Conférence didactique

La psychothérapie centrée sur les émotions

Dr. Ueli KramerPhD, Privat-Docent, Psychothérapeute FSP, Superviseur isEFT

Faculté de Biologie et de Médecine, Université de Lausanne, SuisseAdjunct Professor, Department of Psychology, University of Windsor, Canada

Invited Researcher, Department of Psychiatry, Harvard University, USA

Paris, le 16 décembre 2016

Plan

• La psychothérapie centrée sur les émotions

• Principes

• Effets de la psychothérapie centrée sur les émotions

• Tâches thérapeutiques

• Mécanismes de changement

• Vers une approche intégrative

La psychothérapie centrée sur les émotions (EFT)

• Approche centrée sur la personne

• Focusing expérientiel

• Approche Gestalt

• Approches constructivistes et existentielles

• Sciences cognitives, (neuro-) sciences affectives

• Recherche en psychothérapie

• Théorie de l‘attachement

• Approches systémiques-structurales

Les penseurs I: fondateurs

Carl R. Rogers (1902-1987)Fondateur de l‘approche centrée sur la personne, comme „troisième „force“; non-directivité classique; (in-)congruence; auto-actualisation et -réalisation; Rogers (1951; 1961)

Abraham H. Maslow (1908-1970)Psychologie humaniste; hiérarchie des besoins; Maslow (1954)

Eugene T. Gendlin (1926)Développement du Focusing; „Experiencing“, „felt senses“ et „meanings“; processus de symbolisation; Gendlin (1962)

Fritz S. Perls (1893-1970)Fondateur de l‘approche Gestalt; aliénation de l‘expérience; sagesse organismique; Perls, Hefferline & Goodman (1951)

Les penseurs II: contemporains

Robert ElliottMéthodologie qualitative dans l‘approche centrée sur la personne et expérientielle; Psychothérapie centrée sur les émotions; Elliott, et al. (2004)

Leslie S. GreenbergDéveloppement de l‘approche expérientielle (centrée sur les émotions) pour différentes populations; Constructivisme; Expérience émotionnelle;Intégration en psychothérapie; Greenberg & Paivio (1997)

Jeanne WatsonEmpathie; Psychothérapie centrée sur les émotions de la dépression; Watson, Goldman & Greenberg (2007)

Rhonda N. GoldmanConnaissance expérientielle, formulation de casGoldman & Greenberg (2015)

La psychothérapie centrée sur les émotions (EFT) et…

• La thérapie comportementale-dialectique selon Linehan

• La psychothérapie basée sur la pleine conscience selonTeasdale/Segal

• La thérapie intégrative selon Grawe

• La psychothérapie centrée sur les clarification selon Sachse

Principes

Emotion: une force primaire adaptative

• Une information précieuse servant à notre survie

• Régulation, et au delà

• Emotion comme ressource fondamentale

• Permet de comprendre le client comme agent du changement

Relation thérapeutique: une condition nécessaire au changement

• Plusieurs formes d‘empathie

• Présence thérapeutique

• Résolution des ruptures thérapeutiques

• Permet une exploration et une ouverture quant aux émotionsles plus centrales

Théorie des émotions

• Propriétés adaptatives des émotions

• Des entités subjectives distinctes

• Modélisation selon des dimensions objectives

• Distribution en parallèle des processus sous-tendant les émotions

• Déploiement dans le temps

• Emotion primaire adaptative vs maladaptive

• Emotion secondaire

• Emotion instrumentale

Greenberg & Paivio, 1997; Kramer & Ragama, 2015

Effets thérapeutiques

• Psychothérapies humanistes pré-post: d = .96 (Elliott et al., 2013)

• Equivalence entre traitements humanistes et autres formesde traitement (d = -.02)

• Traitements humanistes vs traitements TCC (d = -.13)

• TCE vs TCC (d = .53, en tenant compte de l‘allégiance d = .21)

• Efficacité démontrée pour la dépression (APA), les blessuresinterpersonnelles, le trauma complexe, les troubles anxieux, les problèmes conjugaux (APA)

Mécanismes de changement

• Relation thérapeutique

• Processus émotionnels

• Transformation dynamique de l‘émotion

• Qualité narrative

Relation thérapeutique

• Alliance thérapeutique: accord au sujet des moyens et buts, ainsi qu‘un lien affectif– Méta-analyse (Horvath et al., 2011) indiquant que 8% du résultat

thérapeutique est expliqué l‘alliance thérapeutique (r = .275; N = 201 études; entre 1973 et 2009, N = 14 000 clients)

– Construction de l‘alliance début au tout premier contact en EFT; l‘alliance en début de psychothérapie centrée sur les émotions préditle résultat (Pos et al., 2009; Wong & Pos, 2014)

– Prévention et résolution des ruptures de l‘alliance prédit le résultatthérapeutique (méta-analyse par Safran et al., 2011; r = .24; N = 148 clients; 3 études)

Relation thérapeutique

• Empathie thérapeutique– Motivation et capacité de comprendre l‘expérience du client de l‘intérieur

– Méta-analyse (Elliott et al., 2011) montre que l‘empathie thérapeutiqueexplique 9% du résultat thérapeutique (d = .30; N = 3599 clients; 224 effets distincts)

– Moderateurs: l‘expérience du thérapeute, perspective de mesure

– Empathie comme un processus interpersonnel (Barrett-Lennard, 1981): le seul prédicteur du score global de l‘empathie est l‘ajustement moment-par-moment entre client et thérapeute (Macaulay et al., 2007)

– Comparaison entre EFT et TCC: une seule variable de base est différente: la considération positive (thérapeutes vus comme plus respectueux, chaleureux, sympathique; Watson & Geller, 2005)

– Médiation statistique entre empathie et résultat thérapeutique: via l‘alliance thérapeutique (Watson & Geller, 2005)

– Deux chemins complémentaires expliquant le lien entre empathie perçueà la première séance et le résultat thérapeutique (Malin & Pos, 2014) • Alliance thérapeutique

• Profondeur de la connaissance expérientielle

Relation thérapeutique

• Présence thérapeutique– Contact profond au Soi, afin de créer un espace d‘ouverture vers

Autrui (Geller & Greenberg, 2012)

– En comparant les TCC aux psychothérapies centrées sur les émotions, une étude a montré que les thérapeutes EFT favorisent une présencethérapeutique plus grande (Geller et al., 2010)

– Lien entre présence et alliance thérapeutique et résultatthérapeutique: parmis les différents aspects de la présence, seulement la présence perçue par le client (pas par le thérapeute lui-même) prédit l‘alliance et le changement des symptômes (Geller et al., 2010)

Processus émotionnels

• La qualité, ou la profondeur, de la connaissance expérientielle– Le processus de construction de nouvelles significations à partir du

sens corporel

– Méta-analyse (Pascual-Leone et al., 2016) indiquant un lien consistantentre connaissance expérientielle (CE) et résultat thérapeutique (r = .24; N = 458 clients; 11 études)

– Ces effets vrais pour tous les traitements, mais particulièrementprobants pour l‘EFT; effets les plus grands dans la phase active du traitement (working phase)

– La connaissance expérientielle augmente avec le traitement; si la CE est mesuré en lien avec les thèmes centraux du client: prédiction de l‘estime de soi à la fin de la thérapie (Goldman et al., 2005)

– La qualité de CE diffère entre clients en début de traitement (Sachse, 1992)

Processus émotionnels

• Changement de la qualité de la connaissance expérientielle– Lien entre CE en début de traitement et changement symptomatique

est médiatisé par la ce tard dans le traitement (Pos et al., 2003)

– CE en lien avec des thèmes pertinents vs non: la connaissanceexpérientielle au sujet de l‘émotion sur le moment est central, pas le thème spécifique: meta-thème de l‘émotion responsable des effetsthérapeutiques (Pos et al., 2003)

– Modèle prédictif concurrentiel entre l‘alliance thérapeutique et la connaissance expérientielle tôt et tard dans le traitement: l‘alliancereste dans le modèle tôt, mais pas tard dans le traitement (Pos et al., 2009)

– Connaissance expérientielle plus profonde en EFT, comparée aux TCC (Watson & Bredard, 2006)

Processus émotionnels

• La connaissance expérientielle dans l‘EFT de couple

– Différencier des processus de thérapies de couple avec succès de ceuxsans succès, en utilisant l‘analyse de la tâche (Pascual-Leone et al., 2009)

– Les couples qui terminent leurs traitements avec un meilleur ajustementdyadique, ainsi qu‘un processus d‘“adoucissement“ (softening), sont ceuxqui présentent une connaissance expérientielle plus profonde dans le processus thérapeutique (Johnson & Greenberg, 1988).

– Réplication dans le traitement de couple dont la femme souffrait d‘uncancer du sein: centralité de la connaissance expérientielle (Couture-Lalande et al., 2007)

– L‘expression des émotions primaires adaptatives, et l‘accueil bienveillantpar le conjoint, au sein de la thérapie de couple est donc un prédicteurd‘un résultat thérapeutique positif en thérapie de couple (Greenberg et al., 1993; McKinnon & Greenberg, 2013)

Processus émotionnels

• Activation émotionnelle en séance (arousal)

– Le niveau d‘activation émotionnelle discutée de façon controversée dansla littérature psychothérapeutique contemporaine

– Le niveau d‘activation émotionnelle élevée prédit le résultatthérapeutique seulement dans les cas où la connaissance expérientielleest élevée (Warwar, 2003).

– Ainsi, la simple activation émotionnelle est inadéquate et insuffisantepour produire un changement en profondeur

– Activation émotionnelle optimale durant environs un quart de la séanceprédit le meilleur résultat thérapeutique (Carryer & Greenberg, 2010)

– Activation émotionnelle sous-optimale prédit le pire résultatthérapeutique (Carryer & Greenberg, 2010)

– Qualité de traitement de l‘information (perceptual processing), ensembleavec l‘arousal, prédit le résultat thérapeutique (Toukmanian & Jackson, 1996)

Processus émotionnels

• Degré de régulation ou de modulation émotionnelle en séance– Central pour qualifier une séance psychothérapique utile, mais pas

clair quels liens y a-t-il avec le changement symptomatique

– La régulation émotionnelle, mesurée vers la fin du traitement en séance, médiatisait le lien entre connaissance expérientielle en débutde traitement et le résultat thérapeutique (Watson et al., 2011); l‘alliance thérapeutique n‘était pas significative dans ce modèle

• Engagement du client en séance– Pour un échantillon de clients victimes d‘abus sexuels dans l‘enfance, il

a été montré que le lien entre empathie thérapeutique perçue par le client en début de traitement et le changement symptomatique étaitmédiatisée par le niveau d‘engagement émotionnel en séance(Mlotek, 2013; Paivio & Laurent, 2001)

Transformation dynamique de l‘émotion

• Productivité émotionnelle– Sept composantes de la productivité d‘une émotion en séance

(conscience, symbolisation, congruence, acceptation, régulation, appropriation, différentiation) prédisent ensemble entre 25% et 55% du changement symptomatique à la fin du traitement (Auszra et al., 2007; Herrmann, 2016)

• Séquences de transformation émotionnelle– En comparant les patients ayant résolu leurs blessures émotionnelles à

ceux qui ne l‘ont pas fait: séquence de transformation émotionnelleassociée à la résolution émotionnelle

Modèle de transformation émotionnelle

Pascual-Leone (2009) Pascual-Leone & Greenberg (2007)

Colère rejetante

Acceptation/ lâcher-prise

Deuil/Douleurpsych.

Détresse

Evaluation négative

Colèreaffirmée/auto-compassion

Honte/Peur

Besoin existentiel

Début

Transformation dynamique de l‘émotion

• Séquences de transformation émotionnelle– Les émotions primaires adaptatives reliées aux changements

symptomatiques et à la résolution émotionnelle (Pascual-Leone & Greenberg, 2007)

– La flexibilité émotionnelle reliée au changement symptomatiques(Pascual-Leone, 2009)

– La transformation émotionnelle ne se réalise pas de manière linéaire, mais en dent de scie: „deux pas en avant, un pas en arrière“ (Pascual-Leone, 2009)

Transformation dynamique de l’émotion

Pascual-Leone, 2009, p. 120

Transformation dynamique de l‘émotion

• Séquences de transformation émotionnelle– Les catégories distinctes d‘émotions en fin de traitement prédisaient le

changement symptomatiques, plus fortement que la connaissanceexpérientielle (Wong & Pos, 2014)

– Des liens spécifiques entre émotions primaires adaptatives et résultatthérapeutiques, mais pas de liens entre émotions primairesmaladaptatives/secondaires et résultat thérapeutiques (Choi & Pos, 2014)

– Pour les clients avec une connaissance expérientielle initiale peuprofonde, les catégories d‘émotions prédisaient le résultatthérapeutique tard dans le traitement, ce qui n‘était pas le cas pour les clients avec connaissance expérientielle profonde (Wong & Pos, 2014)

Qualité narrative

• Accès à la mémoire auto-biographique est central pour le traitement de plusieurs troubles psychiatriques (Williams et al., 2007; Briere et al., 2006): la qualité narrative un indice d‘intégration des souvenirs traumatisants

• La qualité narrative s‘améliore, mais seulement si codée comme faisant partied‘un épisode émotionnel (et pas de manière générale; Boritz et al., 2011)

• Amélioration de la qualité narrative va de pair avec une activationémotionnelle: prédit le changement symptomatique (Boritz et al., 2011)

• La spécificité de la mémoire épisodique, ensemble avec l‘activationémotionnelle, prédit le changement symptomatique (Boritz et al., 2008)

• Résolution du trauma complexe est associée à une meilleure intégrationtemporelle du récit traumatique (ordre en passé et futur; Mundorf et al., 2008)

• En comparant l‘EFT à la TCC, davantage de récits „conflictuels“ au milieu du traitement en EFT: processus d‘appropriation de la narrative (Boritz et al., 2014)

• Favorisation par l‘EFT de moments d‘insight („Aha“), au milieu du traitement(Goncalves et al., 2010)

Tâches thérapeutiques

• L‘exploration systématique des réactions problématiques

• Dialogue sur deux chaises visant la résolution des conflitsinternes

• Dialogue de résolution d‘un conflit émotionnel avec unepersonne significative

• Dialogue d‘auto-compassion

• Tâche du pardon interpersonnel

L‘exploration systématique des réactions problématiques

• Résolution du point de réaction problématique (Rice & Saperia, 1984)

• Comparant les clients qui ont résolu leur point de réactionproblématique à ceux qui ne l‘ont pas fait, deux différences:– Activité référentielle plus fréquente (Bucci, 1985), notamment dans

des descriptions différenciées du point de réaction problématique: établissement de liens entre expression verbale et non-verbale

– La description vivace, concrète et empreinte d‘émotion favorise la différentiation et l‘approfondissement émotionnels subséquents

Dialogue sur deux chaises visant la résolution des conflitsinternes

• Origine du psychodrame et de la thérapie Gestalt

• Indice: présence de deux parties internes étant en conflit (conflitsinternes, conflits auto-critiques, conflits décisionnels)

• Résolution du conflit associée à la séparation entre les deux parties (et le contact entre les deux), l‘appropriation des émotions de chaque partie, la prise de conscience expérientelle, un soutien à l‘expression face à l‘autrepartie (Greenberg, 1979)

• Etudiants vulnérables à la dépression (vs non) ont un pattern de résolutionde leur auto-critique: davantage d‘auto-mépris (au niveau non-verbal) et davantage de sentiments de honte et d‘effondrement en réaction(Whelton & Greenberg, 2005)

• Réplication au sujet des étudiants ayant des problèmes de colère (vs non): davantage d‘auto-mépris et moins d‘expression de leur besoin existentiel(Kramer & Pascual-Leone, 2016)

Dialogue de résolution d‘un conflit émotionnel avecpersonne significative

• Dialogue avec la chaise vide avec une personne (imaginaire) évoquant unconflit dans le context d‘un lien d‘attachement (unfinished business)

• Travail expérientiel comparé à un travail de type discussion au sujet des blessures d‘attachement: meilleur résultat thérapeutique si le client parle „à partir de l‘émotion“ vs „au sujet“ de l‘émotion (Paivio & Greenberg, 1995)

• Adoucissement de l‘image de l‘autre est présent dans tous les dialogues, maisseulement dans les dialogues présentant une résolution complète, le client a exprimé son besoin existentiel à l‘autre, ainsi que l‘accès aux émotionsprimaires adaptatives (Greenberg & Foerster, 1996; McMain et al., 1996): résultat corroboré par Greenberg & Malcolm (2002): expression du besoinexistentiel doit se faire de manière intense

• En comparant l‘exploration systématique des réactions problématiques au dialogue de résolution d‘un conflit avec personne significative, dans le contexte du trauma complexe: les deux présentent des tailles de l‘effet grands, mais avantage léger du dialogue avec la chaise vide (Paivio et al., 2010)

Dialogue d‘auto-compassion

• L‘émergence, à partir de la conscience du besoin existentiel, de ce que le client a toujours manqué, ou ce dont il a besoin: ce dialogue avec la chaisevide le lui donne de manière symbolique

• Indice: angoisse primaire

• Analyse des difficultés de „donner de l‘auto-compassion“: résolue par la présence thérapeutique en séance (Goldman, 2014)

• Fluctuations entre deux cadres de dialogue: a) ordinaire et b) auto-compassion: permet l‘approfondissement de l‘auto-compassion(Sutherland et al., 2014)

Tâche du pardon interpersonnel

• Pardonner face à l‘autre significatif imaginé et dans le cadre de la thérapie de couple centrée sur les émotions

• Permet le lâcher-prise émotionnel

• Les couples ayant résolu leurs blessures présentent avec uneconnaissance expérientielle plus profonde, des affiliationsinterpersonnelle plus grandes, une expression du besoin existentiel(par le blessé), une expression d‘empathie (par l‘agresseur) et uneexpression de pardon interpersonnel (par le blessé; Makinen & Johnson, 2006; Greenberg et al., 2010)

• Expression de la honte primaire adaptative par l‘agresseur en thérapie de couple, face à la personne blessée est relié à la résolution de la blessure (Woldarsky Meneses & Greenberg, 2011, 2014): le pardon interpersonnel prédit l‘ajustement dyadique à la fin de la thérapie de couple

Vers une approche intégrative

• Sondage conduit par l’Université de Delphi (GA, USA) indique que les approches intégratives en psychothérapie représentent l’avenir (Norcross, 2013)

• Centralité de la connaissance expérientielle à travers les approches thérapeutiques (Castonguay et al., 1996; Silberschatz, 1986; Whelton, 2004)

• Transformation dynamique des émotions centrale à travers différentes formes de psychothérapie:– Thérapie psychodynamique brève (Kramer et al., 2015)

– Traitement psychiatrique pour trouble de la personnalité borderline (Berthoud et al., 2017)

– Thérapie comportementale-dialectique pour trouble de la personnalité borderline (Kramer, 2016)

– Psychothérapie centrée sur la clarification des troubles de la personnalité narcissique et histrionique (Kramer et al., 2016; Kramer et al., 2017)

Le rôle pivotal de la honte à travers deux psychothérapies

2 cas (Pascual-Leone & Kramer, 2016)

Cas 1: Sally, 40 ansDiagnostics de dépression majeure et de dysthymie, évolution chronique

Forts sentiments de culpabilité et pensées suicidaires

Décès de la mère d’un cancer, quand la patiente avait six ans

Panoplie émotionnelle rétrécie, bonne capacité d’insight et rapidement une alliance thérapeutique positive

Psychothérapie centrée sur les émotions (EFT)

Cas 2: Beth, 30 ansDiagnostics de trouble de la personnalité borderline et de dépendances multiples aux substances

psychoactives

Adoption; Expérience de violence physique et sexuelle

Plusieurs tentatives de suicide et d’auto-mutilations

Capacités limitées de régulation émotionnelle, capacités limitées d’insight et une forte honte au début de la relation thérapeutique (évolution lente de l’alliance thérapeutique)

Thérapie comportementale-dialectique (DBT)

Cas 1: Sally: Approfondir la honteet la différencier, via besoinexistentiel arriver à la colèreprimaire adaptée (et le deuil)

Colère rejetante

Acceptation/ Lâcher-prise

Deuil

Détresse

Evaluation négative

Colèreaffirmée

Honte

Besoinexistentiel

Début

Pascual-Leone & Kramer, 2016

Détresse

Début

Cas 2: Beth: Réguler la colère rejetante et via honteet besoin existentiel se faire

du bien

Honte

Besoinexistentiel

Colèrerejetante

Se faire du bien

Self-soothing

Perspectives

• Démonstration des changements émotionnels à travers la psychothérapie à la fois au niveau observationnel et par des tâches expérimentaux

– Changements neuro-comportementaux associés à l’auto-critique dans le trouble de la personnalité borderline (Kramer et al., 2017)

• Développement de tâches thérapeutiques de résolution de la détresse toujours plus variées et adaptées à différentes population (par ex. Pos, 2016; Pos & Greenberg, 2012, pour les troubles de la personnalité)

• Validation empirique de l’efficacité de l’EFT dans le domaine des troubles anxieux (Shahar et al., 2012; Elliott, 2013; Timulak, 2013)

• Thérapie de famille focalisée sur les émotions: entraînement à la communication effective des émotions en famille et prise de conscience des émotions (Dolhanty & Lafrance Robinson, 2014)

dR

PARU EN SEPTEMBRE 2015 CHEZ ELSEVIER-MASSON

« Admiration (pour le travail effectué), gratitude (envers les

auteurs), plaisir (de lecture) et excitation (à l'idée d'intégrer ces

idées dans mon travail de thérapeute) : voici quelques unes des

émotions que j'ai éprouvées en découvrant cet ouvrage,

consacré à l'une des approches psychothérapiques actuelles les

plus précieuses et fructueuses.»

Dr. Christophe André, MD, Paris, France

« Voici un livre qui capture, avec éloquence et expertise, la

complexité théorique, la richesse clinique et les fondements

empiriques de l'une des approches prédominantes de la

psychothérapie contemporaine. Il appartient à la bibliothèque de

tous ceux et celles qui désirent approfondir leur compréhension

du processus de changement en psychothérapie et enrichir leur

répertoire d'interventions thérapeutiques. »

Louis G. Castonguay, PhD, Professeur de psychologie

clinique, Penn State University, USA

Merci pour votre attention!

ueli.kramer@chuv.ch

www.iftce.fr

www.emotionfocusedtherapy.ch

www.ieft.ch

www.eft-sr.ch

www.iseft.orgKramer, U., & Ragama, E. (2015). La psychothérapie centrée sur les émotions. Préface par Leslie S. Greenberg. Issy-les-Moulineaux: Elsevier-Masson.