2014‐04‐01

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Journée Montfort 2014

Reconnaître les indications, contre‐indications et complications de la PL

Se familiariser avec l’équipement utilisé pour une ponction lombaire (PL)

Se familiariser avec la technique utiliser pour une PL

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Méningite / encéphalite

Hémorragie sous‐arachnoïdienne

Pression augmentation le la pression intracranienne▪ Tumeur, abcès, etc

Coagulation Thrombocytopénie sévère

?anticoagulation

Infections Cellulite au niveau d’insertion

Décubitus latéral Pour patient malade

Plus difficile à avoir un bon alignement

Nécessite de l’aide

Doit être parallèle au sol

Assis Plus facile si toléré par le patient

Dos courbé vers l’avant!!

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La ligne qui joint le sommet des deux crêtes iliaques

l'espace intervertébral situé juste au‐dessous(entre L4 et L5)

OU

l'espace intervertébral situé au‐dessus

(entre L3 et L4)

masque, gants stérile solution de préparation compresses de gaze 4  X 4  éponge serviettes stériles anesthésique local aiguilles de calibre 25 et 22 aiguille à ponction lombaire quatre ou cinq éprouvettes 

avec bouchons  manomètre et robinet à 

trois voies (peu utilisé)

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Dirige l’aiguille dans une direction céphalique(vers l’ombilic)

On perçoit une résistance qui correspond au ligamentum flavum puis au sac dural. Après cetterésistance, l'aiguille se trouve au niveau de l'espace sous‐arachnoïdien

On retire et le LCR s'écoule goutte à goutte On recueille environ 10 gouttes par tube L'aiguille est ensuite sortie et on pose un pansement

Éprouvette 1: Décompte cellulaire Éprouvette 2: Stat gram stain  et culture  Éprouvette 3: Glucose and protéine Éprouvette 4: Décompte cellulaire Éprouvette 5: Xanthromchromia

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Immédiate Ponction traumatique Hernie tonsillaire Lombalgie

À court terme Céphalée post PL Infection Hématome sous‐dural Hématome épidural

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Atelier - Insertion drain thoracique

Journées Montfort 2014

Indications

• Pneumothorax complet

• Pneumothorax avec besoin de ventilation avec pression positive

• Hémothorax

• Grande effusion pleurale

• Empyème

• Chylothorax

Contraindications

• Contraindications relatives:

• Troubles de coagulation

• Diathèse hémorragique

• Hernie diaphragmatique

• Adhésions pleurales

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Équipements

• Plateau stérilisé d’équipements pour drain thoracique

• Blouse stérile, gants et masque

• Champ stérile et serviettes

• Analgésique local (1% Lidocaine)

• Désinfectant (Chlorhexidine) & gauze

• Aiguilles 25 & 21 GA et seringues 10 & 20cc

• Bistouri avec lame #11

• Sutures non-absorbable 1-0 (soie ou nylon)

• Drain thoracique de grandeur approprié

• Système de drainage pleurétique sterile

• Pansements étanches & réguliers

Drain thoracique

• Grosseur déterminé par son diamètre interne

• Gradations numérotés sur coté avec ligne radiopaque indiquant où se trouve le trou plus proximal pour guider distance d’insertion

Comment choisir grosseur du drain thoracique

• Grand pneumothorax:

• Patient stable: 16 - 22 F

• Patients moins stables: 24 - 28 F

• Maladie pulmonaire chronique

• Sur ventilation mécanique

• Risque de fuite importante d’air

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Comment choisir grosseur du drain thoracique

• Empyème ou hémothorax visqueux: 28 - 32 F

• Grand pneumothorax chez un patient sur ventilation mécanique: 28 - 32F

• Pneumothorax chez patient stable ou effusion pleurétique malin (technique Seldinger): 10-14 F

• Occlure section proximal du drain avec clamps

• 2e clampe placé au bout distal pour aider avec insertion dans cavité pleurale

Positionnement

• Patient supine ou semi-assis avec bras ipsi-latéral abducté

• Placement dans ‘triangle de sécurité’

• Bordure latérale du grand pectoraux

• Ligne mi-axillaire (bordure grand dorsal)

• Ligne horizontale du mamelon (4-5e espace intercostale)

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Anesthésie local

• Geler la peau 1e avec aiguille 25Ga ligne mi-axillaire

• Geler de suite tissus sous cutanées, périoste du cote inférieur du site de placement du drain toujours en aspirant

• Potentiel d’aspiration de liquide pleural ou air

Incision et dissection

• Créer une incision 1.5-2cm par dessus et parallèle au côte anesthésié

• insert curved Kelly clamp & dissect sub cut tissue until muscle reached

• Rester sur surface supérieur du côte pour éviter nerfs & vaisseaux sous costaux

• Pour drains 24F ou plus, utiliser doigt pour explorer passage et passer par plèvre et assurer qu’il n’y a pas d’adhésion du poumon

• Paser de suite le drain avec aide des clampes par le trou crée, utilisant après doigt comme guide

• Pour évacuation de pneumothorax, diriger vers l’apex

• Pour évacuation de fluides, diriger vers le bas

• Notez profondeur avec gradation numérique

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• Sécurer drain avec points de suture (horizonal ou interrompu)

• Technique ‘purse-string’ non-recommandé car possibilité de nécrose des tissus et résultat cosmétique non-voulu

• Quand sécurisé, placer plusieurs gauzes étanches autour pour aider à sceller le système

• Confirmer bon placement avec radiographie

• Trou proximal doit se trouver à l’intérieur de l’espace pleural

• Ne jamais avancer drain après sécurisation car risque d’infection!

Système de drainage pleural

• Avant de dé-clamper section proximal du tube, connecter au système de drainage pleural avec étanchéité sous l’eau

• Bulles d’air seront visible en cas de pneumothorax vs liquide pleural. Ne pas re-clamper tube autant qu’il y a présence de bulles!

• Placer système de drainage environs 40cm en dessous du patient

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Système de drainage pleural

Complications

• Hémorrhagie ou hémothorax

• Perforation d’organes internes ou diaphragme

• Neuralgie intercostal

• Bloquage du tube avec débris

• Emphysème sous-cutané

• Oedème pulmonaire de re-expansion

• Infection locale et empyème

Quand enlever drain

• Indications:

• Arrêt de présence de bulles d’air dans système de drainage

• Patient cliniquement stable

• Re-expansion du poumon noté sur radiographie 12 - 24 H après dernier nouage d’une fuite d’air

• Absence du besoin de succion murale

• Moins 200cc liquide (rendu sérique) drainé dans une période de 24h

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Pour enlever drain

• Pas de différence si fait à la fin d’inspiration ou expiration

• Instruire patient alert de tenir son soufflé soit à la fin d’inspiration ou d’expiration

• Si patient sur ventilation mécanique, retirer tube à la fin du cycle d’expiration

• Quand retiré, rapidement sceller trou avec gauze étanche et répéter radiographie 12-24h après

Quand ajouter la succion

• Pneumothorax persistant meme avec étanchéité sous l’eau

• Drainage inefficace d’une collection pleurale

Préparé par Robin Cardamore, MD, FRCPC, DTMH pour Journée Montfort 11 Avril, 2014

Tamponnement Nasal Anatomie vasculaire nasales:

Les vaisseaux principaux du nez sont l’artère sphénopalatine et les artères ethmoïdales antérieures et postérieures. Ces trois vaisseaux convergent dans la partie antéro-inférieure du septum nasal au plexus Kiesselbach aussi connu sous le nom de zone de Little. 90% des épistaxis proviennent de cette région.

Matériels Nécessaire:

Gants, protection oculaire, lumière Boules de coton ouaté, abaisse-langue Tampon nasale commercial: Merocel RapidRhino: un ballon de tamponnement antérieur Agent vasoconstricteur et agent anesthésique Spéculum nasal, appareil d’aspiration (embout d’aspiration Frazier) Bâtonets de nitrate d’argent pour cautérisation

Préparé par Robin Cardamore, MD, FRCPC, DTMH pour Journée Montfort 11 Avril, 2014

Les Étapes pour contrôler une épistaxis antérieure (si échec continuez sur l’étape suivante):

Pression Directe : o La partie cartilagineuse du nez pour 20min o Pression de la partie antérieure du nez avec abaisse-langue rejoint

Anesthésie Topique et Vasoconstriction:

o Tremper deux boules de coton dans 2% lidocaïne avec 1:1000 epinéphrine, placer dans la narine pour 10min

Évacuation du Sang et Caillots: o Utilisation d’aspiration, ou le patient peut soufflez légèrement

Identifier la Source de Saignement: o Utilisation de spéculum nasal et lampe de tête pour une meilleure

visualisation Cautérisation du Source de Saignement:

o Devrait être fait de manière unilatérale seulement; la cautérisation bilatérale peut entrainer une perforation du septum

o Appliquez le bâton de nitrate d’argent pour 5-10sec aux vaisseaux qui saignent, puis roulez-le sur les environs 1cm pour 5-10sec pour cautériser les vaisseaux nourrissants

o Appliquer antibiotique topique quotidiennement pour 1 semaine pour prévenir l’infection, dessèchement, et re-saignement

Tamponnement Nasal: (Objectif: placer une appareil intra-nasale qui

applique constamment de la pression locale au septum nasal) o Gaze traditionnelle:

Utiliser le ruban gaze imprégnée de vaseline paraffine Utiliser les pinces baïonnette et spéculum nasal pour placer

des couches de gaze, en accordéon, de la position antérieure vers postérieure

Préparé par Robin Cardamore, MD, FRCPC, DTMH pour Journée Montfort 11 Avril, 2014

o Produits Commerciaux: Merocel: tampon nasal fabrique de polymère compressée

Lubrifié puis avance horizontalement le long du plancher de la cavité nasale

Le tampon est ensuite élargi par l’application d’eau, la cavité nasale est maintenant remplie par le tampon qui applique une pression sur le point de saignement

RapidRhino: un ballon de tamponnement antérieur Retirez de l’emballage et tremper dans l’eau pour 30sec

pour activer le lubrifiant Avance horizontalement le long du plancher de la cavité

nasale Gonfler le ballon avec de l’air

Tous les patients doivent maintenir le tamponnement pour 48h et devrait avoir un suivi dans 48h pour le faire enlever. Tous les patients traités avec tamponnement nasal devrait recevoir un antibiotique anti-staphylocoque comme prophylaxie contre sinusite et le syndrome du choc toxique.

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Installation d’une voie d’accèsintra-osseuse

11 avril 2014

Julie Robichaud, MD PhDRésidente en médecine interne

VOIE INTRA-OSSEUSE

La voie intra-osseuse est un mode d’administration desolutés ou de médicaments injectables par le biais duréseau vasculaire intra-médullaire qui est constitué deplexus de sinusoïdes.

Tous les médicaments et solutés sont administrés avec les mêmes dilutions et posologies.

AVANTAGES

- Rapidité: délai moyen de pose du cathéter IO est < 2 min(avec EZ-IO, temps de pose moyen = environ 10 sec)

- Pose relativement peu douloureuse

- Débit important (jusqu’à 140ml/mn soit supérieur à un 18g)

- Pharmacodynamique et pharmacocinétique semblable à une administration périphérique

« La VIO a tous les avantages d’une VVC mais est beaucoup plus simple et plus rapide à mettre en place »

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INDICATIONS

- Adulte en arrêt cardiorespiratoire (après échec d’installation de 2 voies veineuses périphériques)

- Enfant en arrêt cardiaque en première intention (>3 kg)

- Patient en état critique nécessitant un accès veineux immédiat

- Tout patient avec accès veineux difficile (patient obèse, toxicomane, déshydrate, brûlé…)

CONTRE INDICATIONS

- Difficultés de prise de repères anatomiques a/n du site d'insertion

- Fracture de l'os abordé

- VIO de moins de 24h sur le même os

- Prothèse ou matériel d'ostéosynthèse dans l'os abordé

- Infection au niveau du site de ponction

COMPLICATIONS Le plus souvent dues à une mauvaise technique…

- Ponction articulaire

- Fracture de l’os abordé et transfixion osseuse (mauvaises prises de repères et/ou insertion trop profonde)

- Extravasation autour du point d’insertion (malposition initiale du trocart) -> ablation afin d’éviter un syndrome du compartiment

- Infections si mauvaise asepsie et/ou >72h et/ou perfusion de solutés hyperosmolaires trop rapide

- Lésion de la plaque de croissance (population pédiatrique)

- Hématome local et/ou abcès sous-cutané

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CRITÈRES DE BON POSITIONNEMENT

- Aspiration de sang et/ou de moelle

- Absence de diffusion sous-cutanée après injection

- Immobilité du trocart dans l’os

- Sensation de franchissement de la corticale

SITES D’INSERTION

- Humérus proximal- Tibia proximal- Tibia distal- Sternum (réservé aux forces armées)

TIBIA PROXIMAL

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TIBIA DISTAL

HUMÉRUS PROXIMAL

ACROMION

PROCESSUS CORACOIDE

Sites de pose pédiatriques…

Humérus Proximal Humérus Proximal

Tibia Proximal Tibia Proximal

Tibia Distal Tibia Distal

Fémur Distal Fémur Distal

L’experience & l’anatomie suggèrent que ce site est le plus indiqué pour les patients de 5 ans et plus

L’experience & l’anatomie suggèrent que ce site est le plus indiqué pour les patients de 5 ans et plus

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TECHNIQUE DE POSE

- Expliquer attentivement le geste au patient s’il est conscient- Préparer et purger le prolongateur avec du NaCl 0,9%- Respecter une asepsie rigoureuse

- Choisir l'aiguille adaptée et la placer sur le moteur EZ-IO®

(support aimanté), tenir la protection de l'aiguille et actionner le moteur pour désolidariser la protection de l'aiguille

Aiguille rose 15 mm : 0 à 39kg

Aiguille bleue 25 mm : > 40 kg

Aiguille jaune 45 mm : patient obèse

- Enfoncer l'aiguille à travers les tissus mous jusqu'à buter sur l'os et vérifier qu'elle ne soit pas trop courte (repère du dernier trait des 5mm restants).

Aiguille de25 mm

Aiguille de45 mm

Repère des 5 mm

Repère des 5 mm

Notez que le repère des 5 mm N’EST PAS visible au-dessus de la peau

Oui Oui

NON!

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- Actionner le moteur en continu avec une très légère pression (c'est la vitesse de rotation qui doit faire pénétrer l'aiguille et non la pression de l'opérateur) jusqu'à la sensation de franchissement de la corticale (aiguille "aspirée"), surtout pour la pédiatrie (risque d'être transfixiant). Bien faire attention à ne pas avoir de mouvement de recul lors du franchissement de la corticale

- Retirer le moteur en maintenant l'aiguille et dévisser le mandrin de l'aiguille

- Placer le pansement stabilisateur sur l'aiguille puis adapter le prolongateur spécifique raccordé au robinet trois voies et à la ligne de perfusion

- Faire une anesthésie locale de la cavité intra-médullairechez le patient conscient

- Faire un reflux suivi d'un "FLUSH" vigoureux de 10 à 20 ml. Penser à purger la ligne de perfusion et la cavité intra-médullaire après chaque injection. La perfusion devra se faire à l'aide d'un dispositif de perfusion sous pression (manchette à pression, brassard à tension, pousse seringue,…)

- Refaire une anesthésie locale de la cavité intra-médullaire à demi-dose chez le patient conscient

- Remplir et placer le bracelet d'identification horaire de l'EZ-IO® sur le patient

* Le cathéter sera laissé en place maximum 72h

DOULEUR

- 85% des patients bénéficiant d’une IO sont inconscients:

Pour ceux-ci, la douleur n’a pas d’importance

- Pour le patient conscient – la douleur est importante!

Douleur à l’insertion de l’aiguille - MinimaleAnesthésie locale a/n peau et périoste avec xylocaïne

Douleur relative à l’injection - SignificativeAnesthésier la cavité médullaire avec de la Xylocaïne

Douleur psychologique - Parlez à vos patients !!

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Robin Cardamore, MD, FRCPC, DTMH

Journée Montfort

11 Avril, 2014

DRAINAGE D’ABCÈS PÉRIAMYGDALIENÉCHOGUIDÉ

ABCÈS PÉRIAMYGDALIEN

• Évaluation clinique des abcès périamygdaliens est souvent trompeuse même si faite par un ORL

• Sn 78%

• Sp 50%

• Aspiration par aiguille (technique aveugle) est utilisée pour confirmation du diagnostic et comme thérapie

• Faux négatif 10-24%

• Risque de blessure à l’artère carotide

• Opérateurs expérimentés qui utilisent l’échographie pour abcès périamygdalien

• Sn 89-100%

• Sp 80-100%

ÉQUIPEMENT

• Machine à échographie standard de l’urgence

• Sonde haute fréquence endocavitaire

• Préparé de la même façon que l’examen endovaginal avec l’exception que le lubrifiant àl’extérieur du condom est inutile

• Patient assis en position verticale

• Anesthésier la gorge avec la lidocaïne topique pour inhibiter le réflexe pharyngé

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ÉTAPES: ÉCHOGRAPHIE ABCÈS PÉRIAMYGDALIEN

1. Placez la sonde sur les amygdales

ÉTAPES: ÉCHOGRAPHIE ABCÈS PÉRIAMYGDALIEN

2. Identifier les amygdales

ÉTAPES: ÉCHOGRAPHIE ABCÈS PÉRIAMYGDALIEN

3. Centrer les amygdales à l’écran

4. Balayer ou glisser à travers l’amygdale recherchent un abcès

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L’ÉCHO POSITIF

• Les abcès périamygdaliens ont une apparence kystique

• Lorsqu’un abcès est identifié, remarquer la taille, la forme, et la profondeur

DRAINAGE D’ABCÈS PÉRIAMYGDALIEN ÉCHOGUIDÉ

1. Centrer la plus grande partie de l’abcés sur l’écran en le faisant glisser ou en balayantla sonde de haut en bas

2. Noter:

• L’emplacement de la sonde en contact avec l’amygdale

• L’angle de la sonde par rapport à l’amygdale

DRAINAGE D’ABCÈS PÉRIAMYGDALIEN ÉCHOGUIDÉ

2. Noter:

• La profondeur de l’abcès, où ilcommence et se termine

• Identifier la profondeur de l’artère carotide interne (situépostero-latérale)

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DRAINAGE D’ABCÈS PÉRIAMYGDALIEN ÉCHOGUIDÉ

4. Le point d’entrée de l’aiguille et l’angle d’entrée doivent être les même qu’avec la sonde

ASTUCE

RÉFÉRENCES• Scott PM, Loftus WK, Kew J, et al. Diagnosis of peritonsillar infections: a prospective

study of ultrasound, computerized tomography and clinical diagnosis. J Laryngol Otol1999; 113(3):229-32.

• Snow DG, Campbell JB, Mogan DW. The management of peritonsillar sepsis infections by needle aspiration. Clin Otolaryngol Allied Sci 1991; 16(3):245-7.

• Buckley AR, Moss EH, Blokmanis A. Diagnosis of peritonsillar abscess: value of intraoral sonography. AJR Am J Roentgenol 1994; 162(4):961-4.

• Spires JR, Owens JJ, Woodson GE, Miller RH. Treatment of peritonsillar abscess: a prospective study of aspiration vs. incision and drainage. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113(9):984-6.

• Strong EB, Woodward PH, Hohnson LP. Intraoral ultrasound evaluation of peritonsillarabscess. Laryngoscope 1995;105(8 :Pt 1):779-82.

• Blaivas M, Theodoro D, Duggal S. Ultrasound-guided drainage of peritonsillar abscess by the emergency physician. Am J Emerg Med 2003; 21)2):155-8.