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LA CHIRURGIE DES CANCERS DU COL UTERIN
A. JALIL, S.LAHMIDANI Am.SOUADKA T. EL HARROUDI, F. TIJAMI
Service de chirurgie carcinologique I Institut National d’Oncologie Rabat
INTRODUCTION
Second cancer chez la femme: 2000: 471 000 cas
233 000 décès
Parkin Lancet 2001
Dépistage: diminution de l’incidence et de la mortalité
Pays en développement: 80% des cas, (stades avancés ++)
Facteurs de risque: HPV 16 et 18, 90 % des cas
LA CHIRURGIE DU CANCER DU COL UTERIN
LA CHIRURGIE DU CANCER DU COL UTERIN
Traitement multidisciplinaire: - Stades localisés : chirurgie: traitement de choix bon contrôle Loco régional chirurgie fonctionnelle staging - Stades localement avancés: Radio chimiothérapie concomitante Actuellement chimiothérapie néo adjuvante –chirurgie
? Chirurgie de rattrapage
LA CHIRURGIE DU CANCER DU COL UTERIN
Staging:Staging:
- Clinique, Examen sous AG (FIGO)
- TDM, MRI: extension pelvienne et ganglionnaire
- PET – scan
- Staging chirurgical +++
- ganglion sentinelle
Staging
Won Park 36 cas: IB , IIA IRM – PET scan - Surgery Stadification chirurgicale (anapath)
Stade FIGO 67%
MRI 84%
N+ PET 78% MRI 67%
japanese.J.of.clin.Oncology 2005
LA CHIRURGIE DU CANCER DU COL UTERIN
Facteurs pronostiques:Facteurs pronostiques:
- Stade, volume tumoral, paramètres
- Atteinte ganglionnaire, atteinte des tranches de section
- Profondeur d’invasion, emboles lymphovasculaires
- Age, comorbidité, anémie
Groupes pronostiques:Groupes pronostiques:
- Stades précoces sans facteurs défavorables: IA, IB1, IIA
- Stades localement avancés: IB2, IIA bulky, IIB , IVA
Carcinome in situ: Conisation in sano Hystérectomie simple conservatrice
Carcinome micro invasif IA1: P < 3 mm – L< 7 mm
Conisation Hystérectomie
IA2: N+ 10% ou si emboles vasculaires Hystérectomie + curage
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
IA2 - IB1- IIA
Controverses IB2 , IIB proximal
Chirurgie: TTT de choix
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
Colpohystérectomie totale radicale Paramètres Collerette vaginale 2 cm
Lymphadénectomie pelvienne bilatérale
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
TTT adjuvant Risque élevé:
N+ Paramètres Marges +
Bendetti, cancer 2004
Risque intermédiaire Emboles vasculaires Invasion stromales T>4 cm
Résultats Grisaru. Cancer 2008 871 cas: IA2 – IB2 Chirurgie radicale Trois facteurs indépendants du pronostic: - invasion stromale < 10 mm - N (-) - Lympho vascular space involvement
Survie sans récidive Groupe bon pronostic 95% HO.CM 89%
Score prédictif de récidive
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
Résultats
LANDONI - Essai randomisé 343 cas IB IIA
- suivi 87 mois : 80% Chir 82% RT
- Adénocarcinome: supériorité de la chirurgie (70% / 59% RT)
GRISARU:
- survie à 5 ans sans récidive 95% - Groupe bon pronostic
CANCERS DU COL UTERINCANCERS DU COL UTERINSTADES FIGO IA2, IB1, IIASTADES FIGO IA2, IB1, IIA
Essai randomisé:Essai randomisé: Landoni Hystérectomie radicale vs radiothérapie exclusive
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
Avantages
Bon contrôle loco régional Staging G.S Préservation:
Ovarienne Sexuelle Fertilité
Morbidité minime Coeliochirurgie
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
Technique du ganglion sentinelle
Colorimétrique ou isotopique Prélèvement laparoscopique trans ou rétro péritonéale
Identification
Plante (70 cas) Barranger (33 cas)
Bleu 79% combinée 93% 87%
Faux négatifs: 0 – 11%
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
Intérêt du ganglion sentinelle
Curage électif N+ Stade IA: 4,8 % Stade IB: 0-17 % Stade IIA: 12-27 % Stade IIB: 25-39 %
Meilleure stadification IHC . Cyto kératines Stratégie pré thérapeutique.
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
Transposition ovarienne première
Femme jeune T< 2 cm Carcinome bien différencié Sutton: 990 cas IB métastases ovariennes: 0,5% carcinome épidermoide 1,7% ADK
GOG study. Ann . J of obst
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
Préservation de la fertilité
Trachéotomie radicale vaginale + lymphadénectomie laparoscopique
Femme jeune T< 2 cm - N(-)
Dargent: (47 cas) 4 % récidive Grossesse 33-62%
Sonoda: (350 cas) Grossesse 50%
Gynecol .oncol 04
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
Préservation nerveuse
Nerfs sympathiques et parasympathiques pelviens
Diminuer les séquelles : - vésicales : Atonie - rectales : constipation - sexuelles : Dyspareunie
chirurgie des stades localement avancés
IB2 IIB III IVA
Traitement de base: Radio chimiothérapie
Problème de staging pré thérapeutique TTT optimal
Actuellement : Association CT néo adjuvante / chirurgie
Place de la chirurgie dans les stades localement avancés
STAGING ganglionnaire
Surgery= gold standard - Micro métastases - N < 5 mm Para aortic lymph node metastasis after PET CT (-)
N Faux négatif
P - Morice 54 IB2 11% III
J.C.Oncol 2008
kang 24 8% 2008
Place de la chirurgie dans les stades localement avancés
N+ lombo aortique après RT CT exclusive
73 cas: IB2 :16 II : 57
CLA N+ : 18% +++ DF survival 24 mois: 17% staging pré thérapeutique +++ P.Morice. Ann of surgical
oncology 2007
Impact de la chirurgie de staging
Leblanc 111 cas – IB2 IVA C.L.A laparoscopique 27 N+ TTT optimal N- Aucune différence entre N+ < 5mm Intérêt thérapeutique
Gynecol.oncol.2007
Impact de la chirurgie de staging
Vergote Mauvais PC - N+ lombo aortiques - Stade III - Adénocarcinome
TTT - Anti angiogénique - CT de consolidation
Place de la chirurgie dans les stades localement
avancés
Association chimio néo adj /chir
EORTC Éviter la résistance croisée entre chimio
/ RT Possibilité chir post CT Evaluer la réponse à la CT d’induction Nouveau standard ?
Place de la chirurgie dans les stades localement avancés
Gonzalez Ann. of Oncology 2003
LA CHIRURGIE DES STADES AVANCÉS
Chirurgie de rattrapage: récidive poursuite évolutive
Stades IVA centropelviens Exentération pelvienne: ultra radical
surgery Survie à 2 ans: 45 %
FILM
