La compétence clinique

Multidimensionnelle

Apprentissages différents

Instruments de mesure

différents

Les composantes de la compétence clinique

•Collecte de données

•Génération d’hypothèses

•Interprétation des données

•Décision diagnostique

•Choix d’investigation

•Gestes techniques

•Relation médecin / patient

•…

Le raisonnement médical

•Multiples micro décisions

•Valeurs acceptables / inacceptables

•Hypothèses: compatibles ou non

Faible performance

Bonne performance

Elaboré

Compilé

Réduit

Dispersé

G. Bordage, 1994 Elaborated knowledge

Examen national classant• Comment construire une question transversale ?

– Sans donner la réponse de la 1ère question dans l’intitulé de la dernière ?

– En tenant compte qu’il n’y a pas de décision tout ou rien

– En évaluant plus le raisonnement que les connaissances?

• Comment construire un instrument juste ?– Qui apprécie vraiment la valeur du candidat– Qui ne discrimine pas au 1:100ème de point– Qui mesure ce que l’on veut mesurer

Construction d’un TCS

Une situation clinique : problème, incertitudes

Hypothèses pertinentes

Éléments clés que cherchent les experts dans la situation

ÉVALUER LES CONNAISSANCES

Si vous

pensez à

Et vous trouvez

L'effet sur votre hypothèse

est

(une

hypothèse

diagnostique)

(une nouvelle

information

clinique)

-2 -1 0 +1 +2

-2 L'hypothèse est absolument ou pratiquement absolument éliminée

-1 L'hypothèse est moins probable

0 Il n'y a aucun effet sur l'hypothèse

+1 L'hypothèse est plus probable

+2 L'hypothèse est absolument ou pratiquement absolument certaine

DIAGNOSTIQUES

ÉVALUER LES CONNAISSANCES

Si vous

considériez

demander

Et vous trouvez

Ce test devient

(une nouvelle

information

clinique)

-2 -1 0 +1 +2

-2 Absolument contre indiqué-1 Plutôt néfaste0 Non pertinent

+1 Utile+2 Absolument nécessaire

(un test diagnostique)

D’INVESTIGATION

ÉVALUER LES CONNAISSANCES

Si vous

considériez

traiter avec

Et vous trouvez L'effet sur votre option

thérapeutique est

(une nouvelle

information

clinique)

-2 -1 0 +1 +2

-2 L'option est totalement contre indiquée

-1 L'option est plutôt contre indiquée

0 L'option est neutre

+1 L’option est assez appropriée

+2 L'option est très appropriée

(une option

thérapeutique)

THÉRAPEUTIQUES

Un patient de 40 ans, fumeur et hypertendu est hospitalisé en urgence pour détresse respiratoire aiguë et douleur thoracique de survenue brutale. Sa température est à 38°C.

N° Si vous pensez à : Et qu'alors vous

trouvez : L’hypothèse

diagnostique est :  1

 

 Embolie pulmonaire Radiographie thoracique normale -2 -1 0 +1 +2

 2

 3

 

 4

 Dissection aortiqueTous les pouls

périphériques sont présents

-2 -1 0 +1 +2

 Pleuro-pneumopathie

 

 Frottement pleural-2 -1 0 +1 +2

 Péricardite aiguë  Douleur basi-thoracique gauche

-2 -1 0 +1 +2

Vous prenez en charge le bilan étiologique de ce patient présentant une détresse respiratoire avec douleur thoracique

N° Si vous pensez faire Et qu'alors vous

trouvez : Le test est :

 5

  AngioTDM thoracique

 Élargissement du médiastin sur la radiographie thoracique

-2 -1 0 +1 +2

 6

 7

 

 8

 Echographie cardiaque

ECG normal-2 -1 0 +1 +2

 Aortographie  Présence de tous les pouls périphériques -2 -1 0 +1 +2

 Radiographie thoracique

 Une radio thoracique 10 jours avant est

normale-2 -1 0 +1 +2

9  Gaz du sang  Cyanose

-2 -1 0 +1 +2

Vous organisez la prise en charge thérapeutique de ce patient présentant une détresse respiratoire avec douleur thoracique

N° Si vous pensez faire Et qu'alors vous

trouvez : Le test est :

 10

 

 Anticoagulation par héparine

 Épanchement péricardique

-2 -1 0 +1 +2

 11

 12

 

 13

 Vasodilatateur veineux

État de choc-2 -1 0 +1 +2

 Drainage thoracique TCA allongé à 4 fois le témoin -2 -1 0 +1 +2

 Traitement fibrinolytique

 Signes de cœur pulmonaire aigu à l’écho cardiaque

-2 -1 0 +1 +2

14 Traitement antalgique   Pneumothorax -2 -1 0 +1 +2

Établissement de la grille de score

Groupe d'experts passent le test Toutes les réponses ont une valeur Points fonction du nombre de

réponse des experts–Exemple: 10 experts

+2 : 7 +1 : 3

+2: 0.7 points; +1: 0,3 points

Avantages psychométriques

Questions posées réellement en pratique

Pas de « bonne réponse! »

Scores reflètent le degré d'expertise

Reproductibilité, validité

Résidents

Med. exper.

Étudiants

Résidents

Med. Exper.

Étudiants

Scores selon le niveau

Gynécologie EnseignantsRésidentsExternes

78,1 75,9 67,1

Radiologie EnseignantsRésidentsExternes

86,7 69,3 62,6

Chirurgie EnseignantsExternes

80,5 62,1

TCS : Points clés• Pré-doctorales, post-

doctorales, FMC

• Bien accepté / tâches de la réalité clinique

• Relativement facile à construire

La réponse d’un étudiant à un processus d’évaluation est la meilleure qu’il soit

capable de donner