Introduction S1 comprimées dans le canal rachidien.pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2013/1/366f7820... · Introduction - Sciatique: due à une souffrance des racines

Introduction

- Sciatique: due à une souffrance des racines L5 ou

S1 comprimées dans le canal rachidien.

- Problème de santé publique

- La sciatique « commune » est d’origine

dégénérative le plus souvent discale.

- Le diagnostic: initialement clinique

- Rôle de l’imagerie dans les formes urgentes et

sciatique rebelles et récidivantes

Objectifs :

- Connaitre la sémiologie en scanner et en IRM

des sciatiques communes

- Savoir les différentes étiologies dégénératives

des sciatiques

- Connaitre l’indication des moyens d’imagerie

devant les formes communes et urgentes.

Rappel anatomique

Nerf sciatique :

Nerf mixte constituant la branche terminale du

plexus sacré.

Constitué par les branches ventrales des nerfs

spinaux L4, L5 et S1.

Constitution du rachis:

- Superposition de vertèbres

- Disques intervertébraux: constitués de

› Annulus fibrosus :

lamelles fibreuses plus larges en avant

Fragilité postérieure

› Nucleus pulposus :

substance gélatineuse, riche en H2O.

Rôle: Amortissement

› Plaques cartilagineuses :

entre corps vertébraux et disques

Le disque est délimité en arrière par le ligament

vertébral dorsal qui lui est fortement adhérent.

Ligament richement innervé

Absence de renforcement postéro-latéral par le LVCP

Fréquence des hernies postéro-latérales.

Canal central :Seg. d’émergence

Canal latéral : défilé disco-artic:Seg. discal

Récessus latéral :Seg. pédicul

Canal de conjugaison :Seg. foraminal

Segment (1) d’émergence L5 Dte

Segment (2) discal L5 Dte

Segment (3) pédiculaire L5 Dte

Segment (4) foraminal L5 Dte

Lombosciatique commune

Hernie discale

Pathologie arthrosique

- Pathologie de l ’arc postérieur : arthrose des AIP

kyste synovial

- Sténose canalaire

- Rachis instable : spondylolysthésis

Lombosciatique symptomatique

Origine tumorale, infectieuse, inflammatoire

• Monoradiculalgie d'origine vertébrale

• Conséquence d'un conflit disco-radiculaire

affectant les racines L5 ou S1

• Pathologie très fréquente

• De diagnostic initialement exclusivement clinique

• Concordance radio-clinique variable

• 20 à 25% de hernies asymptomatiques !

La sciatique commune: conflit entre la racine L5 ou S1 et

une hernie discale

Compression radiculaire , résulte de 2 facteurs:

• Facteur mécanique : présence de la hernie

• Facteur inflammatoire: œdème et congestion radiculaire

La sciatique commune par hernie discale

Dégénérescence discale

Nucleus pulposus : déshydraté se fragmente

Anneau lamelleux : se fissure

Fissure radiée en rayons de roue +++

Fissure concentique parallèle aux lamelles en arc de cercle : rare

►►►►► Hernie discale (HD)

Facteurs favorisants

Facteurs : Age (vieillissement discal débute 25-30ans)

Microtraumatismes

-Anomalies transitionnelles lombosacrées (sacralisation de L5,

lombalisation de S1)


Classification

Anatomique

• H intra-spongieuse

• H marginale postérieure

• H Sous ligamentaire ou protruse

ou migrée

• H trans ligamentaire extruse ou

migrée


Topographique

- H Postérieure médiane

- H Postéro-latérale: la plus fréquente

- H Foraminale: pénètre dans le trou de conjugaison

- H Extra Foraminale: dépassant le foramen

- H Antérieure: rare


L3

L4

L5

S1

L4

L5

S1

La HD post.lat

comprime la racine

qui nait en regard du

disque

La HD foraminale

comprime la racine

qui sort par le trou de

conjugaison

Une HD L4-L5

post.lat donne une

sciatique L5

Une HD foraminale

L4-L5 donne une

cruralgie L4

L4

L5


Manifestations cliniques

Le lumbago aigu

• Douleur lombaire vive, impulsive

• Survenue au cours d’un effort

• Avec impression de craquement

• Raideur lombaire, contracture musculaire


Lombosciatique chronique

D’installation progressive

Douleur unilatérale, mono radiculaire, à point de départ lombo-fessier,

- aggravée à l'effort et en position de flexion antérieure du rachis,

- impulsive aux efforts à glotte fermée (toux, défécation)

- soulagée par le décubitus


Trajet L5 : douleur postéro-

externe de la cuisse et externe

à la jambe, jusqu'à la face

dorsale du pied et du gros

orteil

Trajet S1 : douleur post de la

cuisse et de la jambe, jusqu'au

talon, face plantaire et bord

externe du pied et des 3

derniers orteils

Paresthésies, à type de fourmillements, de

sensations de coulée d’eau froide.


Signe de Lasègue

Test passif. Patient en décubitus

Elévation du membre inférieur,

genou en extension, cheville

en Flexion dorsale

Douleur irradiante dès le début

du test

Signe de la sonnette

Pression en regard de la racine

lombaire

Douleur irradiante dans le

membre inférieur


FORMES CLINIQUES

Forme paralysante › 1 à 2% de sciatiques

› Déficit moteur < 3 au testing

› Se voit le plus souvent dans les atteintes L5

Forme hyperalgique › sciatique non calmée par le traitement stéroïdien par voie

générale ou locale, puis les antalgiques majeurs

Le syndrome de la queue de cheval › Déficit sensitivo-moteur bilatéral

› Troubles sphinctériens

› Abolition des Réflexes ostéo tendineux

› Réflexe cutané plantaire en flexion


RADIOGRAPHIES STANDARDS Incidences réalisées:

Incidence de De Séze

Rx rachis lombaire profil

+/- cliché de face centré sur la charnière lombo-sacrée.

Indication: sciatiques rebelles après traitement bien conduit pendant 15 jours

Intérêt:

- Eliminer une sciatique symptomatique

- Rechercher une discopathie dégénérative.

- Vérifier l'état du rachis :statique, anomalie transitionnelle, sténose canalaire associée.

- L'état des articulations sacro-iliaques, coxo-fémorales et du sacrum.

Bilan radiologique


Signes de discopathie dégénérative

Pincement discal

Bâillement post électif

Sclérose sous-chondrale des plateaux vertébraux de part et d’autre du disque intervertébral (souvent antérieure)

Ostéophytose marginale

Vide discal

Calcifications

JFR 2009 JFR 2009


Baillement intersomatique postérieur électif L4-L5

JFR 2009


TDM lombaire

Indication:

-Sciatique hyperalgique, paralysante et syndrome de la

queue de cheval.

- Sciatique rebelle au traitement médical bien conduit

pendant au moins 4 à 6 semaines

Intérêt: voir la hernie, sa situation, son importance et la

surface utile du canal rachidien.

Des coupes millimétriques sus et sous jacentes à

l'espace discal: recherche migration et son

importance.


Technique

-Position:En DD, bras derrière la tête,

- coussin sous les genoux.

-Scoot view, repérer le niveau lésionnel

-Acquisition :

- séquentielle // au plan du disque

- hélicoïdale en bloc

reconstructions +++ pour diagnostic de migration

-Épaisseur de coupe: 3 à 5mm

-Fenêtres osseuse et parties molles

-Produit de contraste: Rachis opéré


Sémiologie TDM:

Protrusion discale:

- Débord global, régulier et symétrique du

disque.

- Le bord postérieur du disque est convexe

- rétrécit le canal, aplatit la face antérieure

du fourreau dural et efface le coussinet

graisseux épidural antérieur.

- Air en intradiscal : phénomène du « vide »

discal.


D:/facettes_foramens_graisse/se017.jpg

D:/arthrose_discopathie_listhesis/se017.jpg

Hernie discale:

au niveau du disque :

- saillie focalisée du bord post du disque, régulière

et curviligne.

- peut être: médiane, postéro latérale ou foraminale.

- De densité identique à celle du disque.

au niveau de l'espace épidural :

- disparition de l'espace graisseux

séparant le disque de la racine

*

racine

espace graisseux


au niveau de la racine nerveuse :

- Laminée ou étirée en regard de la compression

discale.

- Parfois une dilatation de la racine, en amont ou en

aval de la compression traduisant un œdème

modifications osseuses

- Érosion corticale, élargissement asymétrique du

canal vertébral ou d'un foramen, ostéosclérose

sous-chondrale.

dilatation de la racine


Classification de la hernie discale

Selon sa topographie

Hernie postéro latérale

Hernie médiane

Hernie foraminale et extraforaminale

Hernie antérieure

Hernie extra ligamentaire

Selon son volume

Selon sa migration dans le plan craniocaudal


Classification de la hernie discale

selon la topographie

Hernie postéro latérale

+++ la plus fréquente

Comprime la racine au niveau de son émergence

durale.

radiculalgie unilatérale.


Hernies médianes

cliniquement : lombalgie simple avec des épisodes intermittents de blocage ou radiculalgie bilatérale ou à bascule.

Souvent volumineuse, effaçant la graisse épidurale.


Hernies foraminales et extraforaminale

Compriment la racine nerveuse sus jacente

ainsi une hernie foraminale ou extraforaminale

L4-L5 comprimera le ganglion spinal de L4.

Hernie discale L4-L5 foraminale.

Compression radiculaire L4 G dans le foramen

vertébral

Hernie discale L4-L5 extraforaminale.

Compression radiculaire L4 D


TOUT COMBLEMENT FORAMINAL N’EST PAS

TOUJOURS DISCAL !!


Hernies antérieures

Rares

Refoulent et déchirent le LVCA.

Souvent asymptomatiques ou de découverte

fortuite


Hernies extra ligamentaires

› Surtout postéro latérale

› L'intégrité ou la rupture du LLCVP conditionnent le

caractère sous- ou extra ligamentaire de la hernie.

Suspecté devant 3 signes:

- Aspect irrégulier polypoïde ou

festonné séquestre discal

- Diamètre antéro-postérieur de la

hernie≥ moitié du diamètre sagittal du

fourreau dural.

- Migration cranio-caudale > à 6 mm.


Hernies exclues

› si un espace graisseux sépare un fragment discal du

disque intervertébral ou si une coupe normale sépare

le disque intervertébral d'un fragment intracanalaire.

› Important à préciser: contre indique les traitements

percutanés.


Selon son volume

- Dans le plan antéropostérieur

- Coté 1, 2 ou 3 suivant qu'il occupe le premier, le

deuxième ou le troisième tiers du canal rachidien.


Selon sa migration dans le plan cranio-caudal

Appréciée par rapport à la hauteur du corps

vertébral découpée en tiers

Notée +1, +2, +3 ou -1, -2, -3 l'importance de la

migration vers le haut (+) ou vers le bas (-)

la hernie est cotée 0 si elle ne migre pas ou si la

migration ne dépasse pas plus de 3 mm le niveau

des plateaux vertébraux.


Hernie discale posterolatérale à migration inférieure


hernies calcifiées

› Hernie ancienne

› Calcification fragmentée, irrégulière ou périphérique arciforme

› Séparée du plateau vertébral par un tissu de densité discale

› Peut migrer avec la hernie et être retrouvée dans le canal rachidien, le récessus ou le foramen.

Phénomène du vide discal

Création d'un espace aérique dans le disque dégénéré suite aux mouvements du rachis, surtout en extension


Intérêt:

Etude de la totalité de la colonne lombaire en plan sagittal

Lésions dégénératives précoces

Etude de l’intégrité de l’annulus postérieur et du LCVP

Hernie opérée: avec injection de gadolinuim permet de différencier les fibroses épidurales des récidives

I.R.M.


Technique:

Position: décubitus dorsal

Antenne: de surface placée sous le patient

Épaisseur des coupes :

* 3à4 mm dans le plan sagittal

* 5à10 dans le plan axial

Séquences:

- Sagittal et axial en SE T1

- Sagittal et axial en SE T2


RESULTAT

Dégénérescence discale: - Visible surtout sur les séquences en pondération T2.

- Résulte du remplacement du fibrocartilage central par un tissu collagène

hyposignal de la partie centrale du disque

- Un disque très dégénéré où l'on peut voir des zones linéaires hyperintenses en T2 > fissures remplies de liquide.

- s'accompagne d'affaissement discal et d'une saillie de l'anneau fibreux > empreinte sur la graisse épidurale, parfois sur le fourreau dural


Discopathie dégénérative

DIV normal

DIV deshydraté


Les calcifications discales et le vide discal

apparaissent en hyposignal


Les modifications du tissu spongieux des plateaux vertébraux :

- La dégénérescence discale s’accompagne dans plus

de la moitié des cas de remaniements des plateaux

vertébraux adjacents décelable en IRM

- Les lésions osseuse élémentaires

rupture de l’os sous-chondral

érosions généralement superficielles

hyperostose d’extension variable.

- Les lésions élémentaires de la moelle osseuse remplacement de la moelle hématopoïétique.

- Classée en 3 stades selon Modic


- Asymétrique

- Prise de contraste après

injection de gadolinium

- Analyses biopsiques:

hypervascularisation et

réaction inflammatoire.

STADE 1 : Hyposignal T1 / Hypersinal T2


STADE 2: Hypersignal T1 / Hypersignal T2

Ce stade témoigne d’une involution graisseuse de la

moelle.


STADE 3 : Hyposignal T1 / Hyposignal T2

Plus rare et attribué de façon théorique à une

fibrose peu vascularisée et une hyperostose

marquée équivalent d’une ostéocondensation.


Hernie

Sémiologie identique à la TDM

- En T1:

- Le signal de la hernie est identique à celui du

disque.

- Si hernie exclue: hypersignal du fragment

libre

- déplacement de la graisse épidurale en

hypersignal et la déformation du sac dural et

gaines radiculaires.

- La hernie discale doit être confirmée dans 2

plans de l’espace.


En T2

En coupes sagittales:

Rapports de la hernie avec le LVCP et avec l'espace

épidural.

Hernie migrée


L’IRM permet de visualiser le LLVP en hyposignal sur la

séquence T2 sagittal et ses rapport avec l’hernie +++


Hernie médiane et postérolatérale droite à l’étage L4-L5 migrée à 1.5cm vers le bas


Hernie discale à l’étage L4-L5 avec un fragment exclu siégeant en regard du corps vertébral de L4


FORAMINALE PARAMEDIANE EXTRA

FORAMINALE

En coupes axiales:

Topographie la hernie (médiane, postéro latérale, foraminale

ou extraforaminale).

Mensurations canalaires

MEDIANE


Classification du volume de l’hernie dans le

plan antéropostérieur


PATHOLOGIE DE L ’ARC POSTÉRIEUR :

arthrose des AIP

kyste synovial

CANAL LOMBAIRE ETROIT

SPONDYLOLISTHÉSIS

Pathologie de l ’arc postérieur :

ARTHROSE DES AIP

- Ostéophytose (surtout antéro-interne de l’articulaire

supérieure: à proximité des racines)

- Hypertrophie articulaire globale

Pathologie dégénérative non discale


KYSTE SYNOVIAL

-Hernie de la synoviale articulaire dans le canal

rachidien

-Compression postérieure

-Surtout L4-L5

-Dans la région épidurale latérale

- Signal liquidien: en hyposignal T1, hypersignal

T2.


CANAL LOMBAIRE ETROIT

2 entités:

CLE constitutionnel

Canal rachidien globalement étroit

Trouble de croissance responsable d’un

raccourcissement des lames


Rx standard

De face

distance interpédiculaire,

sagittalisation des articulaires post

hypertrophie des lames

De profil

Pédicules courts,

réduction foraminale

Convexité antérieure du mur post

En TDM

Mesure en coupe corporéo-pédiculaire en fenêtre osseuse

› Aspect trifolié

› Position médiane et antérieure des articulations zygapophysaires

› Raréfaction de la graisse

› Mensurations (< 12mm)




canal étroit comme avec a rareté de la graisse épidurale et l’aspect en trèfle du canal osseux.

CLE acquis ou rétréci

Le plus fréquent

Devient symptomatique par facteur aggravant:

- Remaniements arthrosiques des apophyses post

- Hypertrophie des ligaments jaunes+++

- Discopathie dégénérative+++

- Spondylolisthésis

- Lipomatose épidurale

Clinique:

-Claudication intermittente neurogène,

-Paresthésies+++ bilatérales, de topographie pluriradiculaire, à type

de crampes

-Examen neurologique : normal, pas de Lasègue

Mesure:

TDM: coupe discale fenêtre PM

IRM: axial T2

Rétrécissement si

- diamètre ant-post du sac dural < 10mm

- sévère si disparition du LCS des

espaces sous arachnoïdiens en IRM

Rétrécissement canalaire très significatif le sac dural mesuré à 7 mm favorisé par la protrusion

discale et l’hypertrophie des articulaires post

SPONDYLOLISTHÉSIS

Glissement d’une vertèbre sur la vertèbre sous jacente

• Chez le jeune: SPONDYLOLYSE

• par lyse isthmique souvent bilatérale

• Par microtraumatismes durant l’enfance ou adolescence

Désolidarisation du corps vertébral vers l’avant et l’arc post resté en arrière

Antérolisthesis L4-L5 par spondylolyse avec solution de continuité isthmique de L4

L4

L5

• Chez le sujet âgé : dégénératif

d’origine arthrosique par sagittalisation des facettes articulaires

+

Associés à la discopathie , la laxité ligamentaire

Sténose centrale par subluxation interapophysaire postérieure bilatérale.

Sténose latérale par dislocation rotatoire de l’articulaire inférieure entraînant une compression

Déplacement

Signes dégénératifs: discopathie et

surtout arthrose postérieure

importante

JFR 2009

Pincement des disques L3-L4,L4-L5et L5-S1; Associés à des

signes osseux d’arthrose: sclérose des plateaux vertébraux,

ostéophytes antérieurs. anthélistesis de L4 sur L5

JFR 2009

JFR 2009

Antélistesis grade I de L4 sur L5 et les remaniements dégénératifs du disque L4-L5

Responsable d’une réduction du foramen gauche de L4 et d’une compression de la racine L4

gauche.

Conclusion

• La sciatique commune est fréquente

• L’imagerie n’est indiquée que dans les formes rebelles et d’emblée dans les formes urgentes

• Le scanner et l’IRM ont une sémiologie commune avec supériorité de l’IRM dans la recherche des signes de dégénérescence discale et des modifications de l’os sous chondral

• Toutefois peu de parallélisme clinico-radiologique

Bibliographie 1-Sciatiques et autres lomboradiculalgies discales

M. Revel (Professeur des Universités, praticien hospitalier)

EMC-Rhumatologie Orthopédie 1 (2004) 101–116

2-Imagerie de la sciatique commune

EMC radiologie et imagerie médicale : Musculosquelettique - Neurologique - Maxillofaciale

3-La sciatique commune du sujet âgé : à propos de 50 cas

F. Haddada, S. Ben Hammouda, M. Younes, S. Hassen-Zrour, I. Béjia, M. Touzi, N. Bergaoui

Journal de rhumatologie 2005

4-Aspects épidémio-cliniques et radiologiques des lombosciatiques

Bougoudogo Marianne

Thése de medecine. UNIVERSITÉ DE BAMAKO 2006

5-LES SCIATIQUEs RADICULAIRES D’ORIGINE NON DISCALE

Service d’imagerie médicale. Hôpital Farhat Hached. Sousse. Tunisie

JFR 2010;

6-Imagerie du rachis lombaire dégénératif

Arifa Achour Nadia. Service de radiologie de l’hôpital Sahloul Sousse Tunisie

JFR 2009

7- La hernie discale lombaire

Marc Lévêque, Pr Jean-Claude Péragut Journée de FMC de Neurologie 2009

La forme topographique la plus fréquente

d’hernie discale:

1- Médiane

2- postéro-latérale

3- foraminale

4- extraforaminale

5- antérieure

Réponse juste: 2

Le fragment discal exclu est :

1- De même signal que le disque intervertébral

2- Visible en IRM sur les coupes sagittales

3- Séparé du disque par un espace graisseux

4- Contre-indique le traitement percutané

5- Source de récidive de la douleur

Réponses justes: 2, 3, 4, 5.

L’IRM médullaire est supérieure au scanner dans:

1- Le diagnostic des hernies extra ligamentaires

2- la recherche de signes de déshydratation discale

3- La recherche des modifications de signal de l’os sous chondral

4- Le diagnostic de calcification et phénomène de vide discal

5- la précision de le topographie de l’hernie

Réponses justes: 1, 2, 3.

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