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UNIVERSITE BORDEAUX 2 - VICTOR SEGALEN
U.F.R DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES
Année 2009 N°..
Thèse pour l’obtention du
DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR EN PHARMACIE
Présentée et soutenue publiquement le 29 Avril 2009 à BORDEAUX
Par :Laurent BIDEAU
Né le 3 Octobre 1984 à Agen
PRESENTATION DE L’ALLERGIE ALIMENTAIRE CHEZ L’ENFANT : MECANISMES, EPIDEMIOLOGIE, PREVENTION,
RÔLE DU PHARMACIEN ET ETUDE COMPARATIVE DES TRAITEMENTS DES
MANIFESTATIONS AIGUES
Directeur de thèse
FRANCK BORALEVI
Jury
Martine APPRIOU Maître de conférences Président
Franck BORALEVI Docteur en médecine
Stéphane GUEZ Docteur en médecine
UNIVERSITE BORDEAUX 2 - VICTOR SEGALEN
U.F.R DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES
Année 2009 N°..
Thèse pour l’obtention du
DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR EN PHARMACIE
Présentée et soutenue publiquement le 29 Avril 2009 à BORDEAUX
Par :Laurent BIDEAU
Né le 3 Octobre 1984 à Agen
PRESENTATION DE L’ALLERGIE ALIMENTAIRE CHEZ L’ENFANT : MECANISMES, EPIDEMIOLOGIE, PREVENTION,
RÔLE DU PHARMACIEN ET ETUDE COMPARATIVE DES TRAITEMENTS DES
MANIFESTATIONS AIGUES
Directeur de thèse
FRANCK BORALEVI
Jury
Martine APPRIOU Maître de conférences Président
Franck BORALEVI Docteur en médecine
Stéphane GUEZ Docteur en médecine
1
2
REMERCIEMENTS
A Titi, mon amour qui je l’espère le restera pour le restant de mes jours… Pour ton amour, ton soutien et tes encouragements.
Je te dédie ce travail.
3
A ma Présidente de thèse
Madame Martine AppriouMaître de conférences à la Faculté de Pharmacie de Bordeaux
Vous m’avez fait l’honneur d’accepter et de diriger ce sujet. Pour vos précieux conseils, votre disponibilité et votre patience quant à ce travail. Veuillez trouver ici le témoignage de mon plus profond respect et de ma plus vive reconnaissance.
A mon Directeur de thèse,
Docteur Franck Boralevi Praticien Hospitalier Universitaire à Hôpital des Enfants de Bordeaux
Mes six mois de stage hospitalier mon permis d’admirer votre travail. Merci de m’avoir accordé votre confiance et permis d’effectuer mes recherches. J’espère que ce travail sera à la hauteur de vos attentes et saura témoigner du respect que je vous porte. Avec mon amitié.
Au Jury de thèse,Docteur Stéphane GuezPneumo-allergologue à l’Hôpital Pellegrin
Vos consultations sont à l’origine de ce travail. Vous m’avez fait l’honneur d’accepter de juger cette thèse. Veuillez trouver dans ce travail ma profonde reconnaissance.
A ma Famille :
4
A Mamie Alice et Grand Père Auguste que j’ai peu connus mais que je n’oublie pas. J’espère que de là où vous êtes, vous êtes fiers de votre petit fils. J’aurai tellement voulu partager cette journée avec vous. Je pense fort à vous…
A Papy et Mamy, qui m’ont toujours soutenu durant ces longues années d’études. Vous m’avez donné le goût du savoir, de l’effort et de l’enrichissement intellectuel. Sachez que vos prières n’ont pas été veines…
A vous Papa et Maman, que de chemin parcouru depuis le début… La vie n’a pas toujours été facile pour vous. Vous m’avez enseigné ces valeurs que sont humilité et ténacité. Recevez cette thèse en guise de remerciement et témoignage de mon amour.
A mes Amis :
A Lionel, déjà 11 ans, 4 voitures (bientôt 5 ?) et un bateau ! Que de bons moments passés ensemble, si seulement on avait tout filmé ! Encore aujourd’hui tu me surprends toujours, reste l’ami sincère que tu es et sache que la distance n’effacera pas notre amitié !
A Romain, tu as rendus ces 6 années d’études inoubliables ! Ta loyauté et ta joie de vivre font de toi un ami exceptionnel ! J’espère que cette année marquera un tournant dans ta vie ! Je te souhaite bonne route et n’oublie pas : « Braquage…contre-braquage ».
A toi blondinette, tu es comme la sœur que je n’ai jamais eue. Toujours de bon conseil et à l’écoute. Tes quiches sont vraiment les meilleurs (ne le dis pas à Titi…). Amandine, je n’ai pas d’autre amie comme toi !
A Jonathan, nos études touchent à leur fin, tu n’auras donc plus de torticolis post-exams. Je te souhaite le meilleur pour toi, Amandine et Junior !
A Aymeric, mon ami et anciennement associé d’AlluCiné.fr. L’année dernière a était celle du changement. Je te souhaite réussite et bonheur avec Sabrina.
A Julien et Benjamin mes déménageurs de chaises.
A Martin, ma pouliche et futur associé. Qui aurait cru qu’une collocation puisse si bien se passer ! Que de bons moments partagés depuis le début du séjour ! Au fait la machine à café est éteinte ? … FAIL !
A mon ordinateur qui est resté allumé jusqu'à tard dans la nuit pour finir cette thèse.
A l’imprimante des Mines d’Albi…elle se reconnaîtra.
A ceux qui ne liront pas plus loin que cette page…
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6
SOMMAIRE
TABLES DES FIGURES, TABLEAUX ET ANNEXES 10
INTRODUCTION 12
PREMIERE PARTIE : GENERALITES, MECANISME ET MANIFESTATION DE L’ALLERGIE ALIMENTAIRE
I. Définitions 16
II. Epidémiologie 23
III. Physiopathologie du tube digestif 26III.1 La digestion des protéines alimentaires..................................................26III.2 Prise en charge des allergènes par l’épithélium digestif..........................26
IV. Manifestations cliniques 28IV.1 Manifestations cutanéomuqueuses.........................................................29IV.2 Manifestations digestives........................................................................31IV.3 Manifestations respiratoires.....................................................................32IV.4 Réaction anaphylactique systémique ou choc anaphylactique................33IV.5 Une forme particulière : L’anaphylaxie induite par l'exercice physique...34
DEUXIEME PARTIE : LES TROPHALLERGENES
I. Généralités 37
II. Lait de Vache 41II.1 Epidémiologie..........................................................................................42II.2 Allergènes du lait de vache......................................................................42II.3 Symptômes..............................................................................................43II.4 Intolérance au lait....................................................................................43II.5 Evolution..................................................................................................44II.6 Traitement...............................................................................................44
III. L’œuf de Poule 48
7
III.1 Epidémiologie..........................................................................................49III.2 Les allergènes de l’œuf de poule.............................................................49III.3 Symptômes..............................................................................................49III.4 Evolution..................................................................................................50III.5 Traitement...............................................................................................50III.6 Vaccination..............................................................................................51
IV. L’arachide 52IV.1 Epidémiologie..........................................................................................52IV.2 Les allergènes de l’arachide....................................................................52IV.3 Symptômes..............................................................................................53IV.4 Réactions croisées...................................................................................54IV.5 L’huile d’arachide....................................................................................54IV.6 Evolution..................................................................................................55IV.7 Traitement...............................................................................................55
TROISIEME PARTIE : DIAGNOSTICS ET TRAITEMENTS
I. Anamnèse 58
II. Enquête alimentaire 59
III. Test cutanés ou Prick-tests 59III.1 Définition.................................................................................................59III.1 Technique................................................................................................60III.2 Limites.....................................................................................................61III.3 Les allergènes recombinants...................................................................61III.4 Conclusion...............................................................................................62
IV. Test épicutanés ou patch-tests 62IV.1 Définition.................................................................................................62
8
IV.2 Technique................................................................................................62IV.3 Interprétation...........................................................................................63IV.4 Conclusion...............................................................................................63
V. Détermination des IgE sériques 64V.1 Définition.................................................................................................64V.2 Les IgE spécifiques..................................................................................64V.3 Interprétation des résultats.....................................................................66V.4 Conclusion...............................................................................................66
VI. Le test de provocation orale 67
VI.1 Définition.................................................................................................67VI.2 Indication.................................................................................................67VI.3 Précautions à prendre..............................................................................68VI.4 Technique................................................................................................69VI.5 Interprétation...........................................................................................70VI.6 Conclusion...............................................................................................71
VII.Test de provocation labiale 71VII.1 Définition.................................................................................................71VII.2 Technique................................................................................................71VII.3 Interprétation...........................................................................................71VII.4 Conclusion...............................................................................................72
VIII.Régime d’éviction 72
IX. Conclusion 73
X. Prise en charge : Les traitements médicamenteux 74X.1 Les antihistaminiques..............................................................................76X.2 Corticoïdes...............................................................................................78X.3 Les Bêta-2-mimétiques............................................................................79X.4 Adrénaline...............................................................................................80
9
QUATRIEME PARTIE : Traitement d’urgence des manifestations aigues des allergies alimentaires de l’enfant :
étude ouverte de 134 enfants.
I. Traitement d’urgence des manifestations aigues des allergies alimentaires de l’enfant : étude ouverte de 134 enfants. 83
I.1 Contexte..................................................................................................83I.2 Objectif principal......................................................................................83I.3 Présentation de l’étude : population et méthodes...................................83I.4 Etude épidémiologique............................................................................86I.5 Résultats..................................................................................................87I.6 Discussion................................................................................................96I.7 Conclusion...............................................................................................97
CINQUIEME PARTIE : EDUCATION DU PATIENT ET DE SON ENTOURAGE
I. L’éducation de l’enfant et de sa famille 100
II. Projet d’Accueil Individualisé (PAI) 103II.1 La mise en place du PAI.........................................................................103II.2 Les différents volets du PAI....................................................................105II.3 La restauration scolaire.........................................................................106II.4 Les difficultés de la mise en place sur le terrain....................................107
SIXIEME PARTIE : CONSEILS DU PHARMACIEN A L’OFFICINE
10
I. Eviter la confusion entre allergie et intolérance 110
II. La prévention 110
II.1 Chez la femme enceinte........................................................................111II.2 Chez le nourrisson.................................................................................111
III. Traitement 112
III.1 Régime d’éviction..................................................................................112III.2 Adrénaline.............................................................................................112III.3 Trousse d’urgence.................................................................................113
IV. Autres conseils 113
CONCLUSION 113
BIBLIOGRAPHIE 114
ANNEXES 120
11
TABLES DES FIGURES, TABLEAUX ET ANNEXES
FIGURES :
Figure 1 : Ombrelle de l’hypersensibilité alimentaire...........................................2Figure 2 : Médiateurs libérés par les mastocytes et basophiles au cours de
l'hypersensibilité immédiate suite aux signaux intracellulaires engendrés par les récepteurs aux IgE..................................................2
Figure 3 : Fréquence des allergies alimentaires selon l'âge et le sexe.................2Figure 4 : La prise en charge des antigènes alimentaires présents dans la
lumière intestinale et leur présentation au système immunitaire associé à la muqueuse intestinale.......................................................2
Figure 5 : Cas d’anaphylaxie sévère déclarés au Réseau Allergovigilance...........2Figure 6 : Arbre décisionnel pour le diagnostic d’une allergie alimentaire...........2Figure 7 : Aperçu de la triade de Lewis................................................................2Figure 8 : Procédure de réalisation d’un Prick-test...............................................2Figure 9 : Dosage des IgE par la technique Immulite 2000®................................2Figure 10 : Traitement des réactions allergiques chez l'enfant............................2Figure 11 : Série de 27 TPO+ à l'arachide selon sévérité de réaction et sexe.....2Figure 12 : Série de 27 TPO+ à l'arachide selon sévérité de réaction et classe
d'âge....................................................................................................2Figure 13 : Série de 27 TPO+ à l'arachide selon sévérité de réaction et
traitements administrés.......................................................................2Figure 14 : Série de 96 TPO+ à l'œuf selon sévérité de réaction et sexe.............2Figure 15 : Série de 96 TPO+ à l'œuf selon sévérité de réaction et classe d'âge.2Figure 16 : Série de 27 TPO+ à l’œuf selon sévérité de réaction et traitements
administrés..........................................................................................2Figure 17 : Série de 11 TPO+ au lait selon sévérité de réaction et sexe..............2Figure 18 : Série de 11TPO+ au lait selon sévérité de réaction et classe d'âge...2Figure 19 : Série de 11TPO+ au lait selon sévérité de réaction et traitements
administrés..........................................................................................2Figure 20 : Schéma de mise en place des PAI......................................................2Figure 21 : Volet administratif du PAI...................................................................2
TABLEAUX :
12
Tableau 1 : Les déficiences enzymatiques les plus courantes..............................2Tableau 2 : Principales différences entre allergie alimentaire et intolérance.......2Tableau 3 : Classification de Gell et Coombs........................................................2Tableau 4 : Trophallergènes les plus fréquents chez l’enfant en fonction de l’âge
...........................................................................................................2Tableau 5 : Différence entre allergie et intolérance aux protéines de lait de
vache.................................................................................................2Tableau 6 : Régime d’éviction des protéines de lait de vache.............................2Tableau 7 : Le lactose dans les vaccins................................................................2Tableau 8 : Termes pouvant indiquer la présence de protéines d’œuf dans un
aliment...............................................................................................2Tableau 9 : Interprétation des patch-tests............................................................2Tableau 10 : Comparaison entre Patch-test et Prick-test.....................................2Tableau 11 : Valeurs de prédiction révélant une allergie à l’œuf.........................2Tableau 12 : Interprétation des TPO en double insu contre placebo....................2Tableau 13 : Les différents stades de positivité du test labial..............................2Tableau 14 : Grades de sévérité clinique des réactions d’hypersensibilité
immédiate d’après Ring et Messmer................................................2Tableau 15 : Les antihistaminiques de 1ère génération.........................................2Tableau 16 : Les antihistaminiques de 2ème génération........................................2Tableau 17 : Les différentes présentations de l’adrénaline..................................2Tableau 18 : Protocole TPO pour l’œuf et l’arachide............................................2Tableau 19 : Protocole TPO pour le lait de vache.................................................2Tableau 20 : Protocole thérapeutique en cas de manifestations cliniques...........2Tableau 21 : Exemple d’objectifs d’apprentissage dans l’allergie alimentaire.....2
ANNEXES :
Annexe 1 : Structure d’une Immunoglobuline………………………………………………….121Annexe 2 : SCORAD…………………………………………………………………………………………..122Annexe 3 : Critères cliniques pour le diagnostic d’un choc anaphylactique …..123
Annexe 4 : Symptômes et paramètres à surveiller durant un TPO…………………124
Annexe 5 : Feuille de surveillance des réintroductions alimentaires et médicamenteuses…………………………………………………………………………. 125
Annexe 6 : Plan d’action d’une réaction par allergie alimentaire…………………… 126Annexe 7 : Dépliant imagé du plan d’action…………………………………………………… 127Annexe 8 : Exemple de Projet d’Accueil Individualisé……………………………………. 128Annexe 9 : Principaux allergène dans différentes langues…………………………….. 134
13
INTRODUCTION
La plupart des individus peuvent consommer une grande variété d’aliments sans encourir le moindre risque. Pour d’autres, un aliment, même en infime quantité, peut entraîner de graves conséquences. Actuellement, environ 20% d’individus pensent être allergiques à au moins un aliment (1). En réalité, le taux de prévalence se situe aux alentours de 4,7% pour la population pédiatrique et de 3,2% chez l’adulte en Europe (2).
Entre 2001 et 2006, les Réseaux Allergovigilances ont noté une augmentation en France de 28% des cas d’allergies alimentaires ainsi qu’une progression des anaphylaxies sévères et létales (2). L’allergie alimentaire est devenue un véritable problème de santé publique et mobilise aussi bien les professionnels de la santé, les industriels que les pouvoirs publics.
L’allergie alimentaire est capable de provoquer des conséquences non négligeables sur le développement de l’enfant. Souvent confondue avec l’intolérance alimentaire, l’enfant peut se voir privé de l’aliment entraînant ainsi un retard staturo-pondéral. D’autres répercussions sont aussi à noter : difficultés d’intégration sociale (cantine scolaire, classe verte,…), impact familial et même financier pour les parents dû à l’achat de produits alimentaires exempt d’allergènes.
Il parait donc fondamental de pouvoir porter un diagnostic certain en s’appuyant sur des critères fiables. Or, jusqu’à présent, aucun test, qu’il soit in vitro ou in vivo, n’est fiable à 100%.
Le travail présenté dans cette thèse a pour fil conducteur les traitements mis en place durant les tests de provocation à l’hôpital. Ces données ont pu être recueillies grâce à une étude réalisée à l’hôpital Pellegrin dans le service de Dermatologie Pédiatrique.
En premier lieu, nous définirons l’allergie alimentaire chez l’enfant, ses mécanismes, son épidémiologie ainsi que les termes employés en allergologie.
Puis, nous développerons trois trophallergènes employés dans une étude menée sur cinq ans à l’hôpital Pellegrin. Pour cela, nous décrirons leur structure antigénique, leur fréquence d’apparition, leurs signes cliniques ainsi que leur évolution.
Dans un troisième temps, nous aborderons la démarche diagnostique ainsi que les différentes techniques mises à disposition de l’allergologue. Pour chaque méthode nous décrirons la technique employée, ses avantages et ses inconvénients.
La quatrième partie sera consacrée aux traitements à court terme employés dans l’allergie alimentaire. Nous discuterons de la place des antihistaminiques en nous basant sur les données de la littérature et celle de l’étude présentée ci-dessus.
Enfin les deux dernières parties traiteront d’une part de l’éducation thérapeutique et d’autre part du rôle que peut jouer le pharmacien à l’officine.
14
15
PREMIERE PARTIE :
GENERALITES, MECANISME ET MANIFESTATION DE L’ALLERGIE
ALIMENTAIRE
Il y a plus de 2400 ans, Hippocrate décrivait déjà des réactions liées à l’ingestion d’aliments. Il venait de découvrir ainsi les prémisses de ce qui allait devenir l’allergie alimentaire. Définit en 1906, le terme « allergie » (allos, autre, ergon, action) est créé par Von Pirquet. Il le définit comme la capacité de l’organisme à réagir spécifiquement d’une façon différente. L’allergie repose sur un mécanisme immunologique à la fois simple et complexe : un élément étranger ou antigène provoque dans l’organisme une réaction immunitaire qui se traduit par la synthèse d’anticorps ou la stimulation de cellules immunocompétentes (3).Ainsi, d’une façon générale, l’allergie est un processus de défense normal de l’organisme mais lorsqu’il est excessif, il devient alors pathologique.
I. Définitions
I.1 Intolérance alimentaire
Il s’agit d’une réaction survenant après l’ingestion d’un aliment, mais qui à la différence de l’allergie alimentaire ne fait pas intervenir de mécanismes immunologiques. Les intolérances alimentaires sont regroupées en deux groupes :
Les intolérances alimentaires pharmacologiques :
Les principales substances responsables de ce type d’intolérance sont :- les amines vasoactives telles que l’histamine (dans les aliments fermentés,
les boissons alcoolisées, le poisson en conserve, la choucroute, le thon, la saucisse,…), l’octopamine, la phényléphrine, la tyramine (dans le raisin, les pommes de terre, le chou), la phényléthylamine (dans le chocolat), la tryptamine (dans la tomate), la 5-hydroxytryptamine (dans la banane et l’avocat), la spermidine (dans le porc et les germes de céréales).
- les aliments histaminolibérateurs comme le blanc d’œuf, les mollusques et crustacés, les fraises, les tomates, le chocolat, les agrumes, le poisson et le porc : des facteurs présents dans les denrées alimentaires peuvent provoquer des réactions pharmacologiques indirectes lors de leur libération (prolamine, peptides basiques, diamines et polyamines, peptones).
- les additifs alimentaires.
Intolérances alimentaires enzymatiques
Elles atteignent les personnes présentant un déficit enzymatique, provoquant des réactions défavorables à certains aliments ou additifs alimentaires (Tableau 1).
Déficiences enzymatiques Troubles
16
Disaccharidases (lactase, sucrase) Intolérance aux disaccharides
Galactose–1-phosphate-uridyl-transférase
Galactosémie
Phénylalanine hydroxylase Phénylcétonurie
Aldéhyde déhydrogénase Intolérance à l’alcool
Tableau 1 : Les déficiences enzymatiques les plus courantes
A l’exception de la déficience en lactase, les intolérances alimentaires enzymatiques sont rares.
Intolérance et allergie alimentaire sont souvent confondues car les symptômes sont identiques : urticaire, troubles digestifs, … L’exemple classique est l’intolérance au lactose, par déficit enzymatique en lactase souvent confondu avec l’allergie aux protéines du lait de vache.Cependant les similarités s’arrêtent là, car plusieurs différences subsistent (tableau 2).
Allergie alimentaire IntoléranceMécanisme Immunologique Non immunologique
Quantités ingérées Infime Importante
Conséquences Peut être mortelle Bénignes
Tableau 2 : Principales différences entre allergie alimentaire et intolérance
I.2 Allergie alimentaire
L’allergie alimentaire correspond à la perte de tolérance immunologique vis-à-vis d’un ou plusieurs aliments. Il faut toutefois distinguer allergie alimentaire et allergie digestive. En effet, l’allergie alimentaire concerne l’ensemble des symptômes apparus suite à une exposition aux allergènes alimentaires ; exposition par contact digestif, cutané ou même respiratoire. Alors que l’allergie digestive n’apparaît qu’après ingestion des aliments allergènes.
On utilise couramment le terme « allergie alimentaire » lorsque l’on parle des réactions imputables au système immun.
L’allergie alimentaire correspond le plus souvent à des manifestations cliniques provoquées par l’intervention des anticorps de classe IgE (Immunoglobuline E) à la suite de l’ingestion d’un allergène alimentaire.Selon la classification de Gell et Coombs (tableau 3), les allergies alimentaires appartiennent donc plus fréquemment à l’hypersensibilité de Type I et
17
correspondent à une réaction rapide suite à l’exposition à un allergène alimentaire.
Hypersensibilité
I II III IV
Type de réactions
Médiée par lesIgE
Cytotoxique Complexesimmuns
Cellulaire
Réaction Humorale Humorale Humorale Cellulaire
Délai de déclenchement
Immédiat Semi-retardé
(4 à 8 H.)
Semi-retardé (quelques heures)
Retardé(1 à 3 j.)
Effecteurs IgE, mastocytes,basophiles
IgG ou IgM, IgG, IgM Lymphocytes T,
macrophages
Médiateurs Histamine, Leucotriènes,
PlateletActivating
Factor (PAF)
Protéines du
complément
Complément,
plaquettes,neutrophiles
Cytokines
Symptômes Asthme, rhinite,
eczéma, chocanaphylactiqu
e
Cytolyse Lésions tissulaires
causées par les enzymes lysosomiales
Dermatites,eczéma de
contact,allergie
microbienne, rejet de greffes
Tableau 3 : Classification de Gell et Coombs
Au cours des deux dernières décennies est apparue une tendance à utiliser le mot « allergie » pour décrire non seulement l’allergie mais également toutes sortes de réactions inattendues de la peau et des muqueuses.
En 2001, l’EAACI (European Academy of Allergology and Clinical Immunology) a proposé une nouvelle nomenclature (figure 1) : la classification dite de l’ombrelle. Dans cette nouvelle classification, le mot « hypersensibilité » doit être utilisé comme terme parapluie et désigne de manière générale l’ensemble des réactions. Sa définition se veut la suivante : L’hypersensibilité provoque des symptômes ou des signes cliniques reproductibles objectivement, initiés par un stimulus définit, à une dose tolérée par des sujets normaux.
18
Le mot « allergie » doit être réservé pour les réactions cliniques dans lesquelles un mécanisme immunologique est prouvé ou fortement impliqué.
Dans le cas des allergies alimentaires, on qualifie une réaction indésirable à un aliment par le terme hypersensibilité alimentaire. Lorsque des mécanismes immunologiques ont été démontrés, le terme approprié est allergie alimentaire et, si le rôle des IgE est prouvé, le terme d'allergie alimentaire IgE dépendante est recommandé. Toutes les autres réactions, naguère désignées par le terme intolérance alimentaire, doivent être regroupées sous la désignation d’hypersensibilité alimentaire non allergique (4).
Figure 1 : Ombrelle de l’hypersensibilité alimentaire (4)
I.3 Les trophallergènes
On définit par trophallergènes les allergènes alimentaires. Ils sont classiquement représentés par : le lait de vache, l’arachide, les fruits à coque, l’œuf de poule et les fruits de mer, les légumes, …
I.4 Atopie
Le terme « atopie » a été proposé en 1920 par Coca et Cooke. Il caractérise une prédisposition héréditaire à produire des anticorps IgE en réponse à de faibles doses d’allergènes. On définit ainsi un trait clinique ou une prédisposition et non une maladie (5).
Les facteurs génétiques jouent un rôle prépondérant sur la prédisposition à avoir un terrain atopique. En effet, les études montrent que :
- si les deux parents sont atopiques, la prévalence chez l’enfant est de 81 % (6).
- si un parent présente une dermatite atopique et l’autre un asthme : 59 %.
19
Hypersensibilité Alimentaire
Allergie alimentaire Hypersensibilité AlimentaireNon allergique
IgE-dépendante Non-IgE dépendante
- si un parent présente une dermatite atopique et l’autre ne présente aucune manifestation atopique : 56 %.
L’atteinte maternelle jouerait un rôle majeur sur le risque de survenue de dermatite atopique chez l’enfant par rapport à l’atteinte paternelle (57 % versus 46 %).
Les symptômes typiques de l’atopie sont : la dermatite atopique, l’asthme, la rhino-conjonctivite (7). Il s’agit d’un facteur associé de façon privilégiée à l’allergie alimentaire car allergie alimentaire et atopie entretiennent des liens étroits : l'atopie étant, en général, une condition nécessaire à la survenue d'une allergie alimentaire et l'allergie alimentaire pouvant être considérée comme l'une des manifestations de l'atopie. Ainsi, différentes études confirment ce lien étroit et réciproque :
- Selon l’étude de Kanny et al. l’allergie alimentaire concernerait 57% des enfants atopiques contre 17% chez les non-atopiques (8).
- L’étude de Schaffer et al. montre qu’un individu atteint d’allergie alimentaire présente des symptômes d’atopie par rapport à un témoin (73,1% vs 3%) (8).
I.5 Anaphylaxie
Il faut attendre le début du 20ème siècle pour que le phénomène d’anaphylaxie soit décrit et défini. En effet, en 1902, les Français Richet et Portier décrivent l’induction expérimentale d’une hypersensibilité fatale chez le chien.
Albert Ier de Monaco était passionné de biologie marine et menait une croisière scientifique annuelle sur la Princesse-Alice, son yacht-laboratoire. En 1901 y participaient Paul Portier, zoologiste reconnu et Charles Richet, professeur de physiologie à la faculté de médecine et ancien interne des hôpitaux de Paris. Au large des îles du Cap Vert, Albert Ier attira leur attention sur la toxicité des filaments pêcheurs des physalies, une espèce de méduses, et leur suggéra de les étudier.Leurs expériences portèrent sur l’administration à un chien de doses non toxiques du venin de ces méduses dans un but de désensibilisation préventive. Cependant, lors de l’injection d’une faible dose de poison, l’animal a bien supporté l’agression mais quelques semaines plus tard, lors de la réinjection de la même dose de poison et contrairement aux prévisions, l'animal réagit violemment et succomba. Pour ce phénomène reproductible, ils proposèrent alors le terme d’anaphylaxie, dérivé des mots grecs « ana » pour contraire et « phylaxis » pour protection.En 1913, le prix Nobel de médecine a été attribué à Charles Richet pour la découverte de l'anaphylaxie
L’anaphylaxie se manifeste par la libération de médiateurs chimiques (principalement l’histamine) à partir des mastocytes et des polynucléaires basophiles circulants.Le terme anaphylaxie est utilisé cliniquement pour décrire des réactions généralisées à développement rapide incluant :
- Prurit, urticaire, angio-œdème- Hypotension
20
- Bronchospasme- Nausées, vomissement, douleurs abdominales, diarrhées- Symptômes cardiaques- Symptômes neurologiques.
I.6 Anticorps IgE
Décrites en 1921 par Coca et Grove sous le nom de "réagines", elles n’ont été isolées précisément qu’en 1967 par Johanson et Ishizaka. Produites par les plasmocytes, elles sont les principaux acteurs de l’allergie immédiate. Les IgE sont essentiellement produites au niveau des principaux sites d’infection parasitaire : la peau, les poumons et l’intestin.
Les réactions induites par les IgE sont :- Inflammation- Bronchoconstriction- Sécrétion de mucus- Vomissements et diarrhées
Elles représentent en fait les changements anatomiques et physiologiques normalement mis en œuvre pour lutter contre les parasites, rôle « normal » des IgE.
Tout individu possède des IgE mais produites de manière excessive elles sont caractéristiques d’une allergie.Lorsqu’un individu est dit sensibilisé, son organisme possède des IgE spécifiques dirigées contre un ou plusieurs allergènes.
La structure générale des IgE est analogue à celle décrite pour les quatre classesd’immunoglobulines. Il s’agit de glycoprotéines formés de deux chaînes lourdes (type ε) et de deux chaînes légères réunies par des ponts disulfures (annexe 1).
Les récepteurs aux IgE sont présents sur les cellules effectrices telles que les mastocytes et les basophiles. Il existe 2 sortes de récepteurs membranaires aux IgE :
- De forte affinité : récepteur FcεRI qui induit une fixation durable sur les polynucléaire basophile et les mastocytes
- De faible affinité FcεRII ou CD 23
Le récepteur de forte affinité est impliqué dans les réactions d’hypersensibilité immédiate, du fait de sa présence à la surface des mastocytes tissulaires et des basophiles circulants, mais il est également présent sur les cellules de Langherans et les éosinophiles. Le CD23 est exprimé par les cellules B, les macrophages, les éosinophiles, les plaquettes, les cellules NK (Natural Killer), les cellules de Langherans et les cellules épithéliales.
Les IgE sont présentes sous deux états dans l’organisme :- Libres : dans le sérum- Fixées : sur les polynucléaires basophiles, les mastocytes, les éosinophiles,
les cellules de Langherans et les cellules dendritiques.
21
La concentration sérique des IgE circulantes est faible et la demi-vie sérique des IgE est brève (environ 2,5 jours). Les IgE persistent beaucoup plus longtemps à la surface des mastocytes sensibilisés permettant ainsi une réponse quasi immédiate.
I.7 Mécanisme de l’allergie
L’allergie alimentaire correspond à l’hypersensibilité de Type 1. Les troubles provoqués par son mécanisme sont d’apparition rapide après ingestion de l’allergène.
Première phase : la phase de sensibilisationLa première phase de l’allergie est une phase « silencieuse ». Elle se traduit par la production d’IgE spécifiques à la suite d’un premier contact avec l’antigène, qui est alors défini comme allergène. On parle de phase de sensibilisation.
Ce premier contact de l’allergène avec l’organisme peut se réaliser selon différentes voies : digestives, respiratoires, cutanées et même par transplantations d’organes (8).
Deuxième phase : la phase déclenchante Lors d’un deuxième contact avec l’allergène, ou bien d’un allergène de structure voisine (dans le cas d’une allergie croisée), celui-ci va être reconnu par les IgE fixées sur les récepteurs membranaires RFcεI des mastocytes et des basophiles. Il se fixe par deux épitopes distincts sur deux IgE voisines présentes à la surface membranaire, créant ainsi le pontage des IgE. Ce pontage induit l’activation des cellules effectrices (mastocytes et basophiles) par induction d’un flux calcique qui entraîne la libération d’un ensemble de médiateurs (figure 2):
- des médiateurs préformés, en particulier l’histamine qui résulte de l’exocytose du contenu granulaire, et des protéases.
- des médiateurs néoformés (prostaglandine D2, leucotriène C4 et facteur d’activation des plaquettes) synthétisés à partir de l’acide arachidonique.
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Synthèse et libération de leucotriènes et de prostaglandinesAllergène
Mastocyte/basophile
Figure 2 : Médiateurs libérés par les mastocytes et basophiles au cours de l'hypersensibilité immédiate suite aux signaux intracellulaires
engendrés par les récepteurs aux IgE
Ces médiateurs conduisent à l’apparition rapide de signes cliniques de la réaction d’hypersensibilité immédiate, c’est-à-dire dilatation des vaisseaux, œdème muqueux, contraction du muscle lisse bronchique… engendrant des manifestations cliniques qui s’avèrent plus ou moins graves selon les individus.
Les mastocytes et les basophiles peuvent également sécréter diverses cytokines, notamment l’IL-4 et IL-5, dont la libération engendre respectivement l’infiltration et l’activation des leucocytes, notamment les éosinophiles, responsables de la phase tardive de la réaction allergique.
II. Epidémiologie L’épidémiologie des allergies alimentaires est devenue un sujet de vif intérêt, car les données s’avèrent indispensables pour évaluer les risques allergiques et servir de base aux politiques de sécurité alimentaire.
L’OMS considère l'allergie comme étant la 4ème maladie dans le monde et prévoit qu’en 2010 la moitié de la population mondiale sera concernée.
En parcourant les publications, on observe des variations très importantes de la prévalence en fonction des années. Cela est en partie dû à l’évolution du recueil des données épidémiologiques. En effet, auparavant, il était réalisé par de simples questionnaires, souvent communiqués lors d’enquêtes téléphoniques. Puis des informations plus précises ont été apportées par preuve d’une sensibilisation IgE-dépendante, soit par Prick-tests soit par dosage d’IgE spécifiques. La prévalence peut aussi être établie par l’usage de tests de provocation orale en double aveugle, tests qui restent les plus fiables à ce jour.
Outre le fait que l’allergie alimentaire peut se déclarer à tout âge, on observe que la fréquence reste plus importante chez l’enfant (figure 3) ; on l’estime entre 4 et 8,5 % chez l’enfant de moins de 8 ans. On admet généralement qu’il faut compter 3 enfants atteints d’allergie alimentaire pour 1 adulte (8).
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Hypersensibilité immédiate
IgE
IgεR
Signaux
Cytoplasme
Nucleus
Dégranulation et libération d’histamine
Figure 3 : Fréquence des allergies alimentaires selon l'âge et le sexe (9)
Toutes les publications révèlent une augmentation de la fréquence des allergies alimentaires ; ainsi on constate une augmentation de 28 % entre 2001 et 2006. Les dernières données épidémiologiques indiquent une prévalence entre 3,2 et 3,6 % de la population générale en France (2).
Plusieurs hypothèses peuvent expliquer l’augmentation des allergies alimentaires :
Modification des comportements sociaux
De nos jours, les femmes sont de plus en plus nombreuses à travailler, ceci conduisant en grande partie à délaisser l’allaitement maternel. 62,1 % des femmes débutent un allaitement mais seulement 31,6 % d’entre elles le poursuivent à 6 mois (10). Le lait maternel est l’aliment idéal pour le nourrisson car parfaitement adapté à sa physiologie. Cependant, son efficacité dans la prévention de l’allergie reste controversée. En effet divers éléments impliqués dans l’allergie alimentaire sont retrouvés dans le lait :
- des antigènes alimentaires, en quantité infime rendant exceptionnel le risque de déclencher une sensibilisation (11),
- des anticorps spécifiques de type IgA, jouant un rôle protecteur et physiologique dans l’acquisition de la tolérance orale (12),
- des polyamines et des cytokines notamment les TGF-β, jouant un rôle dans la production d’IgA,
- des Acides Gras Poly Insaturés à Longue Chaine : AGPI-LC, induisant un effet protecteur vis-à-vis de l’apparition de manifestations allergiques.
Toutefois, il semble que la composition du lait maternel varie d’une femme à l’autre mais également chez une femme en fonction de la durée de l’allaitement. Cela expliquerait en partie les résultats contradictoires d’une étude à l’autre. Malgré les discordances, l’allaitement maternel reste recommandé, notamment pour toutes ses autres qualités et propriétés immunologiques, la durée minimale préconisée étant de 6 mois selon les recommandations de l’OMS.
La diversification alimentaire permet de répondre à l’accroissement des besoins nutritionnels du nourrisson. Une étude réalisée entre 2006 et 2007 (10) a démontré que près d’un tiers des nourrissons n’a pas une diversification adaptée.
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En effet, l’âge moyen de diversification est de 4,8 mois. Elle révèle que 32,2 % des parents ont fait une diversification très précoce c'est-à-dire avant 4 mois ou avant 6 mois pour les enfants à risque. Le milieu socio-économique semble également être un facteur important. Les mères jeunes, multipares, vivant seules, en milieu rural, avec niveau socio-économique plus faible ont une diversification plus inadaptée.
Une autre hypothèse a été avancée afin d’expliquer cette hausse des allergies alimentaires, il s’agit de « l’hypothèse hygiéniste » qui mettrait en cause l’influence des facteurs microbiens, notamment la flore intestinale sur le développement ultérieur d’allergies. Ainsi plusieurs études montrent que certains facteurs (12) :
- diminuent le risque d’allergie : la survenue d’infection durant l’enfance, l’existence d’une fratrie et la fréquentation des crèches.
- favorisent la survenue d’allergie : antibiothérapie durant la 1ère enfance, amélioration des conditions globales d’hygiène.
Toutefois cette théorie hygiéniste est controversée et il existe de fortes contradictions d’une étude à l’autre.
Modification d’ordre économique
Avec la survenue de la mondialisation, les consommateurs ont eu à leur disposition un éventail de denrées alimentaires plus étendu qu’auparavant. En conséquence, les consommateurs sont donc exposés à une palette d’allergènes beaucoup plus large.En 2007, le Réseau Allergovigilance enregistre ainsi les premiers cas d’anaphylaxie au quinoa et à l’orge vert (2). Il est probable que dans le courant des prochaines années, de nouveaux mouvements se produisent dans la répartition du paysage allergénique alimentaire de l’enfant.
Le mode de consommation a également évolué, avec une augmentation de plus en plus importante de denrées issues de l’industrie agro-alimentaire. Les consommateurs sont ainsi exposés à des allergènes dits « masqués ». On définit l’allergène masqué comme un allergène consommé à l’insu de la personne allergique. Il existe plusieurs cas :
- Allergène présent dans un produit sans étiquetage- Erreur dans l’étiquetage- Etiquette mal lue par le consommateur- Contamination de l’aliment par un allergène présent dans d’autres denrées
produites dans la même usine.Les modifications physicochimiques apportées aux protéines alimentaires par l’industrie agroalimentaire ont également participé à la modification de la répartition des allergènes alimentaires de l’enfant (13).
III. Physiopathologie du tube digestif
Il est admis que la voie digestive et le système lymphoïde digestif (GALT) jouent un rôle fondamental (14) notamment au niveau de la phase de sensibilisation.
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III.1 La digestion des protéines alimentaires
Lors de leur transit dans le tractus gastro-intestinal, les protéines alimentaires font l’objet d’un processus de dégradation intense. Cela leur permet ainsi de traverser la muqueuse intestinale sous forme d’acides aminés mais également de détruire leurs épitopes immunogènes. L’administration de protéines de poisson chez une souris dont l’acidité gastrique a été neutralisée conduit à une sensibilisation (14) du fait de la non dégradation des épitopes.
La perméabilité intestinale joue un rôle important et plusieurs facteurs peuvent amener à la modifier :
- L’âge : il est démontré qu’à la naissance, les nourrissons absorbent les protéines entières ce qui leur permet d’acquérir une immunité passive grâce aux immunoglobulines du colostrum.
- Une hypersensibilité intestinale immédiate provoque le passage d’autres allergènes que celui qui a induit la réaction. Cela conduit à la désensibilisation alimentaire multiple
- Certains composants comme la saponine issue de végétaux, agissent directement sur la muqueuse et augmentent sa perméabilité
Toutes ces situations mettent donc l’organisme en présence de molécules intactes qui par leurs nombreux épitopes peuvent induire une sensibilisation, c'est-à-dire la production IgE chez des individus atopiques.
Toutefois, certaines protéines ne sont pas dégradées et n’entraînent aucune conséquence. L’absorption in vivo d’ovalbumine, de béta-lactoglobuline et d'alpha-lactalbumine humaine a été étudiée chez l’enfant. Il n’en résulte aucune relation entre le passage de protéines intactes dans la circulation sanguine et la survenue de symptômes cliniques. Le passage de protéines alimentaires intactes au travers de la barrière intestinale serait donc nécessaire à la reconnaissance immunologique. Il contribuerait ainsi à l’établissement d’une tolérance ou d'une exclusion immunologique.
III.2 Prise en charge des allergènes par l’épithélium digestif
Il existe 3 modes de prise en charge des antigènes alimentaires présents dans la lumière intestinale (figure 4).
L’endocytose par les entérocytesL’intestin est constitué d’entérocytes qui sont capables, en plus de leur rôle d’absorption des nutriments, de phagocyter des antigènes alimentaires. Après la phagocytose, ils vont réaliser une dégradation lysosomiale et présenter les antigènes en association avec des molécules du CMH aux cellules T. Il semblerait que ce système soit très actif lors de réactions inflammatoires intestinales (14).
Capture directe par les cellules dendritiquesLes cellules dendritiques de la lamina propria sont capables d’effectuer un échantillonnage direct via leurs dendrites qui s’étendent dans la lumière intestinale.
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1
2
CD4+
CPA
CD4+
1
32
Les cellules M Il existe également au niveau de l’intestin des sites d’induction de la réponse immunitaire spécifique : les follicules du GALT : Gut-Associated Lymphoid Tissue qui se situent au niveau des plaques de Peyer. L’épithélium qui les recouvre est dépourvu de villosités et comporte des cellules particulières : les cellules M (Microfold). Ces cellules sont des entérocytes transformés sous l’action des lymphocytes de la plaque de Peyer. Elles permettent le passage de macromolécules intactes et donc des allergènes éventuels.
Figure 4 : La prise en charge des antigènes alimentaires présents dans la lumière intestinale et leur présentation au système immunitaire
associé à la muqueuse intestinale (14).
Tous ces mécanismes induisent une réaction immunitaire spécifique. Une réponse immunitaire normale du tube digestif se traduit par :
- production d’IgA spécifiques (15) qui protègent la muqueuse intestinale en empêchant la pénétration d’allergènes.
- production d’IgG qui forment des complexes immuns avec les antigènes alimentaires, permettant ainsi leur élimination.
- activation des cellules T qui participent au phénomène de tolérance vis-à-vis des allergènes alimentaires.
La tolérance est fonction de la différenciation des lymphocytes T en lymphocytes Th1 ou Th2.S’il y a différenciation en lymphocytes Th2 alors il y a production d’IgE, et activation des éosinophiles, basophiles et mastocytes. Les IgE fixées sur leur
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récepteur attendent un second contact avec l’allergène : aucun signe clinique n’est apparent.L’induction d’une réponse Th2 dépend de nombreux facteurs tels que la prédisposition génétique (atopie), l’environnement, l’hygiène… Il existe à l’état physiologique une balance Th1-Th2 qui est acquise à six mois chez le nourrisson normal mais non chez le nourrisson de terrain génétique atopique (16). Cette balance est en partie régulée par l’induction de lymphocytes T régulateurs (T Reg), spécifiques de l’allergène, capables d’inhiber à la fois les réponses Th1 et Th2.
La réaction allergique est complexe et fait intervenir de nombreux éléments du système immunitaire : cellules et médiateurs. Les similitudes observées entre la barrière épithéliale digestive et la barrière cutanée permettraient de comprendre les liens entre allergie alimentaire et eczéma atopique.
IV. Manifestations cliniques
L’allergie alimentaire présente les mêmes signes d’appel que ceux de l’allergie en général. Le plus souvent, les symptômes atteignent plusieurs organes, ils se modifient avec l’âge, avec une tendance générale à l’aggravation. Ils peuvent être provoqués :
- Par l’ingestion d’aliments : cas le plus fréquent- Par l’inhalation de particules allergéniques- Par le contact cutané ou muqueux
Enfin, il faut faire la distinction entre les symptômes liés à l’exposition d’un trophallergène et ceux qui sont associés à l’allergie alimentaire comme l’asthme ou l’eczéma.Une étude lancée en 2002 dans la population pédiatrique de Toulouse a révélé que les signes cliniques sont le plus souvent déclenchés par l’ingestion d’un aliment : 88,7 % (1).
Dans cette étude il s’avère que les signes sont le plus souvent cutanés : 62,7 %, puis digestifs : 30,3%, respiratoires : 6,9 % et enfin 4,9 % des observations concernent les chocs anaphylactiques.Nous allons nous intéresser aux différentes manifestations que peut provoquer une allergie alimentaire.
IV.1 Manifestations cutanéomuqueuses
Les manifestations cutanéomuqueuses sont très fréquentes et de natures très diverses.
i. Dermatite atopique
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La dermatite atopique (DA) est une maladie cutanée chronique et prurigineuse. Il s’agit d’une affection fréquente et qui atteint majoritairement l’enfant. La dermatite atopique atteint près de 20 % des enfants et sa prévalence est en nette augmentation dans les pays industrialisés (17).On remarque que la fréquence de l’allergie alimentaire est plus importante chez les atopiques : 33 à 50 % (8).
L’aspect clinique de la dermatite atopique est extrêmement variable, la maladie évolue par poussées entrecoupées de rémissions plus ou moins complètes. Un certain nombre de sujets guérissent à la puberté d’autres seront atteints de la maladie tout au long de leur vie. Sur le plan clinique, les patients présentent une anomalie de la barrière cutanée entraînant des lésions inflammatoires et une sécheresse cutanée. L’aspect varie avec l’âge :
- Chez le nourrisson : atteinte du visage et des membres- Chez l’enfant : atteinte des plis- Chez l’adulte : principalement les mains
La qualité de vie est fortement dégradée par la présence d’un prurit continu qui perturbe le sommeil, altère l’image corporelle, limite les activités. La dermatite atopique est à l’origine également de lésions inflammatoires, vésiculeuses et suintantes avec une tendance à la surinfection.
La dermatite atopique précède ou accompagne très souvent l’allergie alimentaire : les explorations d’allergies alimentaires sont positives dans 35% à 65 % des cas de dermatite atopique (8). On note également que l’augmentation de la fréquence est proportionnelle à la gravité de la dermatite atopique.
A l’heure actuelle, plusieurs études montrent que l’éviction des aliments courants chez un enfant atteint de dermatite atopique n’est pas justifiée sauf dans le cas où la responsabilité de ces aliments est prouvée ou hautement probable. En effet, il est clairement établi que les sensibilisations non pathogènes sont fréquemment détectées chez les enfants atteints de dermatite atopique et que la mise en place de régimes d’éviction serait potentiellement néfaste. En effet, le régime d’éviction expose les enfants à des risques importants de carences. Par ailleurs, une publication rapporte le cas de 11 enfants atteints de DA considérée comme liée à une allergie au lait de vache et soumis à l’éviction des ces aliments alors même qu’ils n’avaient jamais présenté de réaction préoccupante à l’ingestion de lait. Non seulement l’éviction ne s’est accompagnée d’aucune amélioration significative de la DA mais une consommation de lait, accidentelle ou à l’occasion d’une épreuve de réintroduction, a induit des réactions systémiques plus ou moins graves (13). Ainsi, ces cas prouvent bien que lorsqu’elle n’est pas justifiée, l’éviction des aliments courants chez les enfants atteints de DA peut perturber les mécanismes d’induction de tolérance pouvant être à l’origine de réactions graves ultérieures.
Le Scorad : Le SCOring Atopic Dermatitis (SCORAD) (annexe 2) est l’un des scores les plus utilisés pour apprécier la sévérité d’un eczéma. Il a été développé en 1993 par un groupe de dermatologues européens. C’est un indice lésionnel instantané qui tient compte des traitements utilisés au cours du dernier mois. Il comporte trois parties : mesure de l’étendue des lésions en pourcentage de la surface corporelle (A), évaluation de l’intensité des lésions (B), et recueil des signes subjectifs sur les trois derniers jours et nuits, à l’aide d’une échelle analogique visuelle (prurit, retentissement nocturne) (C). Le calcul final utilise la formule SCORAD :
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SCORAD = A/5 + 7B/2 + C La DA est définie comme légère pour un score inférieur à 25, modérée pour un score compris entre 25 et 50 et sévère si le score est supérieur à 50. Comme tout score, le SCORAD a des limites. Néanmoins, il permet d’évaluer l’évolution en tenant compte des traitements utilisés.
ii. Urticaire
Une urticaire est une dermatose faite de papules érythémateuses, œdémateuses et prurigineuses. On distingue 3 types d’urticaire : aiguë, récidivante et chronique.
L’urticaire aiguë fait suite à un épisode qui évolue ou non en 2 ou 3 poussées sur quelques jours. Il s’agit d’un symptôme très fréquent dans l’allergie alimentaire chez l’enfant. Les croyances populaires conduisent à invoquer les aliments en priorité.Dans un tel cas on évoque la possibilité d’une allergie alimentaire et durant l’interrogatoire on recherche :
- L’ingestion d’un aliment histamino-libérateur.- La rapidité de survenue des symptômes, cela varie entre quelques minutes
à 4 heures.- Un épisode antérieur semblable.
L’urticaire chronique se différencie de l’urticaire récidivante par une poussée continue durant au moins 6 semaines alors que dans cette dernière, la poussée va être entrecoupée par des rémissions qui évoluent sur plusieurs semaines. Ces deux types d’urticaires sont aussi témoins d’une allergie alimentaire et devront dans ce cas faire l’objet d’un diagnostic clinique orienté par des tests cutanés.
iii. Angio-œdème
L'angio-œdème, connu aussi sous le nom d’œdème de Quincke a été décrit pour la première fois par le Dr Heinrich Quincke en 1882. Il correspond à une forme profonde et sous-cutanée de l’urticaire.Le tableau clinique présente un gonflement en quelques minutes ou plusieurs heures de plusieurs parties du corps : visage, lèvres, langue, voile du palais, larynx et cordes vocales. Le gonflement peut aussi se produire ailleurs, généralement sur les mains. Il peut être associé à une urticaire. Le patient peut aussi avoir une légère diminution des sensations dans les zones touchées, en raison de la compression des nerfs.
En l’absence de signes respiratoires apparus d’emblée, le pronostic vital est très rarement mis en jeu.
iv. Syndrome d’allergie orale
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Il s’agit d’une manifestation méconnue de l’allergie alimentaire. Décrit par Amlot et al. (18), il fait suite à l’ingestion de fruits et légumes chez un patient allergique aux pollens mais il a été rapporté aussi chez des sujets non allergiques aux pollens avec des aliments d’origine animale.Au cours de la consommation d’un aliment, le patient se plaint d’un prurit oro-pharyngé : autour de la bouche, les lèvres, le voile du palais, le pharynx, la luette ou même la langue. Ces symptômes apparaissent très vite quasiment immédiatement ou après quelques minutes. Si le sujet poursuit l’ingestion de l’aliment, des symptômes digestifs tels que nausée, brûlures,… ou bien même une réaction systémique peuvent apparaître.
IV.2 Manifestations digestives
Elles arrivent en 2ème position dans l’ordre des manifestations apparues suite à une allergie alimentaire. Ces symptômes touchent l’ensemble de l’appareil digestif.
i. Nausées, vomissements, gastralgies
Ces symptômes font souvent suite au syndrome d’allergie orale. Le patient se voit également atteint de douleurs œsophagiennes et de vomissements glaireux.
ii. Reflux gastro-oesophagien
Les liens entre le reflux gastro-œsophagien et l’allergie semblent être encore à préciser. Cependant, il est associé dans 1 cas sur 2 à une allergie ou intolérance aux protéines de lait de vache.
iii. Troubles du transit
Certaines allergies alimentaires présentent dans leurs tableaux cliniques des troubles du transit :
- Les douleurs abdominales et la diarrhée qui sont des signes précurseurs d’une anaphylaxie grave.
- La constipation a été décrite au cours d’une allergie aux protéines de lait de vache. Une étude portée sur 12 enfants a révélé qu’après éviction du lait de vache tous les enfants retrouvaient une normalisation du transit et cela après 10 jours. En revanche, une réintroduction du lait entraîne une réapparition des symptômes au bout de 72 heures (19).
IV.3 Manifestations respiratoires
L’asthme et la rhinite font partie des manifestations respiratoires les plus fréquentes.
i. La rhinite
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Les rhinites allergiques se manifestent par la tétrade suivante : prurit, éternuements, écoulement et obstruction nasaux.Plusieurs auteurs font un lien entre rhinite et allergie alimentaire sans pouvoir vraiment l’expliquer. La rhinite fait partie du processus de la « marche atopique » (20), terme adopté récemment pour désigner l'histoire naturelle des manifestations allergiques. Elle caractérise une séquence typique de progression des symptômes allergiques au cours de l'enfance. La sensibilisation aux allergènes alimentaires apparaît en premier, suivie par la sensibilisation aux pneumallergènes.
ii. L’asthme
L'asthme fait partie du tableau des allergies alimentaires graves car il est susceptible d'entraîner le décès. Il peut être le signe de l’allergie ou bien simplement associé à l’allergie. La prévalence varie en fonction du fait que l’on considère l’asthme lié à une allergie alimentaire (9,8%) ou l’asthme avec allergie alimentaire (2,8%) (21).L’analyse des observations par choc anaphylactique et de décès montre après ingestion d’aliments que la majorité des patients sont des enfants ou adolescents asthmatiques (21). Cet asthme est le plus souvent instable, rééquilibré par le traitement de fond, ou non traité (7). Les aliments mis en cause sont le plus souvent les fruits à coque suivis par l’arachide et le lait de vache. Les patients asthmatiques ont 14,4 fois plus de risque de développer une réaction sévère qu’un patient non asthmatique(21).
Une étude sur 6672 enfants révèle ainsi une association entre allergiealimentaire (tests cutanés positifs) et les manifestations respiratoires de l’allergie : rhinite et asthme dans 20 à 40 % des cas (22). L’allergie alimentaire est probablement impliquée de manière différente dans l’asthme et dans la rhinite allergique. Chez l’enfant, la sensibilisation alimentaire pourrait faciliter la sensibilisation aux pneumallergènes qui constituent un facteur de risque majeur de développement de l’asthme et de la rhinite allergique.
IV.4 Réaction anaphylactique systémique ou choc anaphylactique
Le choc anaphylactique est la manifestation la plus dramatique de l’hypersensibilité IgE-dépendante pouvant entraîner une mort subite. Chez l’enfant, l’allergie alimentaire est la cause la plus fréquente du choc anaphylactique et l’arrêt respiratoire est le plus souvent la cause du décès (23). On peut définir le choc anaphylactique comme une réaction généralisée car elle associe plusieurs manifestations : cutanée, respiratoire et cardiovasculaire.Les critères cliniques pour le diagnostic de l’anaphylaxie sont réunis dans l’annexe 3 (23).
L’anaphylaxie sévère affecterait une à trois personnes pour 10 000 habitants et le risque de létalité atteindrait 0,6 à 2 %. En 2000 aux États-Unis, 29 000 patients se présentaient pour anaphylaxie alimentaire aux services d’urgence et parmis eux, 125 à 140 morts lui en étaient imputées.L’analyse des seules données disponibles en France concernant le choc anaphylactique montre une augmentation régulière en six ans (2001–2006)
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(figure 5). Le Réseau Allergovigilance estime que l’allergie alimentaire est 2,6 fois plus fréquente chez l’enfant, et que le risque anaphylactique augmente avec l’âge (2).
Figure 5 : Cas d’anaphylaxie sévère déclarés au Réseau Allergovigilance
En France, l’anaphylaxie sévère répertoriée en milieu hospitalier ne peut être appréciée que pour le choc anaphylactique caractérisé par le code T78.0 s’il est d’étiologie alimentaire. En revanche, une anaphylaxie médicamenteuse sera identifiée par le code T88.6 et dans le cas d’une origine indéterminée : T78.2, cas le plus fréquent dans les urgences.La réaction systémique sérieuse dont les divers symptômes s’accompagnent très fréquemment d’urticaire ou d’œdème de Quincke, sans collapsus cardio-vasculaire, sera inscrite avec le code urticaire et sera alors confondue avec l’urticaire ou l’œdème de Quincke isolés. De même, l’angio-oedème laryngé suffocant, si l’étiologie anaphylactique n’est pas immédiatement évidente pour les médecins urgentistes, sera rarement classé T78.0 et figurera sous le code correspondant à l’angio-œdème héréditaire. Une grande partie échappe au recensement des anaphylaxies alimentaires, sous-estimant ainsi le nombre de chocs anaphylactiques.
IV.5 Une forme particulière : L’anaphylaxie induite par l'exercice physique
L’anaphylaxie induite par l'exercice physique (AIEP) a été décrite en 1980 par Sheffer et Austen. En 1993, Kidd et al. ont individualisé une forme particulière d'anaphylaxie uniquement provoquée par l'exercice physique et l'ingestion d’aliments (AIEPIA), décrite deux ans plus tôt par Maulitz et al. [3]
Les anaphylaxies d'effort regroupent au moins trois situations :
33
Années
Nom
bres
de
cas
- l'anaphylaxie induite par l'exercice physique (AIEP)- l'anaphylaxie uniquement provoquée par l'ingestion d'aliments associée à
un exercice physique (AIEPIA)- les réactions non allergiques postprandiales et les anaphylaxies dites
idiopathiques.
Au cours de I'AIEPIA, l'exercice physique est en général intense et/ou prolongé. Il fait suite à l’ingestion d’aliment. La première observation a été décrite par Maulitz et al. : un marathonien âgé de 31 ans qui courait plus de 50 km dans le cadre de son entraînement hebdomadaire. Les symptômes de ce sportif survenaient uniquement lorsqu'il consommait avant de courir des coquillages bivalves. Les analyses ont révélé qu'il avait une sensibilisation IgE-dépendante(24).
Des réactions anaphylactiques post prandiales sont aussi provoquées par l'exercice physique à la suite d'un repas, quels que soient les aliments ingérés, et, dans ce cas, il n'existe pas de sensibilisation alimentaire IgE-dépendante.
Ces symptômes sont attribués au stockage d'une partie de la masse sanguine dans le territoire splanchnique et les muscles avec, pour conséquence, un désamorçage cardiaque se traduisant par un malaise, une hypotension et un choc.Des facteurs favorisants ont souvent été rapportés : froid, médicaments (notamment l’aspirine),…
Dans tous les cas, la prévention repose sur des mesures simples :
- observer la règle des 3 heures entre les repas et l'exercice physique.- éviter les efforts pendant les fortes chaleurs. - faire attention aux aliments masqués dans les plats et les produits
énergétiques pour sportifs.- éviter les médicaments avant l'effort.- boire de façon abondante pendant l'effort.
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DEUXIEME PARTIE : LES TROPHALLERGENES
Dans cette partie, nous allons nous intéresser aux trophallergènes, c'est-à-dire aux allergènes d’origine alimentaire.Après avoir défini les caractéristiques principales d’un trophallergène, nous nous consacrerons à l’étude de certains allergènes alimentaire en se limitant à ceux employés lors de la réalisation de l’étude menée à l’hôpital Pellegrin.
I. Généralités
I.1 Définition
Les allergènes sont des antigènes non infectieux qui induisent des réactions d’hypersensibilité, le plus habituellement des réactions de type I médiées par les IgE. Les allergènes alimentaires sont appelés trophallergènes, les allergènes respiratoires étant les pneumallergènes. Ce sont des protéines ou des glycoprotéines originaires du monde végétal ou animal. Ces macromolécules ont des masses moléculaires comprises entre 5 et 100 kDa.
Un même aliment peut contenir différents allergènes dont le pouvoir allergisant est différent.
Un allergène est dit majeur lorsque 50 % au moins des sujets sensibilisés à l'aliment qui le contient ont élaboré des anticorps IgE spécifiques détectables dans le sérum, et comme mineur dans le cas contraire (23). Par conséquent, plus un aliment contient d'allergènes majeurs, plus il est sensibilisant. Pour autant, chez une personne sensibilisée, la gravité des symptômes suite à une exposition allergénique peut être la même, qu'il s'agisse d'un allergène majeur ou mineur (25).
I.2 Nomenclature
La dénomination de nouveaux allergènes est codifiée par la nomenclature WHO/IUIS, publiée pour la première fois en 1987 (26) et remise à jour en 1994 par D. Hoffman. Ces dernières années, les avancées dans la caractérisation et la détermination de séquence d’allergènes ont été rapides, grâce aux approches de la biologie moléculaire. Ainsi les allergènes sont désignés comme suit :
- les trois premières lettres désignent le genre- un espace- la première lettre de l’espèce- un espace - et un chiffre arabe. Les chiffres sont donnés par ordre d’identification
chronologique.
Ainsi, le premier allergène de l’arachide (Arachis hypogaea) est Ara h 1.
I.3 Caractéristiques biochimiques
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DEUXIEME PARTIE : LES TROPHALLERGENES
Il existe quelques caractéristiques biochimiques qui peuvent être associées aux protéines reconnues comme étant allergéniques :
- Leur masse varie entre 5 et 100 kDa.- Les allergènes alimentaires peuvent être solubles dans l’eau (albumines)
ou dans les solutions salines (globulines).- Leur potentiel isoélectrique est acide ce qui confère une résistance à un pH
modérément acide.- Elles sont stables à la digestion gastro-intestinale- Elles sont résistantes à la dénaturation thermique
Les épitopes (ou déterminants antigéniques) correspondent aux régions d'une molécule (antigénique) qui interagissent avec les anticorps spécifiques. Un épitope est constitué au minimum de 5 à 6 acides aminés. Il peut en exister plusieurs sur une même molécule antigénique.
L'épitope est dit : - séquentiel lorsqu'il dépend de la structure primaire de la molécule
(séquence linéaire d'acides aminés). Il est de ce fait très résistant à toute dénaturation qu'elle soit physique ou chimique.
- conformationnel lorsqu'il résulte de la structure tertiaire de la protéine (conformation dans l'espace). Il est généralement dans ce cas thermolabile.
Un allergène contient plusieurs épitopes : exemple : La pomme est un complexe allergique dans lequel différents trophallergènes sont présents. Ces derniers sont eux sont constitués d’épitopes différents.
Malgré la découverte de structures répétitives constituant l'allergène majeur M de la morue, les tentatives de mise en évidence d'une relation entre une structure peptidique particulière et l'allergénicité potentielle d'une protéine ont échoué (27).
I.4 Facteurs influençant l’allergénicité des aliments
Différents facteurs sont susceptibles de modifier l’allergénicité des aliments :
i. La conservation :
La congélation et la réfrigération semblent avoir peu d'influence mais pourraientt parfois augmenter l'allergénicité. C’est le cas de la pomme (27).
ii. La préparation culinaire
Le mode de cuisson a également une influence. En effet, la chaleur dénature les protéines :
- entre 55 et 70°C on observe un dépliement des chaines polypeptidiques- entre 70 et 80°C, rupture des ponts disulfure
37
- entre 90 et 100°C, agrégation des protéines. En fonction des aliments, cette agrégation peut soit amoindrir l’allergénicité soit l’augmenter.
Des composés réactogènes apparaissent également lors d’une cuisson au-delà de 100°C : ceci est dû aux réactions de Maillard.De plus, le mode de chauffage oriente la modification de l’allergénicité dans des sens opposés. Exemple : le rôtissage à 170°C de l’arachide multiplie son allergénicité par 90 alors que la simple friture la diminue (28).
iii. L’acidité gastrique et protéases de la digestion
La digestion des aliments sous l'effet des enzymes peut être à l'origine de modifications sur les antigènes démasquant ainsi leur immunoréactivité.
I.5 Allergènes à réactions croisés
Il existe des allergies croisées entre des allergènes non apparentés. Ces allergies croisées entraînent des manifestations cliniques allergiques dues à des allergènes différents sans pour autant qu'il y ait eu, au préalable, un premier contact sensibilisant avec chacun de ces allergènes.La réactivité croisée allergénique reflète les relations phylogénétiques entre les organismes. Une relation phylogénétique résulte d’une homologie dans la structure primaire des protéines pouvant conduire à des structures tridimensionnelles homologues.L’homologie immunochimique entre ces allergènes peut aller de quelques épitopes communs à une identité de structure parfaite.
Les allergènes responsables de ces réactions croisées semblent être la résultante de l'évolution d'espèces ayant des protéines ancestrales communes (albumines des animaux et profilines des végétaux).Il peut s'agir d'allergènes alimentaires taxonomiquement proches :
- Les crustacés : crabe-crevette - Les légumineuses : arachide, soja, lentilles - Entre trophallergènes et pneumallergènes : pomme - pollens de bouleau
On estime que 50 à 70 % des malades allergiques au pollen de bouleau sont sensibilisés aux fruits et légumes de la famille des rosacées (pomme, poire, pêche, prune, cerise, abricot) et bétulacées (noisettes) (27).
Cependant, il faut préciser que des réactions immunologiques croisées mises en évidence au niveau sérologique n'ont pas systématiquement de traduction clinique. En effet, in vivo, il faut tenir compte entre autre de l’affinité des anticorps lors du pontage des IgE.Il est donc important de différencier les réactions croisées sur le plan clinique et les réactions croisées sur le plan immunologique.
I.6 Allergénicité et OGM
38
Le risque d'émergence de nouvelles structures immunoréactives à l'occasion du développement des Organismes Génétiquement Modifiés est un débat qui partage la communauté scientifique. L’inquiétude vient du fait que les plantes les plus sollicitées par cette biotechnologie sont des aliments de base : le soja, le colza, le maïs, le riz. Ces aliments offrent tous à des degrés variables une allergénicité intrinsèque.
Il semble que ce risque semble varier en fonction de l'origine du transgène : si le transgène introduit un code pour un allergène connu, il est certain que la plante transgénique exprimera la protéine exogène avec son potentiel allergénique. De plus, l’éventualité d'un risque allergénique d'une protéine non connue jusque-là comme allergène, ou offrant une réactivité croisée inattendue avec un allergène existant, ne peut être écartée a priori.
Une protéine transgénique peut acquérir dans la plante hôte des modifications de structure post-traductionnelle qui la rende potentiellement allergénique, alors que la protéine originelle ne l'était pas. Un exemple récent vient d'être publié, concernant un inhibiteur d'alpha amylase de Phaseolus vulgaris, transféré dans le petit pois Pisum sativum. Cette protéine transgénique induit une absence de tolérance et une sensibilisation chez la souris (29).
Néanmoins, la transgénèse peut être spécifiquement destinée à réduire l'allergénicité d'un aliment comme c'est le cas pour un riz transgénique contenant une quantité inférieure d'allergènes majeurs. Ainsi, le développement de nouvelles technologies de production et de transformation des aliments impose d'améliorer les moyens permettant une évaluation du risque allergénique.
I.7 Epidémiologie concernant les trophallergènes
Il est difficile d’apprécier la fréquence des allergènes incriminés dans les allergies alimentaires car les disparités sont considérables selon les publications. Ainsi les fréquences peuvent varier de 1,2 à 17 % pour le lait, de 0,2 à 7% pour l’œuf de 0 à 10 % pour les fruits de mer,… (2). Une des raisons expliquant ces divergences est l’absence de prise en compte de la catégorie d’âge.En France, le CICBAA (Cercle d'Investigations Cliniques et Biologiques en Allergologie Alimentaire) a enregistré dans sa base de données tous les cas d’allergie alimentaire authentifiés par un bilan Prick Test + IgE spécifiques + Test de Provocation Orale (tableau 4).
Allergènes 0 à 1 an147 enfants (%)
1 à 3 ans359 enfants (%)
3 à 15 ans468 enfants (%)
Œuf 77,5 24,3 6,3Lait 29,2 7 3,5Arachide 19,7 49,3 10,1Fruits à coque 2,7 10,2 15,7Légumineuses 0,6 13,4 5,9Poissons 0,6 10 3,1
39
Prunoïdées 0 0 31,3Avocat, banane, châtaignes, kiwi
0,6 5,3 22,6
Apiacées 0 1,7 16,4Blé, céréales 6,1 2,7 13,2
Tableau 4 : Trophallergènes les plus fréquents chez l’enfant en fonction de l’âge (30)
En analysant ces données, on remarque que chez l’enfant de moins d’un an, le lait et l’œuf sont les deux principaux allergènes. La prévalence de l’arachide est importante sur toutes les classes d’âge. Il faut bien préciser que la fréquence relative des aliments incriminés dépend des habitudes alimentaires et culturelles de chaque pays. Tous ces chiffres ne sont donc pas interprétables s’ils ne sont pas replacés dans le contexte des habitudes alimentaires de chaque pays. Néanmoins, l’œuf, l’arachide, et le lait de vache sont les principaux aliments impliqués dans les allergies alimentaires de l’enfant et quelle que soit la situation géographique.
Nous allons désormais nous concentrer sur trois trophallergènes différents choisis dans l’étude menée à l’hôpital Pellegrin : le lait de vache, l’œuf de poule et enfin l’arachide.
II. Lait de Vache
Le lait de vache est le premier aliment ingéré par le nourrisson, donc l’allergie au lait de vache est la première à apparaître souvent avant l’âge de 6 mois. Cet aliment lui étant indispensable, il a été l’objet de nombreuses études et est à ce jour l’allergène alimentaire le mieux connu.
II.1 Epidémiologie
L’allergie aux protéines du lait de vache représente la troisième allergie alimentaire chez l’enfant (31). L’arachide et l’œuf étant respectivement la première et la deuxième allergie alimentaire.L’allergie aux protéines du lait de vache (APLV) est une affection fréquente touchant 2 à 3 % des nourrissons dans les pays développés et jusqu’à 23 % des enfants nés de parents atopiques (32).Lors d’une étude réalisée au cours du premier semestre 2006 63,3 % des enfants avaient des parents ayant des antécédents familiaux d’allergie (33).
II.2 Allergènes du lait de vache
40
Le lait de vache est une source animale d’allergènes qui comporte plus de trente protéines allergisantes. Les allergènes ont la dénomination Bos d pour Bos domesticus.
Un litre de lait contient entre 30 et 35 grammes de protéines qui peuvent être séparées par acidification à pH 4,6 en deux fractions :
i. Le lactosérum (20% des protéines totales)
Le lactosérum contient essentiellement les protéines globulaires :- 10% de β-lactoglobuline 36 kDa- 5% d’α-lactalbumine 14,4KDa- 3% d’immunoglobulines - 1% de sérum albumine et des traces de lactoferrine
Les techniques agro-alimentaires durant la fabrication du lait auraient pour conséquence de diminuer l’allergénicité de la β-lactoglobuline.
ii. Le lait caillé ou coagulé (80% des protéines totales).
Le lait coagulé renferme la fraction caséine entière qui comporte quatre protéines différentes :
- αs1-caséine (32%) 23,6 kDa- αs2-caséine (10%) 25,2 kDa- β-caséine (28%) 24 kDa- κ-caséine (10%) 19 kDa
Elles se lient entre elles pour former des agrégats (micelles) en suspension dans le lactosérum. Ces micelles comprennent une partie centrale hydrophobe et une couche périphérique hydrophile, incluant les sites majeurs de phosphorylation. La présence de ces sites majeurs de phosphorylation est une caractéristique commune aux caséines sensibles au calcium. Ils apparaissent comme étant des épitopes importants des caséines et leur altération affecte l’allergénicité des caséines (34). Les caséines ne sont pas affectées de manière significative par les traitements thermiques sévères mais sont très sensibles aux protéases et exopeptidases.
Les protéines les plus souvent incriminées sont la β-lactoglobuline et les caséines. Plusieurs études ont révélées que 87% des sérums de patients reconnaissant l’α-lactalbumine et la β-lactoglobuline reconnaissent également les caséines (8). Ce n’est pas le cas des patients réactifs à la sérum albumine bovine, ces derniers n’étant pas obligatoirement réactifs aux autres allergènes du lait.
II.3 Symptômes
41
Les manifestations cliniques sont souvent multiples et affectent l’organisme à plusieurs niveaux :
- Gastro-intestinaux dans 50 à 60 % des cas. On note l’apparition de vomissements, diarrhées, pertes pondérales,…
- Respiratoires dans 20 à 30 % des cas.- Cutanés dans 10 à 39 % des cas avec comme manifestation principale la
dermatite atopique.
Le choc anaphylactique apparaît ou se produit dans 9% des cas souvent lors de des réintroductions effectuées dans un but diagnostique.
II.4 Intolérance au lait
Il existe une confusion entre allergie et intolérance au lait de vache mais les mécanismes mis en jeu sont différents. L’allergie est une réaction d’hypersensibilité impliquant un mécanisme immunologique, alors que l’intolérance est une réaction qui met en jeu un déficit en lactase qui conduit aux manifestations cliniques d’intolérance au lactose. Des différences majeures existent entre ces deux pathologies et sont regroupées dans le tableau suivant (tableau 5).
Allergie au Lait de vache Intolérance
Délai Immédiat (ou tardif) Retardé
Signes cliniques CutanéRespiratoire
DigestifSystémique
Digestif
Quantité ingérée Faible Importante
Diagnostic :- Prick-Tests- IgE- Patch-Tests
+++
---
42
Tableau 5 : Différence entre allergie et intolérance aux protéines de lait de vache.
En l’absence de sensibilisation, le praticien peut alors envisager d’effectuer un diagnostic différentiel. Ce dernier est réalisé par un test de provocation en double insu avec un lait sans lactose, comparé à un substitut à base d’acides aminés sans lait avec lactose (35).La biopsie de la muqueuse du grêle a été proposée pour identifier le déficit lactasique in situ mais son caractère invasif fait de celle-ci un examen qui n’est pas prescrit en première intention.
II.5 Evolution
Ainsi, l'allergie au lait de vache disparaît en général chez plus de 80 % des enfants entre l’âge de 11 à 12 mois. La tolérance apparaît à un âge moyen de deux ans et trois mois (1). Cette tolérance est plus tardive (25,8 mois) si l’enfant a également d’autres allergies. l’APLV persiste chez 20 % des enfants de plus de trois ans. Les nourrissons souffrant d’APLV développent avant l’âge de neuf ans, quatre fois plus d’asthme et six fois plus d’autres allergies alimentaires (36).
II.6 Traitement
Le traitement de l’allergie aux protéines de lait de vache repose sur :- l’éviction totale des protéines bovines- le retard de la diversification alimentaire, notamment l’introduction des
aliments les plus allergisants.
i. Chez le nourrisson de moins de 6 mois
L’alimentation n’est pas encore diversifiée ; les principes de régime sont les suivants : tous les laits industriels pour nourrissons (ou préparations pour nourrissons) sont interdits, car ils contiennent tous des protéines du lait de vache.Les besoins nutritionnels sont assurés par des formules dont les protéines ont subi une hydrolyse complétée par un traitement à la chaleur et pour certaines une ultrafiltration. Plus l’hydrolyse et l’ultrafiltration sont poussées, plus l’allergénicité est faible (12).La classification de ces produits ne fait pas l’unanimité mais nous avons :
1. Les hydrolysats partiels
Les hydrolysats partiels de protéines du lactosérum (PLS), ou mixtes (PLS et caséine) sont appelés laits hypoallergéniques (HA) ; ils contiennent du lactose potentiellement contaminé par des protéines de lait :
- Blédilait HA®- Enfamil HA®
43
- Gallia HA®- Guigoz HA®- Picot HA® - Nutricia HA®- Novalac HA®- Nidal HA®- Modilac HA®- Milumel HA®
L’hydrolyse des protéines lactées n’est que partielle et incomplète et induisent des réactions allergiques chez environ 50 % des enfants allergiques aux protéines du lait de vache. De ce fait, ils ne doivent en aucun cas être utilisés dans le cadre du traitement d’une allergie aux protéines du lait de vache.
2. Les hydrolysats extensifs
Les formules extensivement hydrolysées sont appelées hydrolysats et sont qualifiées d’anallergéniques. Elles ne contiennent pas ou peu de lactose (37). Les formules extensivement hydrolysées commercialisées en France sont :
- Alfaré® et Peptijunior® (à base de protéines du lactosérum hydrolysées)- Nutramigen®, Prégestimil®, Galliagène Progress® (caséine hydrolysée) - Prégomine® (protéines de collagène de porc et de soja).
Cependant, une analyse sur 4 études comparant l’utilisation d’un hydrolysat extensif à celle d’un lait standard ne montre aucune différence significative concernant la survenue de manifestations allergiques comme l’asthme, l’eczéma ou la rhinite (12).A noter que ces hydrolysats sont pris en charge par la Sécurité Sociale
3. Acides aminés de synthèse
Face à l’apparition d’allergies dues aux hydrolysats de protéines, il a été développé une formule à base d’acides aminés : le Neocate®Cette formule est composée à 100% d’acides aminés libres et ne contient donc aucune trace de lactose ni de saccharose. Cet hydrolysat est nutritionnellement complet car enrichi en vitamines, minéraux et oligo-éléments.Il n’est disponible qu’en pharmacie, la prescription initiale doit être hospitalière et le renouvellement peut être fait par un médecin de ville. Il est pris en charge par la Sécurité Sociale.
ii. Chez le nourrisson de plus de 6 mois
La diversification de l’alimentation ne doit pas débuter avant l’âge de 6 mois en raison de la fréquence des allergies possibles à d’autres aliments. Cette diversification rend le traitement diététique plus difficile à appliquer. En effet, on doit exclure de l’alimentation tous les produits mentionnant sur l’étiquette : lait, protéines de lait, protéines du lactosérum, caséine de lait, caséinate de lait, lactalbumine, lactose, margarine, crème, beurre. Une liste non exhaustive de ces produits est répertoriée dans le tableau 6.
44
Aliments interdits
Lait et produits laitiers Laits pour nourrissons premier âgeLaits deuxième âgeLaits HA Tous les desserts à base de lait : entremets, flan, crème, glaceYaourt, petit-suisse, fromage blancTous les fromages : Lait de chèvre, brebisLait et yaourt de soja
Viandes Bœuf, veau (en cas d'allergie à lasérumalbumine bovine associée)Jambons blancsJambon de dinde et de poulet
Féculents Pain de mie, biscottesFarines lactées biscuitéesPurées du commercePotages industriels
Céréales Pâtisseries du commerceBrioches, pain au lait, pain au chocolatBiscuits contenant du lait
Produits sucrés Chocolat au lait et blanc, caramel
45
Entremets, glacesPoudres chocolatées
Matières grasses CrèmeBeurre Dans certains cas mayonnaises du commerceMargarinesSauce béchamel
Tableau 6 : Régime d’éviction des protéines de lait de vache (35)
Il est important de préciser que l’industrie pharmaceutique utilise certaines substances d’origine alimentaire comme principes actifs et excipients. Ainsi certains médicaments incluent dans leur composition des protéines de lait de vache dont voici quelques exemples :
- Caséine : Vénirène®, Préparation H®,…- Caséinates : Renutyrl®,…- Lactoprotéines : Sacolène®, baumes Laoramyc®,…- Lactoglobulines : Maxilase®,…- Lactosérum : Lactéol®,…
Le lactose est utilisé dans de nombreuses préparations pharmaceutiques comme les comprimés, les suspensions buvables, les poudres sèches pour inhalation. Il s’agit d’un excipient à effet notoire et qui peut contenir des traces de protéines suffisantes pour déclencher une allergie chez une personne allergique. L’attention est surtout portée sur les produits inhalés à poudre sèche contenant du lactose (38) :
- Foradil®- Sprirva®
- Symbicort®
- Miflonil®
Il existe un risque imputable à certains vaccins (tableau 7) contenant du lactose et pouvant être la source de réactions anaphylactiques en cas d’allergie aux protéines de lait de vache.
Hæmophilus + DTCP Infanrixquinta®
Hæmophilus + DTCP + Hépatite B Infanrixhexa®
Méningocoque (vaccin méningococcique A + C) Ménomune®
ROR Priorix®
Varicelle Varilrix®
Fièvre jaune Stamaril®
Tableau 7 : Le lactose dans les vaccins
46
D’une manière générale, les régimes d’éviction alimentaire ne se révèlent efficaces que sur la réduction des symptômes cutanés ou digestifs. Ils ne modifient pas la « marche allergique » vers les manifestations respiratoires d’un sujet prédisposé.
III. L’œuf de Poule
L’œuf de poule est dans nos pays un aliment fréquemment consommé, et à la base de nombreuses préparations culinaires. Il est introduit généralement vers la fin de la première année de vie. Cependant l’œuf s’avère être à la source de nombreuses réactions. En France, l’œuf fait partie de la triade des aliments les plus fréquemment à l’origine de réactions allergiques chez l’enfant. Connue depuis longue date, les scientifiques ont désormais de nombreuses connaissances sur cette allergie permettant d’améliorer sa prise en charge.
III.1 Epidémiologie
Il s’agit de la deuxième allergie alimentaire en termes de fréquence chez l’enfant(31). Elle affecte environ 29% des enfants âgés de moins d’un an. La prévalence de l’allergie alimentaire à l’œuf de poule est de 1,6 à 2,4% dans la population générale.
III.2 Les allergènes de l’œuf de poule
L’œuf de poule est constitué :- D’une coquille non allergisante : 8 à 11 % de l’œuf- Du blanc d’œuf : 56 à 61 %- Du jaune d’œuf 27 à 32 %
Les allergènes sont pour la plupart situé dans le blanc d’œuf, ce dernier étant donc plus allergisant que le jaune. On estime à une vingtaine le nombre de protéines contenues dans le blanc. Parmi elles on trouve :
- L’ovomucoïde (Gal d 1) qui correspond à 11% du total est considéré comme l’allergène majeur. Il s’agit d’une protéine de 28 kDa constituée par trois domaines de taille similaire (environ 70 acides aminés) (39). Cette protéine étant thermolabile, cela explique que des individus tolèrent l’œuf sous forme cuite et réagissent à l’ingestion d’œuf cru.
- L’ovalbumine (Gal d 2) est la fraction la plus importante : 54%. Elle possède un poids moléculaire de 44,5 kDa et est thermostable.
- L’ovotransferrine (Gal d 3) : 78 kDa- Le lysozyme (Gal d 4) : 14 kDa- La sérum albumine (Gal d 5) : 69 kDa
47
Le jaune de l’œuf, bien que moins riche en allergènes contient 2 protéines principales :
- La lipovitaline, protéine la plus communément retrouvée : 70 %. Il s’agit d’une protéine de haut poids moléculaire qui ne joue probablement aucun rôle dans l’allergie à l’oeuf.
- L’alpha-livétine, présente à 14% possède un poids moléculaire de 45 à 150 kDa. Elle est responsable du syndrome œuf-oiseau. Cette entité clinique est spécifique aux adolescents et aux adultes et se manifeste sous forme de réactions alimentaires à la viande de poulet, à l’œuf et sous forme de réactions respiratoires aux plumes d’oiseaux.
III.3 Symptômes
Il n’existe malheureusement pas de chiffres fiables sur la véritable fréquence des réactions accidentelles ainsi que sur la sévérité de ces réactions à l’œuf. Toutefois les signes cliniques de l’allergie à l’œuf de poule sont identiques à ceux des autres allergies alimentaires. Les signes cutanés sont les plus fréquents (eczéma et urticaire). Le choc anaphylactique est décrit dans 4 à 5% des allergies à l’œuf de poule.
III.4 Evolution
La guérison de l’allergie alimentaire à l’œuf est fréquente puisque 65 à 80 % des enfants allergiques tolèrent l’œuf à l’âge de 5 ans. Une étude a été réalisée afin de chercher à définir des facteurs pronostiques de guérison (40). Elle comptait 58 enfants, âgés en moyenne de 16 mois, présentant une hypersensibilité immédiate à l’œuf. Ces derniers ont été suivis pendant 7 à 86 mois. Le suivi a été fait grâce à des Prick-tests et dosage IgE tous les 6 mois ainsi qu’un Test de Provocation Orale (TPO). Après l’âge de 5 ans, 66 % des enfants ont guéri de leur allergie. Les enfants qui ont ultérieurement guéri avaient, au départ, une induration lors des Prick-tests inférieure à 6 mm et des symptômes uniquement cutanés (urticaire localisée ou généralisée). Chez les enfants ayant uniquement des symptômes cutanés, un taux initial d’IgE spécifiques inférieur à 1,98 kU/ml était également de meilleur indice de pronostic. Ainsi, cette étude confirme le fait que les manifestations cutanées et gastro-intestinales sont de meilleur pronostic que les manifestations respiratoires.
D’autres études ont montré qu’un antécédent d’allergie à l’œuf était un élément prédictif d’une évolution vers un asthme ou une allergie. Ainsi 46% des enfants sensibilisés à l’œuf seront sensibilisés aux acariens à l’âge de 3 ans et 40 % d’entre eux souffriront d’asthme à l’âge de 5 ans (8).
III.5 Traitement
Le traitement repose sur l’éviction stricte des produits contenant de l’œuf. Une éducation devra être faite sur l’apprentissage de la lecture des étiquettes. Une liste des termes pouvant faire suspecter la présence d’allergène de l’œuf de poule est présentée dans le tableau suivant (tableau 8) :
48
Tableau 8 : Termes pouvant indiquer la présence de protéines d’œuf dans un aliment
L’éviction des aliments ne se limitera pas qu’aux aliments mais également aux produits cosmétologiques ainsi qu’aux médicaments, notamment les vaccins.
III.6 Vaccination
La vaccination chez l’enfant allergique, en France, repose sur une circulaire de 1985 qui contre-indique la vaccination chez le patient ayant présenté une anaphylaxie à l’ingestion d’œuf. Cette circulaire est-elle toujours d’actualité ?
Les données récentes montrent que les précautions à prendre concernant l’administration d’un vaccin chez un patient sujet à une allergie vraie à l’œuf ont évolué.
Toutefois des mesures de prudence seront à prendre pour des enfants ayant eu : un choc anaphylactique lors de la consommation d’œuf une réaction systémique lors de l’ingestion de doses infimes d’œuf au
cours d’un test de provocation par voie oraleCes enfants seront vaccinés dans un lieu habitué à traiter les réactions anaphylactiques, sous surveillance continue pendant 20 minutes et seront mis en observation pendant 2 heures (41).
Nous allons nous intéresser désormais aux vaccins concernés.
i. Vaccins Priorix ® ou RORvax ®
Produits sur des cultures de fibroblastes embryonnaires de poulet, il est désormais démontré que les enfants allergiques à l’œuf ne font pas plus de réaction allergique au vaccin Priorix® ou RORvax® que les non allergiques à l’œuf. Ces vaccins peuvent donc être pratiqués sans précaution particulière chez les allergiques à l’œuf.
ii. Vaccin contre la grippe
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Albumine
Œuf (blanc, jaune, poudre)
Substituts d’oeufs
Globuline
Livestine
Lysozyme
Mayonnaise
Meringue
Ovalbumine
Ovomucoïde
Ce vaccin est lui fabriqué sur des œufs embryonnés. Bien que les quantités de protéines d’œuf qu’il peut renfermer soient très faibles, son contenu peut varier chaque année en fonction de la souche pathogène. Les données dans la littérature proposent, chez les enfants authentiquement allergiques à l’œuf, d’effectuer les tests avec le vaccin :
- en Prick pur si la quantité de protéines d’œuf du vaccin est inférieure à 1,2 µg/ml
- dilué au 1/10 si la quantité est supérieure, puis test en intradermoréaction avec le vaccin au 1/100
En cas de positivité des tests et si l’injection du vaccin est obligatoire, alors le patient recevra 1/10 de la dose puis 30 minutes plus tard 9/10 de la dose quand la quantité de protéines d’œuf du vaccin est inférieure à 1,2 µg/ml. On réalisera des injections plus fractionnées si le vaccin contient plus de 1,2 µg/ml de protéines d’œuf.
On est en droit de se demander si ces précautions ne sont pas excessives car après plus de 48 millions de vaccinations contre la grippe, seul 11 cas d’anaphylaxie ont été déclarés et dans aucun cas il n’existait d’allergie à l’œuf.
iii. Autres vaccins
Il existe peu d’étude pour les vaccins contre la rage, l’encéphalite à tique, la fièvre jaune.Pour la rage, le moyen le plus évident est d’utiliser une préparation sans protéine aviaire (par exemple vaccin anti-rabique Mérieux®.Pour les vaccins de la fièvre jaune et de l’encéphalite à tique, en cas d’allergie vraie à l’œuf de poule IgE médiée, il est recommandé d’effectuer le même protocole que pour le vaccin contre la grippe quand la quantité de protéines de l’œuf est supérieure à 1,2 µg/ml.
IV. L’arachide
L'arachide (Arachis hypogaea) est une légumineuse annuelle originaire d'Amérique du Sud. Elle appartient à l'ordre des Fabales, la famille des Papilionacées et au genre Arachis (42). La cacahuète est le fruit ou graine de l’arachide, tirant son nom du mot aztèque « cacahuate ». Au cours des 20 dernières années, la consommation de l’arachide a augmenté aux Etats-Unis mais également en Europe. Cet aliment est devenu un véritable problème de santé publique.
IV.1 Epidémiologie
La prévalence de l'allergie à l'arachide est évaluée entre 0,5 % et 1,8 % de la population générale selon les pays. Dans certains Pays comme la Grande Bretagne, la prévalence a augmenté de 0,6 à 1,8 % en 10 ans.En France, l’allergie alimentaire à l’arachide représente la première allergie chez l’enfant âgé de moins de 15 ans (31).
Des études ont relevé que durant l’enfance, les garçons sont plus souvent sujets aux allergies à l’arachide que les filles (8).
50
Durant l’année 2007, les allergies alimentaires ont été responsables des 11,5 % anaphylaxies sévères.Une des hypothèses concernant l’augmentation de l’incidence de l’allergie à l’arachide chez l’enfant serait la consommation d’arachides grillées, une diversification précoce, l’utilisation de topiques contenant de l’arachide et en général, l’augmentation des terrains atopiques.
IV.2 Les allergènes de l’arachide
Les allergènes sont des protéines de stockage, de défense contre les pathogènes ou des protéines homologues à des protéines de pollen. Les allergènes sont regroupés en trois familles principales sur la base de leurs caractéristiques structurales (43):
i. Les prolamines
Les prolamines allergéniques de l’arachide sont composées d’albumine 2S qui sont des protéines de stockage. Elles présentent un certain nombre de caractéristiques communes :
- solubles dans un mélange eau/alcool - très riches en proline et glutamine, d’où leur nom - bas poids moléculaire (environ 10 kDa) - riches en acides aminés soufrés
Cette dernière caractéristique confère aux prolamines une structure tridimensionnelle très compacte les rendant résistantes à la chaleur et à la digestion.
Dans le cas de l’arachide, les allergènes Ara h 2, Ara h 6 sont des albumines 2S.Ara h 2 serait l'allergène le plus important, incriminé dans 80% des allergies à l’arachide (42). Les allergènes de l'arachide sont thermostables. Mais il semble que le grillage augmente l'allergénicité d'Ara h 2 par un facteur 3,5. Ainsi, en Chine, l’arachide se consomme bouillie expliquant une incidence plus faible par rapport à l’Europe et les Etats-Unis.
ii. Les cupines
Les cupines dans l’arachide sont composées :- D’une viciline dont l’unique allergène est Ara h 1 d’un poids moléculaire de
65 kDa- De légumines : Ara h 3 avec un poids moléculaire 60 kDa et Ara h 4 avec
un poids moléculaire de 37 kDa
Selon certains auteurs, Ara h 3 et Ara h 4 seraient un seul et même allergène.Les cupines sont la principale source de stockage de la graine et sont très résistantes à la chaleur et à la digestion.
51
iii. Les homologues d’allergènes polliniques
La troisième famille est celle des allergènes homologues des allergènes majeurs du bouleau Betula verrucosa Bet v 1 et Bet v 2. L’allergène homologue de Bet v 1 dans l’arachide est Ara h 8 de 17 kDa et celui de Bet v 2 est Ara h 5 de 15 kDa.
Contrairement aux prolamines et aux cupines, ces allergènes sont assez peu stables à la chaleur et à la digestion, limitant généralement les problèmes à la consommation d’aliments crus.
IV.3 Symptômes
Les symptômes de l'allergie à l'arachide sont ceux de l'allergie alimentaire immédiate avec des manifestations digestives, respiratoires, cutanées ou muqueuses. Néanmoins, les symptômes sont plus sévères que ceux des autres allergies alimentaires. Selon les statistiques, l'allergie à l'arachide se manifeste par l’atteinte d'au moins deux organes cible dans 20 à 30 %.Les trois quarts des décès par allergie alimentaire sont imputables à l'arachide et aux fruits à coque (42).
Les signes de l'allergie à l'arachide peuvent se déclencher par d'autres voies que l'ingestion :
- Un baiser d'un individu venant de consommer de l'arachide - L’inhalation - Contact cutané. Un cas à été rapporté d’un enfant allergique à l’arachide
ayant eu un choc anaphylactique après avoir joué avec sa console de jeu. Celle-ci venait d’être utilisée par son oncle qui avait consommé des cacahuètes (44).
IV.4 Réactions croisées
L'allergie associée aux autres légumineuses telles que les pois, lentilles, fèves, est rare ; elle concerne 5 % des patients allergiques à l'arachide. Cependant, le lupin présente un risque allergénique plus sévère car il est établi qu'un patient allergique à l'arachide sur deux présente une allergie associé au lupin.
L'allergie associée aux fruits à coque est plus fréquente. Elle est observée chez 37 % des allergiques à l'arachide (42).
IV.5 L’huile d’arachide
L’huile d’arachide est obtenue à partir d’huile brute extraite à chaud ou à froid. Le raffinage s’effectue ensuite chimiquement ou à l’aide de procédés physiques. Au cours de cette opération, la teneur en protéines décroît progressivement. Il faut préciser que la teneur en protéines d’un aliment ne semble pas être le seul facteur à prendre en compte pour évaluer son allergénicité : les graisses
52
environnant l’allergène modifient à la fois la perception et la biodisponibilité de l’allergène (45).
Tolérée par la majorité des allergiques à l’arachide, l’huile d’arachide peut tout de même être responsable de la persistance de certains signes d’allergie comme l’eczéma (46).
L'huile d'arachide est présente dans de nombreux produits industriels : céréales, gâteaux, pains, produits de grignotage, glaces et entremets, laits et dérivés, substituts de viande et charcuteries.On la trouve sous la dénomination « graisses végétales », « produits protéiques végétaux » ou « huile végétale ».Lors de fritures répétées avec la même huile, celle-ci capte et se concentre en allergènes d’arachide. Utilisée ensuite pour faire frire d’autres aliments, cette huile pourrait représenter un danger pour certains allergiques à l’arachide, en contaminant les aliments frits secondairement, comme cela a été décrit pour le poisson.
IV.6 Evolution
L'allergie à l'arachide a longtemps été considérée comme une allergie durable, n'ayant guère tendance à s'atténuer avec le temps. Une étude portée sur 132 observations pédiatriques a évalué l’âge moyen de début de cette allergie à 2 ans en moyenne.
En 2007, on estime que 15 à 20 % des allergiques à l'arachide peuvent guérir. Cependant, de récentes études ont révélé qu’un re-déclenchement d'une allergie à l'arachide après guérison était possible : il concernerait 3 à 7 % des enfants considérés comme guéris.
IV.7 Traitement
La prise en charge du patient allergique à l’arachide est basée sur un régime d’éviction de l’arachide et des produits pouvant en contenir. Actuellement, de nombreuses équipes recommandent, en cas d’allergie avérée, une éviction stricte de l’arachide. Le patient se devra de retirer de son alimentation tous les aliments suivants :
- cacahuètes grillées, salées- beurre de cacahuète- les plats contenant des cacahuètes- les mélanges de fruits secs dont la composition n’est pas précisée
Chaque allergique est différent, le degré de suppression de l’arachide dans le régime dépend de l’âge, de l’histoire, du bilan ; il est à déterminer pour chacun avec son médecin.
Il sera également important de donner une liste de recommandations aux patients afin d’éviter toute consommation accidentelle d’arachide :
53
- Ne pas consommer de plats frits dans les lieux utilisant une même huile pour frire différents aliments. L’huile de friture (même si ce n’est pas de l’huile d’arachide) peut se “ charger ” en protéines d’arachide lors d’une friture antérieure d’un aliment renfermant de l’arachide et contaminer l’aliment cuit ultérieurement, même si celui-ci ne contient pas d’arachide.
- Éviter les shampooings et préparations pharmaceutiques à base d’huile d’amande douce.
- Éviter le contact avec les appâts du pêcheur, les aliments en poudre pour poissons, pour oiseaux qui peuvent contenir de l’arachide.
- Attention au repas “ Asiatique ”, “ Créole ” et “ Fast-food ”, ainsi qu’aux plats cuisinés du commerce achetés chez le traiteur.
- Faire préciser l’absence d’arachide, la composition exacte des plats et la manière de les cuisiner (éviter le contact avec des ustensiles ayant servi à des préparations avec de l’arachide).
- Ne pas accepter un plat dont la composition exacte n’est pas connue.- Ne pas accepter un plat pour lequel on s’est contenté d’enlever l’aliment
interdit avant de le servir.
Ce régime d’éviction est difficile mais la directive 2003/89/CE définit l’arachide comme faisant partie de ces allergènes alimentaires dont l’étiquetage devra obligatoirement en mentionner la présence rendant plus aisée la détection de cet aliment.Cependant, depuis peu, certaines industries alimentaires adoptent un nouvel étiquetage en dehors de tout cadre réglementaire. Il s’agit d’un étiquetage préventif indiquant à la fin de la liste des ingrédients des aliments qui n’entrent pas dans la composition du produit fini. Cela permet aux industriels de se protéger en cas d’utilisation de la matière première dans un autre atelier du site de production ou sur une même ligne de fabrication. Mais si cette nouvelle forme d’étiquetage préventif se généralise, cela va rendre caduque l’intérêt de la nouvelle réglementation sur l’étiquetage actuel. Bien sur, avant d’entreprendre une éviction, le patient devra être formé au décryptage des étiquettes avec interdiction de consommer tout produit dont la provenance n'est pas connue.
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55
TROISIEME PARTIE : DIAGNOSTICS ET TRAITEMENTS
La suspicion d’allergies alimentaires imprègne fortement la population générale puisque environ 20% d’individus pensent être allergiques à au moins un aliment (1). Les conséquences d’une telle allergie entraînent des répercussions dans la qualité de vie de l’enfant : troubles psychologiques, impact familial, scolaire et même financier pour les parents. Il paraît donc fondamental de pouvoir porter un diagnostic en s’appuyant sur des critères fiables.
I. Anamnèse L’histoire clinique est l’élément fondamental qui oriente l’enquête allergologique. En effet, l’arbre décisionnel (figure 6) débute par un interrogatoire afin de déterminer :
- le terrain atopique familial : dermatite atopique, rhinite, asthme,…- les facteurs environnementaux : condition de vie, école et loisirs,
exposition aux animaux domestiques, tabagisme passif…, - le délai d’apparition des signes et leur gravité.- le mode d’alimentation : crèche, familiale,…
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TROISIEME PARTIE : DIAGNOSTICS ET TRAITEMENTS
Figure 6 : Arbre décisionnel pour le diagnostic d’une allergie alimentaire(47).
L'utilisation d'un questionnaire standardisé peut être utile. L’interrogatoire s’avère inutile face à une histoire clinique convaincante : choc anaphylactique dû à l’ingestion d’un aliment isolé et pour lequel un traitement médical d’urgence a été administré ainsi qu’une positivité des IgE spécifiques établie.
II. Enquête alimentaire L’enquête allergologique se poursuit par une enquête alimentaire qui permet de déterminer la prise des aliments qui ont précédé l’apparition des signes, en sachant qu’une allergie alimentaire survient au maximum entre 2 et 4 heures après ingestion. Elle révèlera également les additifs utilisés, la quantité et la méthode de préparation des aliments, la fréquence de consommation de ces derniers. L’enquête alimentaire permet également d’éliminer les fausses pistes telles que la prise excessive d’aliments riches en histamine : tomate, saumon, … ou histamino-libérateurs : fraise, œufs, ananas …cas pour lesquels la prescription de tests allergologiques s’avère inutile (8).
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AA : allergie alimentaireTPL : test de provocation labialTPO : test de provocation par voie orale.
III. Test cutanés ou Prick-tests
III.1 Définition
Dans le domaine des allergies alimentaires, les Pricks-test sont la première étape du diagnostic clinique. Le principe consiste à mettre en contact les mastocytes porteurs d’IgE spécifiques avec l’allergène suspecté ce qui conduit à la libération de médiateurs entraînant la triade de Lewis : érythème, œdème et prurit (figure 7).
Figure 7 : Aperçu de la triade de Lewis
Ces tests cutanés ont fait l’objet de procédure de réalisation standardisée : une goutte d’allergène est déposée sur la face antérieure de l’avant bras puis une piqure est réalisée à travers la goutte de réactif (figure 8). Si les extraits commerciaux ne sont pas disponibles, on utilisera l’aliment lui-même en piquant d’abord l’aliment, puis la peau (prick+prick).
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Figure 8 : Procédure de réalisation d’un Prick-test
III.1 Technique
Ce test ne présente aucune limite d’âge pour être pratiqué. Toutefois, la présence d’un médecin est obligatoire en cas de réaction systémique. Il est impératif de réaliser un test témoin positif (phosphate de codéine à 9% ou chlorhydrate d’histamine à 10mg/ml) afin de contrôler la réactivité de la peau, et un témoin négatif (solution glycérinée à 50%) pour éliminer la présence d’un dermographisme. Les réactifs sont espacés de 3 cm les uns des autres ce qui garantit une distance de sécurité. La lecture se fait après 15 minutes et seule la taille de l’œdème ou papule est prise en considération. L’Académie Européenne d’Allergologie EAACI définit la positivité pour un diamètre de l'induration dont la taille est supérieure à 3mm et à 50 % par rapport au témoin positif. Il n’y a aucune relation entre le diamètre de la papule et la gravité de l’allergie (23).
Plusieurs paramètres peuvent faire varier les résultats : - l’expérience de l’opérateur (pression exercée, angle de piqure et
profondeur)- le matériel - la qualité de l’allergène - l’âge du patient (la réactivité est plus faible chez le nourrisson) (48).
Il est important de rappeler que plusieurs conditions doivent être réunies afin de ne pas fausser ce test : la peau ne doit présenter aucune lésion d’eczéma, et
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aucune application de dermocorticoïdes ou autres traitements immunomodulateurs ne doit être réalisée. La prise d’antihistaminiques devra être arrêtée au moins trois jours avant les tests cutanés.
III.2 Limites
Comme nous l’avons dit précédemment, les Pricks-test sont réalisés avec des extraits naturels d’allergènes. Ces extraits contiennent un mélange de composés allergisants et non allergisants obtenus par simple procédé d’extraction. Cependant, durant cette extraction, des réactions enzymatiques causent la dégradation des protéines allergisantes entraînant ainsi une variabilité dans leur teneur dans l’extrait (49). En plus de ce problème inévitable, les industriels chargés de la production de ces extraits doivent faire face à d’autres contraintes :
- la variabilité des chémotypes.- l’instabilité des allergènes (ce qui nécessite des précautions de transport
et de stockage).- la contamination par des pollens et des aliments à réactivité croisée (50).
Ainsi il est reconnu que l’activité, la sensibilité et la spécificité des allergènes sont variables d’un extrait à l’autre. De plus, un test cutané positif vis-à-vis d’un extrait allergique classique indique que le patient est sensible à au mois une des molécules présentes dans cet extrait. Ainsi, désireux d’obtenir des résultats plus sensibles, les laboratoires se sont consacrés à la production d’allergènes dits recombinants.
III.3 Les allergènes recombinants
Le principe consiste à exprimer sur des protéines d’allergènes des épitopes B correspondant à un variant moléculaire précis afin d’améliorer le dépistage. Ces protéines recombinantes présentent de nombreux avantages :
- La standardisation : l’extrait obtenu avec des protéines recombinantes est quantifiable et stable.
- Stabilité immunochimique : ces protéines possèdent une immuno- réactivité équivalente aux protéines naturelles.
- Production : par des méthodes de biotechnologie, il est désormais possible de produire ces protéines à l’échelle industrielle.
La synthèse peut se faire grâce à l’utilisation de bactéries transfectées telle que E.Coli permettant ainsi l’obtention de protéines recombinantes non glycosylées ce qui permet d’éviter des réactivités croisées in vitro (51). Cependant, Les systèmes d’expression bactériens ne permettent pas la glycosilation post traductionnelle des polypeptides, ce qui peut jouer un rôle majeur dans l’acquisition de la structure tridimensionnelle définitive de la molécule d’allergène (49).
Peu d’études comparatives ont été faites entre les allergènes purifiés natifs et recombinants mais les premiers recueils de données affirment une supériorité de diagnostic pour les allergènes recombinants. Cependant, pour que la sensibilité soit la plus précise possible, l’extrait doit contenir un panel d’allergènes recombinants (52).
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III.4 Conclusion
Les Pricks-tests présentent donc de nombreux avantages aussi bien pour le patient car ils sont peu douloureux, que pour le personnel soignant avec une simplicité de réalisation, une lecture quasi immédiate, une interprétation aisée ainsi qu’un coût relativement faible. La sensibilité et la spécificité sont respectivement de l’ordre de 93% et 88% pour les trophallergènes. La positivité d'un Prick-test traduira une sensibilisation à un ou des allergènes qui devra être confrontée au contexte clinique engageant ainsi la poursuite vers d’autres tests diagnostiques.
IV. Test épicutanés ou patch-tests
IV.1 Définition
Les patch-tests alimentaires ont été récemment développés pour le diagnostic de l’allergie alimentaire chez l’enfant atteint de dermatite atopique et pour qui les tests cutanés et le dosage des IgE spécifiques ont été négatifs (53). Les patch-test sont capables de reproduire une réaction IgE dépendante et des lésions cutanées d’eczéma au bout de 24-72 heures.
IV.2 Technique
La technique des Patchs tests est standardisée mais l’extrait utilisé ainsi que la quantité de protéines qu’il contient doivent être définis. Les extraits peuvent être :
- Naturels : lait liquide, œuf de poule, graine d’arachide mixée et diluée dans du sérum physiologie
- Commercialisés : actuellement il n’existe qu’un seul extrait de vache.
Avant de commencer le test, le patient devra arrêter tout traitement :- Antihistaminiques 48 heures avant - Corticoïdes, dermocorticoïdes et crèmes immunomodulatrices sur la zone
de test depuis une semaine.
L’International Contact Dermatitis Researche Group (ICDRG) recommande d’effectuer ces tests sous occlusions par application de timbres adhésifs. Il convient également d’utiliser des cupules possédant un diamètre de 12 mm afin d’améliorer la sensibilité et la spécificité. Les aliments sont déposés dans les cupules qui seront-elles-mêmes appliquées sur une zone exempte d’eczéma. Généralement, les patch-tests sont placés sur la région dorsale haute et fixés par un sparadrap.
61
La lecture est réalisée à 48 heures et à 72 heures, 20 minutes après le retrait des bandes. Le retrait des bandes s’accompagne d’un marquage sur le dos à l’emplacement de chaque cupule.
IV.3 Interprétation
La lecture est aussi standardisée (53) et s’accompagne d’un « toucher » sur les zones d’applications à la recherche d’un œdème ou d’une infiltration.Les recommandations de l’ICDRG sont regroupées dans le tableau suivant (tableau 9).
Lecture Aspects RésultatsPas de réaction Négatif
? Erythème Douteux
+ Erythème, œdème, papules <50% de la surface du test
Positif faible
++ Erythème, œdème, papules > 50% de la surface du test
Positif
+++ Erythème, vésicules, bulles
Très positif
Tableau 9 : Interprétation des patch-tests (23)
IV.4 Conclusion
En comparaison avec les Prick-tests, les patch-tests semblent avoir une meilleure sensibilité et une meilleure spécificité. En effet une équipe italienne a effectué une comparaison entre ces deux tests sur une population d’enfants d’âge moyen de 44 mois par rapport au test de provocation orale en double aveugle. Les résultats sont reportés dans le tableau ci-dessus (tableau 10)
Lait Oeuf
Prick-test Patch-test Prick-test Patch-test
Sensibilité 39% 53% 58% 81%
Spécificité 74% 80% 80% 71%
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Tableau 10 : Comparaison entre Patch-test et Prick-test (54)
Les patch-tests représentent un test additionnel qui, effectués en combinaison avec les tests cutanés et le dosage des IgE spécifiques, pourraient réduire les indications du test de provocation orale.
V. Détermination des IgE sériques
V.1 Définition
En pratique, le dosage unitaire des IgE est indispensable pour la prise en charge d’un patient allergique aux aliments. Cette étape s’inscrit en 2ème position après les Prick-tests. La détermination des IgE sériques englobe le dosage des IgE sériques totales et spécifiques. Cependant, le dosage des IgE totales n’à aucune indication dans le diagnostic de l’allergie car les concentrations peuvent être élevées en cas d’infections, parasitoses, …. Leur intérêt se limitera donc à la dermatite atopique.
V.2 Les IgE spécifiques
Il est possible de tester plus de 500 allergènes différents ; il n'est pas question de rechercher les IgE sériques vis-à-vis de tous ces allergènes ; le nombre de dosages est d'ailleurs limité pour leur remboursement. Leur dosage apporte une confirmation de la sensibilisation IgE-médiée dépistée par les tests cutanés. Il sera effectué en première intention lorsque les tests ne sont pas réalisables : dermographisme, traitement antihistaminique, eczéma important,...
Dans certains cas, ils peuvent compléter les tests cutanés, en particulier lorsqu'une évaluation plus quantitative de la sensibilisation est nécessaire, pour guider le choix d'une immunothérapie spécifique, par exemple. Dans un premier temps il est conseillé d'utiliser des mélanges de trophallergènes les plus fréquents (lait, œuf, arachide, soja, blé, poisson) puis, dans un deuxième temps, des tests plus spécifiques vis-à-vis d'un groupe d'allergènes (protéines du lait de vache) ou d'un allergène (caséine ou bétalactoglobuline par exemple).La technique radioimmunologique du Radio Allergo Sorbent Test (RAST®) a été remplacée par des tests de 2ème génération (AutoCap®, Matrix®,…) puis de 3ème génération : ImmunoCAP System® et Immulite 2000® dont le seuil de détection a été abaissé à 0,1 kU/L.
i. ImmunoCap ® :
La technique ImmunoCAP® est fondée sur le même principe de dosage mais les allergènes sont couplés de façon covalente (bromure de cyanogène) à une matrice solide et la révélation se fait par des anticorps anti-IgE marqués à l’iode125. Le nouveau protocole permet de quantifier les IgE dès le seuil de sensibilité réel de la technique c’est-à-dire 0,1 kU/L (55).
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ii. Immulite 2000 ® :
Le test Immulite 2000® emploie le principe de l’immunodosage par chimioluminescence : les extraits allergéniques sont couplés à une matrice soluble biotinylée grâce à différents agents qui varient selon la nature des allergènes. Au cours d’une première étape, l’allergène, le sérum du patient et une bille recouverte de streptavidine sont incubés pendant 30 minutes sous agitation constante (figure 9). Après lavage, un mélange d’anticorps monoclonaux anti-IgE est ajouté (2ème incubation de 30 minutes). La révélation se fait grâce à un substrat chimioluminescent et l’intensité de la lumière produite est proportionnelle à la quantité d’IgE (56).
Figure 9 : Dosage des IgE par la technique Immulite 2000®
V.3 Interprétation des résultats
Dans les deux méthodes, les gammes sont calibrées par rapport au standard international IgE totales et les résultats sont exprimés en kU/L et en classes :
- classe 0 : < 0,35 kU/L: indétectable, faux négatifs possibles (dépend de l'allergène testé) surtout chez les nourrissons
- classe 1 : 0,35–0,7 kU/L: faux positifs possibles (plus de 20 % des cas)- classe 2 : 0,7–3,5 kU/L: compatible avec une sensibilisation sans
manifestation pathologique (20%)- classe 3 : 3,5–17,5 kU/L : allergie très vraisemblable à cet allergène (>
90%)- classe 4 : 17,5–52,5 kU/L : allergie très vraisemblablement définitive- classe 5 : 52,5–100 kU/L- classe 6 : > 100 kU/L
Le test de provocation orale en double aveugle est actuellement le test de référence (gold standard) des méthodes de diagnostics des allergies alimentaires. Plusieurs études ont été réalisées afin de connaître la corrélation
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entre les IgE sériques spécifiques et la positivité des tests de provocation orale en double aveugle. Ainsi, par exemple dans une de ses études, le professeur Sampson a déterminé une valeur seuil de 13 kU/L pour laquelle 95% des patients s’avèrent allergiques à l’arachide (57). Une étude réalisée par une équipe Néerlandaise sur de jeunes enfants allergiques à l’œuf montre que ce seuil varie en fonction de l’âge de l’enfant (tableau 11) (58).
Valeur prédictive en % Seuil en kU/Ltous âges confondus
Seuil en kU/Lenfants <2,5 ans
90 26,8 5
95 52 7,5
100 94 23
Tableau 11 : Valeurs de prédiction révélant une allergie à l’œuf
L’interprétation des ces valeurs seuil permet donc de s’affranchir du test de provocation, test qui n’est pas sans conséquence pour l’enfant. En dessous des ces valeurs seuil, le diagnostic de l’allergie alimentaire fait appel au test de provocation.Cependant, l’interprétation des valeurs seuil est limitée à la population étudiée. Elles ne sont donc pas extrapolables à tous les enfants.
V.4 Conclusion
La quantification des IgE spécifiques permet d’exploiter les connaissances et de les mettre au profit de la prise en charge du patient en contribuant :
- au diagnostic : en différenciant une sensibilisation d’une allergie et à identifier l’allergène responsable des symptômes
- au suivi : en estimant les effets du traitement (régime d’éviction) et le statut allergique du patient au cours du temps. Ainsi, une diminution des IgE spécifiques dans le temps est un excellent argument vers une évolution favorable afin de proposer une ré-introduction sous surveillance médicale de l’aliment.
- au pronostic : en identifiant précocement le risque de développement ultérieur d’une maladie allergique.
VI. Le test de provocation orale
VI.1 Définition
Le test de provocation orale constitue un test d’ingestion de l’aliment dans le but de reproduire les symptômes en tenant compte de la chronologie et de la
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quantité d’aliment nécessaire pour les provoquer. Il reproduit finalement l’histoire clinique du patient.
Il faut distinguer les tests en aveugle (simple ou double) des tests ouverts. Le test de provocation en double insu contre placebo constitue le test de référence en terme de diagnostic de l’allergie alimentaire.
Ce test doit être obligatoirement réalisé dans des structures hospitalières capables de gérer une réaction anaphylaxie avec un personnel médical et paramédical entrainé et en présence d’un médecin.
VI.2 Indication
Le test est réalisé après que la sensibilisation ait été établie par les Prick-tests et/ou le dosage des IgE. Il permet d’établir formellement le diagnostic d’allergie alimentaire ou de l’exclure.Le test est effectué lorsque le taux d’IgE spécifiques chez un patient est inférieur aux valeurs seuil publiées mais uniquement pour l’œuf et l’arachide. Ce test sera également pratiqué dans les situations où le diagnostic d’allergie alimentaire est douteux.
Le test de provocation permet d’évaluer : - la quantité d’aliment qui déclenche une réaction : dose réactogène- la tolérance à un aliment chez un patient sensibilisé- le risque encouru par une consommation accidentelle.
VI.3 Précautions à prendre
i. Régime alimentaire :
L’aliment testé aura dans tous les cas fait l’objet d’une éviction du régime alimentaire de l’enfant. L’éviction minimale de l’aliment à tester varie de 14 jours en présence d’IgE spécifiques sans manifestations cliniques à un mois d’éviction pour un enfant atteint de dermatite atopique (59).
Le jour de l’examen, l’enfant devra être à jeun, afin de ne pas créer d’éventuelles interférences avec l’aliment testé. Ainsi, en cas de test de provocation au lait chez un nourrisson, il paraît souhaitable que celui-ci n’ait pas reçu de biberon le matin du test afin de ne pas gêner la réalisation du TPO. Toutefois, l’eau et le jus de pomme sont autorisés.
ii. Traitement de fond
Le test est réalisé après arrêt des traitements éventuels qui peuvent modifier les résultats. Ainsi devront être arrêtés :
- Les traitements antihistaminiques avec des délais variables en fonction de la molécule. Par prudence, on conseille d’arrêter la prise une semaine avant l’examen.
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- Certains traitements de fond comme les neuroleptiques, la corticothérapie générale et les immunosuppresseurs ne sont pas compatibles avec la réalisation d’un test. Ils devront être également stoppés.
- L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens car ils peuvent favoriser le déclenchement de manifestations, voire même les majorer.
- Les traitements par Bêta-bloquants ou inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont des contre-indications au test de provocation. Le traitement de fond de l’asthme (corticoïdes inhalés, bronchodilatateurs de longue durée d’action) peut être poursuivi y compris le jour du test, à la posologie minimale permettant le contrôle de l’asthme. Pour les bronchodilatateurs de courte durée d’action, ils ne doivent pas avoir été administrés depuis au moins quatre heures.
iii. L ’ état clinique
Le test de provocation doit être réalisé en situation clinique stable, et en l’absence de manifestations intercurrentes, notamment infectieuses, susceptibles de gêner l’interprétation. Les principales contre-indications du test de provocation par voie orale sont : un antécédent de choc anaphylactique et un asthme instable. Avant de débuter le test, le médecin pratique un examen clinique complet. Il valide ou non sa réalisation en fonction de l’état de l’enfant. Tout signe clinique doit être noté et son importance évaluée. Le médecin va donc évaluer :
- L’état respiratoire : il faut que le débit expiratoire de pointe soit normal(> 80 % de la valeur attendue). La spirométrie peut être utile, notamment en cas d’antécédent de réaction respiratoire ou de terrain asthmatique.
- L’état cutané du patient, en cas de dermatite atopique, l’évaluation pouvant reposer sur la mesure du SCORAD
- Les constantes telles que la fréquence cardiaque, respiratoire et la tension artérielle seront mesurées.
L’ensemble des données et des paramètres doit être reporté sur une feuille de surveillance, datée et signée par le médecin (annexe 4)
Enfin, les parents doivent signer un formulaire de consentement éclairé. En cas d’absence de signature, le test sera bien évidement annulé.
VI.4 Technique
Le principe consiste à faire ingérer des quantités croissantes de l’aliment mis en cause jusqu’à la dose habituellement consommée. Les doses absorbées vont du milligramme jusqu’à 50 g selon l’aliment. Les doses sont progressivement croissantes et augmentent tous les quart-d’heure ou demi-heure en l’absence de manifestation.
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Le TPO doit dans tous les cas être réalisé dans une structure capable de gérer une anaphylaxie et doit être encadré par un personnel médical entrainé et sous présence d’un médecin.
Il existe plusieurs techniques pour réaliser le test de provocation par voie orale :
i. Test de provocation en ouvert
L’aliment est donné sous sa forme naturelle à doses croissantes. Le patient et le médecin connaissent le contenu du véhicule dans lequel est mélangé l’aliment. Le choix du véhicule dépend de la nature du test. En cas de test en ouvert, il doit permettre de rendre l’aliment acceptable par l’enfant. Le test de provocation par voie orale est réalisé en ouvert en première intention.
ii. Test de provocation en simple insu
Dans ce cas, seul le médecin connait l’aliment donné à l’enfant. L’enfant ne sait alors pas s’il reçoit l’aliment ou le placebo. Le véhicule va donc servir à dissimuler l’aliment. On peut donc utiliser un aliment non suspect pour masquer l’aliment à tester et comme placebo. La préparation à tester et le placebo doivent alors avoir un goût, un aspect, une odeur, une texture et un volume similaires.
iii. Test de provocation orale en double insu contre placebo
Le TPO réalisé en double insu, il faut s’assurer que ni les parents, ni l’enfant, ni le médecin, ni l’infirmière ne soient au courant de la composition du produit délivré à l’enfant.Cette méthode est la méthode de choix pour les protocoles de recherches scientifiques. Il est également recommandé pour l’étude de réactions tardives d’eczéma, de contexte psychologique particulier, de symptômes subjectifs (douleurs abdominales par exemple chez le grand enfant). Il est toujours suivi de la prise de l’aliment en quantité normale en ouvert, et sous surveillance.
VI.5 Interprétation
Durant la réalisation du test, seuls les signes objectifs sont pris en considération :
- Dermatologiques : prurit généralisé, érythème, rash, urticaire, angio-œdème, eczéma avec apparition ou augmentation du SCORAD d’au moins 10 points
- Digestifs : syndrome oral d’allergie, vomissements, diarrhée
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- Respiratoires : conjonctivite, rhinite, éternuements répétés, obstruction nasale, rhinorrhée aqueuse, modification de la voix, toux, sifflements, dyspnée, crise d’asthmeDiminution du VEMS (Volume Expiratoire Maximum Seconde) > 15 %Diminution du DEP (Débit Expiratoire de Pointe) > 20 %Diminution de la SaO2 (Saturation Artérielle en Oxygène)
- Généraux : fatigabilité, pâleur, céphalées, accélération du pouls > 20 %, refus de prendre la dose suivante, chute de la TA > 20 mmHg, malaise, perte de connaissance
Dans le cas d’un test en aveugle l’interprétation des résultats se fait en fonction des résultats figurant dans ce tableau (tableau 12)
Aliment Placebo Conduite à tenir
+ - Régime d’élimination+ + Répéter le test- - Pas de régime- + Pas de régime
Tableau 12 : Interprétation des TPO en double insu contre placebo
VI.6 Conclusion
Le test de provocation par voie orale est le diagnostic fondamental. Il différencie la simple sensibilisation de l’authentique allergie alimentaire. Il est le seul test qui identifie la dose cumulée réactogène. La dose cumulée réactogène peut être exprimée en dernière dose qui a déclenché la réaction objective ou en dose cumulée (somme des doses ingérées par l’enfant).Ce test permet de mieux évaluer le risque encouru par l’enfant et guide les mesures thérapeutiques : éviction, trousse d’urgence.Enfin, il est aussi utilisé lors de la réintroduction d’un aliment et même si la technique est identique on préférera le nommer « test de réintroduction » car son objectif premier est de démontrer la guérison de l’allergie alimentaire.
VII. Test de provocation labiale
VII.1 Définition
Le test de provocation labiale se veut simple, rapide et réalisable en cabinet de ville.Il consiste à mettre en contact la muqueuse labiale avec l’aliment dans le but de produire une réaction locale qui serait le reflet de l’expression d’une réponse IgE
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à l’antigène. Ce test s’appuie sur les caractéristiques anatomiques des lèvres (23):
- vascularisation importante- faible kératinisation du versant externe- richesse en mastocytes
VII.2 Technique
Le test peut être effectué à partir d’un extrait alimentaire commercial ou en utilisant un aliment frais. L’aliment est alors déposé sur le versant externe inférieur de la lèvre du patient durant une période de dix secondes à deux minutes. Durant ce laps de temps le patient doit garder la bouche entrouverte et ne pas parler. La lecture est effectuée quinze minutes plus tard.
VII.3 Interprétation
Il existe cinq stades de positivité (8) qui vont du déplissement de la lèvre à la réaction systémique, ces stades étant regroupés dans le tableau suivant (tableau 13)
Stade 1 Déplissement de la lèvre inférieure
Stade 2 Plaque d’érythème sur la lèvre
Stade 3 Urticaire de la joue et du menton
Stade 4 Œdème gagnant la joue, rhinite, larmoiement
Stade 5 Réaction systémique, prurit sur zone d’eczéma, toux
Tableau 13 : Les différents stades de positivité du test labial
Le test de provocation labiale est considéré comme positif à partir du stade 3.
VII.4 Conclusion
L’intérêt premier de ce test est donc sa reproductibilité. Cependant, la faible sensitivité de ce test (77,2%) impose de poursuivre les investigations à l’aide d’un TPO lorsque ce premier est négatif ou à un stade inférieur à trois.
VIII. Régime d’éviction
70
Le régime d’éviction est une alternative aux tests de provocation. L’avantage de ce « test » réside dans le fait qu’il peut être réalisé dans les cabinets de ville éloignés d’un centre hospitalier.
Le principe fondamental s’appuie sur l’amélioration des symptômes lors de l’éviction de l’aliment suspecté. De même, la réapparition des symptômes lors de la réintroduction de l’aliment est un argument en faveur de l’allergie.
L’amélioration peut être quasi immédiate lorsque les symptômes sont l’asthme, l’urticaire,… mais beaucoup plus longue dans le cas de dermatite atopique. Ceci justifie donc la durée entre quinze et vingt jours de ce régime.
Ce régime doit être clairement expliqué aux parents de l’enfant afin d’éviter toute ingestion d’allergènes masqués. De plus, la mise en place de ce régime doit être réalisée avec l’aide d’une diététicienne afin d’éviter toute carence nutritionnelle (53).
IX. Conclusion
Le diagnostic de l’allergie alimentaire est fondé sur une démarche rigoureuse qui nécessite également une interprétation correcte des tests allergologiques mis à la disposition des médecins. En médecine libérale, les investigations comportent les tests cutanés, les examens biologiques, les régimes d’éviction ainsi que le test de provocation labiale. Cependant, afin d’avoir un diagnostic de certitude, l’enfant devra nécessairement réaliser un test de provocation par voie orale obligatoirement réalisé dans un centre spécialisé. Ce test, en plus d’affirmer la présence d’une allergie alimentaire, permet de prouver sa guérison.
Il n’est pas concevable que l’on puisse porter un diagnostic erroné pouvant entraîner des conséquences dramatiques pour l’enfant.C’est dans cette optique que les laboratoires poursuivent leur recherche afin de proposer des tests de plus en plus fiables et de s’affranchir du risque auquel on expose l’enfant en réalisant un test de provocation orale.
71
X. Prise en charge : Les traitements médicamenteux
Le principal traitement d'une allergie alimentaire repose sur l'éviction de l'aliment identifié par les tests allergologiques. Cependant, le régime d'éviction se veut être un traitement à long terme.En cas de réaction anaphylactique, le patient doit être en possession d’un traitement médicamenteux capable de limiter les effets engendrés.Nous allons présenter les différents traitements mis à disposition du patient.
Les Anglo-Saxons désignent par anaphylaxie, le choc anaphylactique qui est la manifestation la plus grave de l’allergie. Alors que pour les Européens, le terme anaphylaxie désigne la réaction généralisée due à une réaction de Type I. Il faut donc prendre soin de ne pas confondre les deux.
La classification de Ring et Messmer permet de classer en quatre grades la réaction anaphylactique en fonction de son degré de sévérité clinique (tableau 14) (60). Le pronostic des grades I, II est favorable dans la majeure partie des cas, hormis l’angio-œdème avec atteinte laryngée qui constitue une urgence thérapeutique. Les grades III et IV constituent une urgence vitale.
Grade 1 Signes cutanéo-muqueux généralisés
Grade 2 Atteinte multi-viscérale modérée avec signes cutanéo-muqueux, hypotension, tachycardie, difficultés respiratoires
72
Grade 3 Atteinte multi-viscérale sévère menaçant la vie : collapsuscardiovasculaire, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme, signes digestifs.
Grade 4 Arrêt circulatoire ou respiratoire
Tableau 14 : Grades de sévérité clinique des réactions d’hypersensibilité immédiate d’après Ring et Messmer
Cette classification est utilisée dans les services d’urgence afin de guider le choix du traitement.La prise en charge thérapeutique est donc fonction du degré de gravité du tableau clinique (figure 10).
73
URTICAIRE, ECZEMARHINITE +/- CONJONCTIVITEANGIO-ŒDEME sans signes de gravitéSIGNES DIGESTIFS
CRISE D’ASTHME
CHOC ANAPHYLACTIQUEANGIO-ŒDEME avec signes de gravitéMALAISEPROGRESSION et association rapide de symptômes
ANTI HISTAMINIQUE +/- CORTICOIDESVOIE ORALE
BETA-2-MIMETIQUES INHALES +/- OXYGENE ET CORTICOIDES VOIE ORALE
AMELIORATION
SURVEILLANCE ADRENALINE IM+/- ANTIHISTAMINIQUES+/- CORTICOIDES+/- BETA-2-MIMETIQUES+/- OXYGENE+/- REMPLISSAGE
AGGRAVATION
Figure 10 : Traitement des réactions allergiques chez l'enfant (61)
Les traitements d'urgence des symptômes de l’allergie alimentaire sont composés en majeure partie par les antihistaminiques, les corticoïdes, les bronchodilatateurs et l'adrénaline.
X.1 Les antihistaminiques
Les antihistaminiques H1 sont la classe thérapeutique la plus utilisée en première intention dans le traitement des manifestations allergiques bénignes telles que l’urticaire, l’angio-œdème, la rhinoconjonctivite, les douleurs abdominales. Cependant, leurs effets sont souvent sous-estimés, privilégiant l’utilisation directe d’adrénaline. Il existe une autre catégorie d’antagoniste des récepteurs, ceux qui bloquent les récepteurs histaminiques H2. Ils diminuent la sécrétion acide de l’estomac, qui entretient les lésions de l’ulcère gastroduodénal. C’est le cas, par exemple, de la cimétidine et de la ranitidine. Leur utilisation dans l’allergie ne semble pas avoir été retenue.
i. Pharmacologie
Les antihistaminiques sont des antagonistes des récepteurs H1 de l’histamine. Ils vont donc s’opposer aux effets de l’histamine :
- Contraction des muscles lisses (bronches,…)- Relaxation vasculaire (dilatation des vaisseaux,…)- Augmentation de la perméabilité.
D’un point de vue pharmacologique, on distingue deux classes distinctes :
- les antihistaminiques H1 de 1ère génération :antagonistes compétitifs des récepteurs muscariniques de l’acétylcholine, ils présentent donc des effets anticholinergiques. On les classe comme antihistaminiques H1 de première génération à cause de leur effet sur la vigilance.Ces antihistaminiques de première génération sont disponibles par voie orale et injectable (tableau 15).
74
RETOUR A DOMICILEAvec Ordonnance SURVEILLANCE
Tableau 15 : Les antihistaminiques de 1ère génération
- les antihistaminiques H1 de 2ème génération :antagonistes compétitifs réversibles, pour la plupart, et très sélectifs des récepteurs H1. Ils vont donc s’opposer aux effets de l’histamine, qu’elle soit libérée suite à une réaction allergique ou suite à une histaminolibération non allergique.Les antihistaminiques de seconde génération ont une bonne sélectivité sur les récepteurs H1, mais n’existent pas sous forme injectable (tableau 16).
Tableau 16 : Les antihistaminiques de 2ème génération
ii. Pharmacocinétique
D’une manière générale, les antihistaminiques H1 de 2ème génération ont : - une demi-vie plus longue que ceux de 1ère génération, - une administration unique quotidienne,- un temps pour atteindre la concentration maximale fréquemment court,
entre 20 minutes et 2 heures,
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Antihistaminiques anticholinergiques
Spécialité Dénomination Commune
Internationale
Forme Galénique
Atarax® hydroxyzine Comprimé/sirop/ soluté injectable
Polaramine® Dexchlorphéniramine Comprimé/sirop/ soluté injectable
Primalan® Méquitazine Comprimé/sirop
Théralène® Alimémazine Comprimé/sirop gouttes/solution injectable
Antihistaminiques non anticholinergiques
Spécialité DCI Forme Galénique
Zyrtec® cétirizine Comprimé/suspension buvable
Clarityne® loratadine Comprimé/suspension buvable
Mizollen® mizolastine Comprimé
Aerius® desloratadine Comprimé/suspension buvable
Kestin® ébastine Comprimé
- une durée d’action pouvant atteindre 24 heures,- un volume de distribution élevé, en raison de leur liposolubilité,- une biodisponibilité le plus souvent moyenne, autour de 40%
iii. Effets indésirables
Certains effets indésirables sont à noter :- Effet sédatif et hypnotique,- Effets résultant de l’activité anticholinergique (bouche sèche, tachycardie,
troubles de l’accommodation, rétention urinaire)- Troubles digestifs divers,- Troubles du rythme cardiaque.
iv. Place dans l’allergie alimentaire
Selon EAACI, les antihistaminiques H1 doivent être prescrits si l’enfant a été exposé à l’allergène ou s’il développe des signes cliniques d’une réaction allergique. Les antihistaminiques H1 sont indiqués dans le traitement des manifestations allergiques bénignes telles que l'urticaire, l'angio-œdème, la rhino-conjonctivite, les douleurs abdominales (62). Une étude récente a révélé leur inefficacité dans les réactions allergiques sévères comme le choc anaphylactique (63). De plus, l’utilisation d’un antihistaminique de 1ère
génération, sédatif, peut avoir des conséquences désastreuses en retardant l’identification d’un choc anaphylactique. En aucun cas, ils ne doivent retarder l'injection d'adrénaline (64).
X.2 Corticoïdes
i. Pharmacologie
Les corticoïdes peuvent supprimer de nombreuses étapes du processus inflammatoire allergique, ce qui peut expliquer leur puissant effet.L’action des corticoïdes est dû à leur liaison à un unique récepteur de corticoïdes situé essentiellement dans le cytoplasme des cellules cible.Ce sont des inhibiteurs de la Phospholipase A2 ; ils empêchent ainsi la formation d’acide arachidonique. Ils diminuent la vasodilatation, la libération des médiateurs de l’inflammation, et augmentent la sensibilité des bronches aux médicaments bronchodilatateurs.
ii. Pharmacocinétique
Ils ont peu ou pas d’effet immédiat, le délai d’action maximale étant d’environ 4 à 6 heures. Cela explique qu’il est nécessaire de les administrer le plus tôt possible une fois la réaction clinique observée afin de limiter cette réaction en intensité et en durée. Ils sont donnés à la dose de 1 à 2 mg/kg de predniso(lo)ne ou équivalent (maximum 60 mg chez l’enfant) par voie orale, ou 1 à 2 mg/kg de méthylprednisolone par voie intraveineuse, à répéter toutes les six heures, en cas de réaction sévère.
76
iii. Effet indésirables
Les effets indésirables apparaissent à la suite d’une administration systémique prolongée. On retrouve :
- Une altération des métabolismes protéique, lipidique et glucidique,- Une rétention hydrosodée (action minéralocorticoide type aldostérone),- Une ostéoporose,- Une altération de la réponse immunitaire,- Une insuffisance surrénalienne en cas d’arrêt brutal du traitement.
iv. Place dans l’allergie alimentaire
Une forte croyance qui place les corticoïdes comme un traitement de choix en cas d’urgence.Cependant, l’EAAC, ne considère pas les corticoïdes comme un traitement de première intention contre l’anaphylaxie. Ils n’agissent pas suffisamment vite et leur efficacité sur la réduction de la phase tardive de la réaction allergique n’a pas été pleinement prouvée (64).Ils pourraient être utiles chez le patient aux antécédents d’asthme.
X.3 Les Bêta-2-mimétiques
Les Bêta-2-mimétiques de courte durée d'action sont administrés par voie inhalée et indiqués en cas de crise d'asthme. Ils sont délivrés par l'intermédiaire d'une chambre d'inhalation ou par nébulisation, selon l'intensité des symptômes.
i. Pharmacologie
Les Bêta-2-mimétiques d’action rapide exercent une action stimulante sur les récepteurs bêta-2 du muscle lisse bronchique, assurant ainsi une broncho dilatation.
ii. Pharmacocinétique
Ils ont une action rapide, significative en quelques minutes, persistant pendant 4 à 6 heures.
Les posologies chez l’enfant sont pour le spray et la chambre d’inhalation : 1 à 2 bouffées par kilogramme avec un maximum de 20 bouffées. Le traitement peut être renouvelé si nécessaire toutes les 10 à 15 minutes en cas de crise d’asthme grave.
iii. Effets indésirables
77
Les Bêta-2-mimétiques, surtout lorsqu'ils sont administrés par voie parentérale ou orale, peuvent entraîner des effets indésirables :
- une tachycardie secondaire à la vasodilatation périphérique et à l'effet stimulant cardiaque de type ß2 qui, bien que faible, existe cependant. La tachycardie peut s'accompagner de palpitations.
- des tremblements, des sueurs, de l'agitation. - des effets plus graves tels que œdème pulmonaire, ischémie myocardique,
arythmie cardiaque, sont exceptionnels.
iv. Place dans l’allergie alimentaire
L’EEACI considère les Bêta-2-agonistes comme un traitement adjuvant à l’adrénaline en cas de bronchospasme. Toutefois, l’adrénaline sera privilégiée en première intention en cas de survenue d’un tel symptôme. On les utilise surtout chez les patients asthmatiques.
X.4 Adrénaline
L’adrénaline est le traitement de choix du choc anaphylactique.
i. Pharmacologie
L’adrénaline possède 2 mécanismes d’action :- Effet α-adrénergique qui induit une augmentation de la résistance
vasculaire périphérique, augmentation de la tension artérielle, augmentation de la perfusion coronarienne. Mais également réduction de l’angio-œdème et de l’urticaire.
- Effet β-2 adrénergique qui agit sur la fréquence cardiaque, sa force de contraction. L’action des β-2 adrénergique induit une bronchodilatation et une inhibition de la libération de médiateurs inflammatoires.
L’adrénaline se présente sous différentes présentations (tableau 17)
Spécialité Voie d’administration
Anapen®- enfants de plus de 20 kg et
adultes : 0,1 % (0,3 mg/0,3 ml)- enfants de moins de 20 kg : 0,05 %
(0,15 mg/0,3 ml)
Intra-musculaire
Anahelp® 1 mg/ml Sous-cutanée et intra musculaire
Adrénaline Cooper® 0,25, 0,5 et 1 mg/ml Intra-veineuse et sous cutanée
Adrénaline à 0,01 % Braun® 1 mg/10 ml
Intra-veineuse
78
Tableau 17 : Les différentes présentations de l’adrénaline (65)
ii. Pharmacocinétique
L’adrénaline peut être administrée par différentes voies d’administration. Actuellement seule la voie intra-musculaire est utilisée pour les dispositifs d’urgences.
En effet, la voie inhalée a prouvé son inefficacité chez l’enfant : ils n’inhalent jamais la dose complète, le pic plasmatique d’adrénaline est retardé et les effets secondaires, type mauvais goût ou toux, sont fréquents (64).
La voie sub-linguale n’est pas indiquée : la dose qu’il faudrait utiliser est largement supérieure à la dose toxique.
Il est démontré qu’une injection dans la cuisse permet d’atteindre plus rapidement le pic d’adrénaline comparée avec un site d’injection dans le bras.
L’utilisation d’ampoules d’adrénaline à reconstituer n’est pas recommandée : les parents perdent du temps et la dose administrée n’est jamais constante.
À la suite de 94 publications référencées sur l’utilisation de l’adrénaline par voie sous-cutanée, Simons et al. ont démontré l’efficacité supérieure de la voie intramusculaire.En résumé, l’adrénaline s’utilise avec les dispositifs auto-injectables, par voie IM, dans la cuisse, à la dose de 0,15 mg pour les enfants dont le poids est inférieur à 20 kg et à 0,3 mg pour les autres. Il reste à développer de nouvelles formulations permettant d’adapter mieux les doses au poids du patient.A noter que l’utilisation du dispositif auto-injectable n’est pas considérée comme un acte médical, d’après l’avis du Conseil national de l’ordre des médecins du 31 août 2000.
iii. Effets indésirables
Les effets secondaires indésirables d’une injection d’adrénaline, sont en règle générale, mineurs et transitoires :
- palpitations,- difficultés respiratoires et pâleur,- étourdissements,- faiblesse,- tremblements,- anxiété,- maux de tête,- fièvre,- hypertension artérielle brutale.
Il a également été rapporté des manifestations plus sévères : arythmie cardiaque létale, œdème pulmonaire et hémorragie cérébrale.
iv. Place dans l’allergie alimentaire
79
Le geste d’urgence du choc anaphylactique est l’injection précoce d’adrénaline. Néanmoins, elle reste encore peu utilisée. Il convient d’enseigner les modalités d’utilisation de l’adrénaline : dose, lieu d’injection, voie d’administration et vérification des dates de péremption.
80
QUATRIEME PARTIE : TRAITEMENT D’URGENCE DES MANIFESTATIONS AIGUES DES ALLERGIES ALIMENTAIRES DE
L’ENFANT : ÉTUDE OUVERTE DE 134 ENFANTS.
I. Traitement d’urgence des manifestations aigues des allergies alimentaires de l’enfant : étude ouverte de 134 enfants.
I.1 Contexte
Au vu des différentes revues scientifiques, l’action des antihistaminiques semble être limitée. En effet, son utilisation ne doit pas retarder l’utilisation de l’adrénaline. Il n’existe à ce jour aucune étude randomisée, en double aveugle et contre placebo, sur l’efficacité des antihistaminiques dans l’anaphylaxie. Nous avons fait une étude ouverte sur une population d’enfants ayant eu des réactions anaphylactiques au cours d’un TPO.
I.2 Objectif principal
Cette étude souhaite répondre à la question suivante : « les antihistaminiques représentent-ils un traitement de première intention adapté face aux réactions anaphylactiques d’origine alimentaire ? »
Objectifs intermédiaires : - Décrire les résultats de traitements par antihistaminiques dans une
réaction anaphylactique dans un TPO.- Décrire les autres stratégies thérapeutiques utilisées et leurs résultats
I.3 Présentation de l’étude : population et méthodes
Les données recueillies proviennent d’une étude initiée et mise et place par le Docteur Franck Boralevi, Praticien Hospitalier Universitaire, dans l’Unité de Dermatologie Pédiatrique du Centre Hospitalo-Universitaire de Bordeaux. La population étudiée concerne des enfants de la consultation d’allergo-dermatologie à l’Hôpital des Enfants du CHU.
Stratégie de diagnostic à l’Hôpital des Enfants :
81
QUATRIEME PARTIE : TRAITEMENT D’URGENCE DES MANIFESTATIONS AIGUES DES ALLERGIES ALIMENTAIRES DE
L’ENFANT : ÉTUDE OUVERTE DE 134 ENFANTS.
La stratégie d’exploration comporte, outre la réalisation de Prick-test et le dosage des IgE, au moins un test de provocation oral (TPO) afin de confirmer ou d’infirmer l’allergie suspectée vis-à-vis d’un de ces trois trophallergènes. Certains enfants peuvent bénéficier, en fonction de l’évolution de leurs manifestations cliniques et de leurs examens biologiques, de la répétition de tests oraux afin d’évaluer l’évolution potentielle de l’allergie alimentaire.
Réalisation du TPO :
Ce test est réalisé après que l’enfant ait bénéficié d’un régime d’éviction strict de l’allergène en question pendant, au moins, 6 semaines et après consultation auprès d’une diététicienne.
Le TPO est réalisé par les infirmières à l’Hôpital de Jour de l’Hôpital des Enfants.Ce test est réalisé de façon « ouverte » :L’infirmière explique à l’enfant (et à ses parents) le principe et le déroulement du test avec les horaires de la prise du placebo puis de l’allergène suspect. Elle leur explique, s’ils en font la demande, les réactions cliniques qui peuvent survenir. La fréquence cardiaque, la tension artérielle et la fréquence respiratoire sont surveillées. L’infirmière passe régulièrement voir l’enfant pour s’assurer qu’il ne présente aucune symptomatologie clinique. Les constantes sont reprises seulement si une manifestation apparaît. L’interne est appelé si une réaction clinique apparaît chez l’enfant et repasse dans tous les cas avant sa sortie vers 17 H.
Selon l‘allergène testé, le protocole de réintroduction se déroule de la façon suivante (tableau 18 et 19):
Trophallergène 9h30 (TO) 10h30 (T1) 12h (T2)
Œuf Placebo 1 gélule d’extrait de blanc d’œuf soit 20 mg de protéines
1 œuf à la coque (ou 3 cuillères à café si l’enfant a moins de 1 an)
Arachide Placebo 1 gélule d’extrait d’arachide soit 80 mg de protéines
3 cacahuètes moulinées
Tableau 18 : Protocole TPO pour l’œuf et l’arachide
82
Trophallergène 9h (T0) 10H (T1) 11h30 (T2) 14h30 (T3)
Lait de vache Placebo 1 gélule soit 17 mg de protéines de lait entier
ou
1 cuillère à café de lait de vache
10 ml de lait de vache dans le lait de régime
ou
mélangé au repas solide
100 ml de lait entier UHT
ou
lait de 2ème
âge si l’enfant a moins de 1 an
Tableau 19 : Protocole TPO pour le lait de vache
Le placebo utilisé est toujours le même, quelque soit l’allergène alimentaire testé, à savoir une gélule d’amidon de maïs. Les gélules de placebo ou contenant l’extrait alimentaire sont souvent ouvertes en raison de leur taille trop importante. Leur contenu, comme l’aliment natif suspect, est caché dans une préparation ne contenant pas l’allergène testé, telle qu’une compote de pommes par exemple.Les éventuelles réactions allergiques sont rapportées sur une feuille de surveillance à T0, T1 et T2 (annexe 5).
Stratégie thérapeutique vis-à-vis des TPO positifs :
Un protocole thérapeutique adapté est débuté en fonction de l’apparition d’éventuelles manifestations cliniques (tableau 20):
Manifestations Traitement
Cutanées :urticaire ± angio-œdème important isolé et/ou prurit intense
10 gouttes de ZYRTEC® chez l’enfant jusqu’à 6 ans ou 20 gouttes après l’âge de 6 ans.A renouveler par la suite ou relayer par un corticoïde : CELESTENE®.
Respiratoires :dyspnée, sifflements, toux
ATROVENT® VENTOLINE® solution
83
Choc anaphylactique :pouls rapide et filant, inconscience
Adrénaline à 0,1 %. Dose : 0,1 ml/kg en sous-cutanée.
Tableau 20 : Protocole thérapeutique en cas de manifestations cliniques
L’examen est considéré négatif si aucune manifestation clinique n’est apparue chez l’enfant dans la journée. Les parents ont pour consigne de le ramener à l’hôpital si une manifestation apparaît dans la soirée ou la nuit suivante.
Il est à préciser que durant ces 5 années d’études le Zyrtect ® a été remplacé par d’autres antihistaminiques (Clarityne® ou Aerius®) mais ces derniers sont tout comme le Zyrtec® des antihistaminiques non anticholinergiques.
I.4 Etude épidémiologique
La population ciblée dans notre étude est celle d’enfants présentant une histoire clinique évocatrice d’allergie alimentaire et des résultats positifs au Prick-test à au moins un de ces trois allergènes : l’arachide, le lait de vache ou l’œuf. Ces enfants ont subit un TPO pour suspicion d’allergie alimentaire à un de ces trois allergènes sur une période de 5 ans.
Les critères d’inclusion sont :- TPO réalisé durant la période de l’étude et dont le résultat est positif sur
au moins un des 3 allergènes. - Dossier clinique accessible.- Les informations sur les signes cliniques ainsi que les traitements
administrés sont présentes.
Les critères d’exclusion sont :- Un TPO réalisé hors de la période de l’étude.- Un TPO négatif.- Le dossier clinique n’a pu être retrouvé.- Les données sur les signes cliniques et sur les traitements sont absentes.
Au cours de ces examens, différentes manifestations ont pu être observées. Dans notre étude les manifestions cliniques notées par les médecins ou les infirmières ont été notées de manière standardisées :
D1: nausée ou refus alimentaireD2: vomissementD3: douleur abdominaleD4: diarrhée
U1: érythème péribuccalU2: pruritU3: urticaireU4: Œdème de QuinckeU5: malaiseU6: hypotension
A1: rhiniteA2: touxA3: asthme
Nous avons ensuite regroupé ces manifestations pour définir 3 groupes de réactions au TPO selon leur sévérité :
- Réactions au TPO non sévère (ns) : A1, U1, U2, D1
84
- Réactions au TPO modéré (m) : A2, U3, D2, D3, D4 - Réactions au TPO sévère (s) : A3, U4, U5, U6
I.5 Résultats
Nombre de sujets étudiés inclus :
Sur les 460 consultations effectuées avec pratique d’un TPO sur des enfants âgés de moins de 15 ans, nous avons retrouvé 134 examens avec un TPO positif et traités en conséquence. Parmi ces enfants certains ont été soumis plusieurs fois au même TPO ou bien à un trophallergène différent.
Caractéristiques cliniques générales de la population d’enfants étudiée :
Les trois allergènes alimentaires ainsi étudiés définisse 3 groupes d’enfants. Ainsi, ces examens ont permis de déceler 27 réactions positives à l’arachide, 96 à l’œuf et enfin 11 avec le lait.
L’âge moyen de ces enfants a été calculé en prenant en compte leur âge au moment du plus ancien TPO dans la série étudiée (qui pouvait ne pas être le premier). On trouve ainsi un âge moyen de 4,03 ans (avec un écart type de 2,13) et un sexe ratio M/F était de 1,71.
Un terrain atopique révélé par des antécédents de crise(s) d’asthme et/ou par une allergie connue à un ou plusieurs aéro-allergènes pouvait être présent chez certains d’entre eux.
Dans le paragraphe suivant étant donné la répétition des examens nous ne parlerons dons donc pas d’enfants ou de sujets, mais de prise en charge de TPO positifs que nous dénommerons TPO+.
85
Groupe des TPO positifs à l’arachide : Caractéristiques cliniques et traitement :
- Age et sévérité des signes cliniques :
Dans ce groupe de test, la moyenne d’âge au moment du test est de 5,35 ans (avec un écart type de 2,47 ans) et le sexe ratio M/F de 2,37.
Les réactions modérément sévères sont majoritaires dans ce groupe : 63% contre 22 % de non sévères et 14,8 % de sévères.Les tests sont plus souvent realisés chez des garçons, dans chaque groupe de severité (figure 11 ).
réactions non sévères réactions modérées réactions sévères0
2
4
6
8
10
12
2
5
1
4
12
3
Série de 27 TPO+ à l'arachide selon sévérité de réaction et sexe. Consultations pédiatriques. CHU Bordeaux 1998-2003
filles garçons
Figure 11 : Série de 27 TPO+ à l'arachide selon sévérité de réaction et sexe
86
- Classe d’âge et sévérité
En étudiant la répartition des manifestations en fonction des tranches d’âge on observe que chez les enfants entre 3 et 6 ans, les manifestations sont plus souvent sévères. Les réactions modérées sont réparties de manière équivalente dans les différentes tranches d’âge. Les manifestations sévères sont prédominantes pour la classe d’âge de 3-4 ans. Les réactions non sévères sont plus nombreuses dans les tranches d’âges supérieures (figure 12).
1-2 ans 3-4 ans 5-6 ans 7 et +0%
25%
50%
75%
100%
4
4
5 4
3
1
42
Série de 27 TPO+ à l'arachide selon sévérité de réaction et classe d'âge. Consultations pédiatriques. CHU Bor-
deaux 1998-2003
réactions sévères
réactions modérées
réactions non sévères
Figure 12 : Série de 27 TPO+ à l'arachide selon sévérité de réaction et classe d'âge
87
- Traitements administrés
Parmi les 27 TPO positifs à l’arachide, on observe que :
- dans 18,5% des cas, les manifestations n’ont pas conduit à l’administration d’un antihistaminique.
- 74.10 % des réactions anaphylactiques ont nécessité l’utilisation d’un antihistaminique seule.
- 7,40 % des réactions ont nécessité un traitement supplémentaire à l’anti histaminique.
Réactions non sévères
Réactions modérées
Réactions sévères
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
2
3
3
14
3
1
1
Série de 27 TPO+ à l'arachide selon sévérité de réaction et trai-tements administrés. Consultations pédiatriques. CHU Bor-
deaux 1998-2003 pas ah ah seul ah+
Figure 13 : Série de 27 TPO+ à l'arachide selon sévérité de réaction et traitements administrés
En analysant ces données, (figure 13) on observe que quelle que soit la sévérité de la réaction, c’est l’utilisation d’un antihistaminique seul qui prédomine. L’administration d’un traitement en plus d’un antihistaminique supplémentaire est nécessaire dans 2 cas :
- dans un cas, l’administration d’un corticoïde a été nécessaire. Il s’agissait d’un garçon âgé de 7 ans présentant un érythème péribuccal persistant (réaction classée comme non sévère) persistant. Il s’agissait du 1er TPO pour cet enfant qui a nécessité en plus de l’antihistaminique de l’administration de 40 gouttes de Célestène®.
88
- dans le second cas, la gravité de la situation a nécessité l’administration d’adrénaline. Il s’agissait d’un petit garçon âgé de 4 ans pour lequel l’ingestion d’arachide a déclenché l’apparition d’un œdème de Quincke. Groupe des TPO positifs à l’œuf : Caractéristiques cliniques et traitement
- Age et sévérité
Dans ce groupe de tests, la moyenne d’âge au moment du test est de 4,16 ans (avec un écart type de 2,12) et un sexe ratio M/F de 1,8.
Les réactions modérément sévères sont également majoritaires dans ce groupe : 56,3% contre 24% de non sévères et 19,8% de sévères.Les tests sont le plus souvent realisés chez des garçons, dans chaque groupe de severité (figure 14 ).
réactions non sévères réactions modérées réactions sévères0
5
10
15
20
25
30
35
8
19
7
15
35
12
Série de 96 TPO+ à l'œuf selon sévérité de réaction et sexe. Consultations pédiatriques. CHU Bordeaux 1998-2003
filles garçons
Figure 14 : Série de 96 TPO+ à l'œuf selon sévérité de réaction et sexe.
89
- Classe d’âge et sévérité
la répartition des manifestations, en fonction des tranches d’âge, révèle que les manifestations sévères apparaissent à tous les âges et que les réactions modérées sont toujours majoritaires quelque soit la tranche d’âge (figure 15).
1-2 ans 3-4 ans 5-6 ans 7 et +0%
25%
50%
75%
100%
11 8
3 1
2118
105
73
72
Série de 96 TPO+ à l'œuf selon sévérité de réaction et classe d'âge. Consultations pédiatriques. CHU Bordeaux 1998-2003
réactions sévères
réactions modérées
réactions non sévères
Figure 15 : Série de 96 TPO+ à l'œuf selon sévérité de réaction et classe d'âge
90
- Traitements administrés
Parmi les 96 TPO positifs à l’œuf, on observe que :
- dans 18,5 % des cas, les manifestations n’ont pas donné lieu à administrer un antihistaminique.
- 78,1 % des réactions anaphylactiques ont nécessité l’utilisation seule d’un antihistaminique
- 5,2 % des réactions ont nécessité un traitement supplémentaire à l’antihistaminique.
Réactions non sévères
Réactions modérées
Réactions sévères
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
7
7
2
16
46
13
1
4
Série de 96 TPO+ à l'œuf selon sévérité de réaction et traitements administrés. Consultations pédiatriques. CHU Bordeaux 1998-2003
pas ah ah seul ah+
Figure 16 : Série de 96 TPO+ à l’œuf selon sévérité de réaction et traitements administrés.
Quelques précisions doivent cependant être apportées sur ce graphique (figure 16). En explorant le type de traitement administré en fonction de la sévérité de la réaction on observe que 2 enfants n’ont reçu aucun antihistaminique bien que leurs manifestations soient considérées comme sévères. Il s’agit pour ces 2 cas d’un petit garçon et d’une petite fille tous les deux âgés de 6 ans et réalisant leur 1er TPO. Ces deux enfants ont présenté comme unique symptôme une crise d’asthme : on leur a donc administré uniquement de la Ventoline
Concernant la réaction modérée qui a nécessité l’utilisation d’un traitement en plus de l’antihistaminique, il s’agissait d’un enfant de 1 an pour lequel les
91
antihistaminiques seuls n’ont pas suffi à calmer l’urticaire, l’administration de 80 gouttes ce Célestène® s’est avérée nécessaire.
Enfin 4 enfants ont présenté des manifestations sévères nécessitant l’administration d’un traitement en plus de l’antihistaminique :
- Un petit garçon âgé de 2 ans a vu son œdème de Quincke disparaître avec la co-administration de Célestène®
- Une fillette de 2 ans ayant fait un malaise s’est vu administrer 20 gouttes de Célestène®.
- Un garçon de 4 ans présentant une hypotension à qui on a dû administrer de l’adrénaline.
- Enfin, une jeune fille de 6 ans face à une urticaire très important et un malaise s’est vu également administrer de l’adrénaline.
Groupe des TPO positifs au lait : Caractéristiques cliniques et traitement
- Age et sévérité
Dans ce groupe de tests, la moyenne d’âge au moment du test est de 3,14 ans (avec un écart type de 1,49) et un sexe ratio M/F de 1,8.
Les réactions modérément sévères s’avèrent être majoritaires dans ce groupe : 72,70% contre 9,10% de non sévères et 18,20% de sévères (figure 17).
réactions non sévères réactions modérées réactions sévères0
1
2
3
4
5
1
3
1
0
5
1
Série de 11 TPO+ au lait selon sévérité de réaction et sexe. Consultations pédiatriques. CHU Bordeaux 1998-2003
filles garçons
Figure 17 : Série de 11 TPO+ au lait selon sévérité de réaction et sexe
92
- Classe d’âge et sévérité
La répartition des manifestations en fonction des tranches d’âge est assez disparate. On constate toutefois que les manifestations modérées restent globalement majoritaires (figure 18). En effet ces dernières représentent 72,7% des manifestations alors que les réactions non sévères et sévères représentent respectivement 9,1% et 18,2%.
1-2 ans 3-4 ans 5-6 ans 7 et +0%
25%
50%
75%
100%
1
4 3
1
0
1
1
0
Série de 11TPO+ au lait selon sévérité de réaction et classe d'âge. Consultations pédiatriques. CHU Bordeaux 1998-2003
réactions sévères
réactions modérées
réactions non sévères
Figure 18 : Série de 11 TPO+ au lait selon sévérité de réaction et classe d'âge
93
- Traitements administrés
Parmi les 11 TPO positifs au lait, on observe que :
- dans 18,2 % des cas, les manifestations n’ont pas donné lieu à administrer un antihistaminique (figure 19).
- 81,8 % des réactions anaphylactiques ont nécessité l’utilisation seule d’un antihistaminique
- Aucune des réactions n’a nécessité un traitement supplémentaire à l’antihistaminique.
Réactions non sévères
Réactions modérées
Réactions sévères
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
1
1 7
2
Série de 11TPO+ au lait selon sévérité de réaction et trai-tements administrés. Consultations pédiatriques. CHU
Bordeaux 1998-2003 pas ah ah seul ah+
Figure 19 : Série de 11TPO+ au lait selon sévérité de réaction et traitements administrés
I.6 Discussion :
Le but de notre travail est de répondre à la question suivante : « les antihistaminiques sont-ils un traitement de première intention suffisant face aux réactions anaphylactiques d’origine alimentaire ? ».Pour cela, nous avons repris l’ensemble des dossiers des patients afin de pouvoir exploiter les différentes données et de les analyser afin de répondre à cette question.
94
Discussion sur la répartition des manifestations et de leur sévérité en fonction de l’âge et du sexe.
Les résultats montrent que quelque soit l’allergène, les garçons sont majoritairement affectés par les manifestations toutes sévérités confondues. Sur l’ensemble des réactions des trophallergènes, les manifestations modérément sévères sont majoritaires. L’œuf représente l’allergène pour lequel le nombre de réactions sévères a été le plus important. Pour l’arachide et le lait, les réactions sévères se situent toutes chez les enfants âgés de moins de 7 ans. En revanche, pour le lait, ces manifestations sévères sont présentes dans toutes les classes d’âges.
Discussion sur les traitements par antihistaminiques dans une réaction anaphylactique dans un TPO
Sur l’ensemble des 134 réactions, 111 ont conduit à l’administration seule d’un antihistaminique et seulement 7 d’entres elles ont nécessité l’administration d’un traitement supplémentaire.Quelle que soit la sévérité de la réaction ou le trophallergène impliqué, l’utilisation unique d’un antihistaminique est donc majoritaire.
Discussion sur les autres stratégies thérapeutiques utilisées et leurs résultats
Comme nous l’avons décrit, 7 cas ont nécessité l’utilisation d’un traitement supplémentaire.Les traitements utilisés sont :
- La Ventoline® utilisée avec ou non co-administration d’antihistaminique. La Ventoline® a été administrée à chaque fois que l’enfant présentait une crise d’asthme.
- Le Célestène® a été administré soit pour des réactions non sévères (érythème péribuccal) qui perduraient malgré les antihistaminiques ; soit pour des réactions modérées (urticaire et œdème) et sévères (malaise).
- L’adrénaline a été utilisée à 3 reprises : un œdème de Quincke, un malaise et une hypotension.
I.7 Conclusion
Dans la littérature, il existe peu de données comparatives sur les traitements administrés lors d’une anaphylaxie d’origine alimentaire.
- Une de ces études compare l’efficacité de l’administration d’un corticoïde et d’un antihistaminique en association à celle d’un antihistaminique seul(66). Cette étude menée en double aveugle, contre placebo, révèle que l’addition du corticoïde apporte une efficacité supérieure et une guérison plus rapide lors d’une crise d’urticaire.
- L’autre partie traite de l’addition d’un antihistaminique H2 en plus d’un antihistaminique H1 (67). Les résultats montrent un effet bénéfique de cette association dans les réactions allergiques. Toutefois, ceci semble se limiter aux réactions d’urticaires. La faible population de cette étude n’a pu être suffisante pour prouver cette efficacité sur des symptômes plus sévères.
95
Au delà du manque de données sur l’efficacité des traitements administrés, une étude américaine révèle les disparités de l’utilisation des traitements dans la crise d’urticaire chez l’enfant (68). En effet, l’utilisation des traitements diffère en fonction du service qui prend en charge l’enfant. Les médecins urgentistes, pédiatres et pédiatres urgentistes n’ont pas la même approche thérapeutique. De plus, cette étude révèle que seulement 14,2% connaissent les recommandations pratiques publiées.
Ainsi, c’est face à cette situation, que nous avons voulu par notre étude répondre à la question « les antihistaminiques représentent-ils un traitement de première intention adapté face aux réactions anaphylactiques d’origine alimentaire ? ». Les données de notre étude nous permettent de conclure positivement à cette problématique. En effet, d’après nos résultats, l’administration d’un traitement antihistaminique seul est observée dans la majorité des cas et se révèle suffisante.
Cependant, il existe une tendance à la surenchère en conseillant finalement assez souvent l'Anapen® recommandée par l’EAACI comme traitement de 1ère
intention lors d’une réaction anaphylactique (13). Ceci s’explique par l’urgence thérapeutique de ce type de réaction pour laquelle l’adrénaline est une médication de choix (64). De plus, un antihistaminique utilisé à des doses habituelles ne pourrait être efficace face à la libération explosive d’histamine et des autres facteurs de l’inflammation.Le choc anaphylactique ne doit en aucun cas être négligé bien qu’il ne représente qu’une infime partie des manifestations.
Il faut préciser que ces enfants soumis à un TPO ont fait l’objet d’une surveillance toute particulière par le personnel médical qui sait diagnostiquer les signes cliniques de gravité et adapter ainsi la réponse thérapeutique. Or, en milieu non hospitalier, les parents se trouvent souvent pris au dépourvu face aux symptômes. L’EAACI préconise alors de pratiquer l’injection d’adrénaline en cas de doute.Cette mesure montre bien là le problème premier : l’éducation thérapeutique. En effet les familles, ne savent pas reconnaître les signes de gravité ce qui engendre une mauvaise adaptation du traitement.
Des études comparatives seraient certainement plus adéquates, mais celles-ci sont difficiles à mettre en œuvre. Il y a pourtant une véritable nécessité à faire des recherches sur ce sujet, car il n'y a actuellement pas de véritables recommandations de type "evidence-based".
96
Lorsque le diagnostic est posé, même si la famille est éduquée, les accidents par consommation accidentelle restent fréquents. Outre la gestion du régime d’éviction et de la mise à disposition d’une trousse d’urgence, l’enfant devra également recevoir une éducation thérapeutique.
97
L’objectif principal est de fournir une formation à l’enfant, à sa famille, aux proches, à la gestion du risque allergique et au traitement de l’urgence
L’école constitue un lieu de vie pour l’enfant et l’adolescent. Des urgences allergiques (choc anaphylactique, œdème laryngé, asthme aigu grave) peuvent y survenir. C’est pourquoi le personnel de l’enseignement et de la restauration scolaire devra être également sensibilisé.La circulaire du 10 novembre 1999 précise les conditions d’accueil à l’école d’enfants à risque dans le cadre du projet d’accueil individualisé.
I. L’éducation de l’enfant et de sa famille
Afin d’éduquer l’enfant, il est indispensable de développer des consultations d’éducation. Les objectifs de la consultation sont :
- Reconnaître les aliments dans l’étiquetage des produits finis.- Avoir un comportement adapté lors d’un goûter d’école ou lors d’un repas
en dehors du domicile.- Reconnaître les signes de l’allergie.- Savoir adapter le traitement en fonction des symptômes.- Savoir contacter un médecin en cas de réaction.- Savoir manipuler le dispositif d’adrénaline d’auto-injection.
Certaines de ces consultations sont collectives. C’est le cas au CHU de Nantes où sont organisées depuis 2002 des sessions collectives d’éducation thérapeutique réunissant parents et enfants (69). Ces sessions respectent la démarche éducative : diagnostic éducatif, objectifs d’apprentissage et évaluation des apprentissages de l’enfant (tableau 21). L’éducation thérapeutique reste dans un contexte pédiatrique :
- éduquer l’enfant, ses deux parents, son entourage.- respecter le développement psychomoteur de l’enfant et l’âge
d’acquisition des apprentissages.- adapter le rythme des activités à l’âge des enfants.- utiliser des outils ludiques.
Exemple d’objectifs d’apprentissage dans l’allergie alimentaire
Compétences Objectifs spécifiques (6-10 ans)
Faire connaître ses besoins,S’exprimer, informer son entourage
Nommer son ou ses allergiesMontrer son allergène
98
Exprimer ses émotions et ses difficultésExpliquer la maladie et les évictionsalimentaires
Comprendre, s’expliquer Identifier les situations à risque
Repérer, analyser, mesurer Citer les médicaments de sa troussed’urgenceConnaître son ou ses référentsRepérer les aliments interdits
Faire face, décider Prévenir un adulte référent
Résoudre un problème Refuser un aliment inconnuLire les étiquettes
Pratiquer Faire manipuler l’Anapen Trainer®
Montrer la prise de Bêta-2 adrénergiques.Prendre correctement un Bêta-2 adrénergique.
Adapter, réajuster Respecter les évictions
Utiliser les ressourcesFaire valoir ses droits
Solliciter de l’aide d’un soignant (ou autre personne) en fonction du problème de santé
Tableau 21 : Exemple d’objectifs d’apprentissage dans l’allergie alimentaire
Il est capital d’apprendre au patient et a sa famille à gérer une réaction anaphylactique. Le service de pédiatrie de hôpital d’Ambroise-Paré à proposé un modèle de plan d’action écrit pour prendre en charge l’anaphylaxie (70). Face à une situation angoissante, il faut disposer de repères faciles. Les situations cliniques sont décrites avec des mots simples, de la manière la moins ambiguë possible, afin de faciliter l’identification des signes. Un plan imagé est destiné à être placé dans la trousse contenant les médicaments d’urgence (annexe 6).
Ce plan est complété par un schéma imagé reprenant en particulier la manipulation de l’Anapen® (annexe 7).L’éducation passe donc aussi par l’apprentissage de l’utilisation de la seringue d’adrénaline. Ceci est essentiel pour vaincre l’appréhension de la réalisation d’une injection. Ce schéma imagé a été conçu à la demande des familles. Certaines familles ont indiqué que les notices disponibles n’étaient pas suffisamment explicites et qu’elles souhaitaient pouvoir remettre aux personnes qui ont la garde de l’enfant
99
un « plan d’action » compréhensible par tous et sans ambiguïté possible. De plus l’information présentée sous forme imagée est plus efficace que sous forme de mots. Dans l’urgence, cette notion est encore plus importante.En effet, Hayman et al. ont vérifié comment étaient maîtrisées l’indication et la technique d’injection d’adrénaline auprès de 60 patients : 14 adultes et 46 parents d’enfants de moins de huit ans. Globalement, seulement un tiers de ces personnes savaient quand et comment injecter l’adrénaline. Plus inquiétant, sur 50 médecins généralistes interrogés, un seul savait utiliser un auto-injecteur(71).
Ainsi, lors de la première consultation, le médecin note le nom de l’antihistaminique et de l’éventuel broncho-dilatateur sur le plan d’action. Les connaissances et la capacité de prise de décision de la famille sont évaluées en la mettant en situation : « Votre enfant a des plaques rouges sur tout le corps : que faites-vous ? », ... La manipulation du stylo d’adrénaline est apprise avec le stylo d’entraînement (Anapen® « trainer » distribué par les laboratoires Allerbio). La technique d’utilisation de l’Anapen® est d’abord montrée, puis il est demandé à la famille et/ou à l’enfant d’effectuer la démonstration.
Lors de consultations ultérieures, il est demandé au patient d’apporter sa trousse à chaque consultation. La disponibilité de cette trousse au cours de ses déplacements est vérifiée. L’Anapen® « trainer » est manipulé à chaque consultation par chacun des parents et l’enfant dès qu’il a plus de sept ou huit ans. Il est conseillé de faire manipuler par l’entourage proche les Anapen® périmés, en utilisant un fruit ou un coussin. Certaines familles font l’acquisition du « trainer » pour former l’ensemble de leur entourage. La séquence d’administration des médicaments est revue. Il est de la responsabilité des parents de vérifier la date de péremption des médicaments et de les renouveler dès qu’ils sont périmés.
Le plan d’action a pour objectif d’être applicable par l’entourage familial et éducatif de l’enfant : les enfants à risque de réaction sévère, les parents, les familles, les amis les ayant en charge ponctuellement ou régulièrement, le personnel de l’école et de la cantine. Le plan d’action est distinct de l’ordonnance permettant la délivrance des médicaments. Il est destiné, ainsi que le plan imagé, à être placé dans la trousse contenant les médicaments d’urgence (et ne doit pas être laissé dans le carnet de santé). Ces deux documents sont photocopiés et doivent figurer dans la trousse d’urgence fournie à l’école dans le cadre du projet d’accueil individualisé (PAI).
II. Projet d’Accueil Individualisé (PAI)
Le risque de survenue d’accidents par ingestion de l’allergène a été souligné par différents auteurs. Des stratégies ont été développées pour gérer de telles réactions allergiques en milieu scolaire chez les enfants identifiés à haut risque.C’est le cas des enfants réagissant à des traces de protéines d’arachide présentes dans l’huile. Tous les patients ayant exprimé leur allergie alimentaire sous forme d’une symptomatologie asthmatique (donnée retrouvée à l’anamnèse ou lors du test de provocation orale).
100
Le ministère de l’Éducation Nationale a voulu faciliter l’intégration de ces enfants au sein de la communauté scolaire en mettant en place le Projet d’Accueil Individualisé (PAI). Les premières mesures pour la prise en charge des enfants à haut risque à l’école ont été proposées en 1993 par le ministère de l’Éducation Nationale puis ont été complétées en 1999. La circulaire interministérielle n° 2003-135 du 8 septembre 2003 est désormais le texte sur lequel s’appuient les personnels de l’Éducation nationale, ceux du ministère de l’Agriculture et des Collectivités Territoriales (72). Elle a élargi l’application du PAI aux centres d’accueil des enfants et adolescents (crèches, halte-garderie, centres de loisirs et de vacances).
II.1 La mise en place du PAI
La demande de PAI est faite par la famille, souvent en collaboration avec le médecin généraliste ou le spécialiste qui soigne l’enfant (figure 20).
Figure 20 : Schéma de mise en place des PAI (72)
La demande est adressée au directeur, au chef de l’établissement ou au responsable de la structure d’accueil.Le médecin de l’Éducation Nationale ou de la structure d’accueil en est informé et prend contact avec le médecin qui soigne l’enfant et avec les collectivités locales si un régime alimentaire est souhaité.
Le PAI organise les modalités particulières de la vie quotidienne à l’école et fixe les conditions d’intervention (prise des repas, intervention médicale, …). Afin d’éviter l’exclusion des cantines et pousser à l’adoption de comportements solidaires, la circulaire traite de cinq points essentiels (73) :
La possibilité de manger à la cantine avec un panier repas préparé par la famille ou avec un repas respectant le régime alimentaire (§ 5.1.2)
101
- Soit les services de restauration fournissent des repas adaptés au régimeparticulier défini par les recommandations du médecin traitant.
- Soit l’enfant consomme le repas fourni par les parents dans le respect des règles d’hygiène et de sécurité.
Il est recommandé de s’appuyer sur les expériences pilotes permettant d’intégrer l’enfant allergique à la cantine. Ainsi, on peut citer l’exemple de Rennes où une entreprise fournit depuis 3 ans à différentes collectivités (dont des cantines scolaires) des repas sans allergènes.
La possibilité de prendre des médicaments par voie orale, inhalée et auto-injection en cas d’urgence (§ 5.2)
- Lorsque la famille le demande et sur prescription du médecin traitant, le personnel de l’école peut donner des médicaments aux enfants en cours de traitement.
- En cas d’urgence, lorsque le pronostic vital immédiat est en jeu, l’injection d’un traitement médicamenteux doit pouvoir être pratiquée à tout moment selon les instructions médicales précises requises dans le PAI.
L’ensemble des soins d’urgence doit être précisément décrit dans un protocole de soins d’urgence établi conjointement par le médecin traitant et le médecin de l’Education Nationale.La responsabilité des personnels, lorsqu’il y a intervention en cas d’urgence, est généralement supportée par l’Etat.
Le renforcement du secret médical et du secret professionnel (§ 5.3)
- La circulaire insiste sur l’obligation de secret médical incombant aux médecins et infirmières, mais aussi sur l’obligation de discrétion professionnelle des enseignants et autres personnels éducatifs vis-à-vis de la santé de l’enfant.
- Les informations relatives à l’ensemble des dispositions du PAI peuvent être portées à la connaissance de la communauté éducative sur la demande express de la famille et lorsque la maladie de l’enfant le nécessite.
Les dispositions pour la mise en place des soins d’urgence (§ 5.4)
- Une ligne téléphonique doit permettre de contacter le SAMU à tout moment.
- Une mallette contenant les médicaments nécessaires, conçue comme une trousse de premier secours, doit également être disponible en permanence.
- Un protocole d’intervention décrivant les signes d’appel, les symptômes visibles, les mesures à prendre, les médecins à joindre, les permanences téléphoniques accessibles et les éléments d’information à fournir aux services d’urgence, doit être établi et signé par le médecin traitant et adressé au médecin de l’Education Nationale.
Le développement de l’information (§ 5.6)
102
Les informations nécessaires à la sécurité de l’enfant doivent être portées à la connaissance de l’ensemble des personnels intervenant auprès de l’enfant.
Ces récentes mesures réglementaires vis-à-vis de l’accueil des enfants allergiques en milieu scolaire ont permis d’assurer une meilleure protection de l’enfant tout en rassurant davantage les parents.
II.2 Les différents volets du PAI
Le PAI est un document écrit composé en trois parties : volet administratif, volet médical et volet pédagogique. Il s’élabore en fonction des besoins spécifiques de l’enfant. Il est réactualisé chaque année en fonction de l’évolution des allergies alimentaires de l’enfant.
1) Le volet administratif (figure 21) : il comprend :- le nom, la classe et le domicile de l’enfant avec sa photo- les personnes à prévenir en cas d’incident : les parents ou représentants
légaux; le médecin qui suit l’enfant ; l’allergologue qui suit l’enfant ;- l’autorisation des parents.
i. Le volet médical
Il comprend :
Figure 21 : Volet administratif du PAI
2) Le volet médical (annexe 8): il comprend :
Le protocole de soins : établi par le médecin traitant de l’enfant. Il est adressé, avec l’accord des parents, sous pli confidentiel au médecin de l’Éducation nationale ou au médecin de la structure d’accueil.Il précise :
- le diagnostic - les signes d’appel visibles - le régime alimentaire à suivre - les médicaments à donner et la façon de les donner, le contenu de la
trousse d’urgence si celle-ci est souhaitée.
En cas d’allergies, un compte rendu de bilan allergologique doit être joint.Ce document confidentiel reste en possession du médecin du lieu d’accueil. Il est important que celui-ci possède ces informations pour définir avec la collectivité les besoins spécifiques de l’enfant concerné. La rédaction du PAI se fait ensuite à
103
Je soussigné…………………………………, père, mère, représentant légal, demande pour mon enfant la mise en place d’un projet d’accueil individualisé à partir de la prescription médicale et/ou du protocole d’intervention duDr………………………………Tél. :……………………………………J’autorise que ce document soit porté à la connaissance des personnels en charge de mon enfant dans l’établissement d’accueil : crèche, école, cantine, temps périscolaire Je demande à ces personnels de pratiquer les gestes et d’administrer les traitements prévus dans ce document
Signature du représentant légal :
partir de ces éléments mais le certificat médical du médecin qui soigne l’enfant n’est pas joint au PAI.
Le protocole d ’ urgence si l’état de santé de l’enfant le nécessite, c’est-à-dire s’il y a un risque vital. Ce protocole doit être limité aux seules situations d’urgence.Le médecin qui soigne l’enfant indique dans ce protocole l’ensemble des mesures à prendre en cas d’accident aigu.
3) Le volet pédagogique :
L’enfant devra être considéré de la même manière que ses camarades en bonne santé. Il indique les aménagements qui doivent être apportés à la vie de l’enfant au sein de la collectivité. Si l’enseignant est contraint de dispenser d’une activité cet élève, il sera souhaitable de trouver un dispositif qui lui permettra d’assurer une réelle continuité de sa scolarité.L’ensemble du personnel devra être informé et formé afin de se familiariser avec les conduites adaptées.
II.3 La restauration scolaire
Comme nous l’avons déjà décrit, la circulaire prévoit qu’un enfant en raison de problèmes médicaux, peut profiter d’un régime alimentaire particulier :
- soit les services de restauration fournissent des repas adaptés au régime de l’enfant
- soit l’enfant consomme le repas fourni par la famille (panier-repas).
Le panier-repas reste souvent la seule solution proposée aux famillesLa gestion du régime d’éviction à l’école et à la cantine doit être bien menée. Afin d’assurer une parfaite identification et d’éviter toute erreur ou substitution, le contenant unique destiné à l’ensemble des composants et ustensiles sera clairement identifié au nom de l’enfant en évitant tout moyen susceptible de se dégrader au cours du transport ou du stockage (74). Afin de préserver la salubrité des aliments et d’assurer la sécurité sanitaire, la chaîne du froid sera impérativement respectée jusqu’au moment de la consommation ou du réchauffage du plat. Les aliments seront conservés au froid dès leur fabrication, au cours du transport (glacière, chambre isotherme avec plaques eutectiques) et à l’arrivée dans l’établissement scolaire (chambre froide, réfrigérateur).
Un emplacement spécifique réservé à cet effet sera défini et clairement identifié. En aucun cas le sac ne sera ouvert ou manipulé avant que la personne désignée pour surveiller l’enfant au cours du repas ne vienne le retirer. Le protocole panier–repas permet d’accepter le repas fourni par la famille sans risquer de contaminer les autres repas. Le réchauffement du repas doit être réalisé dans un four différent de celui qui est utilisé pour la restauration scolaire.L’enfant allergique au fumet de poisson ne pourra pas manger à la cantine son panier–repas, le jour où est cuisiné du poisson. On pourra éventuellement lui proposer un autre local. Gérer l’environnement du patient justifie d’être attentif à l’alimentation et à d’éventuelles modifications de composition de produits industriels, mais également de prendre en compte différentes activités éducatives pouvant mettre l’enfant en contact avec l’allergène alimentaire : activité cuisine, gâteau d’anniversaire, semaine du goût, pâte à sel…
104
II.4 Les difficultés de la mise en place sur le terrain.
Il existe des difficultés d’application du PAI en milieu scolaire (72):
- Le refus de certains enseignants et autres personnels de donner des médicaments et plus encore à faire une injection avec le stylo. En effet, ces premiers considère que leur mission est éducative et qu’ils ne sont pas des personnels de soins. Il ne faut pas méconnaître que la peur de réaliser l’acte s’avère compréhensible. Le médecin ou l’infirmière de l’Éducation Nationale s’efforcent de rassurer et de former le personnel enseignant.
- La conservation des médicaments à l’école et la méconnaissance par le personnel enseignant des principes d’urgence.
- Le panier-repas : il se pose le problème de la responsabilité des personnels qui assurent la surveillance des cantines. Tout enfant peut échapper à la surveillance et manger dans l’assiette du voisin. En cas d’erreur de boîte des panier-repas, le problème de la responsabilité du personnel est posé si les parents n’acceptent pas d’emblée cette prise de risque.
- La difficulté de tenir l’enfant éloigné d’éventuels allergènes lors de travaux pratiques comme les arts plastiques, les ateliers cuisines,… Le problème se rencontre également lors de goûters, de gâteaux d’anniversaire.
- La réticence de certaines familles à révéler des informations médicales couvertes par le secret professionnel. Cependant, seule la révélation de ces informations permet d’assurer la meilleure prise en charge de l’enfant.
Pour aider les parents dans la mise en place d’un PAI, le Dr E.BIDAT donne sur le site internet www.allergienet.com des conseils concernant le PAI à l’école (75).
1) Avant la rentrée, faire avec l’allergologue le bilan de l’état de santé de l’enfant et de ses besoins spécifiques. Il est inutile de faire une éviction alimentaire sans preuve médicale récente, objective et rigoureuse.
2) Amorcer le plus tôt possible les contacts avec les différents intervenants du PAI.
3) La veille de toutes pré-rentrées, rencontrer, au sein de l’école, enseignants et personnes en contact avec l’enfant pour rappeler ses besoins spécifiques, répondre aux questions, déposer éventuellement les objets spécifiques de l’enfant prévus dans le PAI (trousse de soin, gâteaux,…)
4) Toujours faciliter le dialogue aux attentes et inquiétudes des parents.
5) Les soins doivent se limiter aux seules urgences et ne sont donnés que dans l’attente de la prise en charge par les services de secours seuls
105
compétents
6) Eviter les dispenses d’activités et s’efforcer de proposer des aménagements qui permettent à l’enfant de partager le temps collectif
7) Apprendre à l’enfant à gérer lui-même son risque allergique et les contraintes de son régime lorsqu’il est au milieu d’autres enfants.
8) Faire confiance aux personnes qui accueillent l’enfant.
9) En cas de difficulté, pour le bien de l’enfant, privilégier toujours la négociation et l’information, éventuellement faire intervenir le médecin traitant, ou demander la médiation d’une association.
Enfin, il ne faut pas oublier que les moments de repas demeurent aujourd’hui encore des moments de convivialité, nécessaires à une bonne intégration et une bonne socialisation de l’enfant.
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SIXIEME PARTIE : CONSEILS DU
Face à la hausse du nombre de jeunes patients allergiques aux aliments, le pharmacien d’officine se voit de plus en plus souvent amené à répondre aux questions des parents. Il existe deux types de patients : les « laxistes » et les « sur-documentés ». Le pharmacien doit adapter son dialogue : augmenter la vigilance des premiers et modérer celle des seconds.Le pharmacien doit trouver les mots pour convaincre afin de rassurer les patients de leurs inquiétudes et leur donner d’éventuels conseils.
I. Eviter la confusion entre allergie et intolérance
Il est important que le pharmacien explique au patient la différence entre allergie alimentaire et intolérance alimentaire. La confusion entre ces deux pathologies est souvent faite par les patients. Le pharmacien se doit d’expliquer que la différence réside dans les mécanismes impliqués. En effet, l’intolérance alimentaire met en jeu des mécanismes non
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SIXIEME PARTIE : CONSEILS DU
immunologiques : mécanismes toxiques (bactéries, virus, parasites,…) ou pharmacologiques (déficit en lactase,…).
Les symptômes causés par l’intolérance alimentaire ne sont pas aussi graves que ceux de l’allergie. En effet, il n’y a ni choc anaphylactique, ni crise d’asthme, ni œdème de Quincke. Les manifestations sont d’ordre cutané ou digestif et celles-ci sont provoquées suite à l’ingestion d’une grande quantité d’aliments. Le simple fait de baisser la consommation de l’aliment incriminé suffit à arrêter les symptômes ; alors que pour l’allergie l’éviction totale est nécessaire.
Il est important de rappeler que certains aliments sont à l’origine de fausses allergies alimentaires dont les manifestations cliniques miment celles des allergies alimentaires authentiques par un mécanisme non immunologique. Les signes cliniques sont toujours moins sévères que dans une l’allergie alimentaire et aucun cas des chocs anaphylactiques n’a été rapporté. Ces fausses allergies surviennent lors de l’ingestion d’aliments riches en certaines amines comme l’histamine (charcuterie, vin, poissons), la tyramine (fromage, chocolat) ou contenant des substances histamino-libératrices (fraises, crustacés).
En cas de suspicion d’allergie alimentaire, le pharmacien dirigera le patient vers un médecin pour que des explorations soient réalisées afin de poser un diagnostic. Il faut conseiller si possible aux parents de noter le menu dans ses moindres détails, boissons comprises et de garder éventuellement les étiquettes des aliments ingérés. Ces gestes simples permettent de faciliter l’identification de l’allergène.
II. La prévention
Sans venir se substituer au rôle du médecin, le pharmacien, qui est un acteur de la santé publique, peut délivrer des conseils concernant la prévention.
II.1 Chez la femme enceinte
Il est bien établi actuellement qu’un régime suivi durant la grossesse s’avère inutile. En effet, l’éviction du lait de vache de l’alimentation de la femme enceinte pendant le 3ème trimestre de grossesse ne modifie pas la sensibilisation au lait à l’âge de six mois (12). Néanmoins, l’Académie Américaine de Pédiatrie remarque que quelques études épidémiologiques, retiennent comme facteur de risque d’allergie à l’arachide la consommation de cacahuètes pendant la grossesse (76). Dans le bénéfice du doute, cette Académie suggère d’exclure la cacahuète pendant la grossesse, dans la mesure où cet aliment n’est pas essentiel.
II.2 Chez le nourrisson
L’allaitement maternel fait l’objet d’une recommandation consensuelle dans la prévention de l’allergie alimentaire de la part des comités nord-américain et européens. Cette recommandation concerne les enfants ayant ou non un risque
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d’allergie et rejoint en cela la recommandation générale de l’OMS d’un allaitement maternel exclusif jusqu’à 6 mois, chez l’enfant né à terme.L’éviction de l’arachide chez toutes les mères d’enfant à risque est recommandée également au cours de l’allaitement (12).En cas de prescription d’un hydrolysat, le docteur F. Rancé insiste sur le fait qu’il faut absolument délivrer celui prescrit par l’allergologue. En effet, ces derniers diffèrent par leur hydrolyse, leurs procédés de fabrication,… Le pharmacien ne devra donc pas substituer ce type de prescription.L’OMS et la Société Européenne de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition Pédiatrique (ESPGHAN) recommandent de retarder la diversification après l’âge de 6 mois. Elles préconisent aussi de n’introduire l’œuf, le poisson et de l’arachide qu’après 1 an (77). L’American Academy of Pediactrics suggère même une introduction plus tardive pour certains aliments : œuf à 24 mois et arachide, noix et poisson à 3 ans.Devant toutes ces mesures, le pharmacien peut se permettre de rappeler un conseil simple : il n’est ni utile, ni nécessaire « d’inonder » le nourrisson de nouvelles protéines, la diversification doit être progressive.
Lapeyre-Mestre et Pin ont publié les résultats d’une enquête réalisée auprès de pharmaciens, sur le conseil pharmaceutique à l’officine (78). Un questionnaire a été adressé à 350 officines de la région Ouest. Ce questionnaire portait sur la nature des conseils demandés (allaitement maternel, laits infantiles, diversification, situations pathologiques simples) et sur la nature des réponses apportées. Le taux de réponses était de 49 % soit 172 réponses.La demande de conseils sur la diversification était fréquente pour 59% des officines. Pour 77% des pharmaciens, l’âge d’introduction du lait de vache était « plus d’un an » mais pour 23 % « plus de six mois ». Le début de diversification était recommandé à trois mois pour 7% et quatre mois pour 53%. Toutefois 66% des pharmaciens déclaraient toutefois corriger des erreurs : diversification trop précoce (25 %), inadaptation du lait (22 %), …
En conclusion, le pharmacien doit rappeler systématiquement des mesures simples qui ont montré leur efficacité :
- Ne pas fumer pendant la grossesse.- Pas de régime chez la femme enceinte.- Allaitement maternel pendant quatre à six mois.- Pas d’exclusion alimentaire systématique chez la femme allaitante.- Diversification à partir de quatre à six mois, en commençant par carottes,
haricots verts, pommes, poires, coings, puis en gardant du « bon sens ».- Pas de tabagisme passif.
III. Traitement
III.1 Régime d’éviction
Le pharmacien peut aider le patient à réaliser son régime d’éviction :- En lui rappelant toujours de bien lire la liste des ingrédients d’un aliment
avant de le consommer. - Si nécessaire appeler le service consommateur pour voir la liste complète
des ingrédients
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- Ne pas consommer les aliments douteux- En proposant son aide en collaboration avec le médecin si un doute
subsiste sur l’étiquette d’un aliment.
Le pharmacien doit également prêter attention aux excipients. Il peut noter dans le dossier pharmaceutique les médicaments auxquels le patient n’a pas réagi. Le patient doit également rappeler à l’équipe officinale l’existence d’une allergie notamment lors de conseils.
Enfin, lors d’un départ à l’étranger, le pharmacien peut remettre un lexique traduisant le nom des principaux allergènes dans différentes langues. Ce lexique est également disponible sur le site du CICBAA (annexe 9).
III.2 Adrénaline
Lorsqu’un patient se présente avec une ordonnance pour un kit d’adrénaline auto-injectable, le pharmacien se doit de rappeler impérativement le fonctionnement pour une utilisation correcte :
1) L'Anapen® se conserve à température ambiante (inférieure à +30 °C), ne pas être congelé. Il doit être dans la trousse de secours de votre enfant, au domicile et à l'école (2 exemplaires). Il doit vous suivre dans vos déplacements.
2) Vérifiez régulièrement la date de péremption.
3) Si une injection doit être faite, rappeler au patient de garder son calme. Il doit d’abord décapuchonner l’aiguille. L'injection se fait sur la face antéro-latérale externe de la cuisse, en intramusculaire. Maintenir l'auto-injecteur par une pression ferme, perpendiculairement à la cuisse et cela pendant 10 secondes. En cas de nécessité, l'injection peut se faire au travers d'un vêtement de tissu léger.
4) Rappeler aux patients qu’il faut absolument appeler les secours en cas de crise, qu’il y ait eu injection d’adrénaline ou non.
III.3 Trousse d’urgence
La trousse d’urgence doit être facile à transporter afin que le patient puisse la faire suivre dans tous ses déplacements. Elle comporte les médicaments indispensables accompagnés de leur ordonnance. Le patient ne doit pas rajouter d’autres médicaments que ceux prescrits par l’allergologue. Le pharmacien insistera sur les conditions de conservation de ces médicaments ainsi que sur leur date de péremption. Si besoin est, le pharmacien peut demander au patient d’apporter sa trousse d’urgence afin de procéder à une vérification.
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IV. Autres conseils Le pharmacien a un rôle à jouer face à un patient ayant une allergie alimentaire en lui rappelant des conseils généraux :
- Toujours garder sur soi la trousse d’urgence et avoir 2 auto-injecteurs (pour effectuer éventuellement une deuxième injection).
- A l’étranger se munir d’un guide de traduction spécifique à son allergène.
- Evitez de manipuler le trophallergène et de nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont été en contact avec lui.
- Parler le plus possible à son entourage de son allergie.
- Apprendre à l’enfant à reconnaître les premiers signes d’une crise et à utiliser un auto-injecteur dès qu’il en est capable.
- En cas de crise, stopper toute administration de l’allergène ou son contact. Allonger le patient, relever les jambes pour favoriser la circulation cérébrale. Appeler les secours.
- Orienter les patients allergiques vers des spécialistes afin qu’ils gèrent mieux les risques au quotidien.
- Prévenir de l’usage de certains cosmétiques qui peuvent contenir des allergènes alimentaires (exemple : huile d’amande douce,…).
En termes de formation, 83% des pharmaciens déclarent avoir eu une formation universitaire insuffisante sur ces sujets et 84% se servir de leur « expérience personnelle » (78). Les pharmaciens d’officine jouent un rôle important dans les conseils de pratiques pédiatriques. Il faut donc souligner l’intérêt d’une meilleure formation permettant d’améliorer encore leur rôle de conseil auprès des parents qui les sollicitent.
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CONCLUSION
L’allergie alimentaire est aujourd’hui un sujet de préoccupation majeure compte-tenu de sa prévalence et de sa gravité. En constante expansion, les allergies alimentaires sont de plus en plus fréquentes dans le paysage médical. Le fait marquant actuellement est la rapide progression de fréquence de l’anaphylaxie sévère. De plus, de nombreuses études et de publications sont consacrées à cette maladie, notamment sur l’identification des allergènes et les moyens thérapeutiques.
Même si nous disposons actuellement d’un panel assez large de moyens de traitement il ne faut pas oublier que la réussite d’un traitement passe par le bon usage de ces derniers. L’adrénaline représente l’axe central de la prise en charge des allergies sévères. Les antihistaminiques ne doivent pas être sous-estimés ; en effet ils suffisent à arrêter la plupart des symptômes sans gravité. L’éducation thérapeutique joue un rôle important en apprenant aux parents et à l’enfant à reconnaître les signes de gravité d’une réaction anaphylactique.
Longtemps négligée, l’éducation thérapeutique possède une place majeure dans l’allergie alimentaire. Elle ne consiste pas à donner de l’information mais à la transmettre pour que le patient se l’approprie et sache l’utiliser.La prise en charge optimale allergologique et diététique des manifestations d’allergie alimentaire permet une maîtrise de cette maladie et prévient les récidives qui peuvent être graves : choc anaphylactique, asthme aigu grave, œdème laryngé.
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Le pharmacien d’officine doit s’impliquer en rappelant aux jeunes mères d’éviter une diversification trop précoce et en vérifiant les excipients des médicaments et des produits de soins qu’il dispense à un patient allergique. Le dossier pharmaceutique actuellement en cours de déploiement dans les pharmacies va apporter un bénéfice non négligeable dans la surveillance. Le pharmacien ne manquera pas de rappeler au patient le bon usage du dispositif d’urgence si ce dernier a été prescrit ainsi que les conseils associés.
BIBLIOGRAPHIE
1. Bidat E. Allergie alimentaire de l’enfant. Archives de Pédiatrie. 2006, Vol. 13, pp. 1349-1453. pdf1.
2. Moneret-Vautrin D.-A. Epidémiologie de l’allergie alimentaire. Rev FR Allergol. 2008, Vol. 48, pp. 171-178. PD7.
3. Jaffuel D, Demoly P, Bousquet J. Les allergies alimentaires. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2001, Vol. 41, pp. 169-186.
4. Johansson S.G.O, Hourihane J. O’B, Bousquet J. et al. Révision de la nomenclature de l’allergie. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2004, Vol. 44, pp. 218-230.
5. Meyer P, Co Minh H.B, Demoly P. Révision de la nomenclature des termes en allergologie. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2003, Vol. 43, pp. 278-280.
6. Catteau B. Dermatite atopique : épidémiologie et données cliniques actuelles. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2002, Vol. 42, pp. 373-377.
7. Tatu L, Didier A. Allergie alimentaire et atopie : quels liens ? Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2006, Vol. 46, pp. 14-17.
8. Rancé F, Dutau G,. Les allergies alimentaires. Paris : Expension Scientifique Française, 2004. p. 314. 2-7046-1687-6.
9. cicbaa. Répartition des âges et sexes des patients avec allergie alimentaire. cicbaa. [En ligne] http://www.cicbaa.com/pages_fr/donnees/repartition_age_sexe/index.html.
113
10. Rigal S, Thiebault M.S, Seris L. Diversification alimentaire des nourrissons de 0 à 6 mois. Archives de Pédiatrie 2008. 2008, Vol. 15, pp. 923-1019.
11. Kanny G, Moneret-Vautrin D, Sergeant P, Hatahet R. Diversification de l'alimentation de l'enfant. Applications au cas de l'enfant de famille atopique. Medecine et nutrition. 1996, Vol. 3, pp. 127-131.
12. Chouraqui J.-P, Dupont C, Bocquet A et al. Alimentation des premiers mois de vie et prevention de l'allergie. Archives de Pédiatrie. 2008, pp. 1-12.
13. Ponvert C. Quoi de neuf en allergologie pédiatrique en 2006–2007 ? Partie 3: Allergie cutanée, alimentaire, médicamenteuse et aux insectes (une revue de la littérature internationale d’octobre 2005 à septembre 2007). Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2008, Vol. 48, pp. 347-368.
14. Adel-Patient K, Bernard H, Wal J.-M. Devenir des allergènes dans le tube digestif. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2008, Vol. 48, 335–343.
15. Dupont Ch. Mécanismes physiopathologiques de l'allergie alimentaire. Rev FR Allergol. 1997, Vol. 37, pp. 1046-1051.
16. Moneret-Vautrin D.-A. Traitement des allergies alimentaires par protocoles d'induction de tolérance orale. Sont-ils applicables au cas de l'allergie à l'arachide? Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2008, Vol. 48, pp. 20-25.
17. Nicolie B. Place de l’allergie des pollens et dermatite atopique. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2008, Vol. 48, pp. 67-69.
18. Dutau G. Allergologie. 2e édition. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2006. p. 267. 2-294-02109-6.
19. Cisse L, Oulai M.S, Karambiri A.R, et al. Hypersensibilité non IgE-dépendante aux protéines du lait de vache et constipation fonctionnelle chronique chez l’enfant : Y a-t-il un lien ? Archives de Pédiatrie. 2004, pp. 1373–1376.
20. P, Scheinmann. La marche de l'allergie : que reste-t-il de l'histoire dite naturelle de l'allergie ? Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2006, Vol. 46, pp. 402-407.
21. Rancé F. allergie alimentaire : enfant ou toute la vie? Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2007, Vol. 14, pp. 738-740.
22. Abou Taam R, de Blic J, Scheinmann P. Rhinite allergique chez l’enfant. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2007.
23. Rancé F, Deschildre A, Dutau G. Définitions des termes utilisés en allergologie alimentaire chez l’enfant. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2008, Vol. 48, pp. 73-90.
24. Dutau G, Rancé F. Anaphylaxie induite par l' exercice physique et l'ingestion d'aliments. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2007, Vol. 47, pp. 47-54.
114
25. Bousquet J, Jaffuel D, Demoly P. Traité de nutrition clinique. Paris : Flammarion, 2001. pp. 519-526.
26. Marsh D et al. Allergen nomenclature. Molecular Immunology. 1987, Vol. 24, pp. 1383-1388.
27. Nancey S et al. L'allergie alimentaire et digestive chez l'adulte. Gastroentérologie Clinique et Biologique. 2005, Vol. 29.
28. Moneret-Vautrin D.A, Kanny G. Axes de recherche en allergologie alimentaire : hypoallergénicité et vaccins. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2007, Vol. 47, pp. 305-313.
29. Moneret-Vautrin D.-A. Les plantes transgéniques (OGM végétaux) : connaissances et inconnues sur les risques d’allergénicité…. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2006, Vol. 46, pp. 85-91.
30. Moneret-Vautrin D-.A, Kanny G, Morisset M. Les allergies alimentaires de l’enfant et de l’adulte. Paris : Masson, 2006. 978-2-294-01847-3.
31. cicbaa. Fréquence des allergènes responsables d'allergie chez les enfants (886 observations). cicbaa. [En ligne] 2005. http://www.cicbaa.com/pages_fr/donnees/allergenes_enfants.html.
32. Michaud L, El Hassani A, Sfeir R, et al. Allergie aux protéines du lait de vache dans les suites d’une chirurgie digestive néonatale. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2005, Vol. 45, pp. 389–394.
33. Benhamou P.H, Bouzid Tanjaoui O, Dupont C. Epidémiologie : Place de l’allergie aux protéines de lait de vache en consultation de pédiatrie de ville. Archives de Pédiatrie. 2008, Vol. 15, pp. 923-1019.
34. Bernard, H, Meisel, H, Créminon, C, Wal, J.M. Post-translational phosphorylation affects the IgE binding capacity of caseins. FEBS Letters. 2000, Vol. 467, pp. 239–244.
35. Dumond P, Morisset M, Sergeant P, Kanny G. Allergie alimentaire au lait de vache ou intolérance au lactose ? Journal de Pédiatrie et de Puériculture. 2006, pp. 256-260.
36. Journal de Pédiatrie et de Puériculture. L’allergie aux protéines du lait de vache (APLV). Journal de Pédiatrie et de Puériculture. 2008, Vol. 21, pp. 156—157.
37. Moneret-Vautrin D. A, Hatahet R, Kanny G. Hydrolysats de protéines : laits hypoallergéniques et formules extensivement hydrolysées. Bases immunoallergologiques. Archives de Pédiatrie. 2001, Vol. 8, pp. 1348-1357 .
38. Harlaut Anne-Gaëlle. Les allergie alimentaires. Le moniteur formation. 2008, 2722.
39. Eigenmann P.A. Allergie à l’oeuf. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2003, Vol. 43, pp. 450–454.
40. Boyano-Martinez T, Garcia-Ara C, Diaz-Pena JM,Martin-Esteban M. Prediction of tolerance on the basis of quantification of egg white specific IgE antibodies in children with egg allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2002, Vol. 110, pp. 304–349.
41. Bidat E, Rancé F. Vaccins et allergie à l'œuf. Archives de Pédiatrie. 2004, Vol. 11, pp. 460-461.
115
42. Rancé F, Dutau G. Panorama des allergènes alimentaires chez l'enfant en 2007. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique.2007, Vol. 47, pp. 41-46.
43. Jacquenet S, Moneret-Vautrin D.-A. Les allergènes de l’arachide et des fruits à coque. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2007, Vol. 47, pp. 487–491.
44. Pétrus M, Villefranche C, Michaud G, Dutau G. Console de jeu : mode de transmission de l’allergie à l’arachide. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2006, 46, pp. 419–420.
45. Feuillet-Dassonvala C, Agneb P.-S.-A, Rancé F, Bidat E. Le régime d’éviction chez les allergiques à l’arachide. Archives de Pédiatrie. 2006, Vol. 13, pp. 1245–1251.
46. Rancé F. Conseils alimentaires aux allergiques à l'arachide. Allergienet. [En ligne] 2008. http://www.allergienet.com/arachide-conseils-allergie.html.
47. Rancé F, Fardeau M.F. Les allergies alimentaires : Qui tester ? Que tester ? Comment tester ? Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2002, Vol. 42, pp. 810–813.
48. Høst A, Andrae S, Charkin S et al. Les tests d’allergie chez l’enfant : pourquoi, qui, quand, et comment tester ? Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2005, Vol. 45, pp. 164–172.
49. Pauli G. Les allergènes recombinants : leur apport à l’allergologie en 2006. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2007, Vol. 47, pp. 72-79.
50. Skamstrup Hansena K, Bindslev-Jensenb C, Stahl Skova P, et al. Standardization of food allergen extracts for skin prick test. Journal of Chromatography B. 2001, Vol. 756, pp. 57–69.
51. M. Morisset, F. Codreanu, C. Astier et al. Intérêt des allergènes recombinants dans le diagnostic de l’allergie alimentaire. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2008, Vol. 48, pp. 242–245.
52. Steckelbroeck S, K. Ballmer-Weber B, Vieths S. Potential, pitfalls, and prospects of food allergy diagnostics with recombinant allergens or synthetic sequential epitopes. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2008, Vol. 121, pp. 1323-1330.
53. Rancé F. Prise en charge diagnostique et thérapeutique des allergies alimentaires de l'enfant. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2006, Vol. 46, pp. 22-26.
54. Francavilla Ruggiero, et al. The diagnostic value of atopy patch test and skin prick test in chlidren whith atopic dermatitis and suspected food allergy. Digestive and Liver Disease . 2006, Vol. 38, p. 93.
55. Zekhnini F, De Loye J, Poujade F. Évaluation d’une nouvelle technique de dosage des immunoglobulines spécifiques E des protéines du lait de vache. Immuno-analyse et biologie spécialisée. 2007, Vol. 22, pp. 173–180.
56. Guilloux L, Hamberger C. Dosage des IgE spécifiques sur l’Immulite® 2000 DPC, étude analytique et comparaison avec la technique Immunocap RIA Pharmacia pour 35 pneumallergènes. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2005, Vol. 45, pp. 91-102.
116
57. Sampson HA, Bock S.A, Ahlstedt S et al. The use of serum-specific IgE measurements for the diagnosis of peanut, tree nut, and seed allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2008, Vol. 122, pp. 145-151.
58. Van der Gugten A, Den Otter M, Meijer Y et al. Usefulness of specific IgE levels in predicting cow’s milk allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2008, Vol. 121.
59. Société française de dermatologie. Prise en charge de la dermatite atopique de l’enfant. Archives de pédiatrie. 2005, Vol. 12, pp. 1649–1660.
60. Dewachtera P, Mouton-Faivrea C, Naceb L, Longroisa D, Mertesa P-M. Prise en charge d’une réaction anaphylactique en extrahospitalier et aux urgences : revue de la littérature. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation. 2007, Vol. 26, pp. 218-228.
61. Lieberman P et al. The diagnosis and management of anaphylaxis : an updated practice paramete. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2005, Vol. 115, pp. 483–523.
62. Sampson H.A. et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report—Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2006, Vol. 117, pp. 391–397.
63. Mimi L.K. Tang, Liew Woei Kang. Prevention and treatment of anaphylaxis. Paediatrics and Child Health. 2008, Vol. 18, pp. 309-316 .
64. Murano A. et al. EAACI Task Force on Anaphylaxis in Children : « The management of anaphylaxis in childhood : position paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology ». Allergy. 2007, Vol. 62, pp. 857-871.
65. Rancé F. Traitement du choc et bon usage de l’adrénaline. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2004, Vol. 44, pp. 336-341.
66. Pollack C. et Romano T. Outpatient management of acute urticaria : the role of prednisone. Annals of emergency medecine. 1995, Vol. 26, pp. 547-551.
67. Lin R. et al. Improved outcomes in patiens with acute allergic syndromes who are treated with combined H1 ans H2 antagonists. Annals of emergency medecine, 2000, Vol. 36, pp. 462-468.
68. Beno S, Nadal F, Evaline A. A survey of emergency department management of acute urticaria in children. Pediatric Emergency Care. 2007, Vol. 23, pp. 862-868.
69. Mollé-Le-Vaillant I et al. L’éducation thérapeutique des familles en allergie alimentaire. Archives de Pédiatrie. 2008, pp. 753-755.
70. Feuillet-Dassonval C, Rossignol B, Bidat E. Plan d’action écrit et dépliant imagé pour gérer une réaction anaphylactique par allergie alimentaire. 2008, Vol. 28, pp. 60-63.
71. Refabert L. Allergies et pédiatrie. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2004, Vol. 44, pp. 259–263.
117
72. Romano M-C. Comment faciliter l’accueil des enfants asthmatiques à l’école. Le projet d’accueil individualisé (PAI). Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2006, Vol. 46, pp. 332–340.
73. Dubuisson C, La Vieille S, Martin A. Allergies alimentaires : Etat des lieux et propositions d’orientations. 2002.
74. Kanny G et al. L’accueil des enfants à risque d’allergie alimentaire à l’école. Le projet d’accueil individualisé à l’école. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2002, Vol. 42, pp. 307-313.
75. Bidat E. L'allergie alimentaire : Projet d'acceuil individualisé 10 conseils. allerginet. [En ligne] 2004. http://www.allergienet.com/pai-conseils-projet-accueil.html.
76. Zeiger RS. Food allergen avoidance in the prevention of food allergy in infants and children. Pediatrics. 2003, pp. 1662-1671.
77. Turck D. Allaitement maternel : les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère. Archives de pédiatrie. 2005, Vol. 12, pp. 145–165.
78. De Kerdanet M, LeGall E, Dabadie A. Les conseils à l’officine sur l’alimentation des nourrissons : enquête auprès des pharmaciens. Archives de pédiatrie. 2004, Vol. 11, pp. 1509–1515.
79. Rancé F. Lymphocytes T et allergie alimentaire. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2007, Vol. 47, pp. 214–218.
80. Van Overtvelt L, Batard T, Fadel R, Moingeon P. Mécanismes immunologiques de l’immunothérapie sublinguale spécifique des allergènes. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2006, Vol. 46, pp. 713-720.
118
119
ANNEXES
Annexe 1 : Structure d’une Immunoglobuline
Site de liaison à l’antigène
V V V V
Ponts dissulfures
C C C C
V : Partie VariableC : Partie ConstanteChaines lourdes en grisChaines légères en blanc
120
ANNEXES
Liaison au Lymphocyte B
Annexe 2 : SCORAD
121
Annexe 3 : Critères cliniques pour le diagnostic d’un choc anaphylactique
122
Le choc anaphylactique est hautement probable sur la présence d’au moins un des trois critères suivants :
1
Début rapide (quelques minutes) de signes atteignant la peau, les muqueuses ou les deux (prurit ou rash généralisé, œdème des lèvres, de la langue ou de la luette), avec au moins un des signes suivants :
- Gène respiratoire (dyspnée, sifflements, toux laryngée, diminutiondu débit expiratoire de pointe, hypoxémie)
- Chute de la tension artérielle ou association de symptômes dedéfaillance d’organe (hypotonie, perte de connaissance, incontinence)
2
Deux ou plus des signes suivants apparaissant rapidement après uneexposition à un probable allergène pour le patient (quelques minutesà quelques heures) :
- Atteinte du tissu cutanéo-muqueux (prurit ou rash généralisé, œdème des lèvres, de la langue ou de la luette).
- Gène respiratoire (dyspnée, sifflements, toux laryngée, diminutiondu débit expiratoire de pointe, hypoxémie).
- Chute de la tension artérielle ou association de symptômes dedéfaillance d’organe (hypotonie, perte de connaissance, incontinence).
- Symptômes digestifs persistants (crampes abdominales, vomissements).
3
Chute de la tension artérielle après exposition à un allergène connudu patient (quelques minutes à quelques heures)
- Nourrissons et enfants : hypotension ou chute de la pression artérielle systolique (âge-dépendant) de plus de 30 %1
- Adultes : pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg ou chute de plus de 30 % par rapport à la valeur de base.
1 L’hypotension artérielle systolique est définie chez l’enfant par une valeurinférieure à 70 mmHg (entre un et 12 mois), inférieure à 70 mmHg + [2 x âge] (entre un et dix ans), inférieure à 90 mmHg (entre 11 et 17 ans).
Annexe 4 : Symptômes et paramètres à surveiller durant un TPO
Fréquence cardiaque*
123
Fréquence respiratoirePression artérielle**SaO2 transcutanéeDébit expiratoire de pointe ***± VEMSTouxSifflementsDyspnéeModification voixStridorŒdème laryngéCrise d'asthmeRhiniteConjonctivitePrurit cutanéUrticaire, oedème (site, étendue)Eczéma (SCORAD)Œdème labialPrurit oropharyngéDysphagieSyndrome oralDouleur abdominaleNauséesVomissementsDiarrhéePâleurModification du comportement(décrire)Refus de la doseMalaisePerte de connaissanceChoc anaphylactiqueAutres (décrire)Traitement(s)
Alerte si : * FC : augmentation de plus de 20 % ; ** Pression artérielle :Diminution > 20 mmHg ; *** DEP : chute > 20 %.
Annexe 5 : Feuille de surveillance des réintroductions alimentaires et médicamenteuses
NOM :
124
PRENOM :DATE DE LA REINTRODUCTION :
ALIMENT HEURE DE DEBUT
REACTIONS ALLERGIQUES OBSERVEES
TO
T 1
T2
REACTIONS CUTANEES (TYPE ET ENDROIT) REACTIONS DIGESTIVES REACTIONS RESPIRATOIRESREINTRODUCTION COMPLETE : OUI / NONADJONCTION MEDICAMENTEUSE NECESSAIRE : OUI / NON
Annexe 6 : Plan d’action d’une réaction par allergie alimentaire
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poids : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antihistaminique : une dose = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bronchodilatateur : une dose = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Noter la date, l’heure des signes et des médicaments donnés. Prévenir les parents.
125
Situations Signes d’appel Conduite à tenir
Urticaire aiguë Démangeaisons, boutons comme des piqûres d’ortie, plaques rouges
Antihistaminique une dose
Conjonctivite Rhinite
Yeux rouges, gonflés et/ou éternuements, écoulement du nez
Antihistaminique une dose
Œdème sans signe respiratoire
Gonflement des lèvres, du visage ou d’une partie du corps sans difficulté à respirer
Antihistaminique une dose
Troubles digestifs – Douleurs abdominales et/ou vomissements, sans malaise – Douleurs abdominales très intenses
– Antihistaminique une dose - ANAPEN® si absence d’amélioration
rapide
Crise d’asthme – Respiration difficile et/ou – Impression d’étouffer et/ou – Difficultés de parler et/ou – Sifflements et/ou – Toux
– Bronchodilatateur une dose, à répéter si nécessaire toutes les 5 minutes en attente des secours d’urgence (15) – ANAPEN® si absence d’amélioration rapide
Œdème avec signes respiratoires
Toux rauque, voix modifiéeSignes d’asphyxie, d’étouffement
ANAPEN®
Malaise, pré-choc ou choc
Aggravation ou accélération des signes malgré les traitements précédents OU malaise avec : démangeaisons et/ou gêne respiratoire et/ou douleurs abdominales et/ou nausées, vomissements
– En l’absence d’asthme, étendre le patient et surélever les jambes – ANAPEN®
Par exemple, l’association d’urticaire et de toux ne cédant pas ou s’aggravant avec l’antihistaminique et le bronchodilatateur nécessite l’injection d’Anapen®.
NE PAS HESITER A UTILISER L’ANAPEN®
Après l’injection d’ANAPEN®, une surveillance médicale est indispensable car les signes peuvent parfois réapparaître quelques minutes à quelques heures plus tard (hôpital ou appel du 15). L’injection d’Anapen® peut être renouvelée en l’absence de réponse 5 à 10 minutes après la première injection.
Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature et cachet du médecinAnnexe 7 : Dépliant imagé du plan d’action
NOM ALLERGIE URGENCEMÉDICALE
MANIFESTATIONSRESPIRATOIREStoux, sifflements,difficultésà respirer…
PREMIERSSIGNESboutons, rhinite,mal au ventre…
126
TéléphonesPersonnels
Téléphonedu médecin
Précautionsalimentaires
Bronchodilatateur Antihistaminique
AGGRAVATIONDES SIGNES
malaise,étouffement, perte connaissance
ENLEVER
le bouchon protecteur del’aiguille
POSER
le stylo injecteursur le côtéde la cuisse
TIRER
Le capuchon noir
APPUYERsur le bouton rouge
MAINTENIR 10 SECONDES
ANAPEN®
=APPELERURGENCES
ANAPEN® 1 2 3 4
SecoursUrgences
15
Annexe 8 : Exemple de Projet d’Accueil Individualisé
127
128
129
130
131
132
133
Annexe 9 : Principaux allergènes dans différentes languesFrançais Anglais Espagnol Allemand ItalienAllergie alimentaire Food allergy Alergia
alimentariaNahrungsmittel allergie
Allergia alimentare
Chocanaphylactique
Anaphylactic shock
Shock anafilàctico
Anaphylaktischer Schock
Shock anafilattico
Asthme Asthma Asma Asthma AsmaŒdème laryngé Laryngeal
oedemaEdema de lalaringe
Oedemalaryngis, Kehlkopfödem
Edema della faringe
Urticaire Urticaria Urticaria Urtikaria OrticariaHôpital Hospital Hospital Krankenhaus
/SpitalOspedale
Médecin Doctor/ physician
Médico Arzt Medico
Pharmacie Pharmacy /Drug store
Farmacia Apotheke Farmacia
Adrénaline Adrenaline, Epinephrine
Adrenalina Adrenalin Adrenalina
Régime Diet Dieta Digit DietaAdditifs Additives Aditivos Zusatzstoffe AdditiviAgneau Lamb Cordero Lammfleisch AgneloAgrumes Citrus fruit Citricos Zitrusfrüchte AgrumiAil Garlic Ajo Knoblauch AglioAmande Almond Almendra Mandel MandorlaAnanas Pineapple Piña Ananas AnanasArachide, Cacahuète
Peanut Maní Erdnuß Arachide
Arômes Flavourings Saborizantes Würze/Aroma AromaAsperges Asparagus Esparragos Spargen AspergeAvocat Avocado Aguacate Avocado AvocadoAvoine Oat Avena Hafer AvenaBanane Banana Banana
plátanoBanane Banana
Beurre Butter Mantequilla Butter BurroBlé Wheat Trigo Weizen FrumentoBoeuf Beef Bif Rindfleisch ManzoCarotte Carrot Zanahoria Karotten CarottaCannelle Cinnamon Canela Zimt CannellaCéleri Celeri Apio Sellerie Sedano
Cerise Cherry Cereza Kirsche CiliegiaChampignon Mushrooms Seta Pilz (der) FunghiChâtaigne Chestnut Castaño Esskatanie Castagno
Citron Lemon Limón Zitrone Limone
134
(Agents) Colorants Food coloring
Colorantes Farbstoffefür
Lebensmittel
Colorante
(Agents) Conservateurs
Preservatives
Conservantes Konservierungs -mittel
Conservan te
Crabe Crab Cangrejo Krebsenfleisch GranchioCrevette Shrimp Camarón
GámbaGarnelen Granchioli- no
Crustacés Crustaceans Crustáceo Krebstiere crostaceoDinde Turkey Pavo Pute TacchinoEscargot Snail Caracoles Schnecke ChiocciolaEpices Spices Especias Gewürze CondimentiFigue Fig Higo Feige FicoFramboise Raspberry Frambuesa Himbeere LamponeFraise Strawberry Fresa Erdbeere FragolaFruits de mer Seafood,
ShellfishMariscos Meeresfrüchten Frutti
del mareGluten Gluten Gluten Gluten GlutineHaricots Beans Alubias Bohnen FagioliniHuile Oil Aceite Öl OlioKiwi Kiwi Kiwi Kiwifrucht KiwiLait Milk Leche Milch LatteLégumineuse Legumes leguminosas Leguminosen leguminosa
Lentilles Lentils Lentejas Linsen LenticchieLevure Yeast/
LeavenLevadura Hefe Lievito
Lupins Lupines Altramuz Lupinen Lupino
Maïs Corn, maize Maíz Mais Granturco, Mais
Mangue Mango Mango Mango MangoMelon Melon Melón Melone MeloneMiel Honey Miel Honig MieleMollusques Mollusc Molusco Weichtiere MolluscoMoule Mussel Mejillon Muschel(n) VongolaMoutarde Mustard Mostaza Senf SenapeNoisette Hazelnut Avellana Haselnuß Nocciola"Fruitsà coque
(Tree) nuts Nuez Nüsse
Noix(de Grenoble)
Walnut Nuez Walnuß Noce
Noixde coco
Coconut Coco KokosnuB, Kokos Nocedi cocco
Noixde cajou
Cashew Anacardos Cashewnuss Caju
Oeuf Egg Huevo Ei UovaOignon Onion Cebolla Zwiebel CipollaOrange Orange Naranja Orange, Apfelsine Arancia
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Olive Olive Aceituna Olive OlivaOrge Barley Cebada Gerste OrzoPamplemous- se Grapefruit Toronja Grapefruit,
PampelmusePompelmo
Papaye Papaya Papaya Papaya PapaiaPastèque Watermelon Sandía Wassermelone Cocomero, anguria
Pignon Pine Nut Pirión Pinienkern PinoloPistache Pistachio Pistachio Pistazie PistacchioPoire Pear Pera Birne PeraPois Peas Guisantes Ersbsen PiselliPois chiches Chick peas Garbanzos Kicherersbsen Piselli scarsi
(Petits) pois Green peas Guisantes verdes
Grüne erbsen Piselloda sgranare
Poisson Fisch Pescado, Pez Fisch PescePoivron Sweet
pepperPimientos Paprika Peperone
Pomme Apple Manzana Apfel MelaPomme de terre Potato Patata Kartoffel Patata
Porc Pork Carnedecerdo Schweinefleisch PorcoPoulet Chicken Pollo Haenchen PolloPrune Plum Ciruela Pflaume PrugnaRaisin Grape Uva Traube UvaRaisin sec Raisin Pasa Rosine Uva passaRiz Rice Arroz Reis RisoRognons Kidneys Ririones Niere RognoniSarrasin Buckwheat Sarraceno Buchweizen Trano saraceno
Seigle Rye Centeno Roggen SegaleSésame Sesame Sésamo Sesam SesamoSoja Soy Soya, Soja Soja SoiaSulfites Sulfites Sulfito Schwefel SolfitiTomate Tomato Tomate Tomate PomodoroTournesol Sunflower Girasol Sönnekerne GirasoleVanille Vanilla Vainilla Vanille VanigliaVeau Veal, Calf Ternero Kalbfleisch VitelloViande Meat Carne Fleisch CarneVolaille Poultry Volatil Geflügte Pollame
136
Je jure, en présence des maîtres de la faculté, des conseillers de l’ordre des pharmaciens et de mes condisciples :
137
D’honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur témoigner ma reconnaissance en restant fidèle à leur enseignement ;
D’exercer, dans l’intérêt de la santé publique, ma profession avec conscience et de respecter non seulement la législation en vigueur, mais aussi les règles de l’honneur, de la probité et du désintéressement ;
De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa dignité humaine.
En aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon état pour corrompre les mœurs et favoriser des actes criminels.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.
BIDEAU Laurent
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Présentation de l’allergie alimentaire chez l’enfant : mécanismes, épidémiologie, prévention, rôle du pharmacien et étude comparative des traitements des manifestations aiguës.Th ; Pharmacie ; Bordeaux ; 2009 : n°
Résumé de la thèse : L’allergie alimentaire correspond à la perte de tolérance immunologique vis-à-vis d’un ou plusieurs aliments appelés trophallergènes. Le taux de prévalence se situe aux alentours de 4,7% pour la population pédiatrique et l’on constate en France une augmentation entre 2001 et 2006 de 28%. Les manifestations cliniques peuvent varier entre réactions non sévères (prurit) et sévères (choc anaphylactique). Actuellement on remarque une augmentation du nombre d’hospitalisation due à des manifestations sévères. Quelques allergènes sont responsables de la plupart des allergies alimentaires de l’enfant. En France, ce sont essentiellement le lait de vache, l’œuf de poule et l’arachide.Seule une éviction des aliments incriminés permet d’éviter les accidents. Toutefois en cas de réactions, il existe différents traitements médicamenteux capables de limiter les effets engendrés. Nous avons réalisé une étude comparative des traitements administrés lors de manifestations aigues d'allergies alimentaire chez des enfants car il semble que le manque de données dans ce domaine engendre un délaissement des antihistaminques au profit de l'adrénaline. La prise en charge de l’allergie alimentaire ne se résume pas simplement au diagnostic médical ni aux examens complémentaire; elle passe par l’information, complétée par l’éducation thérapeutique de l’enfant mais aussi de sa famille et de son entourage. Le pharmacien, qui est un acteur de la santé publique peut, par ses connaissances, délivrer des conseils concernant la prévention et les régimes diététiques.
Food allergy in children : mechanisms, epidemiology, study comparative of the treatments in a hospital environment, prevention and role of the pharmacist.
Thèse d’exercice, Pharmacie
Mots clés :Allergie alimentaire, enfant, trophallergène, traitements, anti-histaminiques, éducation thérapeutique
Laboratoire d’Immunologie et de ParasitologieU.F.R des sciences pharmaceutiques146 rue Léo Saignat33076 Bordeaux cedex
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