RESULTATSDUTAVICHEZLESPATIENTSAUXANTECEDENTSDE

CHIRURGIECARDIAQUE

BertramM.,VanhuyseF.,FolliguetTA.,LaurentN.,ElfarraM.,GrandmouginD.,LemoineS.,

AngioiM.,LemoineJ.,PopovicB.,VillemotJP.,MaureiraP.

MaximeBERTRAM

Pôleterritoriallorrain,ChirurgieCardio-VasculaireetTransplantation

InstitutLorrainduCœuretdesVaisseaux

CentreHospitalierUniversitaireBrabois

1rueduMorvan

54511Vandoeuvre-lès-Nancy

Tel:03.83.15.30.73

Fax:03.83.15.52.50

e-mail:maxime.bertram@gmail.com

ABSTRACTObjectif: Levieillissementde lapopulationamène les chirurgiensà réintervenirpourRAC

sur des patients aux antécédents de chirurgie cardiaque de plus en plus âgés. Il est

intéressantd’analyserl’impactduTAVIsurcettepopulationfragile,àhautrisquechirurgical.

Méthodes: Entre juillet 2009 et Février 2016, 88 patients aux antécédents de chirurgiecardiaqueontbénéficiéd’unremplacementvalvulaireaortiqueparTAVIdansnotrecentre.

Nousavonsétudiédemanièrerétrospective lesrésultatsàcourtetmoyentermedecette

technique sur cette population et les avons comparés aux résultats les plus récents de lalittérature.

Résultats:LapopulationprésentaitunEuroscoreImoyende29,62%(+/-18,00).Lasurvieà

30joursétaitde93,19%.Aunannousavonsobservéunesurviede89%.Letauxdeprimo-implantation de pace-maker s’élevait à 11,36%. La durée moyenne de séjour en soins

intensifsétaitde4,52(+/-4,04)jours.Lesfuitesparavalvulairesontétéretrouvéeschez43patients(48,85%).

Conclusion: Sous couvert d’une bonne sélection des patients par la Heart-Team, les

résultatsduTAVIchezdespatientsréduxenfontunealternativesûreetpeupourvoyeusedecomplicationspostopératoires.

MOTSCLES:TAVI,rédux,

TITREENANGLAIS:ResultsofTAVIinpatientswithpriorcardiacsurgery.

Objectives:Anagingpopulationbringssurgeonstoperformmoreoftenaorticvalvesurgery

forstenosisonpatientswithahistoryofcardiacintervention.Itisinterestingtoanalyzethe

impactofTAVIonthishighsurgicalriskpopulation.

Methods: Between July 2009 and February 2016, 88 patients with a history of cardiac

surgeryweretreatedbyTAVIatourcenter.Westudiedretrospectivelytheshortandmid-

termresultsofthistechniqueappliedonthispopulationandcomparedthemtothe latest

resultspublished.

Results:OurpopulationhadanaverageEuroscoreIof29,62%(+/-18,00).Survivalat30days

was93,19%.Atoneyear,weobservedasurveyof89%.Permanentpace-makerimplantation

was11,36%.AverageIntensiceCareUnitstaywas4,52(+/-)days.Paravalvularleakagewas

observedon43patients(48,85%).

Conclusion: On condition of a good patient selection by the Heart-team, TAVI is a safe

alternativeonredopatientsandprovidesfewcomplications.

Keywords:TAVI,redosurgery,

A) Introduction

La sténose aortique (RAC) est la plus fréquente des valvulopathies dans les pays

d’Europeoccidentaleetd’AmériqueduNordavecune incidencede2à7%chez lessujets

âgésde65ansouplus(1)(2).Cetteréalité,coupléeaufaitd’unvieillissementdeplusenplus

important de la population dans ces pays, confronte les chirurgiens cardiaques à de

nouveaux défis. En effet, l’augmentation de l’espérance de vie nous amène à prendre en

chargeunnombrecroissantdepatientsayantdéjàbénéficiéd’uneinterventioncardiaque,

qu’ils’agissedepontagescoronariensouderemplacementsvalvulaires.Danscederniercas

nous retrouvons d’ailleurs les patients présentant une dégénérescence de bioprothèse

constituantuncadrenosologiqueparticulier.

Lesinterventionsréduxsontunfacteurderisquenonnégligeabledemortalitépéri-

opératoire(3)(4).Unesecondeinterventioncardiaquenécessitelalibérationdetoutoupartie

des adhérences fibreuses cicatricielles exposant à des plaies cardiaques, des durées

d’interventionsplus longuesainsiqu’àdes lésionsdesgreffons si lapremière intervention

consistaitenunerevascularisationmyocardique.Lalittératureestimelerisquedemortalité

péri-opératoire entre 6,4 et 17%(5)(6) lors de ces interventions. A cela s’ajoute la difficulté

accrued’obtentiond’uneprotectionmyocardiqueoptimale.

Néanmoins, depuis 2002 et la première implantation d’une valve aortique

percutanée(TAVI)parlePrCribier(7),unenouvelletechniques’offreànouspourlapriseen

chargedecespatientsporteursd’unRACet jugés fragiles.Cetteapprocheendovasculaire

permetdes’affranchirdelasternotomieetdelacirculationextracorporelle.

Lebutdecetteétudeestd’analyser lesrésultatsàcourtetmoyentermesdecette

techniqueendovasculairedansnotrecentredeNancychezdespatientsàrisqueopératoire

élevéenraisond’interventionscardiaquesantérieures.

B) Matérielsetméthodes

1) Patients

Entre juillet 2009 et Février 2016, 468 patients ont bénéficié d’un remplacement

valvulaireaortiqueparvoiepercutanéedansleservicedechirurgiecardiaqueduCHUde

Nancy.Parmicespatients,88avaientdéjàsubiuneinterventiondechirurgiecardiaque

(70pontagescoronariens,5remplacementsvalvulairesaortiques,9chirurgiesmitrales,1

remplacement valvulaire aortique associé à des pontages coronariens et 3 chirurgies

cardiaquesautres).Nousnoussommesdoncintéressésàcettedernièrepopulationdans

cetteétudemonocentriqueetrétrospective.

L’ensembledespatients traitésparvoiepercutanéeontétéévaluéspréalablement

par notre «Heart Team» composée au minimum d’un chirurgien cardiaque, d’un

cardiologue interventionnel et d’un échographiste et ont tous été jugé à haut risque

chirurgical.

Tous lespatientsétaientéligibles àun remplacement valvulaireaortiquepourRAC

serré sur des critères cliniques, hémodynamiques et échographiques ou pour

dégénérescence de bioprothèse valvulaire aortique également objectivée sur des

critèrescliniquesetéchographiques.

Tous les patients ont bénéficié en préopératoire d’un angioscanner thoraco-

abdomino-pelvienpourévaluationde lavoied’abord laplusadéquateetpourmesure

du diamètre de l’anneau aortique,mesure également réalisée échographiquement. Ils

onttousbénéficiéd’unecoronarographieaupréalabledel’intervention.Siunesténose

significative était retrouvée lors de cet examen, une revascularisation percutanée en

cardiologieinterventionnelleavantlaprocédurevalvulaireétaitréalisée.

L’ensembledespatientsontsignéunconsentementéclairépourintégrerlesregistres

dedonnéesFrance2etFranceTAVI,basesdedonnéesprimairesdecetteétude.

Nousavonsexcludelaprocéduretouteslesendocardites.Lescaractéristiquesdela

populationétudiéesontrapportéesdanslestableaux1et2.

2) Procédure

Lesvalvespercutanéesontétéimplantéessousanesthésiegénérale,ensallehybride

avec une équipe paramédicale de chirurgie cardiaque sous couvert d’une pompe de

circulation extracorporelle en stand-by. Nous avons préférentiellement utilisé l’abord

fémoral dans 56,82% des cas. Néanmoins, si pour des raisons anatomiques ou

techniques cette voie d’abord se trouvait être inaccessible, les voies transapicales

(36,36%) par mini-thoracotomie dans le 4ème espace intercostal gauche et

transcarotidiennes (6,82%)étaient les voiesd’abordde substitutionsprivilégiées.Deux

types de valves percutanées ont été implanté au cours de cette étude: Edwards

Sapiens® (Sapiens XT®/Sapiens 3®) (Edwards Lifesciences LLC®, Irvine, California) et

CoreValve® (Medtronic®,Minneapolis,Minnesota) (tableau3).De juillet 2009àAoût

2012,lavalveEdwardsSapiens®étaitlaseuledisponibledansnotrecentre.Apartirde

Septembre 2012, la valve Medtronic Corevalve® a été implanté selon les critères

d’éligibilitédécritsdansd’autresétudes(8)(9).LavalveEdwardsest laseuleutiliséepour

l’abordapical.

Tous les patients ont bénéficié à la sortie d’une bi-antiagrégation plaquettaire,

exceptésceuxnécessitantuneanticoagulationcurativeoùnousavonschoisid’associer

dèslorsunanticoagulantoralàdel’acideacétylsalicylique.

3) Evènements

Touslesévènementssurvenantontétécollectésaudécoursduséjourhospitalieret

tous les patients ont bénéficié d’une échographie postopératoire avant la sortie. Les

événementsintercurrentslorsdeceséjoursontrapportésdansletableau4.

4) Statistiques

Lesvariablesquantitativesetcontinuesde l’étudesontrapportéesenmoyenneset

déviationsstandardstandisquelesvariablesqualitativessontdécritesenpourcentages

etenfréquences.

LasurviedelapopulationaquantàelleétédéterminéparlaméthodedeKaplan-Meier.

L’ensembledel’étudestatistiqueaétéeffectuéenintentiondetraiteràl’aidedulogiciel

MedCalc®(MedCalcSoftware®).

C) Résultats

1) Caractéristiquesdelapopulation

Tous les patients inclus dans l’étude, majoritairement de sexe masculin (67,05%),

présentaient un antécédent de chirurgie cardiaque ainsi qu’un haut risque chirurgical

avecunspectredecomorbiditésimportantreflétéparunEuroscorelogistiquemoyende

29,62%(+/-18,00%).L’âgemoyendelapopulationétudiéeétaitde77,99ans(+/-6,66

ans)avecnéanmoinsunpatientâgédemoinsde60ansmaisprésentantuncarcinome

hépatocellulaireencoursdetraitementetadmisenréanimationpourdécompensation

cardiaque sur dégénérescence de bioprothèse aortique. Une grande proportion des

patients de l’étude étaient traités pour les facteurs de risques cardiovasculaires

suivants:hypertensionartérielle(75%),dyslipidémie(54,55%)etdiabète(40,91%).

Chez 42 patients (47,73%) au moins un geste d’angioplastie coronarienne était

retrouvédans lesantécédentset19(21,59%)d’entreeuxontprésentéun infarctusdu

myocardedanslesannéesprécédantlegestevalvulaire.

26patients(29,55%)étaientporteursd’unepathologieathéromateuseartérielledes

membres inférieurs et 12 (13,64%) présentaient des symptômes d’insuffisance

respiratoirechronique.

Lors de leur admission, 86 malades (97,72%) présentaient une dyspnée de grade

NYHA supérieure ou égale à II avec unemajorité d’entre eux (67,04%) endyspnéede

grade III ou IV.8 patients (9,09%) ont souffert d’une décompensation de leur RAC

entraînant unOAP. 3 patients (3,41%) présentaient un RAC symptomatique à type de

syncopeet10(11,36%)avecunesymptomatologieangineuse.

Nousavonsretrouvédes troublesdurythmeauriculaireà typed’ACFAdans15cas

(17,04%) et 17 sujets (19,32%) étaient porteurs d’un pacemaker au moment de leur

inclusiondansl’étude.

Laplupartdespatientssouffraientd’insuffisancerénale lorsde leuradmissionavec

51 patients (57,95%) en insuffisance rénale modérée à sévère. 2 sujets (2,27%)

souffraientd’insuffisancerénaleterminaleetétaientdialysés.

La plupart des sujets de l’étude avaient bénéficié au décours de leur histoire

médicaledepontagescoronariens(80,68%).Lesautresprésentaientmajoritairementun

antécédent de remplacement valvulaire aortique (7,95%) ou de chirurgie de la valve

mitrale(7,95%),qu’ils’agissedeplastieouderemplacementvalvulaire.Unseuldenos

patients avait comme antécédent un geste combiné de pontages coronariens et de

remplacement valvulaire aortique. Enfin, 3 sujets (3,41%) avaient respectivement

comme antécédent un remplacement de l’aorte ascendante, une coarctation aortique

traitéedansl’enfanceetuneablationdemyxomedel’oreillettegauche.

Ainsi,7(7,95%)patientsdel’étudeontbénéficiéd’uneprocédurevalve-in-valvesur

bioprothèseaortiqueetsurles7patientsauxantécédentsdegesteschirurgicauxsurla

valvemitrale, 1 (1,14%) gestes valve-in-valve a été pratiqué en interposant une valve

aortiqueenpositionmitrale.

Lescaractéristiquesdelapopulationsontexposéesdansletableau1.

Tableau1:Caractéristiquesdelapopulation(N=88)Age(années) 77,99(+/-6,66)Genremasculin 59(67,05%)NYHA- I- II- III- IV

2(2,28%)27(30,68%)50(56,81%)9(10,23%)

Poids(kg) 71,76(+/-11,29)IMC(kg/m2) 27,19(+/-10,27)Comorbidités HTA(n) 66(75%)Diabète(n) 36(40,91%)Dyslipidémie(n) 48(54,55%)BPCO(n) 12(13,64%)AOMI(n) 26(29,55%)ATCDd’infarctus(n) 19(21,59%)ATCDd’AVC(n) 7(7,95%)ACFA 15(17,04%)Pacemaker 17(19,32%)Dialysechronique(n) 2(2,27%)ATCDd’angioplastiecoronarienne 42(47,73%)Insuffisancerénale- Légère- Modérée- Sévère- Terminale

29(32,96%)41(46,59%)10(11,36%)2(2,27%)

Créatininémie(mg/L) 12,72(+/-7,60)Hémoglobinémie(g/dL) 12,44(+/-1,55)

EuroscoreI(%) 29,62%(+/-18,00)ATCDdechirurgiecardiaque Pontagescoronariens(n) 71(80,68%)RVAo(n) 7(7,95%)Chirurgiedelavalvemitrale(n) 7(7,95%)Autres(n) 3(3,41%)

2) Donnéeséchographiquespréopératoires

La fonction ventriculaire gauche des sujets de l’étude était globalement préservée

avec une FEVG moyenne de 51,34% (+/-12,37%). Cependant, 3 patients (3,41%)

souffraientd’insuffisanceventriculairegaucheavecuneFEVG<20%.Legradientmoyen

diagnostiquéduRACs’élevaità45,9mmHg(+/-14,11mmHg)avecunpatientprésentant

un gradientmoyenà 123mmHg. La surface valvulairemoyennepréopératoire était de

0,68 cm2 (+/- 0,21cm2). 22 patients (25,00%) présentaient lors de l’échographie

préopératoire en plus de leur RAC une insuffisance aortique de grade supérieure ou

égale à 2. Seulement 16 (18,18%) d’entre eux était porteur d’une insuffisancemitrale

supérieure ou égale à 2. La PAPsmoyenne de la population de l’étude était de 42,55

mmHg (+/- 14,95mmHg). Enfin le diamètre moyen de l’anneau aortique mesuré

scannographiquement était de 23,51mm (+/- 2,34mm) avec un diamètre minimal

mesuréà18,00mmetmaximalà31,00mm.Aucunebicuspidieaortiquen’aététraitépar

TAVI,conformémentauxrecommandations(10).

L’ensembledesdonnéeséchographiquesetrouverésuméedansletableau2.

Tableau2:CaractéristiqueséchographiquesFEVG(%) 51,34(+/-12,37)Gradientmoyen(mmHg) 45,90(+/-14,11)Surfacevalvulaireaortique(cm2) 0,68(+/-0,21)PAPs(mmHg) 42,55(+/-14,95)Insuffisanceaortique≥2 22(25,00%)Insuffisancemitrale≥2 16(18,18%)Diamètredel’anneauaortique(mm) 23,51(+/-2,34)

3) Donnéesopératoires

88patientsontbénéficiéd’uneprocédureTAVIdans cetteétudeet82procédures

ontétéachevéesavecsuccès.2patients(2,27%)sontdécédésaudécoursdugeste.L’un

d’entreeuxavaitbénéficiédelamiseenplaced’uneprocédurevalve-in-valvemitraleen

raisond’unedégénérescencedebioprothèseet ledécès fut causéparune rupturede

l’anneaumitralenraisond’unmalpositionnementdelavalvepercutanéeentrel’anneau

natifet lavalveprothétique.4 (4,55%)sontdécédésdansundélai inférieurà30 jours

suivantlaposedelavalve:unpatientaprésentéunedissociationélectromécaniqueet

malgré la pose d’une assistance circulatoire le décès fut constaté au lendemain de

l’intervention, un autre présentant une insuffisance ventriculaire gauche avec FEVG à

15%estdécédéautroisièmejourpost-opératoired’uneprobableinsuffisancecardiaque,

un troisième patient est décédé de mort subite au 3ème jour postopératoire et un

derniermaladeestmortdecauseextracardiaqueaprèssasortiedel’hôpital.

Une seule conversion chirurgicale (tableau 4) a été pratiquée chez une patiente

opéréeparabordtransapicaletdontlaprocédures’estcompliquéed’unelésionmitrale

avecconséquenceshémodynamiquessévères.

50procédures(56,82%)ontpuêtreréaliséesparabordfémoral,32autres(36,36%)

parvoietransapicaleet6procédures(6,82%)onteulieuparabordcarotidien.Lavalve

Edwards Sapiens® a été posé dans 69,32% des procédures tandis que la valve auto-

expansibleMedtronicCorevalve®aétéutilisédans30,68%descas.Jusqu’enseptembre

2012lavalveEdwardsSapiens®futlaseuledisponibledansnotrecentre:entreledébut

de l’étude et cette date, 24 procédures ont eu lieu. Par la suite, 37 valves Edwards

Sapiens®et27valvesMedtronicCorevalve®ontété implantéavecunerépartitionde

58%/42%.

Lediamètredevalvelepluscourammentutiliséétaitde26mmdans36cas(40,90%).

Une seule valve (1,14%) de diamètre 20mm, 22 (25,00%) de diamètre 23mm, 28

(31,82%)dediamètre29mmetunevalve(1,14%)dediamètre31mmfurentutilisées.Le

diamètremoyendesvalvesimplantéesétaitde26,22mm(+/-2,39mm).

Tableau3:ProcédureTAVIVoied’abord Transfémorale 50(56,82%)Transapicale 32(36,36%)Transcarotidienne 6(6,82%)Typedeprothèse EdwardsSapiens® 61(69,32%)

MedtronicCorevalve® 27(30,68%)Diamètredelavalve 20mm 1(1,14%)23mm 22(25,00%)26mm 36(40,90%)29mm 28(31,82%)31mm 1(1,14%)Diamètremoyendelavalveimplantée(mm) 26,22(+/-2,39)

4) Donnéespostopératoires

La complication post-opératoire la plus fréquemment observée dans l’étude est la

survenue d’un BAV complet (18 cas; 20,45%) dans la période post-procédurale

immédiateconduisantàuntauxd’implantationdepacemakerde11,36%(n=10)pour

nonretouràunrythmesinusal.Lasurvenued’uneACFAparoxystiqueaétéobjectivée

chez5denospatients(5,68%).Letauxtransfusionneldansl’études’élèveà28,41%(25

cas) dont 18 (20,45%) pour des saignements mineurs nécessitant la transfusion de 2

culots globulaires au maximum. L’hémoglobinémie moyenne à la sortie était de

11,22g/dL(+/-1,45g/dL).2patients(2,27%)ontbénéficiéd’undrainagepéricardiquesur

tamponnadecauséeparuneperforationventriculaireduguideporteurdelavalve.Une

réparationdelaplaieaeulieudanslemêmetempslorsquenécessaire.

Les infectionsde siteopératoireobservées s’élèventà10,23% (9 cas), 5 survenues

suiteàunaborddescarpapouraccèsfémoralet4aprèsunabordapical.

Au décours du séjour hospitalier, 14,77% des sujets ont présenté une insuffisance

rénale aiguë (IRA) avec la répartition suivante: 1 patients en IRA stade 1 (1,17%), 5

patientsen IRA stade2 (5,68%)et7patientsen IRA stade3 (7,95%). La créatininémie

moyenneàlasortieétaitde12,85mg/L(+/-8,03mg/L).

3 sujets (3,41%) ont présenté un AVC, tous d’origine ischémique sur probables

embolescalcaires.Aucundéficitconstituén’étaitretrouvélorsdelasortie.

Unmalpositionnementdevalveàétéidentifiéchez3denospatients(3,41%),parmi

lesquelsunseulaexigéuneconversionchirurgicaleenraisond’unétathémodynamique

précaireencoursdeprocédure.Nousn’avonsrelevéque2chocscardiogéniques(2,27%)

dontunayantentrainéledécèsdupatientau3èmejourpost-opératoire.

Autotal,2décèssontsurvenusper-procédure(2,27%)et4autres(4,55%)dansles30

jourssuivantl’implantationdelavalvepercutanée.

La durée moyenne de séjour en soins intensifs de chirurgie cardiaque ou de

cardiologie était pour l’ensemble de nos patients de 4,52 jours (+/- 4,04jrs) pour une

sortiemoyenneaudomicileouenconvalescenceau9èmejour(Tableau5).

La survie à un an de l’étude est de 89%. Celle-ci est présentée dans la figure 1 ci-

après.

Figure1:courbedesurvie

Tableau4:ComplicationsInfarctusdumyocarde 1(1,14%)Saignementsmineurs 18(20,45%)Saignementsmajeurs 4(4,55%)Transfusions 25(28,41%)Tamponnade 2(2,27%)Infectiondesiteopératoire 9(10,23%)BAVcomplet 18(20,45%)NouvelleimplantationdePacemaker 10(11,36%)ACFAparoxystique 5(5,68%)Perforationventriculaire 2(2,27%)Conversionchirurgicale 1(1,14%)AVC 3(3,41%)Insuffisancerénaleaiguë- Stade1- Stade2- Stade3

1(1,14%)5(5,68%)7(7,95%)

Malpositionnementdevalve 3(3,41%)Choccardiogénique 2(2,27%)Décèsperopératoire 2(2,27%)Décès<30jours 6(6,81%)

5) Donnéeséchographiquespostopératoires

Les82patients sortis d’hospitalisationprésentaientune FEVGmoyennede49,99%

(+/- 11,18%) (Tableau 5). Concernant la valve aortique implantée, le gradient moyen

constatélorsdel’échographiedesortieétaitde11,21mmHg(+/-6,67mmHg).Lasurface

valvulairemoyennemesuréeétaitde1,63cm2 (+/-0,35cm2).Une insuffisanceaortique

centralen’étaitretrouvéequechez2denossujets(2,27%).Dansles2cas,cettefuiteà

fait suite à une procédure valve-in-valve. En revanche, les fuites paraprothétiques

constatéeslorsdelasortieétaientimportantes:28patients(31,81%)présentaientune

fuiteparaprothétiquedegradeI,13patients(14,77%)unefuitedegradeIIet2(2,27%)

une fuite de grade III. Ainsi, 45 cas de notre série présentaient une fuite valvulaire

aortiquesoituntauxde51,13%surl’ensembledessujetsdel’étude.

LaPAPsmoyenneàlasortiedel’hôpitalsechiffraità35,73mmHg(+/-13,14mmHg)

etunépanchementpéricardiqueminimerésiduelpostprocéduren’étaitobjectivéque

chez10patients(11,36%).

Tableau5:CaractéristiquesdesortieFEVG(%) 49,99(+/-11,18)Gradientmoyen(mmHg) 11,21(+/-6,67)

Surfacevalvulaire(cm2) 1,63(+/-0,35)IAocentrale 2(2,27%)Fuitesparaprothétiques Grade1 28(31,81%)Grade2 13(14,77%)Grade3 2(2,27%)Grade4 0PAPs(mmHg) 35,73(+/-13,14)Epanchementpéricardique 10(11,36%)Duréemoyennedeséjoursensoinintensifs(jrs) 4,52(+/-4,04)Duréemoyennedeséjourhospitalier(jrs) 9,20(+/-6,10)Créatininémie(mg/L) 12,85(+/-8,03)Hémoglobinémie(g/dL) 11,22(+/-1,45)

D) Discussion

Depuisquelquesannées,lamajoritédesétudesarévélél’impactpositifduTAVIchez

les patients fragiles souffrant d’un RAC serré symptomatique. Depuis la publication de

l’étude PARTNER(11) démontrant la non infériorité du TAVI sur le remplacement valvulaire

aortiqueconventionnelàcourtetmoyentermeschezdespatientsàrisquechirurgicalélevé,

cettepopulationfaitl’objetd’uneattentionparticulièredepuisplusieursannéesdanslebut

de rassembler les critères objectifs nous permettant de choisir la meilleure stratégie

thérapeutique.Parmicescritères,unantécédentdechirurgiecardiaqueoud’unemanière

plusgénéraleunthoraxdit«hostile»,peuventalourdirsignificativementlescorederisque

dumalade.Néanmoins,noussommesendroitdenousinterrogerquantàlapertinencede

l’évaluationdecerisquechirurgicalpar lesscores lesplusutilisésactuellement,àsavoir le

score STS, l’Euroscore I et l’Euroscore II. Ces scores ne permettent pas de différencier les

typesd’interventionsquiontpuêtrepratiquéetpar lamêmelesdifficultésplusoumoins

grandes auxquelles les chirurgiens peuvent être confrontés. En effet, les défis que

représentent laprotectionmyocardiqueainsique lapréservationdesgreffonsmammaires

ne sont pas pris en comptes de façon optimale par rapport à ceux induits lors d’une

réintervention sur ancienne chirurgie valvulaire. De plus, ces scores sont le résultat de

calculs statistiques réalisés sur des cohortesdepatients certes importantes,mais avecun

nombredepatientsenâges«extrêmes»trèsfaibles.

Notre étude montre ainsi un Euroscore I moyen de 29,62% (+/-18,00%), chiffre

légèrement inférieur à celui retrouvé parWendt et al.(12) sur un nombre plus faible de

patientscependant.Wilbringetal.(13)ontquantàeuxretrouvéunEuroscoreIde29,9%(+/-

14,00%)sensiblementidentiqueaunotre,maiscescoremoyenn’estretrouvéquesurune

population de patients ayant bénéficiés de pontages coronariens antérieurs. Néanmoins,

chez des patients opérés pour remplacement valvulaire aortique et rédux de chirurgie

cardiaque, lesscoresderisquesmoyensretrouvésdansla littératuresontplusfaibles(14)(15)

queceuxdenotrepopulation.Lacomparaisonavecceschiffressembletoutefoispeuaisée,

lespopulationsétudiéesétantdifférentespuisqueleTAVIresteréservéauxpatientsrécusés

pour la chirurgie conventionnelle par la Heart-Team en raison d’un risque de mortalité

opératoire trop élevé. L’arrivée depuis plus de 10 ans du TAVI traduit cependant un

changementmajeur de la prise en charge des patients et nousmet face à une difficulté

d’analyse. Des études récentes(16)(17) corroborent ce propos, retrouvant des données

semblantdémontrerquecesscoressonttroppeuadaptésàl’évaluationdessujetsenâges

trèsavancés.

Lamortalitéà30 jourss’élèveà6,81%dansnotreétude, tauxquiserapprochede

celuiretrouvéparStorteckyetsonéquipe(2,5%)(15),ainsiquedeceluideDucrocqetal.(18)

retrouvé sur unnombreplus importantdepatients toutefois et qui s’élève à 5,6%.Notre

tauxdedécès est également prochede celui du groupe TAVI de l’étudePARTNER (6,4%),

maisplusfaiblequeceluidenombreusesautresétudespubliéescesdernièresannées(11)(19).

Cecis’expliquesansdouteparlefaitd’unebonneévaluationdespatientsenpréopératoire,

unmatérieldepointepour lamiseenplacede l’endovalveavecunesallehybrideacquise

avantlespremièresposes,uneéquipedédiéeetentrainée,ainsiqueparuneexpertisesans

cesseplus approfondie depuis lamise enplaceduprogrammeendovasculaire dans notre

centreilya7ans.Nousavonségalementgrandementbénéficiédel’expériencedesétudes

aux résultats encourageants publiées ces dernières années et poussant chirurgiens et

cardiologues de notre centre à orienter les patients vers cette technique en affinant les

indications.

Lasurvieàunandenotreétudes’élèveà89%.Cechiffreesttoutàfaitencourageant

lorsquenouslecomparonsaupremierrésultatdel’étudePARTNERquiretrouvaitunesurvie

àunande69,3%(11).Bienévidemment,depuis2010denombreuxprogrèsontétéréalisé.

Surlemêmetypedepopulationquenotreétude,maispluspetitecependant,Papadopoulos

et al retrouvent quant à eux une survie à un an de l’ordre de 90%, similaire au notre.

Ducrocqetal retrouveunesurvieàunande l’ordrede88%surunepopulation réduxde

pontages coronariens de 54 patients, là aussimoins importante que celle de notre série.

Nous pouvons en revanche difficilement conclure au-delà de la première année après

l’implantation, le suivi de nos patients étant trop court. Il faut toutefois noter que 2 des

sujetsdel’étudeétaientencorevivantsau-delàde1500joursaprèsl’implantation.

Avec un Euroscore I moyen de 29,62% (+/-18,00) et unemortalité de 6,81% à 30

jours,noussommesànouveauendroitdenousinterrogerquantàlafiabilitédetelsscores,

lamortalitéétantmanifestementsurévaluéelorsducalculinitial.

En accord avec les résultats de nombreuses études(13)(15)(20), le taux de fuites

paravalvulaires se révèle élevé avec 48,85% des patients présentant au moins une fuite

aortiquedegradeIàlasortie.Lesrésultatsrécentsdel’étudePARTNER(21)ontmontrédes

tauxdesurvieinférieurschezdespatientsporteursdefuitesparavalvulairesetce,qu’elles

soientlégères,modérées,ousévères.Lesuivitropcourtdelamajeurepartiedespatientsde

notre étude ne permet pas de conclure quant à l’impact de ce taux important de fuites.

Néanmoins,cetteproblématiquedoitnousinterrogersurl’extensiondel’indicationduTAVI

chezdespatientsplusjeunesetmoinsfragiles,leTAVIsemblantadaptéencasdechirurgie

réduxetpouvantêtrel’optionthérapeutiquechoisiepar«facilité»enprésenced’unthorax

«hostile».LamorbiditépostopératoirerelativementfaibleduTAVIchezdespatientsrédux

risque d’entraîner un tropisme des chirurgiens vers cette technique. Par conséquent, la

condition «rédux» nous semble totalement insuffisante pour justifier à elle seule une

stratégiepercutanée,ensurévaluantlesrisquesliésàuneprocédureconventionnelle.

Dansnotresérie,7procéduresvalve-in-valveaortiquesontétérapportées.L’undes

patientsestdécédéaudécoursdugestesurbasdébitcauséparunmismatch.Uneautrede

ces procédures s’est compliquée d’un malpositionnement de la valve dans l’aorte

ascendantesansconséquencehémodynamiqueniobstructioncoronaire.Unesecondevalve

a pu être mise en place lors de la même intervention par voie transcathéterielle sans

complication. Des 6 patients valve-in-valves sortis d’hospitalisation, 2 d’entre eux ont

présenté une fuite aortique centrale de grade 2 que nous attribuons à un

surdimensionnementde lavalve implantéenepermettantpasundéploiementoptimaldu

tissu prothétique. Aucun de ces patients n’a nécessité la mise en place d’un pacemaker

définitif, ceci s’expliquant aisément par l’affranchissement de l’excision de la valve

préexistanteetdes risquesde lésionsdes voiesde conductions cardiaquesassociés.Nous

avonsdemanièreplussurprenantenoté lorsde leuréchographiedesortie laprésencede

fuitesparaprothétiquesdegrade1chez4des6patients.Papadopoulosetal.(14)n’ontpar

exemple retrouvé aucune fuite paraprothétique sur les 7 patients valve-in-valve de leur

étudeconcluantà lasécuritéapportéepar l’anneauprothétiquepréexistantempêchant la

ruptured’anneauetpermettantundéploiementplusagressifduTAVI.La3èmegénérationde

TAVI,commercialiséerécemment,aquantàelleétéconçudansl’optiqued’uneplusgrande

généralisation du valve-in-valve avec des surfaces orificielles toujours plus importantes

notamment,promettantdemeilleursrésultatsdanslesannéesàvenir.

Notreétudemontretoutefoisqu’iln’existepasdesurrisquedefuitesparavalvulaires

sur le critère «rédux» en général, les valeurs retrouvées lors des échographies de sortie

étant similaires à celle couramment retrouvées dans la littérature et les études cités

précédemment.

Sur7patientsauxantécédentsdegestessurlavalvemitraleayantbénéficiésd’une

procédure TAVI, 2 sont décédés durant le geste (l’un en raison d’une rupture d’anneau

rigidifiéparunremaniementcalcaireimportantetparlavalvemitraleprothétique;l’autre

aucoursd’uneprocéduredevalve-in-valveenpositionmitrale).Surles5autrespatients,2

patientsprésentaientà lasortieunefuiteparaprothétiqueaortiquedegrade3dont l’una

dû être réopéré un an plus tard en raison d’un retentissement important de la fuite. En

revanche,seulunsujetprésentaitàlasortieunefuitemitraledegrade1.

Malgré le faible nombre de patients de notre série, une tendance se dégage

toutefois: les modifications anatomiques du rideau mitro-aortique induites par

l’interposition de 2 valves prothétiques, ne semblent pas entraîner de modifications

majeures des performances de la valve mitrale. Cette conclusion encourageante se doit

néanmoinsd’êtrequestionnée.Ainsi,despatientsporteursd’unevalvemitraled’ancienne

générationplusprotrusivedansleventriculegauche,peuvent-ilsrecevoirundispositifTAVI

présentant lui-même un certain encombrement de la chambre de chasse du VG? Cette

problématique doit être étudiée et en l’état actuel des données, une poseminutieuse et

parfaite de la valve aortique doit être pratiquée, tout malpositionnement trop bas par

rapport au plan de l’anneau aortique pouvant s’avérer dramatique d’un point de vue

hémodynamique.

Lafractiond’éjectionmoyenneàlasortied’hospitalisationdupatientestde49,99%

(+/-11,18%)dansnotreétude.Cechiffreencourageanttraduit l’impactpositifde l’absence

decirculationextracorporelledelaprocédureTAVI.Eneffet,laCECinduitdeparl’arrêtdela

pompecardiaque,unealtérationprovisoiredesvaleursdelaFEVG,diminutiond’autantplus

importantequeladuréed’interventionestlongue,cequipeutêtrelecaslorsdeprocédures

rédux.

La duréemoyenne de séjour en soins intensifs constatée dans notre étude est de

4,52jours(+/-4,04jours).CechiffreestcomparableàceluiretrouvéparGandjietal(19)dans

leurétudeetdémontreunintérêtnonnégligeableduTAVIchezlespatientsréduxdontles

duréesmoyennesdeséjourensoinsintensifsonttendanceàêtrepluslonguesqueceuxde

lapopulationgénérale(22)(23). Ilest toutefoisnécessairedenuancerceproposenrappelant

quecetypededonnéesrestedifficiled’interprétation.Eneffet,leshabitudesdesfilièresde

soinsdiffèrent selon les centreset selon lesdisponibilités localesdes structuresd’accueils

post-opératoires pour les patients «fragiles». Les études analysant les durées de séjours

dans les suites d’une chirurgie rédux retrouvent des valeurs supérieures pour la

plupart(24)(25).

Ce chiffre encourageant doit êtremis en perspective avec ceux des complications

postopératoires traduisant une morbidité relativement faible de la technique sur une

populationpourtantàrisqueélevé.LestroublesdelaconductionàtypedeBAVnécessitant

l’implantationd’unstimulateurcardiaqueestunedescomplicationsmajeuresressortantde

nombreuses études(15)(18)(19). Avec un taux de 11,36% dans notre série, nous nous situons

dansunefourchettebassecomparativementauxautrestravaux.Ilnesemblepasyavoirici

aussidesurrisqueinduitpar lecritère«rédux».Nousnotonstoutefoisuneprédominance

de l’implantation de pacemakers chez des patients ayant reçu le dispositif CoreValve®

(Medtronic®,Minneapolis,Minnesota)avec7patientssurles10implantésd’unstimulateur

cardiaqueautotal.CesvaleursmontrentunetendanceaurisquedeBAVcompletlorsdela

posedudispositifCoreValve®,tendanceretrouvéedanslaplupartdesétudescomprenant

lamiseenplacedeceproduit(26)(27).

Seul3AVContétéobjectivédansnotresérie,tousischémiquesetsansséquelle.Ce

taux de complication neurologique de 3,41% inscrit notre série dans la moyenne des

données retrouvées quant à l’apparition d’événements neurologiques post-

procéduraux(13)(18)(19)(28).

L’injection de produit de contraste lors de la mise en place de la valve semble

également avoir une influence très peu néfaste puisque seul 7,95% des patients ont

présenté dans les suites immédiates une insuffisance rénale aiguë de stade 3. Ce bon

résultat est à mettre en parallèle avec le taux de créatinine post-opératoire moyen de

12,85mg/L (+/-8,03mg/L), ce tauxvariantpeupar rapport la créatininémiepréopératoire.

L’expérienceacquisedansnotrecentredepuisledébutduprogrammeapermisderéduire

les doses de produit de contraste injectées lors de chaque procédure. Une nouvelle fois,

l’absence de circulation extracorporelle dont l’effet délétère sur la fonction rénale est

connu,permetégalementd’expliquercechiffreencourageant.

Les complications infectieuses du site opératoire ont été retrouvé chez 10,23% de

nospatients soit 9 sujets.Dans lamajoritédes cas cette situationaprolongé laduréede

l’hospitalisation et a nécessité la mise en place d’une antibiothérapie, voire une reprise

chirurgicale.Cettedonnéeestimportantedanslamesureoùlespatientsprisenchargesont

pardéfinitionplus«fragiles»etmoinsàmêmedelutterfaceàl’infection.Danscecadre-là,

il sembledoncqu’uneapprochetotalementpercutanéeà l’aidededispositifsprévusàcet

effet(Prostar®ouProglide®,AbbotVascular®,CA,USA)et limitantsaumaximuml’abord

invasif pourrait s’avérer bénéfiques pour réduire les complications liées à l’incision

chirurgicale.

Notre étude rapporte des résultats tout à fait encourageant avec un taux de

mortalité faible chez des patients à risque opératoire élevé aux antécédents de chirurgie

cardiaque. Le taux des complications rapportées lors des procédures TAVI s’est avéré

comparableauxdonnéesdelalittératurelesplusrécentes.Ainsi,lecritère«rédux»étudié

dansnotresérienesemblepasêtreliéàunesurmortalité,niàuneaugmentationdutauxde

complications par rapport à ceux des études s’intéressant aux patients sans antécédents

d’interventionscardiaques.Toutefois,lereculdenotresérierestetropcourtpourmettreen

évidenceuneréponseclairequantauxrésultatsàlongterme.Deplus,lenombredepatients

auxantécédentsdechirurgiesvalvulaires,etenparticulierceuxbénéficiantdeprocédures

valve-in-valve, reste trop restreint pour identifier précisément les conséquences d’une

interactionentrelaprothèseTAVIetlaprothèsesous-jacente.

Bien que le remplacement valvulaire aortique chirurgical conventionnel reste le

traitement de référence, une stratégie TAVI peut s’avérer utile chez certains patients aux

antécédentsdechirurgiecardiaqueavecdescomorbiditésassociéesdanslebutderéduire

lesrisquesspécifiquesdelachirurgierédux.

BIBLIOGRAPHIE1. NkomoVT,GardinJM,SkeltonTN,GottdienerJS,ScottCG,Enriquez-SaranoM.Burden

of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet Lond Engl. 16 sept2006;368(9540):1005‑11.

2. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-Bärwolf C, Levang OW, et al. Aprospective survey of patientswith valvular heart disease in Europe: The EuroHeartSurveyonValvularHeartDisease.EurHeartJ.1juill2003;24(13):1231‑43.

3. FighaliSF,AvendañoA,ElaydaMA,LeeVV,HernandezC,SieroV,etal.Earlyandlatemortality of patients undergoing aortic valve replacement after previous coronaryarterybypassgraftsurgery.Circulation.1nov1995;92(9Suppl):II163‑8.

4. HusebyeDG,PluthJR,PiehlerJM,SchaffHV,OrszulakTA,PugaFJ,etal.Reoperationonprostheticheartvalves.Ananalysisofriskfactorsin552patients.JThoracCardiovascSurg.oct1983;86(4):543‑52.

5. Odell JA, Mullany CJ, Schaff HV, Orszulak TA, Daly RC, Morris JJ. Aortic valvereplacement after previous coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 1 nov1996;62(5):1424‑30.

6. BorowskiA,Vchivkov I,GhodsizadA,GamsE.Coronaryarterydiseaseprogression inpatients who need repeat surgical revascularisation: the surgeon’s point of view. JCardiovascMedHagerstownMd.janv2008;9(1):85‑8.

7. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, BorensteinN, Tron C, Bauer F, et al. PercutaneousTranscatheter Implantation of an Aortic Valve Prosthesis for Calcific Aortic Stenosis.Circulation.10déc2002;106(24):3006‑8.

8. BarkerCM,ReardonMJ.TheCoreValveUSpivotaltrial.SeminThoracCardiovascSurg.2014;26(3):179‑86.

9. Bruschi G, Marco FD, Martinelli L, Klugmann S. CoreValve® transcatheter self-expandableaorticbioprosthesis.ExpertRevMedDevices.1janv2013;10(1):15‑26.

10. Authors/TaskForceMembers,VahanianA,AlfieriO,Andreotti F,AntunesMJ,Baron-Esquivias G, et al. Guidelines on themanagement of valvular heart disease (version2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of theEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andtheEuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgery(EACTS).EurHeartJ.1oct2012;33(19):2451‑96.

11. LeonMB,SmithCR,MackM,MillerDC,Moses JW,SvenssonLG,etal.TranscatheterAortic-ValveImplantationforAorticStenosisinPatientsWhoCannotUndergoSurgery.NEnglJMed.21oct2010;363(17):1597‑607.

12. Wendt D, Al-Rashid F, Kahlert P, El-Chilali K, Demircioglu E, Neuhäuser M, et al.Conventional aortic valve replacement or transcatheter aortic valve implantation inpatientswithpreviouscardiacsurgery.JCardiol.1oct2015;66(4):292‑7.

13. WilbringM, Tugtekin S-M, Alexiou K, Simonis G,Matschke K, Kappert U. Transapicaltranscatheter aortic valve implantation vs conventional aortic valve replacement inhigh-risk patients with previous cardiac surgery: a propensity-score analysis. Eur JCardio-ThoracSurgOffJEurAssocCardio-ThoracSurg.juill2013;44(1):42‑7.

14. Papadopoulos N, Schiller N, Fichtlscherer S, Lehmann R, Weber CF, Moritz A, et al.Propensity matched analysis of longterm outcomes following transcatheter basedaortic valve implantation versus classic aortic valve replacement in patients withpreviouscardiacsurgery.JCardiothoracSurg.2014;9(1):99.

15. Stortecky S, Brinks H, Wenaweser P, Huber C, Pilgrim T, Windecker S, et al.TranscatheterAorticValveImplantationorSurgicalAorticValveReplacementasRedoProcedure After Prior Coronary Artery Bypass Grafting. Ann Thorac Surg. oct2011;92(4):1324‑31.

16. WendtD, ThielmannM, Kahlert P, Kastner S, Price V, Al-Rashid F, et al. ComparisonBetweenDifferentRisk ScoringAlgorithmson IsolatedConventional or TranscatheterAorticValveReplacement.AnnThoracSurg.1mars2014;97(3):796‑802.

17. Grossi EA, Schwartz CF, Yu P-J, JordeUP, CrookeGA,Grau JB, et al. High-Risk AorticValveReplacement:Are theOutcomesasBadasPredicted?AnnThorac Surg. 1 janv2008;85(1):102‑7.

18. DucrocqG,Al-AttarN,HimbertD,Messika-ZeitounD,IungB,DescouturesF,etal.Earlyandmid-termoutcomesinpatientsundergoingtranscatheteraorticvalveimplantationafterpreviouscoronaryarterybypassgrafting.EurJCardio-ThoracSurgOffJEurAssocCardio-ThoracSurg.mars2012;41(3):499‑504.

19. GandjiW,AzarnoushK,MulliezA,InnortaA,FarhatM,CombaretN,etal. Impactdestechniques interventionnelles dans le traitement de la valvulopathie aortique aprèsrevascularisation myocardique chirurgicale préalable. Ann Cardiol Angéiologie. févr2016;65(1):7‑14.

20. GilardM,EltchaninoffH,IungB,Donzeau-GougeP,ChevreulK,FajadetJ,etal.Registryof Transcatheter Aortic-Valve Implantation in High-Risk Patients. N Engl J Med. mai2012;366(18):1705‑15.

21. KodaliSK,WilliamsMR,SmithCR,SvenssonLG,WebbJG,MakkarRR,etal.Two-YearOutcomesafterTranscatheterorSurgicalAortic-ValveReplacement.NEnglJMed.mai2012;366(18):1686‑95.

22. CislaghiF,CondemiAM,CoronaA.Predictorsofprolongedmechanicalventilationinacohortof5123cardiacsurgicalpatients.EurJAnaesthesiol.mai2009;26(5):396‑403.

23. RanucciM,BellucciC,ContiD,CazzanigaA,MaugeriB.Determinantsofearlydischargefrom the intensive care unit after cardiac operations. Ann Thorac Surg. mars2007;83(3):1089‑95.

24. Preoperativepredictionofprolongedstayintheintensivecareunitforcoronarybypasssurgery [Internet]. [cité 17 août 2016]. Disponible sur:http://ejcts.oxfordjournals.org/content/25/2/203.long

25. TumanKJ,McCarthyRJ,MarchRJ,NajafiH, IvankovichAD.MorbidityanddurationofICU stay after cardiac surgery. Amodel for preoperative risk assessment. Chest. juill1992;102(1):36‑44.

26. SchernthanerC,KrausJ,DanmayrF,HammererM,SchneiderJ,HoppeUC,etal.Short-termpacemakerdependencyafter transcatheter aortic valve implantation.WienKlinWochenschr.mars2016;128(5-6):198‑203.

27. PanchalHB,BarryN,BhathejaS,AlbalbissiK,MukherjeeD,PaulT.Mortalityandmajoradverse cardiovascular events after transcatheter aortic valve replacement usingEdwards valve versus CoreValve: A meta-analysis. Cardiovasc Revascularization MedMolInterv.févr2016;17(1):24‑33.

28. SmithCR,LeonMB,MackMJ,MillerDC,MosesJW,SvenssonLG,etal.Transcatheterversus Surgical Aortic-Valve Replacement in High-Risk Patients. N Engl J Med. juin2011;364(23):2187‑98.