Insulinothérapie fonctionnelle et diabète de type 1 chez l’enfant

Régis Coutant, Natacha Bouhours-Nouet, Frédérique Gatelais, Sylvie Dufresne, Claire Meril, Isabelle Nedellec, Emmanuel Quemener

Endocrinologie pédiatrique

CHU Angers

Les enjeux dans le diabète insulino-dépendant de l’enfant à l’échelle individuelle

Enjeux individuels • Objectif HbA1c < 7.5% (ISPAD 2009) • Outils :

– Plan de TT personnalisé, acceptable, fonction entre autres de

• l’âge (autonomie) • considérations psycho-sociales

Temps éducatif +++ (soin et formation des équipes) alors que le N d’enfants DID ↗

Analogues de l’insuline Insulines humaines

Pompes Multi-injections

Mesure continue de la glycémie SC Mesure Glycémies capillaires

Education thérapeutique « centrée sur le sujet »

Modèle « directif »

Contacts fréquents Sujet autonome « isolé »

Insulinothérapie fonctionnelle Education traditionnelle

L’insulinothérapie « traditionnelle » comprend

• Repas contenant des quantités relativement fixes de glucides complexes et pauvres en glucides simples

40 g glucides complexes 35 g de glucides simples

• Précédés de l’administration sous cutanée de quantités relativement fixes d’insuline rapide (ou d’analogue)

• Et associés à l’administration d’une insuline basale – Injections d’insuline (ou d’analogue) à longue durée d’action – Débit basal de la pompe

Prudence sur une sémantique à tonalité négative Traditionnel = Standard

L’insulinothérapie « fonctionnelle » consiste en

• l’administration d’insuline se rapprochant de la physiologie de la production d’insuline, c’est à dire adaptée aux besoins – la quantité d’insuline préprandiale administrée dépendra du

repas (et non l’inverse), et des contrôles glycémiques

• + Insuline pour corriger la glycémie

insulinémie

glycémie

insulinémie

50%

50%

fonctionnelle = flexible

Concept « pas neuf » datant de près de 30 ans

USA : Bernstein RK 1980 Virtually continuous euglycemia for 5 yr in a labile juvenile-onset diabetic patient under noninvasive closed-loop control. Diabetes Care 3:140-143

Europe : Howorka K. Functional insulin treatment. Principles, teaching approach and practice. 2nd ed.,Berlin, Springer, 1996

• A nouveau popularisée en France depuis 10-15 ans (adultes)

6 gl/j Correction des gl Repas « protidiques » Glucides 25% des cal

Les grands principes de l’ITF

Insuline pour vivre : insuline basale 0.25 à 0.35 U/kg/j Détermination empirique à l’aide d’un CGMS Jeun

Jeun complet; jeun protidique Jeun 24h; jeun nuit + matin

Insuline pour manger = n U insuline pour 10 g de G I/G Journal de glycémies = méthode empirique Règle des 500 500/dose T d’insuline = z 1 U pour z g de G K Howorka = besoins réels en insuline / besoins théoriques besoins théoriques = 0,35 U/kg + n glucides /j en g x 0,11

besoins pour 10 g de glucides = 1,1 x K

Réve

il

Insu

line

Ap

rès le

p

etit d

éje

un

er

Avan

t le

dé

jeu

ne

r

Insu

line

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d

îne

r

La nu

it

135 6u

G 45 g 214 115

6u G 60g

160 135 4

G 40g 175

6 G 60g

180 125

Les grands principes de l’ITF

Insuline pour soigner

Règle des 1700 1 U d’insuline ⇘ la glycémiemg/dl de 1700/ dose T d’insuline

K 1 U d’insuline rapide fait baisser la glycémie (en g/l) de 21/(poids x K)

Resucrage « affiné »

10 g de G remontent la glycémie (en g/l) de 24/(poids x K)

Intérêt pratique de l’ITF

Contraintes ITF

Objectifs Contraintes « schéma

traditionnel »

•Estimation des quantités de G +++ •Education

oEn ambulatoire oEn HDJ oEn H conventionnelle

•Calculs +++ • Compte des L/P ?

Liberté alimentaire Jusqu’où ? (⇔ QOL ?)

Régularité alimentaire

Rigidité ?

Equivalences G

Mesure des glcap (PP ) pour valider les ratios I/G

Ajouts d’insuline pour corriger les glcap

Contrôle métabolique HbA1c < 7.5%

Hypoglycémies M = 0

Mesure des glcap

12 g de G

Liberté alimentaire

Acceptation des Contraintes

Contrôle métabolique

LES ÉTUDES ITF CHEZ L’ADULTE NIVEAU DE PREUVE

Plank J. 2004 Diabetologia 47:1370-1375

Hartemann-Heurtier A, 2003 Diabetes Metab 29:53-57

N = 123 ⇘ HbA1c de - 0.75 %

⇘ RR hypo sévère d’un facteur 4

N = 110 ⇘ HbA1c de - 0.75 %

⇘ RR hypo sévère d’un facteur 4

Comparaison avant-après

Les résultats des études ITF non randomisées chez l’adulte montrent une ⇘ de l’HbA1c, et/ou une ⇘ de la F des

hypoglycémies majeures, et/ou une ⇗ QOL

Références N Méthodes Principaux résultats

Langewitz 1997

43 Comparaison pré ITF Durée 1 an

Diminution HbA1c (-0.4%) Amélioration qualité de vie

Plank 2004 123 Comparaison pré ITF Durée 12 ans

Diminution HbA1c (-0.8%) Diminution hypoglycémies sévères

Hartemann-Heurtier 2003

110 Comparaison pré ITF Durée 1 an

Diminution HbA1c (-0.7%) Diminution hypoglycémies M

Sämann 2005 9583 Comparaison pré ITF Durée 1 an

Diminution HbA1c (-0.8%) Diminution hypoglycémies M

Lowe 2008 82 Comparaison pré ITF Durée 1 an

Diminution HbA1c (-0.6%) Amélioration qualité de vie

Grimm 2004 87 Comparaison pré ITF Durée 1,5 ans

Pas de différence d’HbA1c Diminution hypoglycémies M Amélioration qualité de vie

⇘ HbA1c de - 0.8 à 0.0% (- 0.3% en moyenne) ⇘ RR hypo sévère d’un facteur 4

Laurenzi A. Diabetes Care 2011 34 823-827.

N = 169 BMJ 2002

Etudes randomisées

Les résultats des études ITF randomisées chez l’adulte montrent une ⇘ de l’HbA1c, et/ou une ⇘ de la F des

hypoglycémies majeures, et/ou une ⇗ QOL Références N Méthodes Principaux résultats

DAFNE BMJ 2002

169 Durée 6 mois Diminution HbA1c (-1%) F Hypo sévère = Amélioration QOL liée au diabète

Plank 2004 61 Durée 6 mois HbA1c = Amélioration QOL liée à l’alimentation

Trento 2009 56 Durée 30 mois Diminution HbA1c (-0.7%) F hypo sévère = QOL =

Rossi 2010 130 Durée 6 mois HbA1c = hypoglycémies sévères = Amélioration QOL

Scavone 2010

256 Durée 9 mois Diminution HbA1c (-0.3%) F hypoglycémies sévères ⇘ (50%)

Laurenzi 2011

56 Durée 6 mois HbA1c = hypoglycémies sévères = Amélioration QOL

⇘ HbA1c de – 1.0 à 0.0% (- 0.4% en moyenne) ⇘ RR hypo sévère d’un facteur 0 à 2

L’ITF est-elle utile chez les enfants ?

• Progrès techniques

– Pharmacocinétique des analogues rapides de l’insuline : • pic d’action 2h – fin d’action 4h

• Contrôle plus efficace de la GPP

• Correction plus efficace

de la glycémie

– Pompes à insuline : • administration “simple” de compléments d’insuline

R. Radermecker 2005

En théorie, l’ITF est intéressante chez l’enfant

LES ÉTUDES ITF CHEZ L’ENFANT NIVEAU DE PREUVE

L’ITF chez les enfants et les adolescents

• Etudes avant-après (Samann A, Diab Med 2008 25:592)

durée 1 an n = 1592 âge 19 ans (12-24 ans) HbA1c – 0.6%; diminution des hypo M de 75%

• Aucune étude randomisée comparant ITF et TT standard

• Intérêt de l’évaluation selon l’âge – Jeunes enfants

• Irrégularité alimentaire • Verbalisation imparfaite des hypoglycémies • Stress parental : QOL de l’enfant et des parents ?

– Chez l’adolescent • Contraintes alimentaires souvent mal vécues

PHRC Diabfit • Angers, Nantes (S Baron), Brest (C Metz), Tours (E Bonnemaison, N

Faure), Toulouse (C le Tallec), Lyon (M Nicolino, N Bendelac) • Randomisée, ouverte • Moyens éducatifs : IDE, diet

Inclusion

Âge 1 à 17 ans

DID depuis au moins 1 an

TT par pompe à insuline

HbA1c entre 7.5 et 10%

Stratification par âge

CJP HbA1c CJS ; hypo M, QOL