La cystite

Est-ce toujours aussi simple ?

Alain BittonUrologue FMHGenève

Système urinaireSystème urinaireL’urine est un ultrafiltrat de L’urine est un ultrafiltrat de sang normalement stérile sang normalement stérile

L’urètre distal peut être L’urètre distal peut être contaminé par un petit nombre contaminé par un petit nombre de micro-organismes provenant de micro-organismes provenant du périnée, du vagin et des du périnée, du vagin et des intestins. Ceux-ci sont évacués intestins. Ceux-ci sont évacués par le flux urinaire lors de la par le flux urinaire lors de la miction:miction:

–Flore digestive: Flore digestive: Entérobactéries, Entérobactéries, streptocoques, anaérobesstreptocoques, anaérobes

–Flore cutanéeFlore cutanéeStaphylocoques coag. nég., Staphylocoques coag. nég., corynébactériescorynébactéries

–Flore génitaleFlore génitaleLactobacillesLactobacilles

L’urètre lui-même fait obstacle à L’urètre lui-même fait obstacle à l’inoculation intra-vésicale de bactéries l’inoculation intra-vésicale de bactéries et, du fait qu’il soit plus long chez et, du fait qu’il soit plus long chez l’homme, ce dernier est mieux protégé l’homme, ce dernier est mieux protégé des infections urinaires que la femme.des infections urinaires que la femme.

Si les bactéries parviennent à franchir Si les bactéries parviennent à franchir l’urètre, les caractéristiques physico-l’urètre, les caractéristiques physico-chimiques de l’urine normale rendent chimiques de l’urine normale rendent difficile la croissance de la plupart difficile la croissance de la plupart d’entre elles :d’entre elles :– Osmolarité, PH, teneur en acides organiquesOsmolarité, PH, teneur en acides organiques

Si une pullulation intra-vésicale parvient Si une pullulation intra-vésicale parvient toutefois à se produire, la miction toutefois à se produire, la miction suivante permet d’éliminer 99,9% de la suivante permet d’éliminer 99,9% de la population bactérienne.population bactérienne.

Agression de l’appareil Agression de l’appareil urinaire par un (ou urinaire par un (ou plusieurs) micro-plusieurs) micro-organismes, générant organismes, générant une réponse une réponse inflammatoire inflammatoire

etet

des signes et des signes et symptômes de nature symptômes de nature et d’intensité variable.et d’intensité variable.

La cytite, c’est quoi ?

STATISTIQUESSTATISTIQUES -1/3 des femmes 50X plus -1/3 des femmes 50X plus que chez l’H.que chez l’H.

1 à 2 % des motifs de consultations d’un généraliste

-Infection rétrograde: Coli -Infection rétrograde: Coli (80%) Staph ,Proteus(80%) Staph ,Proteus

-Facteurs favorisants: -Facteurs favorisants: Diabète, rapports sexuels, Diabète, rapports sexuels, diaphragme, spermicide, diaphragme, spermicide, grossesse.grossesse.

-Personnes âgées: Atonie -Personnes âgées: Atonie vésicale, carence en Oe, AVC vésicale, carence en Oe, AVC et vessie neurogène, et vessie neurogène, Prostate.Prostate.

30 % des infections basses 30 % des infections basses seraientseraient des pyélonéphrites des pyélonéphrites pauci symptomatiquespauci symptomatiques

Situations à risque Grossesse:

compression des voies urinaires

risque d’infection rénale chez la femme, prématurité chez l’enfant

Diabète mal équilibré, la femme est plus exposée

Uropathie sous-jacente

Immunodépression

Quelques Quelques définitionsdéfinitions

--Cystite aigue simpleCystite aigue simple: infection : infection aigue de la vessie, non aigue de la vessie, non ascendante, femmes adultes ascendante, femmes adultes immunocompétentes, non immunocompétentes, non enceinte,sans malformations du enceinte,sans malformations du tractus urinaire.tractus urinaire.

--Infection urinaire compliquéeInfection urinaire compliquée: : Infection qui monte vers le rein, Infection qui monte vers le rein, ou chez personne à risque.ou chez personne à risque.

--Infection urinaire récidivanteInfection urinaire récidivante: au : au moins 3 infections par an moins 3 infections par an (nouvelles, pas persistantes)(nouvelles, pas persistantes)

--Bactériurie asymptomatiqueBactériurie asymptomatique: : Colonisation par des bactéries Colonisation par des bactéries (vessie et urètre) sans signes (vessie et urètre) sans signes d’inflammation.d’inflammation.

Des mécanismes physiologiques s’opposent à l’infection :Des mécanismes physiologiques s’opposent à l’infection :

pH de la pH de la muqueuse acide, muqueuse acide,

muqueuse muqueuse normale normale défavorable à défavorable à l’adhérence, l’adhérence,

vidange régulière vidange régulière de la vessie, de la vessie,

défense défense immunologiqueimmunologique

Colonisation vésicale Colonisation vésicale par voie ascendantepar voie ascendante

le plus souvent à partir le plus souvent à partir de la flore coliquede la flore colique

Les bactéries atteignent Les bactéries atteignent la vessie la vessie (particulièrement chez (particulièrement chez la femme) la femme)

Contamination Contamination descendante possible descendante possible ((septicémie, abcès septicémie, abcès rénal…)rénal…)

Mécanismes de l’infectionMécanismes de l’infection

Les adhésines ont des Les adhésines ont des propriétés propriétés hémagglutinineshémagglutinines

Réagissent avec Réagissent avec récepteurs osidiques de la récepteurs osidiques de la surface des globules surface des globules rougesrouges

Ces récepteurs sont aussi Ces récepteurs sont aussi spécifiques du groupe spécifiques du groupe sanguin P/psanguin P/p

Sont présents sur les Sont présents sur les cellules urothélialescellules urothéliales

Physiopathologie de la cystite

Des facteurs favorisants Facteurs d’adhérence de la souche:

Particulièrement Escherichia coli porteur de fimbriae ou pili

Des facteurs favorisants

Récepteurs correspondants chez les personnes sensibles

Eviter le recueil de la flore vaginale ou de l’extrémité urétrale.

Toilette soigneuse avec un savon antiseptique et rinçage, séchage (compresse stérile ou tissu très propre)

Urines recueillies en cours de miction, éliminer les premières urines.

Prélèvements

DiagnosticDiagnostic

-Absence de T° et signes généraux -Absence de T° et signes généraux

-Stix urinaires: TECHNIQUE !! Mi -Stix urinaires: TECHNIQUE !! Mi jetjet

-Leucocytes: (estérase -Leucocytes: (estérase leucocytaire) spécificité +/- 95% leucocytaire) spécificité +/- 95% sensibilité 75-96%sensibilité 75-96%

-GR: très spécifique chez femme -GR: très spécifique chez femme symptomatique, sinon peu de symptomatique, sinon peu de valeur ..autre MAPvaleur ..autre MAP

-Nitrites :Bonne spécificité surtout -Nitrites :Bonne spécificité surtout Gram -Gram -

Dénombrement des Dénombrement des bactéries bactéries

1 ou 10 microl sur un 1 ou 10 microl sur un milieu gélosé nutritif milieu gélosé nutritif

ouou

Immersion d’une Immersion d’une lame recouverte de lame recouverte de milieux milieux

Faut-il le rappeler ?Faut-il le rappeler ?

On ne traite pas un sédiment On ne traite pas un sédiment urinaire…urinaire…

Cave aux facteurs de risqueCave aux facteurs de risque::

> 50 ans> 50 ansTabagismeTabagismeDysurie ou brulûres persistantesDysurie ou brulûres persistantesAntécédents personnels ou familiauxAntécédents personnels ou familiaux

En pratiqueEn pratique-Test LE et nitrites -Test LE et nitrites negatifs: pas de cystitenegatifs: pas de cystite

-Nitrites + presque -Nitrites + presque certitudecertitude

-LE seul + pas -LE seul + pas certitude , en fonction certitude , en fonction de la sympto ev. culture de la sympto ev. culture d’abord car infection d’abord car infection vaginale aussi possible. vaginale aussi possible. Exclure ev. Urétrite.Exclure ev. Urétrite.

-Pas de culture -Pas de culture systématique!systématique!

DEMARCHEDEMARCHECHEZ FEMME MENOPAUSEE:CHEZ FEMME MENOPAUSEE:

-Bandelette avec nitrites: -Bandelette avec nitrites: cystitecystite-Bandelette imprécise (absence -Bandelette imprécise (absence nitrites) :ex.gyneco et culturenitrites) :ex.gyneco et culture

CHEZ FEMME PREMENOPAUSEE:CHEZ FEMME PREMENOPAUSEE:-Ex.gyneco si pertes blanches -Ex.gyneco si pertes blanches et prurit vaginalet prurit vaginal-Bandelette +nitrites: ABTH-Bandelette +nitrites: ABTH-Bandelette sans leucos ni -Bandelette sans leucos ni nitrites: pas d’abthnitrites: pas d’abth-Bandelette leucos + nitrites- : -Bandelette leucos + nitrites- : Abth si sympto claire, sinon Abth si sympto claire, sinon culture d’abordculture d’abord

-CHEZ FEMME ENCEINTE:-CHEZ FEMME ENCEINTE:-de préférence uroculture -de préférence uroculture

Antibiogramme Est réalisé lorsque le Est réalisé lorsque le compte de germes est compte de germes est significatif (= ou > à 10significatif (= ou > à 1055 b/ml) b/ml)

ou à 10ou à 1044 b/ml avec culture b/ml avec culture monomicrobienne monomicrobienne significativesignificative

Méthodes (Cf étude In Vitro Méthodes (Cf étude In Vitro des AB)des AB)

Choix des antibiotiquesChoix des antibiotiques::– fonction de l’identification: fonction de l’identification:

entérobactéries, entérobactéries, staphylocoques, staphylocoques, streptocoques, Pseudomonasstreptocoques, Pseudomonas

– antibiotiques éliminés sous antibiotiques éliminés sous forme active dans les urinesforme active dans les urines

E. coli

S. saprophyticus

K. pneumoniae

P. mirabilis

Autres Enterobacteriaceae

Autres Gram -

Autres Gram +

E. coli

77.2%

2899 uropathogènes

_ N° (%)____ N° (%)___

2 237 (77.2%)

108 (3.5%)

107 (3.5%)

104 (3.4%)

31 (1%)

75 (2.4%)

278 (9.2%)

La cystite simple: les La cystite simple: les pathogènes pathogènes

Profil de sensibilité des différents Profil de sensibilité des différents antibiotiques (antibiotiques (E.coli E.coli 1562)1562)

AntibiotiqueAntibiotique % Sensibilité% SensibilitéFosfomycinFosfomycin 98.498.4MecillinamMecillinam 95.995.9

NitrofurantoinNitrofurantoin 95.295.2CiprofloxacinCiprofloxacin 91.291.2

Nalidixic acidNalidixic acid 81.781.7Amoxi-ClavulanateAmoxi-Clavulanate 82.682.6Cefuroxime axetilCefuroxime axetil 80.980.9

Co-trimoxazoleCo-trimoxazole 71.171.1AmpicillinAmpicillin 45.045.0

>90%

80-90%

<80%

Stahl et al., CHU Grenoble

antibiotiquesantibiotiques absence absence présenceprésence

de traitement antérieurde traitement antérieur

amoxicillineamoxicilline 28 28 6363

norfloxacinenorfloxacine 3 3 1616

cotrimoxazolecotrimoxazole 28 28 5252

fosfomycinefosfomycine 11 33

E. coliE. coli résistance résistance %%

Fluoroquinolones & TMP/SMZ – Fluoroquinolones & TMP/SMZ – Résistance à Résistance à E. coliE. coli (1994 – 2004) (1994 – 2004)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

1994 1996 1998 2000 2002 2004

% FQ-resistant MIC >=4 mg/L

% TMPSMZ-resistant MIC>=6,4/121,6 mg/L

Urologic Clinic, Straubing, Germany

TRAITEMENTTRAITEMENT Fosfomycine Fosfomycine (MONURIL(MONURIL®®) dose ) dose uniqueuniqueNitrofurantïne Nitrofurantïne (UVAMINE(UVAMINE®®) 100mg x 2 ) 100mg x 2 pj pendant 7 jourspj pendant 7 jours

2e choix:2e choix:Norfloxacine Norfloxacine (NOROXINE(NOROXINE®®) 2x400 ) 2x400 mg pd 3jmg pd 3jTMP-SMX : 2x1 pj pd 3jTMP-SMX : 2x1 pj pd 3j

FEMME ENCEINTE:FEMME ENCEINTE:Cephalosporine, Amoxi Cephalosporine, Amoxi (+/-Clav,) pendant 7j(+/-Clav,) pendant 7j

Rationnel pour un Rationnel pour un traitement court :traitement court :

Cystite non Cystite non compliquéecompliquée

FemmeFemme

JeuneJeune

Pas de facteur Pas de facteur de de risquerisque

Pharmacocinétique Pharmacocinétique favorablefavorable

Bactériurie Bactériurie asymptomatiqueasymptomatique

= Présence d’un (ou = Présence d’un (ou de plusieurs) de plusieurs) micro-organismes micro-organismes dans les urinesdans les urines

sanssans

manifestations manifestations cliniquescliniques

InterprétationInterprétation bactériurie = à 10bactériurie = à 1044 sans leucocyturiesans leucocyturie: : colonisation débutante colonisation débutante possible, neutropénique possible, neutropénique ou contamination ou contamination (signe: plusieurs espèces (signe: plusieurs espèces associées)associées)

bactériurie =à 10bactériurie =à 104 4 avec avec leucocyturieleucocyturieinterprétation fonction du interprétation fonction du germe, du patientgerme, du patient

Leucocyturie sans Leucocyturie sans bactériuriebactériurie: tuberculose : tuberculose – ou bactéries non ou bactéries non

« cultivables » (chlamydiae)« cultivables » (chlamydiae)– ou tumeur ou bilhardiose ou tumeur ou bilhardiose

(Afrique)…(Afrique)…

BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUEBACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE-Surtout personnes âgées: 10% -Surtout personnes âgées: 10% hommes, 20% femmes. Ev. Plus hommes, 20% femmes. Ev. Plus souvent des Proteus, Klebsiella, souvent des Proteus, Klebsiella, Pseudomonas.Pseudomonas.

-Répéter en bonnes conditions!! -Répéter en bonnes conditions!! (Sondage..)(Sondage..)

-Ne pas traiter sauf:-Ne pas traiter sauf:

Diabète ?Diabète ?

Insuffisance rénale modérée à Insuffisance rénale modérée à sévère. ?sévère. ?

-Acidifier urines (Cranberola, vit.c)-Acidifier urines (Cranberola, vit.c)

ENTITE CLINIQUE BACTERIURIE

Bactériurie asymptomatique * > 105 sur 2 échantillons à 24 h Femme> 104 sur 1 échantillon Homme

Infection urinaire simple (sans fact. de r.)

Cystite aiguë Pyélonéphrite aiguë Infection urinaire récidivante

> 102 – 103

> 104

> 105

Infection urinaire compliquée (avec fact. de r.)

> 105 chez la femme> 103 – 104 si sonde vésicale> 103 chez l’homme

Seuil de bactériurie significativeSeuil de bactériurie significative

* Un taux moindre de bactéries dans l’urine peut être le résultat d’une contamination survenue au moment du prélèvement, soit à partir de l’urètre, soit à partir du périnée.

Bactériurie asymptomatique Bactériurie asymptomatique universelle chez les patients universelle chez les patients sondéssondés

Voies de contamination:Voies de contamination:

Au moment de l’insertionAu moment de l’insertion

Par voie endoluminalePar voie endoluminale

Par voie extraluminalePar voie extraluminale

Patient avant une Patient avant une intervention urologique, intervention urologique, avant pose de prothèse avant pose de prothèse ostéo-articulaire, ostéo-articulaire, endovasculaire ou endovasculaire ou valvulaire cardiaquevalvulaire cardiaque

Femmes enceintesFemmes enceintes

Patients à haut risque de Patients à haut risque de complications complications infectieuses:infectieuses:

Patients neutropéniques et Patients neutropéniques et immunodéprimésimmunodéprimésAprès greffe rénaleAprès greffe rénalePorteurs d’une anomalie des Porteurs d’une anomalie des voies urinairesvoies urinaires

Lors d’une épidémie à Lors d’une épidémie à bactéries bactéries multirésistantesmultirésistantes

Traitement de la bactériurie Traitement de la bactériurie asymptomatiqueasymptomatique

GLOBULES GLOBULES BLANCS BLANCS

Mais Mais

Absence de Absence de BACTERIESBACTERIES

Que penser si….

AB déjà pris = infection AB déjà pris = infection décapitéedécapitée

Utilisation de antiseptique lors Utilisation de antiseptique lors de prélèvementde prélèvement

VaginiteVaginite

Néphrite interstitielleNéphrite interstitielle

NéphrolithiaseNéphrolithiase

Tumeur uroépithélialeTumeur uroépithéliale

Chlamydia ou Ureaplasma spChlamydia ou Ureaplasma sp

TuberculoseTuberculose

Bactériurie Bactériurie asymptomatique asymptomatique

et grossesseet grossesse fréquence : 5 %fréquence : 5 %

morbiditémorbidité– menace menace

d’accouchement : 15 %d’accouchement : 15 %– 20-40 % des BA 20-40 % des BA

pyélonéphritepyélonéphrite– 2/3 des pyélonéphrites, 2/3 des pyélonéphrites,

1/3 %des cystites 1/3 %des cystites précédées de BAprécédées de BA

– prématurité, petit prématurité, petit poids à la naissancepoids à la naissance

Bactériurie de la Bactériurie de la femme enceintefemme enceinte

pyélonéphrite aiguëpyélonéphrite aiguë– fréquence : 1 à 2 %fréquence : 1 à 2 %– antécédent de antécédent de

bactériurie bactériurie asymptomatique: 60 %asymptomatique: 60 %

– rechute : 10 à 18 %rechute : 10 à 18 %

dépistage dépistage systématiquesystématique– bandelettebandelette– ECBU fin du 1er ECBU fin du 1er

trimestretrimestre

antibiothérapie antibiothérapie indispensableindispensable

bactériurie de la bactériurie de la femme enceintefemme enceinte

traitementtraitement

bactériurie bactériurie asymptomatiqueasymptomatique– amoxicilline, amoxicilline,

nitrofurantoïne, C1Gnitrofurantoïne, C1G– 7 à 10 jours (3 j ?)7 à 10 jours (3 j ?)– ECBU 7 jours après la ECBU 7 jours après la

fin du traitement et / fin du traitement et / moismois

cystite : idcystite : id

pyélonéphrite aiguëpyélonéphrite aiguë– C3G injectable puis C3G injectable puis

orale (céfixime)orale (céfixime)– 14 jours14 jours– prophylaxie continue, prophylaxie continue,

ECBU/15 joursECBU/15 jours

Bactériurie du Bactériurie du sujet âgésujet âgé

bactériurie bactériurie asymptomatiqueasymptomatique pas d’antibiotiquepas d’antibiotique

bactériurie sur sonde bactériurie sur sonde vésicale vésicale pas d’antibiotiquepas d’antibiotique

bactériurie bactériurie symptomatiquesymptomatique

antibiothérapieantibiothérapie

Une Bactériurie Une Bactériurie sans Leucocyturiesans Leucocyturie

N’est N’est JAMAISJAMAISune Infection une Infection

UrinaireUrinaire

Sauf chez le Patient Sauf chez le Patient NeutropéniqueNeutropénique

Le traitement d’une Le traitement d’une bactériurie bactériurie asymptomatiqueasymptomatique

Ne diminue en RIENNe diminue en RIEN

Les complications Les complications chez les Diabétiques chez les Diabétiques

Harding GKM & al,NEJM 2002Harding GKM & al,NEJM 2002

Hématurie microscopique parfois macroscopique en cas de cystite hémorragique

Symptômes urinaires prédominant: pollakiurie, impérieusités…

Exclure une contamination par cathétérisme vésical pour sédiment

Traitement dose unique ou 3 jours (quinolones) ou selon antibiogramme

Si persistance dysurie, recontrôler le sédiment après ttt: CIS ?

Hématuries & Cystite: un Hématuries & Cystite: un train peut en cacher un train peut en cacher un autre…autre…

Sédiment urinaireSédiment urinaire

Infection urinaire ? Infection urinaire ? (7%): sédiment à (7%): sédiment à répéter 6 semaines répéter 6 semaines après ttt antibiotiqueaprès ttt antibiotique

Protéinurie ? Maladie Protéinurie ? Maladie glomérulaire ?glomérulaire ?

Glycosurie ? Diabète ?Glycosurie ? Diabète ?

Fausses hématuries: Fausses hématuries: Aliments, Rifampicine, Aliments, Rifampicine, Lévodopa, Lévodopa, Anticoagulants…Anticoagulants…

Cystite compliquée & cystite récidivante: jusqu’au faut-il aller dans les investigations ?

Pyélonéphrite aigueInfection vésicale avec atteinte du parenchyme rénal douleurs lombaires ou abdominales, gros rein souvent douloureux hyperthermie (>38,5°)

mais la clinique peut être muette (enfant, grossesse…)Non traitée ---> risque de passage à la chronicité“porte d’entrée “possible d’une septicémie

BiologieBiologie : :- Hyperleucocytose- Hyperleucocytose

- Anémie- Anémie

- ECBU : cylindres - ECBU : cylindres et 10et 1055 CFU germes CFU germes

Pyélonéphrite standard de la Pyélonéphrite standard de la femme jeunefemme jeune

demander:ECBU,NFS VS CRP demander:ECBU,NFS VS CRP CREAT et ASP ECHO.CREAT et ASP ECHO.

Pas d’hospitalisation si bien Pas d’hospitalisation si bien tolérée.tolérée.

Antibiothérapie:Ceftriaxone Antibiothérapie:Ceftriaxone avec relai per os(Oroken) avec relai per os(Oroken) selon l’antibiogramme ou selon l’antibiogramme ou Oflocet,Ciflox Oflocet,Ciflox 500.Monothérapie.Durée 14 500.Monothérapie.Durée 14 jours.jours.

Faire ECBU 2à4 semaines Faire ECBU 2à4 semaines après la fin du traitementaprès la fin du traitementRappel:L’oroken est peu Rappel:L’oroken est peu efficace sur le pneumocoque efficace sur le pneumocoque donc mauvais ATB en ORL et donc mauvais ATB en ORL et PNEUMOLOGIEPNEUMOLOGIE

Pyélonéphrites difficiles:Pyélonéphrites difficiles:– diabétiquediabétique– femme enceintefemme enceinte– femme immunodépriméefemme immunodépriméeDans ces trois cas , Dans ces trois cas ,

l’hospitalisation s’imposel’hospitalisation s’impose

Chez l’homme,la Chez l’homme,la pyélonéphrite est très pyélonéphrite est très souvent accompagnée souvent accompagnée d’une prostatite.d’une prostatite.

Rechercher dans ce cas une Rechercher dans ce cas une cause:obstacle cause:obstacle prostatique,lithiase,sténosprostatique,lithiase,sténose de l’urèthre,Reflux e de l’urèthre,Reflux vésico-uretéral, vésico-uretéral, mégauretère, manœuvres mégauretère, manœuvres urologiques,Polykystose urologiques,Polykystose rénalerénale

Dans les PNA NON-Dans les PNA NON-COMPLIQUEES:COMPLIQUEES:

70 – 95 % = E. Coli70 – 95 % = E. Coli

2 – 20 % = 2 – 20 % = Staph.saprophyticStaph.saprophytic

usus

AB de choix:AB de choix:

Celui qui seCelui qui se

CONCENTRECONCENTRE

le plusle plus

au niveau duau niveau du

PARENCHYME RENAL !PARENCHYME RENAL !

QUINOLONE 1QUINOLONE 1èreère Génération Génération

( mieux que beta-lactamines;( mieux que beta-lactamines;

Mais sulfamides et nitrofurantoïne pénètrent aussi bien le Mais sulfamides et nitrofurantoïne pénètrent aussi bien le parenchyme, or Résistances +)parenchyme, or Résistances +)

AB de choix en ambulatoire:AB de choix en ambulatoire:

14 jours,14 jours,

Mais parfois 7 – 10 j suffisentMais parfois 7 – 10 j suffisent

examensexamens– ASPASP– échographieéchographie– ECBU 4 à 6 semaines ECBU 4 à 6 semaines

après la fin du après la fin du traitementtraitement

antibiothérapieantibiothérapie– quinolone ou C3Gquinolone ou C3G– ± aminoside± aminoside

1.1. Impossibilité de traiter per osImpossibilité de traiter per os

2.2. Non-complianceNon-compliance

3.3. Doute quant au diagnosticDoute quant au diagnostic

4.4. Signes de septicémie sévèreSignes de septicémie sévère

Hospitaliser si:Hospitaliser si:

Durée de Trait. IV siDurée de Trait. IV si Impossibilité de traiter per os : Impossibilité de traiter per os :

24-48 h suffisent pour passage per os24-48 h suffisent pour passage per os

CEFTRIAXONECEFTRIAXONEAMINOGLYCOSIDEAMINOGLYCOSIDE

les mieux cost/effectiveles mieux cost/effective

(quinolones très chères IV(quinolones très chères IVMais concentration tissulaire = per os !!!)Mais concentration tissulaire = per os !!!)

Que faire si Que faire si la patientela patiente récidive sa récidive sa PNA après 14 j d’ AB-thérapie?PNA après 14 j d’ AB-thérapie?

Refaire EMU + ABgramme :Refaire EMU + ABgramme :Si Germe RésistantSi Germe Résistant::

Retraiter 14 j avec AB sensibleRetraiter 14 j avec AB sensible

Si Germe SensibleSi Germe Sensible::

Retraiter avec même AB pendant 14jRetraiter avec même AB pendant 14j

Infection UrinaireInfection Urinaire

à E. Coli chez la Femme:à E. Coli chez la Femme:

Peut récidiver jusqu’à 50% dans l’année Peut récidiver jusqu’à 50% dans l’année !!!!!!

1.1. Pas d’amélioration après 72 h ABPas d’amélioration après 72 h AB

2.2. Antécédents d’anomalie du tractus Antécédents d’anomalie du tractus urinaireurinaire

3.3. Bactérie autre que E.Coli ou Staph.s.Bactérie autre que E.Coli ou Staph.s.

4.4. Récidive après 2Récidive après 2èmeème cure chez la femme cure chez la femme

5.5. PNA répétée chez l’ homme ou le garçonPNA répétée chez l’ homme ou le garçon

6.6. PNA répétée chez l’enfant garçon ou fillePNA répétée chez l’enfant garçon ou fille

Examens Complémentaires Examens Complémentaires si :si :

Lithiase

Obstacle

Abcès

PNA chez le DIABETIQUEPNA chez le DIABETIQUE

Peut être asymptomatique !!!Peut être asymptomatique !!!

et se présenter comme uneet se présenter comme une

1.1. Septicémie d’origine XSepticémie d’origine X

2.2. Syndrome abdominal peu clairSyndrome abdominal peu clair

PNA compliquée si :PNA compliquée si :

Germe non usuelGerme non usuel

1.1. Citrobacter spCitrobacter sp2.2. Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae

3.3. Enterobacter spEnterobacter sp4.4. Pseudomonas aureoginosaPseudomonas aureoginosa

5.5. Entercoccus Entercoccus 6.6. Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

7.7. CandidaCandida

PNA compliquée si :PNA compliquée si :

Défaillance multisystémiqueDéfaillance multisystémique

VoireVoire

Choc SeptiqueChoc Septique

Immunosuppression durant la Immunosuppression durant la grossesse:grossesse:

Diminution de IL-6Diminution de IL-6

Facteurs prédisposants dans laFacteurs prédisposants dans laGROSSESSE:GROSSESSE:

Facteurs prédisposants dans laFacteurs prédisposants dans laGROSSESSE:GROSSESSE:

Changements AnatomiquesChangements Anatomiques

Traitement de la PNA durant laTraitement de la PNA durant laGROSSESSE:GROSSESSE:

HOSPITALISERHOSPITALISER

Jusqu’à 24 h après disparition des Jusqu’à 24 h après disparition des symptômes et de la fièvresymptômes et de la fièvre

Traitement de la PNA durant laTraitement de la PNA durant laGROSSESSE:GROSSESSE:

Antibiotiques non-tératogènesAntibiotiques non-tératogènesCeftriaxoneCeftriaxoneBeta-lactaminesBeta-lactaminesAminoglycosideAminoglycosideSi récurrence: NitrofurantoïneSi récurrence: Nitrofurantoïne

Quinolones = TératogènesQuinolones = Tératogènes

ANTIBIOGRAMME IMPERATIFANTIBIOGRAMME IMPERATIF

CarCar

Complications si PNA mal-traitéeComplications si PNA mal-traitée

Traitement de la PNA durant laTraitement de la PNA durant laGROSSESSE:GROSSESSE:

– Altération des moyens de défense vésicaleAltération des moyens de défense vésicaleErosions de la muqueuse générant l’adhésion des bactériesErosions de la muqueuse générant l’adhésion des bactéries

– Perturbation du transit urinairePerturbation du transit urinaireDrainage imparfait laissant un résidu vésical permettant la formation Drainage imparfait laissant un résidu vésical permettant la formation d’un biofilm sur la surface interne ou externe de la sonded’un biofilm sur la surface interne ou externe de la sonde

– Croissance du biofilmCroissance du biofilmOffre un milieu favorable à l’adhésion des microorganismesOffre un milieu favorable à l’adhésion des microorganismes

– Manipulations répétées du système de drainage par le Manipulations répétées du système de drainage par le personnelpersonnel

Facteurs favorisant les IU sur Facteurs favorisant les IU sur sondesonde

Facteurs favorisant les IU sur Facteurs favorisant les IU sur sondesonde

Infection nosocomiale la plus fréquente: 40%Infection nosocomiale la plus fréquente: 40%

– 1’000’000 patients/5’000’000 pat sondés par année aux USA1’000’000 patients/5’000’000 pat sondés par année aux USA

– 66% à 86% des infections urinaires nosocomiales sont directement liées à une 66% à 86% des infections urinaires nosocomiales sont directement liées à une instrumentation des voies urinaires et plus particulièrement au sondageinstrumentation des voies urinaires et plus particulièrement au sondage

– Seconde cause la plus fréquente de bactériémies nosocomialesSeconde cause la plus fréquente de bactériémies nosocomiales

– Enquête nationale de prévalence 2004Enquête nationale de prévalence 200418.9% du total des infections, après les infections du site opératoires et les 18.9% du total des infections, après les infections du site opératoires et les pneumoniespneumonies

Facteurs favorisant les IU sur Facteurs favorisant les IU sur sondesonde

Le facteur de risque indépendant le plus Le facteur de risque indépendant le plus important en faveur de l’acquisition d’une important en faveur de l’acquisition d’une infection urinaire sur sonde est la durée du infection urinaire sur sonde est la durée du sondagesondage

– 1% à 5% sur sondage de courte durée (< 4 jours)1% à 5% sur sondage de courte durée (< 4 jours)

– Jusqu’à 100% sur sondage de longue durée Jusqu’à 100% sur sondage de longue durée >> 30 jours avec système de drainage « ouvert » 30 jours avec système de drainage « ouvert »

Virulence Facteurs de l’hôte

Infection Pas d’infection

Infections urinaires récidivantesInfections urinaires récidivantes

Récidive = nouvelle infection dans un intervalle de semaines avec le même germe

Facteurs de risque: ♀ jeune : rapports sexuels, diaphragme, spermicide… ♀ plus âgée : prolapsus, dysfonction urinaire (résidu),

ménopause (sècheresse)…

Traitement: Local; oestrogpène en crème ou ovule “Cranbery juice” Urovaxom; Maca (phytothérapie) Antibiothérapie préventive si > 2 infections/6 mois ou

> 3 infections/an 6 mois (co-trimox; nitrofurantoine; cefalexin;

cefaclor; …) Post-coital

hygiènehygiène

antibioprophylaxieantibioprophylaxie– dose quotidienne : 1/4 ou 1/3 dose curativedose quotidienne : 1/4 ou 1/3 dose curative– le soir au coucherle soir au coucher– nitrofurantoïne, noroxine, cotrimoxazole…nitrofurantoïne, noroxine, cotrimoxazole…– durée > 3 moisdurée > 3 mois– limites : tolérance, acceptabilitélimites : tolérance, acceptabilité

bactéries résistantesbactéries résistantes

récidive à l’arrêt (50 % des cas)récidive à l’arrêt (50 % des cas)

Infections urinaires basses Infections urinaires basses récidivantesrécidivantesprophylaxieprophylaxie

Traiter l’épisode en coursTraiter l’épisode en cours

Rééquilibrer l’écosystème vaginal :Rééquilibrer l’écosystème vaginal :– Acidification du milieu ouAcidification du milieu ou– Réensemencement de lactobacilles Réensemencement de lactobacilles

ou /etou /et– Traitement oestrogénique local Traitement oestrogénique local

PREVENTION DES RECHUTESPREVENTION DES RECHUTES

Ne pas omettre les conseils hygiéniques et vestimentaires

Traitem ent long 6 semaines

In fectio n p rim a ire rés idu e lle

Prophylaxie

Sans relation avecactivité sexuelle

Prophylaxie post-coït

Relation avecactivité sexuelle

> 3 épisodes

Traitem ent standard

2 épisodes

Pas d'exploration urologique

Stop

Diaphragm e / Sperm icide

R éinfection

Récurrence

HabitatHabitat– Réservoir : homme malade ou porteur Réservoir : homme malade ou porteur

sainsain

FréquenceFréquence– Premier agent bactérien responsable de Premier agent bactérien responsable de

MST et d’environ 70% des stérilités MST et d’environ 70% des stérilités tubairestubaires

– 4 millions de cas chaque année aux US4 millions de cas chaque année aux US

INFECTION A CHLAMYDIA INFECTION A CHLAMYDIA TRACHOMATISTRACHOMATIS

Incubation: 8 à 15j. Asymptomatiq++Incubation: 8 à 15j. Asymptomatiq++

Ecoulement visqueux, transparentEcoulement visqueux, transparent

Brûlures légèresBrûlures légères

Chez l’HommeChez l’Homme::

-Urétrite antérieure sub-aigue, Balanite-Urétrite antérieure sub-aigue, Balanite

-Epididymite, orchite, prostatite,-Epididymite, orchite, prostatite,

- Inflam.vesicule seminale, rétr. urétral- Inflam.vesicule seminale, rétr. urétral

Chez la femmeChez la femme– Urétro-vaginite très peu Urétro-vaginite très peu

symptomatique souvent inaperçuesymptomatique souvent inaperçue– cervicitecervicite– Atteintes de l’utérus et des trompesAtteintes de l’utérus et des trompes– Péritonite, péri-hépatitePéritonite, péri-hépatite– Stérilités tubaires et grossesses Stérilités tubaires et grossesses

extra-utérinesextra-utérines– Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter

(conjonctivite + polyarthrite + (conjonctivite + polyarthrite + urétrite) urétrite)

Diagnostic biologiqueDiagnostic biologique– Mise en évidence des bactériesMise en évidence des bactéries

Amplification génique(PCR)+++ sur Amplification génique(PCR)+++ sur prélèvement d’urinesprélèvement d’urines

Mise en évidence d’antigènes par méthode Mise en évidence d’antigènes par méthode immuno-enzymatique ou immuno-enzymatique ou immunochromatographiqueimmunochromatographique

*Interprétation des résultats*Interprétation des résultats

- Présence de C. trachomatis voies génitales = non - Présence de C. trachomatis voies génitales = non physiologiquephysiologique

- Présence de bactérie = infection certainePrésence de bactérie = infection certaine- Reconnaître limite de spécificité des méthodes choisies.Reconnaître limite de spécificité des méthodes choisies.

Sensibilité aux antibiotiquesSensibilité aux antibiotiques– ATB à pénétration intracellulaire : tétracyclines, ATB à pénétration intracellulaire : tétracyclines,

macrolides, fluoroquinolonesmacrolides, fluoroquinolones– Azythromycine en dose uniqueAzythromycine en dose unique

Infections ano-génitalesInfections ano-génitales– Doxycycline : 100 mg x 2/j pendant 7j Doxycycline : 100 mg x 2/j pendant 7j – Azithromycine : 1 g en dose uniqueAzithromycine : 1 g en dose unique– Tétracycline : 500 mg x 4/j pendant 7jTétracycline : 500 mg x 4/j pendant 7j

ProphylaxieProphylaxie– Lutte contre les maladies vénériennes par : éducation, Lutte contre les maladies vénériennes par : éducation,

utilisation de préservatif, traiter partenaires simultanément.utilisation de préservatif, traiter partenaires simultanément.

TRAITEMENT TRAITEMENT

Mais il faut aussi :Mais il faut aussi :

Traiter le ou les partenaires Traiter le ou les partenaires

Conseiller et éduquer Conseiller et éduquer

Promouvoir l’utilisation des Promouvoir l’utilisation des préservatifspréservatifs

Test HIV s’il est disponible Test HIV s’il est disponible

Associer un traitement de la Associer un traitement de la gonococcie des mycoplasmes et des gonococcie des mycoplasmes et des germes anaérobies pour ne pas passer germes anaérobies pour ne pas passer à coté d’une éventuelle association.à coté d’une éventuelle association.

Et les autres germes ?Et les autres germes ?

Ureaplasma urealyticumMycoplasma hominis

Flore Flore nomalenomale

Pathogén.Pathogén.masculinemasculine

Pathogén. Pathogén. féminineféminine

GrossesseGrossesse TraitementTraitement

MycoplasmaMycoplasmaHominisHominis

13 à 22 % 13 à 22 % des casdes cas

Urétrite rareUrétrite rare

CervicitesCervicites

Assoc. Assoc. VaginoseVaginose

Inf hautes ?Inf hautes ?

Chorio-amn.Chorio-amn.PrématuritéPrématuritéPetit poidsPetit poidsSepticémieSepticémie

CyclinesCyclinesMacrolidesMacrolides

Récidive =>Récidive =>imidazoléimidazolé

Ureaplasma Ureaplasma urealyticumurealyticum

0 à 80 % 0 à 80 % des casdes cas

UrétriteUrétrite

ProstatiteProstatite

Rôle dans Rôle dans hypofertilité hypofertilité

??

CervicitesCervicites

Assoc. Assoc. VaginoseVaginose

Inf. hautes ?Inf. hautes ?

Chorio-amn.Chorio-amn.MAP (x14)MAP (x14)SepticémieSepticémie

Endométrite Endométrite post-p…post-p…

CyclinesCyclinesMacrolides Macrolides

Récidive =>Récidive =>imidazoléimidazolé

En cas de récidive

Les mycoplasmes se développent souvent dans une atmosphère de vaginose

Ils résultent d’un déséquilibre de la flore

Donc appliquer le traitement des vaginoses récidivantes : imidazolé + correcteur de la flore.

♀ ♂

La cystite chez lh’omme: mythe ou La cystite chez lh’omme: mythe ou réalité ?réalité ?

Infection urinaire basse = ”Cystite”. Rare chez l’homme. En raison de l’anatomie, la plupart des cystites sont des urétrites voire des urétro-prostatites, donc des infections potentiellement compliquées

Moins de Coli que chez la femme

Souvent, serratia, proteus, pseudomonas, enterocoques

Infection urinaire fébrile = ”Infection haute” = ”Pyelonéphrite”

Prostatite – Aigüe, ”chronique”, syndrome de dysfonction pelvien, prostatodynie

Urethrite

urétrite subaiguë

Informaticien, 39 ansInformaticien, 39 ans

• Consulte pour troubles mictionnels: algurie, dysurie

• Urines infectées à E. Coli

• TR: Prostate douloureuse

• PSA 25 ng/ml

• Après ttt par quinolones 4 semaines:

• Prostate sp. PSA < 4

• AF: père dcd d’un cancer de la prostate…

• Quand faut-il revenir au contrôle ?

Apport de l’ultrason transrectal dans le diagnostic des Apport de l’ultrason transrectal dans le diagnostic des maladies de la prostatemaladies de la prostate

HBP: zone de transition Calcifications: prostatite

Inflammation de la glande prostatiqueInflammation de la glande prostatique

AiguëAiguë : :– Survenue brutale, signes urinaires et fièvreSurvenue brutale, signes urinaires et fièvre– Bénigne si bien traitéeBénigne si bien traitée– Évolution vers l’abcès et la septicémie possibleÉvolution vers l’abcès et la septicémie possible

ChroniqueChronique : :– Persistance de foyers infectieux / Persistance de foyers infectieux /

inflammatoires inflammatoires – Signes cliniques atténuésSignes cliniques atténués

Définition, présentation

Germes banaux le plus souvent :Germes banaux le plus souvent :– E. Coli, Protéus, Klebsielle, Entérobacter E. Coli, Protéus, Klebsielle, Entérobacter

(contamination canalaire – vas déférent )(contamination canalaire – vas déférent )– Uréaplasma, Chlamydia, Mycoplasmes plus Uréaplasma, Chlamydia, Mycoplasmes plus

raresrares

Tuberculeuses, parasitaires, mycotiquesTuberculeuses, parasitaires, mycotiques

GranulomateuseGranulomateuse

ViralesVirales

Bactériologie

Clinique : brutaleClinique : brutale– Altération EG avec fièvre à 39° et frissonsAltération EG avec fièvre à 39° et frissons– Dysurie, brûlures, douleurs périnéales, Dysurie, brûlures, douleurs périnéales,

rétentionrétention– Hématurie, ténesmeHématurie, ténesme– TR douloureux +++, Prostate molleTR douloureux +++, Prostate molle

Examens para cliniquesExamens para cliniques– ECBU après le TR, peut être négatifECBU après le TR, peut être négatif– leucocytes, VS, CRP, PSAleucocytes, VS, CRP, PSA– Échographie éventuelle (abcès)Échographie éventuelle (abcès)

Prostatite aiguë

Pas de sondage +++Pas de sondage +++

AntibiothérapieAntibiothérapie– Fluoroquinolones Fluoroquinolones

Voie Orale Ofloxacine 200mg * 2 / jVoie Orale Ofloxacine 200mg * 2 / j

Parentérale puis voie orale après l’apyrexieParentérale puis voie orale après l’apyrexie

– + Aminoside si Prostatite sévère+ Aminoside si Prostatite sévère– 4 à 6 semaines4 à 6 semaines

Anti-inflammatoires, Alpha-bloquantsAnti-inflammatoires, Alpha-bloquants

Repos, abstinence sexuelleRepos, abstinence sexuelle

Traitement

14.0

1.52.0

2.93.6

0

5

10

15

0 n=70

1 n=69

3 n=55

6 n=50

12 n=41

mois

PS

A (

µg

/L)

Evolution du PSA après un épisode d’infection urinaire aigüe fébrile

Clinique : moins bruyante, variableClinique : moins bruyante, variable– Douleurs et pesanteur pelvienneDouleurs et pesanteur pelvienne– Dysurie et pollakiurieDysurie et pollakiurie– Troubles génitauxTroubles génitaux

Examens para cliniquesExamens para cliniques– PSAPSA– Biopsies si doutes ( prostate irrégulière)Biopsies si doutes ( prostate irrégulière)

Prostatite « chronique »: Syndrome inflammatoire pelvien

P. Chronique :P. Chronique :– Alpha-bloquants, FinastérideAlpha-bloquants, Finastéride– Antiseptiques prolongés, Résection, Thermothérapie Antiseptiques prolongés, Résection, Thermothérapie

Abcès prostatiqueAbcès prostatique– Drainage endoscopique ou trans-rectalDrainage endoscopique ou trans-rectal

Rétention : Rétention : – CystocathéterCystocathéter

Traitement étiologiqueTraitement étiologique– Mauvaise vidange vésicale par obstacleMauvaise vidange vésicale par obstacle

Traitement, complications

Indication à l’imagerieIndication à l’imagerie

Infection urinaire fébrileInfection urinaire fébrile

Infection résistante à une ATBthérapie Infection résistante à une ATBthérapie adaptéeadaptée

Infections urinaires répétées chez la Infections urinaires répétées chez la femmefemme

Toute infection urinaire chez l’hommeToute infection urinaire chez l’homme

Indications à la phase aigueIndications à la phase aigue

Couple ASP – échographie en 1° Couple ASP – échographie en 1° intentionintention– Calcul, dilatation des VUCalcul, dilatation des VU– Signes de néphrite focaleSignes de néphrite focale

Scanner avec injectionScanner avec injection– En cas d’infection sévère résistante au En cas d’infection sévère résistante au

ttt, ASP et écho négativesttt, ASP et écho négatives

Indication à distanceIndication à distance

UIV ou scanner avec injectionUIV ou scanner avec injection– Recherche de calculRecherche de calcul– Suspcion de nécrose papillaire, Suspcion de nécrose papillaire,

néphropathie de reflux, syndrome de la néphropathie de reflux, syndrome de la jonction pyélo-urétérale, jonction pyélo-urétérale,

Cystographie rétrogradeCystographie rétrograde– Suspicion de reflux vésico-urétéralSuspicion de reflux vésico-urétéral

Indication à distanceIndication à distance

Suspicion de prostatiteSuspicion de prostatite– Jamais d’échographie endo-rectale en Jamais d’échographie endo-rectale en

urgence car risque de décharge urgence car risque de décharge septique si abcèsseptique si abcès

– Échographie par voie sus-pubienne et Échographie par voie sus-pubienne et par voie endo-rectalepar voie endo-rectale

obstructionLithiases

Classification des Classification des prostatitesprostatites

Types Types InflammationInflammation

II Prostatite aigüe bactérienne Prostatite aigüe bactérienne

IIII Prostatite chronique bactérienneProstatite chronique bactérienne

IIIIII Syndrome inflammatoire pelvien Syndrome inflammatoire pelvien chronique chronique

IIIAIIIA Prostatite inflammatoire Prostatite inflammatoire

IIIBIIIB Prostatite non inflammatoire Prostatite non inflammatoire

IVIV Prostatite inflammatoire Prostatite inflammatoire asymptomatique asymptomatique

NIH prostatitis classificationJAMA, 1999, 492-237

Type I: Prostatite aigüe bactérienne• E. coli; N. gonorrheae• Etat hautement fébrile, frissons, douleurs

lombaires & dorsales, état grippal, symptômes mictionnels irritatifs et obstructifs

• Complications: (micro) abscès, bactériémie

Type II: Prostatite chronique bactérienne • E. Coli (80 %); Klebsiella, Enterobacter,

Proteus, Enterococci (?)• Asymptomatique symptômes vagues;

infections urinaires récidivantes• Difficiles à traiter !

Les plus puissants des poisons naturelsLes plus puissants des poisons naturels

Neurotoxines (macroprotéines, Neurotoxines (macroprotéines, thermolabile++)thermolabile++)

7 sérotypes A, B, C1, D, E, F, G7 sérotypes A, B, C1, D, E, F, G

Produites par Clostridium Botulinum Produites par Clostridium Botulinum (sol, poussière..)(sol, poussière..)

Agents des botulismes humains (A,B, E, Agents des botulismes humains (A,B, E, botulisme infantile++)botulisme infantile++)

Nouveauté: utilisation de la toxine botulinique en injection dans le traitement de la prostatite

PrincipesPrincipes

Induit une apoptose massive de l‘épithelium Induit une apoptose massive de l‘épithelium glandulaire prostatiqueglandulaire prostatique

Tonus fibres lisses, down-regulation Tonus fibres lisses, down-regulation récepteurs récepteurs -1a-1a

Action sur les deux composantes (dynamique & Action sur les deux composantes (dynamique & statique) de l‘obstruction par HBPstatique) de l‘obstruction par HBP

Effet prolongé++ (définitif ?)Effet prolongé++ (définitif ?)Dogweiler 1998, Chuang 2006Dogweiler 1998, Chuang 2006

TechniqueTechniqueInjection transpérinéale échoguidée ou Injection transpérinéale échoguidée ou endoscopiqueendoscopique200 unités 2 à 4 ml NaCl 0.9‰ 200 unités 2 à 4 ml NaCl 0.9‰

BaselineBaseline 2 mois2 mois 12-16mois12-16mois

AUA scoreAUA score 2323 88 8.98.9

PSAPSA 3.6ng/ml3.6ng/ml 1.8ng/ml1.8ng/ml 2.5ng/ml2.5ng/ml

VolVolprostprost 52ml52ml 16.8ml16.8ml 20.5ml20.5ml

QQmaxmax 8.4ml/s8.4ml/s 15.4ml/s15.4ml/s 15ml/s15ml/s

Résidu Post Résidu Post MictionnelMictionnel 122ml122ml 21ml21ml 24ml24ml

Toxine botulinique - A versus placebo (n=30)

Maria et al. Urology 2003

• 4 études publiées convergentes:

HBP symptomatique et RA• Immaturité des données• Moins de 100 patients, méthodologie• Durée de l’effet? impact sur cancer?