Intérêt de l’utilisation des plaques d’ancrage. Sont-elles compatibles avec une pratique orthodontique quotidienne ?

A review of the literatureRevue de litt�erature

� 2011 CEOPublished by / Edite par Elsevier Masson SAS

All rights reserved / Tous droits reserves

The benefits of using anchorage miniplates.Are they compatible with everydayorthodontic practice?

Int�eret de l’utilisation des plaques d’ancrage.Sont-elles compatibles avec une pratiqueorthodontique quotidienne ?

Benoıt TH�EBAULTa,*, Nicolas B�EDHETb, Marc B�EHAGHELb, Karim ELAMRANIb

a14, boulevard de la Libert�e, 35600 Redon, FrancebUnit�e de chirurgie maxillofaciale et chirurgie plastique de la face, CHP Saint-Gr�egoire,6, boulevard de la Bouti�ere, 35760 Saint-Gr�egoire, France

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SummaryNowadays, it is difficult to ignore the major role played byorthodontic anchorage. Given our convictions and after severalyears of using these systems, we believe it is time to take stock. Isthere any real benefit to using them? And if so, when? Whatsystems should we use? Miniscrews or miniplates? What are theindications for each of these systems? Are they compatible witheveryday orthodontic practice? In a nutshell, are these ortho-dontic anchorage devices myth or practical reality?

� 2011 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rightsreserved

Available online: 17 November 2

Key-words

·Orthodontics.
·Anchorage. ·Miniscrews.
·Anchorage miniplates.
·Delaire analysis.
International Orthodontics 2011 ; 9 : 353-387doi:10.1016/j.ortho.2011.09.015

R�esum�e

Il semble aujourd’hui difficile d’ignorer l’importance desancrages orthodontiques. Compte tenu de nos convictionset apr�es plusieurs ann�ees d’utilisation de ces syst�emes, unbilan s’impose. Y a-t-il un int�eret r�eel a les utiliser ? Si oui,quand les utiliser ? Quels syst�emes employer ? Minivis ouminiplaques ? Quelles sont les indications de chacun ? Cessyst�emes sont-ils compatibles avec une utilisation quoti-dienne en orthodontie ? Au total, ces ancrages orthodon-tiques sont-ils un mythe ou une r�ealit�e applicable ?� 2011 CEO. Edite par Elsevier Masson SAS. Tous droitsreserves

/ Disponible en ligne : 17 novembre 2011

Mots-cl�es

·Orthodontie.

·Ancrage.
·Minivis.
·Plaques d’ancrage.

·Analyse de Delaire.

*Correspondence and reprints / Correspondance et tir�es a part.

e-mail address / Adresse e-mail : [email protected] (Benoıt Th�ebault)

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mailto: [email protected]

mailto: [email protected]

http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2011.09.015

Benoıt TH�EBAULT et al.

Introduction

Dentistry and orthodontics are ancient fields of medicine. TheEgyptians, Greeks and Romans all studied the oral cavity anddeveloped treatments [1].However, it was only in the 18th century that Pierre Fauchardhelped turn the art of dentistry into a fully-fledged specialty.Fauchard can be considered the founder of modern dentistry,adding a scientific trunk to this new branch of medicine [1]. Inaddition, he could be thought of as one of the fathers oforthodontics on account of his inventing the “bandolet”, theforerunner of current alignment systems consisting in a silveror gold band which he would fix to the teeth by means of silkthreads [2]. Pierre-Joackim Lefoulon also deserves mention asthe first dentist to practice arch expansion using the springeffect of steel archwires [3].Down the centuries and on different continents, our under-standing of physiological phenomena and the adaptation oftechnological progress to dentistry has helped develop reli-able and reproducible dental movements enabling orthodon-tics to become more miniaturized and effective.

Two types of scientific advance, however, need to bedistinguished:— purely technological progress which simplified treatmentbut which did not alter the orthodontic fundamentals (bracketbonding [4], super-elastic wires such as Nitinol in 1972)(Nickel Titanium Naval Ordnance Laboratory);

— conceptual discoveries which placed in question existingorthodontic treatments and gave rise to new approaches totreatment (e.g. better understanding of growth phenomenadistinguishing dental from skeletal problems).

What is the situation regarding anchorage? Anchorage as aconcept has always been fundamental to orthodontic treatmentin relation to both problems of appliance retention and controlof undesirable side effects resulting from the treatment used.For several years [5–7], our approach to anchorage has beenevolving considerably with the advent of screw-in boneanchorage techniques which have been abundantly describedin the professional journals worldwide.Even though these new systems seem highly attractive, areasoned approach to modern orthodontics requires us toask a number of questions [8].What place does anchorage occupy in the changes occurringin orthodontics? Is it an evolution, a revolution or a passingfad? Will bone-based anchorage devices enable us to managenew clinical situations and improve the quality of our treat-ment? What are the limits of these systems?Finally, are bone-based anchorage devices compatible witheveryday orthodontic practice, which is a very different affairfrom the experimental approach adopted in universitylaboratories?

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Introduction

La dentisterie et l’orthodontie sont des domaines tr�es anciensde la m�edecine. �Egyptiens, Grecs et Romains ont �etudi�e lasph�ere buccale et mis au point des syst�emes de soins [1].Il faut cependant attendre le XVIII

e si�ecle pour que l’art den-taire, grace a Pierre Fauchard, devienne une sp�ecialit�e.Fauchard peut etre consid�er�e comme le fondateur de la den-tisterie moderne en donnant a cette nouvelle branche de lam�edecine une base scientifique [1]. Il peut aussi etreconsid�er�e comme l’un des p�eres de l’orthodontie end�eveloppant le « bandolet », ancetre des syst�emes d’aligne-ment actuels (lame m�etallique en argent ou en or qu’il fixe surles dents a l’aide de fils de soie [2]). Citons �egalement Pierre-Joackim Lefoulon, premier dentiste a pratiquer l’expansion desarcades par l’utilisation de l’effet ressort des arcs en acier [3].Au gr�e des �epoques et des continents, grace a la compr�ehen-sion des ph�enom�enes physiologiques mais aussi par l’adapta-tion des progr�es technologiques a l’art dentaire, la techniqueorthodontique va devenir de plus en plus miniaturis�ee et effi-cace, permettant de r�ealiser des mouvements fiables etreproductibles.Deux types d’avanc�ees peuvent etre cependant dissoci�es :

— les avanc�ees purement technologiques permettant de sim-plifier les th�erapeutiques mais ne remettant pas en cause lesbases fondamentales (collage des attaches [4], utilisation desfils super �elastiques comme le Nitinol en 1972) (NickelTitanium Naval Ordonance Laboratory) ;— les avanc�ees conceptuelles remettant en cause les th�era-peutiques anciennes et induisant de nouvelles approches destraitements orthodontiques (compr�ehension des ph�enom�enesde croissance permettant, par exemple, de diff�erencier lesprobl�emes dentaires des probl�emes squelettiques).Qu’en est-il des notions d’ancrage ? L’ancrage a toujours �et�eune notion de base essentielle aux traitements orthodontiques,aussi bien face a la probl�ematique de la r�etention des appa-reillages que du controle des effets ind�esirables des th�erapeu-tiques utilis�ees. Depuis quelques ann�ees [5–7], l’approche del’ancrage a consid�erablement �evolu�e avec l’apparition desancrages osseux viss�es, techniques amplement d�ecrites danstoutes les revues professionnelles mondiales.Meme si ces nouveaux syst�emes semblent s�eduisants,l’approche raisonn�ee de l’orthodontie moderne oblige a seposer diverses questions [8].Ou se situent les ancrages dans l’�evolution de l’orthodontie ?�Evolution, r�evolution ou effet de mode ? L’utilisationd’ancrages osseux permet-elle la prise en charge de nouvellessituations cliniques et l’am�elioration de la qualit�e de nostraitements ? Quelles sont les limites de ces syst�emes ?Enfin, l’utilisation des ancrages osseux est-elle compatibleavec un exercice orthodontique quotidien, exercice tr�es diff�e-rent d’une approche exp�erimentale r�eserv�ee a des structuresuniversitaires ?

International Orthodontics 2011 ; 9 : 353-387

The benefits of using anchorage miniplates. Are they compatible with everyday orthodontic practice?Int�eret de l’utilisation des plaques d’ancrage. Sont-elles compatibles avec une pratique orthodontique quotidienne ?

In a word, are bone-based anchorage systems a myth or prac-tical reality?

Anchorage

Once the treatment plan has been drawn up, the orthodontistcan decide on his/her treatment objectives, depending on theresources available. The final result is often somewhat differ-ent from the initial plan (unwanted movements or inefficacy ofthe systems used) (fig. 1). Orthodontic anchorage devices helpcontrol treatment or avoid unwanted movements and thusenable the clinician to achieve his/her treatment goals (fig. 2).

According to the Larousse French dictionary, “anchorage” is amaritime term dating back to the 15th century and whichcame, the 19th century, to signify the more generic principleof “attachment to a fixed point”.Orthodontic tooth movements are governed by biomechanics,which is determined by the general laws of mechanics, notablyNewton’s third law defining the action-reaction principle.Thus, any tooth subjected to a force by a mechanical systemwill undergo a more or less considerable movement, whetherdesirable or undesirable. If the movement is undesirable, itneeds to be eliminated or at least controlled.Hence, the anchorage principle is an indispensable factor inorthodontic displacements. Daskalogiannakis [9] definesorthodontic anchorage as “a site which ensures resistance toforces of reaction (most often undesirable) triggered by theactivation of an orthodontic or orthopedic appliance”.

Different anchorage systems or appliances have beendescribed, particularly since the advent of multibracket treat-ment. Among others, one could mention extraoral anchorage ofthe “extraoral forces” type, intraoral systems such as the“Nance holding arch” or the specific positioning of a toothor group of teeth (Ricketts cortical anchorage Tweed-Merrifield Ten-Two system). All these methods, however, have

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 1: The objectives-results princFig. 1 : Principe objectifs-r�esultats e


En une phrase, ancrages osseux : mythe ou r�ealit�eapplicable ?

L’ancrage

Une fois le plan de traitement �etabli, l’orthodontiste �etablit desobjectifs de traitement, d�ependants des moyens mis a sa dis-position. Le r�esultat obtenu est malheureusement parfoisd�ecal�e par rapport aux objectifs initiaux (apparition demouve-ments parasites oumanque d’efficacit�e des syst�emes utilis�es)(fig. 1). Les ancrages orthodontiques, en augmentant lecontrole des th�erapeutiques ou en �evitant l’apparition de mou-vements parasites, permettent de respecter les objectifs detraitement (fig. 2).Selon le Larousse, l’ancrage est un terme de marine duXV

e si�ecle qui �evolue au XIXe si�ecle pour devenir plus g�en�eral

et d�efinir le principe « d’attacher a un point fixe ».

Les d�eplacements dentaires orthodontiques sont du domainede la biom�ecanique. Or la biom�ecanique se r�ef�ere aux loisg�en�erales de la m�ecanique, notamment a la troisi�eme loi deNewton (principe d’action-r�eaction). Ainsi, toute dent sollicit�eepar un syst�eme m�ecanique va subir un d�eplacement plus oumoins important, voulu ou ind�esirable. Si le mouvement obtenuest ind�esirable, il faudra le supprimer ou au moins le controler.La notion d’ancrage est ainsi une donn�ee indispensable auxd�eplacements orthodontiques. Daskalogiannakis [9] d�efinitl’ancrage orthodontique comme « un site qui assure uner�esistance aux forces de r�eaction (la plupart du temps ind�esi-rables) engendr�ees par l’activation d’un appareil orthodon-tique ou orthop�edique ».Diff�erentes m�ethodes ou appareillages d’ancrage ont �et�ed�ecrits notamment depuis l’apparition des multiattaches.Citons, les ancrages extra-oraux de type « Forces extra-orales », les syst�emes intra-oraux de type « Arc de Nance »ou le positionnement particulier d’une ou d’un groupe de dents(ancrage cortical de Ricketts, Ten-Two system de Tweed-Merrifield). Toutes ces m�ethodes ont cependant des limites

iple in DFO.n ODF.

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[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 2: The contribution of orthodontic anchorage.Fig. 2 : Apport des ancrages orthodontiques.


limitations dependent upon patient physiology, patient coop-eration or the inadequate efficacy of the devices used [10].Consequently, the idea that a large group of teeth fixed by anappliance would withstand displacement better has beenexploded by recent studies. According to Melsen et al. [11],anchorage, even when strengthened, is unpredictable and isnot correlated to the number of teeth in the anchorage unit.The systematic study conducted by Bondemark et al. [12], whocompiled 489 articles published between January 1966 andDecember 2004, concluded that, on account of the heteroge-neity of the study protocols and the contradictory conclusions,no valid scientific result could be established regarding thequality of the anchorage of the methods described during thespace closure phases.However, in the absolute ideal or, at least, in a verifiablesituation, anchorage remains, objectively speaking, an indis-pensable feature of carefully-considered orthodonticdisplacements.How then can we achieve absolute anchorage? By disposing ofa fixed point which cannot be the tooth itself. Available to usare the surrounding bone and, more precisely, the corticalbone with its ability to withstand forces. Any system whichis fixed into the cortical bone will either stabilize the arearequiring absolute anchorage or provide support to the aux-iliaries generating tooth movements. Resistance to the forceswill be directly dependent on the intrinsic quality of thecortical bone. This is the principle behind the orthodonticimplant (fig. 3).Daskalogiannakis [8] defines the orthodontic implant orTemporary Anchorage Device (TAD) as “any implant usedduring DFO treatment as anchorage for orthodontic displace-ment. Endosseous implants do not lend themselves to clini-cally significant reactive displacement when subjected toorthodontic forces (infinite anchorage) and thus provide excel-lent anchorage, even for the most complicated forms of toothdisplacement”.

A classification of orthodontic implants

Ludwig et al. [13] suggest a five-category classification of thevarious types of anchorage that can be used for orthodontictreatments (fig. 4):

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li�ees a la physiologie du patient, a sa coop�eration oua l’efficacit�e partielle des dispositifs [10].Ainsi, l’id�ee qu’un groupe important de dents solidaris�eesr�esisterait mieux aux d�eplacements est battue en br�eche parles �etudes r�ecentes. SelonMelsen et al. [11], l’ancrage, memerenforc�e, n’est pas pr�edictible et n’est pas corr�el�e au nombrede dents de l’unit�e d’ancrage.L’�etude syst�ematique men�ee par Bondemark et al. [12]compilant 489 articles publi�es de janvier 1966 a d�ecembre2004 conclut que, du fait de l’h�et�erog�en�eit�e des protocolesd’�etudes et des r�esultats contradictoires obtenus, aucunr�esultat scientifique valable ne peut etre retenu concernantla qualit�e de l’ancrage des m�ethodes d�ecrites pendant lesphases de fermeture d’espaces.Cependant, l’ancrage, dans l’id�eal absolu ou du moinscontrolable, reste objectivement une donn�ee n�ecessaire auxd�eplacements orthodontiques raisonn�es.

Comment alors obtenir un ancrage absolu ? En disposantd’un point fixe qui ne peut etre l’organe dentaire. Reste a notredisposition l’os environnant et, plus pr�ecis�ement, la capacit�ede l’os cortical a r�esister a l’action d’une force. Un syst�emequelconque fix�e dans l’os cortical va soit servir a stabiliser lazone n�ecessitant un ancrage absolu, soit servir de supportaux auxiliaires permettant les d�eplacements dentaires. Lar�esistance aux forces sera directement d�ependante desqualit�es intrins�eques de la corticale osseuse. L’implant ortho-dontique est ainsi conceptualis�e (fig. 3).Daskalogiannakis [8] propose de d�efinir l’implant a vis�ee ortho-dontique ou Temporary Anchorage Devices (TAD) comme« tout implant utilis�e pendant le traitement ODF comme anc-rage pour un d�eplacement orthodontique. Les implants endo-osseux ne se pretant a aucun d�eplacement r�eactif clinique-ment significatif sous l’effet des forces orthodontiques (anc-rage infini) constituent un excellent ancrage meme pour lestypes les plus compliqu�es de d�eplacement dentaire ».

Classification des implants orthodontiques

Ludwig et al. [13] proposent une classification en cinq cat�e-gories des diff�erents ancrages utilisables dans les th�erapeu-tiques orthodontiques (fig. 4) :


[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 3: The principle of miniscrew anchorage.Fig. 3 : Principe de l’ancrage par minivis.


— special implants such as bone ligatures or ankylotic teeth;

— traditional prosthetic implants;— orthodontic palatal implants;— miniplates;— miniscrews.For practical reasons, an orthodontic implant has to meet fourcriteria:— immediate loading (no need for osseointegration, only cor-tical bone being used);

— a relatively short period of usage in order to facilitateremoval (osseointegration would complicate implant removal);

— simplicity of placement, usage and removal;— no need for patient cooperation (the system becomesautonomous).In our view, only miniscrews and miniplates meet all theserequirements, an opinion supported by the worldwide adop-tion of these devices. According to Buschang et al. [13], “theresults of the monitoring study show that the use of miniscrewsin clinical orthodontics is becoming the norm rather than theexception”.

Miniscrews

Characteristics

There exists a very broad range of miniscrews available on themarket which can satisfy even the most demanding orthodon-tist (fig. 5).Despite this wide variety of devices, all miniscrews sharecommon characteristics. All are basically self-drilling andself-tapping, which enables one-step insertion with no pre-drilling. Diameters range from 1.2 to 2 mm and lengthsbetween 7, 9 and 11 mm. Anchorage is cortical in all cases.


— les implants sp�eciaux comme les ligatures osseuses ou lesdents ankylos�ees ;— les implants proth�etiques classiques ;— les implants palatins orthodontiques ;— les miniplaques ;— les minivis.Pour des raisons de commodit�e, un implant orthodontiquedevra r�epondre a quatre crit�eres :— permettre une mise en charge imm�ediate (absence den�ecessit�e d’ost�eo-int�egration ; seule la r�esistance de l’os cor-tical est utilis�ee) ;— etre utilis�e sur une p�eriode relativement br�eve afin de facili-ter la d�epose (pas d’ost�eo-int�egration rendant difficile lad�epose de l’implant) ;— etre simple de mise en place, d’usage et de d�epose ;— ne pas d�ependre de la coop�eration du patient (le syst�emedevient autonome).A notre sens, seules les minivis et les miniplaques r�epondenta ces crit�eres. Leur utilisationmondiale conforte notre opinion.D’apr�es Buschang et al. [13], « les r�esultats de l’�etude desurveillance montrent que l’utilisation des minivis en cliniqueorthodontique devient la norme plutot que l’exception ».

Les minivis

Caract�eristiques

La vari�et�e desminivis disponibles sur lemarch�e est tr�es impor-tante et a meme de satisfaire l’orthodontiste le plus exigeant(fig. 5).Malgr�e cette grande vari�et�e, toutes les minivis pr�esentent descaract�eristiques communes. Celles-ci sont globalementtoutes autoforantes et autotaraudantes, caract�eristiques per-mettant une pose en un seul temps sans pr�eforage. Les dia-m�etres varient de 1,2 a 2 mm tandis que les longueurs sesituent entre 7, 9 et 11 mm. L’ancrage est cortical dans tous

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[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 5: Examples of miniscrews.Fig. 5 : Exemples de minivis.

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 4: Classification of cortical anchorage devices according to Ludwig et al. [13].Fig. 4 : Classification des moyens d’ancrage cortical selon Ludwig et al. [13].

358 International Orthodontics 2011 ; 9 : 353-387


[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 6: Varied head shapes (Ancotek System).Fig. 6 : Variabilit�e des formes de tete (Syst�eme Ancotek).


The segment inserted in the cancellous bone provides onlystable seating for the device (fig. 3).In contrast, the head shape varies enormously from one brandto another or within a given range (fig. 6) and directly condi-tions the mechanical system put in place by the practitioner.

Two basic approaches are widely acknowledged:— direct anchorage: the force system inducing the toothmovement is fixed directly to the head of the implant (fig.7). In these circumstances, the head presents no special char-acteristics apart from the retention neck;— indirect anchorage: the force system inducing the toothmovement is generally integral to the orthodontic appliance.An auxiliary device then connects the appliance (or the tooth

[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 7: a, b: the principle of direct anchorage.Fig. 7 : a, b : principe de l’ancrage direct.


les cas ; la partie ins�er�ee dans l’os spongieux ne permettantqu’une stabilisation de la minivis (fig. 3).En revanche, la forme de la tete varie �enorm�ement d’unemarque a l’autre ou a l’int�erieur d’une gamme (fig. 6) etconditionne directement le syst�eme m�ecanique mis en placepar le praticien.Deux principes sont commun�ement admis :— l’ancrage direct : le syst�eme de force induisant led�eplacement dentaire est fix�e directement sur la tete del’implant (fig. 7). La tete ne pr�esente alors pas de caract�eris-tiques particuli�eres si ce n’est une collerette de r�etention ;— l’ancrage indirect : le syst�eme de force induisant led�eplacement dentaire est classiquement solidaire de l’appa-reillage orthodontique. Un auxiliaire relie alors l’appareillage

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[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 8: a, b: the principle of indirect anchorage.Fig. 8 : a, b : principe de l’ancrage indirect.


requiring anchorage) to the miniscrew, thus avoidingunwanted movements induced by the force system (fig. 8).Integration of the auxiliary into the system requires a speciallydesigned screw-head in the shape of an orthodontic bracket(“bracket-head”). The auxiliary is inserted into the.022 � .028 slot and is held in place by a metal or compositetie (fig. 9).A hybrid system can also be used. In this case, the forcemoving the teeth is delivered by a cantilever using the springeffect contained within the wire (fig. 9). Anchorage is direct.However, the cantilever is fixed in exactly the same way aswith the indirect anchorage systems by inserting the auxiliaryin the .022 � .028 slot and ligating it with a metal or compos-ite tie.

Clinical application

All mechanical systems are defined in terms of their effi-ciency. According to the Larousse dictionary, efficiency issynonymous with the productivity, quality, rapidity and repro-ducibility of a system.

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 9: a: bracket-head miniscrew (Ancotek Systminiscrew (Ancotek System).Fig. 9 : a : minivis tete Bracket (Syst�eme Ancote

Bracket (Syst�em Ancotek).

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(ou la dent a ancrer) a la minivis, permettant le controle desmouvements parasites induits par le syst�eme de force (fig. 8).La solidarisation de l’auxiliaire n�ecessite une tete particuli�ereen forme d’attache orthodontique (« tete bracket »).L’auxiliaire est ins�er�e dans la gorge 0,022 � 0,028 etmaintenuen place par une ligature (fig. 9).

Il est possible d’ajouter a ces deux principes un syst�ememixte.Le syst�eme de force induisant le d�eplacement dentaire est uncantilever utilisant l’effet ressort du fil (fig. 9). L’ancrage estdirect. Toutefois, la solidarisation du cantilever est identiqueaux syst�emes par ancrage indirect (insertion dans la gorge0,022 � 0,028 et maintien en place par ligature m�etallique oucomposite).

Utilisation clinique

Tout syst�eme m�ecanique est d�efini par son efficacit�e.L’efficacit�e est synonyme, selon le Larousse, de productivit�e,de qualit�e, de rapidit�e et de reproductibilit�e d’un syst�eme.

em by Tekka); b: cantilever on bracket-head

k, soci�et�e Tekka) ; b : cantilever sur vis tete



Orthodontic efficiency can, broadly speaking, be defined bythree criteria (fig. 10):— patient compliance: the less the patient is needed to coop-erate, the better will be the results;— the efficiency of the mechanics, itself defined by: (1) thequality and speed of the movements obtained, (2) the reliabil-ity of the mechanical system;— the absence of, or ability to control, possible unwantedmovements.Using a mechanical system which places the cursors in anoptimal position ensures maximum orthodontic efficiency (fig.11).Orthodontic anchorage systems offer ideal, even indispens-able, means of obtaining such efficiency.

Clinical example

Disimpaction, notably of canines, is a frequent form of treat-ment in orthodontics and is very anchorage-dependent whilefrequently giving rise to unwanted movements (fig. 12).

A cantilever can generate a force system providing three-dimensional control and has been described as the most effi-cient tool to deal with disimpaction (fig. 13)[14]. However, thecantilever anchorage point must dispose of reliable anchorage.As dental anchorage is not absolute, more or less controllablereaction movements will occur thus jeopardizing the finaloutcome.

Miniscrews provide a perfect solution to this problem. Yohan,aged 14.5 years at his first consultation, presented with a

[(Fig._10)TD$FIG]

Fig. 10: Schematic representationFig. 10 : Sch�ematisation de l’efficac


L’efficacit�e orthodontique peut, sch�ematiquement, etre d�efiniepar trois crit�eres (fig. 10) :— la coop�eration du patient : moins la coop�eration serasollicit�ee, meilleurs seront les r�esultats ;— l’efficience du syst�emem�ecanique, elle-meme d�efinie par :(1) la qualit�e, la rapidit�e des mouvements, (2) la fiabilit�e dusyst�eme m�ecanique ;— l’absence ou le controle des mouvements parasites�eventuels.L’utilisation d’un syst�eme m�ecanique placant les curseursdans une position optimale permet d‘obtenir cette efficacit�eorthodontique maximale (fig. 11).Les ancrages orthodontiques sont des compl�ements id�eauxvoire indispensables au respect de cette notion.

Exemple clinique

Les d�esinclusions, notamment canines, traitements r�ecurrentsen orthodontie, sont tr�es solliciteuses d’ancrage et engen-drent fr�equemment l’apparition de mouvements parasites(fig. 12).L’utilisation d’un cantilever, par sa capacit�e a g�en�erer unsyst�eme de force permettant un controle dans les trois sensde l’espace, est d�ecrite comme le syst�eme le plus efficacedans les d�esinclusions (fig. 13)[14]. Cependant, le point d’anc-rage du cantilever doit b�en�eficier d’un ancrage fiable.L’ancrage dentaire n’�etant pas absolu, des mouvementsr�eactionnels plus ou moins control�es apparaissent, nuisanta la qualit�e du r�esultat final.L’utilisation deminivis r�esout parfaitement ce probl�eme. Yohanest ag�e de 14 ans et cinqmois lors de la premi�ere consultation.

of efficacy in DFO.it�e en ODF.

361

[(Fig._11)TD$FIG]

Fig. 11: Schematic representation of maximum efficacy in DFO.Fig. 11 : Sch�ematisation de l’efficacit�e maximale en ODF.

[(Fig._12)TD$FIG]

Fig. 12: a–c: unwanted movements following repositioning of impacted 13.Fig. 12 : a–c : mouvements parasites a la suite de la remise en place d’une 13 incluse.



[(Fig._13)TD$FIG]

Fig. 13: a: cantilever arm system on multiband; b: undesirable reaction following breakage ofthe archwire mesial to 16 (anti-clockwise rotation of the premolar segment, ankylosed 13).Dr Eric Dutertre.Fig. 13 : a : syst�eme de bras cantilever sur multibague ; b : r�eaction ind�esirable a la suite de la

rupture de l’arc en m�esial de la 16 (rotation anti-horaire du secteur pr�emolaires, 13 ankylos�ee).

Dr Eric Dutertre.


dental Class I (figs. 14 and 15) against a skeletal Class IIIsetting which was likely to evolve sharply towards a dentalClass III requiring orthognathic surgery at a later date. Theclinical and radiologic examinations also revealed the impac-tion of 13 in a mid-palatal position.

Given his age, his satisfactory occlusion and the possibleunfavorable evolution of his case, we deemed it preferableto reduce patient cooperation, notably esthetic, to a minimum.For these reasons, we ruled out the conventional solution usinga multibracket appliance to achieve anchorage and enabledisimpaction. In addition, we took into account the above-mentioned mechanical considerations (possible unwantedmovement).The system adopted consisted of only two “bracket-head”-type miniscrews (TEB miniscrews, Ancotek system, byTekka). These screws were placed perpendicular to the bone

[(Fig._14)TD$FIG]

Fig. 14: a–c: occlusal views at T0.Fig. 14 : a–c : vues occlusales a T0.


Il pr�esente une Classe I dentaire (fig. 14 et 15) sur un sch�emasquelettique de Classe III laissant pr�esager une �evolutionfranche vers la Classe III dentaire et pouvant n�ecessiter lerecours ult�erieur a une chirurgie orthognathique. Les exa-mens clinique et radiologique mettent �egalement en �evidencel’inclusion en position palatine moyenne de la 13.Du fait de son age, d’une occlusion correcte et de l’�evolutionpossiblement d�efavorable du cas, il nous semble int�eressantde solliciter au minimum la coop�eration, notamment esth�e-tique, du patient. Pour ces diff�erentes raisons, la solutionclassique d’un appareillage multiattache support d’ancrageet permettant la d�esinclusion est �ecart�ee. A ces raisons s’ajou-tent les raisons m�ecaniques d�ecrites pr�ec�edemment (mouve-ments parasites �eventuels).Le syst�eme mis en place est compos�e de deux minivis type« bracket » exclusivement (minivis TEB, syst�eme Ancotek,soci�et�e Tekka). Ces vis sont pos�ees perpendiculairement

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[(Fig._15)TD$FIG]

Fig. 15: a: Delaire cephalometric analysis at T0; b: panoramic radiograph at T0.Fig. 15 : a : analyse c�ephalom�etrique selon Delaire a T0 ; b : radio panoramique a T0.


surface between 24-25 and 25-26. A TMA .021 � .021” wirecantilever was made and slotted into the brackets and held inplace with metal ties. The free section of the cantilever wasdesigned so as to pull down the impacted tooth in the directionrequired to bring it into the arch (fig. 16).

After a series of changes in the cantilever’s direction of trac-tion, 13 settled into the arch after 10 months. It was held inplace definitively using a minimal multibracket appliancefrom 12 to 14 for a period of 2 months. The treatment was thensuspended, notably on account of the unfavorable develop-ment of the Class III and awaiting definitive skeletal stabili-zation (figs. 17 and 18).

[(Fig._16)TD$FIG]

Fig. 16: a: cantilever arm system on bracket-head miniscrew; b: positioFig. 16 : a : syst�eme de bras cantilever sur minivis tete bracket ; b : posi

364

a la surface osseuse et plac�ees entre 24-25 et 25-26. Uncantilever en TMA 0,021 � 0,021 est r�ealis�e et ins�er�e dansles gorges puis maintenu en place par des ligaturesm�etalliques. La partie libre du cantilever est faconn�ee pourpermettre de tracter la dent incluse dans la directionn�ecessaire a sa remise en place sur l’arcade (fig. 16).Apr�es une s�erie de modifications de la direction de traction ducantilever, la 13 apparaıt sur l’arcade dans un d�elai de dixmois. Sa mise en place d�efinitive est assur�ee par un multi-attache aminima de la 12 a la 14 pendant une p�eriode de deuxmois. Le traitement est alors interrompu du fait notamment del’�evolution d�efavorable de la Classe III, en attendant la stabi-lisation squelettique d�efinitive (fig. 17 et 18).

n of 13 after 10 months; c: minimum multiband appliance.tion de la 13 apr�es dix mois ; c : multibague de finition a minima.


[(Fig._17)TD$FIG]

Fig. 17: a: end-of-treatment Delaire cephalometric analysis; b: end-of-treatment panoramic radiograph.Fig. 17 : a : analyse c�ephalom�etrique de fin de traitement selon Delaire ; b : radio panoramique de fin de traitement.


The result matched our initial objectives:— no strain on adjacent teeth;— a coherent mechanical system ensuring correct placementof 13 and no unwanted movements;— minimum call on patient compliance; cooperation wasreserved for the second phase of treatment.

This single example demonstrates, we believe, that the use ofminiscrews is a coherent alternative to traditional orthodontictechniques, notably for the treatment of impacted teeth. LikeBuschang et al. [15], we feel it is useful to repeat that minis-crews need to become “the norm rather than the exception” inour daily practice.

[(Fig._18)TD$FIG]

Fig. 18: a–c: end-of-treatment occlusion.Fig. 18 : a–c : occlusion de fin de traitement.


Le r�esultat obtenu est a la hauteur des objectifs initiaux :— non sollicitation des dents adjacentes ;— syst�eme m�ecanique coh�erent permettant une remise enplace de la 13 sans cr�eation de mouvements parasites ;— sollicitation a minima de la coop�eration du patient ; lacoop�eration est pr�eserv�ee pour la deuxi�eme phase dutraitement.Il nous semble donc possible, par cet unique exemple, ded�emontrer que l’utilisation de minivis est une alternativecoh�erente aux techniques orthodontiques traditionnellesnotamment dans le traitement des dents incluses. CommeBuschang et al. [15], il nous semble utile de r�ep�eter que lesminivis doivent devenir dans notre pratique quotidienne « lanorme plutot que l’exception ».

365


Limitations

Every technique, however, has its limitations. In the case ofminiscrews, the limitations result from the screws being posi-tioned more or less between the dental roots, thus giving rise topossible contact between tooth root and miniscrew duringdental retraction.While insertion perpendicular to the surface of the corticalbone appears to ensure maximumminiscrew stability [16], thisapproach precludes any form of dental retraction.Several authors have described a diagonal insertion techniquewhich, according to the anatomical conditions, can reduce theproximity of the miniscrew to tooth roots. In principle, retrac-tion is then possible [17,18], notably for the upper first molarsand second premolars. For Yamada et al. [19], the lesserthickness of the external alveolar plate does not always lenditself to this kind of mechanics. Moreover, for anatomic rea-sons, it would increasingly appear that retraction of the firstpremolar is impossible in all cases on account of the twin rootand the thinness of the bone in contact with the buccal root.Successive distal repositioning of the miniscrews has beendescribed [5]. However, in our experience, it is a difficultsolution from the patient’s point of view.

Finally, once again according to Yamada et al. [19], 2.8 mm ofmolar distilization can be obtained for the crown and 1.2 mmfor the root with 4.1� of corono-distal tipping.

On account of the limitations on molar retraction and thecorono-distal tipping which occurs, miniscrews do not seemto provide the optimum solution. A second option is thereforeneeded, namely, anchorage miniplates.According to Sugawara et al. [20], the use of anchorage mini-plates significantly enhances the efficacy of molar retractionsystems: “SAS (skeletal anchorage system) is a viable meansof distalizing maxillary molars. . . The total amount of distali-zation of maxillary first molars is 3.78 mm at crown level and3.2 mm at root level. This is why this new compliance-freetechnique is especially practical for correcting Class IImalocclusions”.

Anchorage miniplates

In order to avoid interference when using miniscrews foranchorage, the anchorage system needs to be fixed at a dis-tance from the roots with a screw length not exceeding thethickness of the cortical bone. Anchorage miniplates meetthese requirements perfectly.

Main features

The orthodontic anchorage miniplates that we use exclusively(TEB plate, Ancotek system by Tekka) were inspired by osseo-synthesis plates and are made with grade 2 titanium (fig. 19).

366

Limites

Toute technique pr�esente cependant des limites. Les limitesde l’utilisation des minivis tiennent notamment au fait que lepositionnement de celles-ci se fait plus ou moins entre lesracines des dents. Lors des mouvements de recul, un contactracine dentaire–minivis peut alors apparaıtre.Meme si l’insertion perpendiculaire a la surface corticale sem-ble etre la solution apportant le plus de stabilit�e aux minivis[16], une telle insertion condamne tout recul dentaire.Plusieurs auteurs d�ecrivent une insertion diagonale permet-tant, suivant les conditions anatomiques, de limiter laproximit�e radiculaire de la minivis. Le recul devient alorsth�eoriquement possible [17,18], notamment pour les pre-mi�eres molaires et les deuxi�emes pr�emolaires maxillaires.Pour Yamada et al. [19], l’�epaisseur r�eduite de la tablealv�eolaire externe ne permet pas toujours l’utilisation d’unetelle m�ecanique. Il semble de plus et pour des raisons anato-miques, que le recul de la premi�ere pr�emolaire soit dans tousles cas impossible (biradicul�ee avec �epaisseur d’os tr�esr�eduite au contact de la racine vestibulaire). Le repositionne-ment distal successif des minivis est une solution d�ecrite [5]mais, au vu de notre exp�erience, difficile a concevoir pour lepatient.Enfin, toujours selon Yamada et al. [19], le recul molaire sefera dans les proportions moyennes de 2,8 mm pour le reculde la couronne et de 1,2 mm pour le recul radiculaire avec unebascule coronodistale de 4,1�.Du fait des capacit�es limit�ees du recul molaire et du mouve-ment de bascule coronodistale obtenu, l’utilisation de minivisne semble pas etre la solution optimale. Une deuxi�eme optiondoit pouvoir etre mise en œuvre : les plaques d’ancrage.Selon Sugawara et al. [20], l’utilisation de plaques d’ancrageaugmente de facon significative l’efficacit�e des syst�emes derecul molaire : « Le SAS est un moyen viable pour distaler lesmolaires maxillaires. . . La quantit�e totale de distalisation despremi�eresmolairesmaxillaires est de 3,78 mmau niveau de lacouronne et de 3,20 mmau niveau des racines. C’est pourquoicette nouvelle technique sans coop�eration est particuli�ere-ment pratique pour corriger les malocclusions de Classe II ».

Les plaques d’ancrage

Afin d’�eviter les interf�erences des ancrages par minivis, lafixation du syst�eme d’ancrage doit se faire a distance desracines, avec une longueur de vis n’exc�edant pas l’�epaisseurde la corticale. Les plaques d’ancrage r�epondent totalementa ce cahier des charges.

Principes. Caract�eristiques

Les plaques d’ancrage orthodontiques que nous utilisons ex-clusivement (plaque TEB, syst�eme Ancotek, soci�et�e Tekka)sont d�eriv�ees des plaques d’ost�eosynth�ese et fabriqu�ees entitane grade 2 (fig. 19).


[(Fig._19)TD$FIG]

Fig. 19: General appearance of TEB miniplates (Ancotek System,by Tekka).Fig. 19 : Aspect g�en�eral des plaques TEB (Syst�eme Ancotek, soci�et�e

Tekka).


They consist in a perforated miniplate which can be fixatedusing 5 mm long osseosynthesis screws. This plate is fixatedabove the roots and can be shaped to fit the anchorage area.The screws are inserted only in the cortical part of the support-ing bone, thus avoiding any interference with underlying ana-tomical obstacles, especially teeth. Depending on the inser-tion area and the treatment requirements, this plate will bevertical and L-shaped or horizontal and either L- or T-shaped(fig. 20a). Fixation is achieved using two or three screws,according to need.

[(Fig._20)TD$FIG]

Fig. 20: a: positioning of a T anchorage miniplatSystem); b: emergence of a TEB anchorage miniSystem).Fig. 20 : a : positionnement d’une plaque d’ancra

ques (Syst�eme Ancotek) ; b : �emergence d’une

muccogingivale (Syst�eme Ancotek).


Elles se composent d’un corps perfor�e permettant leur fixationpar des vis d’ost�eosynth�ese d’une longueur de 5 mm. Cecorps est fix�e au-dessus des racines et est conformable pours’adapter a la morphologie de la zone d’ancrage. Les vis nesont ins�er�ees que dans la partie corticale de l’os de soutien,�evitant ainsi toute interf�erence avec les obstacles anatomi-ques sous-jacents (notamment dentaires). Suivant la zoned’insertion et les n�ecessit�es th�erapeutiques, ce corps seravertical (plaque en I) ou horizontal (plaque en L ou T) (fig.20a). La fixation se fait, selon les cas, par deux ou trois vis.

e according to anatomic conditions (Ancotekplate at the mucogingival junction (Ancotek

ge en Ten fonction des conditions anatomi-

plaque d’ancrage TEB au niveau de la ligne

367

[(Fig._21)TD$FIG]

Fig. 21: a: direct traction and TEB miniplate (Ancotek System); b: cantilever auxiliaries and TEB miniplate (Ancotek System); c: stabilizationauxiliary and TEB miniplate (Ancotek System).Fig. 21 : a : traction directe et plaque TEB (Syst�eme Ancotek) ; b : auxiliaires cantilever et plaque TEB (Syst�eme Ancotek) ; c : auxiliaire de

stabilisation et plaque TEB (Syst�eme Ancotek).


The body of the miniplate is prolonged by a stem measuring 5,7 or 10 mm in length and which can be bent to adjust to theanatomical conditions. In order to avoid gingival inflamma-tion, this stem crosses the fibromucosa at the level of themucogingival junction (fig. 20b).Finally, the end of the miniplate comprises a speciallydesigned head with two sections (fig. 21):— hooks to attach the orthodontic systems (elastics, coil-springs, elastomeric modules);— reamed oblong apertures for insertion of auxiliaries with amaximum cross-section of .022 � .028” (cantilever or stabi-lization auxiliary).This type of head allows optimum usage of the anchorageminiplates.

Indications

In cases requiring complete retraction of the arch (symmetri-cal or asymmetrical, maxillary or mandibular), anchorageminiplates offer an ideal complement to miniscrews. Theyavoid possible interference with the roots of teeth being dis-placed and, with their force application point located close tothe arch center of rotation, the movement induced will beeffective, continuous and reliable (fig. 22). No cooperationis required of the patient. Maximum efficacy is achieved (fig.11), even with asymmetrical retractions.

[(Fig._22)TD$FIG]

Fig. 22: “En masse” arch retractionFig. 22 : Recul en masse d’une arcad

368

Le corps de la plaque se prolonge par un fut de longueur 5,7 ou10 mm, adaptable par d�eformation plastique aux conditionsanatomiques. Afin d’�eviter toute inflammation gingivale, cefut traverse la fibromuqueuse au niveau de la ligne muccogin-givale (fig. 20b).Enfin, la plaque se termine par une tete au design particuliercomportant deux parties (fig. 21) :— des crochets permettant d’amarrer les syst�emes orthodon-tiques (�elastiques, coil-springs, modules �elastom�eriques) ;— des al�esages oblongs permettant l’insertion d’auxiliairesd’une section maximale de 0,022 � 0,028 inches (cantileverou auxiliaire de stabilisation).Cette forme de tete permet une utilisation optimale des pla-ques d’ancrage.

Indications

Dans les cas de recul complet d’arcade (sym�etrique ouasym�etrique, maxillaire ou mandibulaire), les plaques d’anc-rage sont le compl�ement id�eal des minivis. Sans possibilit�ed’interf�erences avec les racines des dents a d�eplacer, avec unpoint d’application de la force proche du centre de rotation del’arcade, lemouvement induit sera efficace, continu, fiable (fig.22). Aucune coop�eration n’est demand�ee au patient.L’efficacit�e est maximale (fig. 11) y compris dans les reculsasym�etriques.

using a miniplate system.e grace a un syst�eme de plaque.


[(Fig._23)TD$FIG]

Fig. 23: a–d: association of different systems on the same arch (stabilization auxiliary at quadrant 1, distalization traction at quadrant 2).Fig. 23 : a–d : association de diff�erents syst�emes sur une meme arcade (auxiliaire de stabilisation au niveau du secteur 1, traction de recul du

secteur 2).


The mechanics used can be sliding mechanics or sectionalmechanics using a retraction spring. Technically, the mini-plates present no difficulties and can be adapted to the workpattern of all practitioners (fig. 23).Cantilevers can also be adapted to the miniplates allowing acombination of A/P movements and large vertical movementssuch as anterior and posterior intrusion, disimpaction, etc.)(fig. 21b).

Placement of anchorage miniplates

Surgery

Two methods of plate placement are available (fig. 24):

— either the plate alone using local anesthetic (xylocain 2%);— or combined with a surgical procedure (disjunction, dis-impaction, etc.).With children, being able to manage germectomy of the thirdmolars in a single procedure creates a better psychologicalattitude towards the surgery. In both situations, the procedureis identical.A vertical incision is made starting at the fibromucosal-muco-sal junction and rising vertically about 10 to 15 mm into thefree mucosa area. The flap is then folded back. The subper-iostal exposure needs to be wide enough to accommodate theplate.


Lam�ecanique utilis�ee peut etre unem�ecanique de glissementou une m�ecanique segmentaire par ressort de recul. Les pla-ques ne sont techniquement pas limitantes et s’adaptent auxhabitudes de chaque praticien (fig. 23).L’utilisation de cantilever est �egalement adaptable aux pla-ques, permettant d’associer aux mouvements ant�ero-post�erieurs, des mouvements verticaux de grande amplitude(ingression ant�erieure et post�erieure, d�esinclusion) (fig. 21b).

Mise en place des plaques d’ancrage

Chirurgie

La pose des plaques d’ancrage se fait selon deux modesop�eratoires (fig. 24) :— soit seule a l’aide d’une anesth�esie locale (xylocaine 2 %) ;— soit associ�ee a un geste chirurgical compl�ementaire (dis-jonction, d�esinclusion. . .).Chez l’enfant, la gestion dans le meme temps op�eratoire de lagermectomie des troisi�emes molaires permet une meilleureapproche psychologique du geste chirurgical. Dans les deuxsituations, le geste est identique.Une incision verticale partant de la jonction fibromuqueuse–muqueuse et remontant verticalement sur 10 a 15 mm enzone de muqueuse libre est r�ealis�ee. Le lambeau est alorsr�eclin�e. Le d�ecollement sous-p�eriost�e doit etre suffisammentlarge pour ins�erer la plaque.

369

[(Fig._24)TD$FIG]

Fig. 24:Different positioning sites for anchorage miniplates: a: maxillary miniplate on the malar pillar and disjunction; b: maxillary miniplateon the canine pillar; c: posterior mandibular miniplate for complete arch retraction; d: mandibular miniplate between 33 and 34; e: symphysalmandibular miniplate.Fig. 24 : Diff�erents sites de pose de plaques d’ancrage : a : plaque maxillaire sur le pilier malaire et disjonction ; b : plaque maxillaire sur le pilier

canin ; c : plaque mandibulaire post�erieure pour recul global de l’arcade ; d : plaque mandibulaire entre 33 et 34 ; e : plaque mandibulaire

symphysaire.


A plier is then used to shape the miniplate which is shaped tofit snugly into the bone site. The body of the plate comprisingthe screw holes is then positioned 5 mm above the apices ofthe teeth. Despite the use of self-screwing, self-tapping screws(length: 5 mm), it is preferable to predrill the holes beginningwith the middle screw.

The submucosal parts of the plate (the body and stem) must bein contact with the bone in order to reduce the area subject tofriction on the mucosa and periosteum and to avoid inflamma-tion. The stem emerges at the junction of the two mucosae(mucogingival line). An offset is made using a plier in order tokeep the emergent section at a distance from the attachedgingiva.The emergent section comprises the 1 to 2 mm of stem fol-lowed by the head. Closure is done with several stitches usingfast-resorbing gut.The axis of the head can be adapted in the mouth at any timeaccording to treatment requirements.Very few postoperative sequelae have been observed.Nevertheless, systematic antibiotherapy for 5 days combinedwith non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) isrecommended.

Choice of type of miniplate

The choice of miniplate (T-, I-, Y- or L-shaped) and the lengthof the stem (5, 7 or 10 mm) will depend upon the chosen

370

Celle-ci est alors pr�eform�ee a la pince puis essay�ee pours’adapter parfaitement au site osseux. Le corps de la plaquemuni de la zone de vissage est positionn�e environ 5 mmau-dessus des apex des dents. Malgr�e l’utilisation devis d’ost�eosynth�ese autoforantes et autotaraudantes (long-ueur 5 mm), il est pr�ef�erable de r�ealiser un pr�eforage encommencant par la vis m�ediane.Les parties sous-muqueuses (corps et fut) de la plaque doi-vent etre au contact osseux pour limiter les zones de frotte-ment de la muqueuse et du p�erioste (risque d’inflammation).Le fut sort a la jonction des deux muqueuses (ligne mucco-gingivale). Un off-set est r�ealis�e a la pince pour �eloigner lapartie �emergente de la gencive attach�ee.

Cette partie �emergente est compos�ee de la tete et pr�ec�ed�eepar 1 a 2 mm de fut. La fermeture de l’abord se fait par quel-ques points avec un fil de suture a r�esorption rapide.A tout moment, l’axe de la tete peut etre conform�e en bouchepour s’adapter aux n�ecessit�es th�erapeutiques.Peu de suites op�eratoires sont a noter. Une antibioth�erapiesyst�ematique pendant cinq jours associ�ee a la prise d’anti-inflammatoires non st�eroıdiens (AINS) est cependantrecommand�ee.

Choix du type de plaque

Le choix du type de plaque (plaque en T, en I, en You en L), lalongueur du fut (5,7 ou 10 mm) d�ependent du site de la pose,



placement site, bone density (two or three screws), the depth ofthe buccal sulcus and the facial typology.

Choice of placement sites

The main placement sites are (fig. 24):— on the maxilla: (1) at the malar pillars: this is the mostfrequent location but also the most technically challenging(low bone density and difficult access). The miniplate is oftenplaced between the first and second molar, the area of maxi-mum bone density: (i) in long faces, “I”-shaped miniplates(two screws, 7 or 10 mm stem) are the most commonly used, (ii)in short faces, “T” miniplates are preferable; (2) at the max-illary canine pillars (between the canine and the first premo-lar, distal to the lateral frenum). This location is easier as thebuccal sulcus is much higher. The supra-apical area is alsovery accessible. “I” miniplates are preferable here. The stemmust emerge at some distance from the lateral frena.

— on the mandible: (1) between the first and second molar.This is a difficult location on account of the local anatomy, asthe buccal sulcus is often shallow with a pronounced externalcortical curve. “T” miniplates with two or three screws and ashort 5 mm stem are used here; (2) between the canine and the1st premolar: the miniplate is positioned distal to the lateralfrenum. “T” or “L”miniplates are the most commonly used; (3)at the symphysis. This location is rarely used. The stememerges 1 to 2 mm from the median frenum of the lower lip.“L” miniplates are used here.

Loading

Loading should be done early, 2 or 3 days after placement.

The first month, the forces used have to be low-intensity. Boneinflammation disappears after roughly 2 weeks.

In brief, precise shaping and gentle loading are the two essen-tial criteria for initial miniplate stability to permit reliableorthodontic usage at a later date.

Clinical example

The following clinical situations are sufficiently representa-tive to demonstrate the therapeutic potential of these plates.

Case 1

A boy aged 12 years consulted for maxillary crowding locatedbasically in quadrant 2 (figs. 25–33). The clinical examina-tion revealed an Angle Class I asymmetrical occlusionbetween quadrants 1 and 4 and a Class II between quadrants


de la densit�e osseuse (deux ou trois vis), de la profondeur duvestibule et de la typologie faciale.

Choix des sites de pose

Les diff�erents sites de pose sont principalement (fig. 24) :— au maxillaire : (1) au niveau des piliers malaires : c’est lalocalisation la plus fr�equente mais la plus d�elicate technique-ment (faible densit�e osseuse et accessibilit�e difficile). La pla-que est le plus souvent situ�ee entre la premi�ere et la deuxi�ememolaire (zone de densit�e osseuse maximale) : (i) dans lesfaces longues, les plaques en « I » (deux vis, fut de 7 ou10 mm) sont les plus utilis�ees, (ii) dans les faces courtes, lesplaques en « T » sont pr�ef�er�ees ; (2) au niveau des pilierscanins maxillaires (entre la canine et la premi�ere pr�emolaire,en arri�ere du frein lat�eral) : cette localisation est plus simplecar le vestibule est beaucoup plus haut. La zone supra-apicaleest �egalement tr�es facilement accessible. Les plaques en « I »seront pr�ef�er�ees. L’�emergence du fut doit se faire imp�erative-ment a distance des freins lat�eraux ;— a la mandibule : (1) entre la premi�ere et la deuxi�ememolaire : du fait de l’anatomie locale, la difficult�e de pose estimportante, le vestibule �etant souvent peu profond avec unecourbure corticale externe marqu�ee. Les plaques en « T »avec deux ou trois vis, fut court de 5 mm sont utilis�ees ; (2)entre la canine et la premi�ere pr�emolaire : la plaque estpositionn�ee en arri�ere du frein lat�eral. Les plaques en « T »ou en « L » sont le plus souvent utilis�ees ; (3) au niveausymphysaire : cette localisation est peu fr�equente.L’�emergence se fait a 1 ou 2 mm du frein m�edian de la l�evreinf�erieure. Les plaques en « L » sont utilis�ees.

Mise en charge

La mise en charge doit etre tr�es pr�ecoce (deux a trois joursapr�es la pose).Le premier mois, les forces utilis�ees doivent etre de faibleintensit�e, l’inflammation osseuse disparaissant a 15 joursenviron.Au total, la conformation pr�ecise et la mise en charge doucesont les deux crit�eres essentiels a la stabilit�e initiale des pla-ques, permettant une utilisation orthodontique ult�erieurefiable.

Exemples cliniques

Les quelques situations cliniques suivantes nous semblentassez caract�eristiques pour expliciter les possibilit�es th�era-peutiques des plaques.

Cas 1

Garcon ag�e de 12 ans consultant pour un encombrementmaxillaire essentiellement situ�e au niveau du secteur 2 (fig.25–33). L’examen clinique met en �evidence une occlusionasym�etrique type Classe I d’Angle entre les secteurs 1 et 4,

371

[(Fig._26)TD$FIG]

Fig. 26: a–e: occlusal views at T0.Fig. 26 : a–e : vues occlusales a T0.

[(Fig._25)TD$FIG]

Fig. 25: a, b: extraoral views at T0.Fig. 25 : a, b : vues extra-orales a T0.



[(Fig._27)TD$FIG]

Fig. 27: a: panoramic radiograph at T0; b: Delaire cephalometric analysis at T0.Fig. 27 : a : radio panoramique a T0 ; b : analyse c�ephalom�etrique selon Delaire a T0.

[(Fig._28)TD$FIG]

Fig. 28: Miniplate anchorage at quadrant 2.Fig. 28 : Plaque d’ancrage dans le secteur 2.

[(Fig._29)TD$FIG]

Fig. 29: a–c: retraction of quadrant 2 using traction anchored to miniplate and controlled by multibracket appliance.Fig. 29 : a–c : recul du secteur 2 par traction sur plaque et controle par multiattache.

International Orthodontics 2011 ; 9 : 353-387 373


[(Fig._30)TD$FIG]

Fig. 30: a–c: Class I occlusion achieved after 20 months of treatment.Fig. 30 : a–c : obtention d’une occlusion de Classe I au bout de mois de traitement.


2 and 3. Mandibular crowding was moderate and there wascross bite between 16 and 46.

Radiography showed no periodontal problem. The relation-ship between the height of the clinical crown and the length ofthe roots was satisfactory and did not contraindicate orthodon-tic dental displacement.Cephalometric analysis using Delaire’s craniofacial methodrevealed a skeletal Class II due to skeletal mandibular retru-sion compensated by dental mandibular protrusion. Given the

[(Fig._31)TD$FIG]

Fig. 31: a–e: occlusal views after 1 year of retention.Fig. 31 : a–e : vues occlusales apr�es un an de contention.

374

et de Classe II entre les secteurs 2 et 3. L’encombrementmandibulaire est mod�er�e. Une endoalv�eolie entre les 16 et46 est a noter.L’examen radiologique ne montre pas de probl�eme parodon-tal. Le rapport entre la hauteur de la couronne clinique et lalongueur des racines est bon et ne contre-indique pas led�eplacement dentaire orthodontique.L’analyse c�ephalom�etrique selon l’analyse craniofaciale deDelaire montre une Classe II squelettique par r�etromandibuliecompens�ee par une proalv�eolie mandibulaire. Du fait des


[(Fig._32)TD$FIG]

Fig. 32: a, b: end-of-treatment extraoral views.Fig. 32 : a, b : vues extra-orales de fin de traitement.


compensations and asymmetry observed in this case (rightside Class I, left Class II), it was decided to perform asymmet-rical retraction of quadrant 2. An anchorage plate was posi-tioned at 26. A multibracket appliance was then applied onboth arches in order to enhance control over the dental move-ments, notably the bodily retraction of quadrant 2.

[(Fig._33)TD$FIG]

Fig. 33: a: end-of-treatment panoramic radiograph; b: enFig. 33 : a : radio panoramique de fin de traitement ; b : ana


compensations et de l’asym�etrie du cas (Classe I droite,Classe II gauche), le recul asym�etrique du secteur 2 estd�ecid�e. Une plaque d’ancrage en regard de la 26 est pos�ee.Puis, un appareillagemultiattache aux deux arcades est utilis�eafin de controler au mieux les mouvements dentaires, notam-ment le recul du secteur 2 selon unmouvement de translation.

d-of-treatment Delaire cephalometric analysis.lyse c�ephalom�etrique de fin de traitement selon Delaire.

375


Twenty months later, the treatment aims had been attained.The upper arch was now symmetrical. The occlusion wasfunctional and stable after 1 year of retention. Muscular bal-ance was harmonious and the periodontal status was good. Thecephalometric dental balance was correct according to Delaireanalysis.

Case 2

A 33-year-old woman consulted with a Class II,2 associatedwith pronounced deep bite (figs. 34–42). Major mandibularcrowding was observed with lingual crown tipping of 45 and amesialized 46.The ratio between the height of the clinical crown and the rootlength was good and did not contraindicate orthodontic toothdisplacement. Note the previous extractions at 16 and 36; 28and 48 need extraction.Cephalometric analysis by the Delaire method revealed aperfect skeletal Class I, normal positions of the mandibularincisors and palatal crown tipping of the maxillary incisors.

The treatment plan adopted called for extraction of 46 to treatthe crowding and correction of the asymmetry at the mandib-ular arch. A miniscrew was to be placed between 43 and 44 inorder to mesialize 47 and 48 and fill the residual space afterrepositioning of 45. Two maxillary anchorage plates werepositioned to allow maxillary retraction without using thenatural mandibular anchorage via intermaxillary traction.

[(Fig._34)TD$FIG]


376

Au bout de 20 mois, les objectifs de traitement sont atteints.L’arcade maxillaire est sym�etris�ee. L’occlusion obtenue estfonctionnelle et stable apr�es un an de contention. L’�equilibremusculaire est harmonieux, l’�etat parodontal est bon.L’�equilibre dentaire c�ephalom�etrique est correct selon l’ana-lyse de Delaire.

Cas 2

Femme de 33 ans consultant pour une Classe II-2 associ�eea une supraclusion importante (fig. 34–42). Un encombrementmandibulaire majeur est a noter avec position linguale de la 45et m�esialisation de la 46.Le rapport entre la hauteur de la couronne clinique et la long-ueur des racines est bon et ne contre-indique pas led�eplacement dentaire orthodontique. Il est a noter les extrac-tions anciennes des 16 et 36. Les 28 et 48 seront a extraire.L’analyse c�ephalom�etrique selon l’analyse craniofaciale deDelaire met en �evidence une Classe I squelettique parfaite,une normoposition de l’incisive mandibulaire et une basculecorono-palatine des incisives maxillaires.Le plan de traitement retenu pr�evoit l’extraction de la 46 pourtraiter l’encombrement et r�etablir la sym�etrie de l’arcade man-dibulaire. Une minivis entre la 43 et la 44 sera utilis�ee pourm�esialer les 47 et 48 et combler l’espace r�esiduel apr�esrepositionnement de la 45. Deux plaques d’ancrage maxil-laires sont pos�ees pour permettre le recul maxillaire sanssolliciter l’ancrage naturel mandibulaire par des tractionsintermaxillaires.


[(Fig._35)TD$FIG]

Fig. 35: a–e: occlusal views at T0.Fig. 35 : a–e : vues occlusales a T0.[(Fig._36)TD$FIG]



First a maxillary, then a mandibular, multibracket appliance,was placed. The bodily movements were obtained by slidingmechanics. Correction of the deep bite was achieved usingcantilever intrusion auxiliaries fixed to the plates. By usingbone anchorage one can combine both vertical and anteropos-terior movements in a single clinical stage.


Un appareillage multiattache maxillaire puis mandibulaire estmis en place. Les mouvements de translation se font parm�ecanique de glissement. La correction de la supraclusionest assur�ee par des auxiliaires cantilevers d’ingression soli-daires des plaques. L’utilisation d’ancrages osseux permetainsi d’associer en un seul temps clinique les mouvementsverticaux et ant�eropost�erieurs.

377

[(Fig._37)TD$FIG]

Fig. 37: Anchorage miniplate (Ancotek System) andintrusion cantilever.Fig. 37 : Plaque d’ancrage (Syst�eme Ancotek) et canti-

lever d’ingression.

ig. 38: a–c: mechanical system in place at T0.ig. 38 : a–c : syst�eme m�ecanique en place a T0.


[(Fig._38)TD$FIG]

F

F

[(Fig._39)TD$FIG]

Fig. 39: a–c: results at 16 months.Fig. 39 : a–c : r�esultats a 16 mois.


[(Fig._40)TD$FIG]

Fig. 40: a–e: occlusal views after 12 months of retention.Fig. 40 : a–e : vues occlusales apr�es 12 mois de contention.

[(Fig._41)TD$FIG]

Fig. 41: a, b: end-of-treatment extraoral views.Fig. 41 : a, b : vues extra-orales de fin de traitement.


After 24 months, the treatment aims had been achieved. Theocclusion obtained was functional and stable after 1 year ofretention. Muscle and skeletal balance was good and theperiodontal status was physiological.


Au bout de 24 mois, les objectifs de traitement sont atteints.L’occlusion obtenue est fonctionnelle et stable apr�es un an decontention. Les �equilibres musculaires et squelettiques sontbons. L’�etat parodontal est physiologique.

379

[(Fig._42)TD$FIG]

Fig. 42: a: end-of-treatment Delaire cephalometric analysis; b: end-of-treatment panoramic radiograph.Fig. 42 : a : analyse c�ephalom�etrique de fin de traitement selon Delaire ; b : radio panoramique de fin de traitement.


Case 3

A 51-year-old male consulted before prosthetic occlusal reha-bilitation notably to obtain implant compensation for hisnumerous extractions (figs. 43–51).

[(Fig._43)TD$FIG]


380

Cas 3

Homme ag�e de 51 ans consultant avant r�ehabilitation occlu-sale proth�etique notamment pour compenser par implantolo-gie les nombreuses extractions (fig. 43–51).


[(Fig._44)TD$FIG]

Fig. 44: a–e: occlusal views at T0.Fig. 44 : a–e : vues occlusales a T0.

[(Fig._45)TD$FIG]



The pseudo-Class I occlusion (a bridge in quadrant 2) wasassociated with pronounced deep bite of the maxillary incisorsand mandibular crowding with associated dental malposition-ing. The uncompensated mandibular extractions at quadrant 4had triggered extrusion of 16 and 17.


L’occlusion de pseudo Classe I (bridge dans le secteur 2) estassoci�ee a une supraclusionmajeure des incisives maxillaireset a un encombrement mandibulaire avec malpositionsassoci�ees. Les extractions mandibulaires non compens�eesdu secteur 4 ont entraın�e une �egression des 16 et 17.

381

[(Fig._46)TD$FIG]

Fig. 46: a: lingual mandibular multibracket appliance at T0; b: anchorage miniplate in place; c: miniscrew in place between 16 and 17.Fig. 46 : a : multiattache mandibulaire lingual a T0 ; b : plaque d’ancrage en place ; c : minivis en place entre les 16 et 17.[(Fig._47)TD$FIG]

Fig. 47: a–c: mechanical systems in place.Fig. 47 : a–c : syst�emes m�ecaniques en place.[(Fig._48)TD$FIG]

Fig. 48: a–c: results at 14 months before detailing.Fig. 48 : a–c : r�esultats a 14 mois avant finitions.


Radiology revealed the presence of generalized periodonto-pathy, particularly in the mandibular incisal-canine segment.

Delaire craniofacial cephalometric analysis showed a skeletalClass II due to mandibular retrusion, maxillary retrusion,maxillary alveolar retrusion (palatal crown tipping and pro-nounced extrusion of the maxillary incisors).The treatment plan was drawn up in cooperation with thedental surgeon in order to facilitate later prosthetic rehabili-tation. It was decided to perform minimal leveling of themandibular arch while the maxillary deep bite needed to becompletely corrected in order to restore a pleasant smile andestablish correct incisal guidance.

382

L’examen radiologique met en avant l’existence d’une paro-dontopathie g�en�eralis�ee notamment au niveau du secteurincisivo-canin mandibulaire.L’analyse c�ephalom�etrique selon l’analyse craniofaciale deDelairemontre uneClasse II squelettique par r�etromandibulie,r�etromaxillie et r�etroalv�eolie maxillaire (bascule corono-pala-tine et �egression majeure des incisives maxillaires).L’�elaboration du plan de traitement se fait en concertation avecle chirurgien-dentiste afin de permettre la r�ehabilitationproth�etique ult�erieure. Il est d�ecid�e de niveler a minimal’arcade mandibulaire tandis que la supraclusion maxillairedevra etre corrig�ee totalement pour r�etablir l’esth�etique dusourire et permettre un guide incisif correct.


[(Fig._49)TD$FIG]

Fig. 49: a–e: occlusal views after prosthetic rehabilitation.Fig. 49 : a–e : vues occlusales apr�es r�ehabilitation proth�etique.

[(Fig._50)TD$FIG]

Fig. 50: a, b: extraoral views after prosthetic rehabilitation.Fig. 50 : a, b : vues extra-orales apr�es r�ehabilitation proth�etique.



[(Fig._51)TD$FIG]

Fig. 51: a: end-of-treatment panoramic radiograph; b: end-of-treatment Delaire cephalometric analysis.Fig. 51 : a : radio panoramique de fin de traitement ; b : analyse c�ephalom�etrique de fin de traitement selon Delaire.


The patient made one condition, i.e. that the orthodontic treat-ment should be invisible. Consequently, the lingual techniquewas adopted. Unfortunately, due to the numerous extractions,this technique was not sufficient to correct the vertical prob-lem in the anterior region and at 16 and 17. Two miniplateswere placed, therefore, to ensure the anterior and lateral ver-tical movements. At the same time, a miniscrew was insertedpalatally between 16 and 17 to enable intrusion of the col-lapsed molars in quadrant 1 consequent to uncompensatedextraction of 46 and 47.

As the system was mechanically coherent, a correct pre-pros-thetic occlusion was obtained after 18 months. Occlusal reha-bilitation was then begun to ensure lasting occlusal stability.

After 20 months, the treatment objectives had been achieved.The occlusion was now functional. The esthetics of teeth andsmile had been restored with no deterioration of the periodon-tal problem which was now stabilized and maintained byregular visits to a periodontist. Delaire cephalometric analysisshowed sufficient repositioning of the maxillary incisors toenhance incisal guidance.

Future prospects

Orthodontic miniscrews and miniplates offer complementarysolutions to the need for absolute anchorage. Cases which wereonce difficult or even impossible to treat can now be managedsuccessfully.

384

Une condition est cependant impos�ee par le patient : ilaccepte le traitement orthodontique dans la mesure oucelui-ci est invisible. La technique linguale est retenue.Malheureusement, du fait des nombreuses �edentations, cettetechnique n’est pas suffisante pour traiter le probl�eme verticalaussi bien au niveau ant�erieur qu’au niveau des 16 et 17. Deuxplaques sont donc pos�ees pour assurer les mouvements ver-ticaux ant�erieurs et lat�eraux. Une minivis est conjointementplac�ee en palatin et entre la 16 et la 17 pour permettre uneingression du secteur molaire 1 effondr�e a la suite des extrac-tions non compens�ees des 46 et 47.Le syst�eme �etant m�ecaniquement coh�erent, une occlusionpr�eproth�etique correcte est obtenue en 18 mois. La r�ehabi-litation occlusale est alors entam�ee, permettant la stabilisationd�efinitive de l’occlusion.Au bout de 20 mois, les objectifs de traitement sont atteints.L’occlusion obtenue est fonctionnelle. L’esth�etique dentaire etl’esth�etique du sourire sont r�etablies sans aggravation duprobl�eme parodontal stabilis�e et maintenu par une visiter�eguli�ere chez un parodontologue. L’analyse c�ephalom�etriqueselon Delaire montre un repositionnement des incisives ma-xillaires, a meme d’am�eliorer le guide incisif.

Prospectives

Plaques et vis orthodontiques, de mani�ere compl�ementaire,r�epondent aux n�ecessit�es d’ancrage absolu. Les cas autrefoisdifficiles voire impossibles a traiter peuvent maintenant etrepris en charge.


[(Fig._53)TD$FIG]

Fig. 53: Cantilever intrusion system using a miniplate(Deltex).Fig. 53 : Syst�eme d’ingression par cantilever sur plaque

(Deltex).

[(Fig._54)TD$FIG]

Fig. 54: a: end-of-treatment occlusal view; b: end-of-treatment panoramic radiograph. Note the extentof the maxillary root resorption. Compensation of the openbite using general intrusion was not the righttreatment choice.Fig. 54 : a : vue occlusale de fin de traitement ; b : radio panoramique de fin de traitement. Notez

l’importance des r�esorptions radiculaires maxillaires. La compensation de la b�eance par ingression

globale n’�etait pas la bonne th�erapeutique.

[(Fig._52)TD$FIG]

Fig. 52: a: Class II-2 associated with open bite from 16 to 26; b: panoramic radiography at T0.Fig. 52 : a : Classe II-2 associ�ee a une b�eance de 16 a 26 ; b : radio panoramique a T0.




And what of the compensation treatments described byUmemori et al. [21] and Sherwood et al. [22]? In our view,and notably on account of the ease of management of ortho-dontic-surgical treatment in France, dental compensation forskeletal problems is to be avoided, particularly for reasons ofstability. Our experience with this type of case has not encour-aged us to persevere (figs. 52–54). Let us bear in mind that theaims of treatment are necessarily partly determined by thehealth system in a given country. An orthodontist practicingin Japan will find it difficult to get an orthodontic-surgicalprotocol accepted, mainly because of the cost.

On the other hand, early management of skeletal Class IIIsseems to be highly promising [23,24]. The studies byHeymann et al. [25] tend to prove this and invite us to testthis alternative.

Conclusion

In the light of our 7 years’ experience in using miniscrews andour four years of using anchorage miniplates, we believe thereis no going back.The quality of the results obtained, the time saved during theactive phase, the absence of cooperation and the comfort forboth patient and practitioner have spurred us to use thisanchorage management approach more extensively.Miniscrew placement can be performed quite easily at theorthodontist’s office since no equipment other than standardorthodontic instrumentation is required. Miniplate placement,on the other hand, is less straightforward as it calls for a skilledsurgeon trained in this new technique and aware of its useful-ness, particularly for arch preparation prior to orthognathicsurgery. The staggered management of these latter cases pre-sents no major problem since it is frequently combined in oneprocedure with third molar germectomy.

Finally, it should be noted that miniplates are not reservedexclusively for adult treatment but are also frequently used forchildren and adolescents.In all, miniscrews and miniplates for orthodontic anchoragemanagement constitute a veritable revolution capable of alter-ing the way we practice orthodontics on a daily basis.

Disclosure of interest

The authors declare that they have no conflicts of interestconcerning this article.

References/R�ef�erences

1. Milton BA. A brief history o(2):176–83 [1990;98(3):206–1

386

Qu’en est-il des traitements de compensation d�ecrits parUmemori et al. [21] ou Sherwood et al. [22] ? A notre sens,et notamment grace a la prise en charge ais�ee des traitementsorthodonticochirurgicaux en France, les compensations den-taires des probl�emes squelettiques sont a proscrire, notam-ment pour des raisons de stabilit�e. Notre exp�erience de cetype de cas ne nous engage pas a pers�ev�erer (fig. 52–54).Gardons a l’esprit que les objectifs de traitement sont for-c�ement en partie li�es aux syst�emes de sant�e du pays. Unorthodontiste exercant au Japon aura plus de difficult�es a faireaccepter un protocole chirurgical, essentiellement pour desraisons de cout.En revanche, la prise en charge pr�ecoce des Classes III sque-lettiques semble extremement prometteuse [23,24]. Les tra-vaux de Heymann et al. [25] tendent a le prouver et nousengagent a tester cette alternative.

Conclusion

Au regard de nos sept ans de recul dans l’utilisation des mini-vis et de nos quatre ans dans l’utilisation des plaques d’anc-rage, il nous paraıt impossible de revenir en arri�ere.La qualit�e des r�esultats obtenus, le gain de temps pendant laphase active, l’absence de coop�eration, le confort d’utilisationaussi bien pour le patient que pour le praticien, nous incitenta g�en�eraliser cette approche de la gestion de l’ancrage.Si la pose des minivis est facilement assur�ee au cabinetd’orthodontie (pas de n�ecessit�e de plateau technique diff�erentde l’orthodontie classique), la pose des plaques ne peut sefaire aussi simplement. Elle n�ecessite les comp�etences dechirurgiens form�es a cette technique r�ecente et conscientsde son utilit�e (notamment dans les pr�eparations d’arcadesavant chirurgie orthognathique). Leur prise en charge d�ecal�eene pose de fait aucun souci majeur puisque fr�equemmentassoci�ee a l’avulsion des germes des troisi�emes molaires(un seul temps op�eratoire).Enfin, il faut noter que l’utilisation des plaques n’est pasr�eserv�ee aux traitements adultes mais �egalement couram-ment utilis�ee chez l’enfant et l’adolescent.Au total, la gestion de l’ancrage orthodontique par minivis etminiplaques est une r�eelle r�evolution, a meme de changer lapratique orthodontique quotidienne.

D�eclaration d’int�erets

Les auteurs d�eclarent ne pas avoir de conflits d’int�erets enrelation avec cet article.

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Documents

Intérêt de l’utilisation des plaques d’ancrage. Sont-elles compatibles avec une pratique orthodontique quotidienne ?