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IPP BON USAGE
Dr Aureacutelie Daumas Dr Florian Correard
Introduction
16 millions de patients soit environ un quart des Franccedilais sont traiteacutes par IPP
Progression du volume de consommation au cours des 5 derniegraveres anneacutees
Pregraves de 20 des utilisateurs drsquoIPP sont des utilisateurs chroniques (gt 10 rembsan)
dont 44 ont 75 ans ou plus
Plus de la moitieacute des usages ne serait pas justifieacutee
A lrsquohocircpital 30 agrave 60 des patients sous IPP
Prescriptions conformes agrave lrsquoAMM dans seulement 16 agrave 40
20 agrave 50 des cas indication non connue
Renouvellement le plus souvent sans reacuteeacutevaluation
Moleacutecules disponibles
Nom de
marque
Geacuteneacuterique Pleine dose Demi dose
esomeprazole Inexiumreg OUI 40 mg 20 mg
omeacuteprazole Mopralreg
Zoltumreg
OUI 20 mg 10 mg
lansoprazole Lanzor reg
Ogastreg
OUI 30 mg 15 mg
Pantoprazole Eupantolreg
Inipompreg
OUI 40 mg 20 mg
Rabeacuteprazole Parietreg OUI 20 mg 10 mg
Rappels pharmacologiques
Promeacutedicaments
Parviennent sous forme non ioniseacutee via la circulation sanguine jusqursquoaux cellules
parieacutetales gastriques
Transformeacutes en moleacutecule sulfeacutenamide active au contact du milieu acide
Liaison irreacuteversible aux PAP entrainant une inhibition de la seacutecreacutetion drsquoacide
chlorhydrique gastrique
La reprise drsquoactiviteacute ATPase (H+K+) neacutecessite la synthegravese de nouvelles PAP
Demi-vie de renouvellement de lrsquoordre de 18 agrave 24 heures
Prise unique permet une inhibition de la seacutecreacutetion acide drsquoenviron 24 heures
Rappels pharmacologiques
Prise le matin ou le soir
Drsquoun point de vue physiologique la seacutecreacutetion acide de lrsquoestomac preacutesente un pic de
seacutecreacutetion entre 22h et 2h ainsi la prise de lrsquoIPP le soir a eacuteteacute longtemps preacuteconiseacutee
Mais la peacuteriode de jeucircne preacuteceacutedant le petit deacutejeuner eacutetant la plus longue le nombre de
pompes activeacutees est le plus important
Ainsi une prise matinale drsquoIPP permet de maintenir une valeur de pH gastrique moyenne sur
24 heures plus satisfaisante
Prise avant ou apregraves le repas
La prise avant le repas est recommandeacutee
car le bol alimentaire peut interfeacuterer avec lrsquoabsorption des IPP au niveau intestinal et les
PAP stimuleacutees au moment du repas ne seront efficacement bloqueacutees que si lrsquoIPP est deacutejagrave
dans lrsquoorganisme
Indications
FDR
ATCD UGD HD
Association AAP
anticoagulant
corticoiumlde
HAS 2009
Indications Hors AMM laquo pertinentes raquo
Preacutevention des complications digestives hautes des AAP etou anticoagulants oraux chez les patients agrave
haut risque de complications digestives
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies etou de perforations digestives
Preacutevention des leacutesions GD sous corticoiumldes chez les sujets agrave risque
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies digestives
Association AAP
Association AINS
Indications Hors AMM laquo pertinentes raquo
Preacutevention des complications digestives hautes des AAP etou anticoagulants oraux chez les patients agrave
haut risque de complications digestives
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies etou de perforations digestives
Preacutevention des leacutesions GD sous corticoiumldes chez les sujets agrave risque
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies digestives
Association AAP
Association AINS
Preacutevention de lrsquoulcegravere de stress chez les sujets agrave risque
Meacutesusage des IPP
La HAS estime urgent et prioritaire de favoriser une prescription raisonneacutee et drsquoengager
une dynamique de laquo deacuteprescription raquo de ces meacutedicaments
COMPLICATIONS INFECTIEUSESFacteur de risque de colite agrave Clostridium difficile (OR 29 IC 24-34)
Augmentation du risque drsquoinfection intestinale agrave Salmonella et Campylobacter
Augmentation du risque de pullulation bacteacuterienne chronique de lrsquointestin grecircle
Association significative entre infection du liquide drsquoascite et IPP (OR 277 IC 182-423)
Sur-risque de 27 de pneumopathie sous IPP (0R 127 IC 111-146) + effet-dose
Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile associated disease JAMA 2005
Use of acidsuppressive drugs and risk of pneumonia a systemic review and meacuteta-analysis CMAJ 2011
Association between proton pump inhibitors and spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients ndash a systematic review and meta-analysis Int J Clin Pract 2011
RISQUE OSSEUXReacutesultats contradictoires
FDR drsquoosteacuteoporose reacuteel ou marqueur de comorbiditeacutes associeacutees agrave un plus grand risque osseux
Interaction probable avec biphosphonates
MALABSORPTIONRisque de carence en vitamine B12 par non dissociation de la vitamine B12 de ses proteacuteines porteuses secondaire agrave lrsquohypochlorydrie = doser la vitamine B12 en cas de prise au long cours drsquoIPP au moindre doute de carence
Risque drsquohypomagneacuteseacutemie par malabsorption digestive notamment chez sujets acircgeacutes en association agrave meacutedicament hypomagneacuteseacutemiant (digoxine diureacutetiques) = dosage agrave envisager avant de commencer le traitement par lIPP puis reacuteguliegraverement pendant le traitement
Diminution de lrsquoabsorption du fer ndash FDR potentiel de carence martiale
IPP depuis au moins 2 ans significativement associeacute a une carence martiale (OR 249 IC 235-264)
Proton pump inhibitor and histamine-2 receptor antgonist use and iron deficiency Gastroenterology 2017
COMPLICATIONS REacuteNALES ET COLITES
Neacutephrite interstitielle aigueuml probablement sous-estimeacutee
triade laquo fiegravevre rash et eacuteosinophilie raquo rare
survient preacutefeacuterentiellement chez sujets acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
pas de lien avec dose et dureacutee
Risque drsquoinsuffisance reacutenale chronique
Pas de recommandation de surveillance de la fonction reacutenale
Tout IPP introduit au cours des 6 mois preacuteceacutedant le deacutebut drsquoune diarrheacutee chronique avec colite microscopique doit ecirctre incrimineacute lrsquoarrecirct du meacutedicament responsable permettant une ameacutelioration rapide de la diarrheacutee
Long term kidney outcomes among users of proton pump inhibitors without intevrening acute kidney injury Kidney Int 2017
DEacuteMENCE ET TROUBLES NEURO-PSYCHIATRIQUES
Sur-risque de deacutevelopper une deacutemence agrave confirmer
3 000 patients de plus de 75 ans prise prolongeacutee dIPP risque augmenteacute de 38
73000 patients agrave acircge identique augmentation du risque de deacutevelopper une deacutemence de 44
Incrimineacutes dans la survenue drsquoenceacutephalopathie heacutepatique chez les malades cirrhotiques par la modification du microbiote intestinal
Risk of dementia in elderly patients with the use of proton pump inhibitors European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2015
Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia A Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis JAMA Neurol 2016
Proton pump inhibitors increase rIsk for hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis in a population study Gastroenterology 2017
BMJ Open 2017
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSESMeacutetabolisme par le cytochrome P450 2C19 ++++
IPP + clopidogrel
Reacutesultats contradictoires
Pas un effet classe
Respecter deacutelai de 12 heures
entre les 2
Privileacutegier pantoprazole et
esomeacuteprazole
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
bull Meacutethotrexate retard drsquoeacutelimination majoration de la toxiciteacute heacutematologique
bull Pazopanib (eacutetude reacutetrospective) PFS 90 mois and OS of 280 mois IPP vs110 mois and 301 mois (Non significatif)
bull Erlotinib or gefitinib (eacutetude reacutetrospective) PFS 84 jours vs 221 jours (95 CI 125-429 p lt00001) Etude avec antiH2 et IPP
McAlister RK Aston J Pollack M Du L Koyama T Chism DD Oncologist 2018 23686-692
Nieves Sedano M Manuel Caro Teller J Garciacutea Muntildeoz C Fernandez Redondo D Ponce Aix S Meneacutendez Orenga M Miguel Ferrari Piquero J J BUON 2018 May-Jun23(3)647-653
JAMA Oncol 2017 3767-773 Association of Proton Pump Inhibitors and Capecitabine Efficacy in Advanced Gastroesophageal Cancer Secondary Analysis of the TRIO-013LOGiC Randomized Clinical Trial Chu MP et al
p le 0001
p = 004
Pas significatif
Pas significatif
IPP + Xeloda IPP + Xeloda + Tyverb
PFS
OS
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
MICROBIOTE ET IMMUNOTHEacuteRAPIE
Effet rebond
Augmentation de la seacutecreacutetion acide agrave lrsquoarrecirct des IPP au-dessus des niveaux de preacutetraitement
confirmeacute
Risque de deacutependance au traitement
Diminution graduelle de lrsquoIPP sur quelques semaines neacutecessaire avant lrsquoarrecirct chez les sujets
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement prolongeacute de plus de 2 mois
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
Introduction
16 millions de patients soit environ un quart des Franccedilais sont traiteacutes par IPP
Progression du volume de consommation au cours des 5 derniegraveres anneacutees
Pregraves de 20 des utilisateurs drsquoIPP sont des utilisateurs chroniques (gt 10 rembsan)
dont 44 ont 75 ans ou plus
Plus de la moitieacute des usages ne serait pas justifieacutee
A lrsquohocircpital 30 agrave 60 des patients sous IPP
Prescriptions conformes agrave lrsquoAMM dans seulement 16 agrave 40
20 agrave 50 des cas indication non connue
Renouvellement le plus souvent sans reacuteeacutevaluation
Moleacutecules disponibles
Nom de
marque
Geacuteneacuterique Pleine dose Demi dose
esomeprazole Inexiumreg OUI 40 mg 20 mg
omeacuteprazole Mopralreg
Zoltumreg
OUI 20 mg 10 mg
lansoprazole Lanzor reg
Ogastreg
OUI 30 mg 15 mg
Pantoprazole Eupantolreg
Inipompreg
OUI 40 mg 20 mg
Rabeacuteprazole Parietreg OUI 20 mg 10 mg
Rappels pharmacologiques
Promeacutedicaments
Parviennent sous forme non ioniseacutee via la circulation sanguine jusqursquoaux cellules
parieacutetales gastriques
Transformeacutes en moleacutecule sulfeacutenamide active au contact du milieu acide
Liaison irreacuteversible aux PAP entrainant une inhibition de la seacutecreacutetion drsquoacide
chlorhydrique gastrique
La reprise drsquoactiviteacute ATPase (H+K+) neacutecessite la synthegravese de nouvelles PAP
Demi-vie de renouvellement de lrsquoordre de 18 agrave 24 heures
Prise unique permet une inhibition de la seacutecreacutetion acide drsquoenviron 24 heures
Rappels pharmacologiques
Prise le matin ou le soir
Drsquoun point de vue physiologique la seacutecreacutetion acide de lrsquoestomac preacutesente un pic de
seacutecreacutetion entre 22h et 2h ainsi la prise de lrsquoIPP le soir a eacuteteacute longtemps preacuteconiseacutee
Mais la peacuteriode de jeucircne preacuteceacutedant le petit deacutejeuner eacutetant la plus longue le nombre de
pompes activeacutees est le plus important
Ainsi une prise matinale drsquoIPP permet de maintenir une valeur de pH gastrique moyenne sur
24 heures plus satisfaisante
Prise avant ou apregraves le repas
La prise avant le repas est recommandeacutee
car le bol alimentaire peut interfeacuterer avec lrsquoabsorption des IPP au niveau intestinal et les
PAP stimuleacutees au moment du repas ne seront efficacement bloqueacutees que si lrsquoIPP est deacutejagrave
dans lrsquoorganisme
Indications
FDR
ATCD UGD HD
Association AAP
anticoagulant
corticoiumlde
HAS 2009
Indications Hors AMM laquo pertinentes raquo
Preacutevention des complications digestives hautes des AAP etou anticoagulants oraux chez les patients agrave
haut risque de complications digestives
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies etou de perforations digestives
Preacutevention des leacutesions GD sous corticoiumldes chez les sujets agrave risque
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies digestives
Association AAP
Association AINS
Indications Hors AMM laquo pertinentes raquo
Preacutevention des complications digestives hautes des AAP etou anticoagulants oraux chez les patients agrave
haut risque de complications digestives
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies etou de perforations digestives
Preacutevention des leacutesions GD sous corticoiumldes chez les sujets agrave risque
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies digestives
Association AAP
Association AINS
Preacutevention de lrsquoulcegravere de stress chez les sujets agrave risque
Meacutesusage des IPP
La HAS estime urgent et prioritaire de favoriser une prescription raisonneacutee et drsquoengager
une dynamique de laquo deacuteprescription raquo de ces meacutedicaments
COMPLICATIONS INFECTIEUSESFacteur de risque de colite agrave Clostridium difficile (OR 29 IC 24-34)
Augmentation du risque drsquoinfection intestinale agrave Salmonella et Campylobacter
Augmentation du risque de pullulation bacteacuterienne chronique de lrsquointestin grecircle
Association significative entre infection du liquide drsquoascite et IPP (OR 277 IC 182-423)
Sur-risque de 27 de pneumopathie sous IPP (0R 127 IC 111-146) + effet-dose
Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile associated disease JAMA 2005
Use of acidsuppressive drugs and risk of pneumonia a systemic review and meacuteta-analysis CMAJ 2011
Association between proton pump inhibitors and spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients ndash a systematic review and meta-analysis Int J Clin Pract 2011
RISQUE OSSEUXReacutesultats contradictoires
FDR drsquoosteacuteoporose reacuteel ou marqueur de comorbiditeacutes associeacutees agrave un plus grand risque osseux
Interaction probable avec biphosphonates
MALABSORPTIONRisque de carence en vitamine B12 par non dissociation de la vitamine B12 de ses proteacuteines porteuses secondaire agrave lrsquohypochlorydrie = doser la vitamine B12 en cas de prise au long cours drsquoIPP au moindre doute de carence
Risque drsquohypomagneacuteseacutemie par malabsorption digestive notamment chez sujets acircgeacutes en association agrave meacutedicament hypomagneacuteseacutemiant (digoxine diureacutetiques) = dosage agrave envisager avant de commencer le traitement par lIPP puis reacuteguliegraverement pendant le traitement
Diminution de lrsquoabsorption du fer ndash FDR potentiel de carence martiale
IPP depuis au moins 2 ans significativement associeacute a une carence martiale (OR 249 IC 235-264)
Proton pump inhibitor and histamine-2 receptor antgonist use and iron deficiency Gastroenterology 2017
COMPLICATIONS REacuteNALES ET COLITES
Neacutephrite interstitielle aigueuml probablement sous-estimeacutee
triade laquo fiegravevre rash et eacuteosinophilie raquo rare
survient preacutefeacuterentiellement chez sujets acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
pas de lien avec dose et dureacutee
Risque drsquoinsuffisance reacutenale chronique
Pas de recommandation de surveillance de la fonction reacutenale
Tout IPP introduit au cours des 6 mois preacuteceacutedant le deacutebut drsquoune diarrheacutee chronique avec colite microscopique doit ecirctre incrimineacute lrsquoarrecirct du meacutedicament responsable permettant une ameacutelioration rapide de la diarrheacutee
Long term kidney outcomes among users of proton pump inhibitors without intevrening acute kidney injury Kidney Int 2017
DEacuteMENCE ET TROUBLES NEURO-PSYCHIATRIQUES
Sur-risque de deacutevelopper une deacutemence agrave confirmer
3 000 patients de plus de 75 ans prise prolongeacutee dIPP risque augmenteacute de 38
73000 patients agrave acircge identique augmentation du risque de deacutevelopper une deacutemence de 44
Incrimineacutes dans la survenue drsquoenceacutephalopathie heacutepatique chez les malades cirrhotiques par la modification du microbiote intestinal
Risk of dementia in elderly patients with the use of proton pump inhibitors European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2015
Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia A Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis JAMA Neurol 2016
Proton pump inhibitors increase rIsk for hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis in a population study Gastroenterology 2017
BMJ Open 2017
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSESMeacutetabolisme par le cytochrome P450 2C19 ++++
IPP + clopidogrel
Reacutesultats contradictoires
Pas un effet classe
Respecter deacutelai de 12 heures
entre les 2
Privileacutegier pantoprazole et
esomeacuteprazole
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
bull Meacutethotrexate retard drsquoeacutelimination majoration de la toxiciteacute heacutematologique
bull Pazopanib (eacutetude reacutetrospective) PFS 90 mois and OS of 280 mois IPP vs110 mois and 301 mois (Non significatif)
bull Erlotinib or gefitinib (eacutetude reacutetrospective) PFS 84 jours vs 221 jours (95 CI 125-429 p lt00001) Etude avec antiH2 et IPP
McAlister RK Aston J Pollack M Du L Koyama T Chism DD Oncologist 2018 23686-692
Nieves Sedano M Manuel Caro Teller J Garciacutea Muntildeoz C Fernandez Redondo D Ponce Aix S Meneacutendez Orenga M Miguel Ferrari Piquero J J BUON 2018 May-Jun23(3)647-653
JAMA Oncol 2017 3767-773 Association of Proton Pump Inhibitors and Capecitabine Efficacy in Advanced Gastroesophageal Cancer Secondary Analysis of the TRIO-013LOGiC Randomized Clinical Trial Chu MP et al
p le 0001
p = 004
Pas significatif
Pas significatif
IPP + Xeloda IPP + Xeloda + Tyverb
PFS
OS
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
MICROBIOTE ET IMMUNOTHEacuteRAPIE
Effet rebond
Augmentation de la seacutecreacutetion acide agrave lrsquoarrecirct des IPP au-dessus des niveaux de preacutetraitement
confirmeacute
Risque de deacutependance au traitement
Diminution graduelle de lrsquoIPP sur quelques semaines neacutecessaire avant lrsquoarrecirct chez les sujets
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement prolongeacute de plus de 2 mois
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
Moleacutecules disponibles
Nom de
marque
Geacuteneacuterique Pleine dose Demi dose
esomeprazole Inexiumreg OUI 40 mg 20 mg
omeacuteprazole Mopralreg
Zoltumreg
OUI 20 mg 10 mg
lansoprazole Lanzor reg
Ogastreg
OUI 30 mg 15 mg
Pantoprazole Eupantolreg
Inipompreg
OUI 40 mg 20 mg
Rabeacuteprazole Parietreg OUI 20 mg 10 mg
Rappels pharmacologiques
Promeacutedicaments
Parviennent sous forme non ioniseacutee via la circulation sanguine jusqursquoaux cellules
parieacutetales gastriques
Transformeacutes en moleacutecule sulfeacutenamide active au contact du milieu acide
Liaison irreacuteversible aux PAP entrainant une inhibition de la seacutecreacutetion drsquoacide
chlorhydrique gastrique
La reprise drsquoactiviteacute ATPase (H+K+) neacutecessite la synthegravese de nouvelles PAP
Demi-vie de renouvellement de lrsquoordre de 18 agrave 24 heures
Prise unique permet une inhibition de la seacutecreacutetion acide drsquoenviron 24 heures
Rappels pharmacologiques
Prise le matin ou le soir
Drsquoun point de vue physiologique la seacutecreacutetion acide de lrsquoestomac preacutesente un pic de
seacutecreacutetion entre 22h et 2h ainsi la prise de lrsquoIPP le soir a eacuteteacute longtemps preacuteconiseacutee
Mais la peacuteriode de jeucircne preacuteceacutedant le petit deacutejeuner eacutetant la plus longue le nombre de
pompes activeacutees est le plus important
Ainsi une prise matinale drsquoIPP permet de maintenir une valeur de pH gastrique moyenne sur
24 heures plus satisfaisante
Prise avant ou apregraves le repas
La prise avant le repas est recommandeacutee
car le bol alimentaire peut interfeacuterer avec lrsquoabsorption des IPP au niveau intestinal et les
PAP stimuleacutees au moment du repas ne seront efficacement bloqueacutees que si lrsquoIPP est deacutejagrave
dans lrsquoorganisme
Indications
FDR
ATCD UGD HD
Association AAP
anticoagulant
corticoiumlde
HAS 2009
Indications Hors AMM laquo pertinentes raquo
Preacutevention des complications digestives hautes des AAP etou anticoagulants oraux chez les patients agrave
haut risque de complications digestives
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies etou de perforations digestives
Preacutevention des leacutesions GD sous corticoiumldes chez les sujets agrave risque
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies digestives
Association AAP
Association AINS
Indications Hors AMM laquo pertinentes raquo
Preacutevention des complications digestives hautes des AAP etou anticoagulants oraux chez les patients agrave
haut risque de complications digestives
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies etou de perforations digestives
Preacutevention des leacutesions GD sous corticoiumldes chez les sujets agrave risque
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies digestives
Association AAP
Association AINS
Preacutevention de lrsquoulcegravere de stress chez les sujets agrave risque
Meacutesusage des IPP
La HAS estime urgent et prioritaire de favoriser une prescription raisonneacutee et drsquoengager
une dynamique de laquo deacuteprescription raquo de ces meacutedicaments
COMPLICATIONS INFECTIEUSESFacteur de risque de colite agrave Clostridium difficile (OR 29 IC 24-34)
Augmentation du risque drsquoinfection intestinale agrave Salmonella et Campylobacter
Augmentation du risque de pullulation bacteacuterienne chronique de lrsquointestin grecircle
Association significative entre infection du liquide drsquoascite et IPP (OR 277 IC 182-423)
Sur-risque de 27 de pneumopathie sous IPP (0R 127 IC 111-146) + effet-dose
Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile associated disease JAMA 2005
Use of acidsuppressive drugs and risk of pneumonia a systemic review and meacuteta-analysis CMAJ 2011
Association between proton pump inhibitors and spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients ndash a systematic review and meta-analysis Int J Clin Pract 2011
RISQUE OSSEUXReacutesultats contradictoires
FDR drsquoosteacuteoporose reacuteel ou marqueur de comorbiditeacutes associeacutees agrave un plus grand risque osseux
Interaction probable avec biphosphonates
MALABSORPTIONRisque de carence en vitamine B12 par non dissociation de la vitamine B12 de ses proteacuteines porteuses secondaire agrave lrsquohypochlorydrie = doser la vitamine B12 en cas de prise au long cours drsquoIPP au moindre doute de carence
Risque drsquohypomagneacuteseacutemie par malabsorption digestive notamment chez sujets acircgeacutes en association agrave meacutedicament hypomagneacuteseacutemiant (digoxine diureacutetiques) = dosage agrave envisager avant de commencer le traitement par lIPP puis reacuteguliegraverement pendant le traitement
Diminution de lrsquoabsorption du fer ndash FDR potentiel de carence martiale
IPP depuis au moins 2 ans significativement associeacute a une carence martiale (OR 249 IC 235-264)
Proton pump inhibitor and histamine-2 receptor antgonist use and iron deficiency Gastroenterology 2017
COMPLICATIONS REacuteNALES ET COLITES
Neacutephrite interstitielle aigueuml probablement sous-estimeacutee
triade laquo fiegravevre rash et eacuteosinophilie raquo rare
survient preacutefeacuterentiellement chez sujets acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
pas de lien avec dose et dureacutee
Risque drsquoinsuffisance reacutenale chronique
Pas de recommandation de surveillance de la fonction reacutenale
Tout IPP introduit au cours des 6 mois preacuteceacutedant le deacutebut drsquoune diarrheacutee chronique avec colite microscopique doit ecirctre incrimineacute lrsquoarrecirct du meacutedicament responsable permettant une ameacutelioration rapide de la diarrheacutee
Long term kidney outcomes among users of proton pump inhibitors without intevrening acute kidney injury Kidney Int 2017
DEacuteMENCE ET TROUBLES NEURO-PSYCHIATRIQUES
Sur-risque de deacutevelopper une deacutemence agrave confirmer
3 000 patients de plus de 75 ans prise prolongeacutee dIPP risque augmenteacute de 38
73000 patients agrave acircge identique augmentation du risque de deacutevelopper une deacutemence de 44
Incrimineacutes dans la survenue drsquoenceacutephalopathie heacutepatique chez les malades cirrhotiques par la modification du microbiote intestinal
Risk of dementia in elderly patients with the use of proton pump inhibitors European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2015
Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia A Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis JAMA Neurol 2016
Proton pump inhibitors increase rIsk for hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis in a population study Gastroenterology 2017
BMJ Open 2017
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSESMeacutetabolisme par le cytochrome P450 2C19 ++++
IPP + clopidogrel
Reacutesultats contradictoires
Pas un effet classe
Respecter deacutelai de 12 heures
entre les 2
Privileacutegier pantoprazole et
esomeacuteprazole
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
bull Meacutethotrexate retard drsquoeacutelimination majoration de la toxiciteacute heacutematologique
bull Pazopanib (eacutetude reacutetrospective) PFS 90 mois and OS of 280 mois IPP vs110 mois and 301 mois (Non significatif)
bull Erlotinib or gefitinib (eacutetude reacutetrospective) PFS 84 jours vs 221 jours (95 CI 125-429 p lt00001) Etude avec antiH2 et IPP
McAlister RK Aston J Pollack M Du L Koyama T Chism DD Oncologist 2018 23686-692
Nieves Sedano M Manuel Caro Teller J Garciacutea Muntildeoz C Fernandez Redondo D Ponce Aix S Meneacutendez Orenga M Miguel Ferrari Piquero J J BUON 2018 May-Jun23(3)647-653
JAMA Oncol 2017 3767-773 Association of Proton Pump Inhibitors and Capecitabine Efficacy in Advanced Gastroesophageal Cancer Secondary Analysis of the TRIO-013LOGiC Randomized Clinical Trial Chu MP et al
p le 0001
p = 004
Pas significatif
Pas significatif
IPP + Xeloda IPP + Xeloda + Tyverb
PFS
OS
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
MICROBIOTE ET IMMUNOTHEacuteRAPIE
Effet rebond
Augmentation de la seacutecreacutetion acide agrave lrsquoarrecirct des IPP au-dessus des niveaux de preacutetraitement
confirmeacute
Risque de deacutependance au traitement
Diminution graduelle de lrsquoIPP sur quelques semaines neacutecessaire avant lrsquoarrecirct chez les sujets
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement prolongeacute de plus de 2 mois
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
Rappels pharmacologiques
Promeacutedicaments
Parviennent sous forme non ioniseacutee via la circulation sanguine jusqursquoaux cellules
parieacutetales gastriques
Transformeacutes en moleacutecule sulfeacutenamide active au contact du milieu acide
Liaison irreacuteversible aux PAP entrainant une inhibition de la seacutecreacutetion drsquoacide
chlorhydrique gastrique
La reprise drsquoactiviteacute ATPase (H+K+) neacutecessite la synthegravese de nouvelles PAP
Demi-vie de renouvellement de lrsquoordre de 18 agrave 24 heures
Prise unique permet une inhibition de la seacutecreacutetion acide drsquoenviron 24 heures
Rappels pharmacologiques
Prise le matin ou le soir
Drsquoun point de vue physiologique la seacutecreacutetion acide de lrsquoestomac preacutesente un pic de
seacutecreacutetion entre 22h et 2h ainsi la prise de lrsquoIPP le soir a eacuteteacute longtemps preacuteconiseacutee
Mais la peacuteriode de jeucircne preacuteceacutedant le petit deacutejeuner eacutetant la plus longue le nombre de
pompes activeacutees est le plus important
Ainsi une prise matinale drsquoIPP permet de maintenir une valeur de pH gastrique moyenne sur
24 heures plus satisfaisante
Prise avant ou apregraves le repas
La prise avant le repas est recommandeacutee
car le bol alimentaire peut interfeacuterer avec lrsquoabsorption des IPP au niveau intestinal et les
PAP stimuleacutees au moment du repas ne seront efficacement bloqueacutees que si lrsquoIPP est deacutejagrave
dans lrsquoorganisme
Indications
FDR
ATCD UGD HD
Association AAP
anticoagulant
corticoiumlde
HAS 2009
Indications Hors AMM laquo pertinentes raquo
Preacutevention des complications digestives hautes des AAP etou anticoagulants oraux chez les patients agrave
haut risque de complications digestives
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies etou de perforations digestives
Preacutevention des leacutesions GD sous corticoiumldes chez les sujets agrave risque
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies digestives
Association AAP
Association AINS
Indications Hors AMM laquo pertinentes raquo
Preacutevention des complications digestives hautes des AAP etou anticoagulants oraux chez les patients agrave
haut risque de complications digestives
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies etou de perforations digestives
Preacutevention des leacutesions GD sous corticoiumldes chez les sujets agrave risque
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies digestives
Association AAP
Association AINS
Preacutevention de lrsquoulcegravere de stress chez les sujets agrave risque
Meacutesusage des IPP
La HAS estime urgent et prioritaire de favoriser une prescription raisonneacutee et drsquoengager
une dynamique de laquo deacuteprescription raquo de ces meacutedicaments
COMPLICATIONS INFECTIEUSESFacteur de risque de colite agrave Clostridium difficile (OR 29 IC 24-34)
Augmentation du risque drsquoinfection intestinale agrave Salmonella et Campylobacter
Augmentation du risque de pullulation bacteacuterienne chronique de lrsquointestin grecircle
Association significative entre infection du liquide drsquoascite et IPP (OR 277 IC 182-423)
Sur-risque de 27 de pneumopathie sous IPP (0R 127 IC 111-146) + effet-dose
Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile associated disease JAMA 2005
Use of acidsuppressive drugs and risk of pneumonia a systemic review and meacuteta-analysis CMAJ 2011
Association between proton pump inhibitors and spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients ndash a systematic review and meta-analysis Int J Clin Pract 2011
RISQUE OSSEUXReacutesultats contradictoires
FDR drsquoosteacuteoporose reacuteel ou marqueur de comorbiditeacutes associeacutees agrave un plus grand risque osseux
Interaction probable avec biphosphonates
MALABSORPTIONRisque de carence en vitamine B12 par non dissociation de la vitamine B12 de ses proteacuteines porteuses secondaire agrave lrsquohypochlorydrie = doser la vitamine B12 en cas de prise au long cours drsquoIPP au moindre doute de carence
Risque drsquohypomagneacuteseacutemie par malabsorption digestive notamment chez sujets acircgeacutes en association agrave meacutedicament hypomagneacuteseacutemiant (digoxine diureacutetiques) = dosage agrave envisager avant de commencer le traitement par lIPP puis reacuteguliegraverement pendant le traitement
Diminution de lrsquoabsorption du fer ndash FDR potentiel de carence martiale
IPP depuis au moins 2 ans significativement associeacute a une carence martiale (OR 249 IC 235-264)
Proton pump inhibitor and histamine-2 receptor antgonist use and iron deficiency Gastroenterology 2017
COMPLICATIONS REacuteNALES ET COLITES
Neacutephrite interstitielle aigueuml probablement sous-estimeacutee
triade laquo fiegravevre rash et eacuteosinophilie raquo rare
survient preacutefeacuterentiellement chez sujets acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
pas de lien avec dose et dureacutee
Risque drsquoinsuffisance reacutenale chronique
Pas de recommandation de surveillance de la fonction reacutenale
Tout IPP introduit au cours des 6 mois preacuteceacutedant le deacutebut drsquoune diarrheacutee chronique avec colite microscopique doit ecirctre incrimineacute lrsquoarrecirct du meacutedicament responsable permettant une ameacutelioration rapide de la diarrheacutee
Long term kidney outcomes among users of proton pump inhibitors without intevrening acute kidney injury Kidney Int 2017
DEacuteMENCE ET TROUBLES NEURO-PSYCHIATRIQUES
Sur-risque de deacutevelopper une deacutemence agrave confirmer
3 000 patients de plus de 75 ans prise prolongeacutee dIPP risque augmenteacute de 38
73000 patients agrave acircge identique augmentation du risque de deacutevelopper une deacutemence de 44
Incrimineacutes dans la survenue drsquoenceacutephalopathie heacutepatique chez les malades cirrhotiques par la modification du microbiote intestinal
Risk of dementia in elderly patients with the use of proton pump inhibitors European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2015
Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia A Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis JAMA Neurol 2016
Proton pump inhibitors increase rIsk for hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis in a population study Gastroenterology 2017
BMJ Open 2017
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSESMeacutetabolisme par le cytochrome P450 2C19 ++++
IPP + clopidogrel
Reacutesultats contradictoires
Pas un effet classe
Respecter deacutelai de 12 heures
entre les 2
Privileacutegier pantoprazole et
esomeacuteprazole
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
bull Meacutethotrexate retard drsquoeacutelimination majoration de la toxiciteacute heacutematologique
bull Pazopanib (eacutetude reacutetrospective) PFS 90 mois and OS of 280 mois IPP vs110 mois and 301 mois (Non significatif)
bull Erlotinib or gefitinib (eacutetude reacutetrospective) PFS 84 jours vs 221 jours (95 CI 125-429 p lt00001) Etude avec antiH2 et IPP
McAlister RK Aston J Pollack M Du L Koyama T Chism DD Oncologist 2018 23686-692
Nieves Sedano M Manuel Caro Teller J Garciacutea Muntildeoz C Fernandez Redondo D Ponce Aix S Meneacutendez Orenga M Miguel Ferrari Piquero J J BUON 2018 May-Jun23(3)647-653
JAMA Oncol 2017 3767-773 Association of Proton Pump Inhibitors and Capecitabine Efficacy in Advanced Gastroesophageal Cancer Secondary Analysis of the TRIO-013LOGiC Randomized Clinical Trial Chu MP et al
p le 0001
p = 004
Pas significatif
Pas significatif
IPP + Xeloda IPP + Xeloda + Tyverb
PFS
OS
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
MICROBIOTE ET IMMUNOTHEacuteRAPIE
Effet rebond
Augmentation de la seacutecreacutetion acide agrave lrsquoarrecirct des IPP au-dessus des niveaux de preacutetraitement
confirmeacute
Risque de deacutependance au traitement
Diminution graduelle de lrsquoIPP sur quelques semaines neacutecessaire avant lrsquoarrecirct chez les sujets
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement prolongeacute de plus de 2 mois
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
Rappels pharmacologiques
Prise le matin ou le soir
Drsquoun point de vue physiologique la seacutecreacutetion acide de lrsquoestomac preacutesente un pic de
seacutecreacutetion entre 22h et 2h ainsi la prise de lrsquoIPP le soir a eacuteteacute longtemps preacuteconiseacutee
Mais la peacuteriode de jeucircne preacuteceacutedant le petit deacutejeuner eacutetant la plus longue le nombre de
pompes activeacutees est le plus important
Ainsi une prise matinale drsquoIPP permet de maintenir une valeur de pH gastrique moyenne sur
24 heures plus satisfaisante
Prise avant ou apregraves le repas
La prise avant le repas est recommandeacutee
car le bol alimentaire peut interfeacuterer avec lrsquoabsorption des IPP au niveau intestinal et les
PAP stimuleacutees au moment du repas ne seront efficacement bloqueacutees que si lrsquoIPP est deacutejagrave
dans lrsquoorganisme
Indications
FDR
ATCD UGD HD
Association AAP
anticoagulant
corticoiumlde
HAS 2009
Indications Hors AMM laquo pertinentes raquo
Preacutevention des complications digestives hautes des AAP etou anticoagulants oraux chez les patients agrave
haut risque de complications digestives
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies etou de perforations digestives
Preacutevention des leacutesions GD sous corticoiumldes chez les sujets agrave risque
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies digestives
Association AAP
Association AINS
Indications Hors AMM laquo pertinentes raquo
Preacutevention des complications digestives hautes des AAP etou anticoagulants oraux chez les patients agrave
haut risque de complications digestives
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies etou de perforations digestives
Preacutevention des leacutesions GD sous corticoiumldes chez les sujets agrave risque
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies digestives
Association AAP
Association AINS
Preacutevention de lrsquoulcegravere de stress chez les sujets agrave risque
Meacutesusage des IPP
La HAS estime urgent et prioritaire de favoriser une prescription raisonneacutee et drsquoengager
une dynamique de laquo deacuteprescription raquo de ces meacutedicaments
COMPLICATIONS INFECTIEUSESFacteur de risque de colite agrave Clostridium difficile (OR 29 IC 24-34)
Augmentation du risque drsquoinfection intestinale agrave Salmonella et Campylobacter
Augmentation du risque de pullulation bacteacuterienne chronique de lrsquointestin grecircle
Association significative entre infection du liquide drsquoascite et IPP (OR 277 IC 182-423)
Sur-risque de 27 de pneumopathie sous IPP (0R 127 IC 111-146) + effet-dose
Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile associated disease JAMA 2005
Use of acidsuppressive drugs and risk of pneumonia a systemic review and meacuteta-analysis CMAJ 2011
Association between proton pump inhibitors and spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients ndash a systematic review and meta-analysis Int J Clin Pract 2011
RISQUE OSSEUXReacutesultats contradictoires
FDR drsquoosteacuteoporose reacuteel ou marqueur de comorbiditeacutes associeacutees agrave un plus grand risque osseux
Interaction probable avec biphosphonates
MALABSORPTIONRisque de carence en vitamine B12 par non dissociation de la vitamine B12 de ses proteacuteines porteuses secondaire agrave lrsquohypochlorydrie = doser la vitamine B12 en cas de prise au long cours drsquoIPP au moindre doute de carence
Risque drsquohypomagneacuteseacutemie par malabsorption digestive notamment chez sujets acircgeacutes en association agrave meacutedicament hypomagneacuteseacutemiant (digoxine diureacutetiques) = dosage agrave envisager avant de commencer le traitement par lIPP puis reacuteguliegraverement pendant le traitement
Diminution de lrsquoabsorption du fer ndash FDR potentiel de carence martiale
IPP depuis au moins 2 ans significativement associeacute a une carence martiale (OR 249 IC 235-264)
Proton pump inhibitor and histamine-2 receptor antgonist use and iron deficiency Gastroenterology 2017
COMPLICATIONS REacuteNALES ET COLITES
Neacutephrite interstitielle aigueuml probablement sous-estimeacutee
triade laquo fiegravevre rash et eacuteosinophilie raquo rare
survient preacutefeacuterentiellement chez sujets acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
pas de lien avec dose et dureacutee
Risque drsquoinsuffisance reacutenale chronique
Pas de recommandation de surveillance de la fonction reacutenale
Tout IPP introduit au cours des 6 mois preacuteceacutedant le deacutebut drsquoune diarrheacutee chronique avec colite microscopique doit ecirctre incrimineacute lrsquoarrecirct du meacutedicament responsable permettant une ameacutelioration rapide de la diarrheacutee
Long term kidney outcomes among users of proton pump inhibitors without intevrening acute kidney injury Kidney Int 2017
DEacuteMENCE ET TROUBLES NEURO-PSYCHIATRIQUES
Sur-risque de deacutevelopper une deacutemence agrave confirmer
3 000 patients de plus de 75 ans prise prolongeacutee dIPP risque augmenteacute de 38
73000 patients agrave acircge identique augmentation du risque de deacutevelopper une deacutemence de 44
Incrimineacutes dans la survenue drsquoenceacutephalopathie heacutepatique chez les malades cirrhotiques par la modification du microbiote intestinal
Risk of dementia in elderly patients with the use of proton pump inhibitors European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2015
Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia A Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis JAMA Neurol 2016
Proton pump inhibitors increase rIsk for hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis in a population study Gastroenterology 2017
BMJ Open 2017
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSESMeacutetabolisme par le cytochrome P450 2C19 ++++
IPP + clopidogrel
Reacutesultats contradictoires
Pas un effet classe
Respecter deacutelai de 12 heures
entre les 2
Privileacutegier pantoprazole et
esomeacuteprazole
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
bull Meacutethotrexate retard drsquoeacutelimination majoration de la toxiciteacute heacutematologique
bull Pazopanib (eacutetude reacutetrospective) PFS 90 mois and OS of 280 mois IPP vs110 mois and 301 mois (Non significatif)
bull Erlotinib or gefitinib (eacutetude reacutetrospective) PFS 84 jours vs 221 jours (95 CI 125-429 p lt00001) Etude avec antiH2 et IPP
McAlister RK Aston J Pollack M Du L Koyama T Chism DD Oncologist 2018 23686-692
Nieves Sedano M Manuel Caro Teller J Garciacutea Muntildeoz C Fernandez Redondo D Ponce Aix S Meneacutendez Orenga M Miguel Ferrari Piquero J J BUON 2018 May-Jun23(3)647-653
JAMA Oncol 2017 3767-773 Association of Proton Pump Inhibitors and Capecitabine Efficacy in Advanced Gastroesophageal Cancer Secondary Analysis of the TRIO-013LOGiC Randomized Clinical Trial Chu MP et al
p le 0001
p = 004
Pas significatif
Pas significatif
IPP + Xeloda IPP + Xeloda + Tyverb
PFS
OS
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
MICROBIOTE ET IMMUNOTHEacuteRAPIE
Effet rebond
Augmentation de la seacutecreacutetion acide agrave lrsquoarrecirct des IPP au-dessus des niveaux de preacutetraitement
confirmeacute
Risque de deacutependance au traitement
Diminution graduelle de lrsquoIPP sur quelques semaines neacutecessaire avant lrsquoarrecirct chez les sujets
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement prolongeacute de plus de 2 mois
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
Indications
FDR
ATCD UGD HD
Association AAP
anticoagulant
corticoiumlde
HAS 2009
Indications Hors AMM laquo pertinentes raquo
Preacutevention des complications digestives hautes des AAP etou anticoagulants oraux chez les patients agrave
haut risque de complications digestives
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies etou de perforations digestives
Preacutevention des leacutesions GD sous corticoiumldes chez les sujets agrave risque
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies digestives
Association AAP
Association AINS
Indications Hors AMM laquo pertinentes raquo
Preacutevention des complications digestives hautes des AAP etou anticoagulants oraux chez les patients agrave
haut risque de complications digestives
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies etou de perforations digestives
Preacutevention des leacutesions GD sous corticoiumldes chez les sujets agrave risque
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies digestives
Association AAP
Association AINS
Preacutevention de lrsquoulcegravere de stress chez les sujets agrave risque
Meacutesusage des IPP
La HAS estime urgent et prioritaire de favoriser une prescription raisonneacutee et drsquoengager
une dynamique de laquo deacuteprescription raquo de ces meacutedicaments
COMPLICATIONS INFECTIEUSESFacteur de risque de colite agrave Clostridium difficile (OR 29 IC 24-34)
Augmentation du risque drsquoinfection intestinale agrave Salmonella et Campylobacter
Augmentation du risque de pullulation bacteacuterienne chronique de lrsquointestin grecircle
Association significative entre infection du liquide drsquoascite et IPP (OR 277 IC 182-423)
Sur-risque de 27 de pneumopathie sous IPP (0R 127 IC 111-146) + effet-dose
Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile associated disease JAMA 2005
Use of acidsuppressive drugs and risk of pneumonia a systemic review and meacuteta-analysis CMAJ 2011
Association between proton pump inhibitors and spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients ndash a systematic review and meta-analysis Int J Clin Pract 2011
RISQUE OSSEUXReacutesultats contradictoires
FDR drsquoosteacuteoporose reacuteel ou marqueur de comorbiditeacutes associeacutees agrave un plus grand risque osseux
Interaction probable avec biphosphonates
MALABSORPTIONRisque de carence en vitamine B12 par non dissociation de la vitamine B12 de ses proteacuteines porteuses secondaire agrave lrsquohypochlorydrie = doser la vitamine B12 en cas de prise au long cours drsquoIPP au moindre doute de carence
Risque drsquohypomagneacuteseacutemie par malabsorption digestive notamment chez sujets acircgeacutes en association agrave meacutedicament hypomagneacuteseacutemiant (digoxine diureacutetiques) = dosage agrave envisager avant de commencer le traitement par lIPP puis reacuteguliegraverement pendant le traitement
Diminution de lrsquoabsorption du fer ndash FDR potentiel de carence martiale
IPP depuis au moins 2 ans significativement associeacute a une carence martiale (OR 249 IC 235-264)
Proton pump inhibitor and histamine-2 receptor antgonist use and iron deficiency Gastroenterology 2017
COMPLICATIONS REacuteNALES ET COLITES
Neacutephrite interstitielle aigueuml probablement sous-estimeacutee
triade laquo fiegravevre rash et eacuteosinophilie raquo rare
survient preacutefeacuterentiellement chez sujets acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
pas de lien avec dose et dureacutee
Risque drsquoinsuffisance reacutenale chronique
Pas de recommandation de surveillance de la fonction reacutenale
Tout IPP introduit au cours des 6 mois preacuteceacutedant le deacutebut drsquoune diarrheacutee chronique avec colite microscopique doit ecirctre incrimineacute lrsquoarrecirct du meacutedicament responsable permettant une ameacutelioration rapide de la diarrheacutee
Long term kidney outcomes among users of proton pump inhibitors without intevrening acute kidney injury Kidney Int 2017
DEacuteMENCE ET TROUBLES NEURO-PSYCHIATRIQUES
Sur-risque de deacutevelopper une deacutemence agrave confirmer
3 000 patients de plus de 75 ans prise prolongeacutee dIPP risque augmenteacute de 38
73000 patients agrave acircge identique augmentation du risque de deacutevelopper une deacutemence de 44
Incrimineacutes dans la survenue drsquoenceacutephalopathie heacutepatique chez les malades cirrhotiques par la modification du microbiote intestinal
Risk of dementia in elderly patients with the use of proton pump inhibitors European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2015
Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia A Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis JAMA Neurol 2016
Proton pump inhibitors increase rIsk for hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis in a population study Gastroenterology 2017
BMJ Open 2017
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSESMeacutetabolisme par le cytochrome P450 2C19 ++++
IPP + clopidogrel
Reacutesultats contradictoires
Pas un effet classe
Respecter deacutelai de 12 heures
entre les 2
Privileacutegier pantoprazole et
esomeacuteprazole
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
bull Meacutethotrexate retard drsquoeacutelimination majoration de la toxiciteacute heacutematologique
bull Pazopanib (eacutetude reacutetrospective) PFS 90 mois and OS of 280 mois IPP vs110 mois and 301 mois (Non significatif)
bull Erlotinib or gefitinib (eacutetude reacutetrospective) PFS 84 jours vs 221 jours (95 CI 125-429 p lt00001) Etude avec antiH2 et IPP
McAlister RK Aston J Pollack M Du L Koyama T Chism DD Oncologist 2018 23686-692
Nieves Sedano M Manuel Caro Teller J Garciacutea Muntildeoz C Fernandez Redondo D Ponce Aix S Meneacutendez Orenga M Miguel Ferrari Piquero J J BUON 2018 May-Jun23(3)647-653
JAMA Oncol 2017 3767-773 Association of Proton Pump Inhibitors and Capecitabine Efficacy in Advanced Gastroesophageal Cancer Secondary Analysis of the TRIO-013LOGiC Randomized Clinical Trial Chu MP et al
p le 0001
p = 004
Pas significatif
Pas significatif
IPP + Xeloda IPP + Xeloda + Tyverb
PFS
OS
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
MICROBIOTE ET IMMUNOTHEacuteRAPIE
Effet rebond
Augmentation de la seacutecreacutetion acide agrave lrsquoarrecirct des IPP au-dessus des niveaux de preacutetraitement
confirmeacute
Risque de deacutependance au traitement
Diminution graduelle de lrsquoIPP sur quelques semaines neacutecessaire avant lrsquoarrecirct chez les sujets
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement prolongeacute de plus de 2 mois
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
FDR
ATCD UGD HD
Association AAP
anticoagulant
corticoiumlde
HAS 2009
Indications Hors AMM laquo pertinentes raquo
Preacutevention des complications digestives hautes des AAP etou anticoagulants oraux chez les patients agrave
haut risque de complications digestives
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies etou de perforations digestives
Preacutevention des leacutesions GD sous corticoiumldes chez les sujets agrave risque
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies digestives
Association AAP
Association AINS
Indications Hors AMM laquo pertinentes raquo
Preacutevention des complications digestives hautes des AAP etou anticoagulants oraux chez les patients agrave
haut risque de complications digestives
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies etou de perforations digestives
Preacutevention des leacutesions GD sous corticoiumldes chez les sujets agrave risque
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies digestives
Association AAP
Association AINS
Preacutevention de lrsquoulcegravere de stress chez les sujets agrave risque
Meacutesusage des IPP
La HAS estime urgent et prioritaire de favoriser une prescription raisonneacutee et drsquoengager
une dynamique de laquo deacuteprescription raquo de ces meacutedicaments
COMPLICATIONS INFECTIEUSESFacteur de risque de colite agrave Clostridium difficile (OR 29 IC 24-34)
Augmentation du risque drsquoinfection intestinale agrave Salmonella et Campylobacter
Augmentation du risque de pullulation bacteacuterienne chronique de lrsquointestin grecircle
Association significative entre infection du liquide drsquoascite et IPP (OR 277 IC 182-423)
Sur-risque de 27 de pneumopathie sous IPP (0R 127 IC 111-146) + effet-dose
Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile associated disease JAMA 2005
Use of acidsuppressive drugs and risk of pneumonia a systemic review and meacuteta-analysis CMAJ 2011
Association between proton pump inhibitors and spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients ndash a systematic review and meta-analysis Int J Clin Pract 2011
RISQUE OSSEUXReacutesultats contradictoires
FDR drsquoosteacuteoporose reacuteel ou marqueur de comorbiditeacutes associeacutees agrave un plus grand risque osseux
Interaction probable avec biphosphonates
MALABSORPTIONRisque de carence en vitamine B12 par non dissociation de la vitamine B12 de ses proteacuteines porteuses secondaire agrave lrsquohypochlorydrie = doser la vitamine B12 en cas de prise au long cours drsquoIPP au moindre doute de carence
Risque drsquohypomagneacuteseacutemie par malabsorption digestive notamment chez sujets acircgeacutes en association agrave meacutedicament hypomagneacuteseacutemiant (digoxine diureacutetiques) = dosage agrave envisager avant de commencer le traitement par lIPP puis reacuteguliegraverement pendant le traitement
Diminution de lrsquoabsorption du fer ndash FDR potentiel de carence martiale
IPP depuis au moins 2 ans significativement associeacute a une carence martiale (OR 249 IC 235-264)
Proton pump inhibitor and histamine-2 receptor antgonist use and iron deficiency Gastroenterology 2017
COMPLICATIONS REacuteNALES ET COLITES
Neacutephrite interstitielle aigueuml probablement sous-estimeacutee
triade laquo fiegravevre rash et eacuteosinophilie raquo rare
survient preacutefeacuterentiellement chez sujets acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
pas de lien avec dose et dureacutee
Risque drsquoinsuffisance reacutenale chronique
Pas de recommandation de surveillance de la fonction reacutenale
Tout IPP introduit au cours des 6 mois preacuteceacutedant le deacutebut drsquoune diarrheacutee chronique avec colite microscopique doit ecirctre incrimineacute lrsquoarrecirct du meacutedicament responsable permettant une ameacutelioration rapide de la diarrheacutee
Long term kidney outcomes among users of proton pump inhibitors without intevrening acute kidney injury Kidney Int 2017
DEacuteMENCE ET TROUBLES NEURO-PSYCHIATRIQUES
Sur-risque de deacutevelopper une deacutemence agrave confirmer
3 000 patients de plus de 75 ans prise prolongeacutee dIPP risque augmenteacute de 38
73000 patients agrave acircge identique augmentation du risque de deacutevelopper une deacutemence de 44
Incrimineacutes dans la survenue drsquoenceacutephalopathie heacutepatique chez les malades cirrhotiques par la modification du microbiote intestinal
Risk of dementia in elderly patients with the use of proton pump inhibitors European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2015
Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia A Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis JAMA Neurol 2016
Proton pump inhibitors increase rIsk for hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis in a population study Gastroenterology 2017
BMJ Open 2017
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSESMeacutetabolisme par le cytochrome P450 2C19 ++++
IPP + clopidogrel
Reacutesultats contradictoires
Pas un effet classe
Respecter deacutelai de 12 heures
entre les 2
Privileacutegier pantoprazole et
esomeacuteprazole
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
bull Meacutethotrexate retard drsquoeacutelimination majoration de la toxiciteacute heacutematologique
bull Pazopanib (eacutetude reacutetrospective) PFS 90 mois and OS of 280 mois IPP vs110 mois and 301 mois (Non significatif)
bull Erlotinib or gefitinib (eacutetude reacutetrospective) PFS 84 jours vs 221 jours (95 CI 125-429 p lt00001) Etude avec antiH2 et IPP
McAlister RK Aston J Pollack M Du L Koyama T Chism DD Oncologist 2018 23686-692
Nieves Sedano M Manuel Caro Teller J Garciacutea Muntildeoz C Fernandez Redondo D Ponce Aix S Meneacutendez Orenga M Miguel Ferrari Piquero J J BUON 2018 May-Jun23(3)647-653
JAMA Oncol 2017 3767-773 Association of Proton Pump Inhibitors and Capecitabine Efficacy in Advanced Gastroesophageal Cancer Secondary Analysis of the TRIO-013LOGiC Randomized Clinical Trial Chu MP et al
p le 0001
p = 004
Pas significatif
Pas significatif
IPP + Xeloda IPP + Xeloda + Tyverb
PFS
OS
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
MICROBIOTE ET IMMUNOTHEacuteRAPIE
Effet rebond
Augmentation de la seacutecreacutetion acide agrave lrsquoarrecirct des IPP au-dessus des niveaux de preacutetraitement
confirmeacute
Risque de deacutependance au traitement
Diminution graduelle de lrsquoIPP sur quelques semaines neacutecessaire avant lrsquoarrecirct chez les sujets
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement prolongeacute de plus de 2 mois
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
Indications Hors AMM laquo pertinentes raquo
Preacutevention des complications digestives hautes des AAP etou anticoagulants oraux chez les patients agrave
haut risque de complications digestives
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies etou de perforations digestives
Preacutevention des leacutesions GD sous corticoiumldes chez les sujets agrave risque
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies digestives
Association AAP
Association AINS
Indications Hors AMM laquo pertinentes raquo
Preacutevention des complications digestives hautes des AAP etou anticoagulants oraux chez les patients agrave
haut risque de complications digestives
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies etou de perforations digestives
Preacutevention des leacutesions GD sous corticoiumldes chez les sujets agrave risque
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies digestives
Association AAP
Association AINS
Preacutevention de lrsquoulcegravere de stress chez les sujets agrave risque
Meacutesusage des IPP
La HAS estime urgent et prioritaire de favoriser une prescription raisonneacutee et drsquoengager
une dynamique de laquo deacuteprescription raquo de ces meacutedicaments
COMPLICATIONS INFECTIEUSESFacteur de risque de colite agrave Clostridium difficile (OR 29 IC 24-34)
Augmentation du risque drsquoinfection intestinale agrave Salmonella et Campylobacter
Augmentation du risque de pullulation bacteacuterienne chronique de lrsquointestin grecircle
Association significative entre infection du liquide drsquoascite et IPP (OR 277 IC 182-423)
Sur-risque de 27 de pneumopathie sous IPP (0R 127 IC 111-146) + effet-dose
Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile associated disease JAMA 2005
Use of acidsuppressive drugs and risk of pneumonia a systemic review and meacuteta-analysis CMAJ 2011
Association between proton pump inhibitors and spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients ndash a systematic review and meta-analysis Int J Clin Pract 2011
RISQUE OSSEUXReacutesultats contradictoires
FDR drsquoosteacuteoporose reacuteel ou marqueur de comorbiditeacutes associeacutees agrave un plus grand risque osseux
Interaction probable avec biphosphonates
MALABSORPTIONRisque de carence en vitamine B12 par non dissociation de la vitamine B12 de ses proteacuteines porteuses secondaire agrave lrsquohypochlorydrie = doser la vitamine B12 en cas de prise au long cours drsquoIPP au moindre doute de carence
Risque drsquohypomagneacuteseacutemie par malabsorption digestive notamment chez sujets acircgeacutes en association agrave meacutedicament hypomagneacuteseacutemiant (digoxine diureacutetiques) = dosage agrave envisager avant de commencer le traitement par lIPP puis reacuteguliegraverement pendant le traitement
Diminution de lrsquoabsorption du fer ndash FDR potentiel de carence martiale
IPP depuis au moins 2 ans significativement associeacute a une carence martiale (OR 249 IC 235-264)
Proton pump inhibitor and histamine-2 receptor antgonist use and iron deficiency Gastroenterology 2017
COMPLICATIONS REacuteNALES ET COLITES
Neacutephrite interstitielle aigueuml probablement sous-estimeacutee
triade laquo fiegravevre rash et eacuteosinophilie raquo rare
survient preacutefeacuterentiellement chez sujets acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
pas de lien avec dose et dureacutee
Risque drsquoinsuffisance reacutenale chronique
Pas de recommandation de surveillance de la fonction reacutenale
Tout IPP introduit au cours des 6 mois preacuteceacutedant le deacutebut drsquoune diarrheacutee chronique avec colite microscopique doit ecirctre incrimineacute lrsquoarrecirct du meacutedicament responsable permettant une ameacutelioration rapide de la diarrheacutee
Long term kidney outcomes among users of proton pump inhibitors without intevrening acute kidney injury Kidney Int 2017
DEacuteMENCE ET TROUBLES NEURO-PSYCHIATRIQUES
Sur-risque de deacutevelopper une deacutemence agrave confirmer
3 000 patients de plus de 75 ans prise prolongeacutee dIPP risque augmenteacute de 38
73000 patients agrave acircge identique augmentation du risque de deacutevelopper une deacutemence de 44
Incrimineacutes dans la survenue drsquoenceacutephalopathie heacutepatique chez les malades cirrhotiques par la modification du microbiote intestinal
Risk of dementia in elderly patients with the use of proton pump inhibitors European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2015
Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia A Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis JAMA Neurol 2016
Proton pump inhibitors increase rIsk for hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis in a population study Gastroenterology 2017
BMJ Open 2017
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSESMeacutetabolisme par le cytochrome P450 2C19 ++++
IPP + clopidogrel
Reacutesultats contradictoires
Pas un effet classe
Respecter deacutelai de 12 heures
entre les 2
Privileacutegier pantoprazole et
esomeacuteprazole
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
bull Meacutethotrexate retard drsquoeacutelimination majoration de la toxiciteacute heacutematologique
bull Pazopanib (eacutetude reacutetrospective) PFS 90 mois and OS of 280 mois IPP vs110 mois and 301 mois (Non significatif)
bull Erlotinib or gefitinib (eacutetude reacutetrospective) PFS 84 jours vs 221 jours (95 CI 125-429 p lt00001) Etude avec antiH2 et IPP
McAlister RK Aston J Pollack M Du L Koyama T Chism DD Oncologist 2018 23686-692
Nieves Sedano M Manuel Caro Teller J Garciacutea Muntildeoz C Fernandez Redondo D Ponce Aix S Meneacutendez Orenga M Miguel Ferrari Piquero J J BUON 2018 May-Jun23(3)647-653
JAMA Oncol 2017 3767-773 Association of Proton Pump Inhibitors and Capecitabine Efficacy in Advanced Gastroesophageal Cancer Secondary Analysis of the TRIO-013LOGiC Randomized Clinical Trial Chu MP et al
p le 0001
p = 004
Pas significatif
Pas significatif
IPP + Xeloda IPP + Xeloda + Tyverb
PFS
OS
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
MICROBIOTE ET IMMUNOTHEacuteRAPIE
Effet rebond
Augmentation de la seacutecreacutetion acide agrave lrsquoarrecirct des IPP au-dessus des niveaux de preacutetraitement
confirmeacute
Risque de deacutependance au traitement
Diminution graduelle de lrsquoIPP sur quelques semaines neacutecessaire avant lrsquoarrecirct chez les sujets
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement prolongeacute de plus de 2 mois
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
Indications Hors AMM laquo pertinentes raquo
Preacutevention des complications digestives hautes des AAP etou anticoagulants oraux chez les patients agrave
haut risque de complications digestives
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies etou de perforations digestives
Preacutevention des leacutesions GD sous corticoiumldes chez les sujets agrave risque
anteacuteceacutedents drsquoUGD drsquoheacutemorragies digestives
Association AAP
Association AINS
Preacutevention de lrsquoulcegravere de stress chez les sujets agrave risque
Meacutesusage des IPP
La HAS estime urgent et prioritaire de favoriser une prescription raisonneacutee et drsquoengager
une dynamique de laquo deacuteprescription raquo de ces meacutedicaments
COMPLICATIONS INFECTIEUSESFacteur de risque de colite agrave Clostridium difficile (OR 29 IC 24-34)
Augmentation du risque drsquoinfection intestinale agrave Salmonella et Campylobacter
Augmentation du risque de pullulation bacteacuterienne chronique de lrsquointestin grecircle
Association significative entre infection du liquide drsquoascite et IPP (OR 277 IC 182-423)
Sur-risque de 27 de pneumopathie sous IPP (0R 127 IC 111-146) + effet-dose
Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile associated disease JAMA 2005
Use of acidsuppressive drugs and risk of pneumonia a systemic review and meacuteta-analysis CMAJ 2011
Association between proton pump inhibitors and spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients ndash a systematic review and meta-analysis Int J Clin Pract 2011
RISQUE OSSEUXReacutesultats contradictoires
FDR drsquoosteacuteoporose reacuteel ou marqueur de comorbiditeacutes associeacutees agrave un plus grand risque osseux
Interaction probable avec biphosphonates
MALABSORPTIONRisque de carence en vitamine B12 par non dissociation de la vitamine B12 de ses proteacuteines porteuses secondaire agrave lrsquohypochlorydrie = doser la vitamine B12 en cas de prise au long cours drsquoIPP au moindre doute de carence
Risque drsquohypomagneacuteseacutemie par malabsorption digestive notamment chez sujets acircgeacutes en association agrave meacutedicament hypomagneacuteseacutemiant (digoxine diureacutetiques) = dosage agrave envisager avant de commencer le traitement par lIPP puis reacuteguliegraverement pendant le traitement
Diminution de lrsquoabsorption du fer ndash FDR potentiel de carence martiale
IPP depuis au moins 2 ans significativement associeacute a une carence martiale (OR 249 IC 235-264)
Proton pump inhibitor and histamine-2 receptor antgonist use and iron deficiency Gastroenterology 2017
COMPLICATIONS REacuteNALES ET COLITES
Neacutephrite interstitielle aigueuml probablement sous-estimeacutee
triade laquo fiegravevre rash et eacuteosinophilie raquo rare
survient preacutefeacuterentiellement chez sujets acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
pas de lien avec dose et dureacutee
Risque drsquoinsuffisance reacutenale chronique
Pas de recommandation de surveillance de la fonction reacutenale
Tout IPP introduit au cours des 6 mois preacuteceacutedant le deacutebut drsquoune diarrheacutee chronique avec colite microscopique doit ecirctre incrimineacute lrsquoarrecirct du meacutedicament responsable permettant une ameacutelioration rapide de la diarrheacutee
Long term kidney outcomes among users of proton pump inhibitors without intevrening acute kidney injury Kidney Int 2017
DEacuteMENCE ET TROUBLES NEURO-PSYCHIATRIQUES
Sur-risque de deacutevelopper une deacutemence agrave confirmer
3 000 patients de plus de 75 ans prise prolongeacutee dIPP risque augmenteacute de 38
73000 patients agrave acircge identique augmentation du risque de deacutevelopper une deacutemence de 44
Incrimineacutes dans la survenue drsquoenceacutephalopathie heacutepatique chez les malades cirrhotiques par la modification du microbiote intestinal
Risk of dementia in elderly patients with the use of proton pump inhibitors European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2015
Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia A Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis JAMA Neurol 2016
Proton pump inhibitors increase rIsk for hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis in a population study Gastroenterology 2017
BMJ Open 2017
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSESMeacutetabolisme par le cytochrome P450 2C19 ++++
IPP + clopidogrel
Reacutesultats contradictoires
Pas un effet classe
Respecter deacutelai de 12 heures
entre les 2
Privileacutegier pantoprazole et
esomeacuteprazole
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
bull Meacutethotrexate retard drsquoeacutelimination majoration de la toxiciteacute heacutematologique
bull Pazopanib (eacutetude reacutetrospective) PFS 90 mois and OS of 280 mois IPP vs110 mois and 301 mois (Non significatif)
bull Erlotinib or gefitinib (eacutetude reacutetrospective) PFS 84 jours vs 221 jours (95 CI 125-429 p lt00001) Etude avec antiH2 et IPP
McAlister RK Aston J Pollack M Du L Koyama T Chism DD Oncologist 2018 23686-692
Nieves Sedano M Manuel Caro Teller J Garciacutea Muntildeoz C Fernandez Redondo D Ponce Aix S Meneacutendez Orenga M Miguel Ferrari Piquero J J BUON 2018 May-Jun23(3)647-653
JAMA Oncol 2017 3767-773 Association of Proton Pump Inhibitors and Capecitabine Efficacy in Advanced Gastroesophageal Cancer Secondary Analysis of the TRIO-013LOGiC Randomized Clinical Trial Chu MP et al
p le 0001
p = 004
Pas significatif
Pas significatif
IPP + Xeloda IPP + Xeloda + Tyverb
PFS
OS
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
MICROBIOTE ET IMMUNOTHEacuteRAPIE
Effet rebond
Augmentation de la seacutecreacutetion acide agrave lrsquoarrecirct des IPP au-dessus des niveaux de preacutetraitement
confirmeacute
Risque de deacutependance au traitement
Diminution graduelle de lrsquoIPP sur quelques semaines neacutecessaire avant lrsquoarrecirct chez les sujets
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement prolongeacute de plus de 2 mois
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
Meacutesusage des IPP
La HAS estime urgent et prioritaire de favoriser une prescription raisonneacutee et drsquoengager
une dynamique de laquo deacuteprescription raquo de ces meacutedicaments
COMPLICATIONS INFECTIEUSESFacteur de risque de colite agrave Clostridium difficile (OR 29 IC 24-34)
Augmentation du risque drsquoinfection intestinale agrave Salmonella et Campylobacter
Augmentation du risque de pullulation bacteacuterienne chronique de lrsquointestin grecircle
Association significative entre infection du liquide drsquoascite et IPP (OR 277 IC 182-423)
Sur-risque de 27 de pneumopathie sous IPP (0R 127 IC 111-146) + effet-dose
Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile associated disease JAMA 2005
Use of acidsuppressive drugs and risk of pneumonia a systemic review and meacuteta-analysis CMAJ 2011
Association between proton pump inhibitors and spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients ndash a systematic review and meta-analysis Int J Clin Pract 2011
RISQUE OSSEUXReacutesultats contradictoires
FDR drsquoosteacuteoporose reacuteel ou marqueur de comorbiditeacutes associeacutees agrave un plus grand risque osseux
Interaction probable avec biphosphonates
MALABSORPTIONRisque de carence en vitamine B12 par non dissociation de la vitamine B12 de ses proteacuteines porteuses secondaire agrave lrsquohypochlorydrie = doser la vitamine B12 en cas de prise au long cours drsquoIPP au moindre doute de carence
Risque drsquohypomagneacuteseacutemie par malabsorption digestive notamment chez sujets acircgeacutes en association agrave meacutedicament hypomagneacuteseacutemiant (digoxine diureacutetiques) = dosage agrave envisager avant de commencer le traitement par lIPP puis reacuteguliegraverement pendant le traitement
Diminution de lrsquoabsorption du fer ndash FDR potentiel de carence martiale
IPP depuis au moins 2 ans significativement associeacute a une carence martiale (OR 249 IC 235-264)
Proton pump inhibitor and histamine-2 receptor antgonist use and iron deficiency Gastroenterology 2017
COMPLICATIONS REacuteNALES ET COLITES
Neacutephrite interstitielle aigueuml probablement sous-estimeacutee
triade laquo fiegravevre rash et eacuteosinophilie raquo rare
survient preacutefeacuterentiellement chez sujets acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
pas de lien avec dose et dureacutee
Risque drsquoinsuffisance reacutenale chronique
Pas de recommandation de surveillance de la fonction reacutenale
Tout IPP introduit au cours des 6 mois preacuteceacutedant le deacutebut drsquoune diarrheacutee chronique avec colite microscopique doit ecirctre incrimineacute lrsquoarrecirct du meacutedicament responsable permettant une ameacutelioration rapide de la diarrheacutee
Long term kidney outcomes among users of proton pump inhibitors without intevrening acute kidney injury Kidney Int 2017
DEacuteMENCE ET TROUBLES NEURO-PSYCHIATRIQUES
Sur-risque de deacutevelopper une deacutemence agrave confirmer
3 000 patients de plus de 75 ans prise prolongeacutee dIPP risque augmenteacute de 38
73000 patients agrave acircge identique augmentation du risque de deacutevelopper une deacutemence de 44
Incrimineacutes dans la survenue drsquoenceacutephalopathie heacutepatique chez les malades cirrhotiques par la modification du microbiote intestinal
Risk of dementia in elderly patients with the use of proton pump inhibitors European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2015
Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia A Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis JAMA Neurol 2016
Proton pump inhibitors increase rIsk for hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis in a population study Gastroenterology 2017
BMJ Open 2017
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSESMeacutetabolisme par le cytochrome P450 2C19 ++++
IPP + clopidogrel
Reacutesultats contradictoires
Pas un effet classe
Respecter deacutelai de 12 heures
entre les 2
Privileacutegier pantoprazole et
esomeacuteprazole
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
bull Meacutethotrexate retard drsquoeacutelimination majoration de la toxiciteacute heacutematologique
bull Pazopanib (eacutetude reacutetrospective) PFS 90 mois and OS of 280 mois IPP vs110 mois and 301 mois (Non significatif)
bull Erlotinib or gefitinib (eacutetude reacutetrospective) PFS 84 jours vs 221 jours (95 CI 125-429 p lt00001) Etude avec antiH2 et IPP
McAlister RK Aston J Pollack M Du L Koyama T Chism DD Oncologist 2018 23686-692
Nieves Sedano M Manuel Caro Teller J Garciacutea Muntildeoz C Fernandez Redondo D Ponce Aix S Meneacutendez Orenga M Miguel Ferrari Piquero J J BUON 2018 May-Jun23(3)647-653
JAMA Oncol 2017 3767-773 Association of Proton Pump Inhibitors and Capecitabine Efficacy in Advanced Gastroesophageal Cancer Secondary Analysis of the TRIO-013LOGiC Randomized Clinical Trial Chu MP et al
p le 0001
p = 004
Pas significatif
Pas significatif
IPP + Xeloda IPP + Xeloda + Tyverb
PFS
OS
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
MICROBIOTE ET IMMUNOTHEacuteRAPIE
Effet rebond
Augmentation de la seacutecreacutetion acide agrave lrsquoarrecirct des IPP au-dessus des niveaux de preacutetraitement
confirmeacute
Risque de deacutependance au traitement
Diminution graduelle de lrsquoIPP sur quelques semaines neacutecessaire avant lrsquoarrecirct chez les sujets
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement prolongeacute de plus de 2 mois
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
COMPLICATIONS INFECTIEUSESFacteur de risque de colite agrave Clostridium difficile (OR 29 IC 24-34)
Augmentation du risque drsquoinfection intestinale agrave Salmonella et Campylobacter
Augmentation du risque de pullulation bacteacuterienne chronique de lrsquointestin grecircle
Association significative entre infection du liquide drsquoascite et IPP (OR 277 IC 182-423)
Sur-risque de 27 de pneumopathie sous IPP (0R 127 IC 111-146) + effet-dose
Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile associated disease JAMA 2005
Use of acidsuppressive drugs and risk of pneumonia a systemic review and meacuteta-analysis CMAJ 2011
Association between proton pump inhibitors and spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients ndash a systematic review and meta-analysis Int J Clin Pract 2011
RISQUE OSSEUXReacutesultats contradictoires
FDR drsquoosteacuteoporose reacuteel ou marqueur de comorbiditeacutes associeacutees agrave un plus grand risque osseux
Interaction probable avec biphosphonates
MALABSORPTIONRisque de carence en vitamine B12 par non dissociation de la vitamine B12 de ses proteacuteines porteuses secondaire agrave lrsquohypochlorydrie = doser la vitamine B12 en cas de prise au long cours drsquoIPP au moindre doute de carence
Risque drsquohypomagneacuteseacutemie par malabsorption digestive notamment chez sujets acircgeacutes en association agrave meacutedicament hypomagneacuteseacutemiant (digoxine diureacutetiques) = dosage agrave envisager avant de commencer le traitement par lIPP puis reacuteguliegraverement pendant le traitement
Diminution de lrsquoabsorption du fer ndash FDR potentiel de carence martiale
IPP depuis au moins 2 ans significativement associeacute a une carence martiale (OR 249 IC 235-264)
Proton pump inhibitor and histamine-2 receptor antgonist use and iron deficiency Gastroenterology 2017
COMPLICATIONS REacuteNALES ET COLITES
Neacutephrite interstitielle aigueuml probablement sous-estimeacutee
triade laquo fiegravevre rash et eacuteosinophilie raquo rare
survient preacutefeacuterentiellement chez sujets acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
pas de lien avec dose et dureacutee
Risque drsquoinsuffisance reacutenale chronique
Pas de recommandation de surveillance de la fonction reacutenale
Tout IPP introduit au cours des 6 mois preacuteceacutedant le deacutebut drsquoune diarrheacutee chronique avec colite microscopique doit ecirctre incrimineacute lrsquoarrecirct du meacutedicament responsable permettant une ameacutelioration rapide de la diarrheacutee
Long term kidney outcomes among users of proton pump inhibitors without intevrening acute kidney injury Kidney Int 2017
DEacuteMENCE ET TROUBLES NEURO-PSYCHIATRIQUES
Sur-risque de deacutevelopper une deacutemence agrave confirmer
3 000 patients de plus de 75 ans prise prolongeacutee dIPP risque augmenteacute de 38
73000 patients agrave acircge identique augmentation du risque de deacutevelopper une deacutemence de 44
Incrimineacutes dans la survenue drsquoenceacutephalopathie heacutepatique chez les malades cirrhotiques par la modification du microbiote intestinal
Risk of dementia in elderly patients with the use of proton pump inhibitors European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2015
Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia A Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis JAMA Neurol 2016
Proton pump inhibitors increase rIsk for hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis in a population study Gastroenterology 2017
BMJ Open 2017
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSESMeacutetabolisme par le cytochrome P450 2C19 ++++
IPP + clopidogrel
Reacutesultats contradictoires
Pas un effet classe
Respecter deacutelai de 12 heures
entre les 2
Privileacutegier pantoprazole et
esomeacuteprazole
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
bull Meacutethotrexate retard drsquoeacutelimination majoration de la toxiciteacute heacutematologique
bull Pazopanib (eacutetude reacutetrospective) PFS 90 mois and OS of 280 mois IPP vs110 mois and 301 mois (Non significatif)
bull Erlotinib or gefitinib (eacutetude reacutetrospective) PFS 84 jours vs 221 jours (95 CI 125-429 p lt00001) Etude avec antiH2 et IPP
McAlister RK Aston J Pollack M Du L Koyama T Chism DD Oncologist 2018 23686-692
Nieves Sedano M Manuel Caro Teller J Garciacutea Muntildeoz C Fernandez Redondo D Ponce Aix S Meneacutendez Orenga M Miguel Ferrari Piquero J J BUON 2018 May-Jun23(3)647-653
JAMA Oncol 2017 3767-773 Association of Proton Pump Inhibitors and Capecitabine Efficacy in Advanced Gastroesophageal Cancer Secondary Analysis of the TRIO-013LOGiC Randomized Clinical Trial Chu MP et al
p le 0001
p = 004
Pas significatif
Pas significatif
IPP + Xeloda IPP + Xeloda + Tyverb
PFS
OS
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
MICROBIOTE ET IMMUNOTHEacuteRAPIE
Effet rebond
Augmentation de la seacutecreacutetion acide agrave lrsquoarrecirct des IPP au-dessus des niveaux de preacutetraitement
confirmeacute
Risque de deacutependance au traitement
Diminution graduelle de lrsquoIPP sur quelques semaines neacutecessaire avant lrsquoarrecirct chez les sujets
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement prolongeacute de plus de 2 mois
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
RISQUE OSSEUXReacutesultats contradictoires
FDR drsquoosteacuteoporose reacuteel ou marqueur de comorbiditeacutes associeacutees agrave un plus grand risque osseux
Interaction probable avec biphosphonates
MALABSORPTIONRisque de carence en vitamine B12 par non dissociation de la vitamine B12 de ses proteacuteines porteuses secondaire agrave lrsquohypochlorydrie = doser la vitamine B12 en cas de prise au long cours drsquoIPP au moindre doute de carence
Risque drsquohypomagneacuteseacutemie par malabsorption digestive notamment chez sujets acircgeacutes en association agrave meacutedicament hypomagneacuteseacutemiant (digoxine diureacutetiques) = dosage agrave envisager avant de commencer le traitement par lIPP puis reacuteguliegraverement pendant le traitement
Diminution de lrsquoabsorption du fer ndash FDR potentiel de carence martiale
IPP depuis au moins 2 ans significativement associeacute a une carence martiale (OR 249 IC 235-264)
Proton pump inhibitor and histamine-2 receptor antgonist use and iron deficiency Gastroenterology 2017
COMPLICATIONS REacuteNALES ET COLITES
Neacutephrite interstitielle aigueuml probablement sous-estimeacutee
triade laquo fiegravevre rash et eacuteosinophilie raquo rare
survient preacutefeacuterentiellement chez sujets acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
pas de lien avec dose et dureacutee
Risque drsquoinsuffisance reacutenale chronique
Pas de recommandation de surveillance de la fonction reacutenale
Tout IPP introduit au cours des 6 mois preacuteceacutedant le deacutebut drsquoune diarrheacutee chronique avec colite microscopique doit ecirctre incrimineacute lrsquoarrecirct du meacutedicament responsable permettant une ameacutelioration rapide de la diarrheacutee
Long term kidney outcomes among users of proton pump inhibitors without intevrening acute kidney injury Kidney Int 2017
DEacuteMENCE ET TROUBLES NEURO-PSYCHIATRIQUES
Sur-risque de deacutevelopper une deacutemence agrave confirmer
3 000 patients de plus de 75 ans prise prolongeacutee dIPP risque augmenteacute de 38
73000 patients agrave acircge identique augmentation du risque de deacutevelopper une deacutemence de 44
Incrimineacutes dans la survenue drsquoenceacutephalopathie heacutepatique chez les malades cirrhotiques par la modification du microbiote intestinal
Risk of dementia in elderly patients with the use of proton pump inhibitors European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2015
Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia A Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis JAMA Neurol 2016
Proton pump inhibitors increase rIsk for hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis in a population study Gastroenterology 2017
BMJ Open 2017
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSESMeacutetabolisme par le cytochrome P450 2C19 ++++
IPP + clopidogrel
Reacutesultats contradictoires
Pas un effet classe
Respecter deacutelai de 12 heures
entre les 2
Privileacutegier pantoprazole et
esomeacuteprazole
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
bull Meacutethotrexate retard drsquoeacutelimination majoration de la toxiciteacute heacutematologique
bull Pazopanib (eacutetude reacutetrospective) PFS 90 mois and OS of 280 mois IPP vs110 mois and 301 mois (Non significatif)
bull Erlotinib or gefitinib (eacutetude reacutetrospective) PFS 84 jours vs 221 jours (95 CI 125-429 p lt00001) Etude avec antiH2 et IPP
McAlister RK Aston J Pollack M Du L Koyama T Chism DD Oncologist 2018 23686-692
Nieves Sedano M Manuel Caro Teller J Garciacutea Muntildeoz C Fernandez Redondo D Ponce Aix S Meneacutendez Orenga M Miguel Ferrari Piquero J J BUON 2018 May-Jun23(3)647-653
JAMA Oncol 2017 3767-773 Association of Proton Pump Inhibitors and Capecitabine Efficacy in Advanced Gastroesophageal Cancer Secondary Analysis of the TRIO-013LOGiC Randomized Clinical Trial Chu MP et al
p le 0001
p = 004
Pas significatif
Pas significatif
IPP + Xeloda IPP + Xeloda + Tyverb
PFS
OS
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
MICROBIOTE ET IMMUNOTHEacuteRAPIE
Effet rebond
Augmentation de la seacutecreacutetion acide agrave lrsquoarrecirct des IPP au-dessus des niveaux de preacutetraitement
confirmeacute
Risque de deacutependance au traitement
Diminution graduelle de lrsquoIPP sur quelques semaines neacutecessaire avant lrsquoarrecirct chez les sujets
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement prolongeacute de plus de 2 mois
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
MALABSORPTIONRisque de carence en vitamine B12 par non dissociation de la vitamine B12 de ses proteacuteines porteuses secondaire agrave lrsquohypochlorydrie = doser la vitamine B12 en cas de prise au long cours drsquoIPP au moindre doute de carence
Risque drsquohypomagneacuteseacutemie par malabsorption digestive notamment chez sujets acircgeacutes en association agrave meacutedicament hypomagneacuteseacutemiant (digoxine diureacutetiques) = dosage agrave envisager avant de commencer le traitement par lIPP puis reacuteguliegraverement pendant le traitement
Diminution de lrsquoabsorption du fer ndash FDR potentiel de carence martiale
IPP depuis au moins 2 ans significativement associeacute a une carence martiale (OR 249 IC 235-264)
Proton pump inhibitor and histamine-2 receptor antgonist use and iron deficiency Gastroenterology 2017
COMPLICATIONS REacuteNALES ET COLITES
Neacutephrite interstitielle aigueuml probablement sous-estimeacutee
triade laquo fiegravevre rash et eacuteosinophilie raquo rare
survient preacutefeacuterentiellement chez sujets acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
pas de lien avec dose et dureacutee
Risque drsquoinsuffisance reacutenale chronique
Pas de recommandation de surveillance de la fonction reacutenale
Tout IPP introduit au cours des 6 mois preacuteceacutedant le deacutebut drsquoune diarrheacutee chronique avec colite microscopique doit ecirctre incrimineacute lrsquoarrecirct du meacutedicament responsable permettant une ameacutelioration rapide de la diarrheacutee
Long term kidney outcomes among users of proton pump inhibitors without intevrening acute kidney injury Kidney Int 2017
DEacuteMENCE ET TROUBLES NEURO-PSYCHIATRIQUES
Sur-risque de deacutevelopper une deacutemence agrave confirmer
3 000 patients de plus de 75 ans prise prolongeacutee dIPP risque augmenteacute de 38
73000 patients agrave acircge identique augmentation du risque de deacutevelopper une deacutemence de 44
Incrimineacutes dans la survenue drsquoenceacutephalopathie heacutepatique chez les malades cirrhotiques par la modification du microbiote intestinal
Risk of dementia in elderly patients with the use of proton pump inhibitors European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2015
Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia A Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis JAMA Neurol 2016
Proton pump inhibitors increase rIsk for hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis in a population study Gastroenterology 2017
BMJ Open 2017
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSESMeacutetabolisme par le cytochrome P450 2C19 ++++
IPP + clopidogrel
Reacutesultats contradictoires
Pas un effet classe
Respecter deacutelai de 12 heures
entre les 2
Privileacutegier pantoprazole et
esomeacuteprazole
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
bull Meacutethotrexate retard drsquoeacutelimination majoration de la toxiciteacute heacutematologique
bull Pazopanib (eacutetude reacutetrospective) PFS 90 mois and OS of 280 mois IPP vs110 mois and 301 mois (Non significatif)
bull Erlotinib or gefitinib (eacutetude reacutetrospective) PFS 84 jours vs 221 jours (95 CI 125-429 p lt00001) Etude avec antiH2 et IPP
McAlister RK Aston J Pollack M Du L Koyama T Chism DD Oncologist 2018 23686-692
Nieves Sedano M Manuel Caro Teller J Garciacutea Muntildeoz C Fernandez Redondo D Ponce Aix S Meneacutendez Orenga M Miguel Ferrari Piquero J J BUON 2018 May-Jun23(3)647-653
JAMA Oncol 2017 3767-773 Association of Proton Pump Inhibitors and Capecitabine Efficacy in Advanced Gastroesophageal Cancer Secondary Analysis of the TRIO-013LOGiC Randomized Clinical Trial Chu MP et al
p le 0001
p = 004
Pas significatif
Pas significatif
IPP + Xeloda IPP + Xeloda + Tyverb
PFS
OS
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
MICROBIOTE ET IMMUNOTHEacuteRAPIE
Effet rebond
Augmentation de la seacutecreacutetion acide agrave lrsquoarrecirct des IPP au-dessus des niveaux de preacutetraitement
confirmeacute
Risque de deacutependance au traitement
Diminution graduelle de lrsquoIPP sur quelques semaines neacutecessaire avant lrsquoarrecirct chez les sujets
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement prolongeacute de plus de 2 mois
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
COMPLICATIONS REacuteNALES ET COLITES
Neacutephrite interstitielle aigueuml probablement sous-estimeacutee
triade laquo fiegravevre rash et eacuteosinophilie raquo rare
survient preacutefeacuterentiellement chez sujets acircgeacutes polymeacutediqueacutes et avec comorbiditeacutes
pas de lien avec dose et dureacutee
Risque drsquoinsuffisance reacutenale chronique
Pas de recommandation de surveillance de la fonction reacutenale
Tout IPP introduit au cours des 6 mois preacuteceacutedant le deacutebut drsquoune diarrheacutee chronique avec colite microscopique doit ecirctre incrimineacute lrsquoarrecirct du meacutedicament responsable permettant une ameacutelioration rapide de la diarrheacutee
Long term kidney outcomes among users of proton pump inhibitors without intevrening acute kidney injury Kidney Int 2017
DEacuteMENCE ET TROUBLES NEURO-PSYCHIATRIQUES
Sur-risque de deacutevelopper une deacutemence agrave confirmer
3 000 patients de plus de 75 ans prise prolongeacutee dIPP risque augmenteacute de 38
73000 patients agrave acircge identique augmentation du risque de deacutevelopper une deacutemence de 44
Incrimineacutes dans la survenue drsquoenceacutephalopathie heacutepatique chez les malades cirrhotiques par la modification du microbiote intestinal
Risk of dementia in elderly patients with the use of proton pump inhibitors European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2015
Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia A Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis JAMA Neurol 2016
Proton pump inhibitors increase rIsk for hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis in a population study Gastroenterology 2017
BMJ Open 2017
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSESMeacutetabolisme par le cytochrome P450 2C19 ++++
IPP + clopidogrel
Reacutesultats contradictoires
Pas un effet classe
Respecter deacutelai de 12 heures
entre les 2
Privileacutegier pantoprazole et
esomeacuteprazole
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
bull Meacutethotrexate retard drsquoeacutelimination majoration de la toxiciteacute heacutematologique
bull Pazopanib (eacutetude reacutetrospective) PFS 90 mois and OS of 280 mois IPP vs110 mois and 301 mois (Non significatif)
bull Erlotinib or gefitinib (eacutetude reacutetrospective) PFS 84 jours vs 221 jours (95 CI 125-429 p lt00001) Etude avec antiH2 et IPP
McAlister RK Aston J Pollack M Du L Koyama T Chism DD Oncologist 2018 23686-692
Nieves Sedano M Manuel Caro Teller J Garciacutea Muntildeoz C Fernandez Redondo D Ponce Aix S Meneacutendez Orenga M Miguel Ferrari Piquero J J BUON 2018 May-Jun23(3)647-653
JAMA Oncol 2017 3767-773 Association of Proton Pump Inhibitors and Capecitabine Efficacy in Advanced Gastroesophageal Cancer Secondary Analysis of the TRIO-013LOGiC Randomized Clinical Trial Chu MP et al
p le 0001
p = 004
Pas significatif
Pas significatif
IPP + Xeloda IPP + Xeloda + Tyverb
PFS
OS
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
MICROBIOTE ET IMMUNOTHEacuteRAPIE
Effet rebond
Augmentation de la seacutecreacutetion acide agrave lrsquoarrecirct des IPP au-dessus des niveaux de preacutetraitement
confirmeacute
Risque de deacutependance au traitement
Diminution graduelle de lrsquoIPP sur quelques semaines neacutecessaire avant lrsquoarrecirct chez les sujets
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement prolongeacute de plus de 2 mois
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
DEacuteMENCE ET TROUBLES NEURO-PSYCHIATRIQUES
Sur-risque de deacutevelopper une deacutemence agrave confirmer
3 000 patients de plus de 75 ans prise prolongeacutee dIPP risque augmenteacute de 38
73000 patients agrave acircge identique augmentation du risque de deacutevelopper une deacutemence de 44
Incrimineacutes dans la survenue drsquoenceacutephalopathie heacutepatique chez les malades cirrhotiques par la modification du microbiote intestinal
Risk of dementia in elderly patients with the use of proton pump inhibitors European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2015
Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia A Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis JAMA Neurol 2016
Proton pump inhibitors increase rIsk for hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis in a population study Gastroenterology 2017
BMJ Open 2017
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSESMeacutetabolisme par le cytochrome P450 2C19 ++++
IPP + clopidogrel
Reacutesultats contradictoires
Pas un effet classe
Respecter deacutelai de 12 heures
entre les 2
Privileacutegier pantoprazole et
esomeacuteprazole
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
bull Meacutethotrexate retard drsquoeacutelimination majoration de la toxiciteacute heacutematologique
bull Pazopanib (eacutetude reacutetrospective) PFS 90 mois and OS of 280 mois IPP vs110 mois and 301 mois (Non significatif)
bull Erlotinib or gefitinib (eacutetude reacutetrospective) PFS 84 jours vs 221 jours (95 CI 125-429 p lt00001) Etude avec antiH2 et IPP
McAlister RK Aston J Pollack M Du L Koyama T Chism DD Oncologist 2018 23686-692
Nieves Sedano M Manuel Caro Teller J Garciacutea Muntildeoz C Fernandez Redondo D Ponce Aix S Meneacutendez Orenga M Miguel Ferrari Piquero J J BUON 2018 May-Jun23(3)647-653
JAMA Oncol 2017 3767-773 Association of Proton Pump Inhibitors and Capecitabine Efficacy in Advanced Gastroesophageal Cancer Secondary Analysis of the TRIO-013LOGiC Randomized Clinical Trial Chu MP et al
p le 0001
p = 004
Pas significatif
Pas significatif
IPP + Xeloda IPP + Xeloda + Tyverb
PFS
OS
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
MICROBIOTE ET IMMUNOTHEacuteRAPIE
Effet rebond
Augmentation de la seacutecreacutetion acide agrave lrsquoarrecirct des IPP au-dessus des niveaux de preacutetraitement
confirmeacute
Risque de deacutependance au traitement
Diminution graduelle de lrsquoIPP sur quelques semaines neacutecessaire avant lrsquoarrecirct chez les sujets
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement prolongeacute de plus de 2 mois
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
BMJ Open 2017
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSESMeacutetabolisme par le cytochrome P450 2C19 ++++
IPP + clopidogrel
Reacutesultats contradictoires
Pas un effet classe
Respecter deacutelai de 12 heures
entre les 2
Privileacutegier pantoprazole et
esomeacuteprazole
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
bull Meacutethotrexate retard drsquoeacutelimination majoration de la toxiciteacute heacutematologique
bull Pazopanib (eacutetude reacutetrospective) PFS 90 mois and OS of 280 mois IPP vs110 mois and 301 mois (Non significatif)
bull Erlotinib or gefitinib (eacutetude reacutetrospective) PFS 84 jours vs 221 jours (95 CI 125-429 p lt00001) Etude avec antiH2 et IPP
McAlister RK Aston J Pollack M Du L Koyama T Chism DD Oncologist 2018 23686-692
Nieves Sedano M Manuel Caro Teller J Garciacutea Muntildeoz C Fernandez Redondo D Ponce Aix S Meneacutendez Orenga M Miguel Ferrari Piquero J J BUON 2018 May-Jun23(3)647-653
JAMA Oncol 2017 3767-773 Association of Proton Pump Inhibitors and Capecitabine Efficacy in Advanced Gastroesophageal Cancer Secondary Analysis of the TRIO-013LOGiC Randomized Clinical Trial Chu MP et al
p le 0001
p = 004
Pas significatif
Pas significatif
IPP + Xeloda IPP + Xeloda + Tyverb
PFS
OS
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
MICROBIOTE ET IMMUNOTHEacuteRAPIE
Effet rebond
Augmentation de la seacutecreacutetion acide agrave lrsquoarrecirct des IPP au-dessus des niveaux de preacutetraitement
confirmeacute
Risque de deacutependance au traitement
Diminution graduelle de lrsquoIPP sur quelques semaines neacutecessaire avant lrsquoarrecirct chez les sujets
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement prolongeacute de plus de 2 mois
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSESMeacutetabolisme par le cytochrome P450 2C19 ++++
IPP + clopidogrel
Reacutesultats contradictoires
Pas un effet classe
Respecter deacutelai de 12 heures
entre les 2
Privileacutegier pantoprazole et
esomeacuteprazole
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
bull Meacutethotrexate retard drsquoeacutelimination majoration de la toxiciteacute heacutematologique
bull Pazopanib (eacutetude reacutetrospective) PFS 90 mois and OS of 280 mois IPP vs110 mois and 301 mois (Non significatif)
bull Erlotinib or gefitinib (eacutetude reacutetrospective) PFS 84 jours vs 221 jours (95 CI 125-429 p lt00001) Etude avec antiH2 et IPP
McAlister RK Aston J Pollack M Du L Koyama T Chism DD Oncologist 2018 23686-692
Nieves Sedano M Manuel Caro Teller J Garciacutea Muntildeoz C Fernandez Redondo D Ponce Aix S Meneacutendez Orenga M Miguel Ferrari Piquero J J BUON 2018 May-Jun23(3)647-653
JAMA Oncol 2017 3767-773 Association of Proton Pump Inhibitors and Capecitabine Efficacy in Advanced Gastroesophageal Cancer Secondary Analysis of the TRIO-013LOGiC Randomized Clinical Trial Chu MP et al
p le 0001
p = 004
Pas significatif
Pas significatif
IPP + Xeloda IPP + Xeloda + Tyverb
PFS
OS
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
MICROBIOTE ET IMMUNOTHEacuteRAPIE
Effet rebond
Augmentation de la seacutecreacutetion acide agrave lrsquoarrecirct des IPP au-dessus des niveaux de preacutetraitement
confirmeacute
Risque de deacutependance au traitement
Diminution graduelle de lrsquoIPP sur quelques semaines neacutecessaire avant lrsquoarrecirct chez les sujets
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement prolongeacute de plus de 2 mois
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
bull Meacutethotrexate retard drsquoeacutelimination majoration de la toxiciteacute heacutematologique
bull Pazopanib (eacutetude reacutetrospective) PFS 90 mois and OS of 280 mois IPP vs110 mois and 301 mois (Non significatif)
bull Erlotinib or gefitinib (eacutetude reacutetrospective) PFS 84 jours vs 221 jours (95 CI 125-429 p lt00001) Etude avec antiH2 et IPP
McAlister RK Aston J Pollack M Du L Koyama T Chism DD Oncologist 2018 23686-692
Nieves Sedano M Manuel Caro Teller J Garciacutea Muntildeoz C Fernandez Redondo D Ponce Aix S Meneacutendez Orenga M Miguel Ferrari Piquero J J BUON 2018 May-Jun23(3)647-653
JAMA Oncol 2017 3767-773 Association of Proton Pump Inhibitors and Capecitabine Efficacy in Advanced Gastroesophageal Cancer Secondary Analysis of the TRIO-013LOGiC Randomized Clinical Trial Chu MP et al
p le 0001
p = 004
Pas significatif
Pas significatif
IPP + Xeloda IPP + Xeloda + Tyverb
PFS
OS
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
MICROBIOTE ET IMMUNOTHEacuteRAPIE
Effet rebond
Augmentation de la seacutecreacutetion acide agrave lrsquoarrecirct des IPP au-dessus des niveaux de preacutetraitement
confirmeacute
Risque de deacutependance au traitement
Diminution graduelle de lrsquoIPP sur quelques semaines neacutecessaire avant lrsquoarrecirct chez les sujets
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement prolongeacute de plus de 2 mois
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
JAMA Oncol 2017 3767-773 Association of Proton Pump Inhibitors and Capecitabine Efficacy in Advanced Gastroesophageal Cancer Secondary Analysis of the TRIO-013LOGiC Randomized Clinical Trial Chu MP et al
p le 0001
p = 004
Pas significatif
Pas significatif
IPP + Xeloda IPP + Xeloda + Tyverb
PFS
OS
INTERACTIONS MEacuteDICAMENTEUSES
MICROBIOTE ET IMMUNOTHEacuteRAPIE
Effet rebond
Augmentation de la seacutecreacutetion acide agrave lrsquoarrecirct des IPP au-dessus des niveaux de preacutetraitement
confirmeacute
Risque de deacutependance au traitement
Diminution graduelle de lrsquoIPP sur quelques semaines neacutecessaire avant lrsquoarrecirct chez les sujets
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement prolongeacute de plus de 2 mois
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
MICROBIOTE ET IMMUNOTHEacuteRAPIE
Effet rebond
Augmentation de la seacutecreacutetion acide agrave lrsquoarrecirct des IPP au-dessus des niveaux de preacutetraitement
confirmeacute
Risque de deacutependance au traitement
Diminution graduelle de lrsquoIPP sur quelques semaines neacutecessaire avant lrsquoarrecirct chez les sujets
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement prolongeacute de plus de 2 mois
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
Effet rebond
Augmentation de la seacutecreacutetion acide agrave lrsquoarrecirct des IPP au-dessus des niveaux de preacutetraitement
confirmeacute
Risque de deacutependance au traitement
Diminution graduelle de lrsquoIPP sur quelques semaines neacutecessaire avant lrsquoarrecirct chez les sujets
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement prolongeacute de plus de 2 mois
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
CAS CLINIQUE Ndeg1
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
Mme E acircgeacutee de 88 ans preacutesentant
-une perte drsquoautonomie avec des chutes reacutepeacuteteacutees
-un eacutetat deacutepressif traiteacute depuis peu
-une insuffisance respiratoire chronique seacutevegravere mixte BPCO post-tabagique et une obeacutesiteacute morbide compliqueacutee drsquoun syndrome restrictif et drsquoun syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil appareilleacute
-un glaucome des douleurs arthrosiques une HTA et une constipation chronique
-La patiente pegravese 89 kg pour 151 m (IMC=39 kgmsup2)
-Le dernier bilan biologique reacutealiseacute deux mois auparavant montrait une aneacutemie normocytaire agrave 112 gl avec une carence en folates un bilan lipidique normal au vue des facteurs de risque cardio-vasculaire et la clairance de la creacuteatinine eacutetait estimeacutee agrave 52 mlmin
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
Traitement
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1
Pantoprazole 20 mg 0 0 1
Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
QUEL(S) PROBLEgraveME(S) IDENTIFIEZ VOUS Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement Speacuteciafoldine Serevent diskus
Adaptation de posologie Perindopril oxazepam
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesopiumescitalopramoxazeacutepam
Absence drsquoindication theacuterapeutique Kardegicreg Pantoprazole
Surveillance biologique Furoseacutemide et pantoprazole
Meacutedicament agrave instaurer Vaccin antigrippal et antipneumococcique
Switch de moleacutecule Forlaxreg
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
Traitement avant eacutevaluation Traitement proposeacute apregraves eacutevaluation
Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir Moleacutecule Dosage Matin Midi Soir
Escitalopram 5 mg 0 0 1 Escitalopram 5 mg (ou 10 mg) 0 0 1
Paraceacutetamol si besoin 500 mg 1 Paraceacutetamol 500 mg Si besoin
Pantoprazole 20 mg 0 0 1 Sevrage progressif
Lercanidipine 10 mg 0 0 1 Lercanidipine 10 mg 0 0 1
Peacuterindopril 5 mg 1 0 0 Peacuterindopril 25 mg 1 0 0
Paraceacutetamol + opium 50025 mg 1 1 2 Chute et constipation envisager arrecirct de lrsquoopium si douleur le permet
Furoseacutemide 40 mg 1 0 0 Si hypotension orthostatique persistent malgreacute diminution peacuterindopril diminution posologie
Oxazeacutepam 10 mg 1 1 0 ndash 1 Oxazeacutepam 10 mg 1 frac12 0 ndash 1
FORLAXreg 10 g 5 0 0 MOVICOLreg Adulte 1 agrave 2 sachetsj jusqursquoagrave 8j
Acide aceacutetylsalicylique 75 mg 0 1 0 A reacuteeacutevaluer si indiqueacute
Isopto-pilocarpine 2 1 0 0 Isopto-pilocarpine 2 1 0 0
GANFORTreg 300 microgml 1 0 0 GANFORTreg 300 microgml 1 0 0
Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0 Bromure drsquoipratropium 05 mg2 ml 1 0 0
Sulfate de terbutaline 5 mg2 ml 1 0 1 Terbutaline 300 microg5 mg 1 0 1
NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0 NORMACOLreg si besoin 130 ml 1 0 0
SEREVENT DISKUSreg 50 microgdose 1 0 1
Acide folique 5 mg 1 0 0
Vitamine D3 choleacutecalcifeacuterol 100000 UI 1 ampoulemois pendant 3 mois
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
CAS CLINIQUE Ndeg 2
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
Motif de la consultation Cancer de lrsquoendomegravetre
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Amydalectomie Appendicectomie Myomectomie Eventration Choleacutecystectomie Kyste ovaire droit par laparotomie
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
HTA Rhumatisme psoriasique
Allergies
Beacutetadine (iode) eugenol pyostacine pristinamycine bactrim zyrtec collyre curares mauvaise toleacuterance aux thiazidiques
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
BILAN CLINIQUE
Poids (kg) 95
Taille (m) 166
Surface corporelle (msup2) 215
TASTAD (mmHg) 19386
FEVG ()
BILAN BIOLOGIQUE
Hb (gL) 124 ASAT (UIL) 18
GR (TL) 421 ALAT (UIL)
147
7
GB (GL) 539 GGT (UIL) 38
PNN (GL) 392 PAL (UIL) 64
Plaquettes
(GL)228 Creacuteatinine (microM) 64
CRP (mgL) 153 Clairance (mLmin)973 (Cockroft) ndash
1033 (MDRD)
Glucose (mM) 561 Potassium (mM) 439
Albumine
(gdL)444 Sodium (mM) 141
TSH (mUIL) 121 Vit D3 (nmolL) 65
NT Pro BNP
(ngL)163 Vit B9 (nmolL) 127
HbA1c () Vit B12 (pmolL) 314
AUTOMEDICATION (phytotheacuterapie aromatheacuterapie allopathiehellip)
MEDICAMENT DOSAGEDATE
DEBUTINDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER REMARQUE
Magneacutesium
calcium
potassium
vitB zinc
Ergybasereg
0810
Aciditeacute gastrique
En prends toute
lrsquoanneacutee drsquoapregraves
son pharmacien
Neobianacidreg
Hamameacutelis
NatampformregJambes lourdes
Renniereg
Lysopaiumlne
Hexaspray
Euphytosereg
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
MEDICAMENT DOSAGE DATE DEBUT INDICATION MATIN MIDI SOIR COUCHER
Valsartan
Taregreg160 mg 0712 1j
Amlorreg 180121
Irbesartan
Aprovelreg150 mg
0810 Mauvaise toleacuterance
1 - - -
Irbesartan
Aprovelreg75 mg 1 - - -
Methylprednisolone
Medrolreg4 mg
0712
1j
Phloroglucinol
Spasfonreg3j
Esomeacuteprazole
Inexiumreg40 mg 1j
Ebastine
Kestinreg10 mg 1j
Oxyde drsquoaluminium
Moxydarreg2j
Paraceacutetamol
Dolipranereg500 mg
1812
1 geacutelule toutes les 6h
Paraceacutetamol+opium
Izalgireg50025 mg 1 geacutelule toutes les 8 heures
Meacutetopimazine
VogalegraveneregSi nauseacutee
Lovenoxreg 4000UI04ml 1 injection le matin pendant 28 j
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
Quel(s) problegraveme(s) identifiez vous
Problegravemes meacutedicamenteux deacutetecteacute Moleacutecules incrimineacutees
Ajout de traitement CalciumVit D3 + Biphosphonate -
Antihypertenseur
Adaptation de posologie IPP
Interactions meacutedicamenteuses induisant une
majoration des effets indeacutesirablesOpium + Spasfon chez la personne acircgeacutee
Absence drsquoindication theacuterapeutique Ebastine Spasfon
Surveillance biologique Magneacuteseacutemie Kalieacutemie
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
CONCLUSIONIl nrsquoy a pas de contre-indication dans le traitement habituel du patient cependant certaines recommandations peuvent ecirctre eacutemises
- Ajout drsquoun inhibiteur calcique pour la prise en charge de sa tension et si insuffisant envisager lrsquoutilisation de furoseacutemide car intoleacuterance aux thiazidiques
- La patiente semble souffrir drsquoaciditeacute gastrique au vu des nombreux traitements pour cette indication (Oxyde drsquoAluminium Neacuteobianacidreg Ergybasereg et Renniereg) Une reacuteeacutevaluation de lrsquoensemble de ces
traitements est neacutecessaire compte-tenu des interactions au niveau de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments De plus drsquoapregraves les recommandations la posologie de lrsquoEsomeacuteprazole dans le traitement des
RGO est de 20 mgj avec reacuteeacutevaluation au bout de 6 semaines
- Chez cette patiente il serait peut-ecirctre neacutecessaire de reacutealiser une recherche drsquoHelicobacter pylori une pHmeacutetrie et de reacutealiser une fibroscopie en cas de leacutesions En effet la plupart de ces meacutedicaments
participent agrave une reacuteduction de lrsquoabsorption des autres meacutedicaments donc une reacuteduction du nombre de meacutedicament pourrait ameacuteliorer le prise en charge globale de la patiente
- Les sartan et la corticotheacuterapie au long cours peuvent modifier le kalieacutemie et les IPP au long cours la magneacuteseacutemie Un ionogramme sanguin reacutegulier pourrait ecirctre envisageacute
- La prescription en continue de methylprednisolone dans le cadre de son Rhumatisme psorisique est probablement agrave reacute-eacutevaluer en effet la corticotheacuterapie au long cours en monotheacuterapie est deacuteconseilleacutee
chez les personnes acircgeacutee si cette derniegravere est maintenue il devrait ecirctre envisageacute une suppleacutementation en vitamine D3 calcium et ajout drsquoune biphosphonate
- Un traitement preacuteventif de la constipation pourrait ecirctre proposeacute chez cette patiente (en si besoin) notamment si la patiente prend lrsquoIzalgireg Il es preacutefeacuterable drsquooptimiser la posologie de paracetamol dans un
premier temps
- LrsquoEuphytosereg contient des substances qui au long cours pourraient ecirctre heacutepatotoxiques et la valeacuteriane qui preacutesente un potentiel risque drsquoinhibiteur du cyp 3A4 Il est conseilleacute de reacuteeacutevaluer ce traitement et
de faire un bilan sur la qualiteacute du sommeil notamment au regard de la mauvaise toleacuterance agrave la plupart des traitements pris par la patiente
- Il est compliqueacute de proposer toutes vaccinations agrave cette patiente devant drsquoeacuteventuels anteacuteceacutedents de mauvaise toleacuterance agrave drsquoautres vaccins
