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Annales de dermatologie et de vénéréologie (2015) 142S, S67—S72

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

CONNAISSANCES

Item 113 — UE 4 — Prurit

CEDEF1,2

Disponible sur Internet le 4 avril 2015

Objectifs pédagogiques

• Chez un sujet se plaignant d’un prurit, argumenter les principales hypothèses diagnos-tiques et justifier les examens complémentaires pertinents éventuels.

• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Définition

Le prurit est un signe fonctionnel et se définit comme « une sensation qui provoque lebesoin de se gratter ». Il peut être localisé ou généralisé. Il ne concerne que la peau etcertaines muqueuses ou semi-muqueuses.

Il existe un prurit qu’on peut qualifier de physiologique. Ce prurit est discret. Il est plusimportant le soir et/ou quand le malade se dévêt. Chaque individu se gratte de nombreusesfois dans une journée sans que cela entraîne de désagrément majeur.

Le prurit devient pathologique lorsqu’il induit des lésions de grattage (Fig. 1) ou lorsqu’ilincite à consulter.

PhysiopathologieLa physiopathologie du prurit est complexe. L’histamine est souvent impliquée

mais pas toujours. Le prurit peut parfois naître plus haut dans les voies de transmission

(système nerveux central ou périphérique). En général, son origine est bien entenducutanée. Il existe un contrôle de porte (gate control) à tous les niveaux.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.02.011.1 La liste des auteurs et collaborateurs, publiée dans ce numéro, est également disponible à l’adresse suivante :

http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.02.011.2 Auteur correspondant : lok.catherine@chu-amiens.fr (C. Lok).

http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.02.0160151-9638/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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S68 Connaissances

Figure 1. Prurit diffus : lésions de grattage du haut du dos.

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igure 2. Prurigo strophulus de l’enfant.

iagnostic positif

e diagnostic de prurit est clinique et repose sur’interrogatoire. Il peut être conforté par l’existence deésions cutanées non spécifiques consécutives au grattage :

excoriations et stries linéaires, voire ulcérations ;prurigo : papulo-vésicules, papules excoriées ou croû-teuses, nodules (Fig. 2) ;lichénification : peau épaissie, grisâtre, recouverte defines squames dessinant un quadrillage (Fig. 3) ;surinfection : impétigo, pyodermite.

iagnostic différentiel

es autres sensations cutanées à différencier sont les dyses-hésies, les paresthésies, la douleur.

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igure 3. Prurit chronique : lichénification du pli des coudes.

iagnostic étiologique

l repose surtout sur :l’interrogatoire, qui précise :— le caractère localisé (topographie à faire préciser) ou

diffus du prurit ;— sa sévérité : insomnie, troubles du comportement,

importance des lésions de grattage, retentissement surl’état général, gêne dans le travail ou les activités dela vie quotidienne ;

— les circonstances déclenchantes ou aggravantes(hypersudation, repas, douche. . .), ou apaisantes(bains froids. . .) ;

— les horaires de survenue ;— l’évolution (aiguë, paroxystique ou chronique) ;— l’existence de signes généraux ;— le métier ;— les prises médicamenteuses et les traitements locaux ;— l’éventuel caractère collectif du prurit ;l’examen physique complet, qui recherche en particulier :— des lésions cutanées, non expliquées par le grattage

mais permettant d’orienter vers une dermatose spéci-fique responsable du prurit ;

— un dermographisme ;— des adénopathies périphériques palpables, une hépa-

tomégalie ou une splénomégalie.

iagnostic étiologique d’un prurit diffus

rurit diffus avec lésions dermatologiquespécifiques

n prurit peut être observé dans de nombreuses dermatosesont les caractéristiques cliniques et/ou histologiques desésions élémentaires font le diagnostic (Tableau 1).

rticaire et dermographisme (item 183)’urticaire (Fig. 4) est caractérisée par des papules œdéma-

euses rosées, fugaces, migratrices et récidivantes.

Le dermographisme est une strie urticarienne induite pare grattage. Il est mis en évidence par le frottement de la

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Item 113 — UE 4 — Prurit S69

Tableau 1 Principales dermatoses prurigineuses aveclésions élémentaires caractéristiques.

Urticaire, dermographismeDermatites de contact (caustiques, irritatives ou

allergiques)Dermatite atopiqueEctoparasitoses et piqûres d’insectesPsoriasisLichen planPemphigoïdeMycosis fongoïde et syndrome de SézaryDermatophytoses

Figure 5. Gale.

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Mastocytose

peau avec une pointe mousse. Son traitement est celui d’uneurticaire.

Eczéma (item 183)Il se caractérise par des placards érythémato-vésiculeuxd’extension progressive. Il peut être secondaire à un contactavec un allergène ou être constitutionnel (dermatite ato-pique).

Ectoparasitoses (item 167)

• Gale : il s’agit d’un prurit à recrudescence nocturne épar-

gnant le visage avec topographie caractéristique (Fig. 5)et mise en évidence de sillons scabieux (cf. infra).

• Pédiculose corporelle des vagabonds.

Figure 4. Mastocytose (urticaire pigmentaire de l’enfant).

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igure 6. Lichen plan.

soriasis (item 114)ontrairement à une notion classique, les lésions de psoriasisont prurigineuses chez plus de la moitié des patients etemaniées par le grattage.

ichen planl est caractérisé par des papules de couleur brunâtre ouioline, recouvertes de petites stries blanchâtres en réseauFig. 6). Ces papules prédominent à la face antérieure desoignets, des avant-bras, des coudes, des genoux, de laégion lombaire, de facon symétrique. Une biopsie cutanée

ermet de retrouver l’infiltrat cellulaire dermique superfi-iel caractéristique. L’association à des lésions muqueusesst possible, en particulier buccales (plaques leucokérato-

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S70 Connaissances

Tableau 2 Principales causes systémiques de prurit.

MédicamentsCholestaseInsuffisance rénale chronique/hémodialyseHémopathies malignes :— maladie de Hodgkin— maladie de VaquezDysthyroïdiesSidaCarences :— martiale— vitaminesParasitoses :— ascaridiose— toxocarose— autres nématodoses sous les tropiques (onchocercose,

bilharziose, etc.)Grossesse

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Tableau 3 Examens complémentaires nécessaires enpremière intention devant un prurit sans cause évidente.

NFS, plaquettes�-GT, phosphatases alcalinesCréatininémieTSHSérologies VIH, VHB, VHCRadiographie du thoraxÉchographie abdominale

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Causes psychogènes

iques réticulées endojugales). Ces dernières ne sont pasrurigineuses.

ermatoses bulleuses auto-immunespemphigoïde, dermatite herpétiforme)e prurit est fréquent, souvent sévère, et peut précéder lesésions cutanées pseudo-urticariennes et bulleuses (pemphi-oïde), vésiculeuses ou bulleuses (dermatite herpétiforme).

ycosis fongoïde (item 316)ymphome cutané T épidermotrope survenant le plus sou-ent chez le sujet âgé, il peut être révélé par des placardsrythémateux et squameux, prurigineux. L’évolution desésions se fait vers une infiltration de la peau avec desquames peu épaisses et un prurit important et insomniant.e syndrome de Sézary est une forme leucémique et éry-hrodermique de lymphome T cutané.

rurit diffus sans lésions cutanées spécifiquesprurit sine materia)

l’examen clinique, il n’existe que des lésions cutanées pro-oquées par le grattage (incluant éventuellement des lésionse prurigo).

ffections généraleses prurits dus à des affections générales sont plus raresue les prurits dermatologiques. Lorsque le prurit est nusans lésion dermatologique étiologique), il est nécessairee rechercher une affection générale pouvant être cau-ale (Tableau 2). En l’absence de cause évidente, desxamens complémentaires d’orientation seront demandésTableau 3).

holestaserurit possible dans les cholestases intrahépatiques ouxtrahépatiques, avec ou sans ictère (souvent intense etnsomniant dans les ictères obstructifs par cancer des voies

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La biopsie cutanée n’est pas indiquée

iliaires ou cancer du pancréas). Un prurit est souvent révé-ateur dans la cirrhose biliaire primitive.

nsuffisance rénale chroniquerurit rarement révélateur, mais très fréquent chez lesalades hémodialysés —– l’insuffisance rénale aiguë ne pro-

oque pas de prurit.

aladies hématologiquesLymphomes : tout prurit nu et chronique chez un adultejeune doit faire évoquer une maladie de Hodgkin ; le prurity est fréquent, de pronostic défavorable et parallèle àl’évolution de la maladie.Polyglobulie de Vaquez : prurit après un contact de l’eausurtout en bain chaud.Causes plus rares : leucémie lymphoïde chronique, anémieferriprive.

aladies endocriniennes et métaboliquesHyperthyroïdie (surtout maladie de Basedow).Hypothyroïdie (prurit probablement dû à la sécheressecutanée).

Le diabète, la goutte et l’hyperuricémie ne sont pas desauses de prurit diffus. Le diabète est en revanche volontiersl’origine de paresthésies.

édicamentsn prurit peut être induit par la prise d’un médicament poures raisons pharmacologiques (opiacés. . .) ou par le biais’une cholestase. Certains médicaments sont responsablese prurit par un mécanisme allergique ou inconnu.

nfectionses parasitoses internes avec migration tissulaire etyperéosinophilie (cysticercose, hydatidose, échinococ-ose, anguillulose, distomatose et, en France, ascaridiose,oxocarose, trichinose) peuvent être responsables de pru-it, voire d’éruptions fugaces et non spécifiques (papulesrticariennes, lésions eczématiformes, etc.).

utres affections généralese prurit est très exceptionnellement d’origine paranéopla-ique. Cette cause est trop rare pour justifier la rechercheystématique d’un cancer profond s’il n’y a pas de signesliniques d’orientation.

acteurs d’environnementgents irritantsn distingue :

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Lcdicrsion).

Infection à VIH

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• les agents végétaux ;• la laine de verre ;• les produits caustiques (antiseptique mal rincé, etc.).

Prurit aquagéniqueIl survient immédiatement après un contact avec de l’eauquelle que soit sa température, sans aucune autre manifes-tation cutanée que le prurit.

Sécheresse de la peau (xérose)Elle est souvent un facteur favorisant des prurits de causeexterne, notamment chez les personnes âgées.

Environnement naturelVariation de température, d’humidité.

Autres causesPlusieurs maladies du système nerveux central (lésions céré-brales ou médullaires) peuvent donner un prurit.

Diagnostic étiologique d’un prurit localisé

De nombreuses dermatoses peuvent être responsables d’unprurit localisé, au moins au début de leur évolution.

Mycoses (item 152)

Les candidoses ou les dermatophytoses sont habituellementresponsables d’un prurit qui est associé aux lésions spéci-fiques.

Parasitoses

Ectoparasitoses (item 167)Elles peuvent être responsables de prurit localisé avec ousans lésion élémentaire.

Le prurit de la nuque ou du cuir chevelu doit fairerechercher des poux, en particulier chez l’enfant ou le sansdomicile fixe.

Un prurit généralisé, parfois familial, de recrudescencenocturne, avec prédominance de lésions non spécifiques(croûtes, excoriations, vésicules. . .) au niveau des espacesinterdigitaux, des poignets, des emmanchures antérieures,des mamelons ou des organes génitaux externes évoque unegale.

Helminthiases tropicalesElles sont à évoquer systématiquement après un séjour enpays d’endémie et doivent faire rechercher une hyperéosi-nophilie :• onchocercose, loase, filariose lymphatique,

bilharziose. . . ;• syndrome de larva migrans cutanée (ankylostomose,

anguillulose) : éruption serpigineuse et prurigineusemobile sur des zones cutanées en contact avec le sol(mains, pieds, fesses).

Parasitoses autochtones

Dermatite des nageurs : macules érythémateuses prurigi-neuses et disséminées dans les heures suivant un bain enétang (liées à des parasites d’oiseaux, comme les puces descanards) ou en mer, qui disparaissent en quelques jours.

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iqûres d’insectes (moustiques, puces,unaises, aoûtats. . .) et par végétauxorties. . .)

lles sont une cause fréquente et banale de prurit saisonniert associé à des lésions urticariennes, parfois centrées parn point purpurique ou nécrotique.

rurit du cuir chevelu

l doit faire systématiquement rechercher une pédiculoseitem 167).

Les autres causes sont :l’intolérance aux produits cosmétiques et aux produitscapillaires ;l’état pelliculaire simple ;le psoriasis et la dermatite séborrhéique ;la « névrodermite » : lichénification de la nuque.

rurit psychogène

’est un diagnostic d’élimination. Il ne doit pas êtreonfondu avec un prurit idiopathique.

Il faut rechercher une pathologie psychiatrique associéeu prurit (état dépressif, cancérophobie, anxiété. . .) ou desvénements stressants déclenchants.

L’efficacité du traitement psychiatrique sera un élémentort en faveur de la réalité de l’origine psychogène du prurit.

ituations particulières

rossesse

Cholestase intrahépatique de la grossesse :— prurit généralisé, sévère, nu ;— confirmé par une augmentation des transaminases

et/ou des sels biliaires sanguins.Dermatoses bulleuses auto-immunes spécifiques de lagrossesse (pemphigoïde de la grossesse, éruption poly-morphe de la grossesse. . .).

ujet âgé

e prurit dit « sénile » est fréquent ; il est dû aux modifi-ations physiologiques liées au vieillissement de la peau etes terminaisons nerveuses. Ce prurit est particulier par sonntensité et son caractère parfois insomniant qui contrastentlassiquement avec la discrétion des lésions cutanées. Sonetentissement psychique peut être très important (dépres-

e prurit est un signe fréquemment observé au cours duida. Il peut être isolé ou être accompagné d’une éruptionapuleuse. Il peut être l’occasion du diagnostic.

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raitement

rincipes, règles générales

utant que possible, privilégier un traitementtiologiqueTraiter la dermatose spécifique révélée par le prurit.Traiter la cause interne (traitement de la polyglobulie, dela maladie de Hodgkin. . .).

viter les facteurs déclenchants ou aggravantsArrêter les médicaments fortement suspects d’induire unprurit (après accord du médecin prescripteur).Conseils hygiéno-diététiques : limiter les facteurs irritants(antiseptiques alcooliques qui peuvent aussi induire deseczémas de contact), les dermocorticoïdes, les savonsparfumés ou acides, le contact avec la laine, ne pas porterde vêtements trop serrés ; couper les ongles courts pourréduire les lésions de grattage.

raitements symptomatiques

Maintenir une bonne hygrométrie ambiante.Les dermocorticoïdes seront utiles pour les lésionsprovoquées par le grattage mais ne sont pas recommandés

en cas de prurit isolé.Les émollients (cérat de Galien, ou cold-cream) et lessavons surgras ou les syndets seront les plus efficaces pourtraiter la xérose cutanée.

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Connaissances

Les antihistaminiques ne sont pas un traitement symp-tomatique du prurit. L’hydroxyzine et la doxépine,prescrites le soir, associent une action antihistaminiqueet psychotrope (anxiolytique et hypnotique) suscep-tible de réduire le retentissement du prurit sur lesommeil.La cholestyramine (Questran®) ou la rifampicine peuventêtre utiles dans les cholestases.D’autres moyens seront discutés avec le spécialiste dansles cas rebelles : photothérapie, crénothérapie, tech-niques de relaxation. . .

Points clés• Le prurit est un signe fonctionnel cutané responsable

de grattage.• Les lésions élémentaires dermatologiques

permettent en général le diagnostic d’une affectiondermatologique cause du prurit.

• En l’absence de lésion élémentaire, la recherched’une cause de prurit repose sur un examen cliniqueexhaustif et quelques examens complémentairessystématiques.

• Il n’y a pas de traitement général symptomatique duprurit.

• Les antihistaminiques ne sont antiprurigineux que

si le prurit est médié par l’histamine, comme dansl’urticaire.

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