Presse Med. 2013; 42: e409–e415� 2013 Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

en ligne sur / on line onwww.em-consulte.com/revue/lpmwww.sciencedirect.com

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Summary

Interest of emergency dermaregional hospital

Introduction > Dermatologists, bopractitioners, are often requestediscipline, although appointmenbooked months in advance. Orlhas opened a department ofconsultation to try to help widescriptive and consecutive stuwas conducted during its first yMethod > In September 2011, wdermatological emergency consorders evaluated by physicians

according to predefined criteria. Fin the afternoon.Results > Within one year, 2209 mwith an average of 8,7 emergemum numbers of patients treemergency unit in one single mothe busiest day of the week. Tattending the department was 3

tome 42 > n812 > décembre 2013http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.07.017

Intérêt d’une consultation dermatologiqued’urgence dans un centre hospitalier régional

Adeline Wakosa1, Aude Roussel1, Marion Delaplace1, Emmanuelle Le Bidre1,Raphaëlle Binois1,3, Antoine Valéry2, Guido Bens1, Éric Estève1

1. Centre hospitalier régional d’Orléans, service de dermatologie, 45000 Orléans,France

2. Centre hospitalier régional d’Orléans, département d’informatique médicale,45000 Orléans, France

3. Université François-Rabelais, 37000 Tours, France

Correspondance :Adeline Wakosa, Centre hospitalier régional d’Orléans, service de dermatologie,1, rue Porte-Madeleine, 45000 Orléans, France.adeline.wakosa@chr-orleans.fr

Disponible sur internet le :8 novembre 2013

Reçu le 13 mars 2013Accepté le 10 juillet 2013

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tological consultation in a

th as hospital and as residentd to see emergencies of theirt planning are already fully

eans Regional Hospital (ORH) dermatological emergencyth this issue. A prospective,dy on patient characteristicsear operating.

e opened a department ofultation. Reception is skin dis-or nurses as ‘‘emergencies’’,ollow-up visits are performed

edical visits were conducted,ncy visits per day. The maxi-ated by our dermatologicalrning was 19. Mondays were

he average age of a patient3 years, with 29% of pediatric

Résumé

Introduction > Les dermatologues, hospitaliers ou libéraux, sontfréquemment sollicités pour intégrer les urgences de leurspécialité dans leurs plannings, complets plusieurs mois àl’avance. Le Centre hospitalier régional d’Orléans a ouvertune unité fonctionnelle de consultation dermatologiqued’urgence pour tenter de répondre à cette problématique.Une étude prospective, descriptive et consécutive, portantsur la typologie des patients, a été effectuée la première année.Méthode > En septembre 2011, nous avons mis en place uneunité fonctionnelle de consultation dermatologique. L’accueilfonctionnait sans rendez-vous, le matin, du lundi au vendredi. Ilétait destiné à des patients ayant une dermatose considéréepar un médecin ou le personnel d’accueil comme « urgente »,selon des critères définis auparavant. Les consultations deréévaluation étaient effectuées l’après-midi.Résultats > En 1 an, 2209 consultations ont été effectuées, soitune moyenne de 8,7 patients par jour. Le maximum de consul-tations en une matinée a été de 19. Le jour le plus fréquentéétait le lundi. L’âge moyen des patients consultant dans cetteunité fonctionnelle était de 33 ans, avec 29 % d’enfants demoins de 15 ans. La plupart se sont présentés spontanément(43 %), ou ont été adressés par les médecins généralistes

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patients (under 15 years old). The majority of patients pre-sented spontaneously (43%), or were referred by generalpractitioners (25%). Adult and pediatric emergency depart-ments sent 8% of patients. The two main reasons for consul-tation were rash (48%) and pruritus (16%). Diagnosesobserved were mainly infections (24%) and eczema (14%).Scabies accounted for 9% of all diagnoses. In the aftermath ofan emergency dermatological consultation, 84 patients werehospitalized, including 74 in the dermatology department ofOrleans hospital totalling 505 days of hospitalization.Conclusion > The value of a dermatological emergency consul-tation is well demonstrated in areas where more medicalservices are available (such as cities with University hospitalsavailable). It is even more justified in areas with a deficit ofhealthcare service availability such as Central France.

(25 %). Les services d’urgences générales adulte et pédiatriqueont envoyé 8 % des consultants. Les deux principaux motifs deconsultation étaient les éruptions (48 %) et le prurit (16 %). Lesdiagnostics observés étaient principalement les infections(24 %) puis l’eczéma (14 %). Les gales représentaient 9 %de l’ensemble des diagnostics. Dans les suites de cette consul-tation dermatologique d’urgence, 84 patients ont été hospita-lisés, dont 74 en dermatologie totalisant 505 joursd’hospitalisation dans ce service.Conclusion > L’intérêt d’une consultation dermatologiqued’urgence est bien démontré dans des zones où l’offre médi-cale est la plus dense (villes universitaires). Elle est encore plusjustifiée dans les régions carencées en médecins, comme larégion Centre.

A Wakosa, A Roussel, M Delaplace, E Le Bidre, R Binois, A Valéry et al.

Les dermatologues, hospitaliers ou libéraux, sont quotidien-nement sollicités pour intégrer les consultations urgentes dansleurs plages de rendez-vous, saturées plusieurs mois à l’avance.La restriction du numerus clausus dans les années 1990–2000 aconduit à une forte baisse de la densité médicale (toutesspécialités confondues), en particulier dans les départementsdépourvus de Centre hospitalier universitaire (CHU) [1]. Le

qui etait connu

difficulté à répondre aux urgences réelles ou ressenties en

rmatologie dans un grand nombre de régions françaises du fait

un manque de dermatologues libéraux.

difficulté à enrayer les épidémies de gale, en particulier dans les

stitutions.

existe des consultations d’urgences dermatologiques dans plusieurs

U français.

qu’apporte l’article

e unité de consultations d’urgences dermatologiques dans un CHR

n universitaire, à Orléans, a rapidement été connue et très

quentée.

s patients reçus dans cette unité étaient en moyenne plus jeunes

e les sujets venant en consultation programmée.

s hospitalisations induites par les consultations dermatologiques

urgence ont représenté 9,22 % du taux d’occupation des lits du

rvice de dermatologie d’Orléans au cours de sa première année de

nctionnement.

Centre hospitalier régional d’Orléans (CHRO) a ouvert un servicede consultations dermatologiques d’urgence (CDU) pour tenterde répondre à ce déficit dans l’offre de soins de notre discipline,particulièrement net en région Centre. Une étude prospective,descriptive et consécutive, portant sur la typologie des patients,a été effectuée la première année, dès l’ouverture de cetteunité fonctionnelle.

MéthodesEn septembre 2011, nous avons mis en place une unité fonc-tionnelle de consultation dermatologique d’urgence. Lespatients ont été accueillis du lundi au vendredi, entre 9 et12 h, par une infirmière d’accueil et d’orientation. Celle-cidécidait de l’accès à cette consultation selon des critèrespré-établis, en particulier le début ou l’aggravation d’unedermatose datant de moins d’un mois, la présence de bul-les/vésicules, d’une érythrodermie, d’une éruption fébrile,d’un prurit (notamment chez un sujet institutionnalisé), ou lamodification d’une lésion pigmentée unique. Les adultes et lesenfants avaient accès à cette consultation. Les patients étaientadmis directement s’ils étaient adressés par un médecin. Ilsétaient examinés par l’un des cinq dermatologues seniors duservice dans la matinée ; les après-midi étaient consacrées auxconsultations de suivi. Pour les demandes non urgentes, lespatients étaient orientés vers la consultation générale, hospi-talière ou libérale.Le recueil de données a reposé sur l’inclusion des patientsconsécutifs pour lesquels ont été remplis un dossier hospitalierde consultation et un tableau Excel spécifique à l’étude. Lesrenseignements colligés étaient : date de consultation, nom duconsultant, date de naissance et sexe du patient, mode d’adres-sage, motif de consultation, diagnostic retenu, et nécessité d’unsuivi. Une comparaison de la typologie des patients venus enconsultation programmée hospitalière a été réalisée sur la

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Tableau I

Nombre moyen de patients reçus chaque jour de la semaine àl’unité fonctionnelle d’urgences dermatologiques

Jour Nombre totalde patients

Nombre moyende patients/jour

Lundi 535 10,7

Mardi 393 8,2

Mercredi 430 8,3

Jeudi 451 8,7

Vendredi 400 7,8

Intérêt d’une consultation dermatologique d’urgence dans un centre hospitalier régional

même période à partir de la base de données du codage desconsultations.Les hospitalisations inhérentes à la CDU ont été étudiées avecl’aide du département d’informatique médicale, permettantnotamment d’obtenir les durées de séjours. Le taux d’occupa-tion des lits du service a été calculé en faisant le rapport entre lenombre total de jours d’hospitalisation induit par la CDU et lenombre de lits (15) du service pendant 365 jours.L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SAS 9.0 parun statisticien de l’hôpital. La comparaison des moyennes a étéétudiée par des analyses de variance et des tests de Student. Ledegré de significativité retenu pour les tests statistiques a étép < 0,05.

RésultatsEntre le 12 septembre 2011 et le 14 septembre 2012,2209 consultations ont été réalisées, soit une moyenne de8,7 patients par jour sur les 257 jours d’ouverture de l’unitéfonctionnelle. Parmi ces 2209 consultations, il y a eu1858 patients distincts et 145 consultations de suivi. Dèsle deuxième mois de fonctionnement, une moyenne de9,2 patients par jour était atteinte. Le nombre maximumde patients ayant consulté en une matinée a été de 19. Ona observé une affluence supérieure le lundi par rapport auxautres jours de la semaine, avec 10,7 patients versus moins

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Figure 1

Pyramide des âges des patients consultant à l’unité fonctionnelle d’

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de 9 les autres jours (tableau I). Ce résultat était statistique-ment significatif (p = 0,0027).Concernant la typologie des patients vus en urgence, l’âgemoyen était de 33,0 ans avec des extrêmes entre 22 jours et99 ans. Les consultations ont concerné pour 46 % des hom-mes et 54 % des femmes, soit un sex-ratio de 0,87. Lapopulation pédiatrique (âge � 15 ans) était de 29 % et7 % des sujets étaient âgés de plus de 75 ans L’écart-typede l’âge était de 23,47. La proportion des différentes sous-populations de patients est présentée dans une pyramide desâges (figure 1).

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urgences dermatologiques

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Figure 2

Pyramide des âges des patients vus en consultation de dermatologie programmée au centre hospitalier régional d’Orléans

A Wakosa, A Roussel, M Delaplace, E Le Bidre, R Binois, A Valéry et al.

Ils ont été comparés à 3050 patients vus en consultationshospitalières programmées (5080 consultations au total). Lesex-ratio était de 0,94, avec 52 % de femmes et 48 % d’hom-mes. L’âge moyen était de 50,0 ans, avec un écart-type à 24,8.Les patients de 75 ans et plus représentaient 15,7 % desconsultants. La pyramide des âges correspondante estprésentée sur la figure 2.Les patients sont venus consulter spontanément dans 43 % descas, 25 % étaient adressés par les médecins généralistes, 8 %par les services d’urgences pédiatriques ou générales, 3 % parles dermatologues libéraux. Les autres avis (22 %) ont étédemandés par des médecins d’autres spécialités ou du per-sonnel paramédical (sages-femmes, infirmières hospitalièresou libérales).Les deux principaux motifs de consultation étaient les éruptions(48 % des demandes) et le prurit (16 %). Les infectionsbactériennes, virales, mycosiques (24 % des diagnostics) etl’eczéma (14 %) ont été les plus fréquents diagnostics. La gale areprésenté 9 % des diagnostics. Les toxidermies, le psoriasis etles ulcères ont représenté chacun 2 % des diagnostics. Dans lessuites d’une CDU, 84 patients ont été hospitalisés dont 74 dansle service de dermatologie de l’hôpital. Parmi eux, 30 sur74 sont rentrés le jour même ou le lendemain. Les autresservices ayant reçu des patients dans les suites de cetteconsultation étaient les urgences générales (4 adultes), larhumatologie (3 adultes), la médecine interne (2 adultes) et

la néphrologie (1 adulte). L’une des personnes hospitalisée auservice des urgences générales a nécessité un transport Samupour anaphylaxie. La liste des pathologies ayant conduit à unehospitalisation est détaillée dans le tableau II, accompagnée dela durée d’hospitalisation pour évaluer la sévérité. Les duréesmédianes de séjours en fonction du délai d’hospitalisation ontété étudiées (tous services confondus). Les patients hospita-lisés dans les 7 jours avaient une durée médiane de séjour de6 jours. Ceux qui étaient hospitalisés dans les 8 à 30 joursavaient une durée médiane de séjour de 3 jours. La duréemoyenne de séjour était inversement corrélée au délai d’hos-pitalisation, comme l’indique le tableau III. Le nombre total dejours d’hospitalisation suite à une CDU était de 533 jours, dont505 uniquement dans le service de dermatologie, soit un tauxd’occupation des lits du service de 9,22 % sur un an.

DiscussionCette étude prospective et descriptive était destinée à étudierl’ouverture d’une unité fonctionnelle de CDU dans un CHR nonuniversitaire. Ce type de structure existe depuis longtempsdans la plupart des CHU. En 2000, l’hôpital Henri-Mondor àCréteil a accueilli 5317 patients dans un service de CDU ouvert24 h/24. Le nombre moyen de patients vus par jour a été de14,5 sur une période de 31 jours consécutifs [2]. Au CHU deBrest, en 2004, 1270 patients ont été examinés dans le cadrede la CDU. Celle-ci était ouverte une heure par jour du lundi au

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Tableau II

Motifs d’hospitalisation suite à une consultation dans l’unité fonctionnelle d’urgence dermatologique et durées moyenne et totale deséjour par pathologie

Motifs d’hospitalisation Nombre Durée moyenne de séjour (jours) Nombre de jours total d’hospitalisation

Infection (dont gale) 17 5,7 97

Gale 2 6 12

Eczéma 16 6,5 104

Ulcère 11 10,5 116

Urticaire 5 4,2 21

Toxidermie 4 5,8 23

Psoriasis 4 7 28

Vascularite 4 4,3 17

Inflammatoires autres 5 5,6 28

Pemphigoïde bulleuse 2 13,5 27

Tumeur maligne 5 5,8 29

Autres 11 3,9 43

Inflammatoires autres : lichen, polychondrite chronique atrophiante, connectivite, érythème polymorphe, maladie de Still.Autres: bilan de porphyrie cutanée, prurit sine materia.

Intérêt d’une consultation dermatologique d’urgence dans un centre hospitalier régional

vendredi : 4,8 patients par jour ont été vus sur une période de6 semaines [3]. Au CHU de Limoges, une étude similaire a étémenée en 2002 pendant 3 mois non consécutifs : 117 patientsont été examinés à la CDU ouverte 7 jours sur 7 de 9 h à 18 h,soit 1,3 patients par jour en moyenne [4]. La disparité entreles différents établissements dépend, d’une part, de lacapacité d’accueil, d’autre part de la notion d’urgence. Lesservices de Créteil et Brest ont retenu comme seul critèred’urgence le délai de 5 jours pour l’apparition ou l’aggravationd’une dermatose alors qu’il a été fixé à un mois à Orléans. ÀLimoges, une régulation téléphonique constituait un premierfiltre. Les urgences « vraies » correspondaient aux pathologiesévoluant depuis moins de 48 h et nécessitant l’instaurationd’un traitement immédiat (infections aiguës, dermatoses

Tableau III

Corrélation entre le délai d’hospitalisation et la durée de séjour(en jours)

Délai d’hospitalisation Durée moyennede séjour

Durée médianede séjour

� 1 7,1 6,0

� 7 6,6 6,0

� 14 5,6 3,0

> 14 4,8 2,5

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bulleuses). Les urgences relatives étaient les dermatoses inva-lidantes évoluant depuis moins de 5 jours. Certaines« urgences » avaient été vues sous la pression des malades(15/117) [4], ce que nous avons régulièrement observé àOrléans.Concernant l’adressage des patients, il existe des différences : àCréteil, seuls 23 % des patients ont été envoyés par unmédecin. En province, le médecin traitant a adressé 25 %(CHRO), 34,2 % [4] et 51 % [3] des patients, les servicesd’urgences générales 8 %, et les autres spécialités 16 % [3],25 % (CHRO) et 53 % [4] des patients. Au CHRO, seul le lundiétait significativement plus fréquenté que les autres jours de lasemaine, probablement en raison de la fermeture de l’unité leweek-end. Il n’y avait pas d’augmentation de la fréquentationle mercredi (jour où les enfants n’ont pas école), contrairementau CHU de Limoges où le lundi et le mercredi étaient pluschargés que le reste de la semaine [4].Les principaux diagnostics ont été comparables à ceux desautres centres (tableau IV) : les infections étaient majoritaires(24 %), suivies par l’eczéma (14 %) et l’urticaire (3 %) [2–4].Seule l’étude de Limoges [4] a détaillé les diagnostics de gale :5 % en 2002 versus 9 % à Orléans. Ces chiffres sont en accordavec l’étude de Bitar et al. montrant une augmentation del’incidence de la gale en France entre 1999 et 2010 [5]. Une plusforte proportion d’enfants a été reçue dans notre série (29 %)par rapport à celles de Créteil (10,5 %) [6] et de Limoges(15,4 %) [4]. Ceci s’explique probablement à Orléans par laproximité géographique (même site hospitalier) des urgences

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Tableau IV

Principaux diagnostics observés dans notre étude, comparés à des études similaires

Étude diagnostic CHROn = 2209

Mirkamali et al. [6]n = 605

Legoupil et al. [3]n = 1270

Murr et al. [2]n = 500

Blaise et al. [4]n = 117

Infection (%) 24 35,2 27,6 29 17,9

Eczéma (%) 14 19,3 21 24 17

Urticaire (%) 3 6,1 3,8 7,6 4,2

Toxidermie (%) 2 3,1 nm nm 7,6

Psoriasis (%) 2 2,8 5,7 2,8 nm

Tumeurs bénignes (%) 5 nm nm nm 10,2

Gale (%) 9 nm nm nm 5,1

CHRO : Centre hospitalier régional d’Orléans ; nm : non mentionné.

A Wakosa, A Roussel, M Delaplace, E Le Bidre, R Binois, A Valéry et al.

pédiatriques et d’un service de pédiatrie. Une étude du CHU deGrenoble sur les motifs de consultations aux urgences généra-les pédiatriques a montré que 8 % concernaient des problèmesdermatologiques. Les trois diagnostics les plus fréquents danscette série ont été l’urticaire, les piqûres d’insectes et lesviroses. La forte prévalence des piqûres d’insectes pouvaits’expliquer par la période estivale de l’étude [7].L’étude des durées moyennes de séjour en fonction des patho-logies tableau II a montré que les pemphigoïdes bulleuses etles ulcères étaient les dermatoses responsables des deux pluslongues durées d’hospitalisation, probablement en raison d’unâge plus élevé chez ces patients, donc avec des co-morbiditésplus nombreuses. Les durées de séjour des patients (médianeet moyenne) étaient d’autant plus longues qu’ils étaient hos-pitalisés rapidement, ce qui suggère une gravité plus impor-tante chez ces patients. Il n’y a pas d’article dans la littératures’intéressant aux durées ou aux délais d’hospitalisation enrapport avec des urgences dermatologiques.Une étude récente de l’incidence de la gale en France indiqueune augmentation de cette pathologie, concernant aussi bienles cas communautaires que les établissements de santé, avecen moyenne 328 cas/100 000 personnes et par an entre2005 et 2009 [5]. Les hypothèses proposées pour expliquercette augmentation sont l’importation (voyage, populationmigrante), le retard au diagnostic et au traitement, ainsique le coût du traitement. Pour les sujets institutionnalisés,le retard au diagnostic a des conséquences majeures. Ainsi, leservice de gériatrie du CHU de Strasbourg a connu une épidé-mie en 2005, avec 22 patients et 29 soignants contaminés [8].Elle a été enrayée en trois mois. Depuis, un document guidantla prise en charge, en particulier dans les EHPAD (établisse-ment d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) etles maisons de retraite, a été publié par l’Institut de veillesanitaire en 2008 [9]. La CDU peut jouer un rôle important pour

limiter la propagation de telles épidémies dans les institutions,en permettant un diagnostic rapide.La comparaison de la typologie de patients vus en consultationsdermatologiques programmées au CHRO et dans l’unité de CDUdurant la même période montre une répartition différente desâges : la population pédiatrique était beaucoup plus repré-sentée en consultation d’urgence alors que les sujets âgés(75 ans et plus) étaient moins nombreux. Cette constatationétait reflétée par un âge moyen de 33 ans dans l’unitéd’urgence et de 50 ans en consultations programmées. Cettedifférence était statistiquement significative (p < 0,0001). Làencore, la proximité des services de pédiatrie explique enpartie ce résultat.Concernant l’aspect démographique de cette étude, dès 2003,l’éditorial de J. Lulin dans les Annales de Dermatologie attiraitl’attention : ce dermatologue libéral disait recevoir entre 10 et30 appels par jour pour des demandes d’urgences non satis-faites [10]. L’une des principales raisons est la raréfaction desmédecins français, généralistes et spécialistes. En 2011, ladensité de dermatologues libéraux était de 5,1/100 000 habi-tants en France métropolitaine (2,2/100 000 dans le Cher,3,4/100 000 dans le Loir et Cher et 4,1/100 000 dans le Loiret)[11]. En raison de la forte restriction du numérus clausus entre1990 et 2000, l’Insee a prévu encore une baisse de la densitémédicale jusqu’en 2020, et un retour aux conditions actuellesen 2030 [12]. Depuis 2010, le ministère de la Santé fixe lenombre d’internes pouvant être formés dans chaque villeuniversitaire. En dermatologie, entre 82 et 89 nouveaux inter-nes seront formés en France tous les ans entre 2011 et 2015. Enrégion Centre, le CHU de Tours formera trois nouveaux derma-tologues par an [13], ce qui ne compensera pas les prochainsdéparts à la retraite. Or, dans les départements du Loiret et duCher, 21 dermatologues libéraux sur les 32 installés ontactuellement plus de 55 ans. Dans les 10 ans, les deux tiers

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Intérêt d’une consultation dermatologique d’urgence dans un centre hospitalier régional

partiront à la retraite alors que 30 nouveaux dermatologuesauront été formés pour l’ensemble de la région Centre.En 2010, aucun des nouveaux dermatologues inscrits à l’Ordredes Médecins ne s’est installé en secteur libéral en régionCentre [14]. La dernière installation dans le département duCher remonte à 1997, celles dans le Loiret à 2005 et 2011.Notre spécialité doit envisager une évolution dans ses modes

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[9] Castor C, Bernadou

communautaire – G

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d’exercice. L’ouverture de cette consultation d’urgence spécia-lisée peut être considérée comme l’une des solutions envisa-geables, une réflexion globale sur la démographie médicalerestant incontournable.

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Hous S, Dgica

200eol 2r I, Mrbierlogiq

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Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflitsd’intérêts en relation avec cet article.

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[13] Arrêté du 13 juillet 2011 déterminant pour lapériode 2011-2015 le nombre d’internes enmédecine à former par spécialité et parsubdivision. Journal official 21 juillet 2011.

[14] http://www.conseil-national.medecin.fr/system/files/Atlas_Centre_2011.pdf, p. 29.