Nephrologie & Therapeutique 9 (2013) 215–221

Article original

Interet d’une evaluation multicriteres systematique de la seance de dialyse

Interests of advanced systematic evaluation of dialysis session

Roula Galland *, Patrick Hallonet, Monique Pachot, Corinne Combe, Isabelle Schoenfelder,Agnes Caillette Beaudoin

Centre associatif lyonnais de dialyse (CALYDIAL), 51, rue d’Yvours, 69540 Irigny, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 17 aout 2012

Accepte le 14 avril 2013

Mots cles :

Check-list

Evenements indesirables

Hemodialyse

Indicateurs

Protocoles

Keywords:

Adverse events

Check-list

Hemodialysis

Indicators

Protocols

R E S U M E

Dans l’optique de rationaliser les couts de prise en charge des patients dialyses en centre, les autorites de

tutelle poussent les etablissements a favoriser l’orientation des patients en unite de dialyse medicalisee

ou la presence medicale n’est pas permanente. Cela implique des competences cliniques pour les

infirmieres dans la conduite de la seance de dialyse. Face a ce changement de modalites de travail, nous

presentons deux outils de securisation de la seance de dialyse. Le premier est une « check-list », simple,

rapide et facile d’utilisation, elle permet de securiser la phase de branchement du patient. Elle a ete

rapidement integree aux pratiques de l’ensemble des professionnels. Le second outil mis en place est une

association d’indicateurs « DEAUP » pour Douleur, Epuration, Abord, Ultrafiltration et autres Problemes

permettant une evaluation a posteriori de la qualite du deroulement de la seance de dialyse. Ayant pour

but d’evaluer les pratiques pour l’adaptation du soin, le DEAUP cote certains criteres selon l’occurrence

d’incidents eventuels de 0 a 2 ; « 2 » correspondant a l’apparition d’un incident ayant necessite l’appel du

medecin et constitue un outil precieux d’evaluation de la seance pour tous les professionnels. Toutes les

infirmieres ont adhere a cette pratique d’evaluation, 98 % des seances realisees sont renseignees et

cotees ; 8,4 % des seances ont necessite un appel du nephrologue avant ou des le branchement.

L’evaluation en fin de seance a trouve 15 % des seances cotees « 2 ». Les appels ont entraıne un ajustement

de la prescription des seances.

� 2013 Association Societe de nephrologie. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

A B S T R A C T

In order to rationalize the cost of care for dialysis patients in Centre, regulatory authorities urge

establishments to favor the orientation of the patients in Medical Dialysis Unit where the medical

presence is not permanent. This involves clinical skills for nurses in the conduct of the dialysis session.

Faced with this changing work patterns, we present two security tools of the dialysis session. The first is a

‘‘check-list’’, simple, quick and easy to use, it enables secure connection phase of the patient. It was

quickly integrated practice of all professionals. The second tool developed is a combination of indicators

‘‘DEAUP’’ for Pain, Purification, Blood access, Ultrafiltration and other Problems for assessing the quality

of the course of the dialysis session. The aim is to reduce the occurrence of adverse events, the DEAUP

rating certain criteria depending on the occurrence of incidents, from 0 to 2, 2 corresponding to the

appearance of an incident having required the call of the doctor and constitute a precious tool of

evaluation of the session for all the professionals. All nurses have joined the practice of evaluation, 98% of

the realized sessions are informed and quoted; 8.4% of sessions required call nephrologists before or at

the connection. The evaluation at the end of dialysis session found 15% of the sessions listed 2. Calls have

resulted in an adjustment to the prescription of the sessions.

� 2013 Association Societe de nephrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : roula.galland@calydial.org (R. Galland).

1769-7255/$ – see front matter � 2013 Association Societe de nephrologie. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2013.04.002

herapeutique 9 (2013) 215–221

1. Abreviations

REIN Registre epidemiologique et information en nephrologie

ATD Autodialyse

UDM Unite de dialyse medicalisee

HAS Haute Autorite de sante

IDE Infirmier diplome d’Etat

CLUD Comite de lutte contre la douleur

FAV Fistule arterio-veineuse

OMS Organisation mondiale de la sante

EPP Evaluation des pratiques professionnelles

HPST Hopital patient sante territoire

2. Introduction

Les donnees du REIN de 2010, montraient que 37 430 patientsetaient traites par epuration extrarenale, dont 60,9 % enhemodialyse en centre, 21,2 % en ATD et 8,6 % en UDM. Doncenviron 11 500 patients sont traites en hemodialyse hors centre(UDM + ATD) sans presence medicale permanente [1].

La qualite et la securite des soins dispenses aux patients sontdes objectifs prioritaires reconnus de tous : patients, profession-nels et institutionnels (recommandations de l’HAS). La notion desecurite, enjeu economique [2] et social, implique tant au niveaunational qu’a l’echelon de chaque etablissement, la mise en œuvrede protocoles, programmes ou demarches de securisation dessoins. Ils ont pour but de reduire le nombre d’evenementsindesirables ou porteurs de risques associes aux soins, ainsi quele prevoit la reglementation en vigueur [3]. Nous savons que lacause de ces evenements est rarement liee au manque deconnaissance des professionnels mais est le fait de defautsd’organisation, de verification, de coordination, de communicationet un manque de culture commune de securite [4].

Le developpement de nouvelles modalites sans presencemedicale permanente [5,6] oblige a une reflexion sur les moyensd’augmenter la securite des soins, en particulier en optimisant eten systematisant les transmissions entre infirmiers (IDE) etmedecins nephrologues [7].

3. Methodes

Sur la base de la reflexion a propos de la securisation des soins,nous avons ete conduits a proposer une evaluation systematique decertains criteres en debut et fin de chaque seance de dialyse. Cetteevaluation est faite, d’une part, avant branchement par une « check-list » pour l’accueil du patient en dialyse hors centre. La validation decette check-list permet de ne brancher que les patients nepresentant aucun risque a priori. D’autre part, une evaluation aposteriori de la seance est facilitee par la mise en place de cotationsmulticriteres dites « DEAUP » litteralement Douleur, Epuration,Abord vasculaire, Ultrafiltration et autres Problemes, qui permettentd’evaluer la qualite du deroulement de la seance de dialyse.

3.1. Securisation du branchement et de la seance par la « check-list »

La check-list avant seance de dialyse hors centre se devait d’etreun outil simple, rapide, facile d’utilisation et sans equivoque. Elle aete creee par les cadres IDE et les medecins nephrologues en sereferant a des protocoles en vigueur au sein de la structure et aureferentiel de competences infirmieres relatif au nouveau diplomed’etat infirmier [8,9], puis testee par les infirmiers utilisateurs. Elleconstitue la synthese consensuelle des reponses a la questioninitiale du groupe de travail, a savoir : « Quels sont les elementsimportants a verifier avant de debuter une dialyse pour securiser le

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branchement et la seance en l’absence de medecin ? ». Les reponsesretenues furent les suivantes : la lecture des transmissionsmedicales et infirmieres – la lecture de la feuille de surveillancede la seance precedente – la verification du circuit du generateur– la conformite de la mise en œuvre avec la prescription de dialysedu patient – l’appreciation clinique du patient. Ces elements deverification ont ete detailles en plusieurs items (Fig. 1), chaqueitem requiert une case a cocher : oui/non. Pour les itemsconcernant l’appreciation clinique du patient, tout item coche ouidoit faire appeler le medecin avant le branchement sauf si lepatient presente des signes de surcharge hydro-sodee impor-tante, car la dialyse doit alors etre debutee rapidement avantl’appel du medecin, qui sera prevenu aussitot apres le branche-ment effectue.

La check-list est nominative et signee par l’infirmiere qui aprocede a son controle. Elle est imprimee au verso de la feuille desurveillance de la seance de dialyse du patient, assurant ainsi unetracabilite de l’evaluation realisee.

Les check-lists qui ont necessite l’appel du medecin sontcomptabilisees mensuellement et font l’objet d’un indicateurqualite (nombre d’appels medecin avant et des le branchementrapporte au nombre de seances). Initiee au sein de nos UDM fin2009, cette pratique, a rapidement ete etendue, a la demande desIDE a nos unites d’ATD.

3.2. Evaluation du deroulement de la seance par la cotation « DEAUP »

Une seance de dialyse n’est pas seulement un acte technique,elle doit etre efficace, bien toleree et respecter les prescriptions(duree, dose de dialyse, etc.) [10]. Ce soin complexe est rarementevalue de facon systematique. Une evaluation de la qualite duderoulement de la seance d’hemodialyse avait ete mise en placeanterieurement au sein de notre etablissement mais consistait enune cotation tres simple de fin de seance indexee par l’attributionde la note 0 (seance sans probleme), 1 (seance necessitant uneintervention selon protocole) ou 2 (seance ayant necessite l’appeldu medecin). Cette cotation etant une appreciation globale de laseance, elle fut rapidement abandonnee au profit de la cotation decriteres d’appreciation plus fins cotes en fin de seance selon lagrille DEAUP (Fig. 2) qui constitue le resume de la seance et sepresente de la facon suivante :

� D : la Douleur, elle est evaluee de facon systematique chez tousles patients hemodialyses a chaque seance via une echellenumerique de 0 a 10. L’evaluation peut etre faite a tout momentde la seance de dialyse, ainsi qu’a la suite de l’administrationd’antalgiques s’il y a lieu. Ces evaluations sont consignees dansune transmission ciblee « douleur » et dans le resume de laseance ; pour le DEAUP, le chiffre retenu est le chiffre maximal, sicelui-ci est superieur a 4 il sera signale au medecin pour uneprescription adaptee. L’analyse de la prise en charge de la douleurest faite par le CLUD. Tous les six mois (juin et decembre), leservice qualite procede a un tirage au sort de 80 dossiers patientspour un audit sur quatre semaines (12 seances par patient). Pourchaque patient et pour chaque seance sont recueillis : la cotationinitiale, les elements de la transmission ciblee douleur et lacotation finale [11] ;� E : qualite de l’Epuration estimee par : – le Kt ou le Kt/V donne par

le generateur a partir de la mesure de la clairance ionique – lerespect du temps de dialyse prescrit – la qualite de la restitutiondu dialyseur et des lignes appreciee a l’aide d’un support visuel ;� A : Abord vasculaire : probleme de ponction, debit sanguin

prescrit atteint, pressions arterielle et veineuse satisfaisantes,duree de l’hemostase ;� U : Ultrafiltration satisfaisante, attestee par une perte de poids

attendue, obtenue sans chute de tension ni crampe ;

Etiquettepatient

Date séance : ……../……../……………….. Initiales IDE

CHECK-LISTE AVANT BRANCHEMENT EN DIALYSE

1. Vérification de l’identité du patient oui Non

2. Connaissance du journal du patient oui Non

3. Vérification du circuit du générateur RINCAGE DU CIRCUIT et REIN PURGE oui Non REGLAGE POMPE A HEPARINE oui Non MONTAGE LIGNE DE SECOURS oui Non

4. Lecture de la feuille de dialyse précédente oui Non (Tolérance, poids de sortie, problème de ponction)

5. Vérification de la prescription de dialyse oui No n(vitesse pompe à héparine, pom pe à sangtraitement adjuvant et posolo gie…)

Prescription d’un bilan biolo gique ponctuel oui Non

6. APPRECIATION CLINIQUE DU PATIENT

6.1. APPEL MEDECIN AVANT BRANCHEMENT SI :

Depuis la dernière séance : le patient signale un évènement

DOULEUR AIGÜE INHABITUELLE oui Non FIEVRE oui Non NOTION DE CHUTE OU PRESENCE D’UN HEMATOME oui Non

A ce jour : le patient présente un des signes suivants

RISQUE HEMORRAGIQUE OU HEMORRAGIE EXTERIORISEE oui Non TROUBLES DE CONSCIENCE OU DU COMPORTEMENT oui Non SIGNES INFLAMMATOIRES OU INFECTIEUX SUR POINTS DE PONCTION oui Non

SI UN CRITERE CLINIQUE EST COCHE « OUI » APPEL DU MEDECI N

6.2. APPEL MEDECIN APRES BRANCHEMENT SI :

Présence de signes de surcharge : dyspnée, prise de poids importante, tachycardie :

Branchement rapide avec prélèvement du ionogramme sanguin

–––

–

––

–

––

Fig. 1. « Check-list ».

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0 1 2

EPURATION

E

Temps de laséance = temps prescrit Moins de 5 à 15 minutes par

rapport au temps prescrit< de plus de 15 minutes par rapport au temps prescrit

Restitution Bonne Moyenne Médiocre

KT compris 40 – 45 Femmes 45 – 50 Hommes

35 – 40 Femmes 40 – 45 Hommes

< 35 Femmes < 40 Hommes

KT/VNon valable pour dialyse quotidienne

1.2 0.8 KT/V < 1.2 < 0.8

ABORD

A

Débit pompe à sang = débit prescrit < de 50 ml /min par rapport

au débit prescrit < de plus de 50 ml/min par rapport au débit prescrit

Pressionartérielle = pression habituelle < de - 40 mmHg par rapport à

la pression habituelle< de plus de - 40 mmHg par rapport pression habituelle

Pressionveineuse = pression habituelle > de + 40 mmHg par rapport

à la pression habituelle > de plus de + 40 mmHg par

rapport à la pression habituelle

Ponction Ponction normale Ponction supplémentaire ouinversion lignes si cathéter ouuniponcture

Echec ponction

Coagulation 10 min 10 à 20 min > 20 min

ULTRAFILTRATION

(UF tolérée et TA)

U

Prise de poids UF 700/h 700/h < UF < 1000/h UF > 1000/h

Crampes Pas de crampe Crampes solutionnées par l’IDE selon CAT

Crampes nécessitant un appel dumédecin

Chute de TA Aucune

Chute TA corrigée par applications des mesures correctives (cf CAT incidenten HD )

Chute TA nécessitant appel médecin

Poids fin ± 200gr par rapport au poids de base

± 250gr à 500gr par rapport au poids de base

± 500gr par rapport au poids debase

TA début 180 160 100 70

2 1 0 1 2 ] [ ] [

TA fin 180 160 90 70

2 1 0 1 2 ] [ ] [

Problèmes autres

PAutresproblèmes ouincidents

Pas de problème agitation, fièvre etc… Nécessitant appel médecin

EVALUATION DE LA DOULEUR A CHAQUE SEANCE DE DIALYSE / ECHELLE NUMERIQUE

DOULEUR

D Douleur D0 D1 à D10

Absence de douleur Intensité de la douleur(transmission ciblée douleur pour suivi)

Appel systématique médecin de garde si cotation 2, suivi du fax de la séance en fin de dialyse

Fig. 2. Grille de cotation DEAUP.

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� P : autres Problemes durant la seance (fievre, agitation,hypoglycemie. . .).

A la fin de chaque seance, l’infirmiere cote chacun desparametres (D)EAUP a l’exception du D, « 0 », « 1 » ou « 2 »selon le deroulement de la seance :

� 0 = pas d’incident ;� 1 = incident avec action sur le protocole d’hemodialyse ;

� 2 = incident ayant necessite l’appel du medecin en cours ou en finde seance.

La cotation de la seance est enregistree sur la feuille de dialyseapres le debranchement (par exemple : E0 A1 U2 P0), puis saisiepar l’infirmiere dans le dossier medical informatise. En attendantl’exploitation automatique du DEAUP par notre logiciel de dialyse,toutes les seances cotees « 2 », quel que soit le critere, sontenregistrees sur un tableur Excel a partir duquel l’analyse

Tableau 1Evaluation de six mois d’utilisation de la « check-list ».

Mois 1 2 3 4 5 6 Total

Nombre de seances realisees 1081 1050 1098 1118 1122 1162 6631

Nombre de « check-lists » remplies 776 764 785 899 930 927 5081

Nombre d’appels medecin 46 48 52 51 50 63 310

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mensuelle est effectuee, et ce pour chaque patient. Cette analyserend compte de la qualite des seances de dialyse realisees etconstitue un indicateur qualite de l’etablissement.

La formation, aux outils check-list et DEAUP, des IDE n’ayantpas participe a leur processus de conception, est realisee par lescadres infirmiers de chaque site lors des reunions de servicehebdomadaires, afin que chacun d’entre eux s’approprie leur modede fonctionnement. Desormais, elle est egalement integree a laformation de chaque nouvel IDE de l’etablissement et reevaluee defacon reguliere.

Les reponses des medecins aux appels des IDE sont tracees parles medecins dans le journal du patient et par les IDE sur la feuillede dialyse et dans les transmissions ciblees.

4. Resultats

Nous avons analyse six mois d’utilisation de ces outils en UDMet en ATD, ce qui represente 6631 seances dont 4614 en UDM et2017 en ATD.

4.1. La « check-list »

L’evaluation mensuelle de 5081 check-lists recueillies figuresur le Tableau 1. Seules 310 (6,1 %) d’entre elles ont entraınel’appel du medecin avant branchement mais 262 (85 %) de cesappels ont genere un changement de prescription des para-metres de dialyse avant branchement. Les motifs des appels etleurs frequences sont detailles dans le Tableau 2 : chute,douleur thoracique, fievre, trouble de conscience,hypotension. . . Par ailleurs, 117 check-lists (2,3 %) ont entraıneun appel du medecin immediatement apres branchement, appeldu a une prise de poids interdialytique importante avec signeclinique de surcharge necessitant de debuter la dialyse sansperte de temps. Au total, les appels medecin avant et des lebranchement ont ete necessaires dans 8,4 % de seances. Il y avaitpeu de difference entre la frequence des appels en UDM (6 %) eten ATD (6,4 %).

Du fait de l’absence du medecin, l’infirmiere devientl’interlocutrice privilegiee du patient, c’est a elle que le patienttransmet desormais toute evolution clinique ou evenementinter-seance.

Tableau 2Motifs des appels medecin.

Motifs des appels medecin Nombre de

cas (%)

%/nombre des

seances

renseignees

Chute avec hematome visible 74 (24) 1,45

Douleurs inhabituelles 88 (28) (dont 6

douleurs

thoraciques)

1,73

Risque hemorragique (post-chirurgical) 45 (15) 0,88

Fievre avec symptomes (toux, fatigue. . .) 44 (14) 0,86

Troubles digestifs en inter-seance ou le

jour de la seance de dialyse avec

perte de poids importante

59 (19) 1,16

Total 310 (100) 6,10

4.2. « DEAUP »

Les resultats ont montre un D renseigne dans 97,5 % desseances, et seulement 2,9 % des patients etaient algiques.

Les resultats de l’evaluation par le DEAUP (sauf douleur)montrent que 1,6 % des seances ont ete cotees « 2 » pour l’epuration,1,3 % pour l’abord vasculaire, 9,4 % pour l’ultrafiltration et 2,3 %pour les autres problemes (Tableau 3). En effet, la perte de poidsimportante, la presence de crampes et les ecarts de tensionarterielle sont responsables de 64,6 % des appels medecins et de57 % des modifications de prescription de seance.

En considerant tous les indicateurs groupes, a l’exception de ladouleur, 71 % du nombre total des seances observees sont cotees« 0 » ; 14 % sont cotees « 1 » et 15 % sont cotees « 2 » (Fig. 3). Onobserve egalement que la frequence des cotations « 1 et 2 » est plusimportante en UDM (35 %) qu’en ATD (16 %), ce qui est attendu enregard de la lourdeur des patients (Fig. 3).

Pour l’evaluation de l’epuration (E), le cumul des cotations « 1 et2 » represente 11,8 % des seances observees ; dans les 88,2 %restant, on considere que les objectifs concernant la dose de dialysesont atteints et que le temps de la seance est respecte. L’evaluationdes abords vasculaires (A) et celle des autres problemes (P) n’arevele que peu d’incidents cotes « 1 ou 2 » : 5,3 % du nombre deseances observees pour chaque indicateur. Toutefois, les cotations« 2 » pour les criteres E (item dose de dialyse) et A ont permis dedetecter un dysfonctionnement de la FAV qui s’est avere etre unestenose ou une pre-thrombose dans 11 cas. Grace a l’alerte par leDEAUP couplee a la vigilance et a l’implication des infirmieres, lesFAV ont pu etre preservees par la realisation, le jour meme d’uneangioplastie.

L’evaluation de l’ultrafiltration (U), amene a coter 28,7 % desseances « 1 ou 2 ». Ce pourcentage eleve est du principalement aunombre important de patients qui n’atteignent pas leur poids secde reference a la fin de la seance d’hemodialyse. Ce constat apermis de mettre en place des actions correctives commel’adaptation du poids sec prescrit et/ou l’allongement de la dureeou de la frequence des seances. Cette evaluation a egalementpermis le developpement d’actions preventives comme laconstruction de programmes d’education therapeutique quipermettent aux patients un controle plus rigoureux et plusefficace de leurs apports en liquides et/ou en sel. Ainsi, chaquepatient peut devenir acteur de sa prise en charge.

En dehors des cotations « 2 » qui entraınent l’appel du medecin,la simple repetition de cotations « 1 » peut conduire a unajustement de la prescription de dialyse apres une analysedetaillee de l’historique des seances du patient sur une periodeplus ou moins longue.

Tableau 3Resultats des cotations « 2 » pour les indicateurs E, A, U, P.

E A U P Total

ATD 12 12 166 37 227

UDM 93 71 458 117 739

Total 105 83 624 154 966

% des seances 1,6 1,3 9,4 2,3 14,6

ATD : autodialyse ; UDM : unite de dialyse medicalisee ; E : epuration ; A : abord

vasculaire ; U : ultrafiltration ; P : autres problemes.

Fig. 3. Repartition des cotations 0, 1, 2 en ATD, UDM. ATD : autodialyse ; UDM : unite de dialyse medicalisee.

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L’ensemble de ces resultats permet de suivre l’evolution despatients des differentes unites de soins sans presence medicalepermanente et au besoin, de les reorienter vers des structures plusadaptees a leur besoin (UDM pour les patients en ATD et centrepour les patients en UDM).

5. Discussion

La check-list a ete rapidement integree aux pratiques infir-mieres et medicales. Il suffit de quelques minutes pour larenseigner. Seul le critere « validation du circuit du generateur »qui concerne le montage technique du generateur d’hemodialyse apose question aux infirmieres, celles-ci l’ayant ressenti comme unmanque de confiance de la part des medecins. Son acceptation afinalement ete obtenue grace a un accompagnement de l’encadre-ment. A l’inverse, la partie concernant l’evaluation clinique dupatient a ete d’emblee un succes : les infirmieres pouvant repererdes symptomes importants (jusque la non recherches de faconsystematique) et ainsi accroıtre l’efficience des soins dispenses.Une meilleure coordination infirmier-medecin en a immediate-ment resulte, confirmant la check-list comme un moyen puissantde securisation en dialyse hors centre des patients mais aussi desIDE. Le principe d’adaptation de la check-list de l’OMS estlargement encourage par la HAS a travers ses recommandationsde bonnes pratiques concernant les activites medico-techniques,notamment check-lists au bloc operatoire.

Concernant le DEAUP, dans sa grande majorite, l’equipeinfirmiere a adhere a cette pratique d’evaluation puisque 98 %des seances realisees sont desormais cotees. Le caractereinformatif de la grille d’evaluation DEAUP a permis une respon-sabilisation et une implication superieures des infirmieres dans laprise en charge du soin au patient en offrant une analyse simple etaccessible du deroulement de la seance de dialyse.

Depuis leur mise en place, ces outils ont evolue, des criteres etdes items ont ete rajoutes et en particulier sur la gestion dutraitement personnel du patient (decret du 6 avril 2011 relatif aumanagement de la qualite de la prise en charge medicamenteuse).

Actuellement, la check-list et le DEAUP sont egalement utilisespour les seances faites en centre.

Les analyses mensuelles de la check-list et de l’evaluationDEAUP, constituent deux indicateurs qualite qui ont renforce lademarche de l’EPP de l’etablissement.

L’outil DEAUP sert egalement de support a l’EPP concernant lapertinence de choix de traitement en ATD ; en effet si plus de 30 %des seances mensuelles d’un patient sont cotees « 2 » et si cescriteres ne sont pas ameliorables, l’equipe medicale et infirmiereconsidere que le choix de l’ATD doit etre rediscute.

La mise en place d’une evaluation systematique d’indicateursmulticriteres permet d’entrer a la fois dans une demarche deprevention des risques en hemodialyse et dans une demarched’optimisation de la qualite globale du soin et du service medicalrendu. Dans cette optique, check-list et DEAUP, assimilables a unsysteme expert simplifie, remplissent pleinement cette fonction.Une fois integres au dossier medical informatise, ils pourraient etreproposes pour une diffusion plus large. En effet, ils permettent nonseulement d’assurer une securisation individuelle et collective despratiques mais egalement la continuite du parcours de l’insuffisantrenal dialyse en hors centre, tout en limitant a sa juste posologie la« dose » de presence medicale. L’utilisation de ces deux outilsd’evaluation impacte positivement l’organisation generale del’epuration extrarenale et devient une demarche strategiquepuisqu’elle peut aider a atteindre les objectifs nationaux relatifsau developpement de la dialyse hors centre [12,13].

Le developpement de la dialyse hors centre a modifieconsiderablement les habitudes de travail des IDE et implique lanecessite de developper leur autonomie en particulier lors del’accueil du patient et de son branchement. L’accompagnement despersonnels face au changement passe par la securisation de chaqueseance de dialyse en limitant les facteurs de stress et d’inquietudenotamment lors de la phase de branchement. La structuration decette phase grace a la mise en œuvre de ces outils constitue un vraiplus pour la realisation de la seance de dialyse du fait del’optimisation du soin infirmier en hemodialyse et de l’implicationsupplementaire du facteur humain. Avec l’evaluation clinique dupatient, la seance de dialyse devient moins un acte technique

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qu’une prise en charge globale du patient ce qui revalorise le roledes l’IDE aux yeux des patients mais aussi des medecins.

La dimension manageriale de ces outils est egalement nonnegligeable puisque les IDE ont vu leurs competences s’accroıtre,notamment en termes de capacite a expertiser la seance de dialysedepuis son indication jusqu’a la qualite de son deroulement,competence non systematiquement requise pour les IDE de dialysequi assurent avant tout un soin technique. A l’heure ou la formationdes IDE s’oriente vers la masterisation [14] et ou la demographiemedicale s’amenuise [15], de nouvelles cooperations interprofes-sionnelles sont susceptibles d’etre formalisees comme nous yengage l’article 51 de la loi HPST. Cette demarche repond a descriteres manageriaux de valorisation professionnelle pour lesetablissements soucieux d’optimiser qualite et securite des soins.

Les appels medecin au branchement et les transmissions par lesIDE existaient bien sur avant la mise en place de la check-list et duDEAUP, mais ils n’etaient pas systematises et ils dependaient del’experience et de la personnalite de l’IDE.

Nous n’avons pas fait d’etudes d’utilite, en comparant lafrequence et la gravite des incidents perdialytiques, ainsi que lenombre d’appels medecin entre une unite utilisant check-list + DEAUP et une unite ne les utilisant pas. Cette etude estcertainement a envisager, mais depuis l’utilisation de ces outils,nous n’avons plus decouvert en cours de dialyse (souvent apres unincident de seance) des faits de l’interdialyse (hemorragie, chute,nouveau traitement. . .) qui auraient du conduire a modifier lesprescriptions de seance.

Ces outils peuvent encore etre ameliores, mais la necessited’une check-list renseignee avant chaque branchement et d’uneevaluation systematique de la seance de dialyse est a notre avisindispensable pour la securite et la qualite des soins enhemodialyse particulierement pour les seances realisees sanspresence medical permanente.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

References

[1] HAS. Evaluations medico-economiques des strategies de prise en charge del’insuffisance renale en France, Note de cadrage, septembre 2010.

[2] ANAES. Le cout de la qualite et de la non-qualite, 2004.[3] Decret du 12 novembre 2010 relatif a la lutte contre les Evenements Indesir-

ables Associes au Soin dans les etablissements de sante, JORF no 0265 du16 novembre 2010 page 20 428, texte no 117.

[4] Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is Human – Building a safer healthsystem, Institute of Medicine. Washington DC: National Academy Press; 1999.

[5] HAS. Les conditions de mise en œuvre de la telemedecine en unite de dialysemedicalisee, Recommandations en sante publique, janvier 2010.

[6] Arrete du 25 avril 2005 relatif aux locaux, materiels techniques et dispositifsmedicaux dans les etablissements de sante exercant l’activite « traitement del’insuffisance renale chronique par la pratique de l’epuration extrarenale », min-istere des Solidarite, de la Sante et de la Famille, JO du 27 mai 2005, texte 39 sur 239.

[7] Darmon Truc A. De la transmission orale a la qualite des soins, Travail de find’etudes Diplome d’Etat Infirmier, Institut de formation en soins infirmiers deDigne-les-Bains, Promotion 3786.

[8] Referentiel de competences du Diplome d’Etat Infirmier, 12 decembre 2008,Competence no 2.

[9] Referentiel de competences du Diplome d’Etat d’Infirmier, 12 decembre 2007,Competences no 4 et 8.

[10] Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy KDOQI. AJKD2006;48(Suppl. 1):S2–90.

[11] Hallonet P. Evaluation de la douleur quotidienne en hemodialyse : suivi depuis2 ans, 13e reunion commune Societe francophone de dialyse – Societe denephrologie, Bordeaux, 4–7octobre 2011.

[12] DGOS. Guide methodologique pour l’elaboration du SROS-PRS, version 2.1, 1er

aout 2011, page 13.[13] DGOS. Circulaire no DGOS/R1/2011/125 du 30 mars 2011 relative a la campagne

tarifaire 2011 des etablissements de sante, visa CNP 2011-57, 30 mars 2011.[14] DGOS. Un enjeu majeur : la reforme licence master doctorat, DICOM, mai 2010.

(http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/lmd_web.pdf).[15] DRESS. La demographie medicale a l’horizon 2030 : de nouvelles projections

nationales et regionales, Etudes et Resultats, fevrier 2009, no 679.