Ischémies mésentériques

D. Journois

HEGP - Paris

Quelles sont les propositions vraies ?

En artériographie l'arcade de Riolan : Est toujours visible ; Est un réseau anastomotique ; Est une variation anatomique peu fréquente ; N'est jamais totalement visible chez les sujets normaux ; N'est visible que chez 20% des patients.

Le débit sanguin mésentérique est de :

3% du débit cardiaque 12% du débit cardiaque 20% du débit cardiaque 35% du débit cardiaque 40% du débit cardiaque

Rappel anatomique

Tronc coeliaque Art. mésentérique supérieure Art. mésentérique inférieure

Tronc coeliaque

Artères mésentériques

Arcade de Riolan

Art. mésentérique supérieure

Art. mésentérique inférieure

Circulation terminale

Veines mésentériques

Physiopathologie de la circulation mésentérique

Tonus artériolaire régulant le débit (20-35% du DC) : Débit pression-indépendant = régulation

myogénique métabolique

Débit pression-dépendant sous 40 mmHg de PAM Sepsis :

Existence de dysfonctions spécifiques Vallet B et al. J Appl Physiol 1994;76:783-800

Physiopathologie de l'ischémie mésentérique

3' Couleur modifiée

15' Perte de fonction

3h Perte de cellules villositaires

6h Nécrose transmurale = péritonite

Sténoses digestives, lésions de reperfusion

Les collatérales

Evitent les symptômes Symptôme = gravité+ -

Les lésions de reperfusion

Radicaux libres Leucocytes activés (myéloperoxydase) Plaquettes activées (thromboses) Cytokines Endotoxines Bactéries

Facteurs essentiels du pronostic

Ischémie mésentérique occlusive

Embolies artérielles (55%)• Troubles du rythme, ectasie OG, etc.• 40% d'antécédents emboliques• 20% d'embolies simultanées• AMS -> A. Colique moyenne -> iléon terminal

Thromboses veineuses (20%)Hypercoagulabilité :

AT, C, S, grossesseSyndrômes myéloprolifératifsInflammation intra-abdominale

Thromboses artérielles (25%)Athérome, angor intestinal (50%), amaigrissementDissection, anevrismes, vascularitesAMS -> angle DJ - angle colique G

Ischémie mésentérique non occlusive

Ischémies aiguës• Bas débits primitifs (choc hémorragique…)• Vasoconstriction réflexe• Catécholamines, SRA, vasopressine• Agents vasoconstricteurs (adrénaline, NA)

Ischémies chroniques• Athérome = 95%• Proximales• Suppléances• 2/3 :

• Mikkelsen WP. Am J Surg 1957;94:262-9

Diagnostic clinique

• Rare (< 2% des admissions, Hay JM, 1990) • Difficile : peu de symptômes spécifiques• Faisceau d'arguments :

• Athérome, âge, facteurs de risque ;• Notion "d'angor intestinal" ;• Douleurs intenses ;• Silence abdominal ;• Diarrhée sanglante tardive.

Diagnostic biologique

• Acidose métabolique• Hyperlactatémie• Hyperleucocytose (15-20 G/L)• Hémoconcentration• LDH, non spécifiques• [Amylase + Phosphorémie + CPKbb]

• Jameson BJS 1982• CPKbb > 20 ng/mL -> Sp de 100%• D-Lactate > 20 mg/mL Sp=Se=90%

Murray MJ et al. Am J Surg 1994;167:575-8

ASP, TDM

• Elimine les autres affections• Calcifications…• Epaississement de paroi (TDM)

Echographie doppler

• Gênée par les gaz• Nécessite un excellent opérateur• Exploration proximale exclusive

Artériographie

Diagnostic• images spécifiques• thrombotique = proximal• embolique = distal

Analyse des collatéralesTraitement

Stent, désobstructionAttention à la dose d'iode (!)

Hyperhydratation

Autres techniques

Flux muqueux laser-dopplerTechnique limitée au colon (ou stomies)

pHi muqueux (tonométrie)• Non efficace sur l'AMS par voie gastrique

"Vol" TC -> AMS (Boley et al. 1991)

• Prédiction des complications ischémique postopératoires par voie sigmoidienne

Fiddian-Green R et al. Arch Surg 1986;12:654-60

Réanimation

Restaurer l'hémodynamique

Expansion volémique

Monitorage de la précharge dépendance

Inotropes si besoin (précharge indépendance + bas débit)Nevière 1996, Levy 1997

VasoconstricteurA éviter : adrénaline, dopamine, vasopressine

Aspiration gastrique, antibioprophylaxie, électrolytes.

Cathétérisme

Angioplastie à ballonnet

Désobstruction par Fogarty

Papavérine, streptokinase, r-tPA, urokinase)

Chirurgie

Bilan des lésions

Aspect + odeur

Compréhension du mécanisme (pouls de l'AMS) ;

Evaluation de la réversibilité (lidocaine, eau chaude)

Chirurgie vasculaire bien codifiée

Résections segmentaires, stomies, reprise à 48 heures.

Héparine.

Quelles sont le propositions vraies ?

En artériographie l'arcade de Riolan : Est toujours visible ; Est un réseau anastomotique ; Est une variation anatomique peu fréquente ; N'est jamais totalement visible chez les sujets normaux ; N'est visible que chez 20% des patients.

Le débit sanguin mésentérique est de :

3% du débit cardiaque ; 12% du débit cardiaque ; 20% du débit cardiaque ; 35% du débit cardiaque ; 40% du débit cardiaque.