CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1

Etude de la pertinence des ECBU au Service

d’Accueil des Urgences (SAU) d’un CHU

V. Merle, B. Amelot, A Lemercier

DESP et SAU

CHU-Hôpitaux de Rouen

Contexte

• Nombreuses prescriptions d’examens cyto-bactériologiques des urines (ECBU) au CHU

• Induction de traitements antibiotiques, pression de sélection, charge de travail

• Préoccupation du SAU

• Démarche d’établissement d’évaluation de la pertinence des soins

– Ciblée sur soins coûteux et à risque patient

• décision de réaliser un travail sur les ECBU au SAU, en partenariat entre

l’équipe du SAU et celle d’hygiène-gestion des risques

Evaluation de la pertinence des soins

• Principes :

– Méthode validée par la HAS

– Comparer l’indication du soin à celles du référentiel

– Si l’indication ne figure pas dans le référentiel, demander l’avis d’un expert : • Le soin était-il malgré tout indiqué?

• Permet de tenir compte de l’évolution des connaissances depuis la parution du référentiel

– Si le soin n’est pas pertinent : • Comprendre pourquoi il a malgré tout été réalisé

• En déduire des mesures d’amélioration

Méthode

• Groupe de travail médico-soignant SAU

• Équipe hygiène-gestion des risques – Soutien méthodologique et logistique

– Enquêteur : stagiaire Master 2

• Décision d’inclure 50 ECBU prélevés au SAU

• Recueil prospectif quasi en temps réel – Pour pouvoir interroger le soignant et le prescripteur concernés

présence de l’enquêteur dans le service

• Du 21 mars au 15 avril 2014 – Journée

– En partie nuit et WE

Méthode

• Référentiel : recommandations SPILF-AFU 2002 • Questionnaire standardisé, recueil d’informations sur :

– Prescription • individuelle pour le patient • dans le cadre d’un protocole • en anticipation d’une prescription médicale • ou sans prescription, en raison de signes urinaires

– BU préalable • conditions de réalisation, lecture machine ou manuelle, résultats

– Indication (entretien avec médecin prescripteur) : • non sondé avec SFU, • sondé avec fièvre et/ou douleurs lombaires • femme enceinte, immunodéprimé, diabétique, > 75 ans, non sondé, avec suspicion d’infection

sans autre point d’appel qu’urinaire, et BU+ • Autre (à préciser)

• Deux experts – Bactériologiste (S. Boyer) – Infectiologue (M. Etienne)

Résultats - Population

60%

40%

Répartition par sexe des 50 demandes d'ECBU

femmes

hommes

28%

54%

18%

Statut des 50 prescripteurs d’ECBU

médecin urgentiste

interne

médecin de gardenon urgentiste

Femmes : Médiane : 47 ans, [min 24 ; max 96] Hommes : Médiane : 66 ans, [min 24 ; max 90]

78%

16% 6%

Statut des 50 soignants réalisant le prélèvement

IDE

AS

Etudiant infimier90%

10%

Mode de prescription des 50 ECBU

prescriptionindividuelle

anticipation deprescription

Résultats - Population

0

5

10

15

20

25

uro infectieux aeg pulmonaire cardio postop traumatique douleurs abdo autre motif

Motifs de recours au SAU pour les passages ayant donné lieu aux 50 ECBU (plusieurs motifs possibles par passage)

Résultats – Préalables ECBU

5% 9%

86%

Respect du délai de 3h de stase avant prélèvement N=50

Oui

Non

Non recherché

54% 32%

14%

Résultats des bandelettes urinaires (selon le soignant)

BU +

BU -

BU non réalisée

ECBU pertinents non urgents : possibilité de les

réaliser dans de meilleures conditions

matérielles en ville ou dans le service

d’hospitalisation?

Résultats – Pertinence ECBU

15

3 2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

patient non sondé avec signesfonctionnels urinaires

patient sondé avec fièvre et/ou douleurslombaires

femme enceinte, immunodéprimé,diabétique, sujet âgé, non sondé

présente des signes infectieux sans autrepoint d'appel et BU +

Indications des 20 ECBU pertinents pour le référentiel

40%

20%

38%

2% ECBU pertinent pourle référentielECBU pertinent pourl'expertECBU non pertinents

ECBU statutindéterminé

30 ECBU pertinents sur 50 soit 60% [45-74]

Résultats – Pertinence ECBU

40%

20%

38%

2% ECBU pertinent pourle référentielECBU pertinent pourl'expertECBU non pertinents

ECBU statutindéterminé

30 ECBU pertinents sur 50 soit 60% [45-74]

• Motifs des 10 ECBU pertinents suivant les experts – Anurie depuis 48h sur néphrostomie/terrain fragile – Leucocyturie sur BU, crise drépanocytaire, traitement immunosuppresseur – Leucocyturie (sans nitrites) sur BU, fièvre, non interrogeable – Nitrites sur BU, sous ofloxacine, pas de fièvre ni de SFU, ATCD d’infections urinaires – Douleur lombaire droite, leucocyturie et nitrites sur BU, pas de fièvre, Bactrim depuis 3 semaines – Hématurie, douleurs abdominales, BU négative, SFU sous lomefloxacine depuis 3 jours – Rétention aigue d’urines au bladder scan, douleurs abdominales, hématurie, leuco-nitrites+ – Sonde JJ, leucocyturie sur BU, pas de SFU, problème de fonctionnement sonde JJ – Tableau clinique et ATCD justifiant l’ECBU, BU négative n’éliminant pas l’infection – Fièvre, confusion, globe sur bladder scan

Résultats – Pertinence ECBU

40%

20%

38%

2% ECBU pertinent pourle référentielECBU pertinent pourl'expertECBU non pertinents

ECBU statutindéterminé

6 6

11 10

0

2

4

6

8

10

12

BU négative leuco sans nitritesou traces de leuco

pas de signesfonctionnels

urinaires

pas de fièvre

Motifs de non pertinence (19 ECBU)

30 ECBU pertinents sur 50 soit 60% [45-74]

Discussion

• Limites/difficultés : – Effectif limité, absence d’exhaustivité, biais de sélection – Nécessité d’un enquêteur disponible sur place

• Mais ECBU non pertinents relativement fréquents

• Explications multiples : – ECBU envoyé malgré BU négative

• Erreur d’interprétation de la BU • Rédaction de la prescription? (« BU+ECBU » ; « BU, ECBU »)

– Contexte clinique n’indiquant pas la recherche d’IU • Ensemble BU/ECBU non pertinent

– ECBU systématique si pose de sonde vésicale • Recommandations anciennes

– A la marge : prescription d’ECBU « pesées » hors référentiel

Discussion

• Mesures d’amélioration – ECBU envoyé malgré BU négative

• Erreur d’interprétation de la BU : – Achat d’un deuxième lecteur – Affichage des critères de BU+ au dessus des lecteurs

• Rédaction de la prescription (« BU+ECBU » ; « BU, ECBU ») – Rappel au cours de la présentation des résultats : « BU, et ECBU si

BU+ »

– Contexte clinique n’indiquant pas la recherche d’IU • Check-list des non indications à l’ECBU agrafée à la pochette

d’envoi de l’ECBU

– ECBU systématique si pose de sonde vésicale • Rappel des recommandations

Perspectives

• Suivi de l’efficacité des mesures : – Difficile car indicateur « nombre d’ECBU » non disponible en

routine

• Au delà de la pertinence, persistance du problème de la qualité des prélèvements – Non respect du délai de 3 heures de stase : risque de faux

négatifs – ECBU dans conditions matérielles difficiles (patient sur bard) :

risque d’ECBU ininterprétables

– Problème inhérent au « contexte SAU » – Mais report des ECBU vers la ville ou vers un service

d’hospitalisation : difficile

Conclusion

• Intérêt d’une évaluation de la pertinence

• Approche collective pluriprofessionnelle non pénalisante

• Mesures concrètes et pragmatiques

• Ne pas perdre de vue l’objectif principal : – Éviter les actes « automatiques »

– Prescriptions « pesées » : pas la cible

• A terme : impact sur les prescriptions antibiotiques??

Merci à tous les professionnels du SAU

et aux experts (S. Boyer, M. Etienne)