INSULINOTHERAPIE, MODALITE ET INSULINOTHERAPIE, MODALITE ET SURVEILLANCESURVEILLANCE

Pr. BLOUZA-CHABCHOUB SamiraPr. BLOUZA-CHABCHOUB Samira

Service Diabétologie Nutrition et Maladies Service Diabétologie Nutrition et Maladies MétaboliquesMétaboliques

Institut National De Nutrition – Tunis -

Médecins Généralistes 26/11/2011

« Il est aussi valable de tendre à l’équilibre qu’à la perfection car c’est une perfection de garder l’équilibre »

Jean Monnier, Philosophe

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Un des défis majeurs de santé dans le monde.

Une priorité de santé publique.

Un enjeu pour l’avenir.

EXPLOSION EPIDEMIQUEEXPLOSION EPIDEMIQUE

« «MENACE GALOPANTEMENACE GALOPANTE» » 1ère cause de cécité acquise chez l’adulte1ère cause de cécité acquise chez l’adulte

1ère cause de mortalité cardio-vasculaire1ère cause de mortalité cardio-vasculaire

•2ème cause de néphropathie2ème cause de néphropathie

Pourvoyeur privilégié d’infections et Pourvoyeur privilégié d’infections et handicaps moteurshandicaps moteurs..

Qualité de vie

Coût

2010 : 240 millions de diabétiques

2025 : 380 millions de diabétiques

PRIORITE D’UNE STRATEGIE DE PRIORITE D’UNE STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE GLOBALEPRISE EN CHARGE GLOBALE

Interventions thérapeutiques Interventions thérapeutiques complémentaires cohérentes et complémentaires cohérentes et personnalisées.personnalisées.

Exhaustive ciblant tous les facteurs de Exhaustive ciblant tous les facteurs de risque associés à l’hyperglycémie.risque associés à l’hyperglycémie.

L’INSULINOTHERAPIEL’INSULINOTHERAPIE

POURQUOI ?

QUAND ?

COMMENT ?

INSULINOTHERAPIE : POURQUOIINSULINOTHERAPIE : POURQUOI? ?

La plus vieille médication disponible du La plus vieille médication disponible du diabète (1922).diabète (1922).

Indispensable par la survie du diabétique de Indispensable par la survie du diabétique de type 1.type 1.

Initiée précocément en 1939 par Himsworth et Initiée précocément en 1939 par Himsworth et Dere dans le diabète insulino-résistant.Dere dans le diabète insulino-résistant.

La plus efficace pour l’obtention et le maintien La plus efficace pour l’obtention et le maintien d’un équilibre glycémique optimal.d’un équilibre glycémique optimal.

INSULINOTHERAPIE : POURQUOI ?INSULINOTHERAPIE : POURQUOI ?

Dès la découverte de la maladie

Maintenue toute la vie

Réajustement au quotidien par le patient éduqué

Réadaptation régulière au besoin par le médecin traitant.

DIABETE DE TYPE 1DIABETE DE TYPE 1

DIABETE TYPE 2DIABETE TYPE 2L’INSULINOTHERAPIE TRANSITOIREL’INSULINOTHERAPIE TRANSITOIRE

Infection sévèreInfection sévèreNeuropathie hyperalgiqueNeuropathie hyperalgiqueArtériopathie compliquéeArtériopathie compliquéeInterventions chirurgicalesInterventions chirurgicalesTraitement hyperglycémiant Traitement hyperglycémiant (corticothérapie…)(corticothérapie…)Complications aigues vasculaires (IDM, Complications aigues vasculaires (IDM, AVC…)AVC…)Décompensations aigues : cétose, céto-Décompensations aigues : cétose, céto-acidose, coma hyperosmolaireacidose, coma hyperosmolaire..Grossesse ou programmation de Grossesse ou programmation de grossessegrossesse..

Initiée d’emblée dès la découverte du diabète du type 2

Glycémie à jeun > 2,50 g/l

Hb glyquée > 10 %

Présence d’une cétonurie

Titrée rapidement pour l’obtention des objectifs glycémiques

Addition d’antidiabétiques puis arrêt de l’insuline.

Consensus statement from ADA and EASD Diabetes Care, Aout 2006.

INSULINOTHERAPIE TRANSITOIRE.

Insulinothérapie transitoire initiée dès la découverte du diabète-préconisée par Erol-Cerasi en 1997.

Réduit la glucotoxicité induite par l’hyperglycémie.

Rétablit les capacités sécrétoires des cellules via une meilleure sensibilité aux insulino-sécréteurs.

INSULINOTHERAPIE TRANSITOIRE.

DIABETE DE TYPE 2DIABETE DE TYPE 2 INSULINOTHERAPIE DEFINITIVEINSULINOTHERAPIE DEFINITIVE

Insuffisance rénale chronique : Insuffisance rénale chronique : clairance de la créatininémie < 50 clairance de la créatininémie < 50 ml/mnml/mn..

Insuffisance hépato-cellulaireInsuffisance hépato-cellulaire

Pancréatopathie et pancréatectomiePancréatopathie et pancréatectomie

INSULINOPENIEINSULINOPENIE

100

75

50

25

0-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14 annéesAvant diagnostic Diagnostic

I ntolérance au glucose

Glycémie post- prandiale altérée

Glycémie à jeun élevée

Fonction des cellules (%)

Déclin de la masse fonctionnelle pancréatique

Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40(Suppl):S21

100

75

50

25

0-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14 annéesAvant diagnostic Diagnostic

I ntolérance au glucose

Glycémie post- prandiale altérée

Glycémie à jeun élevée

Fonction des cellules (%)

Déclin de la masse fonctionnelle pancréatique

Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40(Suppl):S21

Groupe conventionnel

Groupe intensif

Années après randomisation

0 3 6 9 12 15

Hb

A1

c (%

)

Evolutivité pancréatique : la Evolutivité pancréatique : la détérioration progressive de détérioration progressive de

l’équilibre glycémiquel’équilibre glycémique9

8

7

6

0Normale HbA1c 4,5–6,2%

UKPDS 33 Lancet 1998;352:837–53

INSULINOTHERAPIE : QUAND ?INSULINOTHERAPIE : QUAND ?

Concept d’insulinothérapie précoce

Efficacité des schémas simples (insulines basales)

Prise pondérale réduite

Doses efficaces faibles

Moindre risque hypoglycémique

Survenue tardive des complications dégénératives

INSULINOTHERAPIE : COMMENT ?INSULINOTHERAPIE : COMMENT ?

Modalités et schémas d’insulinothérapiques variables selon le type du diabète.

LES DIFFERENTS TYPES D’INSULINELES DIFFERENTS TYPES D’INSULINE

DélaiDélai

d’actiond’actionPicPic

d’actiond’actionDurée Durée

d’actiond’action

Insuline rapideInsuline rapide0,50,5 – – 11 hh22 – – 33 hh33 – – 66 hh

Insuline Insuline intermédiaireintermédiaire

22 – – 44 hh77 – – 88 hh1010 – – 1212 hh

Analogues Analogues rapidesrapides

1010 à 20 à 20 mnmn

11 hh33 – – 55 hh

Analogues lentsAnalogues lents11 – – 22 hh - -2424 hh

Analogues Analogues biphasiquesbiphasiques

1010 à 20 à 20 mnmn

11 – – 44 hh2424 hh

DIABETE DE TYPE 1DIABETE DE TYPE 1 Insulinothérapie intensifiée d’emblée

Schéma basal-bolus complet

2 injections de NPH associées à 3-4 injections d’insuline rapide.

1 à 2 injections d’analogues lents associées à 3 - 4 injections d’analogues rapides

INITIATION : 1 U – 2,5 U/kg/j

TITRATION : Sur les glycémies préprandiales et post prandiales

Objectifs glycémiques variables selon l’âge.

INSULINOTHERAPIE : COMMENTINSULINOTHERAPIE : COMMENT? ?

Initiation

Titration

Intensification

Quels Objectifs GlycémiquesQuels Objectifs Glycémiques? ?

GPP <1,80 g/l

GAJ0,9 – 1,30 g/l

HbA1c< 7,0 %

HbA1c< 6,5 %

ADA 2003ADA 2003Diabetes care 2004

ANAESANAES

ALFEDIAMALFEDIAM

L’insulinothérapie basale

Les insulines basales

NPH

Analogues lents

Insuline Glargine : LANTUS

Insuline Detemir : LEVEMIR

Horaire d’administration

« Bed Time »

INITIATION DE L’INSULINOTHERAPIE

Etudes Finmis (Iki-Jarvinen)

Intérêt des associations combinées d’insulines basales et des ADO.

Metformine (avantage pondéral)

Sulfamides

Les deux

Meilleur contrôle glycémique

Réduction de 20 – 40 % des doses d’insuline.

INITIATION DE L’INSULINOTHERAPIE

TITRATION TITRATION Forced weekly insulin titration Forced weekly insulin titration

scheduleschedule

Start with 10 IU/day bedtime basal insulin Start with 10 IU/day bedtime basal insulin and adjust weeklyand adjust weekly

Mean of self-monitored FPG Mean of self-monitored FPG values from preceding 2 daysvalues from preceding 2 days

Increase of Increase of insulin dosageinsulin dosage

((IU/dayIU/day))

180 mg/dl (10 mmol/l)180 mg/dl (10 mmol/l)

140-180 mg/dl (7.8-10.0 140-180 mg/dl (7.8-10.0 mmol/l)mmol/l)

120-140 mg/dl (6.7-7.8 120-140 mg/dl (6.7-7.8 mmol/l)mmol/l)

100-120 mg/dl (5.6-6.7 100-120 mg/dl (5.6-6.7 mmol/l)mmol/l)

88

66

44

22

TITRATIONTITRATION

US PREDICTIVE Study (Levemir)US PREDICTIVE Study (Levemir)Current Medical Research and Opinion, 2008Current Medical Research and Opinion, 2008

Un schéma de titration simplifiéUn schéma de titration simplifié

Initier Initier : : 10 U en 1 injection/jour10 U en 1 injection/jour

TitrerTitrer : : tous les 3 jourstous les 3 jours

GAJ* < 0.8 g/l -3 )Réduire la dose de 3 U(

GAJ* < 0.8 g/l à 1.1g/l 0( Maintenir la même dose)

GAJ* > 1.1 g/l +3 )augmenter la dose de 3 U(

Limites de l’insulinothérapie basale

Glycémie à jeun aux objectifs de titration )< 1,10 g/l(

Hb A1c > 7 %

Et ou glycémie post prandiale > 1,60 g/l.

INTENSIFICATION DE L’INSULINOTHERAPIE : QUAND ?

HbA1C reflète la contribution de la glycémie à jeun et la glycémie post prandiale

Monnier Diabetes Care, Mars 2003.

Impératif d’un contrôle simultané des deux glycémies

Glycémie post prandiale la mieux correlée au risque de complications cardiovasculaire.

INTENSIFICATION DE L’INSULINOTHERAPIE : POURQUOI ?

Glycémie à jeun Glycémie post prandiale

Différentes approches et pas de schéma univoque

Approche basal bolus classique

Approche basal bolus simplifiée : analogues premixés.

INTENSIFICATION DE L’INSULINOTHERAPIE : COMMENT?

Approche basal bolus Classique

Basal bolus complet d’emblée : 4 – 5 injections.

1 injection d’analogue lent matin ou « bed time »

Ou 1 – 2 injections d’insuline intermediaire

Associée à 3 bolus préprandiaux d’analogues rapides.

INTENSIFICATION DE L’INSULINOTHERAPIE : COMMENT ?

1 injection d’insuline basale )NPH ou analogue lent( « bed time »

+

1 injection d’un analogue rapide avant le repas le plus hyperglycémiant.

Puis + 2 injections d’analogues rapides

Puis + 3 injections d’analogues rapides.

Concept »basale plus« ou Approche »pas à pas»

Insuline basale + ADO

3 mois

Sans améliorartion

Bonne titration basaleAmélioration

Continuer titration d’insuline basale

HbA1c

A1c 7 %

Bonne titration de base

Ajouter un bolus d’insuline prandialeA1c 7%

Sans titration d’insuline

basaleHbA1c < 7%

Continuer insuline basale D. Raccah. Medecine des maladies métaboliques, Décembre 2007-Supp1.

3 mois

Quand ajouter une insuline Quand ajouter une insuline prandialeprandiale? ?

Approche basal bolus simplifiée

Analogues biphasiques prémixés :

Novomix 30 : )Aspart 30 % + Aspart protaminée 70 %(

1, 2, 3 injections par jour

Option intéressante

INTENSIFICATION DE L’INSULINOTHERAPIE

Insuline moderne d’action Insuline moderne d’action combinéecombinée

Profil d’actionProfil d’action

Début d’action:Début d’action: 10-20 minutes 10-20 minutesEffet Maximum:Effet Maximum: 1-4 heures 1-4 heures

Durée:Durée: jusqu’à 24 heures jusqu’à 24 heures

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

1- Unnikrishnan A et al. Practical guidance on intensification on insulin therapy with BIAsp 30 (NovoMix® 30): a consensus statement. TBC. Int J Clin Pract 2009

TITRATION

RCP du NovoMix® 30

Intensifier en gardant la même insuline

Un contrôle efficace de l’HbA1c avec 2 ou 3 injections

Une couverture efficace de la GAJ et GPP.

Une incidence faible d’hypoglycémies

Un dispositif d’injection facile à utiliser.

AVANTAGES D’UNE INTENSIFICATION PAR UN ANALOGUE BIPHASIQUE : (Novomix 30)

Stratégies d’intensification de Stratégies d’intensification de l’insulinothérapiel’insulinothérapie

Début:une Basale

1x/jour*

Evolution

du diabète

TraitementBasal-plus

Intensification une Premix

2x/J

TraitementBasal-bolus

Intensificationune Premix

3x/J

*tout en continuant le traitement par ADO

Impérative et intensive

Conditionne l’efficacité et la sécurité de l’insulinothérapie

Initiée ou renforcée dès l’initiation de l’insulinothérapie

Entretenue et évaluée à chaque visite de contrôle

Objectifs : acquisition d’un savoir et d’un savoir faire :

Sites d’injection d’insulineSites d’injection d’insuline

Autosurveillance glycémique capillaireAutosurveillance glycémique capillaire

Autocontrôle glycémiqueAutocontrôle glycémique

Reconnaissance des signes Reconnaissance des signes d’hypoglycémie…d’hypoglycémie…

EDUCATION THERAPEUTIQUEEDUCATION THERAPEUTIQUE

EFFICACITE* Court terme

PARAMETRES CLINIQUES

Stabilité du poidsStabilité du poids

Symptomatologie fonctionnelleSymptomatologie fonctionnelle

- Réduction voire disparition de la - Réduction voire disparition de la polyurie, polyurie, polydypsie et de la polydypsie et de la nyctiurienyctiurie

- Amélioration de l’asthénie- Amélioration de l’asthénie

- Meilleur confort de vie- Meilleur confort de vie

SURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIESURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIE

EFFICACITE PARAMETRES BIOLOGIQUES

Autosurveillance glycémique capillaire Autosurveillance glycémique capillaire pluriquotidiennepluriquotidienne

Dosage des protéines glyquéesDosage des protéines glyquées

- HbA1C tous les 3 mois- HbA1C tous les 3 mois

- Fructosomine tous les 15 j (dans - Fructosomine tous les 15 j (dans certains cas).certains cas).

SURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIESURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIE

EFFICACITE* A long terme : Prévention des

complications microvasculaires et macrovasculaires.

Bilan rénal : créatinine, microabuminurie de Bilan rénal : créatinine, microabuminurie de 24 h-24 h- urée-Ionogrammeurée-Ionogramme

Bilan ophtalmologique : examen de FO ; Bilan ophtalmologique : examen de FO ; Angiographie rétinienne…Angiographie rétinienne…

Bilan neurologique : interrogatoire et Bilan neurologique : interrogatoire et examen examen neurologique soigneux – test au neurologique soigneux – test au monofilament…monofilament…

Bilan cardio-vasculaire : ECG de repos, Bilan cardio-vasculaire : ECG de repos, épreuve d’effort, écho-dopllers artériels-voire épreuve d’effort, écho-dopllers artériels-voire coronarographie.coronarographie.

SURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIESURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIE

TOLERANCE : Hypoglycémies

NombreNombre

Horaires (diurnes et/ou nocturnes)Horaires (diurnes et/ou nocturnes)

SévéritéSévérité

Causes : Surdosage en insulineCauses : Surdosage en insuline

mauvaise adaptation à mauvaise adaptation à l’alimentation et l’alimentation et l’activité l’activité physiquephysique

SURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIESURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIE

TOLERANCE : Hypoglycémies

Identification cliniqueIdentification clinique

Signes de réaction adrénergique : Signes de réaction adrénergique : tachycardie sueur, pâleur, faim tachycardie sueur, pâleur, faim douloureuse…douloureuse…

Signes de glycopénie : céphalée, Signes de glycopénie : céphalée, asthénie, troubles visuels, agressivité, asthénie, troubles visuels, agressivité, obnubilation, convulsions…coma obnubilation, convulsions…coma

Documentation biologique auto surveillance Documentation biologique auto surveillance glycémique capillaire (Glyc < 0,60 g/l).glycémique capillaire (Glyc < 0,60 g/l).

SURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIESURVEILLANCE DE L’INSULINOTHERAPIE

CONCLUSIONCONCLUSIONOutil thérapeutique privilégié du diabétique

Indispensable à la survie du diabète de type 1 Nécessaire en cas d’insulinopénie chez le diabétique de type 2.

Outil thérapeutique qui n’est pas inoffensif via le risque hypoglycémique

Impératif d’une parfaite connaissance de ses modalités et de sa surveillance et d’une éducation thérapeutique intensifiée du patient dès son initiation.

GARANTIE DE L’EFFICACITE ET DE LA TOLERANCE