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ISBN : 978-2-8073-1515-0

www.deboecksuperieur.com

ISSN : 1780-9517

La présentation la plus exhaustive et efficiente de la mentalisation. A. Bateman et P. Fonagy

Martin Debbané a effectué ses études de Bachelor en Psychologie à l’Université McGill de Montréal, avant de poursuivre son parcours de formation à l’Université de Genève. Il est aujourd’hui professeur associé à la Faculté de psychologie et des sciences de l’éducation (FPSE) de l’Université de Genève, ainsi qu’à l’Unité de Psychanalyse du University College de Londres (UCL). Il dirige également l’unité de psychologie clinique développementale et codirige le laboratoire d’imagerie et de psychopathologie développementale à l’Office médico-pédagogique de Genève. Affilié au Centre Anna Freud de Londres, il est superviseur, formateur et praticien en thérapie basée sur la mentalisation.

Notre capacité à mentaliser – faire émerger les différentes intentions, émotions, besoins qui se cachent derrière les actions d’autrui mais aussi

les siennes propres – constitue un pilier de notre santé mentale. Sa défaillance ouvre la porte à des états psychopathologiques caractérisés par des tempêtes affectives, des ruptures relationnelles et des conduites auto-destructrices.

Cet ouvrage, suivant les développements conceptuels des trente dernières années, en éclaire les mécanismes en montrant comment cette faculté se développe en lien aux relations d’attachement. Il expose de manière claire les bases cliniques des TBM, les thérapies basées sur la mentalisation – celle du patient comme celle du thérapeute. Construites sur des fondements théoriques issus notamment de la psychanalyse, de la psychologie du développement et des neurosciences, les TBM proposent un modèle intégré de la communication humaine. Elles en tirent aussi le postulat suivant : soutenir et solidifier le processus mentalisant permet d’optimiser l’effet de toute intervention visant des souffrances psychologiques chroniques.

Véritable référence francophone sur le sujet, ce livre guidera le professionnel pour optimiser son impact thérapeutique, y compris dans les moments critiques.

j 28 vignettes cliniques

j 6 documents de travail imprimables

j Toutes les techniques et astuces pour intégrer la mentalisation à sa pratique

DANS LA MÊME COLLECTION

Martin Debbané

carrefourdespsychothérapies

MentaliserDe la théorie à la pratique clinique

Préface d’Anthony W. Bateman et Peter Fonagy

Postface de Mario Speranza

9782807315150_MENTA_CV.indd Toutes les pages 08/10/2018 10:32

Carrefour des psychothérapies

MentaliserDe la théorie à la pratique clinique

Martin DebbanéPréface de Anthony W. Bateman et Peter Fonagy Postface de Mario Speranza

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Pour toute information sur notre fonds et les nouveautés dans votre domaine de spécialisation, consultez notre site web : www.deboecksuperieur.com

© De Boeck Supérieur s.a., 2018 2e édition Rue du Bosquet, 7 – B-1348 Louvain-la-Neuve

Tous droits réservés pour tous pays.Il est interdit, sauf accord préalable et écrit de l’éditeur, de reproduire (notamment par photocopie) partiellement ou totalement le présent ouvrage, de le stocker dans une banque de données ou de le communiquer au public, sous quelque forme et de quelque manière que ce soit.

Dépôt légal :Bibliothèque nationale, Paris : novembre 2018 ISSN 1780-9517Bibliothèque royale de Belgique, Bruxelles : 2018/13647/164 ISBN 978-2-8073-1515-0

Carrefour des psychothérapiesCollection dirigée par Edith Goldbeter-Merinfeld

Anthony Bateman, Peter Fonagy, Mentalisation et trouble de la personnalité limite. Guide pratique

Suzette Boon, Kathy Steele, Onno Van Der Hart, Gérer la dissociation d’origine traumatique. Exercices pratiques pour patients et thérapeutes

Russ Harris, Passez à l’ACT. Pratique de la thérapie d’acceptation et d’engagementPat Ogden, Kekuni Minton, Clare Pain, Le trauma et le corps. Une approche sensori­

motrice de la psychothérapieIsabelle Roskam, Sarah Galdiolo, Jean-Christophe Meunier, Marie Stiévenart,

Psychologie de la parentalité. Modèles théoriques et concepts fondamentauxIsabelle Roskam, Moïra Mikolajczak (dir.), Stress et défis de la parentalité. Thématiques

contemporainesOnno Van Der Hart, Ellert R.S. Nijenhuis, Kathy Steele, Le soi hanté. Dissociation

structurelle et traitement de la traumatisation chroniqueKelly Wilson, Troy Dufrene, La pleine conscience en thérapie. Une approche de la

Mindfulness basée sur l’ACT

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3Sommaire

Sommaire

Préface ................................................................................................ 5Préambule ........................................................................................... 13

Première partie Cadre théorique intégratif

Chapitre 1 Introduction ................................................................ 19Chapitre 2 Dimensions et systèmes ............................................... 29Chapitre 3 Attachement et mentalisation .................................... 47Chapitre 4 Mirroring, self et réflexivité ........................................ 59Chapitre 5 Apprendre de l’expérience .......................................... 83

Deuxième partie Pratique clinique – Techniques de base

Chapitre 6 Principes d’application clinique .................................. 101Chapitre 7 Évaluer la mentalisation.............................................. 117Chapitre 8 La posture thérapeutique ............................................. 129Chapitre 9 Techniques de base ...................................................... 145Chapitre 10 Focus sur la mentalisation ........................................... 163Chapitre 11 Les groupes .................................................................. 183

Annexes .............................................................................................. 207Postface ............................................................................................... 235Bibliographie ...................................................................................... 239Table des matières .............................................................................. 253

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17Préambule

Première Partie

Cadre théorique intégratif

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19Introduction

Chapitre 1

Introduction

Toute activité imaginative visant à aller au-delà des apparences pour com-prendre les déterminants mentaux du comportement humain participe à la mentalisation. Elle se définit par l’intégration des processus imaginatifs colla-borant à la compréhension des êtres humains dans leur intentionnalité, c’est-à-dire en relation à des états de désirs, de besoins, d’émotions, de motivations, d’intentions, de croyances, de raisons, etc. Elle s’opère majoritairement au niveau préconscient. Il est nécessaire de noter que cette définition est d’abord issue du champ clinique (Bateman & Fonagy, 2004) et s’inspire d’un certain nombre d’usages antérieurs (voir section 1.1). De par son origine clinique, le concept de mentalisation revêt un caractère métapsychologique qui déborde son usage strictement scientifique. Ainsi, plusieurs critiques déplorent l’étendue de la définition de la mentalisation qui la rend peu convenable à l’expérimen-tation scientifique (Choi-Kain & Gunderson, 2008). À l’opposé, certains cli-niciens critiqueront avec véhémence l’apparent réductionnisme auquel s’adonne l’approche basée sur la mentalisation, qui s’inspire notamment des méthodologies propres à la théorie de l’attachement, aux sciences cognitives et aux neurosciences ; plus spécifiquement, on critique la compulsion à opération-naliser les mécanismes psychiques à l’œuvre dans la subjectivité humaine. Dans une perspective mentalisante, nous nous efforcerons de tolérer ces disparités épistémologiques dans le but d’offrir un espace d’échange entre les données issues de la méthode scientifique contemporaine et celles provenant de l’expé-rience profondément individuelle au centre des préoccupations cliniques, plus spécifiquement de la rencontre des subjectivités.

Du point de vue de la psychologie clinique contemporaine, la faculté à mentaliser s’inscrit au sein de la cognition sociale, dans la mesure où elle ouvre une voie royale vers la connaissance de soi et d’autrui en relation l’un à l’autre. Au travers de travaux s’échelonnant sur les vingt dernières années, Peter

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20 Mentaliser

Fonagy, Mary Target, Anthony Bateman et leurs collaborateurs ont fait émerger les bases empiriques des principes fondamentaux qui guident l’approche basée sur la mentalisation. Sept principes ont récemment été proposés en guise de synthèse des fondements sous-jacents aux thérapies basées sur la mentalisation (TBM) (Fonagy, Bateman & Luyten, 2012). Bien que ces principes fassent l’objet d’une plus ample description au cours des chapitres de cet ouvrage, les voici résumés ici en guise d’introduction :

1. La compréhension des comportements humains en termes d’états mentaux constitue en grande partie une capacité acquise ; en ce sens, nous pouvons en dégager des trajectoires développementales, des spécificités relatant des forces et faiblesses, ainsi que (malgré tous nos efforts !) des limites indivi-duelles à mentaliser.

2. Le contexte précoce exerce une influence déterminante sur l’acquisition des capacités de mentalisation. Ces acquisitions reflètent en grande partie la qualité du miroitement de l’expérience subjective de l’enfant par ses pour-voyeurs de soin.

3. La fonction miroir est reliée aux capacités de régulation des émotions et de maîtrise de soi par son influence sur le développement du contrôle atten-tionnel, de la régulation de soi, et de la fonction réflexive.

4. Les perturbations importantes des relations précoces d’un individu ainsi que les traumas ultérieurs vont interférer de manière significative dans le déve-loppement de la mentalisation, et peuvent également induire des fragilités au sein de la structure du self.

5. La mentalisation s’exprime à la fois au niveau du « trait psychologique » et au niveau de « l’état immédiat de fonctionnement ». À des échelles tempo-relles différentes, les deux niveaux varient selon l’activation émotionnelle et le contexte interpersonnel.

6. Le développement de la mentalisation, des facultés de représentation et de régulation des émotions, ainsi que du contrôle attentionnel voilent des formes de subjectivités antérieures (appelées modes prémentalisants), obser-vables chez l’enfant et, par analogie, chez les adultes.

7. La combinaison entre les échecs de mentalisation et la désorganisation de la structure du self apporte un angle de compréhension qui intègre les élé-ments fondamentaux de la pathologie de la personnalité limite (trouble de la personnalité limite, TPL). Notre thèse, articulée au fil de nos travaux, suggère que le TPL signe les conséquences des déterminants suivants :a. Une instabilité majeure de la capacité à mentaliser dans les contextes

interpersonnels aux émotions intenses.b. Dans ce type de contexte, une réémergence des modes prémentalisants

domine la réflexion au sujet d’états mentaux.c. Au niveau procédural se fait alors sentir une forme de pression psychique

constante, que nous interprétons comme la nécessité croissante d’exté-rioriser des états mentaux difficiles à tolérer, par un processus analogue

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21Introduction

à ce que les psychanalystes ont appelé l’identification projective. Dans le cadre de l’approche basée sur la mentalisation, une telle externalisa-tion se comprend comme une tentative de se défaire d’une partie alié-nante, intolérable, désorganisante et douloureuse de soi-même (self aliénant), menaçant l’intégrité de l’expérience subjective.

De manière succincte, nous pourrions résumer ces principes autour de la notion suivante : le type de trouble de la cognition sociale dont nous faisons état, affectant en particulier la compréhension mentalisée de soi et d’autrui, joue un rôle prépondérant dans le développement des psychopathologies impliquant la structure du self. Ainsi, les troubles de la personnalité limite, antisociale, narcissique et les troubles alimentaires se sont trouvés au centre des travaux de recherche sur la thérapie basée sur la mentalisation ou TBM (Bateman & Fonagy, 2004, 2008a ; Skårderud, 2007b, c), ainsi que des développements des prises en charge basées sur la mentalisation (Bateman & Fonagy, 2004 ; Fearon et al., 2006 ; Skårderud, 2007a ; Twemlow et al., 2001), dont certaines validées par des études randomisées contrôlées (Bateman & Fonagy, 2006, 2008b ; Fonagy & Luyten, 2009 ; Rossouw & Fonagy, 2013 ; Sleed, Barandon & Fonagy, 2013).

Dans l’introduction qui suit, nous résumerons brièvement les éléments historiques liés au mot mentalisation, pour offrir ensuite une définition contem-poraine du concept dans son application clinique et scientifique au sein du cadre des TBM.

1. Éléments historiques

La riche histoire du mot « mentalisation » trahit la conflictualité, mais égale-ment la fertilisation réciproque entre cultures francophone et anglophone. Dans le monde francophone, certains auteurs attribuent la paternité du mot « mentalisation » à Édouard Claparède (1873-1940), médecin neurologue et psychologue suisse ayant fondé avec Théodore Flournoy les Archives de psycho­logie à Genève, et ayant traduit certains articles de Sigmund Freud (Fine, 2005 ; Guignard, 2001). Nous devons l’entrée du mot dans le vocable psychanalytique au psychosomaticien et psychanalyste Pierre Marty, qui formalise la notion de mentalisation autour des altérations quantitatives et qualitatives des représenta-tions chez des sujets atteints d’affections psychosomatiques (Marty, 1990, 1991). Comme le suggèrent M.-A. Bouchard et S. Lecours, l’utilisation psycha-nalytique du terme mentalisation se centre sur les processus liés à la transfor-mation de l’excitation physiologique, ancrée dans le corps, en processus de représentations mentales, issus de l’appareil psychique (Bouchard & Lecours, 2008 ; Lecours & Bouchard, 1997). En d’autres termes, la mentalisation en psychanalyse est intrinsèquement liée au quantum d’excitation physiologique ; la perturbation engendrée par cette excitation peut être métabolisée par une articulation dynamique des représentations mentales. La mentalisation est donc

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processuelle, fondamentalement issue du corps contrairement à la consonance de son nom, et constamment appelée à métaboliser les dysrégulations émanant du, ou signalées par, le soma. Un défaut de mentalisation laisserait le champ libre aux effets perturbateurs de l’arousal physiologique et pourrait trouver une forme de résolution partielle dans le symptôme psychosomatique. À l’inverse, une bonne capacité de mentalisation guiderait l’élaboration progressive des associations entre différentes représentations mentales, dont l’effet serait de soutenir la métabolisation des excitations endogènes au travers de réseaux complexes et dynamiques tissés par l’activité réflexive.

L’utilisation historique anglo-saxonne du terme mentalisation n’est jamais citée dans la littérature francophone. Pourtant, l’entrée pour le mot mentalize serait apparue pour la première fois dans l’Oxford English Dictionary en 1906 (Allen, Fonagy & Bateman, 2008). Le dictionnaire s’appuyait sur une citation de G. Stanley Hall, fondateur de la psychologie aux États-Unis, père de la psychologie de l’adolescence, sans oublier qu’il fut le premier à inviter S. Freud en Amérique en 1909. Allen, Fonagy et Bateman (2008) rapportent que le psychologue américain aurait écrit la phrase suivante en 1885 : « La seule chose qui puisse nuire au soutien populaire de notre système d’éducation serait la suspicion qu’il ne cultive ni la morale ni la mentalisation chez les enfants » (traduction libre de l’auteur). Cette citation suggère qu’une des premières uti-lisations du mot mentalisation ou plus exactement du verbe mentaliser transmet-tait déjà l’idée que l’appréciation du monde mental n’est pas innée. Elle doit faire l’objet d’une attention particulière, d’un enseignement et d’un apprentis-sage ; en bref, la capacité à mentaliser se forge au cours du développement et dépend au moins en partie du contexte socio-relationnel de l’enfant.

Fonagy (2014) fait émerger non sans une pointe d’autodérision (et d’hu-mour britannique) les racines plus anciennes du terme mentalisation (Fonagy, 2014). À l’aide d’un moteur de recherche, le « Google Ngram Viewer », il propose de quantifier l’utilisation de certains mots dans la littérature archivée par Google Livres. En y inscrivant le mot mentalisation, nous pouvons examiner l’évolution de la fréquence de l’utilisation du terme depuis l’an 1500. La visua-lisation graphique générée par le moteur de recherche révèle deux points sail-lants au cours des six derniers siècles. D’une part, on peut noter une ascendance modérée mais constante de l’utilisation du terme entre 1970 et 2000, suivie d’une croissance exponentielle au cours des quinze dernières années. Le terme est donc aujourd’hui au sommet historique de son utilisation. D’autre part, un phénomène presque inexplicable surgit au cours de la décennie 1880-1890 : l’utilisation du terme mentalization est comparable à celui de la période contem-poraine ! Une enquête plus minutieuse a permis de dégager des précisions concernant l’utilisation victorienne du terme. Ici, un traité médical sur les névralgies et maux de tête signé par James Leonard Corning en 1890, antici-pant sans doute la psychosomatique, offre une des premières définitions du terme mentalization, dont nous traduisons l’extrait suivant :

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23Introduction

« Hammond a procédé à une série d’examens urinaires soigneusement conduits, dans le but de vérifier les modifications dans la composition de l’urine faisant suite à l’augmentation de la mentalisation. Ces expérimentations l’ont mené à formuler les conclusions suivantes :(1) L’augmentation de l’effort mental augmente la quantité de l’urine. […] » (J.L. Corning, A treatise on headache and neuralgia, 1890, traduction libre de l’auteur)

Édifiant ! Les origines conservent l’élégance de nous ramener à notre plus simple expression.

Presque exactement cent ans plus tard, les Londoniens Christopher Frith (C.D. Frith, 1987) et Peter Fonagy (Fonagy, 1991) initièrent, de manière indé-pendante, des travaux empiriques sur la capacité à penser aux états d’esprit. Dans ses travaux chez le sujet schizophrène, et conjointement aux travaux de son épouse Uta sur les troubles du spectre de l’autisme, Chris Frith a popularisé le terme mentalizing dans le champ des sciences cognitives et des neurosciences (C.D. Frith, 1992 ; C.D. Frith & Frith, 1999 ; U. Frith & Frith, 2003). L’utili-sation du terme est résolument cognitive, ce qui la différencie de la conceptua-lisation de la mentalisation pratiquée par Fonagy et ses collaborateurs (Bateman & Fonagy, 2004, 2006 ; Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002). Les Frith s’intéressent plus spécifiquement au processus cognitif se rapportant à la théorie de l’esprit, censée permettre à l’individu d’inférer à autrui des états mentaux différents des siens. Cette approche met l’accent sur la compréhension de l’existence chez autrui d’un registre mental, au sein duquel on retrouverait des contenus comme les croyances et les désirs, à partir desquels un raisonnement à leur sujet (belief­desire reasoning) nous permettrait de mieux comprendre leurs comportements. Cette conceptualisation cognitive sépare les contenus cogni-tifs des contenus affectifs, afin de mieux « isoler » le concept de mentalizing et ainsi permettre l’étude de cette fonction spécifique.

En parallèle, le travail de conceptualisation de la mentalisation initié à l’unité de psychanalyse de l’University College London a pris son élan à partir des recherches sur la sécurité de l’attachement chez l’enfant (Fonagy, Steele & Steele, 1991). Dans un deuxième temps, un approfondissement eut lieu en parallèle aux développements cliniques et scientifiques portant sur l’analyse des enfants, proposés par Mary Target et Peter Fonagy (Fonagy & Target, 1996, 2000, 2007 ; Target & Fonagy, 1996). Dans leurs travaux, Target et Fonagy abordent la psychopathologie de la personnalité d’un point de vue développe-mental. Ils font intervenir des méthodologies issues de la théorie de l’attache-ment, de la psychologie développementale, des perspectives interpersonnelles et intersubjectives de la psychodynamique et de la psychanalyse, et plus récem-ment des neurosciences cognitives et affectives (Fonagy & Luyten, 2009). La perspective des TBM est donc résolument intégrative, en ce qu’elle propose une articulation dynamique des éléments essentiels à différents champs épistémo-logiques, menant à la construction d’un modèle du développement de la psy-

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chopathologie accompagné d’une méthode de traitement. Soulignons que toute entreprise clinique s’inscrivant entièrement dans le courant TBM comprend une dimension évaluative, c’est-à-dire qu’elle instaure un cadre d’évaluation de ses effets au-delà du processus de supervision, en général au travers de l’instau-ration d’un processus de contrôle qualité et/ou de recherche scientifique. L’approche TBM est donc susceptible, au travers des travaux scientifiques, de faire l’objet de confirmations et de réfutations, ouvrant la possibilité à la trans-formation de ses concepts et à la progression de sa technique.

Comme évoqué précédemment, les travaux sur l’attachement et la psycha-nalyse de l’enfant menés par Target et Fonagy, sans oublier les travaux du Gyorgy Gergely en psychologie du développement, ont eu une influence déter-minante sur la création d’une approche thérapeutique basée sur la mentalisa-tion (TBM), élaborée par Anthony Bateman et Peter Fonagy (Bateman & Fonagy, 1999, 2001, 2008, 2009). La proposition d’un nouveau modèle thérapeutique est également issue du « groupe du samedi matin », un groupe animé par George Moran et Peter Fonagy au cours des années 1990. Moran et Fonagy proposaient une rencontre entre psychanalystes, où tout membre de la société londonienne pouvait venir discuter ses propres cas, et plus spécifique-ment les situations pour lesquelles la psychanalyse ne semblait pas adaptée. Le nombre d’adhérents à ce groupe ne dépassa jamais deux, Moran et Fonagy. Il dut s’arrêter brusquement suite au décès de Moran, et Fonagy poursuivit sa réflexion quelques années plus tard avec un autre psychanalyste, Anthony Bateman.

À partir de leur pratique psychanalytique auprès de patients souffrant d’un trouble de la personnalité limite (TPL), Bateman et Fonagy ont dégagé deux observations clés. Premièrement, ces deux psychanalystes relèvent que l’appli-cation de la méthode psychanalytique traditionnelle aux patients avec TPL ne mène que rarement à une amélioration de l’état clinique de ce groupe de patients. La deuxième observation confirme la nécessité de reformuler un cadre psychothérapeutique pour le TPL car, en l’état, l’application de la cure psycha-nalytique peut également entraîner des effets iatrogènes, menant le patient avec TPL à une péjoration significative et préoccupante de son état psychique. En d’autres termes, l’application de la cure psychanalytique peut engendrer, pour une certaine proportion d’individus avec TPL, des effets non désirables et une péjoration durable dans leur fonctionnement. Bateman et Fonagy ne sont pas les premiers psychanalystes à relever les effets potentiellement iatrogènes de la psychanalyse dans son application au TPL. Parallèlement, en France, émergeait une nouvelle perspective autour du concept de réaction thérapeutique négative et ses implications techniques dans la cure type autour du travail du négatif (Green, 1993). Du reste, Bateman et Fonagy redéfinissent des principes qui ne s’inscrivent pas exclusivement dans la tradition psychanalytique. Ils fixent deux objectifs minimalistes à leur approche psychothérapeutique contemporaine de la prise en charge du TPL. Le premier principe consiste à identifier toutes les

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techniques susceptibles d’engendrer un effet iatrogène et de les exclure de la boîte à outils du clinicien. Le second principe consiste à identifier les techni-ques tolérées par ces patients, qui semblent apporter un changement bénéfique à leur état clinique. Ainsi s’est progressivement construite la thérapie basée sur la mentalisation, toujours en évolution et dialogue constant avec la recherche clinique dont elle fait l’objet. Bateman et Fonagy ont proposé une approche psychothérapeutique qui conserve certains des éléments de l’approche psycha-nalytique leur apparaissant bénéfiques aux patients (en proposant un travail psychothérapeutique qui cible l’affect, qui échafaude un processus contenant, et qui travaille au sein de la relation entre le thérapeute et le patient ; voir chapitres 8 à 11), et qui retire les éléments potentiellement néfastes (en parti-culier la rigidité du cadre de la cure psychanalytique, l’encouragement à l’asso-ciation libre et l’interprétation de transfert au sens classique). Ils intègrent également des éléments provenant d’approches alternatives (de la théorie de l’attachement, des thérapies d’orientation systémique et cognitivo-comporte-mentale). La psychodynamique ne détenant pas le monopole sur la réflexivité, Bateman et Fonagy ouvrent la porte aux techniques psychothérapeutiques susceptibles de soutenir la capacité à mentaliser, tant chez le patient que chez le thérapeute.

Ce bref historique du concept de mentalisation ne saurait rendre justice aux utilisations alternatives à celle qui caractérise l’approche TBM. Les références citées ci-dessus et celles contenues au sein de ces ouvrages sauront guider le lecteur vers les utilisations diverses du terme mentalisation. Ce livre étant des-tiné à présenter une introduction théorique et clinique actualisée aux thérapies basées sur la mentalisation, nous centrerons désormais nos efforts sur la défini-tion de ce qui guide le travail clinique et la recherche dans le champ des TBM. Nous procéderons maintenant à la présentation des ingrédients essentiels qui permettent de cibler la mentalisation comme cible psychologique d’un travail psychothérapeutique

2. Communiquer, transmettre, mentaliser

Dans le cadre de l’approche des TBM, les plus récents développements concer-nant le concept de mentalisation accordent une attention particulière à la valeur de la communication. Cette dernière pourrait prendre la forme d’un instinct humain à communiquer (Fonagy, 2014) et se retrouve comme vecteur développemental dans la relation d’attachement précoce, dans la relation avec les pairs à l’adolescence et, au niveau intergénérationnel, dans la transmission du savoir social entre les générations. Cette transmission du savoir social repré-sente une des caractéristiques fondatrices de notre espèce. Dans une perspective issue de la psychologie évolutionniste, nous relevons que certaines caractéris-tiques typiques de l’homo sapiens, notamment sa période de vulnérabilité déve-loppementale plus longue, son cerveau favorisant davantage la résolution de

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problème et la pensée symbolique et sa capacité à former des réseaux sociaux complexes, confèrent à notre capacité d’interpréter les intentions d’autrui et à la transmission du savoir social des responsabilités essentielles à la survie de l’espèce (Fonagy, Luyten & Allison, 2015). Ici, la mentalisation tient un rôle clé dans l’armada de cognition sociale indispensable à l’évolution de l’espèce. C’est la fonction interprétative interpersonnelle (IIF), opérationnalisée sous le nom de fonction réflexive, qui permet à l’individu d’élaborer une compréhension de toute nouvelle interaction humaine (Fonagy, 2001). Le développement de la fonction réflexive est précédé du laboratoire de communication et de partage social que représente la relation d’attachement primaire à la maman (ou au pourvoyeur de soin principal) (Csibra & Gergely, 2011). Comme nous le ver-rons dans la section dédiée au développement de la mentalisation (chapitre 3), la relation d’attachement sécure contient les ingrédients primordiaux du déve-loppement d’une mentalisation robuste et flexible : elle favorise la régulation de l’attention et de l’émotion tout en conférant un espace permettant la décou-verte de la dimension mentale de l’expérience, la possibilité de jouer avec ses déterminants, et permet le développement d’une continuité et d’une maîtrise du soi psychologique. À l’instar de la relation d’attachement précoce, c’est au travers des yeux de nos proches et ensuite des yeux de ceux qui ont gagné notre confiance que nous apprendrons à interpréter le monde. Comment savoir où regarder pour saisir le sens de ce qui nous arrive, de ce qui nous entoure ? Mal-gré la maturité de nos capacités hypothético-déductives à l’âge adulte, une large proportion de ce que nous tenons comme indubitablement « vrai » s’acquiert au travers des relations nouées avec autrui. Quelques relations au cours de notre développement ouvrent notre esprit à la nouveauté, à l’Autre, et nous per-mettent d’apprendre de notre expérience (Bion, 1962). Cette confiance qui consiste à croire en ce que l’on nous dit et à interpréter la réalité selon ces dires, cette confiance épistémique, est au centre de la transmission du savoir social, des connaissances et des mœurs (chapitre 4). Son contrepoids, la vigilance épisté-mique, nous confère une méfiance naturelle (on pourrait dire schizoparanoïde) à l’égard des sources d’informations non familières, qui est adaptative et essen-tielle au cheminement dans le contexte social (Fonagy & Allison, 2014 ; Sper-ber et al., 2010). Néanmoins, chez les individus souffrant d’un trouble de la personnalité, c’est une pétrification épistémique qui confère la rigidité à leur personnalité (Fonagy et al., 2015), qui enracine leurs mécanismes de régulation émotionnelle dans une perturbation chronique, chassant toute possibilité de rencontre, de « prendre de l’autre », d’assimiler et de faire sien ce que l’on reçoit des proches.

Dans cette élaboration conceptuelle liant l’attachement à la communica-tion, et cette dernière à l’ouverture à l’expérience (Fonagy & Allison, 2014), chaque thérapeute se retrouvera dans l’idée d’offrir au patient une expérience qui puisse lui être significativement bénéfique et qui, au-delà d’une nouvelle compréhension de soi et d’autrui, puisse contribuer durablement à son bien-

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27Introduction

être. Dans le cadre qui nous occupe, le cadre de la psychothérapie, l’échange thérapeutique est conceptualisé en différents systèmes de communication permettant au patient 1) de se reconnaître dans la représentation que l’autre (le modèle thérapeutique) lui propose ; 2) de faire l’expérience, au sein d’une relation soutenue avec autrui, d’un apprentissage hautement pertinent à sa personne ; 3) de raviver sa confiance envers les relations et leur contribution essentielle à la richesse de son expérience. Nous proposons que différentes approches psychothérapeutiques peuvent se saisir de ces éléments, comme tente de le faire l’approche basée sur la mentalisation, afin que ces systèmes de com-munication prennent place non seulement au travers de la relation thérapeu-tique, mais également au-delà dans l’initiation du type de relations significatives qui entraînent l’épanouissement dans le parcours d’une vie. Nous présentons ces systèmes de communication au chapitre 4. Pour l’heure, comment préciser ce que nous voulons dire par mentalisation ?

MentaliserUne définition à mettre au travail

Tendre l’oreille au malentendu

Se voir de l’extérieur ; voir l’autre de l’intérieur

Avoir le mental en tête ; celui de l’autre aussi

Marcher en avant en revenant sur ses pas

Prendre du recul par anticipation

C’est l’intégration des processus imaginatifs collaborant à la compréhension des êtres humains dans leur intentionnalité, c’est-à-dire en relation à des états de désirs, de besoins, d’émotions, de motivations, d’intentions, de croyances, de raisons, etc.

tableau 1.1. Expressions traduisant la définition de la capacité à mentaliser, qui ne se perçoit que dans un processus actif et actuel

Comme le titre de ce livre le suggère, le champ des TBM tend actuellement vers une préférence à utiliser le verbe mentaliser plutôt que le mot mentalisation. Le premier doit être conjugué pour prendre corps, tandis que le second est souvent érigé comme un idéal impossible à atteindre. Au cours des années, les patients ont régulièrement critiqué cette appellation trop compliquée, intellec-tuelle et prétentieuse, qui fait régner le monde mental au-dessus des préoccu-pations et défis très concrets du quotidien, écrasant ainsi l’espoir pour eux d’un jour pouvoir se saisir d’une telle capacité. Pour d’autres, l’expression pique la curiosité, propose une énigme à résoudre, mais souvent se métamorphose en règle à suivre : « Ai-je bien mentalisé ?… Ah non, aujourd’hui je ne mentalise pas du tout… Je suis vraiment nulle à la mentalisation… » Dans ces instances, nous ratons la cible, celle de provoquer la curiosité au sujet des liens entre l’état

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mental et l’acte physique, qui est celle aussi de générer un intérêt à apprendre et à jouer avec toutes les interprétations possibles d’une situation donnée. Ultimement, cela pose obstacle à l’intérêt d’une psychothérapie, celui d’ap-prendre à réfléchir au sujet des vécus émotionnels et relationnels. C’est d’abord dans les groupes psycho-éducatifs et ensuite en thérapie que les patients conjuguent le verbe mentaliser. Nous espérons qu’ils en font l’expérience, tout en apprenant à identifier l’effet le processus de mentaliser exerce sur leurs états subjectifs. Nous souhaiterions à tout prix éviter un sens tout-puissant, tout contrôlant, tout savant de la mentalisation. C’est pour cette raison que nous préférons le verbe, qui stimule le processus plutôt que de l’ériger.

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253Table des matières

Table des matières

Sommaire ............................................................................................ 3Préface ................................................................................................ 5Préambule ........................................................................................... 13

première partie Cadre théorique intégratif

Chapitre 1. Introduction .............................................................. 191. Éléments historiques ...................................................................... 212. Communiquer, transmettre, mentaliser......................................... 25

Chapitre 2. Dimensions et systèmes ........................................... 291. Les axes de la mentalisation .......................................................... 30

1.1. La dimension cognitive-affective ................................................ 321.2. La dimension automatique (implicite)-contrôlée (explicite)......... 351.3. La dimension interne-externe .................................................... 371.4. La dimension soi-autrui ............................................................. 40

2. Les concepts voisins ....................................................................... 423. Arousal et régulation de l’affect..................................................... 44

Chapitre 3. Attachement et mentalisation ............................... 471. Attachement et mentalisation ...................................................... 482. Approches catégorielle et dimensionnelle de l’attachement ........ 503. Attachement précoce et développement de la mentalisation ...... 55

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Chapitre 4. Mirroring, self et réflexivité .................................... 59

1. Détection de la contingence et théorie du biofeedback social ..... 59

2. Mirroring de l’affect, régulation émotionnelle et sens de soi ........ 64

3. Self agentif et self aliénant ............................................................ 683.1. Les trois étapes de la prémentalisation ........................................ 693.2. Le développement du self aliénant .............................................. 73

4. Du mirroring à la communication thérapeutique.......................... 82

Chapitre 5. Apprendre de l’expérience...................................... 83

1. Internaliser ou ne pas internaliser : là est la question ! ................. 84

2. L’attachement sécure comme générateur de confiance épistémique............................................................... 88

3. L’efficacité thérapeutique : trois systèmes de communication psychothérapeutique ...................................................................... 913.1. Système de communication I : enseignement et apprentissage

liés au contenu .......................................................................... 923.2. Système de communication II : réémergence d’une robuste

capacité à mentaliser ................................................................. 943.3. Système de communication III : réémergence de la capacité

à apprendre dans le monde social ................................................ 95

4. Vers le modèle psychothérapeutique à la base des TBM ............... 98

Deuxième partie Pratique clinique – Techniques de base

Chapitre 6. Principes d’application clinique ............................. 101

1. De la théorie à la pratique clinique ............................................... 1021.1. Affect et niveau de mentalisation ............................................... 1021.2. Lecture clinique sur la base des modes de prémentalisation .......... 104

2. Structure des traitements en TBM ................................................ 1082.1. Évaluation de la mentalisation et suivi des effets du traitement ..... 1092.2. Ouvrir le dialogue autour du diagnostic, formulation et contrat .... 1112.3. Plan de crise et évolution du risque ............................................. 113

Chapitre 7. Évaluer la mentalisation ......................................... 117

1. Évaluation clinique de la mentalisation ........................................ 118

2. Évaluation psychométrique et expérimentale de la mentalisation .. 121

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255Table des matières

3. Repérer la pseudo-mentalisation ................................................... 1233.1. Types de pseudo-mentalisation ................................................... 1243.2. Du mauvais usage de la mentalisation ......................................... 126

Chapitre 8. La posture thérapeutique ........................................ 129

1. Les ingrédients de base de la posture thérapeutique...................... 133

2. Les éléments essentiels à la posture mentalisante ......................... 1352.1. La posture du non-savoir ............................................................ 1352.2. Calibrage des interventions ........................................................ 1382.3. L’agir en thérapie ....................................................................... 1392.4. Gestion de la distance avec le patient ......................................... 141

Chapitre 9. Techniques de base .................................................. 145

1. Interventions génériques ............................................................... 1461.1. Manœuvrer à contresens ............................................................ 1461.2. Arrêt – Écoute – Observe ........................................................... 1471.3. Arrêt – Retour en arrière – Explore ............................................ 148

2. Interventions pour échafauder le processus de mentalisation ....... 1502.1. Soutien et empathie .................................................................. 1522.2. Clarification, élaboration et challenge ........................................ 158

Chapitre 10. Focus sur la mentalisation .................................... 163

1. De l’élaboration de l’affect à la mentalisation ............................... 163

2. Quelques précisions sur l’utilisation du challenge ......................... 167

3. Mentaliser la relation thérapeutique ............................................. 1713.1. Les traceurs de transfert ............................................................. 1723.2. De la mentalisation interprétative à la mentalisation intégrative .. 1733.3. Mentaliser le transfert/la relation ................................................ 1753.4. Analyse fonctionnelle mentalisante

pour conduites autodommageables .............................................. 179

Chapitre 11. Les groupes .............................................................. 183

1. Psychoéducation en TBM-I (Introduction) .................................. 1831.1. Exemple de la 1re séance de TBM-I ............................................. 184

2. TBM-F (Famille) ........................................................................... 1872.1. Pourquoi se centrer sur la mentalisation en thérapie familiale ? ..... 1872.2. La posture thérapeutique en thérapie familiale ............................ 1902.3. Formulation, planning et boucle d’intervention en TBM-F .......... 192

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3. TBM-G (Groupes) ......................................................................... 1953.1. Encadrement de la trajectoire et du déroulement des séances

en TBM-G ................................................................................ 1973.2. Faciliter le processus mentalisant par la clarification

et l’exploration en TBM-G ........................................................ 1993.3. Faciliter l’identification des schémas interpersonnels ................... 2013.4. Récapitulation de la posture et des astuces pour le clinicien

en TBM-G ................................................................................ 205

Annexes .............................................................................................. 207Postface ............................................................................................... 235Bibliographie ...................................................................................... 239

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ISBN : 978-2-8073-1515-0

www.deboecksuperieur.com

ISSN : 1780-9517

La présentation la plus exhaustive et efficiente de la mentalisation. A. Bateman et P. Fonagy

Martin Debbané a effectué ses études de Bachelor en Psychologie à l’Université McGill de Montréal, avant de poursuivre son parcours de formation à l’Université de Genève. Il est aujourd’hui professeur associé à la Faculté de psychologie et des sciences de l’éducation (FPSE) de l’Université de Genève, ainsi qu’à l’Unité de Psychanalyse du University College de Londres (UCL). Il dirige également l’unité de psychologie clinique développementale et codirige le laboratoire d’imagerie et de psychopathologie développementale à l’Office médico-pédagogique de Genève. Affilié au Centre Anna Freud de Londres, il est superviseur, formateur et praticien en thérapie basée sur la mentalisation.

Notre capacité à mentaliser – faire émerger les différentes intentions, émotions, besoins qui se cachent derrière les actions d’autrui mais aussi

les siennes propres – constitue un pilier de notre santé mentale. Sa défaillance ouvre la porte à des états psychopathologiques caractérisés par des tempêtes affectives, des ruptures relationnelles et des conduites auto-destructrices.

Cet ouvrage, suivant les développements conceptuels des trente dernières années, en éclaire les mécanismes en montrant comment cette faculté se développe en lien aux relations d’attachement. Il expose de manière claire les bases cliniques des TBM, les thérapies basées sur la mentalisation – celle du patient comme celle du thérapeute. Construites sur des fondements théoriques issus notamment de la psychanalyse, de la psychologie du développement et des neurosciences, les TBM proposent un modèle intégré de la communication humaine. Elles en tirent aussi le postulat suivant : soutenir et solidifier le processus mentalisant permet d’optimiser l’effet de toute intervention visant des souffrances psychologiques chroniques.

Véritable référence francophone sur le sujet, ce livre guidera le professionnel pour optimiser son impact thérapeutique, y compris dans les moments critiques.

j 28 vignettes cliniques

j 6 documents de travail imprimables

j Toutes les techniques et astuces pour intégrer la mentalisation à sa pratique

DANS LA MÊME COLLECTION

Martin Debbané

carrefourdespsychothérapies

MentaliserDe la théorie à la pratique clinique

Préface d’Anthony W. Bateman et Peter Fonagy

Postface de Mario Speranza

9782807315150_MENTA_CV.indd Toutes les pages 08/10/2018 10:32