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La cure des hernies de l’aine constitue, pour les chirurgiens viscéralistes,
l’intervention la plus fréquente, venant au 2ème rang après les appendicectomies. Elle
constitue déjà et encore plus, peut être dans l’avenir dans une population
vieillissante, un vaste problème aussi bien chirurgical que de santé publique.
Depuis la technique publiée en 1889, et la série publiée en 1890 par Bassini, plus de
80 techniques ont été développées. Historiquement, les premières techniques ont
été des réparations pariétales par raphie (Bassini, Mc Vay, Shouldice). La mise en
place d’un matériel prothétique s’est ensuite développée par voie inguinale
(Lichtenstein, plug), par voie sous ombilicale (stoppa) ou encore plus récemment par
cœlioscopie.
En dépit des efforts, il n’y a pas d’unanimité quant à la technique chirurgicale idéale,
les critères de jugement étant différents d’une équipe chirurgicale à une autre.
Le but de ce travail est d’essayer d’évaluer le traitement prothétique des hernies de
l’aine par une étude rétrospective menée au sein du service de chirurgie A du CHU
Hassan II de Fès et d’analyser les résultats à la lumière d’une revue de littérature.
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I- AAAAnatomie de la natomie de la natomie de la natomie de la régionrégionrégionrégion de l' de l' de l' de l'aine:aine:aine:aine:
1111---- Anatomie dAnatomie dAnatomie dAnatomie descriptive:escriptive:escriptive:escriptive:
La région de l’aine est une région frontière entre l’abdomen et la cuisse.
Appelée aussi inguino-fémorale, elle constitue une zone d’une fragilité
architecturale de la paroi abdominale représentée par un large trou musculo-
pectinéal décrit par Fruchaud (1), et expliquant bien la fréquence des hernies à ce
niveau.
L'orifice musculo-pectinéal est limité (Fig. 1):
• En dedans: par le muscle grand droit et sa gaine renforcée à ce niveau par le
tendon conjoint; tendon de terminaison des muscles oblique interne et
transverse.
• En dehors: par le muscle psoas iliaque recouvert par son fascia iliaca sous
laquelle chemine le nerf fémoral, dans l’interstice séparant ses deux chefs.
• En bas: par la crête pectinéale du pubis, doublée du ligament de Cooper.
• En haut: par les muscles larges de la paroi antéro-latérale de l’abdomen qui
s’ordonnent en deux plans:
* Un plan superficiel: formé par le muscle grand oblique dont les insertions
basses constituent l’aponévrose du grand oblique, divisée à ce niveau en deux
piliers: interne et externe.
La terminaison de ce muscle sur le tubercule pubien forme: le ligament de
Gimbernat.
* Un plan profond: constitué par les muscles petit oblique et transverse qui
forment la faux inguinale. Les parties aponévrotiques de ces deux muscles se
rejoignent formant ainsi le tendon conjoint (1).
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Fig. 1Fig. 1Fig. 1Fig. 1 : Vue antérieure du cadre solide de l’aine et du trou musculo-pectinéal,
d’après Fruchaud (2)
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Superficiellement, le trou musculo-pectinéal est divisé en deux étages par le
ligament inguinal (ou arcade crurale):
* * * * L'étage L'étage L'étage L'étage supérieursupérieursupérieursupérieur:
Il livrera passage au cordon spermatique chez l’homme, ou le ligament rond chez la
femme. C’est Le canal inguinal. Globalement oblique en haut et en arrière et
latéralement, il présente à décrire quatre parois et deux orifices (Fig. 2 et 3):
- une paroi antérieure, constituée par l’aponévrose du muscle grand oblique
- une paroi supérieure, constitué par le bord inférieur des muscles petit
oblique et transverse.
- une paroi inférieure, constituée par la partie médiale du ligament inguinal
- une paroi postérieure, formée par le tendon conjoint en dedans et le fascia
transversalis en dehors.
- L'orifice superficiel délimité par les piliers du muscle grand oblique.
- L'orifice profond, situé plus latéralement au dessus du 1/3 moyen de
l’arcade inguinal.
Ainsi est ménagé entre ces deux orifices, un trajet en chicane livrant passage au
cordon.
**** L'étage L'étage L'étage L'étage inférieurinférieurinférieurinférieur :
Il livrera passage aux vaisseaux fémoraux; c’est le canal fémoral, un orifice
grossièrement triangulaire, situé entre le bord interne de la veine fémoral en dehors,
le ligament de Cooper en arrière, la bandelette ilio-pectiné en avant, en dedans par
le ligament de Gimbernat et en bas par le muscle pectiné. Ainsi peut s’engager à ce
niveau une hernie dite: fémorale (ou crurale).
Profondément, le trou musculo-pectinéal est fermé par le fascia transversalis qui va
s'évaginer autour des éléments spermatiques ou fémoraux traversant la région (1).
7
Fig. 2Fig. 2Fig. 2Fig. 2 : Vue antérieure du plan musculo-aponévrotique
8
Fig. 3Fig. 3Fig. 3Fig. 3 : Coupe antéro-postérieure du canal inguinal. Conception de Fruchaud.
9
En effet, le fascia transversalis se trouve renforcée par deux formations fibreuses: le
ligament inter-fovéolaire (Hasselbach) latéralement, et la bandelette ilio-pubienne,
en bas. Il est divisé en deux fossettes, l'une interne, l'autre externe, par un élément
vasculaire vertical: le pédicule vasculaire épigastrique (3).
Il existe deux types de hernies (Fig. 4) (Fig. 5):
- LLLLes hernies es hernies es hernies es hernies inguinalesinguinalesinguinalesinguinales, dont l’orifice se situe au dessus de la ligne de Malgaigne,
projection de l’arcade crurale.
Dans certaines, le sac reste séparé du cordon qui passe en avant de lui. L’orifice
profond de la hernie est large et siège en dedans de l’artère épigastrique, juste en
regard de l’anneau inguinal superficiel, d’où le terme de hernie directe (4).
Les hernies inguinales dites indirectes (ou obliques externes) sont localisées en
dehors des vaisseaux épigastriques et s'insinuent, depuis l'orifice profond, le long
du cordon spermatique ou du ligament rond.
- Les hernies Les hernies Les hernies Les hernies fémoralesfémoralesfémoralesfémorales, dont le collet est situé au dessous de la ligne de
Malgaigne.
Le plan musculo-fascial est séparé du péritoine par un grand espace clivable
bilatéral composé de l’espace de Retzius médian et des deux espaces de Bogros
latéralement. Ce grand espace rétro-pariétal clivable est une intéressante voie
d’abord postérieure de la zone faible de l’aine (1) (5) et un site idéal de placement
des prothèses en extra-péritonéal.
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Fig. 4Fig. 4Fig. 4Fig. 4 : Principaux types de hernies de l’aine
11
Fig. 5Fig. 5Fig. 5Fig. 5: Hernie crurale d’après Fruchaud.
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2222---- Anatomie CAnatomie CAnatomie CAnatomie Chirurgicalehirurgicalehirurgicalehirurgicale (Fig.(Fig.(Fig.(Fig. 6 6 6 6) ) ) ) (6)(6)(6)(6)::::
La structure anatomique de la région inguino-fémorale est disposée en
plusieurs plans. Par dissection classique d'avant en arrière, on trouve:
- Le plan cutané et sous cutané.
- L’aponévrose du muscle grand oblique, dont les fibres obliques en bas et en
dedans se divisent en deux piliers, interne et externe, délimitant l'orifice inguinal
superficiel.
- Le plan du petit oblique et du cordon:
L’incision de l’aponévrose du grand oblique ouvre le canal inguinal. Sous le feuillet
supérieur récliné vers le haut, on découvre le petit oblique décrivant une arche au
dessus du cordon. Des éléments nerveux sensitifs entourent le cordon (Fig. 7):
* * * * LLLLe nerf grand e nerf grand e nerf grand e nerf grand abdominoabdominoabdominoabdomino----génitalgénitalgénitalgénital (ilio (ilio (ilio (ilio----hypogashypogashypogashypogastrique):trique):trique):trique): qui naît de L1, descend en
bas et en dehors en croisant la face antérieure du carré des lombes, perfore le
muscle transverse de l’abdomen et se divise en deux branches. Une branche
abdominale cheminant entre le transverse et le petit oblique. La branche génitale
perfore le petit oblique près de l’épine iliaque antéro-supérieure et chemine
parallèlement au cordon pour quitter le canal inguinal par son orifice superficiel.
* * * * Le nerf petit abdominoLe nerf petit abdominoLe nerf petit abdominoLe nerf petit abdomino----génitalgénitalgénitalgénital (ilio(ilio(ilio(ilio----inguinal):inguinal):inguinal):inguinal): qui suit un trajet parallèle au
précédant, un peu au dessous de lui. Ces deux nerfs sont largement anastomosés et
les branches génitales sont souvent confondues en une seule.
* * * * Le nerf féLe nerf féLe nerf féLe nerf fémoromoromoromoro----cutanécutanécutanécutané: né de L2, descend en bas et en dehors sur le muscle
iliaque avant de traverser le ligament inguinal et devenir superficiel 1 à 4 cm en
dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure.
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Fig. Fig. Fig. Fig. 6666 : Voie d’abord antérieure.
14
Fig. Fig. Fig. Fig. 7777 : Nerfs de la région inguino-crurale.
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* * * * Le nerf Le nerf Le nerf Le nerf génitogénitogénitogénito----crural (crural (crural (crural (génitogénitogénitogénito fémoralfémoralfémoralfémoral)))):::: provient de L2, descend sous le fascia
iliaca puis se divise en deux branches: une branche crurale qui suit les artères
iliaques externes et une branche génitale qui pénètre dans l’orifice profond avec le
cordon.
* * * * Le nerf Le nerf Le nerf Le nerf crural (crural (crural (crural (fémoralfémoralfémoralfémoral)))):::: né de L2, L3 et L4, chemine entre les muscles psoas et
iliaque pour passer sous l’arcade crurale entre l’artère fémorale et le psoas.
La section du crémaster et la traction sur le cordon permettent d’accéder au
pédicule funiculaire, qui va du pédicule épigastrique au cordon.
- Plan musculo-fascial profond:
Il est formé par le muscle transverse et le fascia transversalis en continuité. Dans la
majorité des cas, le transverse est caché par le petit oblique, le tendon conjoint
n’existe pas. En écartant le petit oblique, on découvre le transverse et le fascia
transversalis. En réclinant le feuillet inférieur de l'aponévrose du grand oblique, on
découvre l'arcade crurale. Les vaisseaux épigastriques formant la limite interne de
l'orifice inguinal profond sont plus ou moins visibles sous le fascia transversalis. En
rabattant le feuillet aponévrotique inférieur vers le haut en position anatomique, et
en clivant le fascia cribriformis, on explore le siège d'extériorisation des hernies
crurales en dedans de la veine fémorale.
- Espace sous-péritonéal:
L'incision du fascia transversalis donne accès à l'espace de Bogros. Le clivage est
facile en dedans des vaisseaux épigastriques et permet de découvrir le ligament de
Cooper. En suivant ce dernier de dedans en dehors, on découvre les vaisseaux ilio-
fémoraux.
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3333---- Anatomie en coelioAnatomie en coelioAnatomie en coelioAnatomie en coelio----chirurgiechirurgiechirurgiechirurgie (7) (7) (7) (7)::::
La vue anatomique coelioscopique diffère de l’approche anatomique classique
connue des chirurgiens. La vue coelioscopique représente en fait, une vue
postérieure de la paroi abdominale.
Dès l’introduction du coelioscope, on découvre le péritoine recouvrant la partie
moyenne de l’ouraque qui prolonge le dôme vésical, puis de dedans en dehors, on
trouve la saillie de l’artère ombilicale et des vaisseaux épigastriques, ces éléments
déterminent des régions :
- La fossette inguinale interne et la fossette inguinale moyenne où pénètrent les
hernies inguinales directes.
- La région inguinale externe où l’on trouve l’orifice profond du canal inguinal,
siège des hernies inguinales obliques externes.
Une fois le péritoine est récliné, on met mieux en évidence l’arcade crurale et la
branche ilio-pubienne qui déterminent un espace où passent en dedans, dans
l’orifice crural, les vaisseaux iliaques externes et le nerf crural et en dehors le
muscle psoas.
Le fascia transversalis, élément très résistant, recouvre cette partie de la paroi
abdominale antérieure, qui se prolonge en dehors par le fascia iliaca. Il est traversé
par les éléments du cordon et par les vaisseaux iliaques. Toute cette région est
facilement abordable sous contrôle coelioscopique (Fig. 8).
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Fig. Fig. Fig. Fig. 8888 : vue coelioscopique après mobilisation du péritoine.
1- vaisseaux épigastriques; 2. Muscle transverse; 3. Muscle grand droit; 4. Fascia
transversalis; 5. Nerfs; 6. Ligament de Cooper; 7. Canal déférent; 8. Vaisseaux
génitaux; 9. Veine fémorale.
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::::Rappel cliniqueRappel cliniqueRappel cliniqueRappel clinique ----IIIIIIII
1111---- Diagnostic cliniqueDiagnostic cliniqueDiagnostic cliniqueDiagnostic clinique ((((4444)))) (8) (8) (8) (8)::::
Le diagnostic clinique se fait essentiellement à l’interrogatoire devant l’apparition
d’une tuméfaction inguinale gênante et variable. Celle-ci survient volontiers au
cours d’un effort physique, soit en rapport avec un travail de force ou une activité
sportive, soit au cours d’efforts de toux, de défécation ou de miction. Sinon, elle
peut être découverte de façon fortuite par le malade ou exister depuis des années,
voire depuis l’enfance, sans que le patient puisse préciser les circonstances
d’apparition. Parfois, elle peut n’être perceptible que le soir après une journée de
travail ou après la marche.
Sa caractéristique principale est, en dehors des situations d’urgence, sa réduction
soit spontanément, soit par des manoeuvres de réintégration et (ou) de massage de
la région. Chez la femme, la grossesse peut être une circonstance favorisante; mais
elle doit être réintégrée et réexaminée à distance de l’accouchement, car bien
souvent, ces déhiscences pariétales disparaissent. La proximité d’éléments nerveux
à destinée cutanée inguinale et testiculaire peut être à l’origine de névralgies,
dysesthésies et (ou) paresthésies dans le territoire cutané inguinal ou scrotal, le
long du cordon inguinal ou le testicule lui-même. En cas de petit sac herniaire, les
symptômes peuvent être frustes et se résumer seulement à ces manifestations
neurologiques.
L’interrogatoire recherche ensuite les facteurs de risque généraux qui coordonnent
et le type d’anesthésie et le type du traitement chirurgical. Les prises
médicamenteuses et les notions de dyspnée, d’asthme, d’angor doivent être
précisées. On recherchera également les facteurs de risques de récidive de hernie
liés à l’hyperpression abdominale (toux chronique, constipation, dysurie, ascite,
obésité, travail de force, état cutané précaire), ceux liés à la hernie elle-même ou au
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type de traitement chirurgical (caractère bilatéral, récidivé, volumineux, suppuration
post-opératoire prolongée) ainsi que les maladies associées pouvant révéler une
hernie inguinale (cancers colo-rectaux, anévrismes de l’aorte abdominale).
Le but de l’examen clinique est de confirmer la présence de la hernie, d’en
rechercher une de l’autre côté, associée dans 15 à 30% des cas, d’apprécier la
solidité du reste de la paroi abdominale (hernie ombilicale, de la ligne blanche,
diastasis des muscles droit, hernie de Spiegel) et de dépister les pathologies
associées. La hernie se recherche d’abord chez un malade en position debout
permettant une extériorisation plus facile de la hernie à cause de la pesanteur.
Cependant, la décontraction de l’individu étant indispensable, elle est parfois plus
facile d’obtenir en position couchée. En cas de tablier abdominal recouvrant, il faut
se replacer dans les conditions anatomiques normales et palper la région inguinale
en demandant au patient de reproduire un effort de poussée abdominale en
toussant par exemple. On essaiera également de préciser le type de hernie,
inguinale (indirecte, directe, mixte) ou fémorale. Chez la femme, l’orifice herniaire
se situe en haut et en dehors de l’angle pubien. Chez l’homme, l’index doit coiffer le
scrotum et suivre le cordon spermatique jusqu’à l’orifice superficiel. L’orifice
profond n’est en général pas palpable. Ainsi en cas de petit sac herniaire, en
particulier oblique externe, la hernie peut ne pas être perçue à l’orifice superficiel.
En cas de sac volumineux, celui-ci peut descendre jusque dans le scrotum et
constituer une hernie inguino-scrotale. Dans ce cas, il s’agit d’une hernie oblique
externe ancienne.
La hernie fémorale est parfois difficile à détecter, en particulier chez la femme. Sa
position est différente de la hernie inguinale puisqu’elle est située sous la ligne de
Malgaigne, mais en cas de petit sac et de pannicule adipeux abondant, son repérage
peut être délicat. Dans ce cas, il faut mettre en évidence l’orifice crural en examinant
21
le malade les membres inférieurs en abduction et en repérant les vaisseaux
fémoraux. Le plus souvent, la hernie est située en dedans de ces vaisseaux.
2222---- Examens complémentairesExamens complémentairesExamens complémentairesExamens complémentaires (8)(8)(8)(8)::::
Les examens complémentaires sont rarement indispensables pour confirmer la
hernie. ils sont indiqués en cas de symptômes atypiques, par exemple une douleur
testiculaire isolée, et d’examen clinique ne confirmant pas l’impression herniaire
décrite par le malade ; en cas d’examen douteux, par exemple une tuméfaction
inguinale peu réductible mais indolore. Les examens réalisés sont une échographie,
pour différencier une hernie d’une autre tumeur des parties molles de type lipome,
ou adénopathie, ou un scanner qui peut montrer un defect pariétal confirmant la
hernie. Leur précision diagnostique dans ce domaine est encore aléatoire et dépend
des opérateurs. En cas d’opérateur peu entraîné à ce type de diagnostic, il est plus
judicieux de demander un scanner qu’une échographie en première intention.
3333---- Diagnostic de hernie compliquéeDiagnostic de hernie compliquéeDiagnostic de hernie compliquéeDiagnostic de hernie compliquée (4) (8)(4) (8)(4) (8)(4) (8)::::
Il faut d’abord savoir distinguer la hernie engouée, réductible, de la hernie
étranglée, non réductible. La première circonstance est une urgence relative car
source de douleurs répétées et à risque d’étranglement. Elle se manifeste par un
étranglement transitoire, réductible soit spontanément, soit par réintégration douce.
En général, les symptômes sont isolés et ne s’accompagnent pas de signe digestif.
La seconde est une urgence imminente. Au cours de l’évolution d’une hernie, le
risque d’étranglement est de 5 à 10 %. La hernie est extériorisée, dure, douloureuse,
irréductible et non impulsive à la toux. Elle peut contenir de l’épiploon, de l’intestin
grêle ou du colon. Elle doit être opérée dans le 6 heures. En effet, en cas
d’incarcération d’anse grêle et (ou) de colon dans le sac herniaire, on s’expose à un
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risque de nécrose digestive. Si l’obstruction digestive est complète et (ou) durable, il
peut s’y associer des troubles digestifs de type occlusif.
Les autres types de complications dépendent du contenu du sac herniaire. A droite,
il peut contenir le coecum et l’appendice. Un aspect inflammatoire de la région
inguinale en regard d’une hernie semblant étranglée associé à une fièvre peut
traduire une appendicite herniaire. A gauche, il peut s’agir d’une sigmoïdite perforée
ou non. On peut également découvrir dans ce sac de hernie étranglée un diverticule
de Meckel qu’il est préférable de réséquer dans le même temps opératoire s’il parait
symptomatique. Enfin, quel que soit le côté, la présence d’une corne vésicale dans le
sac de hernie peut être responsable d’une symptomatologie urinaire de type dysurie
ou pollakiurie.
4444---- Diagnostic différentielDiagnostic différentielDiagnostic différentielDiagnostic différentiel (4) (8)(4) (8)(4) (8)(4) (8)::::
4444----1 1 1 1 Les éventrationsLes éventrationsLes éventrationsLes éventrations::::
Les éventrations en regard de la cicatrice voisine peuvent être prises à tort
pour une hernie inguinale. Il peut s’agir d’une éventration sur cicatrice
d’appendicectomie, de Pfannenstiel, pour césarienne ou chirurgie gynécologique, ou
médiane sous-ombilicale avec sac latéralisé. Dans ce cas, il est inutile de répéter les
examens complémentaires et c’est l’intervention qui permettra de faire le diagnostic
différentiel. La voie d’abord doit permettre d’explorer et la région inguinale et la
région cicatricielle.
4444----2222 Les Les Les Les tumeurs des parties molles de la région de l’ainetumeurs des parties molles de la région de l’ainetumeurs des parties molles de la région de l’ainetumeurs des parties molles de la région de l’aine ::::
Elles présentent des symptômes différents, mais peuvent également prêter à
confusion, en particulier lorsque leur volume varie. C’est le cas des adénopathies
inguinales hautes qui peuvent avoir disparu au moment de l’examen ou, au
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contraire, mimer une hernie étranglée. De même, les nodules d’endométriose
greffés sur le ligament rond, de volume variable en fonction du cycle menstruel,
peuvent mimer une hernie oblique externe chez la femme. Leur symptomatologie
est volontiers plus douloureuse, en particulier au cours des rapports sexuels.
Le lipome de la région de l’aine a comme caractéristique principale d’être réductible
et surtout indolore. Dans ces cas, si une indication opératoire est retenue, il faut
préférer la voie d’abord inguinale qui permettra au mieux d’explorer les parties
molles superficielles.
Chez l’homme, au niveau du canal inguinal et le long du cordon, on peut également
rencontrer des tumeurs cordonales kystiques ou non, des varicocèles, voire un
testicule hypoplasique ectopique.
Enfin, une tumeur intra ou rétro-péritonéale de type nodule de carcinose ou
sarcome, affleurant l’orifice inguinal profond peut se manifester sous la forme d’une
tuméfaction inguinale. Elle est alors irréductible, dure, parfois sensible et
s’accompagne en général d’autres signes spécifiques relatifs à la tumeur principale.
Dans ce cas, les examens complémentaires, en particulier le scanner, peuvent avoir
un intérêt.
4444----3 3 3 3 Autres :Autres :Autres :Autres : Kyste du cordon, hydrocèle vaginale…
24
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IIIIIIII---- Pathogénie des hernies de l’ainePathogénie des hernies de l’ainePathogénie des hernies de l’ainePathogénie des hernies de l’aine::::
Une hernie est une extériorisation spontanée temporaire ou permanente d'un
viscère au niveau d'un point faible anatomiquement prévisible.
En effet, la hernie de l’aine se définit comme étant la protrusion à travers le fascia
transversalis d'un sac péritonéal dont l’orifice se situe au dessus de la ligne de
Malgaigne dans les hernies inguinales, et au dessous d’elle dans le cas des hernies
fémorales (9).
La compréhension du mécanisme des hernies de l’aine est essentielle pour traiter
correctement cette pathologie si fréquente qu'elle en est un problème de société. La
conception multifactorielle actuelle de ces hernies fait intervenir trois principales
causes: les facteurs anatomiques, les facteurs dynamiques et les facteurs histo-
métaboliques (10).
1111---- Facteurs A Facteurs A Facteurs A Facteurs Anatomiques:natomiques:natomiques:natomiques:
La faiblesse architecturale de l’aine peut être expliquée par la présence de
certaines causes anatomiques:
* La paroi inguinale présente une zone dépourvue de fibres musculaires
striées, obturée par un simple " tympan fibreux" représenté par le fascia
transversalis qui, à ce niveau, s'oppose seul à la pression intra-abdominale, ce qui
en fait une des zones faibles de la paroi abdominale (11).
* La présence de deux pédicules volumineux qui traversent cette zone: le
cordon spermatique dans le canal inguinal et le pédicule vasculaire fémoral dans le
canal fémoral, introduit deux points faibles additionnels.
* La fréquence des variantes anatomiques et des dispositions qui aggravent
la faiblesse constitutionnelle de la région inguinale. Ainsi, la persistance du canal
péritonéo-vaginal conditionne la hernie inguinale chez l’enfant, et en partie, celle de
26
l’adulte jeune. Il s’agit donc d’une hernie congénitale par défaut de fermeture du
processus vaginalis. Des variations anatomiques fréquentes des insertions basses
des muscles petit oblique et transverse, qui créent un élargissement de la zone
faible, sont également incriminées.
2222---- Facteurs D Facteurs D Facteurs D Facteurs Dynamiques:ynamiques:ynamiques:ynamiques:
La survenue des hernies de l'aine est favorisée par un certain nombre de
facteurs, dits herniogènes, qui augmentent la pression intra-abdominale: ascite,
grossesse, constipation, toux chronique, asthme, emphysème, dysurie prostatique,
profession de force. S'opposant aux forces d'extériorisation, des mécanismes
physiologiques de "protection" de la région inguinale entrent en jeu et sont d’autant
plus efficace que l'orifice musculo-pectinéal est petit. Ainsi, un tonus musculaire
déficient, favorisé par le vieillissement, rend inefficace ces mécanismes de
protection et favorise l'apparition des hernies (10).
3333---- Facteurs H Facteurs H Facteurs H Facteurs Histoistoistoisto----métaboliques:métaboliques:métaboliques:métaboliques:
Des travaux récents ont pu montrer des liens existant entre des lésions
histologiques et les hernies de l’aine. Une anomalie généralisée du métabolisme du
collagène pourrait avoir un rôle majeur dans la genèse de ces hernies. L'ensemble
des lésions atteignant les tissus élastiques semble en rapport avec l’augmentation
de l’activité protéolytique du sérum. L'association fréquente des hernies avec les
anévrysmes aorto-iliaques relèverait aussi du déséquilibre lyse/synthèse des
protéines structurales (12).
Par analogie avec l’emphysème pulmonaire, Cannon et Read (26) proposaient
l’emphysème métastatique comme mécanisme possible des hernies inguinales
acquises chez les fumeurs. Chez ces mêmes patients porteurs de hernies directes,
ils constatèrent une activité élastolytique sérique significativement accrue.
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IIIIIIIIIIII---- Classification desClassification desClassification desClassification des hernies de l' hernies de l' hernies de l' hernies de l'aine:aine:aine:aine:
Plusieurs classifications ont été proposées. Certaines sont simples, d’autres
plus complexes. Leur but est de classer précisément le type de hernie rencontré au
cours de la chirurgie, pour pouvoir comparer les résultats des différents traitements,
et ainsi proposer, pour un type particulier de hernie, le meilleur choix thérapeutique.
1111---- Classification de GilbertClassification de GilbertClassification de GilbertClassification de Gilbert (4 (4 (4 (4)))) (13 (13 (13 (13))))::::
Décrite en 1989, elle repose sur trois éléments: la présence ou l’absence d’un
sac péritonéal, la taille de l’anneau profond du canal inguinal et l'intégrité ou non de
la paroi postérieure.
- Type 1Type 1Type 1Type 1: hernie indirecte avec un anneau profond intact et un mur postérieur
solide.
- Type 2Type 2Type 2Type 2: hernie indirecte avec un orifice profond moyennement distendu (de 1
à 2 cm) et un mur postérieur intact.
- Type 3Type 3Type 3Type 3: hernie indirecte avec un anneau profond distendu de plus de 2 cm; le
mur postérieur est souvent altéré juste en dedans de l’anneau interne.
- Type 4Type 4Type 4Type 4: hernie directe avec un mur postérieur effondré. L’orifice interne est
intact.
- Type 5Type 5Type 5Type 5: hernie directe de petit volume, défect diverticuliforme supra pubien.
Deux groupes ont été ajoutés à cette classification par Rutkow et Robbins:
- Type 6Type 6Type 6Type 6: hernie mixte
- Type 7Type 7Type 7Type 7: hernie fémorale
29
2222---- ClassClassClassClassification de Nyhusification de Nyhusification de Nyhusification de Nyhus (4) (4) (4) (4)::::
Décrite en 1991, elle a été conçue pour une classification des hernies à partir
d’une approche postérieure. Elle est particulièrement adaptable aux interventions
par laparoscopie, d'où sa large utilisation par la majorité des auteurs.
Cette classification prend en compte la taille de l’orifice inguinal et l'intégrité de la
paroi postérieure :
- Type 1Type 1Type 1Type 1: hernies indirectes avec orifice profond normal non élargi.
- Type 2Type 2Type 2Type 2: hernies indirectes avec un orifice profond élargi.
- Type 3Type 3Type 3Type 3: toute altération du plancher inguinal avec:
3a3a3a3a : hernies directes
3b3b3b3b : hernies indirectes avec orifice profond très distendu
3c3c3c3c : hernies fémorales.
- Type 4Type 4Type 4Type 4: hernies récidivées
4a4a4a4a : récidive directe
4b4b4b4b : récidive indirecte
4c4c4c4c : fémorales
4d4d4d4d : combinaison de ces différents types.
3333---- Classification de Ben Classification de Ben Classification de Ben Classification de Ben David TSD (Type Staging Dimension)David TSD (Type Staging Dimension)David TSD (Type Staging Dimension)David TSD (Type Staging Dimension) 1992 (13 1992 (13 1992 (13 1992 (13):):):):
Le chirurgien de Shouldice Hospital de Toronto décrit 5 types de hernies, en
les schématisant par rapport à une ligne projetant le ligament ilio-inguinal et une
autre, suivant les vaisseaux épigastriques inférieurs à la veine fémorale. Ainsi 5
types sont-ils définis:
- Type 1Type 1Type 1Type 1: antéro-latéral : hernies indirectes
- Type 2Type 2Type 2Type 2: antéro-médial : hernies directes
- Type 3Type 3Type 3Type 3: postéro-médial : hernies fémorales
- Type 4Type 4Type 4Type 4: pré-vasculaire
30
- Type 5Type 5Type 5Type 5: antéro-postérieur : inguino-fémorale
4444 ---- Classification de StoppaClassification de StoppaClassification de StoppaClassification de Stoppa (14 (14 (14 (14))))::::
Stoppa propose une classification s'inspirant largement de celle de Nyhus,
mais qui introduit la notion de facteurs aggravants provenant des caractéristiques
des hernieux et des pathologies associées, lesquelles font passer les hernies avec
facteurs aggravants dans le groupe suivant dans l’ordre de gravité.
- Type 1 et 2Type 1 et 2Type 1 et 2Type 1 et 2: pour les hernies indirectes et mur postérieur de solidité conservée.
- Type 3Type 3Type 3Type 3: hernies directes, indirectes et fémorales à mur postérieur altéré.
- Type 4Type 4Type 4Type 4: les récidives.
5555---- Classification de CClassification de CClassification de CClassification de CRISTINZIORISTINZIORISTINZIORISTINZIO et Cet Cet Cet CORCIONEORCIONEORCIONEORCIONE (14 (14 (14 (14))))::::
Cristinzio et Corcione ont proposé une classification détaillée en deux groupes:
le premier, celui des hernies unilatérales, comporte quatre classes:
- Classe IClasse IClasse IClasse I : celle des hernies inguinales indirectes
IaIaIaIa : anneau inguinal profond normal.
IbIbIbIb : anneau inguinal profond dilaté.
- Classe IIClasse IIClasse IIClasse II : hernies inguinales directes
IIaIIaIIaIIa : paroi postérieure modérément altérée.
IIbIIbIIbIIb : paroi postérieure gravement altérée.
IIcIIcIIcIIc : hernie crurale.
- ClClClClasseasseasseasse III III III III : hernies associées
IIIaIIIaIIIaIIIa : sac para-funiculaire, anneau inguinal profond normal ou dilaté et
paroi postérieure modérément altérée.
IIIbIIIbIIIbIIIb : sac para-funiculaire, anneau profond normal ou dilaté, paroi
postérieure gravement altérée.
IIIcIIIcIIIcIIIc : anneau inguinal profond normal ou dilaté et/ou paroi postérieure
31
plus ou moins altérée avec sac crural.
- Classe IVClasse IVClasse IVClasse IV : hernies récidivantes:
IVaIVaIVaIVa : petites récidives inguinales et paroi résistante récupérable.
IVbIVbIVbIVb : récidive inguinale à paroi détruite, récidive inguinale et crurale,
effondrement de l’aine.
IVcIVcIVcIVc : récidive crurale
IVdIVdIVdIVd : récidive sur prothèse mise par voie
inguinale.
IVeIVeIVeIVe : récidive sur grande prothèse par voie médiane.
Les mêmes types se retrouvent dans le groupe 2 des hernies bilatérales.
Face aux exigences socio économiques et ceux des patients, qui vont dans le sens
du progrès (puisque le malade demande une technique la moins coûteuse avec une
hospitalisation moins longue, la paroi la plus solide, sans douleur ni cicatrice ni
récidive), le chirurgien doit apporter des éléments de rigueur. Une bonne
classification facile à utiliser s’impose. Ainsi la classification de Nyhus est très
intéressante car assez complète et équilibrée, et garde actuellement la préférence
des chirurgiens du fait de sa simplicité d’utilisation par voie inguinale ou
laparoscopique.
32
33
IVIVIVIV---- Principales techniques chirurgicales utilisant du matériel Principales techniques chirurgicales utilisant du matériel Principales techniques chirurgicales utilisant du matériel Principales techniques chirurgicales utilisant du matériel
prothétiqueprothétiqueprothétiqueprothétique (pariétoplasties) (pariétoplasties) (pariétoplasties) (pariétoplasties)::::
Les techniques de réparation herniaire sont multiples. Les herniorraphies
constituent les procédés les plus simples connus de tous les chirurgiens avec un
risque opératoire faible. En contrepartie, les suites opératoires sont souvent
douloureuses avec, à distance, un taux de récidive variant entre 5 et 10% dans la
plupart des séries.
L’idée de renforcer la paroi du canal inguinal par une prothèse est très ancienne,
notamment depuis la description par FRUCHAUD de la zone de faiblesse que
représente l’orifice musculo-pectinéal. A ce niveau, seul le fascia transversalis est
l’élément de solidité de la paroi et son affaiblissement est un facteur déterminant
dans l’apparition d’une hernie.
Là encore les techniques sont multiples, la « plaque » pouvant être fixée ou pas,
positionnée en avant des muscles ou en arrière, mise en place par voie d’abord de
kélotomie ou médiane ou bien encore par voie d’abord coelioscopique.
1111---- Matériaux Matériaux Matériaux Matériaux et et et et différentesdifférentesdifférentesdifférentes formes prothétiques formes prothétiques formes prothétiques formes prothétiques (15(15(15(15))))::::
L’industrie des polymères, en pleine expansion, offrait aux chirurgiens de très
nombreux produits connus sous le terme impropre de matières plastiques. Ces
dernières sont douées d’une résistance élastique élevée. Elles sont même
viscoélastiques, combinant les caractéristiques d’un solide (résistance mécanique,
élasticité, stabilité de forme) et celles d’un liquide très visqueux (sensibilité à la
température et au fluage). Ces matériaux peuvent être organiques, semi-organiques
ou complètement inorganiques (Tableau 1).
34
Tableau 1Tableau 1Tableau 1Tableau 1 : Classification des biomatériaux disponibles pour la réparation
des hernies de la paroi abdominale.
Matériel rMatériel rMatériel rMatériel résorbableésorbableésorbableésorbable ::::
Synthétique (ex : Vicryl, Dexon)
Biologique (ex : acellular dermis, porcin dermal collagen, porcine small
intestine submucosa)
Matériel non résorbableMatériel non résorbableMatériel non résorbableMatériel non résorbable::::
Type I : (ex: atrium, Prolene, Surgipro, Trilex, Bard Mesh)
Type II : (ex: expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE), soft tissue
patch, Dual Mesh)
Type III: (ex: ePTFE mesh (Teflon), braided dacron mesh (Mersilene),
braided polypropylene mesh, perforated ePTFE patch (micromesh))
Type IV: (ex: silastique, film polypropylene, preclude pericordial
membrane, dura substitute)
Les premières prothèses synthétisées (Nylon), étaient les polyamides, mis au point
en 1938. Des polyamides voisins ont été utilisés dans les années 1950 (le Pehafil® et
le Pernon®). Ces produits ont été supplantés par d’autres polymères en raison de la
constatation d’altération progressant in situ.
Les polymères fluorés sont représentés par le polytetrafluoroéthylène (PTFE). Le
treillis en PTFE est peu utilisé, par contre le patch expansé (Gore-tex) (fig. 9) l’est
depuis les années 1970. Compte tenu de leurs inconvénients (médiocre capacité
d’intégration) et de leur coût élevé, leur utilisation est moins préconisée.
Le polypropylène se retrouve dans de nombreuses prothèses (Prolène®, Marlex®,
Perfix®, Surgipro®, Polysoft®, Biomesh®) (fig. 10). Le Marlex® est très largement
utilisé notamment dans la cure de hernie par voie coelioscopique. Ces treillis sont
35
plus rigide que le Dacron®, et gardent une certaine mémoire après enroulement sur
eux-mêmes rendant plus aisés le déploiement et la mise en place après introduction
par un trocart. Cette rigidité permet, en outre, la fabrication de prothèses en trois
dimensions épousant les formes anatomiques, ce qui stabilise la prothèse après sa
mise en place, évitant même parfois sa fixation.
Des prothèses synthétiques résorbables ont été également crées. Il s’agit du Vicryl®
et du Dexon®. Ce sont des prothèses légèrement extensibles, très solides
initialement. Cependant, en position intra-péritonéale, elles rendent très dangereuse
une réintervention précoce en raison des nombreuses adhérences prothèse-viscères
intra-abdominaux.
Les polyesters saturés sont représentés par le Dacron® et le Rhodergon® :
• Le patch de Rhodergon® siliconé est une prothèse imperméable, entraînant
la formation des séromes faisant parfois le lit de surinfections avec
éventuellement extrusion de la prothèse. Son utilisation a donc été
abandonnée.
• Le tulle de Mersilène (Dacron®) est un tricot très fin de 0,2 mm d’épaisseur,
léger et tissé, ces mailles délimitent des espaces losangiques de 1 mm de
surface, il est biologiquement bien toléré et répond très convenablement
aux critères de qualité définis par SCALES.
36
Fig.Fig.Fig.Fig. 9999:::: Gore tex®
Fig. 1Fig. 1Fig. 1Fig. 10000: Prothèse Polysoft®
37
Les matériaux prothétiques ont essentiellement la structure d’un treillis dont les
mailles peuvent délimiter des espaces plus ou moins importants, les larges mailles
(1 mm²) favorisant la colonisation du treillis par les fibroblastes et son incorporation
(Fig. 11 et 12). Sont proposés depuis quelques années des plugs de polypropylène
ou composites (polyglactine 910) qui épousent diverses formes (cônes en une ou
plusieurs couches aux formes plus ou moins complexes).
Utilisant la mémoire de forme, diverses prothèses préformées (Parietex®) sont
proposées au chirurgien. La prothèse PHS (Prolen Hernia System®) (Fig. 13) en
polypropylène associe le principe de l’enveloppement du sac péritonéal à un abord
local, évitant l’effet de « masse » du Plug.
38
Fig.Fig.Fig.Fig. 11111111: Photographies microscopiques de prothèses utilisées (Marlex (A)(A)(A)(A), Pariétène
(B)(B)(B)(B), et Prolène (C)(C)(C)(C)). Grossissement original x12
39
Fig. 1Fig. 1Fig. 1Fig. 12222:::: Photographies microscopiques de prothèses utilisées (Mersilène (D)(D)(D)(D),
Pariétex TEC (E)(E)(E)(E), et Pariétex TECR (F)(F)(F)(F) ). Grossissement original x12
40
Fig. Fig. Fig. Fig. 13131313:::: prothèse PHS (Bilayer Prolen Hernia System)
41
2222---- Principales Principales Principales Principales Techniques chirurgicalesTechniques chirurgicalesTechniques chirurgicalesTechniques chirurgicales des pariétoplastiesdes pariétoplastiesdes pariétoplastiesdes pariétoplasties::::
2222----1 1 1 1 Prothèse placée en avant des muscles Prothèse placée en avant des muscles Prothèse placée en avant des muscles Prothèse placée en avant des muscles ::::
aaaa---- Technique de Technique de Technique de Technique de LICHTENSTEINLICHTENSTEINLICHTENSTEINLICHTENSTEIN (16(16(16(16)))) (Fig. 13, 14, 15 ,16 et 17 (Fig. 13, 14, 15 ,16 et 17 (Fig. 13, 14, 15 ,16 et 17 (Fig. 13, 14, 15 ,16 et 17))))::::
L’anesthésie est réalisée par voie locale pour les hernies unilatérales (chirurgie
ambulatoire) et péridurale (rachis-anesthésie) pour les hernies bilatérales.
L’intervention a lieu sous antibioprophylaxie.
La voie d’abord est celle de la kélotomie. L’aponévrose du grand oblique est incisée
et le cordon spermatique préparé et chargé sur un lacs, tout en préservant les nerfs
sensitifs en particulier la branche génitale du nerf génito fémoral.
La libération du cordon spermatique permet de visualiser le plancher du canal
inguinal constitué par le fascia transversalis. L’aponévrose du muscle oblique
externe est séparée du tendon conjoint pour préparer le positionnement de la
prothèse.
L’exploration du cordon à la recherche d’une hernie oblique externe se fait à
l’aplomb de l’orifice inguinal profond par incision longitudinale du crémaster à la
face interne du cordon.
Il est inutile d’inciser l’ensemble du crémaster qui expose à des plaies des nerfs
sensitifs et des atteintes vasculaires pouvant aboutir à une orchite ischémique post-
opératoire.
En présence d’une hernie indirecte, le sac herniaire est disséqué puis réduit sans
être lié ni réséqué. Cette procédure minimise les douleurs post-opératoires sans
augmenter le taux de récidive. D’autres préfèrent seulement le lier, contrairement à
la méthode originale.
Devant une hernie directe, on pratique une invagination du sac à l’aide d’un fil
résorbable. Cette mise en tension du fascia transversalis facilite le positionnement et
la fixation de la prothèse.
42
Fig.Fig.Fig.Fig. 13 13 13 13 :::: La prothèse est maintenue en place par un surjet sur le ligament crural, et
est fendue dans sa partie latérale pour livrer passage au cordon (le tubercule pubien
est représenté en orange)
43
Fig.Fig.Fig.Fig. 1 1 1 14444 : Lichtenstein. Fixation de la prothèse par un surjet l’unissant à l’arcade
crurale.
Fig.Fig.Fig.Fig. 1 1 1 15555 : Lichtenstein. L’extrémité externe de la prothèse a été fendue pour le
passage du cordon. La prothèse est fixée par des points séparés à la face antérieure
du petit oblique.
44
Fig.Fig.Fig.Fig. 11116666 : Lichtenstein. Passage du point unissant le bord inférieur de chacune des
deux bretelles de la prothèse à l’arcade crurale en dehors du point d’arrêt du surjet.
Fig.Fig.Fig.Fig. 17 17 17 17 :::: Lichtenstein. Prothèse en place cravatant le cordon.
45
La prothèse employée est un filet de polypropylène de 8X16mm qui sera coupé
individuellement. Les bords internes du filet sont arrondis avec des ciseaux alors
que le coté externe sera incisé en deux chefs pour former le nouvel anneau inguinal
autour du cordon. Le filet ainsi préparé est placé sur l’aponévrose du transverse
avec les deux chefs autour du cordon. Il est important que la prothèse dépasse la
région du tubercule pubien sur au moins 1cm afin de réduire le risque d’une récidive
interne. Le filet sera fixé à la partie interne du ligament inguinal. Deux points
séparés fixeront les deux chefs autour du cordon et le filet sera glissé sous
l’aponévrose externe à laquelle il sera fixé par 3 ou 4 points séparés.
La libération de l’écarteur déforme la prothèse qui paraît sous tension et correspond
à l’effet recherché (intervention « tension free »).
L’aponévrose du grand oblique sera ensuite refermée, et la peau en dernier. En
l’absence de suintement hémorragique, aucun drainage ne sera laissé en place.
bbbb---- Technique du PlugTechnique du PlugTechnique du PlugTechnique du Plug selon RUTKOWselon RUTKOWselon RUTKOWselon RUTKOW (3)(3)(3)(3) (Fig. 18, 19, 20, 21, (Fig. 18, 19, 20, 21, (Fig. 18, 19, 20, 21, (Fig. 18, 19, 20, 21, 22, 2322, 2322, 2322, 23))))::::
Les malades sont opérés en ambulatoire sous péridurale et sans
antibiothérapie prophylactique. On fait une incision oblique de 6cm. On ouvre
l’aponévrose du grand oblique à travers l’orifice externe.
L’aponévrose du grand oblique est séparée en dedans de l’aponévrose du
transverse, le cordon est ouvert dans l’axe des fibres du crémaster. On dissèque le
sac et le lipome sans les réséquer. Le sac n’est ni lié ni ouvert. Il est disséqué et
refoulé dans l’abdomen. La plaque de Marlex® en forme de cône est enfoncée dans
l’orifice interne vers la cavité péritonéale refoulant le sac et le lipome. En ouvrant et
en élevant la pince, la base de la pyramide s’élargit spontanément et vient s’ancrer
sur les tissus avoisinants. Dans les orifices internes très larges, on peut suturer la
base de la tente aux tissus par des points séparés de fil résorbable. On peut alors
s’assurer chez un patient éveillé de la bonne tenue du Plug par des efforts de toux.
46
La prothèse est ensuite étalée au devant de la paroi postérieure du canal inguinal
sans aucune fixation dans la technique originelle. Elle a pour but de renforcer le plan
fascial et d’éviter une récidive de type direct à long terme.
S’il s’agit d’une hernie directe, le fascia transversalis est incisé circulairement sur le
pourtour de la hernie. Après réduction du sac, une logette est préparée dans
l’espace sous péritonéal pour accueillir le Plug. Celui-ci est introduit en entier à
travers l’orifice herniaire et fixé au fascia transversalis par une couronne de fil
résorbable. La prothèse plate est appliquée sans fixation selon les auteurs de la
méthode. D’autres préfèrent la fixer en périphérie par quelques points de fils non
résorbables pour éviter tout déplacement.
La prothèse PHS (Prolen Hernia System Ethicon®) (Fig. 13) est une variante de la
technique de plug. La prothèse présente deux couches réunies par un plug. La
couche profonde (underlay) est posée en retro-musculaire dans l’espace pré-
péritonéal, la couche superficielle (onlay) est placée en pré-musculaire comme dans
une intervention de Lichtenstein. La partie intermédiaire qui réunit les deux
prothèses fait office de plug.
47
Fig.Fig.Fig.Fig. 1 1 1 18888 :::: Perfix®-Plug. Le plug et la plaque fendue.
Fig.Fig.Fig.Fig. 19 19 19 19 : : : : Perfix®-plug. Hernie indirecte. Le sac a été disséqué. On complète la
dissection dans l’espace sous-péritonéal au doigt, de façon à créer une logette pour
le « plug ».
48
Fig.Fig.Fig.Fig. 20202020 : : : : Perfix®-plug. Le « plug » est introduit pointe en avant, refoulant le sac
dans l’orifice inguinal profond.
Fig.Fig.Fig.Fig. 21212121 : : : : Perfix®-plug. Le « plug » est fixé par quelques points au pourtour de
l’orifice inguinal profond.
49
Fig.Fig.Fig.Fig. 22 22 22 22 : : : : Perfix®-plug, hernie directe. Le fascia a été incisé autour de la hernie. Le
«plug» introduit dans l’espace sous-péritonéal est fixé au fascia par une couronne
de points séparés transfixiants.
Fig.Fig.Fig.Fig. 23 23 23 23 : : : : Perfix®-plug. La prothèse fendue est appliquée sur la paroi postérieure. Les
deux bretelles sont simplement rapprochées par un point de suture.
50
2222----2222 Prothèse placée en arrière des muscles Prothèse placée en arrière des muscles Prothèse placée en arrière des muscles Prothèse placée en arrière des muscles ::::
aaaa---- Voie d’abord classiqueVoie d’abord classiqueVoie d’abord classiqueVoie d’abord classique : : : :
Deux techniques par abord pariétal antérieur renforcent la paroi postérieure
par l’arrière à l’aide d’une prothèse placée en avant du péritoine : la technique de
STOPPA et RIVES et celle de POULIQUEN.
* Technique de STOPPA et RIVESTechnique de STOPPA et RIVESTechnique de STOPPA et RIVESTechnique de STOPPA et RIVES (3)(3)(3)(3) (Fig. 24, (Fig. 24, (Fig. 24, (Fig. 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30)25, 26, 27, 28, 29, 30)25, 26, 27, 28, 29, 30)25, 26, 27, 28, 29, 30)::::
L’opérateur fait une incision médiane sous ombilicale, voire une incision en
queue de poêle (Pfannenstiel), extra péritonéale. On incise la ligne blanche et le
fascia ombilico-prévésical jusqu’à la symphyse et on mobilise la face antérieure de
la vessie jusqu’au col. En dehors, on décolle le péritoine de la branche ilio-pubienne.
On refoule le péritoine en haut et en dedans. Ensuite, on décolle le péritoine en
partant du bord interne du grand droit en restant en arrière des vaisseaux
épigastriques. On progresse transversalement vers le psoas. On reste au-dessous de
l’arcade de Douglas et de l’épine iliaque antéro-supérieure. On refoule de la main
gauche le péritoine en dedans et on fait le tour des éléments du cordon avec l’index.
Le sac d’une hernie directe est simplement refoulé. Le sac d’une hernie oblique
externe est disséqué, isolé et réséqué. Les éléments du cordon sont disséqués et
isolés, ce qui fait qu’ils se « pariétalisent » en reposant sans tension sur la paroi
latérale et postérieure tandis que le péritoine est refoulé en dedans.
Une prothèse en Dacron est utilisée : elle peut être fixée ou non. Si la plaque n’est
pas fixée, elle est simplement posée sur les vaisseaux iliaques, le muscle obturateur
et le psoas. Ensuite, on laisse descendre le péritoine. On ramène la prothèse en
dedans et on l’applique sur 2 à 3 cm à la face postérieure du grand droit du côté
opposé qui a été préalablement dégagé. La plaque recouvre ainsi une incision
médiane. On fixe l’angle supéro-interne de la plaque à la face profonde du grand
droit opposé à la hernie.
51
Fig.Fig.Fig.Fig. 24242424:::: Opération de Stoppa : vue par l’opérateur, placé du côté opposé, du sac
d’une hernie inguinale droite directe en cours de réduction.
Fig.Fig.Fig.Fig. 25252525:::: Opération de Stoppa : vue par l’opérateur, placé du côté opposé, d’une
hernie fémorale droite en cours de réduction.
52
Fig.Fig.Fig.Fig. 26262626:::: Opération de Stoppa : vue par l’opérateur, placé du côté opposé, du sac d’une
hernie inguinale droite indirecte fusionné avec les composants du cordon spermatique
droit (en pointillé) ; la veine iliaque externe droite (2) et les vaisseaux épigastriques
inférieurs droits (1) forment un angle-repère du pédicule herniaire.
Fig.Fig.Fig.Fig. 27272727:::: Opération de Stoppa : vue par l’opérateur, placé du côté opposé, de la fermeture
du collet (2) d’un sac de hernie inguinale droite indirecte. 1. Partie distale du sac laissée.
Ouverte en place.
53
Fig.Fig.Fig.Fig. 22228888:::: Opération de Stoppa : vue par l’opérateur, placé du côté opposé, de la fin du temps
de pariétalisation des composants du cordon spermatique droit, vus par transparence dans
la gaine spermatique qu’il est souhaitable de préserver. 1. Canal déférent ; 2. Vaisseaux
spermatiques.
Fig.Fig.Fig.Fig. 29292929:::: Opération de Stoppa : mise en place de la partie droite de la prothèse bilatérale du
côté droit de l’opéré, en utilisant les longs clamps de Rochester-Kelly (1 à 5). NB : Les
mêmes gestes seront accomplis du côté gauche.
54
Fig.Fig.Fig.Fig. 30:30:30:30: Technique de Rives : réparation par voie médiane et pièce rétro-musculaire
unilatérale, fendue pour le passage du cordon et fixée.
55
* Technique de POULIQUENTechnique de POULIQUENTechnique de POULIQUENTechnique de POULIQUEN (3)(3)(3)(3)::::
Elle ressemble à celle de LICHTENSTEIN mais la prothèse est placée en arrière
de la paroi postérieure.
L’incision cutanée est inguinale oblique habituelle. Seule l’aponévrose antérieure du
grand droit est incisée de façon oblique sans entrer dans le canal inguinal. On
commence par une petite ouverture exploratrice à 3 cm au dessus et en dehors de
l’épine. On prolonge l’incision en oblique jusqu’à l’épine puis vers le haut et en
dehors sans sortir de la gaine du grand droit. Ensuite, on mobilise le bord externe
du grand droit, on récline le muscle en dedans.
Trois éléments apparaissent alors dans le champ opératoire :
• un élément moyen oblique, les vaisseaux épigastriques qui divergent vers
le haut à partir d’un tronc inférieur commun qu’on sectionne.
• en haut et en dehors, le fascia transversalis qu’on incise en même temps
qu’on le décolle du péritoine.
• en bas et en dehors, la graisse de l’espace rétropubien qu’on mobilise pour
prendre contact avec le pubis.
Ensuite, on décolle le péritoine jusqu’au psoas. En dehors, on palpe les vaisseaux
iliaques et on passe l’index derrière le cordon qu’on charge sur un lacs. Le sac de la
hernie oblique externe est ouvert, disséqué et réséqué. Les éléments du cordon sont
disséqués et isolés. Tout l’espace sous péritonéal doit être libre de toute bride, du
pubis au psoas. Le péritoine est récliné en haut et dedans.
On utilise une crinoplaque de 12x18cm, elle est fendue et coupée en ovale. Elle
entoure les éléments du cordon et repose en bas sur les vaisseaux iliaques, le psoas
et le pubis. En haut, la plaque n’est pas fixée. L’aponévrose antérieure du grand
droit est suturée avec un surjet de fil à résorption lente.
56
bbbb---- Voie d’abord coelioscopiqueVoie d’abord coelioscopiqueVoie d’abord coelioscopiqueVoie d’abord coelioscopique ::::
Parmi les multiples techniques de cure de hernie de l’aine, la voie d’abord
laparoscopique pré-péritonéale tient une place de choix car elle associe, aux
avantages classiques de la laparoscopie, l’absence d’ouverture péritonéale et de
nécessité de fixation du matériel prothétique. Il s’agit cependant d’une technique
nécessitant un apprentissage important car l’intervention est réalisée dans un petit
volume qu’il est nécessaire de créer en début d’intervention.
Il existe 3 techniques coelioscopiques :
1- voie intra-péritonéale
2- voie trans abdomino pré-péritonéale (TAPP)
3- voie totalement extra-péritonéal (TEP).
* Voie intra péritonéaleVoie intra péritonéaleVoie intra péritonéaleVoie intra péritonéale (7) (7) (7) (7)::::
La voie intra-péritonéale a été décrite par SPAW et al en 1991. Elle consiste à
mettre en place, après dissection limitée une prothèse de PTFE (poly-tétra-
fluoréthylène) intra-péritonéale fixée par des agrafes.
L’incision du péritoine est débutée en dehors du déférent de façon arciforme, puis
se poursuit verticalement parallèlement à l’artère ombilicale et 1 ou 2 cm en dehors
d’elle pour ne pas léser la vessie et pour préparer un petit volet de péritoine.
La dissection est poussée, au contact du Cooper, en avant et en dedans jusqu’en
retro-symphysaire en refoulant doucement la vessie puis en dehors pratiquement
jusqu’au bord interne de la veine iliaque, le sac est délibérément laissé en place et le
seul geste associé peut être la résection d’un lipome péri herniaire s’il gène
l’exposition du Cooper ou l’étalement de la plaque.
La mise en place de la prothèse peut être réalisée selon deux techniques :
57
- Technique de SPAWTechnique de SPAWTechnique de SPAWTechnique de SPAW (fig. 31)(fig. 31)(fig. 31)(fig. 31)::::
Une plaque de 10cm sur 15cm est introduite roulée dans le sens de la
longueur par le trocart de 12 mm. Elle est disposée transversalement et
partiellement déroulée, bord libre en haut (ce bord deviendra le bord inférieur après
retournement de la plaque).
Le bord libre est agrafé au ligament de Cooper et à la bandelette ilio-pubienne,
faisant ainsi un pont sur les éléments du cordon spermatique.
Le risque de récidive à ce niveau est prévenu par agrafage superficiel du péritoine au
bord inférieur de la plaque.
La plaque est alors déroulée, retournée et plaquée contre la paroi aveuglant
largement les orifices herniaires, elle est agrafée sur le reste de son pourtour au
fascia transversalis.
Le volet péritonéal latéro-vésical préalablement disséqué est appliqué et agrafé sur
la partie interne de la plaque pour fermer et péritoniser le diedre-vesical.
- Technique de CHICTechnique de CHICTechnique de CHICTechnique de CHIC ::::
Elle consiste à laisser au bord inférieur une large bande recouvrant la région
obturatrice et le relief des vaisseaux iliaque afin de prévenir le risque de récidive
sous le bord inférieur de la plaque.
58
Fig. Fig. Fig. Fig. 31313131:::: Mise en place coelioscopique d’une plaque prothétique par voie intra-
péritonéale selon Spaw (aspect final). 1- muscle grand droit, 2- pédicule
épigastrique inférieur, 3-muscle transverse, 4- Prothèse, 5- artère et veine
testiculaire, 6- ligament de Cooper, 7- canal déférent, 8- muscle psoas, 9- pédicule
obturateur, 10- artère iliaque externe, 11- veine iliaque externe.
59
* Voie d’abord trans abdomino Voie d’abord trans abdomino Voie d’abord trans abdomino Voie d’abord trans abdomino prépréprépré péritonéalepéritonéalepéritonéalepéritonéale ((((TAPP) TAPP) TAPP) TAPP) (3) (18(3) (18(3) (18(3) (18)))) (fig. (fig. (fig. (fig. 32, 33 et32, 33 et32, 33 et32, 33 et
34)34)34)34)::::
La voie laparoscopique trans-abdomino-pré-péritonéale (TAPP) a été décrite
par LEROY et FROMONT en 1992 (17). Il s’agit actuellement de la voie
laparoscopique la plus répandue dans le monde.
Le patient est opéré sous anesthésie générale en décubitus dorsal, non sondé,
vessie vidée. Le pneumopéritoine est réalisé et la cavité abdominale est insufflée à
une pression de 15 mmHg. Un trocart de 10 à 12 mm pour passer une vidéoscope à
0° est placé en sus-ombilical.
Le premier temps opératoire est le repérage des éléments anatomiques et le bilan
des orifices herniaires. Deux trocarts opérateurs de 5 mm sont placés sur les lignes
medio-claviculaires : du coté de la hernie de 1 à 2 cm au dessus de l’horizontale à
l’ombilic, et du côté opposé de 1 à 2 cm au dessous de l’horizontale de l’ombilic.
En cas de hernie bilatérale, les trocarts opérateurs sont situés sur les lignes medio-
claviculaires à hauteur de l’ombilic.
Le deuxième temps opératoire est l’ouverture du feuillet péritonéal de l’épine iliaque
antéro-supérieure jusqu’au ligament ombilical. L’ouverture de ce feuillet permet une
irruption du pneumopéritoine dans l’espace de décollement et facilite l’ouverture de
celui-ci.
En cas de hernie bilatérale, l’incision est faite séparément à droite et à gauche.
Certains auteurs proposent une seule incision horizontale de droite à gauche sur la
ligne de l’épine iliaque antero-supérieure avec section des ligaments ombilicaux et
de l’ouraque.
Le troisième temps est l’individualisation du ligament de Cooper et de la symphyse
pubienne. Le sac péritonéal est disséqué en continuité avec ce lambeau postérieur.
On le libère complètement du canal inguinal, des éléments du cordon, des déférents
60
et des vaisseaux iliaques. Le sac de hernie oblique externe est systématiquement
réséqué.
Une fois le sac libéré des éléments du cordon, le quatrième temps sera la dissection
du feuillet péritonéal inférieur sera poussée en bas et en arrière de manière à
pouvoir glisser la plaque entre le feuillet péritonéal et les éléments du cordon.
Le cinquième temps est le positionnement d’une prothèse de polypropylène (15 x
10 cm), introduite de préférence par le trocart de l’optique. Enroulée tout autour,
elle sera placée en arrière de la symphyse pubienne dans l’espace prévesical et
déroulée progressivement, du dedans vers le dehors, pour passer ensuite au dessus
du cordon spermatique pariétalisé.
En cas de prothèse bilatérale (27 x 10 cm), elle est placée en arrière de la paroi
abdominale dans l’espace pré-péritonéale. Son bord supérieur est positionné sur la
ligne des épines iliaques antéro-supérieure sans être déroulée. C’est après sa
fixation à la paroi abdominale qu’elle le sera de haut en bas en recouvrant les
cordons spermatiques pariétalisés.
Il n’y a pas de consensus sur la nécessité de fixer les plaques, certains auteurs
estiment qu’une plaque suffisamment large se positionnera naturellement dans
l’espace de dissection, d’autres préfèrent fixer celle-ci au ligament de Cooper, au
grand droit et au tendon conjoint, soit par des agrafes, soit par des fils, tout en
respectant le pédicule épigastrique.
Le dernier temps est la fermeture des deux feuillets péritonéaux. Le
pneumopéritoine est exsufflé et les orifices des trocarts fermés.
61
Fig.Fig.Fig.Fig. 32323232: Installation de l'opéré (traitement d'une hernie inguinale droite)
62
FigFigFigFig. 33333333: Position des trocarts (traitement d'une hernie inguinale droite)
Fig.Fig.Fig.Fig. 34343434: Fermeture du péritoine par surjet et bourse et aspect final
63
**** Voie totalement extra péritonéale (TEP)Voie totalement extra péritonéale (TEP)Voie totalement extra péritonéale (TEP)Voie totalement extra péritonéale (TEP) (3) (3) (3) (3) (fig. 35 et 36)(fig. 35 et 36)(fig. 35 et 36)(fig. 35 et 36)::::
Une incision horizontale de 2 cm est faite environ 1 cm au dessous de
l’ombilic. On atteint l’espace sous péritonéal en incisant le fascia et la gaine des
droits légèrement latéralement. Un trocart de 10 à 12 cm est introduit, puis
l’optique qui est poussée jusqu’à atteindre l’épine rétro pubienne. La dissection est
poursuivie au dissecteur sans coagulation. Un deuxième trocart de 5 mm est
rapidement inséré sur le coté opposé, à mi-distance entre l’incision initiale et le
pubis, pour faciliter la dissection. En effet, l’optique est utilisé pour gagner le pubis
et non pour disséquer l’espace sous péritonéal. L’espace sous péritonéal peut alors
être insufflé.
La dissection est commencée en dehors des vaisseaux épigastriques pour visualiser,
par trans-illumination, la fossette latérale. On poursuit cette dissection jusqu’au
ligament arqué de Douglas. On dissèque la graisse avec deux dissecteurs
atraumatiques en séparant le péritoine des vaisseaux en dehors et du déférent en
dedans.
En cas de hernie directe, l’orifice se situe en dedans des vaisseaux épigastriques, en
cas de hernie indirecte, la dissection soigneuse et prudente des éléments du cordon
permet de refouler en arrière le sac herniaire.
Une prothèse d’environ 10 x 14 cm, fendue de préférence, est enroulée et introduite
dans l’espace pré-péritonéal. Comme les éléments du cordon ont été libérés, on
déroule la prothèse et on la place sur les surfaces herniaires en s’assurant que tout
point potentiellement faible a été largement recouvert. Si la prothèse est
suffisamment dimensionnée, elle n’a pas besoin d’être agrafée. On doit vérifier
qu’elle reste en place lorsqu’on exsuffle le gaz. On peut la fixer par deux agrafes sur
le bord supérieur du ligament de Cooper et deux agrafes sur la face postérieure de
l’aponévrose postérieure du grand droit. On ne doit pas l’agrafer en dehors pour ne
pas blesser nerfs et vaisseaux.
64
Si une déchirure péritonéale se produit, on peut soit la réparer par un surjet, soit
insérer un trocart dans la cavité abdominale en veillant à la laisser ouvert de façon
que les gaz puissent s’échapper.
65
Fig. Fig. Fig. Fig. 35353535:::: installation de l'opéré (traitement d'une hernie inguinal droite) et position
des trocarts dans la voie TEP
66
FigFigFigFig.36363636 : Il existe deux façons de placer la prothèse par voie TEP::::
AAAA- la prothèse est soit fendue et fixée par des agrafes.
BBBB- la prothèse est soit fixée sans être fendue. Dans ce cas, il est important de
s'assurer que le péritoine ne sorte pas sous la prothèse avec le cordon, source
habituelle de récidive.
67
68
VIVIVIVI---- Les complications de la chirurgie herniaireLes complications de la chirurgie herniaireLes complications de la chirurgie herniaireLes complications de la chirurgie herniaire::::
Les complications de la chirurgie herniaire dépendent de la méthode de
réparation utilisée qui elle-même dépend de la voie d'abord empruntée.
Certaines complications qu’elles soient bénignes ou sévères, peuvent survenir en
dépit de l'attention et le soin du chirurgien et posent ainsi un véritable problème
déontologique et médico-légal.
Ces complications sont de 4 types:
• complications per-opératoires
• complications post-opératoires générales et la mortalité
• complications post-opératoires locorégionales
• enfin, les complications tardives et les séquelles.
1111---- Complications per Complications per Complications per Complications per----opératoiresopératoiresopératoiresopératoires::::
Plusieurs facteurs influencent la survenue des complications per-opératoires
qui restent rares en dehors des lésions nerveuses: l'expérience du chirurgien, le type
anatomo-clinique de la hernie opérée et la voie d'abord empruntée.
1111----1111 Lésions Lésions Lésions Lésions nnnnerveuseserveuseserveuseserveuses (19)(19)(19)(19)::::
Elles sont fréquentes en raison du nombre de rameaux nerveux superficiels,
issus des nerfs génito-fémoral, ilio-inguinal et ilio-hypogastrique cheminant dans la
région inguinale. Leur atteinte peut être responsable d’une perte de la sensibilité de
la région inguinale, de l’hémi-scrotum, de la base du pénis et de la partie supérieure
de la cuisse. Ces troubles sensitifs sont en général transitoires. Les atteintes
nerveuses par section ou strangulation d'un nerf dans une suture peuvent être
responsable de douleurs chroniques post-opératoires.
69
Une lésion du nerf fémoral, avec des conséquences motrices sur le quadriceps, peut
se produire lors de la fixation des prothèses sur le psoas.
Le risque de ces lésions est maximum dans les reprises par voie inguinale des
hernies récidivées après cure par voie inguinale. En revanche, la voie abdominale
postérieure ne rencontre aucun nerf, ce qui est un de ses importants avantages.
1111----2222 Lésions vLésions vLésions vLésions vasculairesasculairesasculairesasculaires (4) (4) (4) (4)::::
Les complications hémorragiques concernent les lésions de la branche
pubienne de l’artère obturatrice, les vaisseaux épigastriques inférieures et les
vaisseaux iliaques externes, pouvant survenir lors des sutures profondes faites sans
précaution au niveau de la gaine vasculaire ou sur la bandelette ilio-pubienne dans
son segment pré-vasculaire.
Une lésion de la veine iliaque externe, plus exposée que celle de l’artère,doit être
reconnue autant que possible avant de serrer le point de suture, sous peine de
déchirer d'avantage.
1111----3333 Lésions du cordon spermatique et du canal déférentLésions du cordon spermatique et du canal déférentLésions du cordon spermatique et du canal déférentLésions du cordon spermatique et du canal déférent::::
Il s'agit exceptionnellement d'une lésion par accident, surtout pour le
traitement des hernies récidivées. La section du cordon au dessous du pubis
entraînerait la nécrose gonadique.
La thrombose veineuse par lésion des veines spermatiques, lors de la dissection du
sac de hernie indirecte est source d'orchite ischémique.
Les plaies du canal déférent doivent être réparées immédiatement, en utilisant
éventuellement une loupe, qui permet une suture au fil fin sur fil d'acier tuteur
traversant à distance la paroi du déférent et la peau, retiré en "pull out" au 10ème
jour. La chance de perméabilité est de 50%. De meilleurs résultats semblent être
obtenus par les techniques microchirurgicales (20).
70
1111----4444 Lésions des viscères:Lésions des viscères:Lésions des viscères:Lésions des viscères:
La vessie, l’intestin et l’uretère peuvent être blessés pendant une réparation
d’une hernie, elles doivent être reconnues et réparées immédiatement.
- la vessie: la lésion survient surtout à l’ouverture du sac d’une hernie directe,
qu’il faut réparer en un ou deux plans étanches, au fil à résorption lente, en plaçant
une sonde vésicale à demeure pendant 6 jours
- les intestins: ils sont blessés ou dévitalisés lors de la résection ou de
décollement du sac. Il faut suturer l’intestin ou réséquer la partie dévitalisée avec
extériorisation si possible.
- l'uretère: peut être lésé dans un grand sac direct ou indirect. En cas de section,
il faut faire une anastomose aux points séparés de fil à résorption lente sur tuteur
en double J.
- un appendice ou un diverticule de Meckel peuvent être découvert dans les sacs
des hernies à droite, ils peuvent être réséqués sans difficulté, mais il n’est pas
recommandé de le faire sans autorisation préalable du patient (20).
2222---- Complications postComplications postComplications postComplications post----opératoires générales opératoires générales opératoires générales opératoires générales –––– mortalité: mortalité: mortalité: mortalité:
2222----1111 CCCComplications générales:omplications générales:omplications générales:omplications générales:
Elles représentaient 6.9% pour RYDEL en 1978. Les plus fréquentes sont: les
atélectasies (2,5%), les thrombophlébites (1,4%), cholécystites aigues, occlusions
intestinales, hémorragies gastro-duodénales, crise de goutte, délire post-
opératoire…
Autres complications liées au terrain peuvent survenir: morbidité globale (6,3%),
phlébite (0,2%), complications respiratoires (2%)
Quant aux risques spécifiquement induits par le type d'anesthésie, ils ont fait l'objet
d"études comparatives qui sont en faveur de l'anesthésie locale (19).
71
2222----1 1 1 1 MortalitéMortalitéMortalitéMortalité::::
Elle est heureusement basse pour cette pathologie quotidienne et banale. La
fréquence est variable selon les auteurs de 0,19% (Glassow, 1978) à 4% (Nyhus,
1978).
En revanche la diversité des chiffres reflète la diversité des circonstances
chirurgicales, du terrain, de l'âge et de l'anesthésie:
* Circonstances chirurgicales:Circonstances chirurgicales:Circonstances chirurgicales:Circonstances chirurgicales:
Une sélection précise des patients préparés et opérés à froid donnerait
forcément une mortalité basse: 0,5% chez les opérés à froid, 9% pour les
étranglements herniaires, 66% pour les phlegmons pyostercoraux.
* * * * Age:Age:Age:Age:
Pour le même stade ASA (American Society of Anesthesiologists), la mortalité
augmente après 65 ans et dans une étude de l'US Army, Heydorn (1990) a prouvé
que la mortalité était corrélée à l’âge:
• < 60 ans: 1%
• 60 à 70 ans: 4,1%
• 70 ans: 8,1%
* * * * Anesthésie et terrain:Anesthésie et terrain:Anesthésie et terrain:Anesthésie et terrain:
La mortalité résulte habituellement de tares préexistantes ou de complications
cardiaques, respiratoires et thrombo-emboliques. Le risque a été très atténué par la
sélection des malades et des nouvelles drogues anesthésiques, mais l'anesthésie
locale demeure la plus bénigne.
72
3333---- Complications postComplications postComplications postComplications post----opératoires locorégionales:opératoires locorégionales:opératoires locorégionales:opératoires locorégionales:
3333----1111 Hématomes:Hématomes:Hématomes:Hématomes:
L'hématome est une complication fréquente après cure d'une volumineuse
hernie. Ils surviennent surtout après leur dissection, même avec une méticuleuse
hémostase. Lorsqu'il est précoce et volumineux, le meilleur traitement est
l’évacuation immédiate au bloc opératoire.
Les hématomes scrotaux volumineux s'exposent à la récidive après ponction ou
drainage d'où l'intérêt parfois d'une résection-plastie du sac scrotal (20).
3333----2 2 2 2 Infection de la paroi:Infection de la paroi:Infection de la paroi:Infection de la paroi:
Les complications infectieuses pariétales après chirurgie herniaire sont rares.
Leur fréquence varie de 0.7 à 6% des opérés en fonction des circonstances, elle
augmente après une intervention d'urgence ou lorsqu'un autre geste chirurgical a
été associé (appendicectomie). Le risque infectieux ne semble pas plus élevé si une
prothèse est utilisée, cependant le sepsis tout autour doit être diagnostiqué
précocement, pour une antibiothérapie et des soins locaux appropriés.
En règle, il n’y a pas lieu d'enlever une prothèse macroporeuse, mais seulement de
l'exposer largement, d'irriguer la plaie et de contrôler l'incorporation progressive de
la prothèse. La prothèse microporeuse doit être enlevée.
En présence d'un matériel non résorbable, une suppuration peut persister ou
survenir des années après la cure, avec apparition tardive de fistules, d'où l'intérêt
d'une surveillance échographique des parois pour prévoir cette éventualité (4).
3333----3333 Complications scrotales:Complications scrotales:Complications scrotales:Complications scrotales:
* * * * Hydrocèle:Hydrocèle:Hydrocèle:Hydrocèle:
Elle est favorisée par la dissection du cordon spermatique distal ou par
l'abandon de la partie distale d'un sac indirect dans le scrotum.
73
Des collections séreuses scrotales ou inguinales ont été décrites après utilisation de
prothèse en polypropylène. Houdelette a aussi publié des hydrocèles bilatérales
« non communicantes » après mise en place de prothèse bilatérale en Mersilène
(19).
* * * * OrchiteOrchiteOrchiteOrchite ischémique: ischémique: ischémique: ischémique:
Sa fréquence est globalement de 2% et peut aller jusqu'à 10% après une hernie
récidivée. Elle se voit entre le 2ème et le 5ème jour et se manifeste par des signes
discrets: augmentation du volume testiculaire, de l'épididyme et du cordon, avec
rétraction du testicule.
L'évolution se fait en plusieurs mois, soit par un retour à la normale, soit vers une
atrophie testiculaire (20).
3333----4444 SéromeSéromeSéromeSéromessss (4) (4) (4) (4)::::
Ils se traduisent par une collection de couleur citrine dans les plans pariétaux.
Ils surviennent vers le 3ème ou le 4ème jour postopératoire, et plus fréquemment en
présence de matériel étranger. Localement, la cicatrice est soulevée par une
collection molle. En l'absence d'infection associée, il n'y a pas de douleur ni de
signes inflammatoires. Le sérome ne nécessite pas de traitement particulier. Sa
résorption se fait en général spontanément en 2 à 3 semaines, mais peut parfois
prendre plusieurs mois. La ponction est efficace immédiatement mais expose aux
risques de récidive précoce et surtout d'infection.
3333----5555---- CCCComplications urinairesomplications urinairesomplications urinairesomplications urinaires ::::
De type de rétention urinaire, elle est caractérisée par l'absence d'émission
d'urine depuis plus de 6 heures et la présence d'un globe vésicale.
74
Elle est plus fréquente après l'anesthésie locorégionale et après utilisation de
drogues à effet atropinique ou lors d'une analgésie post-opératoire trop intense. Elle
complique surtout la cure de hernie par voie antérieure, chez les hommes âgés,
dans environ 30% des cas.
3333----6666 Complications thromboComplications thromboComplications thromboComplications thrombo----emboliques:emboliques:emboliques:emboliques:
La veine fémorale est menacée de blessure par point transfixiant, contusion
ou constriction lors de technique utilisant le ligament pectiné ou la gaine fémorale.
La thrombose installée peut s'étendre aux veines iliaques et à la veine cave
inférieure et se compliquer d'embolie pulmonaire précoce (20).
3333----7777 Autres complicationsAutres complicationsAutres complicationsAutres complications::::
• Complications respiratoires: à type d'infections broncho-pulmonaires
chez les sujets âgés et les insuffisants respiratoires chroniques.
• Complications digestives: à type d'occlusions et de péritonites post-
opératoires.
4444---- Complications tardives, séquelles: Complications tardives, séquelles: Complications tardives, séquelles: Complications tardives, séquelles:
4444----1111 Atrophie testiculaire:Atrophie testiculaire:Atrophie testiculaire:Atrophie testiculaire:
Elle peut se voir à tout âge après cure de hernie par voie inguinale. Le risque
est de 0,5% à 0,9% après cure primaire, mais atteint 3 à 5% lors de la chirurgie des
récidives par cette même voie (4). Elle est le motif de réclamation et de demande de
compensation le plus fréquent dans les rapports d'assurance médicale. Une orchite
ischémique sur deux entraîne à distance une atrophie testiculaire. Ces lésions
peuvent être évitées en ne poursuivant pas la dissection du sac d'une hernie
indirecte au delà du pubis lors d’une première intervention, et par le choix d'une
réintervention par voie postérieure en cas de récidive.
75
4444----2 2 2 2 AlgieAlgieAlgieAlgiessss post post post post----opératoireopératoireopératoireopératoiressss (4) (4) (4) (4)::::
Des douleurs sont présentes chez environ 6% des opérés après herniorraphie.
Les deux causes habituellement reconnues des algies résiduelles sont une suture en
tension et une lésion nerveuse. Cependant, le rôle des prothèses dans la genèse des
douleurs a également été évoqué.
GATT et CHEVREL ont décrit quatre types de névralgies après cure de hernie:
- Les douleurs de névrome avec hyperesthésie et douleur, elles sont dues à la
prolifération des filets nerveux en dehors du névrilème. L'examen trouve une
douleur provoquée, exquise au niveau du névrome, à type de décharge électrique.
- les douleurs de déafférentations avec brûlures paroxystiques et
dysesthésies, Elles apparaissent après un temps de latence de quelques semaines.
- Les douleurs rapportées avec douleur du territoire cutané sans paroxysme,
dues à l'englobement du nerf dans un col fibreux ou dans une ligature sans
interruption de la continuité du nerf correspondant.
- Les douleurs référées dues à des lésions à distance du nerf: musculaire ou
viscérale. Elles s'expriment par le relais d'une même racine rachidienne que les nerfs
habituellement sollicités.
4444----3333 Dyséjaculation:Dyséjaculation:Dyséjaculation:Dyséjaculation:
C'est un syndrome récemment "apparu". Il est décrit par BEN DAVID chez une
trentaine de patients. Il consiste en des brûlures fulgurantes et traçantes, le long du
cordon spermatique, pendant l'éjaculation chez les opérés ayant eu une cure
herniaire par voie inguinale. Ces troubles durent 2 à 5 mois (20).
* Migration prothétique intraMigration prothétique intraMigration prothétique intraMigration prothétique intra----vésicale:vésicale:vésicale:vésicale:
WARLAUMONT a rapporté 2 cas après chirurgie prostato-vésicale associée, ce
qui déconseille cette association (20).
76
* Fistules:Fistules:Fistules:Fistules:
Secondaires aux suppurations chroniques, elles ont été fréquentes avant les
années 1970, car la soie et les prothèses en nylon étaient largement utilisées.
Actuellement, elles sont très rares (20).
77
78
VIVIVIVI---- Indications et critères de choix du procédéIndications et critères de choix du procédéIndications et critères de choix du procédéIndications et critères de choix du procédé::::
La multiplicité des techniques chirurgicales pour la cure de la hernie inguinale
explique la complexité d’un choix.
Même si une étude complète a montré que la technique de Shouldice était jusqu’à
présent la technique de référence et le « gold standard », une seule technique ne
saurait convenir à l’ensemble des formes que l’on peut rencontrer. Le choix va
dépendre de multiples facteurs : en premier lieu la forme anatomique de la
hernie (directe, indirecte, son stade).
D’autres paramètres vont également influer : l’âge, l’état général, l’existence de
complications ou de récidives, mais aussi les habitudes du chirurgien, les conditions
environnementales sociales et économiques où celui-ci est amené a dispenser ses
soins.
1111---- Choix selon la hernieChoix selon la hernieChoix selon la hernieChoix selon la hernie ::::
1111----1111 Selon le type anatomiqueSelon le type anatomiqueSelon le type anatomiqueSelon le type anatomique ::::
Comme déjà dit, la classification de Nyhus est la classification la plus utilisée
par les chirurgiens pour le traitement des hernies de l’aine.
En effet, une hernie oblique externe (indirecte) à orifice profond normal (type I de
Nyhus) est plus en relation avec la persistance anormale d’un canal péritonéo-
vaginal qu’avec une faiblesse congénitale ou acquise de la paroi inguinale. On a
proposé de se contenter de la résection d’une cette anomalie péritonéale et d’éviter
les risques de séquelles inhérents à toute réparation des éléments musculo-
aponévrotiques. Cette indication est d’autant moins discutable qu’il s’agit d’un
adolescent. Chez l’adulte jeune, on associe le plus souvent une réparation des plans
aponévrotiques (Shouldice).
79
La hernie indirecte à orifice profond « dilaté » mais non distendu (Type II de Nyhus)
est celle de l’adulte jeune. Pour la majorité des chirurgiens, c’est l’indication d’une
réparation musculo-aponévrotique type Shouldice, éventuellement sous anesthésie
locale et en ambulatoire, et une contre-indication à la mise en face d’un renfort
prothétique. Cependant, si la technique laparoscopique (qui suppose
obligatoirement une prothèse) valide ses surcoûts par la possibilité de reprendre
plus vite les activités physiques, professionnelles notamment, l’adulte jeune devrait
en être l’indication préférentielle. Cette contradiction apparente n’est pas résolue.
Les hernies directes et indirectes à orifice profond « distendu », ou les hernies
mixtes (Type IIIa et IIIb de Nyhus) sont des hernies acquises, de faiblesse du plan
postérieur. Le risque de récidive est élevé dans cette forme anatomique. Selon l’âge
auquel elles surviennent, on a proposé la réparation directe (Shouldice) chez le sujet
jeune, et la mise en place d’un renfort prothétique par voie inguinale ou pré-
péritonéale chez le sujet plus âgé à paroi inguinale affaiblie (21).
Dans les hernies fémorales (Type IIIc), la résection du sac et la fermeture de l’orifice
herniaire peuvent être faites par abord fémoral direct en particulier chez la femme.
L’abord inguinal, parfois nécessaire à l’extraction du sac, permet une exploration
complète et une herniorraphie selon le procédé de Mc Vay (22).
Quant à la hernie récidivée (type IV de Nyhus), il s’agit d’un échec d’un traitement
antérieur. Par conséquent, le traitement qui va être proposé a pour but de mettre
définitivement le patient à l’abri d’une deuxième récidive. Le traitement se conçoit
en général dans le contexte d’une chirurgie réglée. Il n’y a donc aucune contre-
indication à l’utilisation d’une plaque, d’autant plus que sur une paroi déjà fragilisée
par une intervention antérieure, il ne reste plus guère d’autre solution que
d’apporter du matériel solide pour couvrir largement la zone de faiblesse pariétale.
La meilleure voie d’abord est postérieure pour éviter de « repasser » par une région
déjà disséquée, ce qui est délicat et source de morbidité sur les éléments du cordon.
80
En effet, en cas de raphie, on utilise soit une prothèse par Stoppa-Rives ou par
coelioscopie, alors qu’en cas de récidive sur prothèse, on utilise une plaque par
coelioscopie. La technique de Spaw apparaît ainsi parfaitement adaptée et plus
aisément réalisable dans le traitement des récidives sur plaque que les autres
techniques coelioscopiques (22) (23).
1111----2222 Selon la tailleSelon la tailleSelon la tailleSelon la taille ::::
Les techniques de raphies conviennent parfaitement aux hernies de petit et de
moyen volume. En ce qui concerne les hernies volumineuses, il existe un consensus
global pour l’utilisation d’un matériel prothétique, que celui-ci soit placé par voie
inguinale superficielle, par voie médiane pré-péritonéale ou par voie laparoscopique
(1) (22).
1111----3333 Selon la Selon la Selon la Selon la bibibibilatéralitélatéralitélatéralitélatéralité de la hernie de la hernie de la hernie de la hernie ::::
Les hernies bilatérales sont des hernies à haut risque de récidive où la mise en
place d’un matériel prothétique trouve son indication par voie médiane ou par voie
coelioscopique à condition que cette dernière utilise une approche complètement
pré-péritonéale, évitant ainsi des complications intra-abdominales précoces
(perforation viscérale) ou tardives (adhésions intestinales...) (24).
2222---- Choix selon le malade Choix selon le malade Choix selon le malade Choix selon le malade
2222----1111 A A A Agegegege ::::
La qualité des tissus musculo-aponévrotiques s’altère avec l’âge, le vieillissement
engendrant une dégradation des fibres de collagène. Partant de ce constat, plus
l’âge sera avancé, plus il sera logique de proposer une pariétoplastie prothétique.
81
2222----2222 L’L’L’L’étatétatétatétat généralgénéralgénéralgénéral ::::
Une altération de l’état général fera porter le choix vers une intervention
simple, rapide, à la morbidité la plus faible. Le but étant de remettre le patient sur
pieds le plus rapidement possible afin de lui éviter les complications inhérentes au
décubitus dont son état ne pourrait faire les frais. A une intervention idéale avec
mise en place d’une prothèse, on préférera une simple raphie sous anesthésie locale
par exemple, même si le risque théorique ultérieur de récidive est supérieur (22).
2222----3 3 3 3 La professionLa professionLa professionLa profession ::::
La hernie développée dans le contexte de travaux lourds est une hernie à haut
risque de récidive d’où la nécessité d’utilisation d’une prothèse géante rétro-
musculaire et pro-péritonéale (25).
3333---- Choix sChoix sChoix sChoix selelelelon l’existence de complicationson l’existence de complicationson l’existence de complicationson l’existence de complications::::
L’existence d’une complication herniaire précipite l’indication opératoire.
Contrairement à la chirurgie réglée, les règles habituelles qui régissent les
indications opératoires sont inapplicables. Une intervention pratiquée en urgence
impose en priorité le traitement de la complication viscérale. Le traitement de la
cause, le défect pariétal, ne vient qu’au second plan comme geste associé. Il se doit
donc d’être rapide et simple pour ne pas alourdir la morbidité viscérale déjà
présente. Au pire, le geste de réparation pariétale peut ne pas être fait dans ce
premier temps de l’urgence et être différé à un moment où les complications
viscérales auront été réglées.
Quelles sont les complications viscérales et quels types de réparation pariétale
proposer ?
L’étranglement herniaire peut être à l’origine d’un syndrome occlusif voire d’une
nécrose, le plus souvent d’un segment grêle, imposant dans ce cas extrême une
82
résection digestive adaptée. Qu’elle soit associée ou non à un rétablissement de la
continuité, on entre dans le cadre d’une chirurgie propre contaminée, ce qui exclut
toute utilisation de matériel prothétique étranger en raison du risque de sepsis de
plaque. Le choix doit donc se porter sur les techniques de raphie simple.
Le cas de complications septiques, soit phlegmon pyostercoral herniaire, soit
péritonite secondaire à la perforation d’une anse digestive sphacélée ayant diffusée
à la cavité péritonéale, impose non seulement la résection de l’anse digestive, mais
également le traitement de la péritonite. On est dans le cadre d’une chirurgie hyper-
septique : tout matériel prothétique doit être banni. Parfois même, il sera prudent de
s’abstenir de toute réparation ou bien tout au plus pourra-t-on simplement fermer
l’orifice responsable par une bourse sur le péritoine. Si le malade passe le cap aigu,
une reprise secondaire pour réfection de la paroi pourra être entreprise plusieurs
mois plus tard, bien après la défervescence de l’épisode infectieux et du syndrome
inflammatoire (22).
4444---- Choix selon la pathologie associéeChoix selon la pathologie associéeChoix selon la pathologie associéeChoix selon la pathologie associée ::::
En cas d’insuffisance respiratoire ou cardiaque, le patient devrait bénéficier
d’une chirurgie ouverte vu les risques anesthésiologiques moindres en cas
d’applications d’une anesthésie locale ou locorégionale. En revanche, en cas de
troubles de l’hémostase, on préférera une anesthésie générale ou locale. Si certains
préconisent l’anesthésie locale pour tous les malades atteints de troubles
psychomoteur, psychiatrique ou de nature anxieuse. Enfin, en cas d’insuffisance
cardiaque décompensée ou d’emphysème, on évitera la voie coelioscopique (8) (24).
5555---- Choix selon le contexte enviroChoix selon le contexte enviroChoix selon le contexte enviroChoix selon le contexte environnnnnnnnementalementalementalemental::::
Les conditions d’exercice peuvent être différentes d’un pays à un autre et
influer grandement sur le choix de la technique. C’est d’abord le coût qui peut
83
subordonner ce choix thérapeutique. Il est évident que les progrès en manière de
biomatériaux et l’avènement des nouvelles voies d’abord coelioscopique ont pour
conséquence d’augmenter le coût de certaines interventions chirurgicales faisant
appel à ces nouvelles technologies. Le problème est particulièrement crucial dans les
pays en voie d’émergence. On conçoit que le budget d’un dispensaire isolé ou d’un
centre de soins soit limité : en l’absence de système de sécurité sociale, c’est donc
souvent le patient lui-même ou sa famille qui assure entièrement les frais du
traitement. Quand l’indication chirurgicale est posée le médecin prescrit le matériel
nécessaire à l’opération. L’ordonnance est ainsi détaillée, et en dehors d’une
situation matérielle confortable, l’intervention ne peut avoir lieu. Dans ces
conditions, on comprend aisément qu’il faut porter le choix sur le matériel le moins
coûteux. A ce titre, l’utilisation de matériel prothétique est exceptionnelle, réservée
aux cas extrêmes et évolués.
L’autre conséquence qui découle du coût du traitement est la fréquence élevée des
pathologies vues à un stade plus évolué, plus grave.
Les malades consultent d’autant plus tardivement que les délais de prise en charge
sont majorés par l’espacement des centres de santé et des moyens de transport
aléatoires en fonction des saisons. Il ne s’agit plus du tout de la même maladie :
d’une chirurgie réglée où la prise de risque est prévisible et donc grevée d’une
lourde morbi-mortalité. Dans notre série de 57 hernies de l’aine opérées, 10,5% se
présentent au stade avancé de hernie inguino-scrotale.
En dehors du coût des matériaux et de la proportion des formes graves, il convient
d’ajouter d’autres contraintes qui ont trait au matériel : la maintenance d’une
colonne vidéo, les conditions de stérilisation de matériels sophistiqués et d’une
façon générale la sécurité médicale qui en dépend, ne peuvent être assurées dans un
petit centre disposant d’une infrastructure insuffisante, de peu de moyens, et d’un
personnel pas toujours qualifié.
84
Tous ces facteurs limitants font que le choix devra se porter sur les techniques les
moins coûteuses offrant la double qualité de la simplicité et de la sûreté pour une
gestion collective et cohérente de la pathologie herniaire.
6666---- Choix selon les habitudes du chirurgien et les nouvel Choix selon les habitudes du chirurgien et les nouvel Choix selon les habitudes du chirurgien et les nouvel Choix selon les habitudes du chirurgien et les nouvelles techniquesles techniquesles techniquesles techniques ::::
Il est indéniable que « l’on ne fait bien que ce que l’on a l’habitude de faire ».
Or, si les techniques sont nombreuses, leur principe permet de les regrouper. Tout
en respectant scrupuleusement les indications, il est possible de choisir parmi un
groupe de techniques correspondantes à un même type de pathologie, une
technique dont on a l’habitude et dont on connaît les résultats. L’avènement des
techniques coelioscopiques qui peuvent paraître séduisantes ne doit en rien
modifier les indications thérapeutiques. Le risque est en effet de modifier son
raisonnement en posant les indications en fonction des contraintes de la
coelioscopie au lieu d’adapter la technique à la coelioscopie. La prudence doit être
d’autant majorée que la coelioscopie est toujours en cours d’évaluation et qu’elle
nécessite une courbe d’apprentissage comme pour toute nouvelle technique, elle n’a
pas montrée sa supériorité par rapport aux techniques standards (22).
85
86
VIIVIIVIIVII---- Etude de cas:Etude de cas:Etude de cas:Etude de cas:
1111---- Patients et métPatients et métPatients et métPatients et méthodeshodeshodeshodes ::::
La cure d’une hernie de l’aine chez l’adulte cherche à répondre à trois
objectifs de qualité qui constituent pour une affection aussi fréquente, une
démarche de santé publique : limiter l’agression anesthésique et chirurgicale,
permettre une reprise rapide des activités habituelles en diminuant la douleur
postopératoire, réduire le risque de récidive à moins de 1%.
La région de l’aine a une anatomie complexe qui subit des contraintes de
cisaillement pouvant aggraver sa faiblesse architecturale. Le concept de réparation
« sans tension », proposant l’utilisation de renforts prothétiques, repose sur l’idée
que la tension exercée par la réparation pariétale lors des herniorraphies accentue
ces contraintes, exposant ainsi à la douleur postopératoire et à la récidive. Tous les
procédés prothétiques obéissent à ce principe. Le concept de réparation sans
tension a été développé aux Etats-unis par Amid et Lichtenstein qui utilisent un filet
ou mesh, puis par Rutkow et Robins qui utilisent un obturateur ou plug. Faites sous
anesthésie locale ou locorégionale, par une courte incision, sans suture sous
tension, ces interventions sont bien tolérées.
Notre étude rétrospective concerne 52 patients traités par plaque prothétique,
colligés entre janvier 2004 et juillet 2007, au sein du service de chirurgie A du CHU
Hassan II de Fès.
Le but de ce travail a été de vérifier l’efficacité des réparations sans tension en
pratique courante et la réponse que celles-ci peuvent apporter à cette démarche de
qualité.
87
2222---- RésultaRésultaRésultaRésultatstststs ::::
2222----1 1 1 1 Données épidémiologiquesDonnées épidémiologiquesDonnées épidémiologiquesDonnées épidémiologiques ::::
aaaa---- L’âge L’âge L’âge L’âge ::::
L’âge moyen de nos malades est de 61,5 avec des âges extrêmes de 20 et 82
ans (Tableau 2).
La majorité de nos patients (n=41) étaient âgés entre 51 et 80 ans, soit 78,8%
(Fig.37).
L’âge (an) Nombres de cas Pourcentage %
<30 ans 5 9,6
31 – 40 ans 1 2
41 – 50 ans 3 5,8
51 – 60 ans 15 28,8
61 – 70 ans 15 28,8
71 – 80 ans 11 21,2
>80 ans 2 3,8
TTTTableauableauableauableau 2222 : : : : Répartition des patients par tranches d’âge
Figure 37Figure 37Figure 37Figure 37 : : : : Tranches d’âge des patients (n=52)
88
bbbb---- Le se Le se Le se Le sexexexexe ::::
Les 52 patients opérés étaient tous de sexe masculin.
cccc---- Les tares et les facteurs herniogènes Les tares et les facteurs herniogènes Les tares et les facteurs herniogènes Les tares et les facteurs herniogènes ::::
Dans notre collectif de patients, 4 sur 52 (soit 7,6%) étaient porteurs de
comorbidités d'ordre cardio-vasculaire et métabolique (2 cas de diabète, 1 cas
d’hypertension artérielle et 1 cas de cardiomyopathie dilatée), qui auraient pu avoir
une influence sur les suites post-opératoires. D'autres n'ont pas été répertoriées, car
bénignes, sans conséquence sur les suites opératoires.
Par ailleurs, 36 patients (69,2%) avaient un facteur herniogène : profession de force
(40,3%, n=21), port d’objet lourd (19,2%, n=10), hypertrophie bénigne de la
prostate (5,7%, n=3), constipation chronique (3,8%, n=2) (Fig.38).
Figure Figure Figure Figure 38383838 : Facteurs herniogènes
89
2222----2 Paramètres 2 Paramètres 2 Paramètres 2 Paramètres des herniesdes herniesdes herniesdes hernies ::::
aaaa---- Côté de la hernie Côté de la hernie Côté de la hernie Côté de la hernie ::::
La hernie était droite dans 28 cas (54%), gauche dans 19 cas (36,5%) et
bilatérale dans 5 cas (9,5%) (tableau 3).
bbbb---- Type et volume des hernies Type et volume des hernies Type et volume des hernies Type et volume des hernies ::::
Les 57 hernies de nos 52 patients étaient toutes inguinales, oblique externe
dans 66,7% (38 dont 6 étaient inguino-scrotales), 12 d’entre elles étaient directes
(21%) et 7 mixtes (12,3%) (Fig. 39).
Ces hernies étaient volumineuses dans 16% des cas (n=9) (tableau 3).
Figure 3Figure 3Figure 3Figure 39999 : : : : Type anatomique des hernies étudiées.
cccc---- Les hernies récidivées Les hernies récidivées Les hernies récidivées Les hernies récidivées ::::
Elles représentent une proportion faible dans notre série, puisque 5 d’entre
elles le sont, soit 10,5 % (tableau 3).
Parmi ces récidives, qui concernent 5 de nos malades, 4 étaient unilatérales et une
bilatérale.
Il n’y avait pas récidives itératives (2 fois et plus).
Type anatomique des hernies
0
10
20
30
40
Indirecte Directe Mixte
Hernies inguinales
90
Toutes les récidives ont été observées après cure par méthode classique de raphie
inguinale.
2222----3 Protocole opératoire3 Protocole opératoire3 Protocole opératoire3 Protocole opératoire ::::
aaaa---- Circonstances de l’intervention Circonstances de l’intervention Circonstances de l’intervention Circonstances de l’intervention ::::
Tous nos malades ont été opérés à froid. En effet, les hernies étranglées nous
ont fait récuser la cure prothétique.
bbbb---- L’anesthésie L’anesthésie L’anesthésie L’anesthésie ::::
L’anesthésie générale et la rachis-anesthésie étaient les modes anesthésiques
utilisés dans notre série. Dans 56% des cas (n=29), on a procédé à une anesthésie
générale, contre 24% des cas (n=23) ayant été opéré sous rachis-anesthésie (Fig. 40)
(Tableau 4).
Tous les patients ont fait l’objet d’une antibioprophylaxie. Notre antibiotique de
choix était l'ampicilline-sulbactame (Unasyn*) à raison de 1g à l’induction
anesthésique.
Modes anesthésiques utilisés
44%
56%
Rachis-anesthésie
Anesthésiegénérale
Figure 4Figure 4Figure 4Figure 40000 :::: Modes anesthésiques utilisés
91
cccc---- La voie d’abord La voie d’abord La voie d’abord La voie d’abord ::::
La voie d’abord est celle de la kélotomie.
dddd---- Technique et matériel prothétique utilisés Technique et matériel prothétique utilisés Technique et matériel prothétique utilisés Technique et matériel prothétique utilisés ::::
Toutes les hernies ont été traitées selon le procédé de Lichtenstein.
Les prothèses utilisées étaient majoritairement non résorbables (plaque de
Mersuture®, Prolène®). Des prothèses résorbables (type Vicryl®) ont été également
employées notamment dans certains cas de hernies bilatérales.
eeee---- Mesures per Mesures per Mesures per Mesures per----opératoires:opératoires:opératoires:opératoires:
Les mesures prophylactiques per-opératoires nous semblent indispensables.
La désinfection est scrupuleuse (Betadine®) et étendue. Nous utilisons des champs
en tissu, régulièrement stérilisés. L'asepsie pendant l'intervention est
scrupuleusement respectée (changement de gants avant la manipulation de la
prothèse).
ffff---- le drainage le drainage le drainage le drainage ::::
Aucun drainage n’a été mis en place excepté dans un seul cas de hernie
oblique externe chez un patient de 35 ans, traité par une plaque de Mersilène. Le
drain a été retiré au 2éme jour.
gggg---- Durée de l’intervention Durée de l’intervention Durée de l’intervention Durée de l’intervention ::::
Dans notre série, l’intervention dure en moyenne 90 minutes avec un
intervalle de 60 à 150 min.
92
hhhh---- La prévention thrombo La prévention thrombo La prévention thrombo La prévention thrombo----emboliqueemboliqueemboliqueembolique ::::
La levée post-opératoire précoce était la règle, et aucun traitement
anticoagulant n’a été prescrit.
iiii---- L’antibiothér L’antibiothér L’antibiothér L’antibiothérapieapieapieapie postpostpostpost----opératoire:opératoire:opératoire:opératoire:
Elle était systématique. On a utilisé soit de l’amoxicilline-acide clavulanique
(Augmentin*) soit de l’ampicilline-sulbactame (Unasyn*) à raison de 1g/8h, et ceci
pendant une durée de 3 à 4 jours.
2222----4 Suites opératoires4 Suites opératoires4 Suites opératoires4 Suites opératoires (tableau 5)(tableau 5)(tableau 5)(tableau 5)::::
aaaa---- Durée d’hospitalisation Durée d’hospitalisation Durée d’hospitalisation Durée d’hospitalisation ::::
Le séjour hospitalier post-opératoire a varié entre 1 et 8 jours avec une
moyenne de 2,1 jours. 50% des patients ont passés 2 journées à l’hôpital après
l’intervention, alors que 27% d’entre eux n’y ont passé qu’une seule nuit.
bbbb---- Mortalité Mortalité Mortalité Mortalité ---- morbidité morbidité morbidité morbidité généralegénéralegénéralegénérale ::::
Les patients ont été contrôlés à 1 mois. Ils étaient tous revus en consultation.
Les suites immédiates étaient satisfaisantes : Aucun cas de mortalité ou de
morbidité générale n’a été recensé.
cccc---- Complicati Complicati Complicati Complications:ons:ons:ons:
La morbidité locale était de 7,7% (n=4). Il s’agissait tous de complications
post-opératoires. Un seul cas d’orchi-épididymite a été observé ainsi que 3 cas de
séromes (5,7%) qui ont bénéficié d’une ponction et dont l’évolution était favorable.
Par contre, aucun cas de complication per-opératoire, d’hématome pariétal,
d’infection de la paroi ou de complications urinaires n’a été noté (Tableau 5).
93
dddd---- Douleurs post Douleurs post Douleurs post Douleurs post----opératoiresopératoiresopératoiresopératoires ---- séquelles: séquelles: séquelles: séquelles:
La durée moyenne de prise d’antalgiques était de 48h. Aucune séquelle post-
opératoire n’a été notée.
eeee---- récidives récidives récidives récidives ::::
Chez tous les patients revus en consultation (100%), Il n’y a eu aucune
récidive.
94
(n=57)(n=57)(n=57)(n=57)
Age 65,5 ans
Sexe M/F 52/0
Côté de la hernie : (%)
Droit 54
Gauche 36,5
Bilatéral 9,5
Hernie primaire 89,5%
Hernie récidivée 10,5%
Type de la hernie, (%)
Fémorale 0
Inguinale :
Indirecte 66,7%
Directe 21%
Mixte 12,3%
Volume de la hernie :
Non volumineuse 84%
Volumineuse 16%
Tableau Tableau Tableau Tableau 3333 : Caractéristiques des hernies (52 patients avec 57 hernies) traités par
prothèse.
95
n=52n=52n=52n=52
Mode d’anesthésie (%) :
Local 0
Rachis-anesthésie 44,3
Général 55,7
Durée moyenne de l’intervention (min) 90
Technique chirurgicale (%) :
Lichtenstein 100
Plug 0
Stoppa 0
Cœlioscopie 0
Tableau Tableau Tableau Tableau 4444 : Aspect technique et anesthésiologique
n=52n=52n=52n=52
Mortalité 0
Morbidité générale 0
Complications per-opératoires 0
Complications post-opératoires
Séromes 3
Orchi-épididymite 1
Douleurs post-opératoires +
Récidives
Tableau Tableau Tableau Tableau 5555 : Résultats du traitement
96
3333---- Discussion Discussion Discussion Discussion ::::
3333----1 Epidémiologie1 Epidémiologie1 Epidémiologie1 Epidémiologie ::::
aaaa---- Age Age Age Age ::::
Auteurs Moyenne d’âge Effectifs
Neumayer et al. (27) 52,8 110
Marre et al. (28) 58,5 398
Nienhuijs et al. (29) 53,9 334
Notre sérieNotre sérieNotre sérieNotre série 61,561,561,561,5 52525252
Moyenne d’âge selon la littérature
La moyenne d’âge des ces différents séries varie entre 58 et 62, ce qui témoigne en
général d’une paroi abdominale faible.
La qualité de la paroi est un des éléments les plus déterminants dans l'indication à
poser une prothèse. En effet, une paroi affaiblie et atone, dont les structures
musculo-aponévrotiques sont de mauvaise qualité et détendues, justifiera toujours,
à notre sens, la mise en place d'une prothèse non résorbable, quelle que soit la taille
de l'éventration. Ce facteur est présent chez les sujets âgés ainsi que chez les
obèses.
En deçà de 40 ans, les indications de plaque doivent rester rares (22).
Une étude réalisée par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des
statistiques en 1998 sur la population de la France métropolitaine, démontre que les
interventions sont réalisées à 67% par voie inguinale, à 25,5% par voie
coelioscopique et à 7,5% par voie médiane chez les patients âgés de 15 ans ou plus
(voir tableau 2). La proportion de poses d’une prothèse est de 55%.
97
Total
Total
Total
Total
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
138 700
Voie inguinal
Voie inguinal
Voie inguinal
Voie inguinal sans
sans
sans
sans
prothèse
prothèse
prothèse
prothèse
75.0
54.9
44.7
39.8
38.8
41.7
48.6
62 400
Total avec
Total avec
Total avec
Total avec
prothèse
prothèse
prothèse
prothèse
25.0
45.1
55.3
60.2
61.2
58.3
51.4
76 300
voie
voie
voie
voie
cœlioscopique
cœlioscopique
cœlioscopique
cœlioscopique
15.4
27.5
32.1
33.4
30.0
23.0
13.8
35 300
Voie
Voie
Voie
Voie
médiane
médiane
médiane
médiane
1.9
3.9
5.6
6.9
8.4
9.3
9.4
10 500
Voie inguinale
Voie inguinale
Voie inguinale
Voie inguinale
avec
avec
avec
avec prothèse
prothèse
prothèse
prothèse
7.7
13.7
17.6
19.3
22.8
26.0
28.2
30 500
15 à 24 ans
15 à 24 ans
15 à 24 ans
15 à 24 ans
24 à 34 ans
24 à 34 ans
24 à 34 ans
24 à 34 ans
35 à 44 ans
35 à 44 ans
35 à 44 ans
35 à 44 ans
45 à 54 ans
45 à 54 ans
45 à 54 ans
45 à 54 ans
55 à 64 ans
55 à 64 ans
55 à 64 ans
55 à 64 ans
65 à 74 ans
65 à 74 ans
65 à 74 ans
65 à 74 ans
75 à 84 ans
75 à 84 ans
75 à 84 ans
75 à 84 ans
Nombre d’actes
Nombre d’actes
Nombre d’actes
Nombre d’actes
Tableau
Tableau
Tableau
Tableau 22 22:: :: cures de hernies de l’aine réalisées en 1998 pour des patients âgés de 15 ans ou
plus selon l’âge du patient et la technique (en France métropolitaine).
98
Cette proportion croît de façon régulière de 15 à 64 ans, puis décroît au-delà. Une
prothèse est mise en place chez un patient sur quatre entre 15 et 24 ans et chez
trois patients sur cinq entre 45 et 74 ans.
La fréquence des prothèses par voie chirurgicale ouverte croît de façon continue
avec l’âge, tandis que celle des interventions par coelioscopie augmente jusqu’à 54
ans et décroît au-delà (30).
bbbb---- SexeSexeSexeSexe ::::
Auteurs Sexe masculin Sexe féminin
Marre et al (28) 89,7 10 ,3%
Nienhuijs et al (29) 96,3% 3,7%
Notre sérieNotre sérieNotre sérieNotre série 100%100%100%100% 0%0%0%0%
Répartition des hernies étudiées selon le sexe
Les patients étudiés dans la littérature sont majoritairement de sexe masculin. Cette
proportion serait en rapport avec l’activité de force des hommes, considérée comme
un facteur herniogène.
cccc---- Facteurs herniogènesFacteurs herniogènesFacteurs herniogènesFacteurs herniogènes ::::
Dans notre série, 69% des patients avaient des antécédents personnels de
facteurs mécaniques ce qui confirme leur implication directe dans la genèse des
hernies de l’aine.
99
dddd---- Caractéristiques des herniesCaractéristiques des herniesCaractéristiques des herniesCaractéristiques des hernies ::::
Auteurs Indirecte (%) Directe (%) Mixte (%)
Nienhuijs et al (29) 57 33 10
Notre sérieNotre sérieNotre sérieNotre série 66,766,766,766,7 21212121 7777
Type de hernies opérées selon les séries
Auteurs Hernies Récidivées (%)
Marre et al (28) 10,6
Notre sérieNotre sérieNotre sérieNotre série 10,510,510,510,5
Pourcentage des hernies récidivées selon les séries.
Les hernies récidivées constituent l'une des indications de la pariétoplastie.
3333----2 2 2 2 AspectAspectAspectAspect anesthésiologique et technique anesthésiologique et technique anesthésiologique et technique anesthésiologique et technique ::::
aaaa---- Mode anesthésiqueMode anesthésiqueMode anesthésiqueMode anesthésique ::::
Auteurs générale Rachis-anesthésie locale
Nienhuijs et al (29) 28% 72% 0%
Marre et al (28) 5.7% 21.6% 72,6%
Notre sérieNotre sérieNotre sérieNotre série 55,7%55,7%55,7%55,7% 44,3%44,3%44,3%44,3% 0%0%0%0%
100
Les pariétoplasties peuvent facilement être réalisées sous anesthésie locale,
voire sous rachis-anesthésie, bénéficiant ainsi des avantages de ce type
d’anesthésie qui ont été démontrés par plusieurs études. Ces modes provoquent
moins de céphalées, moins de nausées et de vomissements (31) (32) que
l’anesthésie générale, qui reste nécessaire à la réalisation des techniques
coelioscopiques, et contribuent à réduire la douleur post-opératoire (33) et le risque
de complications respiratoires (33) (34), ce qui est important, notamment chez les
sujets âgés, bronchitiques et fumeurs. Elles permettent également l’évaluation
dynamique des lésions.
La rachis-anesthésie donne plus de rétention d’urine (35) (36) ; cet inconvénient
pouvant être atténué par la restriction hydrique.
Dans notre série, l’anesthésie générale a été la plus utilisée (55,7%) en raison du
grand confort qu’elle procure au chirurgien.
Actuellement, la littérature propose une prophylaxie antibiotique systématique avant
l'intervention, de préférence avec des céphalosporines de deuxième génération.
C'est pourquoi nous avons recours maintenant à une antibiothérapie prophylactique
chez tous nos patients opérés pour un renforcement pariétal prothétique.
bbbb---- Voie d’abordVoie d’abordVoie d’abordVoie d’abord et situation de la prothèse:et situation de la prothèse:et situation de la prothèse:et situation de la prothèse:
Si la technique chirurgicale de mise en place de la prothèse est actuellement
bien codifiée (37) (38), la voie d’abord diffère selon les auteurs. Dans notre série,
nous avons opté pour celle de la kélotomie. Cette voie inguinale permet l’abord
direct de la hernie par une incision cutanée en regard de l’insuffisance pariétale ou
du sac herniaire. Cependant, elle possède quelques limites :
- nécessité de deux incisions symétriques dans les hernies bilatérales.
- abord de la hernie à travers des structures distendues, affaiblies et dont
l’intervention diminuera encore la vitalité.
101
- difficultés opératoires en cas de récidive qui modifient tous les repaires
classiques.
Elle permet la mise en place d’une prothèse de taille limitée en avant des muscles,
technique décrite par Amid et Lichtenstein (39). Certains auteurs qualifient cette
position à première vue d’illogique puisque la pression intra-abdominale tend à la
séparer de la paroi musculaire, cependant on objecte à l’instar des partisans de cette
méthode que la plaque n’est pas en situation superficielle mais interstitielle, et que
l’aponévrose du grand oblique contribue à l’appliquer sur le petit oblique (40).
Ce procédé donne peu de complications du fait de la voie d’abord simple et de la
dissection limitée (41) (42) (43). L’absence de grands décollements limite au
minimum le risque d’hématomes et de séromes, fréquents en chirurgie
laparoscopique (44).
La voie postérieure offre l’avantage de donner accès à l’ensemble des points de
faiblesse de la paroi et de permettre l’étalement d’une grande prothèse renforçant
toute la zone faible inguinale et crurale. En cas de récidive après abord antérieur,
elle permet d’éviter les difficultés de dissection liées aux phénomènes cicatriciels. En
revanche, elle ne peut être pratiquée que sous anesthésie générale et locorégionale
(40).
Dans les procédés de Stoppa et Rives, la prothèse est étalée dans l’espace retro-
musculaire pré-péritonéal à la face profonde du plan musculo-aponévrotique. Ainsi,
elle est appliquée contre la paroi par la pression intra-abdominale. Cette situation
profonde la met à l’abri en cas de complications septiques superficielles. Elle
n’entraîne aucune induration perceptible des plans superficiels et elle siège à
distance des éléments nerveux qui cheminent dans le canal inguinal. En
contrepartie, elle présente l’inconvénient d’être étalée sur les vaisseaux iliaques et la
vessie ce qui pose un problème d’adhérences (45) et peut être source de difficultés
en cas d’intervention ultérieure sur ces organes. Stoppa a attiré récemment
102
l’attention sur ce fait et conseille de la réserver aux hernies à haut risque de récidive
et d’en exclure les patients souffrant d’une hypertrophie prostatique, de polypose
vésicale ou atteints d’athéromatose ou d’anévrisme aorto-iliaque (46).
La voie de Stoppa permet le traitement en un temps des deux côtés, mais elle ne
répond pas aux impératifs actuels de la chirurgie peu invasive. Actuellement, elle est
concurrencée par la chirurgie coelioscopique vidéo assistée qui permet la même
réparation prothétique par une voie d’abord moins invasive.
cccc---- Prothèses utilisésProthèses utilisésProthèses utilisésProthèses utilisés ::::
Comme la plupart des auteurs, on est convaincu que les hernies de l’adulte
sont acquises avec présence d’une zone de déhiscence dont la simple pariétoraphie
par remise en tension d’un fascia transversalis pathologique expose à long terme à
la récidive (47). Par conséquent, un geste de renforcement de ce fascia s’impose (48)
(49).
Le choix de la prothèse est dicté par ses qualités physiques de résistance et de
plasticité, sa bonne tolérance biologique et la possibilité de sa colonisation par les
fibroblastes. Parmi les matériaux répondant à ces critères, utilisé dans notre série,
ainsi que par la plupart des auteurs, est le treillis de Mersilène (37) (38) (48) (50)
(51).
C’est un polymère d’éthylène-glucol synthétisé en 1939, et utilisé aux États-Unis
dès 1946. Ses fibres de Dacron® réalisent une trame synthétique multipérforée
d’espace losangique de 1 mm² environ de surface. Sa stérilisation est possible à
plusieurs reprises sans altération. Sa résistance s’oppose à la pression intra-
abdominale et sa souplesse lui permet de s’adapter parfaitement aux structures
anatomiques contre lesquelles il est appliqué.
103
Sa perméabilité rend possible le passage à travers le tulle de substances liquidiennes
et notamment, d’éventuels épanchements séreux ou sanguins qui pourraient se
former à sa face profonde et permettrait ainsi leur drainage.
Sur le plan clinique, le tulle de Mersilène est généralement bien toléré. Sur le plan
biologique, sa tolérance est excellente, puisque les examens habituels (NFS, VS) ne
sont pas modifiés après implantation de la prothèse (52).
Sur le plan histologique et du devenir de la plaque, une fois mise en place, il se
produit une colonisation précoce de la prothèse par un tissu, d’abord lâche et
oedémateux, puis progressivement fibro-cellulaire qui en assure la fixité et en
renforce l’efficacité (généralement aux alentours de la 4ème semaine) (52).
Pour notre part, nous sommes restés fidèles aux plaques de Mersilène® dont la
fiabilité nous paraît parfaite et qui de plus présentent l'avantage d'un prix
raisonnable.
Le Prolène®, qu’on a placé chez certains de nos patients, et qui reste utiliser
également par de nombreux équipes, paraît trop rigide ce qui explique la gêne
inguinale décrite par de nombreux malades, notamment lors des changements de
position.
3333----3 Evaluation des résultats du traitement3 Evaluation des résultats du traitement3 Evaluation des résultats du traitement3 Evaluation des résultats du traitement ::::
Le critère principal de jugement et d’évaluation des résultats des cures de
hernies de l’aine est le taux de récidive. Les autres sont la mortalité, la morbidité per
et post-opératoire, les douleurs, le délai de retour à une activité normale, la durée
d’hospitalisation et le coût de la technique.
104
Marre et al (28)
(n=435)
Nienhuijs et al (29)
(n=110)
Notre sérieNotre sérieNotre sérieNotre série
(n=57)(n=57)(n=57)(n=57)
Complications per-opératoires
Complications post-opératoires
Hématome
Séromes
Infection de la paroi
Complications testiculaires
Infection de la prothèse
Rétention d’urine
Récidive
Séquelles
Douleurs post-opératoires
Atrophie testiculaire
0
2
3
3
2
1
6
2
21
1
0
3
0
8
0
0
0
1
-
-
0000
0000
3333
0000
1111
0000
0000
0000
----
0000
aaaa---- MortalitéMortalitéMortalitéMortalité ::::
La mortalité globale dans les cures de hernies varie de 1 pour 10000 à 1 pour
1000 et n’est pas en relation avec le procédé utilisé (53). Les variables favorisant la
mortalité sont l’âge supérieur à 75 ans, la présence de pathologies associées et
l’étranglement herniaire.
Dans notre étude, on n’a recensé aucun cas de mortalité.
bbbb---- Complications et MorbiditéComplications et MorbiditéComplications et MorbiditéComplications et Morbidité postpostpostpost----opératoires:opératoires:opératoires:opératoires:
Le risque théorique des prothèses est le sepsis. Notre large utilisation du
Mersilène relativise ce risque (0% dans notre expérience). Il convient cependant de
mettre en place ce matériel avec des règles d’asepsie rigoureuse :
antibioprophylaxie, changements de gants et de champs avant la pose de la
105
prothèse, contre-indication absolue en cas d’intervention en urgence pour hernie
engouée ou étranglée, ou en cas de contamination septique per-opératoires même
minime.
Dans notre série, on n’a pas noté de cas d’hématomes sous pariétaux ou scrotaux
contrairement aux autres séries citées. Leur survenue semble être en rapport avec
les décollements importants nécessaires à la mise en place des grandes prothèses.
Ils pourraient être favorisés par l’insuffisance de drainage et une héparinothérapie
précoce. Dans une étude rapportée dans le rapport de l’AFC 2001 de la chirurgie
herniaire inguinale (54), il a été recensé 4,73% d’hématomes (79/1668) après cure
herniaire avec prothèse de Dacron et 3% (20/673) après raphie (Mc Vay, Bassini).
L’ensemble de ces chiffres permet donc de noter des taux d’hématomes peu
différents selon que l’on utilise ou pas une prothèse.
Les séromes sont fréquents en présence de matériel prothétique et surviennent en
général vers le troisième ou le quatrième jour. Dans notre série, on a eu à constater
3 cas de séromes qui ont tous eu une évolution favorable après ponction.
Les complications testiculaires restent heureusement rares et peuvent survenir après
toutes les techniques de cure herniaire par voie inguinale. Ainsi, des hydrocèles
peuvent survenir surtout si l’on abandonne la partie distale du sac dans le scrotum
au cours du traitement d’une hernie inguino-scrotale. Dans notre étude, nous avons
eu un cas d’orchi-épididymite ischémique sans qu’il n’ait eu aucun traumatisme de
vaisseaux funiculaires ou spermatiques.
cccc---- Durée Durée Durée Durée et coût et coût et coût et coût d’hd’hd’hd’hospitalisationospitalisationospitalisationospitalisation ::::
77% de nos patients ont séjourné moins de 48h en post-opératoire à l’hôpital,
ce qui a diminué significativement non seulement la morbidité liée au séjour
hospitalier mais également le coût.
106
Le coût des techniques de cure de hernie inguinale a été très bien évalué et discuté à
partir d’une étude prospective régionale (66). Il ressort de cette étude et de l’analyse
de la littérature que le coût d’hospitalisation pour une cure de hernie de l’aine n’est
pas plus élevé que pour un traitement sans prothèse, malgré le prix de celle-ci, et
ce, grâce à une réduction du coût du séjour corrélé à une réduction du nombre de
jours d’hospitalisation (66).
dddd---- Récidives Récidives Récidives Récidives ::::
L'histoire naturelle des récidives est différente en fonction de la technique
utilisée. Dans une étude, Lichtenstein et al. n'ont rapporté aucune récidive parmi
1000 patients (55). Rutkow et Robbins ont rapporté un taux de récidive de 0,2% en
utilisant la technique du plug, mais d'autres auteurs ont rapporté des taux de
récidives de 9% avec la même technique (55). Avec la technique de Shouldice, des
taux de récidives inférieurs à 1% ont rapportés. Par contre, d’autres travaux ont
rapporté des taux de 6% en utilisant la même technique. Pour l'intervention de
McVay, des taux de récidives allant de moins de 3% à 9% ont été rapportés (55).
Dans notre série où la technique de Lichtenstein a été utilisée pour tous nos
patients, nous n’avons pas enregistré de récidives.
Après cure de hernie sans prothèse, le site le plus fréquent des récidives est en
dedans, au-dessus de l'épine du pubis. Après cure de hernie avec prothèse, le site le
plus fréquent des récidives est au niveau de l'anneau inguinal profond, juste en
dehors de lui. Lorsque la cure est une pose de prothèse par voie antérieure
inguinale, une cause fréquente de récidive est la présence d'un sac de hernie
oblique externe non traité lors de la première intervention (55).
107
eeee---- Prothèse Prothèse Prothèse Prothèse versus raphie (tableau versus raphie (tableau versus raphie (tableau versus raphie (tableau 6666):):):):
Sept études contrôlées avaient comparé la technique de Lichtenstein à des
techniques de raphie (54) (56) (57) (58) (59) (60) (61), du type Shouldice (56) (57)
(60) (61), Bassini (58) ou Mc Vay (54). En terme de récidive, deux études ont montré
une différence significative à l’avantage de Lichtenstein :
- Friis (54) a comparé le Lichtenstein à deux techniques de raphie (Mc Vay
pour les hernies directes, mixte ou crurales et anuloraphie pour les hernies
indirectes) avec un recul de deux ans et un suivi de 95,8%. Le taux de récidive
tous types de hernies confondus est de 5% dans le groupe de Lichtenstein et
de 15% dans le groupe de Mac Vay et anuloraphie.
Le Lichtenstein comparé à l’anuloraphie dans le groupe des hernies indirectes
ne montre pas un taux de récidive significativement différent. Pour les hernies
directes mixtes ou crurales, le taux de récidive est de 8,6% pour le
Lichtenstein et de 26,4% pour le Mac Vay.
- L’étude de Danielsson (57) comparant le Lichtenstein au Shouldice, réalisée
par des chirurgiens en formation montre un taux de récidive à 1 an
significativement plus élevé après Shouldice (10,1% de récidive) qu’après
Lichtenstein (0%).
Dans une méta-analyse assez récente incluant 15 études randomisées (55),
regroupant 4004 patients et comparant les herniorraphies (Shouldice, Bassini) aux
techniques de réparations par voie ouverte avec prothèse (technique de Lichtenstein
le plus souvent), le taux de récidive était de 4,4% pour les herniorraphies, versus
1,4% pour les prothèses. Cependant, ces données doivent être modulées en raison
de la variabilité du recul et des critères d’évaluation des récidives dans les études
rapportées.
108
L’étude de Mc Gillieuddy (60) est la seule montrant un taux de récidive plus
important dans le groupe Lichtenstein (2%) comparé au Shouldice (0,5%). Le suivi
moyen était de 4 ans avec seulement 64,5 % de patients suivis.
Il n’y avait pas de différence en terme de complications opératoires.
En terme de douleurs post-opératoires, 2 études, celles de Kux et Prior (56) (58) ont
montré un gain significatif pour la technique de Lichtenstein. Dans une seule étude,
celle de Danielsson (57), apparaît une durée d’arrêt de travail significativement plus
courte dans le groupe Lichtenstein que dans le groupe raphie type Shouldice (18
jours versus 23 jours p< 0.05).
109
Arrêt de
travail
(jours)
-
21,5
(ns
)
18,6
25,0
(ns
)
22,0
- -
18,2
(p<
0,05
)
23,8
Complications
- Ns
Ns
ns
ns
ns
La technique
avec prothèse
est elle moins
douloureuse?
O
ui (
s)
- - - -
Oui
- - ns
Temps
opératoire
(min)
- - - - -
26,8
(ns
)
27,5
- -
60,0
(ns
)
62,0
Récidive
(%)
1,
0 (n
s)
0,0
(ns)
3,8
8,6
(ns)
26,4
- -
2,0
(p=
0,1)
0,5
0,0
(p=0
,001
)
10,1
Suivi moyen
(mois/patients
suivis (%))
30,0
-
24,0
95,
8
1,5
-
48,0
64,
5
12,0
96,
6
12,0
94,
3
Tableau
Tableau
Tableau
Tableau 66 66: Prothèse par voie inguinale versus raphie.
N
102
44
53
58
53
42
38
371
337
89
89
Technique
Lic
hten
stei
n
Lic
hten
stei
n (i
)
Anu
lora
phie
Lic
hten
stei
n(d)
Mac
Vay
(d)
Lic
hten
stei
n
Bas
sini
Lic
hten
stei
n
Sho
uldi
ce
Lic
hten
stei
n
Sho
uldi
ce
Auteur
Kux
Kux
Kux
Kux
[56
]
Friis [54
Friis [54
Friis [54
Friis [54]] ]]
Prior [58
Prior [58
Prior [58
Prior [58]] ]]
McGillieuddy
McGillieuddy
McGillieuddy
McGillieuddy
[60]
Danielsson
Danielsson
Danielsson
Danielsson
[57
[57
[57
[57]] ]]
(i)
: her
nie
indi
rect
e
(d)
: her
nie
dire
cte
Ns
: non
sig
nifi
cati
f
S :
sign
ific
atif
110
TTTTechnique de Stoppaechnique de Stoppaechnique de Stoppaechnique de Stoppa ::::
L’intervention de Stoppa est une technique rapide (30 à 40 min) qui utilise une
plaque plus grande, plus facile à étaler par la voie médiane permettant ainsi de
résoudre définitivement les problèmes du vieillissement cicatriciel et d’obtenir un
renforcement pariétal adéquat, ce qui est d’autant plus nécessaire en cas de
destruction du canal inguinal par chirurgie préalable (23).
C’est une technique fiable et éprouvée du traitement des hernies de l’aine les plus
aléatoires avec un surrisque infectieux minime, lié aux clivages larges, à condition
d’en réserver l’utilisation aux cas non urgents (62).
La prothèse de Tulle de Dacron utilisée se caractérise par sa souplesse, et sa bonne
tolérance. Son emploi élimine au moins les échecs en rapport avec les
caractéristiques physiques indésirables des autres prothèses : manque de souplesse
et mémoire des plis ou imperméabilité au granulome cicatriciel et non incorporation
(63).
Le taux d’hospitalisation et d’incapacité de travail était respectivement de 2,4 J et de
14,1 Jours (25).
L’intervention de Stoppa est une intervention bénigne et confortable comme le
prouvent ses suites post-opératoires.
La comparaison des résultats de cette intervention avec une raphie (de type Bassini)
dans une série personnelle publiée en 1989 donne respectivement et
successivement les taux de complication suivants : hématome 3% et 2%, hydrocèle
1,5% et 3,7%, sepsis 2,1% et 5,6%.
Parmi les complications des interventions par voie inguinale, l’atrophie testiculaire
est psychologiquement redoutable. On n’en a observé aucune après prothèse
postérieure, ce qui est un des mérites de l’abord haut et postérieur du cordon. De
même on n’a pas observé de névralgie chronique séquelle, autre complication
111
désagréable de l’abord antérieur, particulièrement après cure de hernie récidivée
(62) (63).
Dans deux autres séries personnelles, étudiées respectivement en 1981 et 1986, on
a observé des résultats à long terme satisfaisant: dans la première série (1981),
2108 opérés ont été contrôlés avec un recul de 1 à 12 ans, et il y a eu 1,1% de
récidives, dans la deuxième série (1986), sur 522 opérés contrôlés au bout de 1 à 5
ans, le taux de récidive était de 0,56% (62).
Cependant l’intervention de Stoppa se fait sous anesthésie générale ou anesthésie
rachidienne. Lorsqu’il existe des problèmes respiratoires, elle présente une
morbidité supplémentaire due à la voie d’abord plus large, aux décollements plus
importants.
Si l’on décide de fixer la plaque, il existe un risque de léser les éléments nerveux : le
nerf crural peut être pris dans un point (21).
Enfin, le coût est relativement élevé et présente une différence significative avec
l’intervention de Lichtenstein.
ffff---- C C C Coelioscopieoelioscopieoelioscopieoelioscopie ::::
La chirurgie laparoscopique a également pour objectif de réduire la douleur.
Une méta-analyse portant sur 14 essais randomisés a montré que la cure de hernie
par voie laparoscopique donnait moins de douleur et permettait une reprise
d’activité plus rapide que la herniorraphie traditionnelle. La différence par rapport
aux réparations prothétiques est minime (64) et peut être expliquée en partie par la
diminution de l’incision cutanée (laissant une petite cicatrice cutanéo-
aponévrotique) d’une part , et d’autre part, par le fait que la prothèse sous-
péritonéale utilisée en laparoscopie et qui est appliquée contre la paroi par la
pression intra-abdominale ne nécessite que peu ou pas de fixation, alors que la
prothèse superficielle mise en place par voie antérieure doit être fixée par des
112
sutures, qui peuvent traumatiser de minuscules terminaisons nerveuses, et peut
entraîner une irritation par contact des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique.
En revanche, la laparoscopie expose à des complications rares, mais parfois graves.
Ainsi une évaluation pluricentrique des résultats de 13 équipes chirurgicales
françaises ayant porté sur 16 177 cas, a relevé cinq décès, trois plaies de gros
vaisseaux, sept plaies intestinales, 25 plaies urogénitales et 15 occlusions
intestinales (66). Une méta-analyse assez récente ayant inclus 34 essais randomisés
a montré que la durée opératoire était plus longue pour la laparoscopie, que les
blessures viscérales et vasculaires étaient plus fréquentes en laparoscopie (4,7 p.
mille) qu’en chirurgie ouverte et que la laparoscopie était supérieure en termes de
douleurs post-opératoires et retour à la vie active. Il n’y avait pas de différences
concernant les récidives, sauf si la laparoscopie était comparée à la raphie. La méta-
analyse la plus récente (67) a inclus 27 essais et a suggéré la supériorité de la
technique laparoscopique, mais la méthodologie de cette méta-analyse est très
critiquable.
La technique prothétique ouverte paraît supérieure car elle est moins coûteuse et
expose à des complications moins sévères. Dans une étude économique, le rapport
coût – utilité de la laparoscopie n’est intéressant qu’en cas d’utilisation de matériel à
usage multiple (68) mais cela soulève le problème de la traçabilité. Enfin, des
résultats à long terme d’un essai randomisé ont été publiés mais doivent être
interprétés avec circonspection car seule la moitié des patients a été revue avec un
recul de 48 mois (69) et plusieurs techniques ont été utilisées dans le bras
«chirurgie ouverte». Cet essai n’a montré aucune différence entre les deux voies
d’abord.
Quant aux taux de récidive, leurs prévalences restent à ce jour mal évaluées du fait
d’une part, du faible recul et à contrario de la courbe d’apprentissage. Dans les
premières séries publiées, elle est de moins de 1% après technique totalement
113
extra-péritonéale, de 0,8 à 3,5% après technique trans abdomino-prépéritonéale et
de 0,6 à 3,2% après technique totalement intra-péritonéale. Cependant, des
communications plus récentes rapportant des résultats réévalués avec des reculs
moins courts font état de taux de récidive atteignant 6% attribués à la taille
insuffisante des prothèses posées en début d’expérience (70) (23) (71) (72).
Pour résumer, les différences entre les deux voies d’abord sont donc en faveur de la
voie conventionnelle car la laparoscopie expose à des complications plus sévères et
semble plus coûteuse. On peut suggérer avec un bon niveau de preuves d’opter
pour la voie conventionnelle prothétique. Cependant, cette option peut être nuancée
si le chirurgien a une expérience suffisante en laparoscopie, car dans ce cas la
morbidité spécifique de la coelioscopie est alors réduite.
En conclusion, la mise en place de matériels prothétiques pour la cure chirurgicale
des hernies de l’aine est ainsi acceptée par la plupart des auteurs. De façon
générale, elle est indiquée:
- Dans les hernies bilatérales (Stoppa, coelioscopie)
- Les hernies volumineuses (Lichtenstein, Stoppa, coelioscopie)
- Les hernies récidivées (Stoppa, coelioscopie)
- Chez les patients âgés plus de 40 ans.
La position de la prothèse au sein de la paroi abdominale, ainsi que la voie d’abord,
reste l’objet de nombreuses discussions. L’appréciation et la comparaison des
résultats des techniques créent de nombreuses difficultés méthodologiques. Le
meilleur outil de comparaison est l’essai randomisé, mais ces essais sont souvent
mal conçus et réalisés de façon critiquable. Les méta-analyses, si elles ne tiennent
pas compte de la qualité méthodologique de chacun des essais étudiés, sont alors
un pis-aller contestable, et donc peu convaincant. Des études de qualité sont
114
indispensables ; elles sont encore trop peu nombreuses car exigeantes et difficiles à
réaliser (73).
Dans notre série, on a opté pour la technique de Lichtenstein car Il s’agit d’une
intervention plus simple, facile à réaliser et à enseigner (74) et qui a été bien
évaluée. Ce procédé est en concurrence directe avec les techniques de coelioscopie
qui ont un petit avantage, comme on l’a vu, en terme de douleurs post-opératoires
moindres et de reprise plus précoce des activités physiques. Les procédures
cœlioscopiques comportent un coût direct et des complications per-opératoires plus
élevés.
La cure de hernie selon Lichtenstein remplit ainsi, à notre avis, les critères de la
chirurgie mini invasive et mérite d’être adopté plus largement au Maroc, comme elle
l’est ailleurs.
115
116
La diversité des techniques de cure de hernies traduit l’imagination des
chirurgiens avec les moyens de l’époque, face à une pathologie si fréquente qu’elle
a été longtemps considérée comme banale.
On a pourtant appris combien les lésions sont polymorphes, d’où les classifications
nombreuses élaborées, pour des lésions effectivement différentes.
Plusieurs critères interviennent dans le choix de la technique qui doit être la plus
simple possible favorisant une reprise rapide d’activité par la diminution de la
douleur post-opératoire et garantissant un taux de récidive minimal.
Les procédés prothétiques dits « tension free » qui allient aux avantages de
l’absence de tension, ceux de l’anesthésie locale, semble constituer actuellement le
meilleur compromis et ce sont des méthodes qui ont donné satisfaction chez la
plupart des chirurgiens.
Notre étude qui a porté sur 52 patients porteurs de 57 hernies de l’aine sur 4 ans
(2004-2007) traités par prothèse, a été également concluante et satisfaisante.
Cependant, comme de nombreux paramètres ayant trait au patient et à son
environnement interviennent dans le choix du traitement chirurgical d’une hernie de
l’aine, il semble indispensable que le chirurgien connaisse plusieurs méthodes
thérapeutiques pour ainsi obtenir les meilleurs résultats possibles.
En effet, La cure par prothèse se fait en cas de hernies bilatérales, de hernies
volumineuses, de hernies récidivées et si le patient a plus de 40 ans.
La laparoscopie a suscité de grands espoirs, cependant sa supériorité n’est pas
démontrée, alors même que son coût serait élevé.
117
118
BIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIE
1- J. B. Flament, C. Avisse, J. F. Delattre. Anatomie et mécanisme des hernies de
l’aine. La revue du praticien, 1997, 47 : 252-255.
2- H. Fruchaud. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. Paris :Doin, 1956.
3- Jean-Marie Hay. Traitement des hernies inguinales : Méthodes. La revue du
praticien, 1997, 47 :262-267.
4- P. Wind, J.P. Chevrel. Hernies de l’aine de l’adulte. Encycl Med Chir, gastro-
entérologie, 9-050-A-10, 2002, 10 p.
5- F.K. Odimba, R. Stoppa, M. Laude et Coll. Les Espaces Clivables sous-péritonéaux
de l’abdomen. J. Chir. 1980, 17 : 621-627.
6- E. Pelissier. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. EMC : 40-105.
7- Fillali Houssine. Traitement des hernies de l’aine sous coelioscopie (état actuel).
Thèse pour l’obtention du doctorat en médecine (1997).
8- Marie-Jeanne. Boudet. Diagnostic des Hernies Inguinales. La revue du praticien,
1997, 47 : 256 – 261.
9- El Malki Safae. Les traitements des hernies de l’aine : mise à jour. Thèse pour
l’obtention du doctorat en médecine (2004).
10- A. Pans, JL Bouillot. La pathogénie des hernies de l’aine. Rapport de l’association
française de chirurgie.
11- R. Stoopa, R. Verhaeghe. Mécanisme des hernies de l’aine. J. Chir. 1987, 124
(2) : 125-131.
12- R. Stoppa. Sur la pathogénie des hernies de l’aine. e-mémoires de l’académie
nationale de chirurgie, 2002, 1(2) : 5-7.
13- J.H. Alexandre, J.L. Bouillot. Classification des hernies de l’aine. J. Coeliochir,
1996, 19 : 53-58.
119
14- P. Verhaeghe, S. Rohr. Classification des hernies de l’aine. Rapport de
l’association française de chirurgie 2001.
15- P. Verhaeghe, M. Soler. Matériaux de sutures et matériaux prothétiques.
Rapport de l’association française de chirurgie 2001.
16- N. Demartines, J. Metzger, F. Harder. La cure de hernie inguinale selon
Lichtenstein. Rapport de l’AFC 2001.
17- J. Leroy, G. Fromont. Hernies de l’aine de l adulte. Prothèse sous péritonéale
sous contrôle coelioscopique. J. Coelio. Chir, 1992, 22, 25.
18- J. Leroy, D. Mutter, J. Marescaux. Approche trans abdomino pré péritonéale pour
cure des hernies de l’aine. Rapport de l’AFC de 2001.
19- R. Stoppa. Complications de la chirurgie herniaire. J. Chir 1997. 134 (4) : 158-
168.
20- Dr. M. Merabet. Complications de la chirurgie herniaire. CHU-Guadeloupe.
21- B. Millati. Traitement des hernies inguinales : Indications. La revue du praticien,
1997, 47 : 268-272.
22- G. Pallas, F. Simon, P. Sockeel, O. Chapuis, R. Jacovici. Hernie inguinale en
Afrique et coelioscopie: Utopie ou réalisme? Médecine tropicale, 2000, 60 (4) : 389-
394.
23- J.F. Gillon, J.G. Balique, G.F. Begin, A. El Hadad. Cure coelioscopique des
récidives sur prothèse des hernies de l’aine. Ann. Chir, 1996, 50(9) : 820-826.
24- J.P. Lerut, O. Ciccarelli, P. Astarci. La chirurgie herniaire. Louvain Med, 2000,
119 : S452-S457.
25- P. Oberlin, M.C. Mouquet A. Burgun, D. De Lamare, L. Tudeau. DREES, 2000,
N°92.
26- D.J. Cannon, R.C. Read. Metastatic emphysema: a mechanism for acquiring
inguinal herniation. Ann Surg 1981, 194: 270-8.
120
27- Neumayer et al. Tension-free inguinal hernia repair: The design of a trial to
compare open and laparoscopic surgical techniques. J Am Coll Surg, Vol. 196, N° 5,
Mai 2003.
28- P. Marre, J.M. Damas, A. Penchet, E.P. Pelissier. Traitement de la hernie inguinale
de l’adulte : Résultats des réparations sans tension. Ann Chir 2001, 126 : 644-8.
29- S. Nienhuijs, B. Kortmann, M. Boerma, L. Strobbe, C. Rosman. Preferred mesh-
based inguinal hernia repair in a teaching setting: Results of a randomized study.
Arch Surg, Vol 139, Oct 2004.
30- J.P. Lerut, P.J. Luder. Le traitement des hernies inguinales par voie classique et
sous anesthésie locale. Ann Chir, 1996, 50(9) : 747-754.
31- C.A. Job, M.A. Fernandez, D.J. Dorph, A.M. Bercher. Inguinal hernia repair.
Comparison of local, epidural and general anaesthesia. NY State J Med 1979 ; 79 :
1730-3.
32- C. Teasdale, A. McCrum, N.B. Williams, R.E. Horton. Aspects of treatment. A
randomized controlled trial to compare local with general anaesthesia for short-stay
inguinal hernia repair. Ann R Coll Surg Engl 1982 ; 64 : 238-42.
33- C. Peiper, C. Tons, E. Schippers, F. Busch, V. Schumpelick. Local versus general
anaesthesia for Shouldice repair of the inguinal hernia. World J Surg 1994 ; 18 :
912-6.
34- H. Merhav, H. Rothstein, A. Elizar, R. Hana , R. Pfeffermann. A comparison of
pulmonary functions and oxygenation following local, spinal or general anaesthesia
in patients undergoing inguinal hernia repair. Int Surg 1993 ; 78 : 257-61.
35- C.A. Job, M.A. Fernandez, D.J. Dorph, A.M. Bercher. Inguinal hernia repair.
Comparison of local, epidural, and general anesthesia. N Y State J Med 1979 ; 79 :
1730-1733.
121
36- G.H. Leaverton, W. Garnjobst. Comparison of morbidity after spinal and local
anesthesia in inguinal hernia repair. Am Surg 1972; 38 : 591-593.
37- J.H. Alexander, P. Dupin, H. Levard, T. Billebaud. Cure des hernies de l’aine par
prothèse de Mersilène ‘’non fendue’’. La Presse Médicale, 1984, 13, n° 3, 161-163.
38- J. Petit, R. Stoppa. Evaluation expérimentale des réactions tissulaires autour des
prothèses de la paroi abdominale en tulle de Dacron. J Chir, 1974, 107, 667-672.
39- P.K. Amid, A.G. Schulman, I.L. Lichtenstein. Open « tension free » repair of
inguinal hernias: The Lichtenstein technique. Eur J Surg. 1996; 162:447-453.
40- E. Pélissier, P. Marre et J.M. Damas. Traitement des hernies inguinales: Choix
d’un procédé. Encycl Méd Chir. Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-138,
2000.
41- P.K. Amid, I.L. Lichtenstein. Long-term results and current status of the
Lichtenstein open tension-free hernioplasty. Hernia 1998 ; 2 : 89-94.
42- A.W. Robins, I.M. Rutkow. Mesh plug repair and groin hernia surgery. Surg Clin
North Am 1998 ; 78 : 1007-23.
43- E.P. Pélissier, D. Blum, J.M. Damas, P. Marre. The plug method in inguinal
hernia : a prospective evaluation. Hernia 1999 ; 4 : 201-4.
44- J. Leroy, R. Barthelemy. Laparoscopic repair of inguinal hernias with wide
prosthesis using Stoppa’s principles : analysis of 920 sites operated in 800 patients.
Hernia 1997 ; 1 : 131-8.
45- A. Gainant, R. Geballa, S. Bouvier, P. Cubertafond, M. Mathonnet. Traitement
prothétique des hernies inguinales bilatérales par voie laparoscopique ou par
opération Stoppa. Ann Chir. 2000 ; 125 : 560-5.
46- R. Stoppa, B. Diarra, P.J. Verhaeghe, X. Henry. Some problems encountered at
re-operation following repair of groin hernias with pre-peritoneal prostheses.
Hernia. 1998 ; 2 : 35-38.
122
47- R. Stoppa, P. Verhaeche, E. Marrasse. Mécanisme des hernies de l’aine. J Chir,
1987, 124, 2, 125-131.
48- J. Rives, B. Lardennois. La pièce de tulle de Dacron, traitement de choix des
hernies de l’aine de l’adulte. Chirurgie, 1973, 8, 564-575.
49- R. Stoppa. Les hernies de la paroi abdominale. In : Chevrel JP. Chirurgie des
parois de l’abdomen, Berlin. Springer Verlag, 1985, 167-225.
50- R. Stoppa, C. Warlaumont, P. Verhaeghe. Tulle de Dacron et cure chirurgicale
des hernies de l’aine. Chirurgie, 1983, 109, 847-854.
51- R. Stoppa, X. Henry, P. Verhaeghe. La place des prothèses réticulées non
résorbables dans le traitement chirurgicale des hernies de l’aine. Chirurgie, 1981,
107, 5, 333-341.
52- Benjelloun Rachid. Le traitement prothétique des hernies de l’aine selon la
technique de Stoppa. Thèse pour l’obtention du doctorat en médecine (1990).
53- C. Houdard, R. Stoppa. Le traitement chirurgical des hernies de l’aine.
Monographie de l’AFC, Masson ed, Paris, 1984, p96.
54- E. Friis, F. Lindahl. The tension-free hernioplasty in a randomized trial. Am J
Surg 1996 ; 172 : 315-319.
55- E.P. Pélissier, D. Blum. The plug method in inguinal hernia : prospective
evaluation of postoperative pain and disability. Hernia 1997 ; 1 : 185-9.
56- M. Kux, N. Fuchsjager, A. Feichter. Lichtenstein patch versus Shouldice
technique in primary inguinal hernia with high risk of recurrence. Chirurgie, 1994 ;
65 : 59-62.
57- P. Danielsson, S. Isacson, MV. Hansen. Randomised study of Lichtenstein
compared with Shouldice inguinal hernia repair by surgeons in training. Eur J Surg
1999 ; 165 : 49-53.
123
58- M.J. Prior, EV. Williams, H.S. Shukla, S. Phillips, S. Vig, M. Lewis. Prospective
randomized controlled trial comparing Lichtenstein with modified Bassini repair of
inguinal hernia. J. R. Coll. Edinb 1998 ; 43 :82-86.
59- T. Callesen, K. Bech, J. Andersen, R. Nielsen, O. Roikjaer, H. Kehlet. Pain after
primary inguinal herniorrhaphy: influence of surgical technique. J Am Coll Surg
1999; 188 : 355-9.
60- J.E. McGillicuddy, Prospective randomized comparison of the Shouldice and
Lichtenstein hernia repair procedures. Arch Surg 1998 ; 133 : 974-8.
61- R.J. Jr Barth, K.W. Burchard, A. Tosteson, J.E. Jr Sutton, T.A. Colacchio, H.F.
Henriques, R. Howard, S. Steadman. Short-term outcome after mesh or Shouldice
herniorrhaphy: a randomized, prospective study. Surgery 1998 ; 123 : 121-6.
62- P. Verhaeghe, M. Soler. La grande prothèse bilatérale de tulle de Dacron:
technique de mise en place par voie médiane pré-péritonéale. Rapport de
l’association française de chirurgie 2001.
63- R. Stoppa, X. Henry, P. Verhaeghe. La reparation des hernies de l’aine sans
tension et sans suture par grande prothèse de tulle de Dacron et voie d’abord pré-
péritonéale. Ann Chir 1996, 50(9): 808-813.
64- R.S. Chung, D.Y. Rowland. Meta-analysis of randomized controlled trials of
laparoscopic or conventional inguinal hernia repairs. Surg Endosc 1999; 13: 689-94.
65- E. Estour, P. Mouret. Cure laparoscopique des hernies de l’aine. Journal de
coeliochirurgie 1999 ; 30 : 53-75.
66- C. Brigand, S. Wait, S. Thorn, P. Schaffer. Evaluation du coût hospitalier de la
chirurgie herniaire. In Chirurgie des hernies inguinales de l’adulte. Monographie de
l’Association Française de Chirurgie 2001, Ed Arnette, PARIS p111-120.
67- C.R. Voyles, B.J. Hamilton, W.D. Johnson, N. Kano. Meta-analysis of laparoscopic
inguinal hernia trials favors open hernia repair with preperitoneal mesh prosthesis.
Am J Surg 2002 ; 184 : 6-10
124
68- MRC LGHTG. Cost-utility analysis of open versus laparoscopic groin hernia
repair : results from multicentre randomized clinical trial. Br J Surg 2001 ; 88 : 653-
61.
69- D. Wright, C. Paterson, N. Scott, A. Hair, P.J. O’Dwyer. Five-year follow-up of
patients undergoing laparoscopic or open groin hernia repair : a randomized
controlled trial. Ann Surg 2002 ; 235 : 333-7.
70- H. Johannet, J.P. Cossa, D. Chosidow, J.P. Marmuse, G. Benhamou. Le traitement
par voie coelioscopique des récidives après mise en place de plaques pour cure de
hernies de l’aine. Ann Chir, 1996, 53(1) : 29-31.
71- G. Cham Paul. Chirurgie laparoscopique des hernies de l’aine : la voie extra-
péritonéale. J. Chir 1994, 8-9 : 333-341.
72- R.J. Fitz Gibbons, J. Camps, D.A. Cornet, N.Y. Nguyen. Laparoscopic inguinal
herniorraphy : Results of a multicenter trial. Ann Surg 1995, 1 : 3-13.
73- P.K. Amid. Lichtenstein tension-free henioplasty for the repair of primary and
recurrent inguinal hernias in HERNIA (Nyhus et Condon’s) Ed. Lippincottt, 5ème
Edition, 2002. p157 à 417.
125
126
RESUME
La chirurgie des hernies de l’aine est considérée comme étant une des
interventions les plus fréquemment pratiquées en chirurgie générale.
Les réparations prothétiques sont des techniques modernes utilisées dans un souci
d’efficacité pour traiter ce type de hernies.
Ces techniques ont beaucoup profité de l’avènement des matériaux prothétiques qui
constituent des moyens de renforcement pariétal inguino-abdominal efficaces et
bien tolérés et aussi du développement des voies d’abord coelio-chirurgicales.
Notre étude a porté sur 52 malades opérés par la technique de Lichtenstein au
service de chirurgie A du CHU Hassan II de Fès de 2004 à 2007.
Nos malades sont âgés de 20 à 82 ans, tous de sexe masculin, ayant tous des
hernies inguinales dont 9,5% étaient bilatérales et 10,5% de récidive deuxième main.
7,6% des patients étaient porteurs de tares.
Dans notre série, la morbidité est de 7,7%. Il s’agit essentiellement de complications
locales, sans aucune complication per-opératoires ou générale post-opératoire ou
de récidive.
Ces résultats confirment que les réparations herniaires sans tension sont peu
invasives, donnent peu de complications et peu de douleur permettant ainsi une
reprise rapide d’activité et sont suivies de peu de récidives.
127
SUMMARY
The surgical treatment of groin hernias is the most frequently practiced
procedure in general surgery.
The prosthetic techniques are modern ones used to realize the efficacity of the
treatment of this kind of henias.
These procedures profited from the advent of prosthetic materials which constitute
efficient and well tolarated ways of parietal inguino-abdominal reinforcement and
also from the development of coelio-surgical approachs.
Our study concerned 52 patients operated by the Lichtenstein technique in the
department of surgery in the Hassan II Hospital of Fez from 2004 to 2007.
Our patients is aged from 20 to 82 years, all males. They all have inguinal hernias
which 9,5% are bilaterals and 10,5% reccurence second hand. 7,6% of the patients
were carrier of defects.
The morbidity is 7,7%, principally local complications. We had noticed neither per-
operative neither general post-operative complications neither reccurences.
These results confirm that tension-free procedures are minimally invasive, induce
few benign post-operative complications and low pain, allow early return to normal
activity, and are followed by few reccurences.
128
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