Imagerie de la Femme 2007;17:259-263

Mise au point

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Mise au point

IRM des cancers de l’endomètre

Sophie Taïeb

1

, Isabelle Fauquet

1

, Fabrice Narducci

2

, Luc Ceugnart

1

1. Département d’imagerie,

2. Département d’oncologie gynécologique, Centre Oscar Lambret, Lille.

Correspondance : S. Taïeb, Département d’imagerie, Centre Oscar Lambret, 3, rue F. Combemale, BP 307, 59020 Lille Cedex.

Email : s-taieb@o-lambret.fr

Résumé

Le cancer de l’endomètre est le quatrième cancer féminin après le poumon, le sein et les cancers colorectaux. L’examen clinique ne permet pas une évaluation correcte de l’extension locorégionale des cancers de l’endomètre et une stadification chirurgicale est recommandée par la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) depuis 1988. Le pronostic dépend du grade histologique, de l’épaisseur de l’extension au myomètre et de l’extension ganglionnaire. La possibilité d’une chirurgie moins invasive, par voie basse éventuellement cœlio-assistée, chez ces patientes âgées, impose la connaissance la plus précise possible de l’extension tumorale. L’IRM avec injection dynamique de contraste est alors largement supérieure aux autres techniques pour apprécier l’extension au myomètre et aux organes de voisinage. L’évaluation ganglionnaire par IRM est équivalente au scanner, mais est souvent insuffisante pour éviter une stadification chirurgicale.La prise en charge des cancers de l’endomètre est nécessairement multidisciplinaire. L’IRM est l’examen clé pour la planification des traitements.

Mots-clés : Cancer de l’endomètre. IRM. IRM dynamique. Bilan d’extension initial.

Summary

Endometrial carcinoma is the fourth most common female cancer after lung, breast and colorectal neoplasm. Clinical staging is inaccurate and therefore surgical staging has been recommended by the International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) since 1988. The prognosis depends on the histologic grade, depth of myometrial invasion, and nodal status. The recent introduction of laparoscopic techniques requires knowledge of tumoral extension. Contrast-enhanced MRI is the best pretherapeutic modality. The accuracy of MRI assessment of lymph nodes is not precise enough and surgery must be performed if necessary.Therapeutic management of endometrial carcinoma is based on a multidisciplinary approach. MRI is the main pretherapeutic modality.

Taïeb S, Fauquet I, Narducci F, Ceugnart L. MRI and endometrial cancer. Imagerie de la femme 2007; 17: 259-263

Key words: Endometrial neoplasms. MRI. DCE-MRI. Initial assessment.

Épidémiologie

Le cancer de l’endomètre est auquatrième rang après le cancer despoumons, du sein et les cancers colo-rectaux. Le taux d’incidence standar-disé à la population européenne estde 13,6 pour 100 000 femmes [1]. Auplan épidémiologique, on considèrequ’il existe deux types de cancers del’endomètre : un type œstrogéno-dépendant peu agressif et bien diffé-rencié (carcinome endométrioïde degrade 1 et 2) et un type œstrogéno-indépendant, plus agressif (carci-nome endométrioïde de grade 3, car-cinome séreux ou à cellules claires)[1, 2]. Par ailleurs, le tamoxifène, lar-gement utilisé pour son effet protec-teur vis-à-vis du cancer du sein, a uneffet œstrogène-like sur l’endomètre.Son utilisation entraîne une augmen-tation du risque de développer uncancer de l’endomètre [3-5].

La circonstance de découverte laplus fréquente est la survenue demétrorragies, avec un pic de fréquenceentre 55 et 65 ans. Le diagnostic seraconfirmé par une biopsie de l’endo-mètre qui permettra également dedéterminer le type histologique et legrade tumoral. Compte tenu de laprécocité des symptômes cliniques,75 % des cancers de l’endomètre sontdiagnostiqués à un stade précoce(stade 1) et ont un pronostic favorable.

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IRM des cancers de l’endomètre

Anatomopathologie et extension tumorale

L’adénocarcinome est la formehistologique principale (80 à 90 %).Selon l’architecture et la différencia-tion cellulaire on distingue les formesde grade 1, bien différenciées, deslésions de grade 3 peu différenciées.L’extension de ces lésions est localevers le myomètre et le pelvis.L’extension ganglionnaire pelvienneet lombo-aortique dépend du gradetumoral et de la profondeur d’invasiondu myomètre. L’évolution métastati-que par dissémination hématogène esttardive avec une prédominance pourles parenchymes pulmonaires et hépa-tiques.

Les autres types histologiquessont les adénocarcinomes squameuxou adénosquameux, les carcinomesà cellules claires et les types séro-papillaires. Ces deux derniers typesont un pronostic plus défavorableavec une dissémination préférentiellevers les trompes et le péritoine, simi-laire aux carcinomes ovariens.

Stadification et traitement

Le pronostic des cancers del’endomètre est lié au stade, à la pro-fondeur d’invasion du myomètre, augrade histologique et à la présence de

ganglions métastatiques [6-8]. Deplus, le risque de métastases ganglion-naires est corrélé au grade histologi-que et à la profondeur d’infiltration aumyomètre [8]. La survie à 5 ans est de85-88 % pour les stades I, 70 % pourles stades II, 49 % pour les stades IIIet < à 20 % pour les stades IV. En1988, la Fédération Internationale deGynécologie et d’Obstétrique (FIGO)a recommandé la réalisation d’une sta-dification chirurgicale dans le cancerde l’endomètre

(tableau I)

[9]. Le pas-sage d’une stadification clinique à unestadification chirurgicale était motivépar l’imprécision de l’évaluation clini-que (sous-estimation dans 13 à 22 %des cas), et par l’absence d’évaluationganglionnaire [10].

Le traitement est chirurgical encas d’opérabilité (85-90 % des cas)et consiste en une hystérectomietotale avec annexectomie bilatérale,cytologie péritonéale, explorationabdomino-pelvienne et stadificationganglionnaire pelvienne et/ou aorti-que dans certains cas [4]. La laparos-copie plus ou moins cœlio-assistée estune alternative chirurgicale à la lapa-rotomie dans les stades précoces de lamaladie [11-13]. D’autant que cespatientes sont fréquemment obèses etprésentent des co-morbidités cardio-vasculaires et métaboliques qui aug-mentent les risques de la chirurgie

Tableau I

Stade FIGO et correspondance IRM.

Stade FIGO Lésions Aspect IRMStade I Lésion limitée au corps utérinIA Lésion limitée à l’endomètre Zone jonctionnelle intacteIB Invasion du myomètre < 50 % Extension signal tumoral < 50 %IC Invasion du myomètre > 50 % Extension signal tumoral > 50 %Stade II Extension au col utérinIIA Limitée aux glandes endo-cervicales Élargissement du canal cervicalIIB Infiltration du stroma cervical Rupture du stroma cervicalStade III Extension extra-utérineIIIA Atteinte séreuse, annexes, cytologie

péritonéale positiveSignal tumoral étendu à la séreuse

IIIB Extension au vagin Signal tumoral étendu au vaginIIIC Métastases ganglionnaires Ganglions taille > 1 cmStade IV Extension intra et extra-pelvienneIVA Atteinte vessie et rectum

(muqueuses)Signal tumoral étendu à la vessie ou au rectum

IVB Métastases Lésions à distance

abdominale. Cette possibilité théra-peutique nécessite une bonne connais-sance préopératoire de l’extensionlocale de la maladie. La radiothérapie(externe et/ou curiethérapie) sera pro-posée en fonction du stade et des don-nées histologiques [13].

Imagerie par résonance magnétique

Technique de réalisation des examens IRM

L’examen est réalisé en décubitusavec une antenne

phased-array

, vessieen semi-réplétion. Il peut être utile delimiter les mouvements intestinauxpar l’administration de 1 mg de gluca-gon avant l’examen s’il n’y a pas dediabète ou d’inhibiteur péristaltiquetel que 20 mg de Buscopan en injec-tion intra-musculaire.

– Trois séquences pondérées T2sont réalisées (coupes de 4-5 mmd’épaisseur, matrice > 300, FOV 30 à40 cm) dans les plans axial, coronal etsagittal du bassin permettant le bilanglobal locorégional, et le repérage dela totalité de la zone jonctionnelle.Sur les séquences en pondération T2,les lésions présentent un signal inter-médiaire, l’endomètre normal est enhypersignal, la zone jonctionnelle enhyposignal, et le signal du myomètreest lui aussi intermédiaire et plus oumoins homogène.

– Étude dynamique après injec-tion de gadolinium : plan perpendicu-laire à l’endomètre et aux zones demauvaise délimitation de l’interfacemyomètre-endomètre. Six séquencesde 20 secondes toutes les 30 secondes,l’injection en bolus (3-4 cc/sec) étantréalisée entre la première et ladeuxième séquence. La prise decontraste de la tumeur reste inférieureà celle du myomètre. Une séquencedans le plan sagittal avec les mêmesparamètres est réalisée ensuite.L’étude dynamique améliore l’évalua-tion de l’infiltration du myomètre quise rehausse plus précocement. Selonles résultats de Manfredi

et al.

[14], lecontraste maximal entre la tumeur etle myomètre se situe autour de

S. Taïeb

et al.

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2 minutes 30, raison pour laquellel’étude dynamique est récemmentremise en cause par une séquence 3Dpost-gadolinium unique en hauterésolution spatiale à un temps optimalde 2 minutes 30 après injection.

– Étude des aires ganglionnairesjusqu’à la veine rénale gauche.

Aucune des séquences n’est réali-sée en saturation de graisse : perted’information au niveau de la zonejonctionnelle, au niveau du stroma ducol utérin, et au niveau ganglionnaire,à l’exception d’une séquence 3D post-gadolinium.

Rôle de l’IRM

L’IRM ne permet pas le diagnos-tic de cancer de l’endomètre, elle estindiquée pour la réalisation du biland’extension d’une lésion prouvée enhistologie. Le diagnostic d’épaississe-ment endométrial lors de méno-métrorragie est fait par échographieendovaginal avec une sensibilité de95 % si le

cut-off

de 5 mm d’épaisseuren post-ménopause non traitée estutilisé [15].

Une méta-analyse [16] comparantl’échographie, la tomodensitométrieet l’IRM comprenant une étude enpondération T2 et une étude dynami-

que lors de l’injection de contraste amontré la supériorité de cette dernièrepour l’évaluation pré-thérapeutiquedes cancers de l’endomètre. La préci-sion de l’IRM varie de 83 à 92 % selonles études pour la stadification. C’est leseul examen qui évalue dans le mêmetemps l’extension myométriale, cervi-cale et ganglionnaire locorégionale.L’IRM permet une bonne évaluationde la profondeur de l’infiltration aumyomètre : sensibilité variant de 85 à100 % et spécificité de 60 à 100 %pour la détection d’une infiltration etsensibilité variant de 63 à 90 % et spéci-ficité de 88 à 100 % pour l’évaluationde la profondeur de l’infiltration [14,17-20]. L’évaluation de l’extensioncervicale et des paramètres est égale-ment fiable : valeur prédictive négative(93 à 98 %) ; précision (92 %) [14, 17-20]. Concernant l’extension ganglion-naire, les performances de l’IRM sontidentiques à celles du scanner : lalimite de ces deux examens étant liéeau critère de positivité basé sur la tailledes ganglions. Or, l’augmentation devolume des ganglions peut être d’ori-gine inflammatoire ou hyperplasique ;de même des ganglions morphologi-quement normaux peuvent contenirdes micro-métastases [18, 19].

Aspect des lésions

L’aspect des lésions en IRM estmaintenant bien codifié

(tableau I)

.En pondération T2, elles présententun signal intermédiaire entre l’hyper-signal de l’endomètre et l’hyposignalde la zone jonctionnelle. En pondéra-tion T1, elles ne sont pas visualisées.Lors de l’injection dynamique, laprise de contraste est inférieure àcelle du myomètre normal permet-tant une meilleure visualisation despetites infiltrations myométriales surles séquences réalisées entre 60 et150 secondes après injection [14, 20].

– Les lésions

in situ

ne sont pasvisualisées en IRM : l’endomètreapparaît normal.

– Les lésions au stade IA

(fig. 1)

sont limitées à la cavité endométriale,la zone jonctionnelle est intacte et, sielle est mal visualisée en pondérationT2, l’interface myomètre-endomètreest parfaitement régulière lors del’injection.

– Les lésions infiltrant le myomè-tre (stade IB (moins de 50 %) et IC(plus de 50 % d’envahissement myo-métrial)) sont détectées sur la présencedu signal tumoral dans le myomètremais elles respectent la séreuse

(fig. 2,3)

. La détection de cette extension

a b c

d

Figure 1. Patiente de 61 ans. Bilan d’extension d’un cancer de l’endomètre.• a : Coupe sagittale en pondération T2. Lésion comblant la cavité endométriale en iso-signal par rapport au myomètre. Zone jonctionnelle mal individualisée (flèche). Fibromyome antérieur (tète de flèche blanche).• b : Coupe sagittale, EG T1 avant injection. Iso-signal homogène du corps utérin.• c : 30 secondes après injection.• d : 60 secondes après injection. Rehaussement intense du myomètre et du fibro-myome. La lésion endométriale se rehausse moins intensément. L’interface myomètre-endomètre est régulière (flèche). Stade IA confirmé lors de l’intervention.

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IRM des cancers de l’endomètre

peut être plus difficile s’il existe desfibromes, des lésions d’adénomyose,au niveau des cornes utérines ou si leslésions compriment le myomètre sansl’infiltrer.

– Au stade II, la tumeur est éten-due au col utérin. La présence designal tumoral (hyperintense) infil-trant le stroma cervical (hypointense)signe un stade IIB

(fig. 4)

.– Au stade III, l’extension tumo-

rale dépasse l’utérus.– Les extensions vésicale ou rec-

tale (stade IVA) sont bien visualiséessur les coupes sagittales. Des lésionspéritonéales peuvent être vues à

l’étage pelvien dans les stades IVBmais l’extension thoracique et hépati-que sera évaluée au mieux par tomo-densitométrie.

Suivi post-thérapeutique

On ne réalise pas d’imagerie systé-matique chez les patientes traitées, enrémission clinique et non symptoma-tique. Dès qu’il existe une symptoma-tologie, l’IRM est le meilleur examenpermettant de différencier les anoma-lies post-thérapeutiques d’une réci-dive tumorale locale.

Conclusion

Si l’IRM permet de dépister lesstades localement avancés non soup-çonnés par l’examen clinique et deréaliser le bilan d’extension chez lesrares patientes non opérables, on peutlégitimement s’interroger sur l’utilitédu bilan d’imagerie pré-thérapeutiquelorsque l’indication thérapeutique estchirurgicale. L’évaluation préopéra-toire des facteurs dont dépendent lesindications thérapeutiques : choix dela voie d’abord chirurgicale (hauteou basse selon l’atteinte du myomè-tre), radiothérapie première en cas

a b

Figure 2. Patiente de 55 ans. Bilan d’extension d’un cancer de l’endomètre.• a : Coupe sagittale en pondération T2. Élargissement de l’endomètre. Mauvaise délimitation endomètre-myomètre.• b : Coupe sagittale, après injection de contraste. Présence d’une infiltration myométriale ne dépassant pas 50 % de celui-ci : stade IB, confirmé lors de l’intervention.

a b

Figure 3. Patiente 73 ans. Bilan d’exten-sion d’un cancer de l’endomètre.• a : Coupe sagittale en pondération T2 : Élargissement de l’endomètre. Mauvaise délimitation endomètre-myomètre.• b : 60 secondes après injection. Rehaussement intense du myomètre. La lésion endométriale se rehausse moins intensément. Infiltration du myomètre > 50 %. Stade IC confirmé lors de l’intervention.

a b

Figure 4. Patiente de 68 ans. Bilan d’extension d’un cancer de l’endomètre.• a : Coupe sagittale en pondération T2 : Volumineuse lésion comblant la totalité de l’endocol avec rétention endocavitaire (hypersignal).• b : Coupe sagittale après injection de contraste. Infiltration du stroma cervical. Stade IIB.

S. Taïeb

et al.

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d’extension paramétriale rend cetteévaluation indispensable. L’IRMcomprenant des séquences en pon-dération T2 et après injection decontraste en est la meilleure modalité.

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