcomparison of the Rfor acute kidney injurNephrol Dial Transpla

[14] Chao CT, Wu VC, Lai CWu PC et al. Advaoutcome-predictive ption in geriatric patieinjury. Kidney Int 201

[15] Pei X, Bao L, Xu Z, YDiagnostic value of cy

pathologies chroniques sous-jacentes et à la polymédication.Les causes de l’IRA ne sont pas différentes de celles des sujetsjeunes mais leur répartition présente certaines spécificités. Lespersonnes âgées sont celles qui bénéficient le plus de laprévention de l’insuffisance rénale aiguë. Les raisonnementsdiagnostiques et thérapeutiques ne sont pas différents de ceuxdu sujet plus jeune. L’âge ne doit plus être considéré comme unfacteur limitant le recours aux traitements invasifs. L’épurationextrarénale n’est pas contre-indiquée chez le sujet âgé. Laprescription doit être décidée en fonction du terrain, despathologies sous-jacentes, des choix du patient et être régu-lièrement réévaluée.

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Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflitsd’intérêts en relation avec cet article.

Internet de La Presse Médicale (http://www.

nal function with98;14:199-209.al ageing. J Pathol

. Agression rénale

. Rean imat ion

incus G, Tait JF, Taitmetabolism and

in elderly subjects.6.ño J. The elderlyfailure. J Am Soc

Becker CR, David-F et al. Epidemio-cations of contrast-. Am J Cardiol

C, Bellomo R. Aand AKIN criteria

ritically ill patients.008;23:1569-74.iao CC, Huang TM,age affects the

r of RIFLE classifica-with acute kidney:920-7.He J, Zhu B et al.

n C and glomerular

filtration rateformulae in Chinese nonelderlyand elderly populations. J Nephrol2013;26:476-84.

[16] Verde E, Quiroga B, Rivera F, López-GómezJM. Renal biopsy in very elderly patients:data from the Spanish Registry of Glomeru-lonephritis. Am J Nephrol 2012;35:230-7.

[17] Lautrette A, Heng AÉ, Jaubert D, Ait Hssain A,Deteix P, Souweine B. [Acute renal failure inthe elderly]. Nephrol Ther 2012;8:57-62.

[18] Bagshaw SM, Uchino S, Bellomo R, Mori-matsu H, Morgera S, Schetz M et al. Septicacute kidney injury in critically ill patients:clinical characteristics and outcomes. Clin JAm Soc Nephrol 2007;2:431-9.

[19] Vigneau C, Rondeau E. Nephropathies vas-culaires avec insuffisance rénale aiguë del’adulte. EMC Néphrologie. Issy-les-Mouli-neaux: Elsevier Masson SAS; 2003 [18-058-A-10].

[20] Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS,Morimatsu H, Morgera S et al. Acute renalfailure in critically ill patients: a multinatio-nal, multicenter study. JAMA 2005;294:813-8.

[21] Triverio PA, Martin PY, Romand J, Pugin J,Perneger T, Saudan P. Long-term prognosisafter acute kidney injury requiring renalreplacement therapy. Nephrol Dial Trans-plant 2009;24:2186-9.

tome // > n8/ > /

http://www.em-consulte.com/revue/lpm

http://www.em-consulte.com/revue/lpm

http://refhub.elsevier.com//sbref0005































































































7M

ise

au

po

int

[22] Morgera S, Kraft AK, Siebert G, Luft FC,Neumayer HH. Long-term outcomes in acuterenal failure patients treated with conti-nuous renal replacement therapies. Am JKidney Dis 2002;40:275-9.

[23] Schmitt R, Coca S, Kanbay M, Tinetti ME,Cantley LG, Parikh CR. Recovery of kidneyfunction after acute kidney injury in theelderly: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2008;52:262-71.

[24] Schiffl H, Fischer R. Five-year outcomes ofsevere acute kidney injury requiring renal

replacement therapy. Nephrol Dial Trans-plant 2008;23:2235-41.

[25] De Rooij SE, Govers A, Korevaar JC, Abu-Hanna A, Levi M, De Jonge E. Short-term andlong-term mortality in very elderly patientsadmitted to an intensive care unit. IntensiveCare Med 2006;32:1039-44.

[26] Lerolle N, Trinquart L, Bornstain C, TadiéJM, Imbert A, Diehl JL et al. Increasedintensity of treatment and decreasedmortality in elderly patients in an intensivecare unit over a decade. Crit Care Med 2010;38:59-64.

[27] John S, Eckardt K-U. Renal replacementstrategies in the ICU. Chest 2007;132:1379-88.

[28] Chronopoulos A, Rosner MH, Cruz DN, RoncoC. Acute kidney injury in elderly intensivecare patients: a review. Intensive Care Med2010;36:1454-64.

[29] Elseviers MM, Lins RL, Van der Niepen P,Hoste E, Malbrain ML, Damas P et al. Renalreplacement therapy is an independent riskfactor for mortality in critically ill patientswith acute kidney injury. Crit Care 2010;14:R221.



tome // > n8/ > /









































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Insuffisance rénale aiguë chez la personne âgée : aspects diagnostiques et thérapeutiques