Nicolas DUFEU Unité de Chirurgie Ambulatoire Hôpital Saint Antoine PARIS

XXIII Journée d’Anesthésie-Réanimation de Picardie

ANESTHESIE AMBULATOIRE JUSQU’À QUEL AGE?

Quelques chiffres….   >65 ans en augmentation croissante Esperance de vie +

  Probabilité intervention croit avec l’âge 1993 (1) 12% 45-60 ans >21% > 60 ans 1996 (2) > 60 ans =1/3 anesthésies   Mortalité et morbidité augmentées Age facteur indépendant (3) > si Co- morbidité associées (3)   Pourcentage ASA >2 croit avec âge 1996 (2) 30% 75-84 ans 50% > 85 ans Tout patient âgé > 65 ans = hospitalisation systématique !? (1)  Ergina P et al. World J. Surg.,1993. (2)  Laxenaire M.C et al. Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1998 (3)  Forrest J.B et al. Anesthesiology, 1992.

Problématique /Hospitalisation systématique

Milieu connu de la personne âgée et qui la connait (= qui a pris le temps nécessaire pour s’adapter à elle : soins ,organisation…) Milieu inconnu d’elle et qui ne la connait pas  Perte de repères spatio-temporels Risques perturbation  Rupture suivi et rythme des soins quotidiens Risques déséquilibre Effets délétères de l’alitement sur toutes les grandes fonctions de l’organisme

Creditor M.C.. Ann. Int. Med., 1993

Question 9 : Quelles sont les spécificités liées à l’âge ?

 Grand Age ≠ Contre Indication

 Pas de technique ou d’agent anesthésique spécifique Benzodiazépines  Ambulatoire Recommandé aux Ages extrêmes de la vie « qu’un éloignement du cadre de vie habituel perturbe ....et semble diminuer incidence troubles comportement post opératoire

MAIS prendre en compte - vulnérabilité du patient - son environnement / prise en charge (permanence et continuité des soins)

ANALYSE BENEFICE /RISQUE

Bénéfices / Risques Ambulatoire

 BENEFICES

 RISQUES

  En pré hospitalier

  En intra-hospitalier

  En post-hospitalier

 Prise en charge -Limitée au strict temps utile et nécessaire -Préparée (horaires arrivée , horaires jeun…)

-Adaptée (consignes,…..)  Prise en charge sur un mode continu et avec un circuit court

-Attention toujours stimulée -Pas de sensation d’Abandon / Angoisse -Réactivité soignants : Hypovolémie, hypoxie, froid ,DPO,….

Bénéfices = CEUX de l’AMBULATOIRE

Patient au centre de l’organisation et de l’attention des soignants

Risques En pré hospitalier

+++Respect des consignes ( RDV, prise médicamenteuse, horaires de jeûne, douche, apport de documents, …) TENIR COMPTE.   Complexité circuit information et démarches (Consultations, admission, pharmacie…)

  Information orale et écrite D’autant que: Perte autonomie / désorientation / compréhension / mémorisation / Visualisation (ophtalmo)/ audition

REUSSITE (f) qualité /continuité entourage différents déplacements / lieu de résidence

Rôle Accompagnant+++++ ( Suivi , appel pour conseil, prévenir changement état de santé, appels J-1, J+1 ,..)

Défaut préparation empêchant une admission

Risques En intra-hospitalier 1/2

Favorisées par AGE   Modification pharmacocinétique et pharmacodynamique agents anesthésiques

  Perte progressive - capacités fonctionnelles et de réserve des ≠ organes - tolérance à l’agression - thermorégulation

  Réduction - fonct.diastol.VG / réactivité barocepteurs et récept. adrénergiques

- compliance vasculaire et pulmonaire / PAO2 - force musculaire. - densité neuronale / [C] neurotransmetteurs / Nb récept. Nora et Dopa.

Complication(s) empêchant la sortie Déstabilisation état de santé = Retour environnement préexistant impossible

Risques En intra-hospitalier 2/2

Complication(s) majorées par Co-morbidités identifiées ou non Neurologiques : somnolence résiduelle agitation délire/ dysfonctions cognitives Cardiologiques : ischémie myocardique trouble du rythme (AC/FA…) HTA I. Cardiaque Respiratoires oedème pulmonaire décompensation/ désaturation

FACTEURS PRINCIPAUX Hypovolémie Hypoxémie Hypothermie AUTRES DPO ++ (facteur prédictif indépendant confusion post op )

Globe vésical, Complication chirurgicale (saignement,..) Médicaments inappropriés( anti cholinergiques, benzo,..) ou mal titrés Anesthésie mal conduite

Forrest J.B et al. Anesthesiology, 1992.

Risques En post-hospitalier

Consignes mal suivies ou surveillance mal conduite entraînant une réadmission

 Clé réussite Ambulatoire = Respect consignes post-opératoires  Complication « HORS DE PORTEE » = Surveillance « rapprochée »

+ Appel de l’unité ambulatoire à J + 1 Suivi EPP = ENVIRONNEMENT ADAPTE INFORME REACTIF

Prévention des Risques 1/7

Consultations chirurgie et anesthésie sélectives

OBJECTIFS: - Pas d’annulation ou de report (défaut de préparation) - Retour rapide à l’environnement habituel

  sans modification / état antérieur   sans complication ultérieure (défaut respect consignes / surveillance post opératoire)

SELECTION dès Cs de chirurgie++   FAISABILITE ANTCD / Type d’intervention (Techniques maitrisées++)

  ANALYSE BENEFICES / RISQUES Co-morbidités / Environnement++

  EVALUATION troubles cognitifs préopératoires (MMS, Test de l’ horloge....)

1/2

Prévention des Risques 2/7

Consultations chirurgie et anesthésie informatives

3 CATEGORIES nécéssitant un accompagnant 1-"qui n’a pas toute sa tête" 2-"qui a toute sa tête", mais non autonome (déplacement , vision ,ouïe…) +/- Co-morbidités significatives 3-"qui ne fait pas son âge", Co-morbidités=o comprends, intègre et suivra consignes …mais Vulnérabilité (stress,..)

INFORMATION et consignes adaptées orales et écrites

S’ASSURER - compréhension mémorisation acceptation application - réalité et qualité suivi et surveillance post-opératoire (Sinon) ACCOMPAGNANT - FIABLE - « ressource » (connaissant situation individuelle) - « interactif » (questions , organisation, suivi…) IDEAL = le même, -tout au long de la chaîne de l’information pour la recevoir dans son intégralité -au lieu de résidence (domicile ou institution)

2/2

Prévention des Risques 3/7 Prise en charge péri opératoire bien conduite

HYPOVOLEMIE ; HYPOXIE ; HYPOTHERMIE ; DPO non contrôlée,somnolence

 Utiliser produits à DUREE de VIE COURTE et à effets secondaires réduits Benzodiazépines = troubles du comportement post-opératoire

 Adapter posologie / TITRER = éviter surdosage ( hypothermie) AIVOC (1) +/-BIS Halogénés (2)  RECHAUFFER ischémie myocardique, arythmies, augmentation des pertes sanguines..  OXYGENER de principe en pré et post-opératoire  PREVENIR DPO tachycardie, hypertension, ischémie myocardique, agitation ,cofusion post op.,hypoxie,

difficile à mesurer Analgésie Multimodale technique d’ infitration ALR

(1) Juvin P et al. Anesth. Analg., 1997 (2) Rörtgen D et al Br. J. Anaesth., 2010

ANESTHESIE ANALGESIE

Prévention des Risques 4/7

Intérêt potentiel de l’ALR

ALR   Préserve Cerveau Cœur Poumons. Evite NVPO (déshydratation..)

  Efficace DPO sans effets secondaires antalgiques (AINS, tramadol, néfopam, Morphiniques,Kétamine) (nausées, vertiges ,troubles vigilance et fonctions cognitives,…)

ECHOGRAPHIE   Moins traumatique, plus précis , plus reproductible + réduction doses utilisées (1) (âge facteur déterminant prolongation bloc complet moteur et sensitif. Altération conduction nerveuse? )   Blocs analgésiques tronculaires de longue durée d’action sans bloc moteur (compression, blessure,..)   Réalisation possible sous Tt anticoagulant ou antiagrégants plaquettaires (2)

RACHI ANESTHESIE (niveau et durée du bloc plus important / posologie égale) Incidence ++ hypotension / bradycardie / RAU (agitation et confusion) Rachianesthésie unilatérale : plus sélective + doses moindres

(1) Koscielniak-Nielsen Z.J.Acta Anaesthesiol. Scand 2008 (2) Biegelsen P. Anesth. Analg., 2007

Prévention des Risques 5/7

Prévention troubles cognitifs post- opératoires

1-Confusion Mentale ( DELIRE ) ( inattention + désordre pensée et/ou altération niveau de conscience )

  Facteurs risques - âge, alcool, co-morbidités, troubles cognitifs préexistants, importance chir. - dysfonction exécutive ou dépression (facteurs de risque indépendants)

  Etiologie (1) - médicaments (surdosage / sevrage brutal/ interactions inappropriés)

(multifactorielle) - désordres métaboliques, hypoxie, hypercapnie, DPO mal contrôlée (f. prédictif délire)

DEPISTAGE ( MMS ,test horloge) valeur prédictive existence troubles cognitifs préopératoires /délire post-opératoire (2) .

1/2

(1)  Marcantonio E.R et al J. Am. Geriatr. Soc., 2001 (2) Inouye S.K. Dement Geriatr. Cogn.Disorders,1999

- utilisation drogues (benzodiazépines, anticholinergiques,), - PAs > 2/3 réf.(ou > 90 mmHg) Saturation > 90 % (au mieux > 95 %) Ht > 30 % - mobilisation précoce et Stimulation par l’environnement 30 à 50 % (1)

Prévention des Risques 6/7 Prévention troubles cognitifs post-opératoires

2/2

(1)  Monk T.G Anesthesiology, 2008 (2) Moller JT. Lancet .1998 (3) Johnson T, Monk T , Rasmussen IS et al. Anesthesiology 2002

2- DYSFONCTION COGNITIVE (détérioration fonction intellectuelle : mémoire ,concentration,..)   Facteurs risques (1) : - âge ≥ 70 ans, durée anesthésie, complications respiratoires - AVC , bas niveau d’éducation. - état de santé préopératoire   Etiologie - événements peropératoires liés chirurgie (e.g. microembols) et/ou anesthésie (multifactorielle). - hyvoxie ; hypovolémie

Etude ISPOCD 1 et 2 (2;3) (prise en charge classique vs. prise en charge ambulatoire) « problems with memory, learning and ability to concentrate after surgery » moins de troubles cognitifs 7J après intervention ( ≠ significative)

X X

Prévention des Risques 7/7

Une bonne organisation de la sortie et des suites

EVALUATION avant SORTIE +++  -Etat neurologique et psychomoteur / état antérieur ++  -Cardio pulmonaire  -NVPO  - DPO++++

VALIDATION avec PERSONNE ACCOMPAGNANTE  aptitude au retour au lieu de résidence  consignes post-opératoires

Conclusions

 Evaluation et Sélection dès Consultation de chirurgie  Ambulatoire= Circuit continu et court

 Prévention complications

 Chirurgie maitrisée   Hypovolémie - hypoxie - hypothermie  Contrôle DPO (anticipation -rigueur de la prescription -observance)

  Rôle de l’Accompagnant++