La continuité des soins en soins palliatifs Les réponses du réseau de santé

15 mars 200515 mars 2005 Dr O.BREDEAU - RVH OÏKIADr O.BREDEAU - RVH OÏKIA 11

La continuité des soins en La continuité des soins en soins palliatifssoins palliatifs

Les réponses du réseau de Les réponses du réseau de santésanté

Dr Olivier BREDEAUDr Olivier BREDEAU

Coordinateur du réseau Coordinateur du réseau

ville-hôpital OÏKIAville-hôpital OÏKIA



Une évolution naturelle à connaîtreUne évolution naturelle à connaître

5 phases pour un malade et une famille en soins 5 phases pour un malade et une famille en soins palliatifspalliatifs La préparation de la sortie : La préparation de la sortie :

• Préparation - anticipationPréparation - anticipation La sortie réalisée : La sortie réalisée :

• Solidarité - mobilisationSolidarité - mobilisation La période des crises : La période des crises :

• sollicitation de réponses et de ressources nouvellessollicitation de réponses et de ressources nouvelles L’accompagnement en phase terminale : L’accompagnement en phase terminale :

• cohérence - présencecohérence - présence Deuil : L’accompagnement des proches Deuil : L’accompagnement des proches

• soutien social voire psychologiquesoutien social voire psychologique


Ruptures de continuité : causes de ré hospitalisation

EQUILIBRE DESEQUILIBRE RUPTURE HOPITAL

F. psychologiquesF.médicauxF.financiers

F.socioculturelsF.liés à l’équipe

Ressources familialesCompétences soignantes

Permanence des soins

Non résolution des problèmesAggravation

Stress


L’anticipation des situations de crisesL’anticipation des situations de crises

Mettre en place des Mettre en place des scénariosscénarios possibles de possibles de l’évolution de la maladiel’évolution de la maladie

Qualité de l’Qualité de l’informationinformation du malade et des du malade et des acteurs de santé du domicileacteurs de santé du domicile

Travailler l’Travailler l’éducationéducation du patient et de son du patient et de son entourage entourage

Valoriser l’Valoriser l’autonomieautonomie par rapport à la maladie par rapport à la maladie Difficulté de Difficulté de l’anticipation socialel’anticipation sociale


Les 10 critères de faisabilité

•Les 5 points discriminants• 1- L’accord du malade et de son entourage•2- Tous les symptômes sont contrôlés•3- Constitution d’une équipe pluridisciplinaire•4- Accord sur un projet de soins•5- Mise en place de la continuité des soins

•Les 5 points de la qualité•6- Initiation de l’outil de liaison•7- Pas de retour à domicile le week- end•8- Réunion de coordination au moins 24 h avant RAD•9- Disponibilité du service « source »•10- Présence d’un membre de l’équipe au domicile,

à l’arrivée du malade


Echecs précoces (inférieur à 15 jours) du Echecs précoces (inférieur à 15 jours) du retour à domicile en soins palliatifsretour à domicile en soins palliatifs

Etude réalisée en 2004Etude réalisée en 2004 Thèse de médecine Amandine ROUX Thèse de médecine Amandine ROUX

Résultats significatifsRésultats significatifs• 14.28% des ré hospitalisations sont liées à l’absence de 14.28% des ré hospitalisations sont liées à l’absence de

réunion de coordination avant la sortie du maladeréunion de coordination avant la sortie du malade• 39.09% à une mauvaise information du malade et de sa 39.09% à une mauvaise information du malade et de sa

famillefamille• 23.81% à des symptômes de sortie non stabilisés23.81% à des symptômes de sortie non stabilisés



« La perfection des moyens et la confusion des buts semblent caractériser notre époque »

Albert EINSTEIN


Une filière peut être de santé ou de soins. Une filière est Une filière peut être de santé ou de soins. Une filière est une description de trajectoires : elle peut être définie a une description de trajectoires : elle peut être définie a posteriori ou a priori. Une filière définie a posteriori posteriori ou a priori. Une filière définie a posteriori résulte d'une observation des trajectoires des patients résulte d'une observation des trajectoires des patients dans le système de soins. Une filière définie a priori dans le système de soins. Une filière définie a priori résulte soit d'une logique de travail en réseau, soit d'une résulte soit d'une logique de travail en réseau, soit d'une logique conventionnelle, réglementaire ou tarifaire. Les logique conventionnelle, réglementaire ou tarifaire. Les éléments de caractérisation d'une filière sont : les "lieux éléments de caractérisation d'une filière sont : les "lieux de passage", la quantité d'aide et de soins apportée à de passage", la quantité d'aide et de soins apportée à chaque niveau, le temps de passage à chaque niveau, chaque niveau, le temps de passage à chaque niveau, les coûts associés." les coûts associés."

FILIERE


LES RESEAUX DE SANTE

un nouveau dispositif légal

en 2002


Deux textes ont modifié en 2002 profondément le statut juridique et le financement des réseaux.

- la loi sur “ le droit des malades et la modernisation du système de santé ”. (JO du 4 mars 2002)

- la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2002 (JO du

21 décembre 2001).


Ce qu’il faut retenir

1- SUR LA LOI SUR “ LE DROIT DES MALADES ET LA MODERNISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ ”.

Elle donne un seul statut juridique des réseaux et il n’y a plus d ’agrément formel

avec une définition unique : art. L6321-1 (voir ci- après) des critères de recevabilité identiques

Par conséquent :- il n ’y a plus de réseau expérimental ( Réseaux dits

Soubie- ancien art L 162-31-1 ) du Code de la Sécurité Sociale et donc d ’agrément ministériel . La quinzaine de réseaux en France ayant bénéficié de cet agrément ministériel subsistent et iront au bout de leur expérimentation ...

- il n ’y a plus également d ’agrément du directeur de l ’ARH pour les réseaux hospitaliers ou ville-hôpital. (ancien art L 6121-5 ) du Code de la Santé Publique


La définition réglementaire des réseaux -suite:

(article L 6321-1 du CSP)

Ils sont constitués entre des professionnels de santé libéraux, des établissements de santé, des institutions sociales ou médico-sociales ou des organismes à vocation sanitaire ou sociale.

Les réseaux de santé qui satisfont à des critères de qualité ainsi qu’à des conditions d’organisation, de fonctionnement et d’évaluation fixés par décret peuvent bénéficier de subventions de l’Etat, dans la limite des crédits inscrits à cet effet chaque année dans la loi de finances ainsi que des subventions de l’assurance maladie… ”


Depuis 2002: (article L 6321-1 du CSP)

“ Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies, ou activités sanitaires.

Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation de la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins.

Ils peuvent participer à des actions de santé publique.

Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations. ”


Ce qu ’il faut retenir

2- SUR LA LOI DE FINANCEMENT

DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2002 :

Une enveloppe financière spécifique aux réseaux :

la 5ème enveloppe de l ’ONDAM(Organisation Nationale des Dépenses Assurance

Maladie) intitulée Dotation Nationale de développement des

réseaux—(DNDR)

Elle est notifiée dans chaque région pour le fonctionnement des réseaux répondant :

à des actions prioritaires, sur décision conjointe des directeurs de l’ARH et de l ’URCAM.


Les réponses proposées par le réseau Les réponses proposées par le réseau de santéde santé

La cellule de coordination du réseau ville La cellule de coordination du réseau ville hôpitalhôpital

Le lien Le lien Le soutien Le soutien La formation La formation L’évaluation : enquête qualité L’évaluation : enquête qualité



ROLE DE LA CELLULE DE COORDINATION

Faisabilité du retour Mettre en lien

Soutien de l’ équipe

Situationsde crise

Evaluation et formation


Le soutienLe soutien

Le compagnonnage ou la redécouverte de la Le compagnonnage ou la redécouverte de la consultanceconsultance

La permanence de la réponse aux acteurs de La permanence de la réponse aux acteurs de santésanté

La mise en place des procédures et des La mise en place des procédures et des protocolesprotocoles


La formationLa formation

Privilégier la formation actionPrivilégier la formation action

Proposer une formation pluridisciplinaireProposer une formation pluridisciplinaire

Permettre une formation accessible en temps et Permettre une formation accessible en temps et en moyensen moyens



Résultat de l’enquête qualité Résultat de l’enquête qualité 16/06/200316/06/2003

MéthodologieMéthodologie Enquête d’un jourEnquête d’un jour Questionnaire aux professionnels Questionnaire aux professionnels Questionnaire aux patients et aux famillesQuestionnaire aux patients et aux familles File active du jour : 42 patients File active du jour : 42 patients Questionnaire anonymeQuestionnaire anonyme Evaluateur externe ( DIES)Evaluateur externe ( DIES)


Adhésion des médecins généralistes au Adhésion des médecins généralistes au travail en réseautravail en réseau

69% des médecins généralistes ont répondu 69% des médecins généralistes ont répondu (ensemble des professionnels 58%)(ensemble des professionnels 58%)

70% appellent la cellule de coordination 70% appellent la cellule de coordination 55% pour des problèmes thérapeutiques55% pour des problèmes thérapeutiques

Points forts :Points forts : 90% : facilitation de la prise en charge du patient90% : facilitation de la prise en charge du patient 90% : adéquation des réponses apportées au 90% : adéquation des réponses apportées au

domicile par les coordinateursdomicile par les coordinateurs 85%: facilitation du fonctionnement en équipe85%: facilitation du fonctionnement en équipe 75%: amélioration de la qualité de la prise en charge75%: amélioration de la qualité de la prise en charge 70%: respect du domaine des autres professionnels70%: respect du domaine des autres professionnels


Les médecins généralistes Les médecins généralistes reconnaissent à la coordinationreconnaissent à la coordination

Déterminer la faisabilité de la prise en Déterminer la faisabilité de la prise en charge à domicile : 85%charge à domicile : 85%

Veiller à la qualité des soins : 90%Veiller à la qualité des soins : 90% Constitution d’une équipe de Constitution d’une équipe de

professionnels : 85%professionnels : 85% Soutenir et former techniquement : 85%Soutenir et former techniquement : 85% Soutenir émotionnellement : 65%Soutenir émotionnellement : 65%


Et le patient et sa familleEt le patient et sa famille

Le jugement est positif par rapport à l’action de Le jugement est positif par rapport à l’action de la cellule de coordination:la cellule de coordination: 86% facilitation des contacts avec les autres 86% facilitation des contacts avec les autres

professionnelsprofessionnels 80% amélioration de la qualité des soins80% amélioration de la qualité des soins 89% permanence téléphonique le week-end89% permanence téléphonique le week-end 76% amélioration des contacts avec l’hôpital76% amélioration des contacts avec l’hôpital

La coordination améliore les soins(90%), La coordination améliore les soins(90%), l’accès aux ressources(88%), l’accès aux ressources(88%), l’information(74%), de façon moindre l’écoute l’information(74%), de façon moindre l’écoute des professionnels des professionnels


CONCLUSIONSCONCLUSIONS

Le réseau est une aventure humaineLe réseau est une aventure humaine Le réseau doit s’attacher à répondre aux Le réseau doit s’attacher à répondre aux

besoins des malades et de leur famillesbesoins des malades et de leur familles . . Le réseau Le réseau mutualisemutualise la réponse des la réponse des

professionnels.professionnels. Le réseau met en place des Le réseau met en place des structures de structures de

recoursrecours pour les professionnels. pour les professionnels. Le réseau met en lumière les Le réseau met en lumière les

dysfonctionnement du système de santédysfonctionnement du système de santé et et essai de proposer des réponses nouvellesessai de proposer des réponses nouvelles


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La continuité des soins en soins palliatifs Les réponses du réseau de santé