LA VARICOCELE ETAT DES LIEUX EN 2010 - GynAzur · LES MONSTRES SACRES DE L’INFERTILITE LA VARICOCELE ETAT DES LIEUX EN 2010 D. CHEVALLIER Chirurgien Urologue Professeur Conventionné

LES MONSTRES SACRES DE L’INFERTILITE

LA VARICOCELE

ETAT DES LIEUX EN 2010

D. CHEVALLIER

Chirurgien Urologue

Professeur Conventionné Université

Hôpital Universitaire Pasteur

Nice (France)

[email protected]

7ème Congrès Gynazur (Nice 16 – 18 Septembre 2010)

PHILIPPE B.., âgé de 36 ans,

vient vous parler de sa difficulté à avoir un enfant …

Infertilité -Consultation ( PHILIPPE B.)

Infertilité primaire du couple depuis 1 an

Epouse 34 ans, Un enfant d’ une première union (Infert. Secondaire)

Bilan gynécologique normal

Traitement d’une varicocèle par coelioscopie 6 mois auparavant,

Bilan pré-opératoire: baisse du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes,

Echographie-doppler: volumineuse varice du cordon spermatique gauche.


– Testicules : droit /normal - gauche /hypotrophie modérée,

– Epididymes et déférents normaux,

– Morphotype normal - pas de signes clinique d’hypo-androgénie,

– Varicocèle gauche visible et palpable en position debout.

Vous lui demandez de faire un contrôle du spermogramme…

A l’examen clinique …

Philippe B., revient avec ses spermogrammes


Que pensez vous de la prise en charge initiale ?

Que proposez vous à ce patient ?

Pré-opératoire Actuel

Volume (ml) 2,2 1,7

Nombre (M/ml) 12 10

Mobilité (%)

Lents

Rapides

Très rapides

15

4

0

7

0

0

Tératospermie (%) 49 44

Que penser de la prise en charge initiale ?

• Peut on parler d’infertilité chez un couple ayant un désir d’enfant de 6 mois ?

• Un seul spermogramme suffit -il pour affirmer les résultats post opératoires ?

• La réalisation d’un écho-doppler testiculaire vous semble-t-elle

justifiée ?

• Le traitement de la varicocèle était il justifié ?

• Le choix de la technique (coelioscopie) vous semble-t-il approprié ?



• Spermogramme à 3 mois post-op :

– Numération : 2,6 Millions/ml

– Mobilité progressive : 9% (T3 et T4)

• Spermogramme à 6 mois post-op :

– Numération : 54 Millions/ml

– Mobilité progressive : 24% (T3 et T4)

La varicocèle a été traitée (embolisation) efficacement lors de

la 2ème procédure

Survenue ensuite d’une grossesse spontanée et naissance d’une petite fille ( Laura ) en parfaite santé ( sans AMP ) …

Coïncidence ou effet du traitement?

Varicocèle : définition

• Dilatation anormale des veines du plexus pampiniforme à l ’intérieur du cordon spermatique. (définition anatomo-clinique).

• Varicocèle clinique (visible et palpable) ( stades I - II - III )

• Sa localisation : - gauche : 95% - droite : 5% - bilatérale : 5 à 40% !!

• Varicocèle infra-clinique !!

• Varicocèle asymptomatique et/ou associée à infertilité et/ou associée à gène fonctionnelle

• Varicocèle de l’adulte – Varicocèle de l’adolescent

• Varicocèle à testicule normal – Varicocèle associé à une hypotrophie testiculaire (50 à 18 %)

Varicocèle : étiologies

• VARICOCELE PRIMITIF ➾ 90% à gauche

- veine rénale gauche + longue (10 cm) qu ’à droite :

augmentation / pression hydrostatique en position debout.

- absence de valvules : 40% à gauche - 23% à droite .

- altérations dégénératives de la paroi veineuse .

- pince aorto-mésentérique (études par phlébographie ) .

- rôle du crémaster .

- influence de la puberté ++

• VARICOCELE SECONDAIRE

compression de la veine spermatique

(pathologie rétro péritonéale - cancer du rein ) .

Varicocèle et infertilité masculine

Épidémiologie

• La varicocèle est très rare avant la puberté

• L ’incidence chez l ’adolescent comme chez l ’adulte est d ’environ 15 %

• L ’incidence est doublée chez les hommes infertiles (30% à 40 %)

• 80 % des varicocèles de l’adulte non associé à infertilité

• 40 % des hommes infertiles sont porteurs d’une varicocèles

Varicocèle et infertilité masculinne

Clinique ou échodoppler ? Bakirhas H (Urol. Int. 2009)

• Etude prospective sur 552 patients

• Varicocèle de bas grade

• La clinique « debout »fait aussi bien que l’échodoppler

Varicocèle et infertilité masculine Arguments pour un retentissement testiculaire

• Le Volume

• L’ Histologie

• Le Spermogramme

• Les Voies de Recherche


le volume

• Le volume testiculaire est significativement diminué chez les

patients porteurs de varicocèle clinique (x2)

Patel SR, Urology 2010

(Etude épidémio sur 3927 hommes infertiles)

• Corrélation entre la sévérité de la varicocèle et la fréquence

de l ’hypotrophie testiculaire : grade III (81%) versus grade II (34%)

Sakanoto H, Fertil. Steril 2009


les lésions histologiques

• Dégénérescence des cellules germinales

Arrêt de la spermatogenèse

Epaississement de la membrane basale

Vacuolisation des cellules de Sertoli

Hyperplasie des cellules de Leydig

Goldstein M, Curr Opin Urol 2008

• La fréquence des lésions testiculaires est estimée à

90% . Elles précèderaient l ’hypotrophie testiculaire


le Spermogramme Coccuzza M, Clinico (Sao Polo) 2008

• Les anomalies le plus souvent retrouvées au spermogramme :

oligospermie et asthénospermie de degré variable .

• Les anomalies du spermogramme sont plus corrélées à

l ’hypotrophie testiculaire qu’au degré de la varicocèle .


Voies de Recherches

– Température

– Apoptose

– Bilatéralité

– Hémodynamique

Varicocèle et stress oxydatif Sihiraishi K, Word J Urol 2010

• 32 patients

– Mesure delta température, FSH, LH avant et après

intervention chirurgicale

– Delta température avant et après intervention chirurgicale

– Corrélation élévation température et élévation FSH, LH

et protéine du stress oxydatif

(4 – HNE, ADP – ribose, PARP, Caspase 3)

Varicocèle et perturbations hémodynamiques French DB, Curr – Opin Obstet Gynecol 2008

• Surexpression des récepteurs aquaporin et retentissement

sur la distribution générale de la vascularisation

testiculaire

• Conséquences :

– Stress O

– Apoptose

– Mobilité des spermatozoïdes

Varicocèle et protéines liées à l’apoptose

des cellules germinales (PARP, Bcl-r, Bac, P53, caspase)

Chang FW, Andrologia 2010

Volontaire sain comparé porteur varicocèle

Augmentation significative de l’expression de ces protéines

dans l’éjaculat du porteur varicocèle

Varicocèle : plaidoyer pour la

bilatéralité de la souffrance testiculaire Wang J, Androl 2010

• 45 rats 3 groupes (control, sham, ligature VRG)

• 2 facteurs de souffrance testiculaire étudiée : HF1 – α1 (hypoxie)

Al (apoptose)

• Augmentation significative HF1 α2 et Al testicule gauche

• Augmentation significative HF1 α2 et Al testicule droit

Varicocèle et infertilité

Hypothèses physiopathologiques

Au Total

• De sérieux arguments pour démontrer un effet délétère

de la varicocèle sur le testicule (endocrine et exocrine)

• Bilatéralité de la souffrance testiculaire


Faut il traiter en 2010 ?

Varicocèle et infertilité : faut-il traiter en 2010 ? Boman JM, J. Urol 2008

• Etude rétrospective comparant 58 patients opérés (de chir) à 60 patients observés

• Si chirurgie : – Amélioration de la numération : 39 M / 29 M

– Amélioration TGS : 65 % / 32 %

– Amélioration AMP : 74 % / 36 % (IAC) 32 % / 11 % (FIVICSI)

• Plaidoyer pour le traitement de la varicocèle si clinique (si oligoasthéno isolée)

Varicocèle et infertilité : faut-il traiter en 2010 ? Ever JH, Syst. Rev. 2009 (Cochrane Data base)

• Observatoire sur les demandes pour prise en charge de couple infertile

• 9 études prospectives

• Pas d’argument en faveur du traitement

Varicocèle et infertilité :

Peut-on sélectionner les patients à traiter ?

• Aucun facteur prédictif dosable dans le liquide séminal Rodriguez Penin , Andrologie 2009

Etude rétrospective 2002 patients

• Taux élevés de FSH et/ou testostérone en pré opératoire, excellents marqueurs prédictifs pour l’amélioration du SPG

Kando Y, Andrology 2009

Etude prospective 97 patients

• Taux élevé inhibine B en pré opératoire excellent marqueur prédictif pour amélioration du SPG

Dalfour M, Urol J. 2010

Etude prospective 36 patients

Varicocèle et infertilité : faut-il traiter en 2010

Sélection des patients à traiter ? Voie de recherche

(Feulin A., J. Urol 2010)

• • étude prospective sur 117patients V et 68 contrôles

•• dosage protéine HSP et facteur HSF dans éjaculat

•• 4 groupes :

– V et OATS

– V ou OATS

– Pas V Pas OATS

•• augmentation HSP et HSF corrélée aux bons candidats au Traitement

Varicocèle et infertilité : faut-il traiter en 2010 ?

Mon Analyse (Revue critique)

Zini A, Eur. Urol 2009

• Une association certaine entre Varicocèle et infertilité

• Physiologie non encore clairement établie

• Traitement de la varicocèle :

UNE OPTION VIABLE POUR LES COUPLES INFERTILES AVEC

VARICOCELE CLINIQUE


Le traitement en question

• Traitement chirurgical :

– Voie haute : chirurgie ouverte ou coelioscopique

– Voie basse : chirurgie ouverte inguinale

chirurgie ouverte subinguinale microscopique

• Traitement percutané :

– Voie endovasculaire

– Embolisation par microcoïl et/ou sclérothérapie


Quel traitement en 2010 ?

• Quelle chirurgie ouverte ? : supériorité de la microchirurgie avec abord subinguinal

Cayan J., Androl.2009

(Méta analyse)

• Chirurgie ouverte ou coelioscopique ? : pas de différence significative

Al Said, J. Urol 2008

Shamsa A, J. Urol 2009

• Chirurgie ou traitement percutané ? : plutôt en faveur du traitement percutané

Bechara C, Vascular 2009

Varicocèle et Infertilité

Que peut on espèrer en 2010 ?

Nieschlag , Human Reprod - 1998

• Etude prospective sur 125 couples :

62 interventions (ligature ou embolisation )

63 surveillance

• Au terme de 12 mois on observe :

28 % de grossesse dans le groupe intervention

25,4 % dans le groupe surveillance

➾ Aucune différence significative entre les 2 groupes


Que peut on espèrer en 2010 ? Lund , Br J Urol - 1998

• Etude prospective des paramètres du sperme et de la

fécondité chez 77 hommes suivis pendant 8 ans

( 29 varicocèles - 28 contrôles )

• Pas de différence significatives du taux de paternité entre

les deux groupes

• Dégradation des paramètres du sperme uniquement dans

le groupe contrôle


Que peut on espèrer en 2010 ? Méta analyse (36 études 1980 – 2008)

Cayan J., Androl 2009

• Aucune étude randomisée, contrôlée, prospective

• Les grandes tendances :

– Taux grossesse spontanée 35,4% en moyenne

– Taux récidive 6,8 % en moyenne

– Taux de complication 4,57 % en moyenne

Varicocèle et infertilité 2010

Au total

• Beaucoup de controverse sur l’amélioration – Augmentation du taux de grossesses spontanées (TGS) – Augmentation du taux de succès des techniques AMP

• Une certitude : la cure du varicocèle prévient du déclin du testicule (parfois irréversible)

Goldstein M, Curr Opin Urol 2008

• Une certitude : la cure du varicocèle d’autant plus

efficace que période d’infertilité avant traitement courte (cut of à 3 ans) ____

Lorba, Vu, Urology 2009


Cas particuliers

• Adolescent

• Traitement des varicocèles subcliniques

• Traitement bilatéral systématique

• La recidive

• ANO

Varicocèle de l’adolescent

Sihiraishi K, J Pediat Surg 2009

Spinelli C. J. Urol 2010

Volume testiculaire

Ipsilatéral diminué

(ou atteinte spermogramme)

Traitement de la varicocèle

(percutané) Storm DV J. Pediatr. Urol 2010

Volume testiculaire

Ipsilatéral Normal

Surveillance

Clinique +/- Spermogramme

Tous les 1 à 2 ans

Pas de modification

du volume testiculaire

Abstention Thérapeutique

Bilan Initial


Place du traitement pour varicocèle

subclinique

• Une étude pour : Sco JT, Fertil. Steril 2010

• Deux étude contre : Jazok JP, Human Reprod 2009

Wiallans D, Can J. Urol 2008


Place du traitement bilatéral

• Oui Baezerm A, BJU Int 2009

Etude rétrospective 1996 – 2002, 350 patients

Chirurgie subinguinale micro et bilatéral

• Oui Shamsa A, Urol J 2009

Etude prospective randomisée, 30 patients

Varicocèle et infertilité :

Azoospermie N O Méta analyse

Weedin JW, J. Urol 2010 • 111 publications sur 20 ans

• 2233 patients opérés

• 5 Spermatozoïdes mobiles dans l’éjaculat : 39 % • ( N : 3,56 +/- 4,8 millions) (M : 42,24 +/- 17,64 mobiles)

• TTGS 7,7 %

• aAugmentation du taux de succès en FIV ICSI

• (taux embryon, taux grossesse, enfant vivant à la naissance Esteves C., J. Urol 2010

Varicocèle : Conduite pratique en cas

d’échec ou de récidive après traitement

Veinographie spermatique

Si collatérale haute

(rétropéritonéale)

embolisation radiologique

(lors de la même procédure)

Si collatérale basse

(inguino-scrotale)

chirurgie sub-inguinale

( micro-chirurgicale )

Cathéter impossible Cathéter possible

AU TOTAL


Ma pratique

• Faut-il traiter en 2010 ? ➾ OUI • Quel patient traiter ? ➾ Varicocèle clinique avec altération du spermogramme

➾ Surtout si hypotrophie testiculaire ipsi ou bilatérale

➾ Surtout si infertilité < à 3 ans

➾ Surtout si bilan féminin négatif

➾ Surtout si bilan hormonal perturbé

➾ Même si AMO

➾ Même si programme de AMP en cours

• Quel traitement ? ➾ Percutanée et embolisation par microcoïl

➾ chirurgie microscopique (voie inguinale)

Documents

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