La cotation des actes de consultation en Endocrinologie – Diabétologie

Envisager un article sur la cotation des actes en Endocrinologie - Diabétologie – Métabolisme

peut paraître un brin provocateur ou inconscient puisque c’est bien dans cette discipline que les choses sont les plus simples : il n’y a qu’un seul acte, de consultation, c’est le « CS » avec de petites majorations ! Et, c’est bien là le problème puisque que nous aimerions bien nous perdre dans la complexité des cotations d’actes techniques ou autres actes spécifiques cliniques. En effet, limiter l’exercice d’une spécialité médicale à un seul acte de consultation, dont la tarification est fixe et unique et n’évolue plus depuis des années, équivaut clairement soit à une coupable méconnaissance de notre réalité, soit à une encore plus coupable volonté de ne pas lui permettre de fonctionner dignement, de vivre et donc, in fine, de la condamner. De surcroit, les quelques dispositions tarifaires permettant de sortir, parfois, de ce cadre de cotation restreint, prêtent, hélas souvent, à contestation de la part de certaines caisses d’assurance maladie.

Ce désert tarifaire est durement vécu par notre discipline. Dans l’exercice libéral, ce sont faiblesse des recettes et revenus, difficultés d’exercice multiples et absence complète de reconnaissance et d’attractivité de la discipline. Dans l’activité hospitalière, c’est également l’absence de reconnaissance de nombres d’activités spécifiques requérant compétences, temps et prestations paramédicales qui, faute de nomenclature, ne sont pas prises en compte, notamment dans le cadre de l’hospitalisation de jour, dans les nouvelles modalités de tarification à l’activité, donc non rémunératrices pour les établissements qui ont ou auront tendance à faire disparaître les services dédiés à notre spécialité. Les causes de ce désastre sont bien connues : l’histoire et l’évolution de la médecine tout d’abord, avec, depuis la fin des années 60, l’éclosion de nombreuses techniques chirurgicales, instrumentales ou d’imagerie qui a amené une valorisation, en terme d’image et de tarification, de nombreuses spécialités chirurgicales, radiologiques ou médico-techniques mais qui, en même temps, s’est accompagnée d’une dépréciation de l’acte clinique, y compris au niveau de son enseignement ; ensuite, les conflits d’intérêts et les enjeux de pouvoir au sein même du monde médical qui font que les disciplines nanties de nomenclatures valorisantes ou d’effectifs conséquents ne veulent en aucun cas céder leurs financements mais aussi leurs champs de compétence; enfin politico-économiques avec une élévation des coûts généraux de santé impactant de façon majeure le budget de la nation, et empêchant toute évolution ou transfert de nomenclature. Tout ceci pour dire que la seule façon, généralement admise, de trouver une solution honorable aux difficultés des spécialités cliniques, par la création d’une nomenclature des actes cliniques – communément appelée CCAM clinique - se heurte à son coût et donc à l’inertie tant du pouvoir politique que des organismes payeurs (les caisses) ou des représentants médicaux (les grandes centrales syndicales). Ces sombres propos énoncés, comment agir dans l’immédiat et au quotidien au quotidien, comment bien ou mieux utiliser les quelques outils tarifaires à notre disposition ? Nous nous efforcerons, dans les lignes qui suivent, de repréciser, à la lumière des questions les plus souvent posées dans les divers forums ou réunions entre collègues de la discipline ou par nos jeunes collègues qui choisissent d’exercer notre discipline, la place respective des cotations et autres majorations que nous pouvons appliquer dans notre exercice mais aussi les possibilités ou handicaps tarifaires apparus avec la mise en place, dramatiquement mal gérée à l’égard de notre spécialité, du parcours de soin.

Dans chacun des chapitres seront spécifiés, si nécessaire, la nature des codes à utiliser dans le cadre des FSE (Feuilles de Soins Electroniques) et les éventuelles particularités propres à l’exercice libéral en secteur 1 (conventionné) ou secteur 2 (conventionné à honoraires libres).

1. La cotation de base de la consultation spécialisée : le CS, la MPC… et le C2

Pour les médecins spécialistes, la cotation de l’acte de consultation se limite, à quelques exceptions concernant certaines spécialités, au « CS ». La cotation « C » de la consultation des médecins généralistes (actuellement tarifée à 22 €) peut néanmoins parfois être demandée par le spécialiste, alors accompagnée d’un coefficient multiplicateur, par exemple « C 0,8 » pour le suivi quotidien d’un patient hospitalisé en établissement de santé privé ou « C2 » pour l’acte de consultant, détaillé dans le chapitre 1 c.

a) Toute consultation de « base » auprès d’un médecin spécialiste est cotée « CS » dont le

tarif se situe toujours, en 2007, à 23 € (25,30 € en Guadeloupe et Martinique, 27,60 € en Guyane et Réunion) La cotation « CS » telle quelle « nue », dans notre discipline, n’est applicable que dans de rares situations: - en secteur 2, lorsque le médecin ne souhaite pas, pour des raisons particulières ou

personnelles, appliquer de dépassement. En dehors de ce cas d’espèce, la cotation « CS » s’accompagne toujours, en particulier pour les médecins exerçant en secteur 1 et parfois en secteur 2, de diverses majorations qui sont détaillées plus bas.

Par contre et pour rappel, en cas d’exercice en secteur 2 « à honoraires libres », la tarification du « CS » à 23 € correspond au tarif opposable sur lequel le(la) patient(e) sera remboursé(e) par son organisme général d’assurance maladie. Le praticien applique un dépassement « avec tact et mesure » sur la cotation habituelle « CS », le ou la patient(e) étant remboursé(e) en tout ou partie de ce dépassement par sa mutuelle complémentaire selon le niveau d’assurance complémentaire qu’il a souscrit.

Question souvent posée : pourquoi, à l’image des psychiatres ou neuro-psychiatres, voire des cardiologues, n’a-t-il pas été mise en place une cotation spécifique de consultation endocrinologique, une « CS Endocrino » ? - les psychiatres, neuropsychiatres et neurologues disposent en effet d’une Consultation

CNPSY (à 34,30 € en métropole) : cette cotation avait été mise en place en même temps que la convention médicale, à une époque où l’endocrinologie et les autres spécialités purement cliniques, en dehors de la pédiatrie, n’existaient pas. Mais depuis, les négociateurs conventionnels, caisses tout comme centrales syndicales de médecins, se sont toujours refusés à la mise en place de tout autre CS spécifique, tout particulièrement celle d’endocrinologie malgré à l’époque, des demandes pressantes et démarches réitérées. Les raisons de ce refus sont d’ordres financier, unitaire, dogmatique, etc… 1ère leçon : une spécialité jeune et faible doit se contenter de ce qu’il y a et de rien d’autre ! ... sauf à se battre sans relâche pour affirmer son existence auprès des syndicats et des tutelles.

- Les cardiologues disposent d’une CSC (à 45,73 € en métropole), qui n’est pas applicable dans le cadre du suivi direct du patient et qui inclut l'examen du patient, un ECG, éventuellement une échographie et impose une compte rendu à adresser au médecin traitant : cet avantage a été obtenu par le lobby cardiologique en compensation de la perte de cotation d’actes techniques obsolètes tels que carotidogramme ou apexograme. 2ème leçon : on trouve toujours des solutions pour les spécialités vieilles, puissantes ou techniques mais jamais pour les autres ! … sauf à se battre sans relâche pour affirmer son existence et ses champs de compétence auprès des syndicats et des tutelles

b) La « MPC » ou Majoration Provisoire Clinicien ... et la « MPJ » : pour faire face au scandale de l’absence de revalorisation de la tarification du CS, les négociateurs conventionnels, plutôt que de la majorer car ayant pour objectif la création de la CCAM clinique, ont mis en place la « MPC », majoration forfaitaire présumée « transitoire » mais reconduite en fait chaque année, d’un montant de 2 €, applicable au « CS » pour les patients de plus de 16 ans: - par les spécialistes de secteur 1 ou - par les spécialistes de secteur 1 avec DP ou - par les spécialistes de secteur 2 avec option de coordination ou - par les spécialistes de secteur 2 pour les bénéficiaires de la CMU. Cette majoration n’est pas cumulable avec un DE (dépassement exceptionnel, cf. chapitre 2 e). La « MPJ » : pour les enfants de moins de 16 ans, la majoration est appelée « MPJ », d’un montant de 5 €, applicable au « CS » par les spécialistes de secteur 1 sans ou avec DP, par les spécialistes de secteur 2 avec option de coordination ou pour les bénéficiaires de la CMU. En pratique, la consultation de base du médecin spécialiste en secteur 1 est donc cotée CS + MPC et remboursée sur la base de 25 € (23 + 2). Mais d’autres majorations sont possibles dans le cadre du parcours de soins comme la MCS (cf. chapitre 2).

c) Un « C2 » pour l’acte de consultant : Cette cotation « C2 », actuellement de 44 € (22 € x 2)

en Métropole, doit être largement utilisée. Elle est définie par l'article 18 des dispositions générales de l'ancienne nomenclature, qui a été modifié par le texte conventionnel de février 2005 et qui élargit son utilisation à tous les spécialistes, quelle que soit leur filière de formation.

Quelques règles essentielles à connaitre : - Pour appliquer le C2, le médecin consultant doit recevoir le patient à la demande

explicite du médecin traitant au sens conventionnel du terme, c'est-à-dire que le C2 n'est pas applicable quand le patient est adressé par un autre spécialiste (sauf dans les cas exceptionnels où ce spécialiste a été choisi comme médecin traitant par le malade)

- Le médecin consultant ne donne pas de soins continus mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l'application de ses prescriptions : en pratique il ne doit pas reconvoquer le patient et ne doit pas rédiger d’ordonnances thérapeutiques. Par contre, le médecin spécialiste peut faire ou faire réaliser les actes techniques nécessaires à l'élaboration de son avis ponctuel de consultant, par exemple un bilan biologique ou d’imagerie. Il s'agit là de la traduction dans le texte conventionnel d'une décision de la Cour de Cassation (arrêt du 23 janvier 1997)

- Le médecin consultant doit adresser un courrier au médecin traitant comportant ses conclusions et propositions thérapeutiques et de suivi.

- La cotation C2 de consultant ne se cumule pas avec celles d'autres actes effectués dans le même temps, à l’exception de la radiographie pulmonaire pour le pneumologue et de l’électrocardiogramme

- Le C2 est encadré par la règle des six mois : le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation et il ne peut pas coter de C2 s'il doit revoir le patient dans les 6 mois suivants. Ainsi, si le spécialiste souhaite revoir en consultation le patient à court terme, par exemple pour un contrôle de traitement ou une synthèse diagnostique, le C2 est exclu (une exception est prévue dans le texte conventionnel pour un deuxième C2 dans le délai de six mois, mais le médecin traitant doit en informer au préalable le contrôle médical de la caisse).

- Le C2 n'est pas applicable dans le cadre d’une prise en charge protocolisée lorsqu'une périodicité de consultations spécialisées est prévue dans le protocole ALD, et si le patient vient consulter dans le cadre de ce protocole. De même, le C2 n’est pas applicable en cas de séquences de soins nécessitant l'intervention successive de plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant.

- Pour les PU-PH, un « C3 » : les Professeurs des Universités-Praticiens Hospitaliers, agissant à titre de consultant à la demande du médecin traitant ou d'un médecin correspondant du médecin traitant cotent leur avis ponctuel de consultant « C3 » au tarif de 66 €.

Quelques questions souvent posées sur des sources potentielles de litiges à propos de l’application du C2: - Le malade doit-il disposer d'une lettre du médecin traitant ? Le texte conventionnel

notifie que la consultation de consultant doit être faite « à la demande explicite du médecin traitant » sans être limitatif sur les formulations de cette demande. Plusieurs situations pratiques peuvent ainsi se rencontrer :

la plus courante : le malade a une lettre de demande de consultation de son médecin

l’urgence : le médecin traitant téléphone au spécialiste la demande « explicite » du médecin traitant au patient à consulter tel

spécialiste, mais il ne fait pas de lettre car il estime que le carnet de santé régulièrement mis à jour est suffisant… Cette situation peut être source de litige avec le contrôle médical de la caisse ? S'il y a une lettre du médecin traitant, les choses sont claires, et il vaut mieux la conserver. S'il n'y a pas de lettre, le spécialiste qui aura coté C2 ne sera pas forcément en tort, mais il aura beaucoup de difficultés à le prouver. Il faut rester prudent dans cette situation. La formulation du compte-rendu peut avoir une importance en cas d'expertise.

- Que faire si, de façon imprévue ou intempestive, un malade est amené à reconsulter moins de six mois après un C2 ? Ce C2 ne peut pas être remis en cause de façon rétrospective. En effet, au moment où il cote son C2, le spécialiste n'est pas dans la situation où il « doit » revoir le patient dans les six mois. Par contre, cette deuxième consultation ne pourra pas faire l'objet d'un C2, sauf si le médecin traitant en a informé au préalable le contrôle médical de la caisse.

- Peut-on coter un C2 quand le malade est adressé par le remplaçant du médecin traitant ou son associé ? Oui, le texte fait référence à la définition conventionnelle du médecin traitant, ce qui indique que le C2 est applicable quand l'adressage est fait par le remplaçant ou l'associé du médecin traitant quand celui-ci est absent.

- Peut-on cumuler C2 et les majorations MPC et MCS (cf. chapitre 2) ? Non, la cotation C2 s’applique seule, sans possibilité de majoration.

- Pour les patients de moins de 16 ans ? Le parcours de soins ne concerne pas les patients de moins de 16 ans. Le médecin traitant est, dans cette situation, celui qui a adressé le patient.

Vers l’assouplissement du C2 pour les Endocrinologues – Diabétologues (et d’autres spécialités cliniques) ? - L’avenant conventionnel n° 24 prévoit d’assouplir l’application du C2 pour les

spécialités cliniques. A la demande pressante du SEDMEN et devant l’évolution dramatique des recettes et bénéfices des Endocrinologues - Diabétologues libéraux depuis l’instauration du parcours de soins, les partenaires conventionnels sont parvenus à un accord sur des mesures dérogatoires visant à assouplir l’application du C2 pour les

spécialités cliniques: il sera possible de revoir le patient à une reprise après la 1ère consultation cotée C2 pour une consultation de synthèse cotée « CS ».

- Le texte, adopté par les partenaires et validé en octobre 2007 par la Commission de Hiérarchisation des actes, mais non encore publié au JO, devrait dire : « Lorsqu’un médecin spécialiste, dont la part annuelle en honoraires remboursables des consultations et des avis de consultants est d’au moins 90% de ses honoraires remboursables totaux, a besoin d’un bilan complémentaire effectué par un autre professionnel de santé pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut revoir son patient lors d’une nouvelle consultation. Dans ce cas, la première consultation est cotée C2 et la seconde CS. Ce médecin ne facture jamais d’actes techniques au décours d’un avis ponctuel de consultant » et « lorsqu’un médecin spécialiste, dont la part annuelle en honoraires remboursables des consultations et des avis de consultants est de moins de 90% de ses honoraires remboursables totaux, a besoin d’actes techniques complémentaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut revoir son patient une seconde fois pour les réaliser. Dans ce cas, la première consultation est cotée C2 et les actes techniques sont facturés selon les règles de facturation en vigueur ». Ce médecin ne facture jamais de CS au décours d’un avis ponctuel de consultant. Dans ces deux cas, les résultats du bilan complémentaire ou des actes techniques devront obligatoirement éclairer l’avis ponctuel du consultant qui devra y faire référence dans ses conclusions transmises au médecin traitant.

d) Quelques situations particulières

- En cas d’exercice en secteur 2 « à honoraires libres » : le praticien applique un

dépassement « avec tact et mesure » sur les cotations habituelles « CS » ou « C2 », le ou la patient(e) étant remboursé(e) par son organisme d’assurance maladie sur la base du tarif opposable.

- Si le ou la patient(e) bénéficie de la « CMU », la cotation C2 est parfaitement applicable, sans dépassement en cas d’exercice en secteur 2.

2. Le dispositif du parcours de soins et les diverses majorations qui l’accompagnent

a) Le parcours de soins Le dispositif du parcours de soins a mis en place pour les médecins spécialistes du secteur 1, pour ceux du secteur 2 qui aurait fait le choix de l’option coordination et pour les médecins de secteur 2 uniquement chez les patient(e)s bénéficiant de la CMU, une majoration de coordination ou MCS, d’un montant de 3 € (détaillée dans le chapitre suivant). Ainsi, pour les patients de plus de 16 ans, existent 3 types d’accès au système :

- 1er type : l’accès libre sans médecin traitant (hors coordination) : le remboursement se fait sur la base de 25 € (CS + MPC) sans la majoration de coordination. L’honoraire du médecin secteur 1, du médecin secteur 2 en option coordination ou du médecin secteur 2 chez les patient(e)s bénéficiant de la CMU peut faire l’objet d’un dépassement encadré, le DA ( dépassement autorisé cf. chapitre 2d). Le codage FSE comprend le code de situation « Hors coordination » = HCS + l’acte qui est précédé de la lettre L (exemple LCs …).

- 2ème type : l’accès coordonné entre médecin traitant et médecin correspondant : dans ce cadre, existent quatre situations : - orientation par le médecin traitant vers le médecin correspondant , dans le cadre d’un

plan de soins, situation de base la plus fréquente, ou d’un protocole ALD ou un Plan de soins.

- accès direct possible du patient au médecin correspondant , dans le cadre de soins itératifs selon un protocole d’ALD ou un plan de soins préalablement définis en contenu et périodicité, entre les médecins traitant et correspondant.

- accès direct possible dans des séquences de soins nécessitant plusieurs intervenants, par exemple la séquence chirurgie – anesthésie, etc.

- adressage par le médecin traitant au médecin correspondant pour un avis de Consultant. L’honoraire du Consultant est alors le C2 sans dépassement en secteur 1 (cf. chapitre précédent 1c)

Dans les 3 premières situations, le remboursement se fait sur la base du CS + MPC à laquelle est adjointe une majoration de coordination, la « MCS » (cf. chapitre suivant 2b), d’un montant de 3 €, amenant le tarif de la consultation « coordonnée » du spécialiste en secteur 1 à 28 € (CS + MPC + MCS). L’honoraire du médecin en secteur 1 est sans dépassement. Pour rappel, le remboursement en secteur 2, hors CMU, se fait sur la base du tarif de la CS à 23 €, sans majoration.

- 3ème type : l’accès spécifique en dehors du médecin traitant (situation exceptionnelle pour l’Endocrinologue – Diabétologue) : le remboursement avec la majoration de coordination (cf. chapitre suivant 2b) se fait sur la base de 28 € (CS + MPC + MCS). L’honoraire du médecin secteur 1 est sans dépassement (hors DE éventuel). Cet accès spécifique est réservé à certains actes dans 2 spécialités : la gynécologie et l’ophtalmologie, ainsi qu’aux actes réalisés en urgence (codage FSE : MTU) ou lorsque le patient est en déplacement (codage FSE : MTH). Questions parfois posées à propos de l’application de la consultation en parcours de soins : - Adressage par un autre spécialiste : Quand un patient est adressé par un autre médecin

spécialiste, peut-on appliquer une consultation de coordination (notamment coter en FSE « MTO ») si le patient a désigné un médecin traitant ? Oui, le plus souvent et tout particulièrement si la pathologie correspond à un protocole d’ALD ou un plan de soins préalablement définis avec le médecin traitant et correspondant, mais aussi dans des séquences de soins nécessitant plusieurs intervenants, par exemple prise en charge d’une infertilité masculine ou féminine, pathologie endocrinienne ou métabolique lors de la grossesse, prise en charge dune tumeur endocrine… Par contre, cette consultation doit être suivie d’un courrier au médecin traitant spécifiant les éléments diagnostiques et propositions thérapeutiques à l’issue de la consultation.

- Patiente enceinte adressée par le(la) gynécologue : Comment codifier, chez la femme enceinte adressée directement par le gynécologue sans repasser par le médecin traitant, les diabètes gestationnels ou en surpoids ou présentant une dysthyroïdie ? Outre le fait que les gynécologues bénéficient de l’accès spécifique leur permettant d’orienter leurs patientes dans le cadre d’un parcours de soins, nous sommes là typiquement dans la situation décrite ci-dessus d’une séquence de soins nécessitant plusieurs intervenants : la consultation en parcours de soins est applicable, suivie d’un courrier au médecin traitant.

b) Les majorations de coordination liées au parcours de soins

Le dispositif du parcours de soins, afin d’être applicable, appliqué et attractif, s’accompagne d’une série de majoration, pour certaines quasi systématiques : - la MCS (Majoration Coordination Spécialiste): applicable par le médecin spécialiste

correspondant quelque soit sa discipline, elle est d’un montant de 3 €. Elle ne peut être cotée en sus des actes cliniques que dans les situations de patient orienté (MTO),

d’accès spécifique (MTD), d’accès d’urgence (MTU) et doit s’accompagner d’un retour d’informations vers le médecin traitant. Le codage FSE comprend le code situation + l’acte (le plus souvent : MTO + MCS)

- pour information, les majorations spécifiques à certaines autres spécialités : elles ne concernent pas notre spécialité « Endocrinologie – Diabétologie – Maladies métaboliques ». Il s’agit de la MCG généraliste, de la MCC cardiologue pour la consultation spécifique de cardiologie

- la MCE (Majoration de Consultation des Endocrinologues) : chapitre ci-dessous

c) La MCE ou Majoration de Consultation des Endocrinologues

La MCE est applicable par les médecins spécialistes en endocrinologie - maladies métaboliques ou en médecine interne avec compétence en diabétologie, en coordination avec le médecin traitant, lors des situations de consultations suivantes: - 1ère consultation d'un patient diabétique de type 1 après hospitalisation pour acidocétose

révélatrice - 1ère consultation d'un patient diabétique de type 1 pour adaptation du protocole

d'insulinothérapie dans les suites d'une affection ayant déstabilisé la maladie - 1ère consultation d'un patient diabétique de type 2 insulino-requérant ou devenant

insulino-requérant, après hospitalisation pour complication viscérale du diabète ou pour affection intercurrente ayant déstabilisé la maladie

- consultation d'un patient diabétique de type 2 pour mise en œuvre de l'insulinothérapie chez un patient non contrôlé par antidiabétiques oraux et mesures hygiéno-diététiques ;

- 1ère consultation d'un patient atteint d'une endocrinopathie complexe (thyroïdite, maladie de Basedow, cancer thyroïdien, hyperthyroïdie nodulaire ou induite par l'iode avec complications, pathologie hypothalamo-hypophysaire, pathologie du métabolisme hydrique, pathologie des glandes surrénales, pathologie des glandes parathyroïdes, tumeur endocrine de l'ovaire, tumeur endocrine du pancréas, affection pluri-endocrinienne).

Le texte conventionnel précise également qu’au cours de cette consultation, le médecin doit notamment : - recueillir et prendre connaissance des éléments constituant le dossier médical du patient - réaliser une information du patient centrée sur la maladie et son évolution, les

interférences médicamenteuses, les prescriptions - synthétiser le dossier médical du patient et informer par courrier son médecin traitant et,

éventuellement, les autres soignants ; - remettre au patient un compte-rendu de consultation. La majoration MCE s'applique : - aux consultations réalisées auprès de patients de 16 ans et plus, uniquement dans le

cadre du parcours de soins coordonnés, hors acte de consultant. Dans cette situation, la majoration MCE est cumulable, le cas échéant, avec la majoration MCS et avec la majoration MPC, mais elle n'est pas cumulable avec un dépassement autorisé DA

- aux consultations réalisées auprès de patients de moins de 16 ans. Dans cette situation, la majoration MCE est cumulable avec la majoration MPJ.

Le SEDMEN est intervenu pour que l’avenant N° 23 soit amendé afin que le texte respecte l’esprit. En effet, il était prévu que les internistes qualifiés en Endocrinologie et maladies métaboliques ou, pour les plus anciens, qualifiés en endocrinologie et/ou diabétologie–nutrition puissent coter la MCE. Le texte de l’avenant, puis de la CHAP et donc celui du JO du 6 octobre est réducteur et risque d’engendrer des ambiguïtés d’interprétation par les CPAM.

Quelques questions souvent posées sur des sources potentielles de litiges à propos de l’application de la MCE: - La cotation MCE est-elle possible avec un C2 : Non ! - La cotation MCE est-elle possible pour une consultation d’un patient bénéficiaire de la

CMU en plus de la MPC et de la MCS : Oui, cf. supra et chapitre 3a d) Le dépassements autorisé (DA)

Ce DA est applicable par le spécialiste du secteur 1, du secteur 2 ayant fait le choix de l’option coordination, dans les situations de consultations en absence de médecin traitant ou en absence d’orientation du médecin traitant. Son application est encadrée : plafonnement du nombre de DA à 30% en volume d'actes annuels, soit 70% en tarif opposable, plafonnement du montant du DA à 7 € par acte soit pour la consultation : 33 € remboursée sur la base de 25 €. Si le praticien n'atteint pas les 70% sans dépassement dans le parcours coordonné, il peut facturer les soins en non coordonné aux tarifs coordonnés jusqu' à ce taux de 70%. Le médecin spécialiste doit informer le patient du montant du DA non remboursé et lui en expliquer le motif.

e) Le dépassement exceptionnel (DE)

Le médecin spécialiste exerçant en secteur 1 peut s’affranchir des tarifs opposables en cas de circonstances exceptionnelles liées à une exigence particulière du malade sans motif médical : il pourra alors coter un « DE ». Dans ce cas, il peut facturer un montant supérieur au tarif opposable pour l’acte principal qu’il a effectué, en l’occurrence l « CS » mais pas pour les frais accessoires, doit fournir au patient les informations nécessaires quant à ce supplément non remboursé et lui en indiquer le montant et le motif. L’indication « DE » est portée sur la feuille de soins et la FSE. Ce dépassement ne peut se cumuler avec un DA.

3. les situations particulières

a) Le cas particulier des patients bénéficiaires de la CMU Cette situation se distingue des autres pour plusieurs raisons : c’est une des seules situations où nous sommes soumis au tiers payant ; de ce fait les cotations de consultation sont soumises aux interprétations ou décisions arbitraires de certaines caisses primaires avec de fréquents impayés ou refus de cotation, notamment sur la « MCS »; nombre de patients CMU, pour des raisons culturelles, de précarité ou de difficultés de compréhension du système, n’ont pas de médecin traitant ou ne le connaissent pas d’où une difficulté de choix de cotation ; pour les médecins exerçants en secteur 2, l’application d’un dépassement est impossible et le mode de cotation est donc différent des actes habituels, d’où parfois une méconnaissance des subtilités des codes… Alors, pour résumer Les cotations à notre disposition :

Consultation CMU non adressée : CS + MPC = 23 + 2 = 25 € (codage FSE : CS + MPC) Consultation CMU adressée : CS + MPC + MCS = 23 + 2 + 3 = 28 € (codage FSE : CS +

MPC + MCS) Consultation CMU adressée de « Consultant » : C2 = 44 € (codage FSE : C2) Consultation CMU adressée avec MCE applicable: CS + MPC + MCS + MCE = 23 + 2 + 3

+ 10 = 38 € (codage FSE : CS + MPC + MCS + MCE) - Comment savoir si le patient a désigné un médecin traitant et lequel ? … et donc savoir si

l’on peut coter la majoration « MCS » ? C’est difficile mais la CNAMTS a mis à disposition des médecins un dispositif permettant de vérifier « en ligne » le nom et la réalité du médecin traitant désigné par le patient (se renseigner auprès de sa CPAM)

- Pour rappel : le médecin en secteur 2 est tenu de recevoir le patient « CMU » et d’appliquer les tarifs opposables, résumés ci-dessus.

b) ALD et Secteur 2 :

Pour le patient en ALD, le médecin exerçant en secteur 2 garde toute sa liberté tarifaire et c’est à lui de définir la possibilité et le montant du dépassement appliqué au « CS », au « C2 »….

c) Les honoraires de surveillance médicale en établissements privés participant ou non au service public Le suivi quotidien d’un patient hospitalisé et suivi par un médecin spécialiste est tarifé à C x 0,80 du 1er au 20ème jour (et par malade examiné), C x 0,40 du 21ème au 60ème jour puis C x 0,20 par la suite. Ces honoraires forfaitaires de surveillance ne sont accordés que dans la mesure où le nombre de médecins de l'établissement assurant la surveillance constante dans cet établissement est au moins de un médecin pour 30 malades.

Il est plus que souhaitable que notre nomenclature soit plus simple et il est impératif qu’elle soit valorisante. Nos espoirs vont à une CCAM clinique rapidement mise en place, juste et pragmatique qui prendra la spécificité et l’expertise de notre spécialité, lui reconnaîtra toute sa valeur scientifique et humaine, la rémunérera correctement, tant dans son aspect de consultation complexe et longue que dans son aspect éducatif et lui assurera sa pérennité. Dans le cas contraire d’un retard à la mise en place de cette CCAM clinique, des mesures transitoires devront être obtenues et retenues pour améliorer les conditions de notre exercice quotidien et lui assurer, à court et moyen terme et dans un esprit de transition, une rémunération décente et une salutaire sérénité. Remerciements : nous remercions le Dr Jean Claude VIEIRA, Président du SEDMEN (Syndicat des médecins spécialistes en Endocrinologie, Diabète, Maladies Métaboliques et Nutrition) d’avoir bien voulu relire ce texte et y apporter suggestions, modifications et améliorations.

* Gérard CHABRIER, ancien Président de SEDMEN

24 avenue de la Paix - 67000 Strasbourg gchabrier001@9online.fr

Pour en savoir plus :

Sur le site de la CNAM : http://www.ameli.fr/ rubrique : professionnels de santé / médecin / votre convention

Sur le site du SEDMEN : http://www.endocrino.net/index1.php rubrique: SEDMEN / Consultation : cotations, tarifs, prescriptions

Tableau 1 Le parcours coordonné : ce qu’il faut cocher ou cliquer

Ne sont pas concernés :

les patients < à 16 ans

les migrants de passage

les bénéficiaires de l’aide médicale d’état Dans les autres cas, apparaissent, pour cerner les diverses situations:

sur la nouvelle feuille de soins papier, 7 cases de situation à cocher

pour les FSE ,7 codes à 3 lettres 1. Les cases (codes FSE) qui concernent le MEDECIN TRAITANT

Case à cocher sur feuille de maladie papier

Code FSE

vous êtes le médecin traitant déclaré par le patient aucune aucun

le patient vous choisit comme médecin traitant médecin traitant nouveau MTN

le patient est éloigné de sa résidence hors résidence habituelle MTH

le patient vous consulte à la place du médecin traitant

médecin traitant remplacé MTR

le patient n’a pas de médecin traitant déclaré accès hors coordination HCS

2. Les cases (codes FSE) concernant le MEDECIN CORRESPONDANT ou l’ACCES DIRECT SPECIFIQUE

Case à cocher Code FSE

le patient est orienté par son médecin traitant (ou par le médecin correspondant du médecin traitant), (ou par un spécialiste à accès direct spécifique dans le champ de cet accès)

nom, prénom du médecin traitant

dans la case « nom et prénom du MT »

MTO

le patient consulte dans le champ d’accès direct spécifique (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre)

accès direct spécifique MTD

le patient n’a pas de médecin traitant déclaré ou il vous consulte sans orientation du médecin traitant ou du médecin correspondant ou hors du champ de l’accès spécifique

accès hors coordination HCS + acte précédé de la lettre L : exemple LCs

3. La case (code FSE) en situation d’URGENCE

(Médecin traitant, Médecin correspondant, Médecin en accès spécifique)

Case à cocher Code FSE

le patient consulte dans le cadre d’une urgence médicale

urgence MTU

4. Cas des ALD (case acte conforme au protocole ALD coché)

Case à cocher Code FSE

le patient consulte pour un motif lié à son ALD, il est considéré (sauf exceptions) en parcours coordonné

ALD

Tableau 2 Endocrinologue – Diabétologue conventionné secteur 1 1) Le patient a plus de 16 ans : Parcours de soins coordonné a) L’endocrinologue - diabétologue agit comme CONSULTANT : C 2 = 44 €

- Adressé par le MEDECIN TRAITANT et non par un autre médecin généraliste ou spécialiste - Spécialiste rend un avis ponctuel : 1 cotation C2 par 6 mois - Ne doit pas facturer de C2 les 6 mois suivants - Le médecin spécialiste peut faire les actes techniques nécessaires à son avis de Consultant - Tous les endocrinologues-diabétologues en secteur 1 ont droit au C2 sans justification de

titre b) L’endocrinologue - diabétologue agit comme CORRESPONDANT : CS + MPC + MCS = 28 €

- Patient adressé par le médecin traitant mais vu depuis moins de 6 mois - Patient adressé par un autre spécialiste, ou par un autre généraliste qui n'est pas le médecin

traitant : séquence de soins programmée, ALD, plan de soins - Urgence - Patient en déplacement

c) DE maintenu : pour exigences particulières du patient non applicable sur la MPC Hors parcours de soin coordonné : CS + DA = 33 € Le protocole autorise un dépassement ( DA ) sur les ACTES et les CONSULTATIONS

- Plafonnement du nombre de DA à 30% en volume d'actes annuels, soit 70% en tarif opposable

- Plafonnement du montant du DA à 17,5% par acte soit pour la consultation : 33 € remboursée sur la base de 25 €

- Si le praticien n'atteint pas les 70% sans dépassement dans le parcours coordonné, il peut facturer les soins en non coordonné aux tarifs coordonnés jusqu' à ce taux de 70%.

2) Le patient a moins de 16 ans :

Il n'y a pas de médecin traitant, et donc pas de parcours coordonné ni de MCS, mais une MPJ - La valeur de la MPJ est de 5 € - La valeur de la Consultation est donc CS+MPJ= 28 € - Pas de possibilité de DA que ce soit sur les C ou les K - Possibilité de DE

Endocrinologue – Diabétologue conventionné secteur 2 Les dispositions et conditions d'accès auprès des spécialistes en secteur 2 n’ont pas été modifiées par le dispositif du parcours de soins ( chapitre 4.3 de la convention médicale) :

- Dépassements avec tact et mesure - C2 : applicable par tous les praticiens - CMU : Possibilité d'appliquer CS+MPC+MCS en soins coordonnés, DE si nécessaire et DA hors

soins coordonnés Endocrinologue – Diabétologue conventionné secteur 2 en « Option de Coordination » « Option de coordination » pour les spécialistes volontaires du Secteur 2 avec réversibilité Dans ce cadre uniquement :

- Prise en charge des cotisations sociales du médecin par les caisses au prorata des actes en honoraires opposables

En soins coordonnés : - Autorisation application CS+MPC+MCS à titre CORRESPONDANT - Autorisation application Cx2 à titre CONSULTANT sans justification de titre - Pas de dépassements sur les consultations Hors soins coordonnés - Quotas d'actes opposables > 30% - Pas de dépassement chez les enfants de moins de 16 ans