Journée régionale du RRC ONCOPACA-CORSE du 14 juin 2019

Les PTA et ILHUP: des outils à la disposition des

professionnels du champ de la santé dans la prise en charge et l’accompagnement des patients/usagers

Les structures déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts

Chiffres Clés

INFORMATION ET AIDE COORDINATION

EXPERTISES C3S Gérontologie Gestion de cas Soins palliatifs

AIDE COORDINATION INFORMATION

1681 demandes d’intervention en 2018 480 orientées en expertise soins palliatifs dont 70%

avec cancer

Provenance des demandes

PTA C3S – Vignette clinique

Homme âgé de 61 ans

Divorcé

Vit chez sa mère âgée de 92 ans hospitalisée dont le projet de vie s’oriente vers un EHPAD

(Souffrant d’un cancer ORL non connu au moment de l’orientation)

Situation de ruptures :

- De soins : pas de médecin traitant, absence de suivi médical

- De droits sociaux : absence de revenus, de couverture médicale

- De lien social : seul lien la fille d’une ex-compagne, absence de moyen de communication

Problématiques identifiées :

- Médicales : plaintes de douleurs ORL et articulaires, troubles moteurs, cognitifs et respiratoire, consommation quotidienne de produits psychoactifs (tabac – alcool)

- Sociales : dettes d’électricité, dette locative, logement indigne sans confort (absence de lit ,de réfrigérateur, de lave linge…)

Processus d’intervention

Orientation par une Assistante sociale du Département

Evaluation par l’équipe PTA C3S des besoins de la personne et des ressources à mobiliser pour y répondre

Intervention de la Gestion de cas

Conseil départemental

PTA C3S

HOPITAUX

Instaurer une relation de confiance

•Ouvrir des droits chômage

•Prévenir l’expulsion locative

•Résorber les dettes

•Protéger la personne par la mise en place d’une mesure de protection

Réhabiliter le soin

•Introduire un médecin traitant

•Accompagner physiquement la personne vers les soins

Accompagner du diagnostic vers les

soins palliatifs

•Accompagner l’annonce diagnostic : Cancer ORL

•Coordonner les soins entre la ville et l’hôpital : Hospitalisation Chirurgie du palais – Soins ambulatoire Radiothérapie

•Introduire l’équipe de soins palliatifs et la mise en place de soins de support

Projet : PTAs COMME FEDERATEUR DES 3C

Suite à la rencontre entre la PTA C3S et du 3C du CHU de Nice (Pr MOUNIER), il a été proposé les 2 points suivants:

• Animation des réseaux d’acteurs opérationnels : – Enclencher et/ou renforcer des partenariats avec l’ensemble des acteurs du territoire,

libéraux, hospitaliers, sociaux et médico-sociaux.

– Veiller à assurer une dynamique fédératrice

Ex : Aider à fédérer les 3C du département avec collaboration des 3 PTA du 06

• Diffusion d’informations et communication : – Favoriser une meilleur lisibilité des ressources du territoire par la diffusion

d’informations (ex : actualités, appels à projet, formations, évènements, réunions institutionnelles…)

– Remonter aux institutions et tutelles les besoins et attentes exprimés par les acteurs opérationnels

Ex : Aider à la diffusion du numéro vert des 3C par les PTA

Journée annuelle du

RRC OncoPaca-

Corse

14/06/2019

6

Déclare n’être affectée par aucun conflit

d'intérêts

dans le cadre de ses missions

7

Apport Santé

04 42 642

642

Un

numéro

de

téléphone

unique

Une équipe

dédiée de

professionn

els

De 8h à

19h en

continu

Apport Santé

apporte un appui dans

les parcours

complexes en

cancérologie

8

APPUI AUX PRATIQUES

INFORMATION,ORIENTATION & COORDINATION

GESTION DE CAS

ANIMATION DES PARTENAIRES

PTA

VEILLE TERRITORIALE

Soutien aux pratiques des professionnels de santé: Appui à la diffusion des

ressources en terme de soins de support, repérage des patients

fragiles…

Accompagnement individualisé et

intensif, à moyens et long termes des patients de plus de 60 ans présentant

des troubles neuro-dégénératifs et/ou

isolés du fait de leur cancer

Interconnaissance des acteurs, formalisation de parcours avec

identification d’un référent, coordination avec les

Infirmiers 3C…

dans le cadre de situations complexes:

orientation vers un programme Activité Physique Adaptée,

coordination d’un RAD post-chimio, accompagnement social

et médico-social, lien ville-hôpital et HAD, assistance des

aidants et des aidés… Remontées aux

tutelles des ruptures de

parcours liées à la cancérologie:

difficultés coordination dans le

suivi, manque d’accès à l’offre de proximité, PEC des

populations vieillissantes…

Apport Santé

les

chiffres 2018

patients ont bénéficié d’une action d’Apport Santé en 2018

9

5064

412

1167

652

437

1549 694

153

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

PTA POLE PREVENTION

Informatio

n /

orientatio

Coordinati

on

Repérage

s/

dépistage

diabète/

Publics

fragiles

Ateliers

nutrition

ETP Diabète/Obésité

/ BPCO/Asthme/

MCV

APA

EHPAD/

Urgences

ILH

UP

Nos

métiers

Évolu

tion

PA

PS

Com

ment

Suiv

ez n

ou

s

Qui sommes-nous

?

Association Loi 1901 créée par des infirmiers en

2000

Basée à Marseille

Financé par l’ARS PACA dans le cadre du FIR

Equipe constituée d’Infirmiers libéraux, médecin,

psychologues, chefs de projets et assistants

administratifs

Certifiée ISO 9001 depuis 2012

1.756 Infirmiers libéraux adhérents

60 Psychologues libéraux conventionné

So

utien P

sy

ILH

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Nos

métiers

Évolu

tion

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PS

Com

ment

Suiv

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ou

s

Connaissance fine du

territoire Bonne connaissance des services,

dispositifs et professionnels en ville.

Maintien À Domicile

ILHUP propose un

accompagnement à votre

infirmier(e) intervenant au

domicile pour des soins

techniques, des conseils et

de l’orientation.

• Développement du lien

Ville/hôpital

• Retour au domicile du

patient

• Protocolisation de sortie

d’hospitalisation

• Coordination et suivi

téléphonique ILHUP

Innovation Projet

Equipe Pluridisciplinaire analysant

les problématiques pour pouvoir

apporter des solutions, en intégrant

les dernières évolutions

technologiques et numériques

(application, télémédecine, e-

santé…)

Appui aux professionnels

de santé

ILHUP propose un

accompagnement aux

structures dans

l’organisation et la mise en

œuvre de projet dans le

cadre de la liaison Ville-

Hôpital.

Soutien Psychologique ILHUP propose un dispositif

d’accompagnement

psychologique extra-

hospitalier pour les

personnes atteintes d’un

cancer et pour leurs

proches.

Form ILHUP participe à des

projets de formation pour

les professionnels de santé

à travers des diplômes

d’université, un MOOC ou

des

formations conventionnelles)

Formateur

ILHUP ILHUP

So

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Sécurisation Sortie

d’Hospitalisation

ILH

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Nos

métiers

Évolu

tion

PA

PS

Com

ment

2002

ILHUP propose un

accompagnement

psychologique

adapté pour les

patients atteints de

cancer ainsi que

pour leurs proches.

2015 2016 2019

Formation

APPS

Avec l’Université

d’Aix Marseille

nous développons

une application de

formation continue

à destination des

infirmiers libéraux

sur le volet

gériatrique

Nous avons géré

plusieurs appels à

projets avec la DGOS

& l’INCa en chirurgie

ambulatoire (Hôpital

Européen, AP-HM),

l’INCa pour le suivi

des chimio orale au

domicile (AP-HM),

DGOS (IDEC Cancéro

Phase 2 _ patients

ORL avec AP-HM),

ANAP (Filière de

soins), DGOS &

CNAM – Article 51

Colectomie (IPC)

Gestion de

Projets

Innovants

Soutien

psychologiqu

e

Vous vous trouvez

dans une zone sous

dotée en infirmier ?

Dupuis 2002 ILHUP

cherche et

développe un

réseau en infirmiers

libéraux.

Réseau

Infirmier

2011 Afin d’aider les

professionnels de

santé, nous

proposons un

accompagnement

par des pairs

(plaie, stomie, ORL)

Sous la forme d’un

compagnonnage au

chevet du patient.

Compagnonn

age

Suiv

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ILH

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Nos

métiers

Évolu

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ILH

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ILHUP ILHUP

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Nos

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Un besoin

de

sécurisati

on

Une équipe projet

Ville - Hôpital Une méthodologie

partagée

ILH

UP

Nos

métiers

Évolu

tion

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ment

MSA

Suiv

ez n

ou

s

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