RESULTATSDUTAVICHEZLESPATIENTSAUXANTECEDENTSDE
CHIRURGIECARDIAQUE
BertramM.,VanhuyseF.,FolliguetTA.,LaurentN.,ElfarraM.,GrandmouginD.,LemoineS.,
AngioiM.,LemoineJ.,PopovicB.,VillemotJP.,MaureiraP.
MaximeBERTRAM
Pôleterritoriallorrain,ChirurgieCardio-VasculaireetTransplantation
InstitutLorrainduCœuretdesVaisseaux
CentreHospitalierUniversitaireBrabois
1rueduMorvan
54511Vandoeuvre-lès-Nancy
Tel:03.83.15.30.73
Fax:03.83.15.52.50
e-mail:[email protected]
ABSTRACTObjectif: Levieillissementde lapopulationamène les chirurgiensà réintervenirpourRAC
sur des patients aux antécédents de chirurgie cardiaque de plus en plus âgés. Il est
intéressantd’analyserl’impactduTAVIsurcettepopulationfragile,àhautrisquechirurgical.
Méthodes: Entre juillet 2009 et Février 2016, 88 patients aux antécédents de chirurgiecardiaqueontbénéficiéd’unremplacementvalvulaireaortiqueparTAVIdansnotrecentre.
Nousavonsétudiédemanièrerétrospective lesrésultatsàcourtetmoyentermedecette
technique sur cette population et les avons comparés aux résultats les plus récents de lalittérature.
Résultats:LapopulationprésentaitunEuroscoreImoyende29,62%(+/-18,00).Lasurvieà
30joursétaitde93,19%.Aunannousavonsobservéunesurviede89%.Letauxdeprimo-implantation de pace-maker s’élevait à 11,36%. La durée moyenne de séjour en soins
intensifsétaitde4,52(+/-4,04)jours.Lesfuitesparavalvulairesontétéretrouvéeschez43patients(48,85%).
Conclusion: Sous couvert d’une bonne sélection des patients par la Heart-Team, les
résultatsduTAVIchezdespatientsréduxenfontunealternativesûreetpeupourvoyeusedecomplicationspostopératoires.
MOTSCLES:TAVI,rédux,
TITREENANGLAIS:ResultsofTAVIinpatientswithpriorcardiacsurgery.
Objectives:Anagingpopulationbringssurgeonstoperformmoreoftenaorticvalvesurgery
forstenosisonpatientswithahistoryofcardiacintervention.Itisinterestingtoanalyzethe
impactofTAVIonthishighsurgicalriskpopulation.
Methods: Between July 2009 and February 2016, 88 patients with a history of cardiac
surgeryweretreatedbyTAVIatourcenter.Westudiedretrospectivelytheshortandmid-
termresultsofthistechniqueappliedonthispopulationandcomparedthemtothe latest
resultspublished.
Results:OurpopulationhadanaverageEuroscoreIof29,62%(+/-18,00).Survivalat30days
was93,19%.Atoneyear,weobservedasurveyof89%.Permanentpace-makerimplantation
was11,36%.AverageIntensiceCareUnitstaywas4,52(+/-)days.Paravalvularleakagewas
observedon43patients(48,85%).
Conclusion: On condition of a good patient selection by the Heart-team, TAVI is a safe
alternativeonredopatientsandprovidesfewcomplications.
Keywords:TAVI,redosurgery,
A) Introduction
La sténose aortique (RAC) est la plus fréquente des valvulopathies dans les pays
d’Europeoccidentaleetd’AmériqueduNordavecune incidencede2à7%chez lessujets
âgésde65ansouplus(1)(2).Cetteréalité,coupléeaufaitd’unvieillissementdeplusenplus
important de la population dans ces pays, confronte les chirurgiens cardiaques à de
nouveaux défis. En effet, l’augmentation de l’espérance de vie nous amène à prendre en
chargeunnombrecroissantdepatientsayantdéjàbénéficiéd’uneinterventioncardiaque,
qu’ils’agissedepontagescoronariensouderemplacementsvalvulaires.Danscederniercas
nous retrouvons d’ailleurs les patients présentant une dégénérescence de bioprothèse
constituantuncadrenosologiqueparticulier.
Lesinterventionsréduxsontunfacteurderisquenonnégligeabledemortalitépéri-
opératoire(3)(4).Unesecondeinterventioncardiaquenécessitelalibérationdetoutoupartie
des adhérences fibreuses cicatricielles exposant à des plaies cardiaques, des durées
d’interventionsplus longuesainsiqu’àdes lésionsdesgreffons si lapremière intervention
consistaitenunerevascularisationmyocardique.Lalittératureestimelerisquedemortalité
péri-opératoire entre 6,4 et 17%(5)(6) lors de ces interventions. A cela s’ajoute la difficulté
accrued’obtentiond’uneprotectionmyocardiqueoptimale.
Néanmoins, depuis 2002 et la première implantation d’une valve aortique
percutanée(TAVI)parlePrCribier(7),unenouvelletechniques’offreànouspourlapriseen
chargedecespatientsporteursd’unRACet jugés fragiles.Cetteapprocheendovasculaire
permetdes’affranchirdelasternotomieetdelacirculationextracorporelle.
Lebutdecetteétudeestd’analyser lesrésultatsàcourtetmoyentermesdecette
techniqueendovasculairedansnotrecentredeNancychezdespatientsàrisqueopératoire
élevéenraisond’interventionscardiaquesantérieures.
B) Matérielsetméthodes
1) Patients
Entre juillet 2009 et Février 2016, 468 patients ont bénéficié d’un remplacement
valvulaireaortiqueparvoiepercutanéedansleservicedechirurgiecardiaqueduCHUde
Nancy.Parmicespatients,88avaientdéjàsubiuneinterventiondechirurgiecardiaque
(70pontagescoronariens,5remplacementsvalvulairesaortiques,9chirurgiesmitrales,1
remplacement valvulaire aortique associé à des pontages coronariens et 3 chirurgies
cardiaquesautres).Nousnoussommesdoncintéressésàcettedernièrepopulationdans
cetteétudemonocentriqueetrétrospective.
L’ensembledespatients traitésparvoiepercutanéeontétéévaluéspréalablement
par notre «Heart Team» composée au minimum d’un chirurgien cardiaque, d’un
cardiologue interventionnel et d’un échographiste et ont tous été jugé à haut risque
chirurgical.
Tous lespatientsétaientéligibles àun remplacement valvulaireaortiquepourRAC
serré sur des critères cliniques, hémodynamiques et échographiques ou pour
dégénérescence de bioprothèse valvulaire aortique également objectivée sur des
critèrescliniquesetéchographiques.
Tous les patients ont bénéficié en préopératoire d’un angioscanner thoraco-
abdomino-pelvienpourévaluationde lavoied’abord laplusadéquateetpourmesure
du diamètre de l’anneau aortique,mesure également réalisée échographiquement. Ils
onttousbénéficiéd’unecoronarographieaupréalabledel’intervention.Siunesténose
significative était retrouvée lors de cet examen, une revascularisation percutanée en
cardiologieinterventionnelleavantlaprocédurevalvulaireétaitréalisée.
L’ensembledespatientsontsignéunconsentementéclairépourintégrerlesregistres
dedonnéesFrance2etFranceTAVI,basesdedonnéesprimairesdecetteétude.
Nousavonsexcludelaprocéduretouteslesendocardites.Lescaractéristiquesdela
populationétudiéesontrapportéesdanslestableaux1et2.
2) Procédure
Lesvalvespercutanéesontétéimplantéessousanesthésiegénérale,ensallehybride
avec une équipe paramédicale de chirurgie cardiaque sous couvert d’une pompe de
circulation extracorporelle en stand-by. Nous avons préférentiellement utilisé l’abord
fémoral dans 56,82% des cas. Néanmoins, si pour des raisons anatomiques ou
techniques cette voie d’abord se trouvait être inaccessible, les voies transapicales
(36,36%) par mini-thoracotomie dans le 4ème espace intercostal gauche et
transcarotidiennes (6,82%)étaient les voiesd’abordde substitutionsprivilégiées.Deux
types de valves percutanées ont été implanté au cours de cette étude: Edwards
Sapiens® (Sapiens XT®/Sapiens 3®) (Edwards Lifesciences LLC®, Irvine, California) et
CoreValve® (Medtronic®,Minneapolis,Minnesota) (tableau3).De juillet 2009àAoût
2012,lavalveEdwardsSapiens®étaitlaseuledisponibledansnotrecentre.Apartirde
Septembre 2012, la valve Medtronic Corevalve® a été implanté selon les critères
d’éligibilitédécritsdansd’autresétudes(8)(9).LavalveEdwardsest laseuleutiliséepour
l’abordapical.
Tous les patients ont bénéficié à la sortie d’une bi-antiagrégation plaquettaire,
exceptésceuxnécessitantuneanticoagulationcurativeoùnousavonschoisid’associer
dèslorsunanticoagulantoralàdel’acideacétylsalicylique.
3) Evènements
Touslesévènementssurvenantontétécollectésaudécoursduséjourhospitalieret
tous les patients ont bénéficié d’une échographie postopératoire avant la sortie. Les
événementsintercurrentslorsdeceséjoursontrapportésdansletableau4.
4) Statistiques
Lesvariablesquantitativesetcontinuesde l’étudesontrapportéesenmoyenneset
déviationsstandardstandisquelesvariablesqualitativessontdécritesenpourcentages
etenfréquences.
LasurviedelapopulationaquantàelleétédéterminéparlaméthodedeKaplan-Meier.
L’ensembledel’étudestatistiqueaétéeffectuéenintentiondetraiteràl’aidedulogiciel
MedCalc®(MedCalcSoftware®).
C) Résultats
1) Caractéristiquesdelapopulation
Tous les patients inclus dans l’étude, majoritairement de sexe masculin (67,05%),
présentaient un antécédent de chirurgie cardiaque ainsi qu’un haut risque chirurgical
avecunspectredecomorbiditésimportantreflétéparunEuroscorelogistiquemoyende
29,62%(+/-18,00%).L’âgemoyendelapopulationétudiéeétaitde77,99ans(+/-6,66
ans)avecnéanmoinsunpatientâgédemoinsde60ansmaisprésentantuncarcinome
hépatocellulaireencoursdetraitementetadmisenréanimationpourdécompensation
cardiaque sur dégénérescence de bioprothèse aortique. Une grande proportion des
patients de l’étude étaient traités pour les facteurs de risques cardiovasculaires
suivants:hypertensionartérielle(75%),dyslipidémie(54,55%)etdiabète(40,91%).
Chez 42 patients (47,73%) au moins un geste d’angioplastie coronarienne était
retrouvédans lesantécédentset19(21,59%)d’entreeuxontprésentéun infarctusdu
myocardedanslesannéesprécédantlegestevalvulaire.
26patients(29,55%)étaientporteursd’unepathologieathéromateuseartérielledes
membres inférieurs et 12 (13,64%) présentaient des symptômes d’insuffisance
respiratoirechronique.
Lors de leur admission, 86 malades (97,72%) présentaient une dyspnée de grade
NYHA supérieure ou égale à II avec unemajorité d’entre eux (67,04%) endyspnéede
grade III ou IV.8 patients (9,09%) ont souffert d’une décompensation de leur RAC
entraînant unOAP. 3 patients (3,41%) présentaient un RAC symptomatique à type de
syncopeet10(11,36%)avecunesymptomatologieangineuse.
Nousavonsretrouvédes troublesdurythmeauriculaireà typed’ACFAdans15cas
(17,04%) et 17 sujets (19,32%) étaient porteurs d’un pacemaker au moment de leur
inclusiondansl’étude.
Laplupartdespatientssouffraientd’insuffisancerénale lorsde leuradmissionavec
51 patients (57,95%) en insuffisance rénale modérée à sévère. 2 sujets (2,27%)
souffraientd’insuffisancerénaleterminaleetétaientdialysés.
La plupart des sujets de l’étude avaient bénéficié au décours de leur histoire
médicaledepontagescoronariens(80,68%).Lesautresprésentaientmajoritairementun
antécédent de remplacement valvulaire aortique (7,95%) ou de chirurgie de la valve
mitrale(7,95%),qu’ils’agissedeplastieouderemplacementvalvulaire.Unseuldenos
patients avait comme antécédent un geste combiné de pontages coronariens et de
remplacement valvulaire aortique. Enfin, 3 sujets (3,41%) avaient respectivement
comme antécédent un remplacement de l’aorte ascendante, une coarctation aortique
traitéedansl’enfanceetuneablationdemyxomedel’oreillettegauche.
Ainsi,7(7,95%)patientsdel’étudeontbénéficiéd’uneprocédurevalve-in-valvesur
bioprothèseaortiqueetsurles7patientsauxantécédentsdegesteschirurgicauxsurla
valvemitrale, 1 (1,14%) gestes valve-in-valve a été pratiqué en interposant une valve
aortiqueenpositionmitrale.
Lescaractéristiquesdelapopulationsontexposéesdansletableau1.
Tableau1:Caractéristiquesdelapopulation(N=88)Age(années) 77,99(+/-6,66)Genremasculin 59(67,05%)NYHA- I- II- III- IV
2(2,28%)27(30,68%)50(56,81%)9(10,23%)
Poids(kg) 71,76(+/-11,29)IMC(kg/m2) 27,19(+/-10,27)Comorbidités HTA(n) 66(75%)Diabète(n) 36(40,91%)Dyslipidémie(n) 48(54,55%)BPCO(n) 12(13,64%)AOMI(n) 26(29,55%)ATCDd’infarctus(n) 19(21,59%)ATCDd’AVC(n) 7(7,95%)ACFA 15(17,04%)Pacemaker 17(19,32%)Dialysechronique(n) 2(2,27%)ATCDd’angioplastiecoronarienne 42(47,73%)Insuffisancerénale- Légère- Modérée- Sévère- Terminale
29(32,96%)41(46,59%)10(11,36%)2(2,27%)
Créatininémie(mg/L) 12,72(+/-7,60)Hémoglobinémie(g/dL) 12,44(+/-1,55)
EuroscoreI(%) 29,62%(+/-18,00)ATCDdechirurgiecardiaque Pontagescoronariens(n) 71(80,68%)RVAo(n) 7(7,95%)Chirurgiedelavalvemitrale(n) 7(7,95%)Autres(n) 3(3,41%)
2) Donnéeséchographiquespréopératoires
La fonction ventriculaire gauche des sujets de l’étude était globalement préservée
avec une FEVG moyenne de 51,34% (+/-12,37%). Cependant, 3 patients (3,41%)
souffraientd’insuffisanceventriculairegaucheavecuneFEVG<20%.Legradientmoyen
diagnostiquéduRACs’élevaità45,9mmHg(+/-14,11mmHg)avecunpatientprésentant
un gradientmoyenà 123mmHg. La surface valvulairemoyennepréopératoire était de
0,68 cm2 (+/- 0,21cm2). 22 patients (25,00%) présentaient lors de l’échographie
préopératoire en plus de leur RAC une insuffisance aortique de grade supérieure ou
égale à 2. Seulement 16 (18,18%) d’entre eux était porteur d’une insuffisancemitrale
supérieure ou égale à 2. La PAPsmoyenne de la population de l’étude était de 42,55
mmHg (+/- 14,95mmHg). Enfin le diamètre moyen de l’anneau aortique mesuré
scannographiquement était de 23,51mm (+/- 2,34mm) avec un diamètre minimal
mesuréà18,00mmetmaximalà31,00mm.Aucunebicuspidieaortiquen’aététraitépar
TAVI,conformémentauxrecommandations(10).
L’ensembledesdonnéeséchographiquesetrouverésuméedansletableau2.
Tableau2:CaractéristiqueséchographiquesFEVG(%) 51,34(+/-12,37)Gradientmoyen(mmHg) 45,90(+/-14,11)Surfacevalvulaireaortique(cm2) 0,68(+/-0,21)PAPs(mmHg) 42,55(+/-14,95)Insuffisanceaortique≥2 22(25,00%)Insuffisancemitrale≥2 16(18,18%)Diamètredel’anneauaortique(mm) 23,51(+/-2,34)
3) Donnéesopératoires
88patientsontbénéficiéd’uneprocédureTAVIdans cetteétudeet82procédures
ontétéachevéesavecsuccès.2patients(2,27%)sontdécédésaudécoursdugeste.L’un
d’entreeuxavaitbénéficiédelamiseenplaced’uneprocédurevalve-in-valvemitraleen
raisond’unedégénérescencedebioprothèseet ledécès fut causéparune rupturede
l’anneaumitralenraisond’unmalpositionnementdelavalvepercutanéeentrel’anneau
natifet lavalveprothétique.4 (4,55%)sontdécédésdansundélai inférieurà30 jours
suivantlaposedelavalve:unpatientaprésentéunedissociationélectromécaniqueet
malgré la pose d’une assistance circulatoire le décès fut constaté au lendemain de
l’intervention, un autre présentant une insuffisance ventriculaire gauche avec FEVG à
15%estdécédéautroisièmejourpost-opératoired’uneprobableinsuffisancecardiaque,
un troisième patient est décédé de mort subite au 3ème jour postopératoire et un
derniermaladeestmortdecauseextracardiaqueaprèssasortiedel’hôpital.
Une seule conversion chirurgicale (tableau 4) a été pratiquée chez une patiente
opéréeparabordtransapicaletdontlaprocédures’estcompliquéed’unelésionmitrale
avecconséquenceshémodynamiquessévères.
50procédures(56,82%)ontpuêtreréaliséesparabordfémoral,32autres(36,36%)
parvoietransapicaleet6procédures(6,82%)onteulieuparabordcarotidien.Lavalve
Edwards Sapiens® a été posé dans 69,32% des procédures tandis que la valve auto-
expansibleMedtronicCorevalve®aétéutilisédans30,68%descas.Jusqu’enseptembre
2012lavalveEdwardsSapiens®futlaseuledisponibledansnotrecentre:entreledébut
de l’étude et cette date, 24 procédures ont eu lieu. Par la suite, 37 valves Edwards
Sapiens®et27valvesMedtronicCorevalve®ontété implantéavecunerépartitionde
58%/42%.
Lediamètredevalvelepluscourammentutiliséétaitde26mmdans36cas(40,90%).
Une seule valve (1,14%) de diamètre 20mm, 22 (25,00%) de diamètre 23mm, 28
(31,82%)dediamètre29mmetunevalve(1,14%)dediamètre31mmfurentutilisées.Le
diamètremoyendesvalvesimplantéesétaitde26,22mm(+/-2,39mm).
Tableau3:ProcédureTAVIVoied’abord Transfémorale 50(56,82%)Transapicale 32(36,36%)Transcarotidienne 6(6,82%)Typedeprothèse EdwardsSapiens® 61(69,32%)
MedtronicCorevalve® 27(30,68%)Diamètredelavalve 20mm 1(1,14%)23mm 22(25,00%)26mm 36(40,90%)29mm 28(31,82%)31mm 1(1,14%)Diamètremoyendelavalveimplantée(mm) 26,22(+/-2,39)
4) Donnéespostopératoires
La complication post-opératoire la plus fréquemment observée dans l’étude est la
survenue d’un BAV complet (18 cas; 20,45%) dans la période post-procédurale
immédiateconduisantàuntauxd’implantationdepacemakerde11,36%(n=10)pour
nonretouràunrythmesinusal.Lasurvenued’uneACFAparoxystiqueaétéobjectivée
chez5denospatients(5,68%).Letauxtransfusionneldansl’études’élèveà28,41%(25
cas) dont 18 (20,45%) pour des saignements mineurs nécessitant la transfusion de 2
culots globulaires au maximum. L’hémoglobinémie moyenne à la sortie était de
11,22g/dL(+/-1,45g/dL).2patients(2,27%)ontbénéficiéd’undrainagepéricardiquesur
tamponnadecauséeparuneperforationventriculaireduguideporteurdelavalve.Une
réparationdelaplaieaeulieudanslemêmetempslorsquenécessaire.
Les infectionsde siteopératoireobservées s’élèventà10,23% (9 cas), 5 survenues
suiteàunaborddescarpapouraccèsfémoralet4aprèsunabordapical.
Au décours du séjour hospitalier, 14,77% des sujets ont présenté une insuffisance
rénale aiguë (IRA) avec la répartition suivante: 1 patients en IRA stade 1 (1,17%), 5
patientsen IRA stade2 (5,68%)et7patientsen IRA stade3 (7,95%). La créatininémie
moyenneàlasortieétaitde12,85mg/L(+/-8,03mg/L).
3 sujets (3,41%) ont présenté un AVC, tous d’origine ischémique sur probables
embolescalcaires.Aucundéficitconstituén’étaitretrouvélorsdelasortie.
Unmalpositionnementdevalveàétéidentifiéchez3denospatients(3,41%),parmi
lesquelsunseulaexigéuneconversionchirurgicaleenraisond’unétathémodynamique
précaireencoursdeprocédure.Nousn’avonsrelevéque2chocscardiogéniques(2,27%)
dontunayantentrainéledécèsdupatientau3èmejourpost-opératoire.
Autotal,2décèssontsurvenusper-procédure(2,27%)et4autres(4,55%)dansles30
jourssuivantl’implantationdelavalvepercutanée.
La durée moyenne de séjour en soins intensifs de chirurgie cardiaque ou de
cardiologie était pour l’ensemble de nos patients de 4,52 jours (+/- 4,04jrs) pour une
sortiemoyenneaudomicileouenconvalescenceau9èmejour(Tableau5).
La survie à un an de l’étude est de 89%. Celle-ci est présentée dans la figure 1 ci-
après.
Figure1:courbedesurvie
Tableau4:ComplicationsInfarctusdumyocarde 1(1,14%)Saignementsmineurs 18(20,45%)Saignementsmajeurs 4(4,55%)Transfusions 25(28,41%)Tamponnade 2(2,27%)Infectiondesiteopératoire 9(10,23%)BAVcomplet 18(20,45%)NouvelleimplantationdePacemaker 10(11,36%)ACFAparoxystique 5(5,68%)Perforationventriculaire 2(2,27%)Conversionchirurgicale 1(1,14%)AVC 3(3,41%)Insuffisancerénaleaiguë- Stade1- Stade2- Stade3
1(1,14%)5(5,68%)7(7,95%)
Malpositionnementdevalve 3(3,41%)Choccardiogénique 2(2,27%)Décèsperopératoire 2(2,27%)Décès<30jours 6(6,81%)
5) Donnéeséchographiquespostopératoires
Les82patients sortis d’hospitalisationprésentaientune FEVGmoyennede49,99%
(+/- 11,18%) (Tableau 5). Concernant la valve aortique implantée, le gradient moyen
constatélorsdel’échographiedesortieétaitde11,21mmHg(+/-6,67mmHg).Lasurface
valvulairemoyennemesuréeétaitde1,63cm2 (+/-0,35cm2).Une insuffisanceaortique
centralen’étaitretrouvéequechez2denossujets(2,27%).Dansles2cas,cettefuiteà
fait suite à une procédure valve-in-valve. En revanche, les fuites paraprothétiques
constatéeslorsdelasortieétaientimportantes:28patients(31,81%)présentaientune
fuiteparaprothétiquedegradeI,13patients(14,77%)unefuitedegradeIIet2(2,27%)
une fuite de grade III. Ainsi, 45 cas de notre série présentaient une fuite valvulaire
aortiquesoituntauxde51,13%surl’ensembledessujetsdel’étude.
LaPAPsmoyenneàlasortiedel’hôpitalsechiffraità35,73mmHg(+/-13,14mmHg)
etunépanchementpéricardiqueminimerésiduelpostprocéduren’étaitobjectivéque
chez10patients(11,36%).
Tableau5:CaractéristiquesdesortieFEVG(%) 49,99(+/-11,18)Gradientmoyen(mmHg) 11,21(+/-6,67)
Surfacevalvulaire(cm2) 1,63(+/-0,35)IAocentrale 2(2,27%)Fuitesparaprothétiques Grade1 28(31,81%)Grade2 13(14,77%)Grade3 2(2,27%)Grade4 0PAPs(mmHg) 35,73(+/-13,14)Epanchementpéricardique 10(11,36%)Duréemoyennedeséjoursensoinintensifs(jrs) 4,52(+/-4,04)Duréemoyennedeséjourhospitalier(jrs) 9,20(+/-6,10)Créatininémie(mg/L) 12,85(+/-8,03)Hémoglobinémie(g/dL) 11,22(+/-1,45)
D) Discussion
Depuisquelquesannées,lamajoritédesétudesarévélél’impactpositifduTAVIchez
les patients fragiles souffrant d’un RAC serré symptomatique. Depuis la publication de
l’étude PARTNER(11) démontrant la non infériorité du TAVI sur le remplacement valvulaire
aortiqueconventionnelàcourtetmoyentermeschezdespatientsàrisquechirurgicalélevé,
cettepopulationfaitl’objetd’uneattentionparticulièredepuisplusieursannéesdanslebut
de rassembler les critères objectifs nous permettant de choisir la meilleure stratégie
thérapeutique.Parmicescritères,unantécédentdechirurgiecardiaqueoud’unemanière
plusgénéraleunthoraxdit«hostile»,peuventalourdirsignificativementlescorederisque
dumalade.Néanmoins,noussommesendroitdenousinterrogerquantàlapertinencede
l’évaluationdecerisquechirurgicalpar lesscores lesplusutilisésactuellement,àsavoir le
score STS, l’Euroscore I et l’Euroscore II. Ces scores ne permettent pas de différencier les
typesd’interventionsquiontpuêtrepratiquéetpar lamêmelesdifficultésplusoumoins
grandes auxquelles les chirurgiens peuvent être confrontés. En effet, les défis que
représentent laprotectionmyocardiqueainsique lapréservationdesgreffonsmammaires
ne sont pas pris en comptes de façon optimale par rapport à ceux induits lors d’une
réintervention sur ancienne chirurgie valvulaire. De plus, ces scores sont le résultat de
calculs statistiques réalisés sur des cohortesdepatients certes importantes,mais avecun
nombredepatientsenâges«extrêmes»trèsfaibles.
Notre étude montre ainsi un Euroscore I moyen de 29,62% (+/-18,00%), chiffre
légèrement inférieur à celui retrouvé parWendt et al.(12) sur un nombre plus faible de
patientscependant.Wilbringetal.(13)ontquantàeuxretrouvéunEuroscoreIde29,9%(+/-
14,00%)sensiblementidentiqueaunotre,maiscescoremoyenn’estretrouvéquesurune
population de patients ayant bénéficiés de pontages coronariens antérieurs. Néanmoins,
chez des patients opérés pour remplacement valvulaire aortique et rédux de chirurgie
cardiaque, lesscoresderisquesmoyensretrouvésdansla littératuresontplusfaibles(14)(15)
queceuxdenotrepopulation.Lacomparaisonavecceschiffressembletoutefoispeuaisée,
lespopulationsétudiéesétantdifférentespuisqueleTAVIresteréservéauxpatientsrécusés
pour la chirurgie conventionnelle par la Heart-Team en raison d’un risque de mortalité
opératoire trop élevé. L’arrivée depuis plus de 10 ans du TAVI traduit cependant un
changementmajeur de la prise en charge des patients et nousmet face à une difficulté
d’analyse. Des études récentes(16)(17) corroborent ce propos, retrouvant des données
semblantdémontrerquecesscoressonttroppeuadaptésàl’évaluationdessujetsenâges
trèsavancés.
Lamortalitéà30 jourss’élèveà6,81%dansnotreétude, tauxquiserapprochede
celuiretrouvéparStorteckyetsonéquipe(2,5%)(15),ainsiquedeceluideDucrocqetal.(18)
retrouvé sur unnombreplus importantdepatients toutefois et qui s’élève à 5,6%.Notre
tauxdedécès est également prochede celui du groupe TAVI de l’étudePARTNER (6,4%),
maisplusfaiblequeceluidenombreusesautresétudespubliéescesdernièresannées(11)(19).
Cecis’expliquesansdouteparlefaitd’unebonneévaluationdespatientsenpréopératoire,
unmatérieldepointepour lamiseenplacede l’endovalveavecunesallehybrideacquise
avantlespremièresposes,uneéquipedédiéeetentrainée,ainsiqueparuneexpertisesans
cesseplus approfondie depuis lamise enplaceduprogrammeendovasculaire dans notre
centreilya7ans.Nousavonségalementgrandementbénéficiédel’expériencedesétudes
aux résultats encourageants publiées ces dernières années et poussant chirurgiens et
cardiologues de notre centre à orienter les patients vers cette technique en affinant les
indications.
Lasurvieàunandenotreétudes’élèveà89%.Cechiffreesttoutàfaitencourageant
lorsquenouslecomparonsaupremierrésultatdel’étudePARTNERquiretrouvaitunesurvie
àunande69,3%(11).Bienévidemment,depuis2010denombreuxprogrèsontétéréalisé.
Surlemêmetypedepopulationquenotreétude,maispluspetitecependant,Papadopoulos
et al retrouvent quant à eux une survie à un an de l’ordre de 90%, similaire au notre.
Ducrocqetal retrouveunesurvieàunande l’ordrede88%surunepopulation réduxde
pontages coronariens de 54 patients, là aussimoins importante que celle de notre série.
Nous pouvons en revanche difficilement conclure au-delà de la première année après
l’implantation, le suivi de nos patients étant trop court. Il faut toutefois noter que 2 des
sujetsdel’étudeétaientencorevivantsau-delàde1500joursaprèsl’implantation.
Avec un Euroscore I moyen de 29,62% (+/-18,00) et unemortalité de 6,81% à 30
jours,noussommesànouveauendroitdenousinterrogerquantàlafiabilitédetelsscores,
lamortalitéétantmanifestementsurévaluéelorsducalculinitial.
En accord avec les résultats de nombreuses études(13)(15)(20), le taux de fuites
paravalvulaires se révèle élevé avec 48,85% des patients présentant au moins une fuite
aortiquedegradeIàlasortie.Lesrésultatsrécentsdel’étudePARTNER(21)ontmontrédes
tauxdesurvieinférieurschezdespatientsporteursdefuitesparavalvulairesetce,qu’elles
soientlégères,modérées,ousévères.Lesuivitropcourtdelamajeurepartiedespatientsde
notre étude ne permet pas de conclure quant à l’impact de ce taux important de fuites.
Néanmoins,cetteproblématiquedoitnousinterrogersurl’extensiondel’indicationduTAVI
chezdespatientsplusjeunesetmoinsfragiles,leTAVIsemblantadaptéencasdechirurgie
réduxetpouvantêtrel’optionthérapeutiquechoisiepar«facilité»enprésenced’unthorax
«hostile».LamorbiditépostopératoirerelativementfaibleduTAVIchezdespatientsrédux
risque d’entraîner un tropisme des chirurgiens vers cette technique. Par conséquent, la
condition «rédux» nous semble totalement insuffisante pour justifier à elle seule une
stratégiepercutanée,ensurévaluantlesrisquesliésàuneprocédureconventionnelle.
Dansnotresérie,7procéduresvalve-in-valveaortiquesontétérapportées.L’undes
patientsestdécédéaudécoursdugestesurbasdébitcauséparunmismatch.Uneautrede
ces procédures s’est compliquée d’un malpositionnement de la valve dans l’aorte
ascendantesansconséquencehémodynamiqueniobstructioncoronaire.Unesecondevalve
a pu être mise en place lors de la même intervention par voie transcathéterielle sans
complication. Des 6 patients valve-in-valves sortis d’hospitalisation, 2 d’entre eux ont
présenté une fuite aortique centrale de grade 2 que nous attribuons à un
surdimensionnementde lavalve implantéenepermettantpasundéploiementoptimaldu
tissu prothétique. Aucun de ces patients n’a nécessité la mise en place d’un pacemaker
définitif, ceci s’expliquant aisément par l’affranchissement de l’excision de la valve
préexistanteetdes risquesde lésionsdes voiesde conductions cardiaquesassociés.Nous
avonsdemanièreplussurprenantenoté lorsde leuréchographiedesortie laprésencede
fuitesparaprothétiquesdegrade1chez4des6patients.Papadopoulosetal.(14)n’ontpar
exemple retrouvé aucune fuite paraprothétique sur les 7 patients valve-in-valve de leur
étudeconcluantà lasécuritéapportéepar l’anneauprothétiquepréexistantempêchant la
ruptured’anneauetpermettantundéploiementplusagressifduTAVI.La3èmegénérationde
TAVI,commercialiséerécemment,aquantàelleétéconçudansl’optiqued’uneplusgrande
généralisation du valve-in-valve avec des surfaces orificielles toujours plus importantes
notamment,promettantdemeilleursrésultatsdanslesannéesàvenir.
Notreétudemontretoutefoisqu’iln’existepasdesurrisquedefuitesparavalvulaires
sur le critère «rédux» en général, les valeurs retrouvées lors des échographies de sortie
étant similaires à celle couramment retrouvées dans la littérature et les études cités
précédemment.
Sur7patientsauxantécédentsdegestessurlavalvemitraleayantbénéficiésd’une
procédure TAVI, 2 sont décédés durant le geste (l’un en raison d’une rupture d’anneau
rigidifiéparunremaniementcalcaireimportantetparlavalvemitraleprothétique;l’autre
aucoursd’uneprocéduredevalve-in-valveenpositionmitrale).Surles5autrespatients,2
patientsprésentaientà lasortieunefuiteparaprothétiqueaortiquedegrade3dont l’una
dû être réopéré un an plus tard en raison d’un retentissement important de la fuite. En
revanche,seulunsujetprésentaitàlasortieunefuitemitraledegrade1.
Malgré le faible nombre de patients de notre série, une tendance se dégage
toutefois: les modifications anatomiques du rideau mitro-aortique induites par
l’interposition de 2 valves prothétiques, ne semblent pas entraîner de modifications
majeures des performances de la valve mitrale. Cette conclusion encourageante se doit
néanmoinsd’êtrequestionnée.Ainsi,despatientsporteursd’unevalvemitraled’ancienne
générationplusprotrusivedansleventriculegauche,peuvent-ilsrecevoirundispositifTAVI
présentant lui-même un certain encombrement de la chambre de chasse du VG? Cette
problématique doit être étudiée et en l’état actuel des données, une poseminutieuse et
parfaite de la valve aortique doit être pratiquée, tout malpositionnement trop bas par
rapport au plan de l’anneau aortique pouvant s’avérer dramatique d’un point de vue
hémodynamique.
Lafractiond’éjectionmoyenneàlasortied’hospitalisationdupatientestde49,99%
(+/-11,18%)dansnotreétude.Cechiffreencourageanttraduit l’impactpositifde l’absence
decirculationextracorporelledelaprocédureTAVI.Eneffet,laCECinduitdeparl’arrêtdela
pompecardiaque,unealtérationprovisoiredesvaleursdelaFEVG,diminutiond’autantplus
importantequeladuréed’interventionestlongue,cequipeutêtrelecaslorsdeprocédures
rédux.
La duréemoyenne de séjour en soins intensifs constatée dans notre étude est de
4,52jours(+/-4,04jours).CechiffreestcomparableàceluiretrouvéparGandjietal(19)dans
leurétudeetdémontreunintérêtnonnégligeableduTAVIchezlespatientsréduxdontles
duréesmoyennesdeséjourensoinsintensifsonttendanceàêtrepluslonguesqueceuxde
lapopulationgénérale(22)(23). Ilest toutefoisnécessairedenuancerceproposenrappelant
quecetypededonnéesrestedifficiled’interprétation.Eneffet,leshabitudesdesfilièresde
soinsdiffèrent selon les centreset selon lesdisponibilités localesdes structuresd’accueils
post-opératoires pour les patients «fragiles». Les études analysant les durées de séjours
dans les suites d’une chirurgie rédux retrouvent des valeurs supérieures pour la
plupart(24)(25).
Ce chiffre encourageant doit êtremis en perspective avec ceux des complications
postopératoires traduisant une morbidité relativement faible de la technique sur une
populationpourtantàrisqueélevé.LestroublesdelaconductionàtypedeBAVnécessitant
l’implantationd’unstimulateurcardiaqueestunedescomplicationsmajeuresressortantde
nombreuses études(15)(18)(19). Avec un taux de 11,36% dans notre série, nous nous situons
dansunefourchettebassecomparativementauxautrestravaux.Ilnesemblepasyavoirici
aussidesurrisqueinduitpar lecritère«rédux».Nousnotonstoutefoisuneprédominance
de l’implantation de pacemakers chez des patients ayant reçu le dispositif CoreValve®
(Medtronic®,Minneapolis,Minnesota)avec7patientssurles10implantésd’unstimulateur
cardiaqueautotal.CesvaleursmontrentunetendanceaurisquedeBAVcompletlorsdela
posedudispositifCoreValve®,tendanceretrouvéedanslaplupartdesétudescomprenant
lamiseenplacedeceproduit(26)(27).
Seul3AVContétéobjectivédansnotresérie,tousischémiquesetsansséquelle.Ce
taux de complication neurologique de 3,41% inscrit notre série dans la moyenne des
données retrouvées quant à l’apparition d’événements neurologiques post-
procéduraux(13)(18)(19)(28).
L’injection de produit de contraste lors de la mise en place de la valve semble
également avoir une influence très peu néfaste puisque seul 7,95% des patients ont
présenté dans les suites immédiates une insuffisance rénale aiguë de stade 3. Ce bon
résultat est à mettre en parallèle avec le taux de créatinine post-opératoire moyen de
12,85mg/L (+/-8,03mg/L), ce tauxvariantpeupar rapport la créatininémiepréopératoire.
L’expérienceacquisedansnotrecentredepuisledébutduprogrammeapermisderéduire
les doses de produit de contraste injectées lors de chaque procédure. Une nouvelle fois,
l’absence de circulation extracorporelle dont l’effet délétère sur la fonction rénale est
connu,permetégalementd’expliquercechiffreencourageant.
Les complications infectieuses du site opératoire ont été retrouvé chez 10,23% de
nospatients soit 9 sujets.Dans lamajoritédes cas cette situationaprolongé laduréede
l’hospitalisation et a nécessité la mise en place d’une antibiothérapie, voire une reprise
chirurgicale.Cettedonnéeestimportantedanslamesureoùlespatientsprisenchargesont
pardéfinitionplus«fragiles»etmoinsàmêmedelutterfaceàl’infection.Danscecadre-là,
il sembledoncqu’uneapprochetotalementpercutanéeà l’aidededispositifsprévusàcet
effet(Prostar®ouProglide®,AbbotVascular®,CA,USA)et limitantsaumaximuml’abord
invasif pourrait s’avérer bénéfiques pour réduire les complications liées à l’incision
chirurgicale.
Notre étude rapporte des résultats tout à fait encourageant avec un taux de
mortalité faible chez des patients à risque opératoire élevé aux antécédents de chirurgie
cardiaque. Le taux des complications rapportées lors des procédures TAVI s’est avéré
comparableauxdonnéesdelalittératurelesplusrécentes.Ainsi,lecritère«rédux»étudié
dansnotresérienesemblepasêtreliéàunesurmortalité,niàuneaugmentationdutauxde
complications par rapport à ceux des études s’intéressant aux patients sans antécédents
d’interventionscardiaques.Toutefois,lereculdenotresérierestetropcourtpourmettreen
évidenceuneréponseclairequantauxrésultatsàlongterme.Deplus,lenombredepatients
auxantécédentsdechirurgiesvalvulaires,etenparticulierceuxbénéficiantdeprocédures
valve-in-valve, reste trop restreint pour identifier précisément les conséquences d’une
interactionentrelaprothèseTAVIetlaprothèsesous-jacente.
Bien que le remplacement valvulaire aortique chirurgical conventionnel reste le
traitement de référence, une stratégie TAVI peut s’avérer utile chez certains patients aux
antécédentsdechirurgiecardiaqueavecdescomorbiditésassociéesdanslebutderéduire
lesrisquesspécifiquesdelachirurgierédux.
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