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Université Claude Bernard Lyon 1 Institut des Sciences et Techniques de Réadaptation
Département Orthophonie
N° de mémoire XXXXX
Mémoire de Grade Master 2 en Orthophonie
Présenté pour l’obtention du
Grade de Master 2 en Orthophonie
par
Juton Anaëlle
Le cabinet mobile en orthophonie : une réponse adaptée aux
inégalités d’accès aux soins sur le territoire ?
Directrices de mémoire
Lespinasse-Goddard Brigitte
Bonnifet-Honegger Martine
2018
Session 1
Membres du jury
XXX
XXX
XXX
Organigrammes
Abstract
Les inégalités démographiques qui existent au sein des professions de santé, en
France comme à l’étranger, ont des répercussions inévitables sur la prise en soin des
patients. L’orthophonie ne fait pas exception à ce constat. En effet, les professionnels
sont concentrés autour des villes, les patients des zones rurales/sous dotées doivent
donc attendre de longs mois avant d’obtenir un bilan et un suivi si nécessaire, ou bien
faire de longs trajets pour se rendre en consultation. Ces éléments altèrent notamment
la relation thérapeutique. Des solutions existent, tels que des mesures incitant à
l’installation en zones sous dotées ou bien des téléconsultations, cependant elles sont
controversées ou ne sont pas égalitaires. Or l’accès aux soins est un droit fondamental
pour tous, sans discrimination. C’est pourquoi, nous montrons dans cette étude qu’une
autre solution existe, il s’agit du cabinet mobile. Ce mode d’exercice existe déjà dans
d’autres professions de santé et peut être étendu à l’orthophonie. Les orthophonistes
et futurs orthophonistes interrogés sont plutôt favorables à cette proposition et
considèrent que cela peut améliorer l’offre de soins. Les bénéfices des patients sont
mis en évidence. Il reste tout de même des questions législatives, financières et
d’aménagement à régler avant de mettre en place ce projet.
Mots-clés : Démographie en orthophonie – Inégalités d’accès aux soins – offre de
soins – cabinets mobiles
The demographic inequalities that exist within health professions, in France and
abroad, have an inevitable impact on the care of patients. Speech-language pathology
makes no exception. Indeed, the professionals are concentrated around the cities, the
patients of the rural areas / sub-endowed have to wait for long months before obtaining
an assessment and a follow-up if necessary, or to make long distance to go in
consultation. These elements in particular damage the therapeutic relationship.
Solutions exist, such as incentives to install in sub-endowed areas or teleconsultations,
however they are controversial or not egalitarian. Access to healthcare is a
fundamental right for all, without discrimination. Therefore, we show in this study that
another solution exists, it is the mobile unit. This mode of exercise already exists in
other health professions and can be extended to speech therapy. Speech-language
pathologists and future ones interviewed are rather in favor of this proposal and
consider that this can improve the supply of care. The benefits of the patients are
highlighted. There are still legislative, financial and planning issues to be resolved
before implementing this project.
Key-words : Health demography – inequalities in access to care – offer of care –
mobile care unit
Remerciements
Tout d’abord, je tiens à remercier mes directrices de mémoire, Brigitte Lespinasse-
Goddard et Martine Bonnifet-Honegger pour leur confiance et leur soutien dans la
réalisation de ce mémoire de fin d’études.
Ensuite, j’ai une pensée toute particulière pour mes amis issus de l’associatif étudiant
et notamment ceux de la Fédération Nationale de Etudiants en Orthophonie puisque
c’est grâce à cette expérience que je me suis intéressée à la démographie
professionnelle, aux différentes facettes de notre belle profession et à son avenir. Sans
cette expérience, jamais ce mémoire n’aurait vu le jour.
Merci à Nicolas pour nos longues discussions qui ont fait évoluer le projet et pour son
aide statistique.
Merci à mes amies de promotion pour leur aide tout au long de nos études et plus
particulièrement en cette dernière année.
Je remercie également ma famille pour son soutien et Guillemette pour m’avoir
supportée pendant ces longs mois de stress.
Sommaire
I Partie théorique .................................................................................................... 1
1 Introduction........................................................................................................... 1
2 L’orthophonie........................................................................................................ 2
2.1 En tant que discipline ..................................................................................... 2
2.2 En tant que profession ................................................................................... 2
2.3 Des prises en soins spécifiques ..................................................................... 3
3 La démographie ................................................................................................... 3
3.1 Démographie Française ................................................................................. 3
3.2 Démographie en Auvergne-Rhône-Alpes ...................................................... 4
3.3 La démographie professionnelle des orthophonistes ..................................... 4
4 L’offre de soins ..................................................................................................... 5
4.1 Inégalités d’accès aux soins orthophoniques à l’étranger .............................. 5
4.2 Inégalités d’accès aux soins orthophoniques en France ................................ 6
4.3 Mesures de réductions des inégalités démographiques en santé .................. 6
4.3.1 Mesures incitatives .................................................................................. 6
4.3.2 Mesures alternatives ................................................................................ 7
4.3.2.1 En santé ............................................................................................ 7
4.3.2.2 Plus particulièrement en orthophonie ................................................ 9
4.4 Limites de ces mesures ................................................................................. 9
4.4.1 Mesures incitatives partiellement efficaces. ............................................. 9
4.4.2 Mesures alternatives. ............................................................................... 9
4 Conclusion et perspectives ............................................................................. 10
II Méthodologie ..................................................................................................... 11
1 Objectifs ............................................................................................................. 11
2 Population ....................................................................................................... 11
2.1 Taille de l’échantillon ................................................................................ 11
2.2 Orthophonistes ......................................................................................... 11
2.3 Futurs orthophonistes .................................................................................. 15
3 Matériel ........................................................................................................... 15
4 Procédure ........................................................................................................... 16
III Résultats ............................................................................................................ 17
1 Avis des répondants vis-à-vis des cabinets mobiles .......................................... 17
2 Analyse inférentielle des réponses aux questionnaires ...................................... 19
IV Discussion ...................................................................................................... 23
1 Les cabinets mobiles en orthophonie ................................................................. 23
1.1 Une réponse adaptée aux inégalités d’accès aux soins ............................... 23
1.2 Qui serait intéressé d’exercer de cette façon ? ............................................ 25
1.3 Qui pourrait en bénéficier ? .......................................................................... 26
1.4 Autres avantages ......................................................................................... 26
2 Limites et Perspectives du projet de cabinets mobiles ................................... 27
2.1 Obstacles potentiels à la mise en place de cabinets mobiles ...................... 27
2.2 Comment mettre en place un tel projet ? ................................................. 28
2.3 Biais et limites de l’étude .......................................................................... 29
V Conclusion ......................................................................................................... 30
Bibliographie ............................................................................................................. 31
Annexes ...................................................................................................................... 1
Annexe A : Densité de population en Auvergne Rhône Alpes ................................ 1
Annexe B : Densité des orthophonistes pour 100 000 habitants, 2016 ................... 2
Annexe C : Zonage conventionnel des orthophonistes, 2016 ................................. 3
Annexe D : Distance (km) à l’orthophoniste le plus proche, 2016 ........................... 4
Annexe E : Questionnaires en ligne ........................................................................ 5
Annexe F : Synthèse des réponses aux questionnaires .......................................... 9
Annexe G : Illustrations d’un cabinet mobile aménagé en santé ........................... 14
Annexe H : Exemple d’organisation hebdomadaire ............................................... 15
1
I Partie théorique
1 Introduction
Les questions d’inégalités démographiques en santé préoccupent de plus en plus les
différentes instances gouvernementales et le nombre de travaux sur le sujet ne cesse
d’augmenter. En 2012 était créé le 1er avenant à la convention nationale des
orthophonistes sur la démographie, ayant pour but « d’améliorer progressivement la
répartition de l’offre de soins en orthophonie pour garantir l’accès aux soins des
assurés sur le territoire national » (Van Roekeghem & Denni-Krichel, 2012). Depuis,
un 2e avenant est paru en 2016, afin de renforcer les premières mesures mises en
œuvre ; dont les résultats sont controversés. Plus récemment, une note de synthèse
du Sénat concernant l’inégale répartition des professionnels de santé a été publiée
(Cardoux & Daudigny, 2017). Cette dernière explique l’urgence de la situation
démographique en santé qui ne va cesser de croître, notamment avec le vieillissement
de la population. Fin 2017, la ministre de la santé et des solidarités a présenté son
plan de lutte contre les déserts médicaux (Buzyn, 2017). Cette actualité dense ainsi
que l’urgence de la situation ont motivé cette recherche de fin d’études. Elle cherche
à mettre en évidence les dysfonctionnements du système actuel sur le plan de la
démographie, de l’offre de soins et de l’attractivité des territoires dans le but d’essayer
de trouver une solution aux problématiques actuelles.
Une thèse d’odontologie montrant la pertinence des cabinets dentaires mobiles a
permis de réfléchir à cette approche pour l’orthophonie. Cela a amené la question
suivante : des orthophonistes en unités mobiles pourraient-ils se substituer aux
professionnels qui ni ne résident, ni ne travaillent par conséquent dans les zones moins
attractives ? L’Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS) Orthophonistes
Auvergne Rhône Alpes a su porter un grand intérêt à ce sujet d’actualité et a appuyé
la réalisation de cette recherche prospective. Ce mémoire a pour vocation de montrer
qu’une solution alternative telle que le cabinet mobile pourrait être une réponse
adaptée aux inégalités d’accès aux soins orthophoniques liées aux irrégularités
démographiques.
A travers une revue de littérature, l’orthophonie sera redéfinie, la démographie
explicitée et l’offre de soins sera détaillée pour comprendre les problématiques
actuelles et la solution proposée. Viendra ensuite la méthodologie de l’étude réalisée
suivie de ses résultats qui seront discutés par la suite.
2
2 L’orthophonie
Cette partie reprendra l’histoire de la discipline, le cadre légal de la profession ainsi
qu’un point sur les pathologies traitées et les besoins spécifiques des patients.
2.1 En tant que discipline
« Orthophonie » vient du grec ortho signifiant « droit » et phonos, le son, ce qu’on peut
traduire par « l’articulation sans défaut » rappelant les origines de la discipline (Kremer
& Lederlé, 2016). Dans les autres pays francophones européens, le terme de
logopédie est employé (Brin-Henry, 2011, p. 198). Cette discipline naît de l’intérêt
porté à la surdité, au bégaiement et aux troubles de l’élocution. En France, Mme Borel-
Maisonny rééduque à partir de 1926 la phonation de patients opérés pour division
palatine avant d’étendre son champ de compétences (Héral, 2007). Désormais,
l’orthophonie moderne est « une discipline paramédicale dédiée à la prévention, au
dépistage, à l’évaluation, au diagnostic et au traitement des troubles de la voix, de la
parole, du langage oral et écrit dans son expression et sa compréhension, de la
communication orale et écrite, et des troubles de la déglutition chez les personnes tout
au long de leur vie ». Discipline en constante évolution puisqu’elle est liée à divers
domaines comme la neurologie, pédiatrie, chirurgie, oncologie, et suit les différentes
avancées techniques médicales et théoriques (Brin-Henry, 2011, p. 199).
2.2 En tant que profession
En France, à l’origine l’orthophonie était dispensée comme des cours, à des groupes
de personnes ayant des troubles d’élocution. Ils étaient le plus souvent annexés à des
cliniques ORL (Héral, 2007). Depuis 1964, la profession est encadrée par un statut
légal. Il s’agit d’un auxiliaire médical titulaire du certificat de capacité d’orthophoniste,
ne pouvant exercer uniquement sur prescription médicale (Brin-Henry, 2011; LOI n°
64-699 du 10 juillet 1964 relative aux professions d’orthophoniste et d’aide-orthoptiste,
1964). Les tarifs sont fixés par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels
avec différents Actes Médicaux Orthophoniques en fonction des pathologies.
L’exercice libéral est le plus répandu mais il peut également se pratiquer en institution
ou à l’hôpital (Ali & Wolf, 2016). La société aux exigences communicationnelles
pointues, les difficultés d’apprentissages en hausse, les dépistages nombreux et
précoces, le vieillissement de la population sont des facteurs d’augmentation de la
demande en soins orthophoniques (Medina et al., 2016).
3
2.3 Des prises en soins spécifiques
Le champ d’intervention des orthophonistes est vaste, chaque patient a des besoins
spécifiques, cependant 2 points communs se dessinent : la précocité de la prise en
soin et le cadre thérapeutique.
D’une part, de nombreuses pathologies nécessitent une aide précoce comme la
trisomie 21 pour la construction langagière et identitaire, la démence de type Alzheimer
pour ralentir la progression de la maladie, les lésions neurologiques pour favoriser la
récupération fonctionnelle commencée à l’hôpital, ou encore les troubles spécifiques
du langage pour éviter les répercussions importantes sur la vie adulte (Haute Autorité
de Santé, 2011 ; Ternisien, 2014 ; Oujamaa et al., 2012 ; Vallée & Dellatolas, 2005).
D’autre part, un cadre thérapeutique fixe, une temporalité des objectifs, une régularité
des soins, l’inclusion de l’entourage sont des éléments nécessaires à l’efficacité des
soins orthophoniques (Brison & Grammaticos, 2012). L’alliance thérapeutique se
définit par la collaboration mutuelle entre le patient et son thérapeute (Bioy & Bachelart,
2010). L’orthophoniste fait preuve de compassion, sympathie, empathie, tente d’être
inspirant et motivant pour son patient grâce à ses actions. L’alliance thérapeutique est
nécessaire pour l’efficacité de la prise en charge orthophonique et les patients la jugent
essentielle à leur compréhension de la thérapie (Fourie, 2009).
3 La démographie
Cette partie est nécessaire pour comprendre la répartition de la population sur le
territoire français donc les inégalités de densités qui se retrouvent dans la répartition
des professionnels de santé.
3.1 Démographie Française
Au 1er janvier 2017, 67 millions d’habitants en France sont recensés (INSEE, 2017).
L’agglomération de la capitale, abrite à elle seule pas moins de 10,3 millions
d’habitants. D’après la dernière étude sur les unités urbaines, l’espace urbain ne cesse
d’augmenter dans le pays. En effet, 77,5% de la population habiterait en zones
urbaines alors que celles-ci ne représenteraient que 22% du territoire français. Ces
chiffres sont en hausse de 19% par rapport à la décennie précédente, cette croissance
urbaine continuera encore certainement dans la même progression. Or, pendant que
les territoires urbains se peuplent et s’étalent, les territoires ruraux se maintiennent à
une densité moyenne de 33 habitants/km² (Clanché & Rascol, 2011).
4
3.2 Démographie en Auvergne-Rhône-Alpes
La région Auvergne-Rhône-Alpes, représentant 13% de la superficie française, est
l’une des régions les plus peuplées puisqu’elle concentre 12 % de la population
française. Elle est une région bien plus urbanisée que la moyenne et dont
l’urbanisation ne cesse de croître. Avec la périurbanisation, les zones à densité élevée
se sont fortement développées, notamment dans l’agglomération Lyonnaise puisque
3 millions de personnes se situent à moins d’une heure en voiture du centre de Lyon.
Cependant, comme l’illustre l’annexe A, la région Auvergne Rhône-Alpes se distingue
des autres régions du fait de ses zones rurales importantes qui représentent un tiers
de la superficie de son territoire. Elle est composée de beaucoup de zones
montagneuses, 4% de la population régionale sont alors répartis dans 35% du territoire
rural. Les revenus sont globalement assez élevés mais une précarité existe au sud et
à l’ouest de la région, tout comme les maladies et la mortalité prématurée. La région
d’Auvergne Rhône-Alpes présente donc des disparités importantes d’un point de vue
social, géographique et économique. (Agence Régionale de Santé Auvergne Rhône-
Alpes, 2018; INSEE Flash, 2015; Observatoire Régional de Santé Rhône-Alpes &
Auvergne, 2015; Prevot & al., 2009)
3.3 La démographie professionnelle des orthophonistes
Cette jeune profession, composée à plus de 95% de femmes, connait un fort succès
puisque depuis sa création le nombre d’orthophonistes en France croît de façon
exponentielle. En 1963, 151 personnes sont diplômées (Tain, 2016), contre 22 733 en
2014 (DREES - Ministère des solidarités et de la santé, 2017). La population
d’orthophonistes a donc été multipliée par 150 en 50 ans. De plus, le chômage est
extrêmement bas avec un taux à 0,3% et les offres d’emploi pour des postes non
pourvus sont en hausse. Il n’y a donc pas suffisamment d’orthophonistes en France
par rapport à la demande (Fédération Nationale des Orthophonistes, 2005).
En annexe B, se situe la cartographie de la densité des orthophonistes sur le territoire
français d’après les données de 2016 des Agences Régionales de Santé (ARS). Le
nombre moyen de professionnels en France est de 29,1 pour 100 000 habitants. Or,
les disparités sont importantes puisque ce nombre peut varier de 18 à 39
orthophonistes pour 100 000 habitants selon les régions (Atlasanté, 2016a).
En Auvergne-Rhône-Alpes, la densité des médecins généralistes libéraux est similaire
à la densité française et comparable à celle des orthophonistes, cependant la
répartition des professionnels de santé est totalement déséquilibrée. Malgré le fait que
5
la région Auvergne Rhône-Alpes fasse partie des régions les mieux dotées de France
en orthophonistes, à l’échelle infrarégionale de grandes disparités de densité existent
(Observatoire Régional de Santé Rhône-Alpes & Auvergne, 2015).
Bien que l’orthophonie soit la profession de santé dont l’effectif a le plus augmenté au
cours des dernières décennies, la répartition des professionnels n’est pas équilibrée.
En effet, la première observation est que plus l’on s’éloigne des pôles urbains, moins
d’orthophonistes sont recensés. C'est-à-dire que sur l’ensemble de la France, près de
50% des professionnels se situent en centre-ville, plus de 30% en banlieue, 10% en
communes péri-urbaines, pour n’en trouver que 9% dans les zones rurales.
L’orthophonie est une profession citadine qui s’implanterait en zone urbaine dans le
but de trouver une patientèle nombreuse pour exercer suffisamment. Notons
également que les orthophonistes s’installent majoritairement à proximité de leur
centre de formation initiale, créant des inégalités pour les régions qui n’en ont pas ou
avec peu d’étudiants. La seconde observation concerne la différenciation des
pratiques selon le milieu d’exercice des orthophonistes. Même si en théorie la
discipline ne reconnaît pas de spécialisation, en pratique les orthophonistes prennent
souvent en soin des patients ayant des pathologies avec lesquelles ils sont plus à l’aise
ou mieux formés. C’est pourquoi les orthophonistes sont plus facilement
« spécialisés » dans un domaine en zone urbaine, la demande étant moins forte, les
professionnels peuvent se le permettre. A contrario, les patients se trouvant en milieu
rural, choisissent leur orthophoniste en fonction de la proximité uniquement, et non pas
en fonction de leur pratique (Tain, 2016).
La féminisation des professions médicales est également considérée comme ayant un
impact indéniable sur la démographie médicale. Les femmes prennent davantage en
compte certains critères comme l’éducation des enfants, la qualité de vie ou la carrière
du conjoint afin de déterminer leur lieu d’installation (URML RA, 2005).
4 L’offre de soins
Cette partie abordera l’accès aux soins orthophoniques puis les diverses mesures
visant à réduire les inégalités démographiques.
4.1 Inégalités d’accès aux soins orthophoniques à l’étranger
A titre d’exemples, en Australie les patients des zones rurales de New South Wales et
Victoria ne sont pas correctement soignés en orthophonie, puisqu’ils n’ont pas la
possibilité d’effectuer une séance par semaine. La distance et le trajet sont les
obstacles principaux des patients pour se rendre chez un orthophoniste (Verdon,
6
Wilson, Smith-Tamaray, & McAllister, 2011). En Californie du Nord (USA), après un
AVC, le lieu de résidence est un facteur qui fait varier le nombre de consultations
externes (orthophonie, ergothérapie, médecine, psychiatrie) ou à domicile dont
bénéficient les patients dans l’année qui suit la fin de l’hospitalisation. En effet, les
patients domiciliés en zones à faibles revenus sont moins suivis en consultations
externes que ceux résidant dans des zones plus aisées (Chan et al., 2009).
4.2 Inégalités d’accès aux soins orthophoniques en France
La France se situe au-dessus de la moyenne Européenne du ratio
orthophoniste/habitants après la Belgique, le Danemark et les Pays-bas (Kremer,
2005). Cependant, vous trouverez en annexe C, le dernier zonage réalisé par les ARS,
vous constaterez que les zones très sous dotées sont majoritaires sur le territoire
Français. En annexe D, se trouve une cartographie de la distance à l’orthophoniste le
plus proche (en km) d’après les données des ARS, par commune. Les territoires où la
distance à l’orthophoniste le plus proche est supérieure à 15 km sont nombreux
puisqu’il s’agit de 5281 communes, soit 15% des communes françaises. Elles se
trouvent essentiellement à distance des grandes agglomérations (Atlasanté, 2016b).
Les demandes de bilans ne cessent d’augmenter, c’est pourquoi de nombreux
orthophonistes mettent en place une liste d’attente, quelle que soit la dotation du lieu
d’exercice. Cependant, sa gestion varie d’une pratique à l’autre. Certains favorisent
l’urgence de la situation, d’autres prennent en fonction de l’ordre d’arrivée ou font les
bilans seulement. Cette attente, parfois très longue, est génératrice de stress et de
culpabilité pour praticiens et patients (Estienne-Dejong, Linden, & Praz Pittelouz, 2012,
p. 29).
4.3 Mesures de réductions des inégalités démographiques en santé
4.3.1 Mesures incitatives
En mai 2012, les mesures incitatives apparaissent à l’état d’expérimentation, pour 3
ans. L’avenant n°13 à la convention nationale définit des aides financières à
l’installation en zones sous et très sous dotées. Ces zones sont cartographiées par les
ARS afin de rééquilibrer l’offre de soin sur le territoire et garantir une réponse adaptée
aux besoins de la population (Arrêté du 4 mai 2012 portant approbation de l’avenant
n° 13 à la convention nationale des orthophonistes, 2012). L’aide au maintien en zone
très sous dotée prend en charge des cotisations sociales, alors que l’aide à
l’installation en zone très sous dotée prévoit un forfait de 1500€ par an, pendant 3 ans
(Arrêté du 4 mai 2012 portant approbation de l’avenant n° 13 à la convention nationale
7
des orthophonistes, 2012, p. 13). A terme, un nouvel avenant vient prolonger
l’expérimentation de 2 ans puisque de nouvelles méthodes de zonage démographique
des professionnels de santé sont utilisées. Les partenaires conventionnels doivent en
tenir compte pour réaménager les dispositifs démographiques, ils ne veulent donc pas
interrompre l’expérimentation (Avis relatif à l’avenant n° 15 à la convention nationale
organisant les rapports entre les orthophonistes et l’assurance maladie, 2016).
Dernièrement, l’avenant 16 est paru, il se base sur le dernier zonage des ARS (Annexe
C) et annonce les nouvelles mesures incitatives. Chaque commune est classée : très
sous dotée, sous dotée, intermédiaire, très dotée et sur dotée (Atlasanté, 2016c).
L’approche retenue pour les déterminer n’est pas explicitée mais est similaire à celle
utilisée pour les médecins : « considérer, pour chaque commune, le nombre moyen
de consultations auxquelles les habitants peuvent avoir accès à moins de 20 minutes,
compte tenu de la densité de médecins et des besoins de soins. » Ce nouveau zonage
améliore le précédent afin de mettre en place les nouvelles aides (Buzyn, 2017).
Plusieurs types de contrat incitatif existent. Le 1er vise à aider à la première installation
en zone très sous dotée à raison de 12750€ /an pendant 2 ans, puis 1500€/an pendant
3 ans. Le 2e, similaire, concerne une non-première installation ; avec 7500€ /an sur les
2 premières années puis 1 500€/an les 3 ans suivants. Un 3e contrat favorise le
maintien des orthophonistes libéraux en zones très sous dotées par une somme de
1500€/an pendant 3 ans et un forfait de 150€ /mois d’encadrement d’un stage d’un
étudiant de M2. Pour finir, un dernier contrat favorise le remplacement des
orthophonistes de plus de 60 ans préparant leur retraite. L’orthophoniste reçoit 10%
de ses honoraires par la CPAM, plafond fixé à 10 000€ /an (Avis relatif à l’avenant
n°16 à la convention nationale organisant les rapports entre les orthophonistes et
l’assurance maladie, 2017, p. 16).
4.3.2 Mesures alternatives
4.3.2.1 En santé
Malgré les mesures prises par les instances supérieures, il faut noter l’apparition
récente de nouvelles formes d’exercices. S’inscrivant dans l’ère numérique au-delà de
la santé, la télémédecine est une solution alternative aux inégalités démographiques.
« La télémédecine est une pratique médicale à distance utilisant les technologies de
l’information et de la communication » qui recouvre 5 types d’actes : la téléconsultation,
la télé-expertise, la télésurveillance, la téléassistance, ainsi que la régulation des
appels au SAMU. » (Cour des Comptes, 2017). La télémédecine est très utilisée pour
8
pallier le manque de professionnels de santé, notamment aux USA dans les hôpitaux
ruraux qui ont d’ailleurs une meilleure préparation pour utiliser ce dispositif que les
hôpitaux de ville (Martin, Probst, Shah, Chen, & Garr, 2012). En France, sa place a
beaucoup évolué en moins de 10 ans puisque les programmes régionaux intégrés aux
projets de santé ont été mis en place en 2010. Des financements ont alors été
débloqués et des expérimentations sont en cours. Depuis 2016, les services de
télémédecine sont intégrés aux services de e-santé dans un cadre légal (Ohannessian
& Simon, 2017). Des concours, soutenus par le ministère de la santé, naissent
également. Par exemple, « Trophées de la santé mobile 2018 » récompensent et
développent les innovations technologiques et connectées dans le domaine du soin.
D’autres solutions de proximité existent et se développent. Par exemple, des unités
mobiles de santé (UMS) sont déployées par la Croix Rouge lorsque des populations
n’ont pas d’accès aux soins nécessaires. Même si ce sont des solutions temporaires,
elles n’en sont pas pour autant moins efficaces (Comité International de la Croix
Rouge, 2006). Cette approche mobile s’étend aux professionnels libéraux puisqu’une
thèse prouve que des cabinets dentaires mobiles pourraient répondre aux inégalités
d’accès aux soins (Degand & Trenteseaux, 2013). De jeunes entrepreneurs ont
également créé une start-up appelée MedTrucks qui a pour objectif de rapprocher
l’hôpital des patients situés en déserts médicaux (« A propos de MedTrucks », 2017).
Beaucoup de professions de santé disposent d’unités mobiles, rattachées ou non à
des structures. En effet, il existe des entreprises consacrées à l’aménagement de
camions pour les professionnels de santé, comme l’entreprise Toutenkamion qui
propose des véhicules adaptés aux consultations en médecine, radiologie, dentaire,
aux dons du sang, etc. en France et à l’étranger (« Toutenkamion - Carrossier
constructeur de véhicules spéciaux »). Aux USA (Georgia & South Carolina), Odulair
est né du constat que beaucoup de personnes n’avaient eu aucun soin médical depuis
de nombreuses années et souffraient de maladies parfois avancées. Cette entreprise
est devenu leader de l’aménagement de cliniques mobiles aux Etats-Unis et en
mission à l’étranger (« About Us », 2016). Selon Medical Coaches, l’offre de soins plus
égalitaire entre territoires, le coût de mise en place inférieur à celui d’une structure fixe,
la mobilité, le gain de temps pour les patients, l’alternative proposée au gouvernement,
l’adaptation de l’aménagement au budget et la valeur de revente sont les avantages à
utiliser une unité mobile en santé (« Resources - Why mobile ? », 2008).
9
4.3.2.2 Plus particulièrement en orthophonie
Depuis quelques années les consultations à distance en orthophonie se multiplient.
Ce mouvement a vu le jour en Amérique du Nord où les territoires ruraux sont vastes.
Une étude pilote sur la télé-orthophonie a été menée en zone reculée de Caroline du
Nord pendant 1 an, il se trouve que les soignants, enseignants et parents sont plutôt
satisfaits des résultats et recommanderaient cette pratique (Crutchley & Campbell,
2010). D’après Freckmann, Hines, & Lincoln, 2017, l’alliance thérapeutique ne diffère
pas entre une téléconsultation et une consultation présentielle.
A Sablé-sur-Sarthe, commune de la Sarthe (72) sous dotée en orthophoniste, le
SESSAD Pays d’Oz a fait aménager un camping-car d’orthophonie mobile qui permet
à l’orthophoniste, la psychologue et la psychomotricienne de se déplacer dans le sud
du département où sont suivis une vingtaine de jeunes (« L’orthophoniste se déplacera
en Orthomobile dans le sud-Sarthe », 2011).
4.4 Limites de ces mesures
4.4.1 Mesures incitatives partiellement efficaces.
Après 3 années expérimentales, un bilan a été effectué. Il montre que 2 objectifs sur
3 sont atteints : le seuil des 5 % d’installations en zone très sous dotée a été dépassé
et le nombre d’installations en zones très et sur dotées a diminué de plus de 10%.
Malheureusement le solde d’installations positif n’a pas atteint 90% des zones très
sous dotées mais 70%. Tous les moyens n’ayant pas été mis en œuvre pour réaliser
ces objectifs, les mesures sont prorogées pour 2 ans supplémentaires (UNCAM,
2017). Cependant, compte tenu du nombre d’installations observées sur la période
2009-2011, cela correspond à 70 installations annuelles en zones très sous dotées
(Arrêté du 4 mai 2012 portant approbation de l’avenant n° 13 à la convention nationale
des orthophonistes, 2012).
4.4.2 Mesures alternatives.
En France, la télé-orthophonie est une pratique qui peut être utilisée pour décharger
les orthophonistes des zones sous dotées et écourter l’attente des patients qui s’y
trouvent. Cette façon de procéder n’aurait pas d’incidence négative sur la relation
thérapeutique, cependant c’est un acte qui est déconventionné donc à la charge des
patients. Cela crée alors une inégalité financière d’accès aux soins (Riberi, 2016). Or,
« La possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un
des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion,
ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale » (OMS, 1946).
10
De plus, dans le « Rééducation Orthophonique » n°264, 54% des orthophonistes
considèrent ne pas pouvoir utiliser de moyens de rééducation à distance. La télé-
orthophonie a suscité beaucoup d’inquiétude de la part des professionnels lors des
Assises de l’Orthophonie. La question du cadre éthique est au cœur de la
problématique. C’est pourquoi il est indispensable qu’un cadre légal soit fixé, pour
respecter une démarche commune, accessible et égalitaire, ce qui n’est pas encore le
cas. D’autres problèmes sont soulevés comme la protection des données, les aspects
techniques de l’équipement, de son financement, etc. Même si la télé-orthophonie est
une alternative aux difficultés d’accessibilité de soins, n’oublions pas que cette
pratique risque de contribuer à une déshumanisation de la relation thérapeutique. Or,
aucune technologie ne peut remplacer la relation humaine, surtout dans cette
profession centrée sur la communication (Vannier, 2015). De plus, selon les
pathologies, les intérêts de la télé-orthophonie ne sont pas les mêmes. Elle serait par
exemple à éviter avec les patients présentant des troubles neurocognitifs (Gaume,
Claudon, Haas, & Claudot, 2016)
Les avis concernant la téléconsultation divergent mais la visiophonie ne peut prétendre
révolutionner les consultations en santé, ni ne rien changer. « Les technologies ne
sont ni transparentes, ni déterministes » (Dumoulin, 2008).
4 Conclusion et perspectives
Pour résumer, l’orthophonie, jeune discipline dynamique, subit comme beaucoup de
professions de santé, la désertification de certains territoires ruraux, entrainant des
difficultés d’accès aux soins pour les patients. Des solutions existent déjà pour pallier
ces inégalités mais ne sont pas forcément suffisantes et/ou satisfaisantes. Une
alliance thérapeutique, une régularité, un cadre et une prise en soin précoce sont
pourtant des conditions sine qua non aux progrès, éléments qui sont parfois difficiles
à obtenir à cause de la conjoncture actuelle. C’est pourquoi, les solutions qu’offrent
des cabinets mobiles pourraient convenir à ces différentes problématiques. Avec
plusieurs cabinets mobiles sur un même territoire très sous doté, l’offre de soins serait
plus grande, le nombre de patients en attente de soins serait plus faible, la prise en
soins serait plus rapide, l’alliance thérapeutique serait conservée et l’accessibilité des
soins n’engendreraient pas de discrimination financière. Il est donc attendu que les
orthophonistes soient favorables à ce mode d’exercice. L’étude réalisée cherche à
préciser tout cela ; comprendre les bénéfices et inconvénients pour professionnels et
patients, afin de proposer un dispositif le plus adapté possible.
11
II Méthodologie
1 Objectifs
Premièrement, nous cherchons à savoir si les orthophonistes d’Auvergne Rhône Alpes
considèrent ou non la solution qu’offrent les cabinets mobiles comme une réponse
alternative efficace aux inégalités d’accès aux soins orthophoniques. Ensuite, nous
trouverions intéressant de mettre en évidence des corrélations entre leurs avis et leurs
caractéristiques d’orthophoniste (âge, milieu d’exercice, durée d’exercice, zonage,
liste d’attente, temps d’attente, trajet travail-domicile, raisons d’installation, etc.), afin
de cibler les profils de personnes qui auront tendance à être davantage motivées par
cet exercice novateur.
Deuxièmement, nous cherchons à comprendre ce qui détermine le lieu d’installation
des futurs orthophonistes et ce qui motive ou pourrait motiver les futurs orthophonistes
à travailler en cabinet mobile, par rapport à un exercice classique.
La finalité de cette étude est bel et bien de montrer que les cabinets mobiles peuvent
être une solution aux problématiques actuelles, en confrontant les divers avis
personnels, en prenant en compte les remarques, les propositions, les motivations de
chacun, … Tout ceci, dans le but de créer un réel projet, fidèle à la réalité du terrain,
en adéquation avec les attentes des professionnels et les besoins des patients, pour
le mettre réellement en place un futur relativement proche.
2 Population
2.1 Taille de l’échantillon
D’une part, nous dénombrons 302 orthophonistes ayant répondu au premier
questionnaire, ils représentent 10,79% des orthophonistes (libéraux ou mixte) de la
région, soit 1,46% des orthophonistes français.
D’autre part, 98 étudiants en orthophonie ont répondu, soit 53,8 % des futurs
orthophonistes diplômés du centre de formation de Lyon dans les 2 prochaines
années. L’échantillon total compte donc 400 répondants.
2.2 Orthophonistes
L’étude s’adresse aux 2 797 orthophonistes exerçant en Auvergne-Rhône-Alpes en
partie ou totalité en libéral. Les orthophonistes volontaires et aucunement sélectionnés
par quel critère que ce soit (âge, sexe, pathologies prises en soin, zonage etc.) ont pu
répondre au questionnaire en ligne adressé aux professionnels.
12
2.2.1 Caractéristiques intrinsèques des répondants
Parmi les 302 répondants, nous dénombrons 298 femmes et 4 hommes, soit 98,7%
de femmes et 1,3 % d’hommes.
En ce qui concerne la répartition par âge, 74 personnes ont entre 20 et 30 ans (24,5%),
114 ont entre 30 et 40 ans (37,5%), 56 ont entre 40 et 50 ans (18,5%), 48 ont entre 50
et 60 ans (15,9%) et enfin 10 personnes ont plus de 60 ans (3,3%).
Figure 1 : Répartition par âge des orthophonistes
2.2.2 Caractéristiques professionnelles des répondants
Parmi les répondants, 272 professionnels exercent en libéral contre 30 en mixte, soit
90% contre 10%. Nous dénombrons 175 orthophonistes exerçant en milieu urbain
(57%) contre 127 en milieu rural (42%).
Concernant le zonage, 54 orthophonistes (17,88%) considèrent exercer en zone très
sous dotée, 89 orthophonistes en zone sous dotée (29,47%), 98 en zone intermédiaire
(32,45%), 46 en zone sur dotée (15,23%) et enfin 5 en zone très sur dotée (1,66%).
Figure 2 : Répartition du zonage ressenti par les orthophonistes
Après vérification des zonages de l’ARS, il se trouve que 16,56% des professionnels
connaissent réellement la dotation de leur zone d’exercice. En effet, il y a en réalité 14
orthophonistes en zone très sous dotée (4,64%), 4 en zone sous dotée (1,32%), 132
en zone intermédiaire (43,71%), 48 en zone très dotée (15,89%) et enfin 93 en zone
sur dotée (30,79%).
13
Figure 3 : Répartition du zonage réel (ARS, 2016)
En ce qui concerne la durée d’exercice dans le lieu actuel, il est inférieur à 3 ans pour
76 personnes (25,17%) ; compris entre 3 et 5 ans pour 43 d’entre eux (14,24%) ; de 5
à 10 ans pour 63 professionnels (20,86%) ; 42 personnes y exercent depuis 10 à 15
ans (13,91%) ; enfin 78 orthophonistes y exercent depuis plus de 15 ans (25,83%).
Les raisons d’installation sont diverses, cependant la proximité du domicile prévaut
avec 48 occurrences, ensuite l’opportunité avec 41 occurrences, le suivi du conjoint
avec 30 occurrences, le rapprochement familial avec 16 occurrences. Le grand besoin
d’orthophonistes est cité 8 fois, proximité urbaine 3 fois, il y a 13 raisons « autre ».
Le temps de trajet médian pour se rendre sur le lieu d’exercice est inférieur à 15
minutes. En effet, 175 orthophonistes mettent moins de 15 minutes pour se rendre à
leur travail (57,19%), 92 professionnels mettent entre 15 et 30 min (23,59%), 27
personnes de 30 à 45 min et enfin 5 professionnel un temps supérieur à 45 min.
Figure 4 : Répartition du temps de trajets des orthophonistes
La distance médiane pour se rendre sur son lieu d’exercice est inférieure à 10 km. En
effet, 194 professionnels sont à moins de 10km (64,24%), 84 se situent de 10 à 30km
de leur emploi (27,81%), 14 se trouvent de 30 à 50km (4,64%), et 4 à plus de 50km
(1,32%).
Figure 5 : Répartition de la distance de trajet des orthophonistes
< 15 min
15-30 min
30-45 min> 45 min
< 10 km
10 - 30 km
30 - 50 km > 50 km
14
La satisfaction vis-à-vis de ce temps et cette distance de trajet est de 1/5 pour 9
orthophonistes, 2/5 pour 15 orthophonistes, 3/5 pour 36 orthophonistes, 4/5 pour 59
orthophonistes et enfin 5/5 pour 183, soit 60,6%.
Nous dénombrons 16 orthophonistes (5,3%) reçoivent moins de 30 patients par
semaine, 54 orthophonistes (17,88%) reçoivent de 30 à 40 patients, 102
orthophonistes (33,77%) reçoivent de 40 à 50 patients, 100 orthophonistes (33,11%)
ont 50 à 60 rendez-vous, enfin 30 orthophonistes (9,93%) ont plus de 60 rendez-vous
hebdomadaires. Les orthophonistes interrogés travaillent en moyenne 7,72 demi-
journées par semaine.
Figure 6 : Répartition du nombre de RDV hebdomadaires
2.2.3 Gestion de la patientèle
Parmi les répondants, 244 orthophonistes disposent d’une liste de patients en attente
de soins, soit 80,8% ; 58 n’en ont pas, soit 19,2%.
Parmi ceux qui disposent d’une liste d’attente, pour 32 d’entre eux elle est inférieure à
10 patients, pour 76 elle comptabilise 10 à 30 patients, pour 45 elle dénombre de 30 à
50 patients, et enfin pour 91 ce sont plus de 50 patients en attente de soins.
Parmi ceux qui n’ont pas de liste d’attente, 31 n’en éprouvent pas le besoin tandis que
27 n’en ont pas car les patients sont trop nombreux et cela est ingérable.
Les 3 derniers patients ont attendu moins de 1 mois pour 50 orthophonistes, de 1 à 3
mois pour 57 orthophonistes, de 3 à 6 mois pour 67 orthophonistes, de 6 mois à 1 an
pour 63 orthophonistes, de 1 à 2 ans pour 55 orthophonistes et plus de 2 ans pour 10.
2.2.4 Intérêt à la démographie professionnelle
Tous les orthophonistes répondants se sentent concernés par la démographie
professionnelle sauf une personne.
En ce qui concerne les mesures incitatives à l’installation en zones très sous dotées,
114 orthophonistes disent les connaître, soit 37,75% ; 123 disent ne pas vraiment les
connaître, soit 40,73% ; tandis que 65 orthophonistes disent ne pas connaître du tout
ces mesures, soit 21,52%.
< 3030-40
40-50
50-60
60 et +
15
2.3 Futurs orthophonistes
Tous les étudiants volontaires de Master 1 et Master 2 en orthophonie de l’Institut de
Sciences et Techniques de Réadaptation de l’Université Claude Bernard Lyon 1 ont
également eu la possibilité de participer à l’étude, ce sont les futurs diplômés de 2018
et 2019. Aucun critère de sélection supplémentaire n’a été appliqué.
Parmi les 98 répondants, 39 étudiants de Master 1 (39,8%) ont répondu au
questionnaire contre 59 étudiants de Master 2 (60,2%).
Nous dénombrons, 1 étudiant qui ne se sent pas du tout concerné par la démographie
professionnelle, 14 qui se sentent peu concernés, 62 étudiants qui se sentent
concernés et enfin 21 étudiants qui se sentent très concernés.
Les facteurs déterminants à l’installation seront pour 35 étudiants la proximité familiale,
pour 71 d’entre eux la proximité du conjoint, pour 25 d‘entre eux la proximité urbaine,
pour 53 d’entre eux les caractéristiques intrinsèques à l’opportunité professionnelle, 8
étudiants évoquent d’autres déterminants.
3 Matériel
Deux questionnaires ont été réalisés via la plateforme en ligne SphinxDéclic et grâce
aux divers tutoriels mis à disposition sur leur site Internet (« Le Sphinx
Développement », s. d.). Un premier questionnaire s’adresse aux orthophonistes, un
second aux étudiants, futurs diplômés. Ces deux questionnaires sont auto-administrés
puisque les répondants y accèdent en ligne, sur ordinateur, tablette ou smartphone.
Cette façon de procéder a été une évidence au regard du très grand nombre de
personnes à qui s’adressent les questionnaires. Le principe du questionnaire en ligne
favorise un nombre de réponses important et facilite l’analyse des données.
Vous trouverez les questionnaires complets en annexe E pour avoir la liste exhaustive
des questions posées à tous les participants.
Le questionnaire adressé aux professionnels, a été construit à l’aide d’hypothèses
opérationnelles. En effet, nous nous attendons à ce que les orthophonistes répondant
à certains critères soient plutôt favorables ou au contraire plutôt défavorables à la
solution des cabinets mobiles en orthophonie. Par exemple, nous nous attendons à
observer un effet de l’âge, du milieu et type d’exercice, de la dotation de leur zone, de
la possession d’une liste d’attente ou non, du temps de travail, de la connaissance des
mesures incitatives, de la distance au domicile, des raisons d’installations, etc. sur leur
avis concernant les cabinets mobiles. C’est pourquoi nous retrouvons de nombreuses
questions concernant l’identité professionnelle des répondants. Ces éléments ont
16
permis d’élaborer les différentes questions du questionnaire dans le but de mettre en
évidence ou non des corrélations entre différents critères.
Ce questionnaire totalise 25 items, dont 11 sur l’identité professionnelle et le lieu
d’exercice, 7 questions sur la patientèle, 3 questions sur la démographie. La partie
suivante du formulaire présente le projet de cabinet mobile, accompagné de quelques
illustrations non contractuelles et suivies de 4 items concernant ce projet. Toutes les
questions sont obligatoires, tout en laissant une possibilité de ne pas se prononcer, le
cas échéant. Différents types de questions sont utilisés, en majorité fermées
(dichotomiques ou multichotomiques), des échelles de Likert sont employées pour
connaître l’approbation des répondants, quelques questions sont ouvertes,
notamment dans la dernière partie pour permettre des réponses plus larges et une
analyse plus fine des réponses.
Concernant le questionnaire aux étudiants, il est volontairement plus succinct pour
favoriser un grand pourcentage de réponses. Nous nous intéressons uniquement à
leur futur exercice professionnel. En effet, nous cherchons à savoir ce qui va orienter
leur choix de lieu d’exercice puis ce qui les motive ou pourrait les motiver dans
l’exercice mobile de l’orthophonie. Le questionnaire totalise 5 items, ce sont des
questions fermées, dichotomiques ou multichotomiques, sauf pour connaître
l’approbation des répondants au projet, une échelle de Likert a été utilisée.
4 Procédure
A l’aide des bases de données de l’URPS Orthophonistes d’Auvergne-Rhône-Alpes,
le questionnaire des professionnels (accompagné d’une notice d’information) a été
diffusé à l’ensemble des orthophonistes exerçant en libéral, une première fois par e-
mail puis une seconde fois par courrier. Les professionnels ont eu la possibilité de
répondre entre le 22/11/17 et le 31/01/18, avec un accès par adresse web ou par QR
code. Certains professionnels ont relayé le lien du questionnaire en ligne via des
mailing-lists ou sur les réseaux sociaux de leur propre initiative.
Le questionnaire aux étudiants a été diffusé par e-mail à l’ensemble des étudiants en
orthophonie de master 1 et 2 à l’ISTR, à partir du 12/02/18, celui-ci est resté ouvert
aux réponses jusqu’au 19/02/18.
L’analyse des résultats a été faite grâce au logiciel JASP (JASP Team, 2018). Il sera
parfois nécessaire de regrouper certaines variables catégorielles pour avoir deux
groupes indépendants et procéder à un test de Student. D’autres fois, nous
procèderons à une Anova.
17
III Résultats
1 Avis des répondants vis-à-vis des cabinets mobiles
Vous trouverez les tableaux synthétiques des résultats en annexe F.
Après présentation du projet des cabinets mobiles dans le questionnaire, 36
orthophonistes pensent que cela peut être une réponse tout à fait adaptée aux
inégalités d’accès aux soins liées aux disparités démographiques (11,92%), 75
orthophonistes considèrent que c’est une réponse très adaptée (24,83%), 112
orthophonistes trouvent que c’est une réponse adaptée (37,09%), 56 orthophonistes
que c’est peu adapté (18,54%) et enfin 23 orthophonistes que c’est une réponse
inadaptée (7,62%). La valeur médiane se trouve dans la catégorie « adapté », avec
71 occurrences d’« adapté » avant la valeur médiane contre 41 occurrences après.
Près de 74% d’orthophonistes ont répondu que les cabinets mobiles seraient une
réponse au minimum « adaptée » aux inégalités d’accès aux soins orthophoniques.
Figure 7 : Avis des répondants concernant la réponse qu’offrent les cabinets mobiles
Les points faibles exprimés librement par les répondants sont regroupés par
catégories et classés par ordre décroissant d’occurrences (Annexe F, figure 12). Le
confort et l’exiguïté du cabinet mobile est cité 137 fois, le stockage des dossiers et du
matériel est relevé 60 fois, la fatigue liée au temps de trajet 51 fois, la confidentialité
liée à l’insonorisation et à la visibilité 50 fois. La gestion de l’emploi du temps est citée
46 fois, l’accessibilité aux personnes à mobilité réduite à 44 reprises, la difficulté à
assurer un suivi au long cours ou intensif est exprimé 43 fois, les aspects financiers
sont évoqués 31 fois, l’inter-professionnalité et la pluridisciplinarité 27 fois,
l’informatique et la connexion internet sont cités 22 fois tout comme les commodités
(WC / température / repas). La ponctualité aléatoire liée aux pannes ou à la météo
interpelle 18 personnes, la convivialité ou le climat thérapeutique apparaissent
problématique pour 18 personnes également. La salle d’attente questionne 16
orthophonistes, le recrutement de professionnels volontaires semble complexe pour
15 répondants, tout comme trouver un emplacement pour garer l’unité mobile qui
18
interpelle 15 personnes aussi. 14 orthophonistes trouvent que l’image renvoyée par ce
cabinet mobile n’est pas très bonne, l’aspect administratif ou législatif sont un frein
pour 13 personnes, 9 orthophonistes ne se sentiraient pas à l’aise avec la conduite
d’un tel véhicule. 9 autres orthophonistes considèrent que cela ferait de la concurrence
aux professionnels installés dans le secteur, 9 répondants craignent un
désinvestissement parental. Selon 7 personnes le libre choix du praticien n’est pas
possible dans cette configuration, la sécurité est limitée pour 5 répondants, et pour finir
les cabinets mobiles ne seraient pas économiques pour 3 personnes sur les 302
répondants.
Les points forts ont aussi été regroupés par catégories afin de les comptabiliser, ils
sont présentés par ordre décroissant également (Annexe F, figure 9). Nous
dénombrons 119 orthophonistes d’accord pour dire que la proximité aux patients, donc
un temps de trajet court pour eux, est un point fort. Pour 74 personnes l’accès aux
soins est amélioré, le renoncement aux soins est évité, 55 orthophonistes considèrent
la mobilité et l’étendue d’action comme un point fort du projet, l’idée innovante et
originale séduit 48 orthophonistes. L’aspect peu routinier, flexible et adaptable de
l’unité mobile est apprécié par 36 personnes, la dynamisation et l’égalité des territoires
sont soulignées par 31 professionnels. 27 personnes trouvent que ce projet est facile
à mettre en place et/ou coûterait moins cher, le soutien aux cabinets alentours et la
réduction des listes d’attente sont appréciés par 27 répondants, 18 personnes
également soulignent la rapidité d’action, le dépistage, la prévention et la redirection à
d’autres professionnels. La disponibilité du matériel est appréciée par 10 personnes,
la perte du temps scolaire moindre est mise en évidence par 9 personnes. L’idée de
susciter de nouvelles installations fixes est évoquée par 4 répondants, tout comme la
collaboration avec les médecins et les écoles. La motivation des familles serait accrue
pour 3 orthophonistes et ce serait plus écologique pour 2 répondants (diminution des
longs trajets des patients).
Notons que 12 orthophonistes sont intéressés par ce projet ou ont déjà songé à
travailler de cette façon.
Parmi les 302 orthophonistes, 32 montrent de l’enthousiasme et/ou ne trouvent pas de
points faibles au projet. Leur moyenne des avis concernant les cabinets mobiles
comme une réponse adaptée aux inégalités démographiques est de 4,16/5.
Cependant, 13 orthophonistes s’opposent fermement au projet, la moyenne de leurs
avis est de 1,38/5. Sur les 23 orthophonistes qui jugent les cabinets mobiles comme
19
non adaptés à répondre aux inégalités démographiques, 9 évoquent quand même les
bénéfices de la proximité aux patients comme un point fort du projet.
Concernant les étudiants en orthophonie, 10 ne sont pas du tout intéressés par ce type
d’exercice, 32 sont peu intéressés, 47 étudiants sont intéressés et enfin 9 étudiants
sont très intéressés par cela.
Figure 8 : Intérêt des étudiants pour un exercice mobile
Les éléments qui sont susceptibles de motiver les étudiants en cabinets mobiles sont
les bénéfices des patients pour 80 d’entre eux, la diversification de la routine pour 65
d’entre eux, un salaire intéressant pour 53 étudiants, des avantages en nature pour 28
d’entre eux, et d’autres éléments pour 5 d’entre eux.
2 Analyse inférentielle des réponses aux questionnaires
Pour l’ensemble des analyses statistiques la distribution de la variable « avis sur les
cabinets mobile » est normale.
Selon la 1ère hypothèse, les orthophonistes ayant le sentiment de travailler en zone
sous dotée ou très sous dotée seront plus favorables aux cabinets mobiles en réponse
aux inégalités démographiques, que les autres orthophonistes.
Le groupe 1 (sentiment de travailler en zone sous dotée ou très sous dotée) ; M =
3,23 ; semble moins favorable que le groupe 0 (autres) ; M = 3,06 ; aux cabinets
mobiles. Or, les résultats ne mettent pas en évidence d’effet significatif du zonage sur
l’avis concernant les cabinets mobiles, t(290) = 1,287 ; p > 0,05.
Selon la 2e hypothèse, les orthophonistes exerçant en milieu rural seront plus
favorables aux cabinets mobiles en réponse aux inégalités démographiques, que les
autres orthophonistes.
La moyenne du groupe « rural », M = 3,06, est inférieure au groupe « urbain », M =
3,22. Cependant, les résultats ne mettent pas en évidence d’effet significatif du milieu
d’exercice sur l’avis concernant les cabinets mobiles, t(300) = - 1,272 ; p > 0,05.
20
Selon la 3e hypothèse les jeunes orthophonistes seront plus favorables aux cabinets
mobiles en réponse aux inégalités démographiques, que les orthophonistes moins
jeunes.
L’analyse descriptive montre une tendance inverse puisque M (20-30) = 3 ; M (30-40)
= 2,91 ; M (40-50) = 3,19 ; M (50 et +) = 3,4. Cependant, l’analyse des variances ne
met pas en évidence d’effet significatif de l’âge sur les avis concernant les cabinets
mobiles, F(3,5.638) = 1,579 ; p > 0,05.
Selon la 4e hypothèse, les orthophonistes ayant un exercice mixte seront plus
favorables aux cabinets mobiles en réponse aux inégalités démographiques, que les
orthophonistes exerçant uniquement en libéral.
Les résultats ne mettent pas en évidence d’effet significatif du milieu d’exercice sur
l’avis concernant les cabinets mobiles ; F(1,0.759) ; p > 0,05.
Selon la 5e hypothèse, les orthophonistes disposant d’une liste d’attente et ceux n’en
ayant pas par souci de gestion seront plus favorables aux cabinets mobiles en réponse
aux inégalités démographiques, que les orthophonistes n’en ayant pas besoin.
Grâce à l’analyse descriptive, nous observons la
corrélation inverse. En effet, le groupe qui n’a pas
besoin de liste d’attente (M = 3,61) semble plus
favorable aux cabinets mobiles que le groupe qui en a
ou aurait besoin (M = 3,10). Les résultats du test de
Student mettent en évidence un effet significatif de la
liste d’attente sur l’avis concernant les cabinets
mobiles ; t (300) = 2,514 ; p = 0,012. En effet, le groupe
qui ne dispose pas de liste d’attente est plus favorable
aux cabinets mobiles que l’autre groupe qui en a ou
aurait besoin d’en avoir une.
Selon la 6e hypothèse, les orthophonistes ayant des patients qui ont attendu longtemps
avant d’être pris en charge seront plus favorables aux cabinets mobiles en réponse
aux inégalités démographiques, que les orthophonistes ayant des patients qui ont
attendu peu de temps. L’analyse descriptive met en évidence une tendance inverse.
En effet, M(<1mois) = 3,37 ; M(1-3m) = 3,31 ; M(3-6m) = 3,24 ; M(6-12m) = 3,08 ;
M(12m+) = 2,8 ; les professionnels qui ont des patients ayant attendu peu de temps
avant la prise en soin semblent plus favorables aux cabinets mobiles que ceux ayant
Figure 9 : Avis des professionnels concernant les cabinets mobiles en fonction de leur possession ou non d'une liste d'attente
21
des patients qui ont attendu plus longtemps. Les
résultats de l’analyse des variances mettent en
évidence un effet significatif du temps d’attente des
patients sur l’avis de leurs professionnels
concernant les cabinets mobiles ; F(4,12.92) =
2,761 ; p = 0,028. Plus les professionnels ont un
temps d’attente court plus ils sont favorables aux
cabinets mobiles.
Selon la 7e hypothèse, les orthophonistes devant faire un long trajet pour se rendre au
travail seront plus favorables aux cabinets mobiles en réponse aux inégalités
démographiques, que les orthophonistes ayant un trajet court.
La comparaison des moyennes de chaque groupe : M(<15min) = 3,2 ; M(15-30 min) =
3,12 ; M(30 min +) = 2,94 ; évoque une tendance inverse. Cependant, les résultats
d’analyse des variances ne mettent pas en évidence d’effet significatif du temps de
trajet sur l‘avis concernant les cabinets mobiles F (2,2.053) = 0,857 ; p > 0,05.
Selon la 8e hypothèse, les orthophonistes exerçant à proximité de leur domicile seront
moins favorables aux cabinets mobiles pour répondre aux inégalités démographiques,
que les autres orthophonistes.
Les résultats de l’analyse de variances ne mettent pas en évidence d’effet significatif
de la distance de trajet des professionnels sur leur avis concernant les cabinets
mobiles ; F (2,0.937) = 0,39 ; p > 0,05.
Selon la 9e hypothèse, les orthophonistes travaillant à proximité de leur domicile seront
davantage satisfait de leur distance de trajet que les autres.
La comparaison des moyennes de chaque groupe : M(<10km) = 4,7 ; M(10-30km) =
3,76 ; M(30-50km) = 2,29 ; M(>50km) = 2,5 ;
indique une tendance en accord. Les résultats de
l’analyse de variances mettent en évidence un
effet très significatif de la distance de trajet sur la
satisfaction des orthophonistes vis-à-vis de celle-
ci ; F(3,126.1) = 60,48 ; p<0,01. Plus les
professionnels exercent à proximité de leur
domicile, plus ils sont satisfaits de la distance de
trajet.
Figure 11 : Satisfaction des répondants en fonction de leur distance de trajet domicile-cabinet
Figure 10 : Avis des professionnels sur les cabinets mobiles en fonction du délai d'attente de leurs patients
22
Selon la 10e hypothèse, les orthophonistes ayant une méconnaissance des mesures
incitatives seront plus favorables aux cabinets mobiles en réponse aux inégalités
démographiques, que les orthophonistes les connaissant.
Les résultats de l’analyse des variances ne met en évidence aucun effet significatif de
la connaissance des mesures incitatives sur l’avis concernant les cabinets mobiles ; F
(2,0.739) = 0,307 ; p > 0,05.
Selon la 11e hypothèse, les orthophonistes ayant de nombreux patients seront plus
favorables aux cabinets mobiles pour répondre aux inégalités démographiques, que
les autres orthophonistes.
Les résultats de l’analyse des variances ne met pas en évidence d’effet significatif du
nombre de patients sur l’avis des professionnels concernant les cabinets mobiles ;
F(4,0.297) = 0,061 ; p > 0,05.
L’hypothèse 12 suggère qu’il existe une différence entre les M1 et M2 par rapport à
leur avis concernant les cabinets mobiles en réponse aux inégalités démographiques.
L’analyse descriptive montre que les M1 ont un meilleur avis concernant les cabinets
mobiles que les M2, or les résultats ne mettent pas en évidence d’effet significatif de
l’année d’études sur l’avis concernant les cabinets mobiles ; t (96) = 1,588 ; p = 0,058.
Selon l’hypothèse 13, il existe une différence de volonté d’exercice en cabinets mobiles
en fonction des facteurs déterminants à l’installation pour les étudiants. Or, les
résultats ne mettent pas en évidence d’effet des facteurs déterminants à l’installation
sur l’avis concernant les cabinets mobiles ; F(4,0.756) = 0,296 ; p > 0,05.
Selon l’hypothèse 14, les étudiants concernés par la démographie professionnelle
seront significativement plus motivés à travailler en cabinets mobiles pour répondre
aux inégalités démographiques, que les étudiants ne se sentant pas concernés. Or,
les résultats de l’analyse des variances ne mettent pas en évidence d’effet significatif
du sentiment d’être concerné par la démographie professionnelle sur l’avis concernant
les cabinets mobiles, F(3,2.111) = 1,102 ; p > 0,05.
Selon l’hypothèse 15, les étudiants concernés par la démographie professionnelle
seront significativement plus motivés par le bénéfice aux patients. Or, les résultats de
l’analyse des variances ne montrent aucun effet significatif du sentiment d’être
concernés par la démographie professionnelle sur l’avis concernant les cabinets
mobiles, F (4,0.684) = 0,475 ; p> 0,05.
23
IV Discussion
La revue de littérature souligne que les disparités démographiques des orthophonistes
ont une répercussion directe sur l’accès aux soins orthophoniques et que les solutions
actuelles ne sont pas toujours efficaces. L’étude menée ici cherche à mettre en
évidence les bénéfices de la solution alternative qu’est le cabinet mobile en réponse à
ces inégalités territoriales. Il était attendu qu’il soit encouragé par les orthophonistes
ou futurs orthophonistes interrogés. Il était également attendu que certaines
caractéristiques communes aux répondants se dessinent pour connaître le profil des
professionnels qui seraient intéressés par ce type d’exercice mobile. A la suite de
cela, les perspectives de mise en œuvre de ce projet seront détaillées malgré les
réticences qui peuvent exister. Pour finir, les biais et limites de l’étude seront évoqués.
1 Les cabinets mobiles en orthophonie
1.1 Une réponse adaptée aux inégalités d’accès aux soins
Comme nous l’avons vu précédemment, les inégalités d’accès aux soins en
orthophonie sont consécutives aux inégalités démographiques des professionnels. En
effet, la mauvaise répartition des orthophonistes engendre des différences de
traitement entre les patients ou futurs patients. Ces différences peuvent être relatives
aux délais d’attente avant la prise en soin, voire dans les cas les plus extrêmes aux
renoncements aux soins, à la gestion des listes d’attentes de la part des professionnels
qui peuvent prioriser, aux distances parcourues par le patient pour bénéficier de soins,
engendrant un coût supplémentaire.
D’après l’analyse des résultats, les cabinets mobiles sont majoritairement considérés
comme une réponse adaptée aux inégalités démographiques en orthophonie, puisque
près des trois-quarts des répondants le considèrent comme tel et puisqu’il y a plus
d’orthophonistes qui les pensent « très adaptés » ou « tout à fait adaptés » que ceux
qui les considèrent comme « peu adaptés » ou « pas du tout adapté ». Cependant,
cette question qui cherchait à mesurer objectivement la réponse des cabinets mobiles
aux inégalités démographiques a tout de même mis en jeu les convictions
professionnelles et la vision de l’orthophonie de chaque répondant. En effet, les
personnes les plus fermement opposées à la mise en place de ce projet ont
majoritairement considéré les cabinets mobiles comme une réponse « pas du tout
adaptée » alors que plus d’un tiers d’entre elles cite les bénéfices des patients comme
point fort. Or, il s’agit d’un objectif principal de ce projet. A contrario, les répondants
24
qui n’y voient aucun point faible et qui sont très enthousiastes pensent en moyenne
que c’est une réponse « très adaptée ». Il serait donc plus juste de dire qu’une grande
majorité des orthophonistes interrogés est favorable au projet de cabinets mobiles afin
d’ajouter la dimension affective à la question objective de départ. De plus, les
personnes qui ont déjà pensé exercer de la sorte sont toutes d’accord pour dire que
c’est une réponse « très adapté » ou « tout à fait adaptée » aux inégalités
démographiques en orthophonie.
Plus de la moitié des orthophonistes répondants jugent que cela va rapprocher
considérablement le professionnel des patients, l’étendue d’action grâce à la mobilité
de cette solution est un élément clé pour les patients. Cela va ainsi diminuer leur
distance de trajet, il s’agit d’un gain de temps pour eux. Certains mettent en évidence
les enfants d’âge scolaire, en soulignant le fait qu’ils manqueraient moins de temps
scolaire à cause des longs trajets pour se rendre chez l’orthophoniste. En effet,
déscolariser quelques heures un enfant qui a déjà des difficultés scolaires pour se
rendre en orthophonie n’est pas forcément un calcul judicieux. Les cabinets mobiles
permettront donc de gommer les inégalités financières engendrées par les coûts plus
ou moins importants du trajet, et même les inégalités scolaires.
Cela permettra également de diminuer l’attente de soins orthophoniques voire même
d’éviter les renoncements aux soins qu’il peut y avoir dans les zones désertées par les
professionnels. En effet, les cabinets mobiles pourront soulager les cabinets fixes
alentours en diminuant le nombre de patients en attente de soins. Cette solution
pourrait également permettre de réaliser des bilans de dépistage ou de prévention,
éliminant ainsi les 30% de bilans ne nécessitant pas de suivi ensuite. Pour les autres,
il sera possible de les suivre, de mettre en place un accompagnement familial, de se
mettre en lien avec le médecin (traitant ou scolaire) ou bien de les réorienter vers
d’autres professionnels adaptés à leurs besoins (psychomotricien, orthoptiste,
psychologue, neuropsychologue, ergothérapeute).
A terme, cette innovation peut faire connaître de nouveaux territoires aux
orthophonistes mobiles, créer de nouvelles relations professionnelles, et
éventuellement motiver de nouveaux orthophonistes à s’installer sur ces territoires
ruraux. Ils pourraient alors bénéficier des mesures incitatives proposées par les ARS.
25
1.2 Qui serait intéressé d’exercer de cette façon ?
L’exercice en cabinet mobile est une façon de travailler qui est susceptible de séduire
particulièrement les orthophonistes puisqu’il s’agit d’une profession essentiellement
féminine qui prend en compte la sphère familiale pour déterminer son lieu de résidence
et a fortiori son lieu d’exercice professionnel à proximité, comme le confirme notre
étude. Or, grâce à ce mode d’exercice, les orthophonistes intéressés par l’exercice en
zone rurale mais souhaitant se domicilier en zone urbaine ou péri-urbaine ne seront
pas nécessairement contraints de résider en zone rurale, puisque les orthophonistes
préfèrent effectuer un trajet domicile-cabinet court.
Pour mettre en évidence un profil d’orthophoniste intéressé par cet exercice, une
analyse statistique inférentielle a été réalisée. Cependant, aucune hypothèse
opérationnelle n’a été validée. Aucune généralité ne peut être mise en évidence par
rapport au profil des professionnels qui sont susceptibles d’être intéressés par un tel
exercice.
Seuls deux effets significatifs, contraires aux hypothèses opérationnelles, ont été mis
en évidence. Le premier suggère que les professionnels n’ayant pas besoin de liste
d’attente sont significativement plus favorables aux cabinets mobiles que les autres
orthophonistes. Le second suggère que les professionnels ayant des patients qui ont
attendu peu de temps avant le début de leur prise en soin sont plus favorables que les
professionnels ayant des patients qui ont attendu très longtemps.
Ces professionnels, qui exercent parfois en zones très sous dotées, sont certainement
moins pessimistes vis-à-vis de la situation actuelle et ont mis des moyens en place
pour faire attendre leurs patients moins longtemps. Ils sont alors peut-être plus ouverts
à des solutions alternatives comme le cabinet mobile.
Il n’y a donc pas de profil type des professionnels qui pourraient exercer en cabinet
mobile, tous les orthophonistes sont susceptibles d’être intéressés. Cependant,
certains répondants évoquent les difficultés d’organisation pour les jeunes parents de
familles monoparentales d’exercer ainsi.
La flexibilité, l’adaptabilité, la liberté et l’aspect non routinier qu’offrent les cabinets
mobiles sont des facettes de l’exercice assez motivantes pour les professionnels qui
veulent du changement et/ou qui entrent dans une certaine lassitude de leur métier.
En effet, le sens du travail est un concept grandissant dans la société actuelle. Il
regroupe d’une part « les aspects relatifs à l’individu (les valeurs, les motivations, les
croyances), les facteurs environnementaux (les collègues, les supérieurs, les
26
communautés professionnelles, la famille), les caractéristiques du travail (les activités,
la rémunération, la culture nationale), et d’autre part, les différents mécanismes qui en
permettent la construction comme l’authenticité, le sentiment d’efficacité personnelle,
l’estime de soi, l’intentionnalité, l’appartenance à un groupe, la transcendance de soi
et les aspects culturels ». Or, la mobilité professionnelle est très liée aux critères
subjectifs du sens du travail (Arnoux-Nicolas et al., 2016).
Plus de la moitié des étudiants interrogés se disent intéressés pour exercer en cabinet
mobile, peut-être que cela rejoint l’aspect de mobilité professionnelle à laquelle les
jeunes sont plus sensibles.
Nous faisons également l’hypothèse que des avantages en nature, comme une
complémentaire santé, des chèques vacances, tickets restaurant, réductions dans des
maisons d’édition, … pourraient motiver des orthophonistes à exercer de cette façon.
1.3 Qui pourrait en bénéficier ?
Le dispositif de cabinets mobiles serait envisageable dans plusieurs cas de figure.
Premièrement, l’élément mis en avant est que cette solution peut être extrêmement
bénéfique pour les personnes se trouvant dans les zones très sous dotées ou sous
dotées en orthophonistes. Les termes de zones rurales, zones désertes, sinistrées ou
villages isolés sont également souvent employés pour décrire les lieux dépourvus
d’orthophonistes.
Deuxièmement, les patients en difficultés financières, ne disposant pas de moyen de
locomotion ou du permis de conduire, des patients isolés socialement, n’ayant par
conséquent pas moyen de se déplacer pour consulter un orthophoniste, seraient
évidemment une population ciblée par ce dispositif.
Ensuite, concernant les pathologies, toutes les demandes seraient étudiées mais les
urgences de prise en soin seraient priorisées en fonction des places disponibles. Il
peut s’agir des patients ayant des atteintes neurologiques (accident vasculaire
cérébral, traumatismes crâniens, épilepsie, pathologies neurodégénératives,…), les
handicaps ou les jeunes enfants.
1.4 Autres avantages
L’exercice en cabinet mobile a d’autres avantages propres puisqu’il permet d’avoir une
quantité de matériel à disposition du professionnel pratiquement aussi importante
qu’en cabinet fixe et beaucoup plus qu’au domicile du patient.
Il peut aussi accroitre la motivation et l’implication du patient et de son entourage. Du
fait de sa proximité, la lassitude pourrait être présente moins rapidement.
27
Il permet également d’intervenir dans l’environnement proche et connu du patient,
l’orthophoniste a alors une meilleure connaissance de son milieu de vie. Pour les
patients âgés cela peut être rassurant de rester dans un milieu connu.
Notons également que c’est un projet écologique puisqu’un orthophoniste qui se
déplace pour voir une quinzaine de patients est moins polluant, que 15 patients qui se
déplacent avec leur voiture personnelle pour se rendre chez l’orthophoniste.
2 Limites et Perspectives du projet de cabinets mobiles
2.1 Obstacles potentiels à la mise en place de cabinets mobiles
Dans ce questionnaire quelques orthophonistes expriment avoir déjà songé à exercer
de cette manière mais ils ont été confrontés à la réalité des lois et exigences
institutionnelles, ils ont alors dû renoncer à ce projet.
D’après l’Article 7 de la Convention Nationale organisant les rapports entre les
orthophonistes et l’assurance maladie, les orthophonistes sont tenus de faire connaître
leur(s) adresse(s) d‘exercice professionnel principal et/ou secondaire. Le
remboursement des soins sur la base des tarifs conventionnels ne peuvent avoir lieu
que si les soins sont dispensés dans des locaux distincts de tout local commercial ou
dépendance. De plus, aucune publicité ne peut être acceptée (UNCAM & FNO, 1996).
Or, dans le cadre d’un exercice mobile la condition concernant l’adresse fixe ne peut
être remplie et l’unité mobile pourrait a fortiori être considérée comme un local
commercial et/ou comme une publicité ambulante.
Dans le code de la santé publique, il est clairement exprimé que l’exercice de la
médecine foraine (sans lieu d‘exercice permanent et sans moyen technique adapté)
est interdit. Cependant, des dérogations personnelles existent lorsque le médecin n’a
pas d’autres solutions pour répondre aux urgences, garantir la qualité, la sécurité et la
continuité de soins (« Article R4127-74 du Code de la santé publique - MCJ.fr », s. d.)
De plus, depuis 2015 tous les établissements accueillant du public doivent respecter
les normes d’accessibilité aux personnes à mobilité réduite. Elles sont censées pouvoir
pénétrer dans le local et y circuler librement avec un fauteuil roulant. La dénivellation
d’accès doit être < 5% et la largeur des portes doit être de 90cm (Premier, 2010).
Par ailleurs, cette solution peut s’avérer exiguë voire peu confortable à cause du
véhicule en lui-même, du stockage de matériel nécessairement important, des
commodités. D’autant plus que certaines pratiques en orthophonie nécessitent un
espace assez grand.
28
L’aspect financier peut également être un obstacle à la mise en place de ce projet
puisqu’un véhicule aménagé coûte plusieurs dizaines de milliers d’euros.
L’accès à internet peut s’avérer difficile en itinérance, même via le réseau mobile
puisque ce projet s’adresse à des zones rurales souvent limitées en connexion mobile.
Certains orthophonistes mettent en avant la solitude de ce mode d’exercice, la
pluridisciplinarité est plus difficile à mettre en place dans cette façon d’exercer.
D’autres évoquent la concurrence déloyale.
2.2 Comment mettre en place un tel projet ?
Pour contourner les obstacles cités précédemment, notre projet est de créer une
association loi 1901 (à but non lucratif) qui emploieraient des orthophonistes. Ces
orthophonistes seraient donc salariés de l’association. L’association serait propriétaire
de plusieurs véhicules aménagés grâce aux soutiens financiers de l’ARS, du
département ou de la région concerné, de l’assurance maladie, ou encore d’autres
organismes ou partenaires.
Chaque orthophoniste choisirait son ou ses jours de travail pour l’association et se
rendrait dans une commune par jour avec un véhicule aménagé.
Imaginons une simulation simple, dont vous trouverez l’illustration en annexe G : 15
orthophonistes souhaitent travailler pour l’association : 5 résident à Clermont-Ferrand,
5 à Lyon et 5 à Saint-Etienne. L’association est propriétaire de 3 camions aménagés,
équipé de tout le matériel nécessaire à l’exercice d’orthophoniste. Un camion se situe
alors dans chaque ville. Chaque orthophoniste voudrait travailler une journée par
semaine. Ainsi chaque jour 3 orthophonistes différents travailleraient dans 3 zones très
sous dotées à environ 1 heure de route de leur domicile, pour suivre une douzaine de
patients.
Ce projet se mettra en place conjointement avec les orthophonistes les plus proches
dans le secteur, pour travailler ensemble. En effet, il s’agit d’une solution dont l’objectif
n’est pas de leur faire concurrence mais bien de soulager patients et professionnels.
Nous pourrions aménager un véhicule de moins de 3,5 tonnes pour ne pas avoir
besoin de permis supplémentaire pour le conduire, pour conserver le plus de
maniabilité possible et pour ne pas avoir de restriction horaire ou géographique de
conduite. Nous pourrions avoir jusqu’à 8 m² d’espace aménagé à notre volonté, nous
choisirions ainsi tous les éléments internes du cabinet mobile. Il faudra optimiser les
rangements, mettre un grand bureau amovible, un lavabo pour l’hygiène du soignant,
une climatisation réversible pour le confort, 3 sièges, une petite salle d’attente et si
29
possible une table d’auscultation. Vous trouverez un exemple de ce genre
d’aménagement en annexe H. La décoration sera également soigneusement réfléchie
pour favoriser la convivialité du lieu. L’insonorisation sera un point essentiel de
l’aménagement afin de garder la confidentialité des échanges avec les patients. En ce
qui concerne l’aménagement pour les personnes à mobilité réduite, il semble plus
avantageux d’intervenir à domicile directement.
2.3 Biais et limites de l’étude
Lors de la construction des questionnaires l’analyse statistique n’a pas été anticipée.
En effet, par souci d’économie pour le répondant des intervalles étaient proposées,
par exemple pour l’âge, les distances de trajet,… Or il aurait plutôt fallu laisser le
répondant écrire sa réponse et regrouper a posteriori les réponses dans des
intervalles. Il n’y aurait alors pas eu autant de perte d’information statistique.
Cette étude intervient après l’année 2017 : année sans diplômés du fait du
rallongement des études en 2013. Il se peut que ce manque de néo-diplômés se soit
fait ressentir par les orthophonistes libéraux, par un allongement des listes d’attente,
des appels et demandes de bilans de plus en plus nombreux. Il se peut que les
données aient été quelque peu différentes sans cette année blanche.
Un oubli a été constaté dans le questionnaire aux professionnels. Il manque une
question sur ce qui pourrait les motiver à exercer en cabinet mobile. C’est pourquoi
cette question a été posée aux étudiants, le questionnaire ayant été diffusé plus tard.
Pour finir, cette étude faisant intervenir de nombreux domaines comme la législation,
la sociologie, les statistiques, plus de temps aurait été nécessaire afin de concevoir
les questionnaires, de faire mûrir les réflexions, d’approfondir les analyses des
réponses. Il aurait également été appréciable de pouvoir affiner la mise en place du
projet, en réalisant des devis et plans pour l’aménagement du camion, en proposant
une semaine-type, en détaillant les rôles des différents membres de l’association pour
que le projet semble plus concret et avancé.
30
V Conclusion
Les disparités démographiques des orthophonistes engendrent bel et bien des
inégalités d’accès aux soins pour les patients. Cela se caractérise par de grands trajets
pour accéder aux professionnels ou une attente plus ou moins longue avant d’être pris
en charge. Des solutions sont proposées par les différentes instances de santé ou par
les professionnels eux-mêmes en confrontation avec la réalité. Cependant, ces
solutions ne semblent pas satisfaisantes. Des cabinets mobiles se développent dans
différents secteurs, c’est pourquoi, nous avons cherché à savoir si cela pouvait être
envisageable en orthophonie et surtout comment le mettre en place. Il semblerait que
ce soit une solution plutôt appréciée et adaptée, d’après les professionnels et futurs
professionnels. Nombreux sont les points forts mis en avant. Ce mode d’exercice
séduit tous les orthophonistes, aucun profil particulier ne dessine. Cependant, il existe
aussi des points négatifs relevés par les professionnels et un cadre légal strict qui ne
permet pas de mise en place aisée. C’est pourquoi, un projet a été explicité en
essayant de prendre en compte les différentes contraintes et suggestions des
professionnels interrogés.
Ce projet a déjà été discuté avec l’Agence Régionale de Santé, différentes
perspectives de mises en place ont alors été proposées. Il reste cependant encore
beaucoup de démarches à effectuer avant que ce projet existe. Ce travail sera
évidemment effectué avec grand intérêt et forte motivation, afin que des cabinets
mobiles en orthophonie voient le jour rapidement.
31
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1
Annexes
Annexe A : Densité de population en Auvergne Rhône Alpes
2
Annexe B : Densité des orthophonistes pour 100 000 habitants, 2016
3
Annexe C : Zonage conventionnel des orthophonistes, 2016
4
Annexe D : Distance (km) à l’orthophoniste le plus proche, 2016
5
Annexe E : Questionnaires en ligne
Questionnaire aux professionnels
6
7
8
Questionnaire aux étudiants :
9
Annexe F : Synthèse des réponses aux questionnaires
Tableau 1: Caractéristiques intrinsèques des professionnels
Variables Modalités Nombre Pourcentage
Sexe Femmes 298 98,68 %
Hommes 4 1,32 %
Age
20 à 30 ans 74 24,50 %
30 à 40 ans 114 37,75 %
40 à 50 ans 56 18,54 %
50 à 60 ans 48 15,89 %
60 ans et plus 10 3,31 %
Tableau 2 : Comparaison entre zonage ressenti par les répondants et le zonage réel selon l'ARS en 2016
Zonage ressenti Zonage réel (ARS 2016)
Très sous doté 54 17,88 % 14 4,64 %
Sous doté 89 29,47 % 4 1,32 %
Intermédiaire 98 32,45 % 132 43,71 %
Sur doté / Très doté 46 15,23 % 48 15,89 %
Très sur doté / Sur doté 5 1,66 % 93 30,79 %
Tableau 3 : Intérêt des répondants à la démographie professionnelle
Variable Modalités Nombre Pourcentage
Connaissance des mesures
incitatives
Oui 114 37,75 %
Pas vraiment 123 40,73 %
Non 65 21,52 %
Concerné par la démographie
professionnelle
Oui 301 99,67 %
Non 1 0,33 %
10
Tableau 4 : Caractéristiques professionnelles des répondants
Variables Modalités Nombre Pourcentage
Exercice Libéral 272 90,07 %
Mixte 30 9,93 %
Milieu Rural 175 57,95 %
Urbain 127 42,05 %
Temps d’exercice sur le lieu actuel
< 3 ans 76 25,17 %
3 à 5 ans 43 14,24 %
5 à 10 ans 63 20,86 %
10 à 15 ans 42 13,91 %
> 15 ans 78 25,83 %
Motivations
à l’installation
Suivi du conjoint 30 18,63 %
Besoin d’orthophoniste
8 4,97 %
Rapprochement familial
16 9,94 %
Proximité domicile 48 29,81 %
Opportunité 41 25,47 %
Remplacement 2 1,24 %
Proximité urbaine 3 0,11 %
Autre 13 8,07 %
Temps de trajet
Domicile - travail
< 15 min 175 57,19 %
15-30 min 92 23,59 %
30-45 min 27 6,73 %
> 45 min 5 1,40 %
Distance de trajet
Domicile – travail
< 10 km 194 64,24 %
10 à 30 km 84 27,81 %
30 à 50 km 14 4,64 %
> 50 km 4 1,32 %
Satisfaction distance et temps
de trajet
1 (non satisfait) 9 3 %
2 15 4,97 %
3 36 11,92 %
4 59 19,54 %
5 (très satisfait) 183 60,60 %
Nombre de RDV hebdomadaires
< 30 16 5,30 %
30 à 40 54 17,88 %
40 à 50 102 33,77 %
50 à 60 100 33,11 %
60 et + 30 9,93 %
Moyenne du nombre de demi-journées travaillées : 7,72
11
Tableau 5 : Gestion de la patientèle par les répondants
Variable Modalités Nombre Pourcentage
Possession d’une liste d’attente
Oui 244 80,79 %
<10 patients 32 13,11 %
De 10 à 30 76 31,15 %
De 30 à 50 45 18,44 %
>50 patients 91 37,30 %
Non 58 19,21 %
Pas besoin 31 53,45 %
Trop nombreux donc ingérable
27 46,55 %
Temps d’attente moyen des 3
derniers patients
< 1 mois 50 16,56 %
1 à 3 mois 57 18,87 %
3 à 6 mois 67 22,19 %
6 mois à 1 an 63 20,86 %
1 à 2 ans 55 18,21 %
2 ans et + 10 3,31 %
Tableau 6 : Réponses concernant les cabinets mobiles
Variable Modalités Nombre Pourcentage
Avis concernant la réponse que proposent les
cabinets mobiles
Pas du tout adapté 23 7,62 %
Peu adapté 56 18,54 %
Adapté 112 37,09 %
Très adapté 75 24,83 %
Tout à fait adapté 36 11,92 %
12
Tableau 7 : Réponses du questionnaire aux étudiants
Variables Modalités Nombre Pourcentage
Niveau d’études M1 39 39,8%
M2 59 60,2 %
Démographie professionnelle
Pas concerné 1 1 %
Peu concerné 14 14,3 %
Concerné 62 63,3 %
Très concerné 21 21,4 %
Facteurs déterminant l’installation
(plusieurs réponses possibles)
Proximité familiale 35 18,23 %
Proximité du conjoint
71 36,98 %
Proximité urbaine 25 13,02 %
Caractéristiques intrinsèques à l’opportunité
53 27,60 %
Autres 8 4,17 %
Envie de travailler en
cabinets mobiles
Pas du tout envie 10 10,2 %
Peu envie 32 32,7 %
Envie 47 48 %
Très envie 9 9,2 %
Motivations
Avantages en nature
28 12,12 %
Salaire intéressant 53 22,94 %
Diversification de la routine
65 28,15 %
Bénéfices des patients
80 34,63 %
Autres 5 2,16 %
13
Figure 12: Points faibles et forts des cabinets mobiles selon les répondants
14
Annexe G : Illustrations d’un cabinet mobile aménagé en santé
15
Annexe H : Exemple d’organisation hebdomadaire
Figure 13 : Illustration des champs d'action d'un cabinet mobile
