La délinquance sexuelleLa délinquance sexuelle

Troisième partieTroisième partie

Un problème de société Un problème de société Multiplicité de lMultiplicité de l’’information médiatiqueinformation médiatique Un débat toujours actuel :Un débat toujours actuel :

Agresseurs comme « malades »Agresseurs comme « malades » Victimologie : Prise en charge précoce des Victimologie : Prise en charge précoce des

victimes dvictimes d’’agressions sexuellesagressions sexuelles LL ’’application de la loi de 1998 application de la loi de 1998 Moyens et méthodes dans cette Moyens et méthodes dans cette

applicationapplication Aux auteursAux auteurs Aux victimesAux victimes

La France et le sexeLa France et le sexe

Sur-médiatisation après un long Sur-médiatisation après un long silence coupablesilence coupable

Sexe comme objet de nos peursSexe comme objet de nos peurs Le criminel sexuel comme Le criminel sexuel comme

« malade »« malade » Garapon et Salas : « La Justice et le Garapon et Salas : « La Justice et le

mal » : Comment accepter comme mal » : Comment accepter comme frère lfrère l’’auteur dauteur d’’un crime aussi un crime aussi horrible ?…horrible ?…

Chiffres nationauxChiffres nationaux Multiplication par 6 des condamnations Multiplication par 6 des condamnations

pour viols en 20 anspour viols en 20 ans 74% augmentation des viols sur mineurs 74% augmentation des viols sur mineurs

entre 1991 et 1996 (1282 à 2239)entre 1991 et 1996 (1282 à 2239) 1996 : infractions sexuelles sur mineurs : 1996 : infractions sexuelles sur mineurs :

9,1% de la population incarcérée9,1% de la population incarcérée 14 ,7% de la population pénale en 199714 ,7% de la population pénale en 1997 20% en 200320% en 2003 4617 détenus pour viols et autres 4617 détenus pour viols et autres

agressions sexuellesagressions sexuelles

Chiffres à corréler…Chiffres à corréler…

20 000 enfants victimes de maltraitance20 000 enfants victimes de maltraitance Dont 5 500 victimes de violences sexuellesDont 5 500 victimes de violences sexuelles Augmentation généralisée de la Augmentation généralisée de la

maltraitance dans tous les pays maltraitance dans tous les pays industrialisés : + 15% en 5 ansindustrialisés : + 15% en 5 ans

Maltraitance toujours découverte trop tardMaltraitance toujours découverte trop tard

Chiffres internationaux Chiffres internationaux

Cette augmentation nCette augmentation n’’est pas une est pas une spécificité françaisespécificité française

Mais la France reste au premier Mais la France reste au premier rang…rang…

Nombre de pays connaissent Nombre de pays connaissent cependant une stagnation ou une cependant une stagnation ou une diminution de des condamnationsdiminution de des condamnations

La croissance des crimes et délits La croissance des crimes et délits sexuels est // à celle des autres sexuels est // à celle des autres infractionsinfractions

Viols constatés en EuropeViols constatés en Europe

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

f gb al su p es b da

Viols 96

France et sur-répressionFrance et sur-répression

Plus forte proportion de longues Plus forte proportion de longues peines (81% de plus de 5 ans)peines (81% de plus de 5 ans)

Crimes sexuels : 48% des Crimes sexuels : 48% des condamnations pour crimecondamnations pour crime

Multiplication par 8 des Multiplication par 8 des condamnations pour viols sur condamnations pour viols sur mineurs de 15 ansmineurs de 15 ans

Pourcentage de détenus Pourcentage de détenus condamnés pour crimes sexuelscondamnés pour crimes sexuels

0

2

4

6

8

10

12

14

F Lux Bel Irl Port Suede

%

Problèmes actuelsProblèmes actuels

Fréquence des condamnationsFréquence des condamnations Faible pourcentage de pathologie au Faible pourcentage de pathologie au

sens psychiatrique du termesens psychiatrique du terme Fréquence des troubles de la Fréquence des troubles de la

personnalitépersonnalité Fréquence des récidives en dehors de Fréquence des récidives en dehors de

ll’’incesteinceste Recours au psy comme médecin Recours au psy comme médecin

traitant dans la prison, à la sortie, traitant dans la prison, à la sortie, comme expertcomme expert

Séparation criminologiqueSéparation criminologique

Art Gordon et Franck Porporino SC Art Gordon et Franck Porporino SC Canada Canada Pédophiles : infractions contre les enfants Pédophiles : infractions contre les enfants

à là l’’extérieur de la cellule familiale. extérieur de la cellule familiale. Violeurs : infractions sexuelles à lVioleurs : infractions sexuelles à l’’égard égard

dd ’’adultes, femmes en généraladultes, femmes en général Auteurs dAuteurs d’’incestes : infractions commises incestes : infractions commises

à là l’’égard dégard d’’enfants de la cellule familialeenfants de la cellule familiale

PédophilesPédophiles

Taux élevé de récidives sexuelles à Taux élevé de récidives sexuelles à ll’’identiqueidentique

Peu de récidives non sexuellesPeu de récidives non sexuelles Plus enclins à admettre lPlus enclins à admettre l’’infraction et infraction et

la nécessité dla nécessité d’’un traitementun traitement Mais minimisation de la gravité de Mais minimisation de la gravité de

ll’’acteacte Victimes dVictimes d’’agressions sexuelles dans agressions sexuelles dans

enfanceenfance

Auteurs dAuteurs d’’incestesincestes

A différentier des pédophiles qui A différentier des pédophiles qui ss’’infiltrentinfiltrent

Casier judiciaire souvent viergeCasier judiciaire souvent vierge Minimisation et négationMinimisation et négation Peu de récidives…Peu de récidives… … … mais récidives possibles sur les mais récidives possibles sur les

petits enfantspetits enfants

ViolsViols

Délinquance ancienne et contre les Délinquance ancienne et contre les biens associéebiens associée

Négation de lNégation de l’’infractioninfraction Récidives sexuelles et non sexuellesRécidives sexuelles et non sexuelles Personnalités pathologiquesPersonnalités pathologiques Alcool et drogues ?Alcool et drogues ?

Répression des agressions Répression des agressions sexuelles dans le Code Pénalsexuelles dans le Code Pénal

Nouveau Code Pénal : 3ème sectionNouveau Code Pénal : 3ème section Section I : atteintes à la vieSection I : atteintes à la vie

Meurtre, empoisonnementMeurtre, empoisonnement Section II : autres atteintes à lSection II : autres atteintes à l’’intégrité intégrité

de la personne : de la personne : Tortures et actes de barbarie, violences, Tortures et actes de barbarie, violences,

menacesmenaces Section III : agressions sexuellesSection III : agressions sexuelles Section IV : Trafic des stupéfiantsSection IV : Trafic des stupéfiants

Agressions sexuelles NCPAgressions sexuelles NCP

I : violI : viol II : autres agressionsII : autres agressions III : harcèlement sexuelIII : harcèlement sexuel IV : lIV : l’’exhibition sexuelleexhibition sexuelle V : le racolage publicV : le racolage public

ViolViol

Article 222-23 CP : « Article 222-23 CP : « tout acte de tout acte de pénétration sexuelle de quelque nature que ce pénétration sexuelle de quelque nature que ce soit, commis sur la personne dsoit, commis sur la personne d’’autrui par violence, autrui par violence, contrainte, menace ou surprise constitue un viol »contrainte, menace ou surprise constitue un viol »

Éléments constitutifs : acte de pénétration Éléments constitutifs : acte de pénétration sexuelle et violence, contrainte, menace ou sexuelle et violence, contrainte, menace ou surprisesurprise

Circonstances aggravantes : mineur de 15 ans Circonstances aggravantes : mineur de 15 ans victime vulnérable, commission par ascendant ou victime vulnérable, commission par ascendant ou personne ayant autorité, menace dpersonne ayant autorité, menace d’’un arme, un arme, pluralité dpluralité d’’auteurs, mutilations ou infirmitéauteurs, mutilations ou infirmité

Agressions sexuelles autres Agressions sexuelles autres que le violque le viol

Art 222-22  agression sexuelle : toute atteinte Art 222-22  agression sexuelle : toute atteinte

sexuelle commise avec violence, contrainte, sexuelle commise avec violence, contrainte,

menace ou surprisemenace ou surprise

Art 222-27 : agression sexuelle sur personne non Art 222-27 : agression sexuelle sur personne non

particulièrement vulnérableparticulièrement vulnérable

Art 222-28 : agression sexuelle sur mineur de 15 Art 222-28 : agression sexuelle sur mineur de 15

ans ou personne particulièrement vulnérableans ou personne particulièrement vulnérable

Exhibition sexuelleExhibition sexuelle

Art 222-32 : lArt 222-32 : l’’exhibition sexuelle est exhibition sexuelle est

imposée à la vue dimposée à la vue d’’autrui dans un lieu autrui dans un lieu

accessible au regard du publicaccessible au regard du public

Deux éléments constitutifs : Deux éléments constitutifs : Exhibition sexuelleExhibition sexuelle

Publicité donnéePublicité donnée

Harcèlement sexuelHarcèlement sexuel

Art : 222-33 : le fait de harceler autrui en usant Art : 222-33 : le fait de harceler autrui en usant

dd ’’ordres, de menaces ou de contraintes dans le ordres, de menaces ou de contraintes dans le

but dbut d’’obtenir des faveurs de nature sexuelle par obtenir des faveurs de nature sexuelle par

personne abusant de lpersonne abusant de l’’autorité que lui confère ses autorité que lui confère ses

fonctions…fonctions…

Infractions sexuellesInfractions sexuelles

Elé ConstitutifsElé Constitutifs

Agre Agre sexuellessexuelles

222-22222-22

Viol 222-24Viol 222-24 PénétrationPénétration

Violence, contrainte, Violence, contrainte, surprise, menacesurprise, menace

Att Pud 222-Att Pud 222-2727

Violence, contrainte, Violence, contrainte,

Surprise, menaceSurprise, menace

Atteintes Atteintes sexuellessexuelles

227-25227-25

Att Pud 227-Att Pud 227-2525

Si 15-18 ans : Si 15-18 ans : ascendant ou PAAascendant ou PAA

Abus autorité 227-27Abus autorité 227-27

Moins 15 ansMoins 15 ans

Majorité de lMajorité de l’’auteurauteur

Pas de qualification Pas de qualification dd ’’incesteinceste

Notion dNotion d’’inceste exclue du droitinceste exclue du droit Le législateur prend en compte :Le législateur prend en compte :

LL ’’absence de consentement pour absence de consentement pour ll’’adulteadulte

Pour le mineur : la qualité de celui-ciPour le mineur : la qualité de celui-ci Pour les moins de 15 ans, toute idée de Pour les moins de 15 ans, toute idée de

consentement est exclueconsentement est exclue Pour les mineurs pas de répression si la Pour les mineurs pas de répression si la

relation a lieu sans contrainte, violence, relation a lieu sans contrainte, violence, menace ou surprisemenace ou surprise

Appel à la cliniqueAppel à la clinique

Clinique à re-lireClinique à re-lire Clinique à reformulerClinique à reformuler Clinique à mettre à lClinique à mettre à l’’épreuve du épreuve du

« sujet »« sujet » Clinique à établir dans ses Clinique à établir dans ses

limiteslimites

Clinique à l Clinique à l ’’épreuveépreuve

Entre névrose, psychose et perversionEntre névrose, psychose et perversion Indications et limites des Indications et limites des

psychothérapiespsychothérapies Nécessité de prises en charge actives Nécessité de prises en charge actives

adaptées et longitudinalesadaptées et longitudinales Importance de l Importance de l ’’interface justice/soinsinterface justice/soins Soigner et/ou punir ???Soigner et/ou punir ???

Parcours psychodynamiqueParcours psychodynamique

Freud et la primauté du génitalFreud et la primauté du génital Les héritiers de Freud : vers le prégénital Les héritiers de Freud : vers le prégénital

et la place des pulsions agressives et la place des pulsions agressives Stoller et la primauté des pulsions Stoller et la primauté des pulsions

agressivesagressives De la perversion aux structures perversesDe la perversion aux structures perverses Claude Balier : une psychodynamique Claude Balier : une psychodynamique

activeactive

Solution perverseSolution perverse

J. McDougall: acte court-circuite le J. McDougall: acte court-circuite le recours à la symbolisationrecours à la symbolisation

J. Chasseguet-Smirgel : carence J. Chasseguet-Smirgel : carence d d ’’élaborationélaboration

Proximité avec états limites, Proximité avec états limites, toxicomanie, maladies toxicomanie, maladies psychosomatiquespsychosomatiques

Incapacité à différer accès au plaisirIncapacité à différer accès au plaisir Court circuit/incapacité mentalisationCourt circuit/incapacité mentalisation

Fonctions de la perversionFonctions de la perversion

Maîtrise des angoisses de la scène Maîtrise des angoisses de la scène primitiveprimitive

Limites du soi et différenciationLimites du soi et différenciation Colmatage des failles narcissiquesColmatage des failles narcissiques Confirmation de lConfirmation de l’’illusion de toute illusion de toute

puissancepuissance Défense contre lDéfense contre l’’angoisse de castrationangoisse de castration Maintien de lMaintien de l’’illusion de relation à illusion de relation à

l l ’’autreautre

Fonctions du symptôme Fonctions du symptôme perverspervers

Esquisser la génitalitéEsquisser la génitalité Affirmer la masculinitéAffirmer la masculinité Exprimer rage et haineExprimer rage et haine Remplir le vide intérieurRemplir le vide intérieur DéfierDéfier Lutter contre la dépressionLutter contre la dépression

Van Gijseghem : classification des Van Gijseghem : classification des perversions / type de relation objectaleperversions / type de relation objectale Relation an-objectaleRelation an-objectale

Carence passive-dépendanteCarence passive-dépendante Carence agressive-dévoranteCarence agressive-dévorante Pré-psychose, états limitesPré-psychose, états limites

Relation à un objet intermédiaire ou en Relation à un objet intermédiaire ou en miroirmiroir PerversionPerversion Psychopathie Psychopathie Paranoïa Paranoïa

Relation objectaleRelation objectale Registre névrotiqueRegistre névrotique

Relation objectale perturbée organiqueRelation objectale perturbée organique

Travaux français actuelsTravaux français actuels

Claude Balier :Claude Balier : Psychanalyse des comportements Psychanalyse des comportements

sexuels violents, Fil Rouge PUFsexuels violents, Fil Rouge PUF Denise Bouchet Kervela : Conférence Denise Bouchet Kervela : Conférence

de consensusde consensus Perversions sexuelles érotiquesPerversions sexuelles érotiques Perversités narcissiquesPerversités narcissiques

RécidivesRécidives

Moyenne des récidives: 3Moyenne des récidives: 3 Hiérarchie :Hiérarchie :

Agresseurs de mineurs non incestants : Agresseurs de mineurs non incestants : 60%60%

Violeurs de mineurs incestants : 8%Violeurs de mineurs incestants : 8% Peu de volonté de changement chez Peu de volonté de changement chez

le récidivistele récidiviste

Reconnaissance du délitReconnaissance du délit

totale partielle nulle

Viol/mi 15 NIn 35% 46% 19%

Viol/mi 15 Incest 35% 54% 12%

Viol/adulte 31% 58% 11%

Agress S/mi NI 57% 25% 18%

Avant le délitAvant le délit 1/6 a des pratiques sexuelles délictueuses 1/6 a des pratiques sexuelles délictueuses

antérieuresantérieures Stimulus inducteur : visuel, télé, scèneStimulus inducteur : visuel, télé, scène Dimension de voyeurismeDimension de voyeurisme Acte comme forme de stratégie Acte comme forme de stratégie

antidépressiveantidépressive Époque particulière de la vie du sujetÉpoque particulière de la vie du sujet Acte comme traitement d Acte comme traitement d ’’une perte une perte

objectale ?objectale ? Alcool dans 1/3 casAlcool dans 1/3 cas

DélitDélit Apaisement : 78%Apaisement : 78% Plaisir : 59%Plaisir : 59% Apaisement comme dépassement par l Apaisement comme dépassement par l ’’excitationexcitation Sentiments de honte et de culpabilité après Sentiments de honte et de culpabilité après

l l ’’acte sont inefficacesacte sont inefficaces Seuls 44% prêtent attention à victimeSeuls 44% prêtent attention à victime Soulagement d Soulagement d ’’être arrêté comme indicateur être arrêté comme indicateur

thérapeutiquethérapeutique Violence de l Violence de l ’’acte non repéréeacte non repérée

Constats psychodynamiquesConstats psychodynamiques

PhobiesPhobies Rêves et cauchemarsRêves et cauchemars Tendance précoce à la cruauté Tendance précoce à la cruauté Précocité des troubles sexuelsPrécocité des troubles sexuels Agressions sexuelles de l Agressions sexuelles de l ’’enfance (1/3)enfance (1/3) Séparations familiales précocesSéparations familiales précoces Mère seuleMère seule Traumatismes familiauxTraumatismes familiaux

Pistes psychodynamiquesPistes psychodynamiques

Acte comme aboutissement de vécus Acte comme aboutissement de vécus carentielscarentiels

Acte comme appel à un père Acte comme appel à un père structurantstructurant

Emergence du signifiant formel Emergence du signifiant formel Acte comme inachèvement de la Acte comme inachèvement de la

transitionnalitétransitionnalité

Pour une pragmatique de la Pour une pragmatique de la mentalisationmentalisation

Construire un cadre évitant la Construire un cadre évitant la complicité du dénicomplicité du déni

Dépasser la bienveillante neutralitéDépasser la bienveillante neutralité Mesurer les résistances à la crainte Mesurer les résistances à la crainte

de l de l ’’effractioneffraction Travailler sur l Travailler sur l ’’acteacte Prise en compte du contre transfertPrise en compte du contre transfert

Clinique actuelle : Clinique actuelle : Sophie Baron-LaforêtSophie Baron-Laforêt

Opposer comme Claude Balier :Opposer comme Claude Balier : La perversion sexuelle à lLa perversion sexuelle à l’’image dimage d’’un un

scénario sexuel ludiquescénario sexuel ludique la perversité sexuelle : lla perversité sexuelle : l’’acte sexuel acte sexuel

violent sviolent s’’associe au clivage du moi pour associe au clivage du moi pour éviter léviter l’’entrée dans la psychoseentrée dans la psychose

Perversité sexuellePerversité sexuelle

Violence et destructivité : Violence et destructivité : le passage à lle passage à l’’acte correspond moins à des acte correspond moins à des

troubles de la sexualité qu'à des solutions troubles de la sexualité qu'à des solutions

défensives vis-à-vis ddéfensives vis-à-vis d’’angoisse déstructurantesangoisse déstructurantes

Relation dRelation d’’emprise (Dorey) : emprise (Dorey) : besoin de contrôler lbesoin de contrôler l’’autre, de lautre, de l’’annuler dans la annuler dans la

relation, de se lrelation, de se l’’approprier par dépossession approprier par dépossession

Incidence sur la relationIncidence sur la relation

Malaise de celui qui est en faceMalaise de celui qui est en face FascinationFascination Piège de la banalisation du passage à Piège de la banalisation du passage à

ll’’acteacte LL ’’emprise semprise s’’appuyant sur la appuyant sur la

destructivité entame la capacité à destructivité entame la capacité à penser et a représenterpenser et a représenter

Le déni de lLe déni de l’’altéritéaltérité

Incapacité de reconnaître lIncapacité de reconnaître l’’autre autre dans sa différence et son altéritédans sa différence et son altérité

Principes généraux du Principes généraux du traitementtraitement

Claude BalierClaude Balier Étayage : Étayage :

Travail en équipe et objet externeTravail en équipe et objet externe Symboliser Symboliser SurvivreSurvivre

Cadre : Cadre : Reproduction de la position oedipienneReproduction de la position oedipienne Continuité narcissiqueContinuité narcissique Représentation de soiReprésentation de soi Intériorisation du cadreIntériorisation du cadre

Parler…Parler…

Piera AulagnierPiera Aulagnier Les destin du plaisirLes destin du plaisir Désir et nécessité de parler lDésir et nécessité de parler l’’amouramour

Récidive et nécessité de séparer Récidive et nécessité de séparer inceste, pédophilie et violsinceste, pédophilie et viols

Chiffres de récidive Chiffres de récidive communément avancés communément avancés Inceste : 5%Inceste : 5% Viols : 15%Viols : 15% Pédophiles : 25%Pédophiles : 25%

Loi du 17 juin 1998Loi du 17 juin 1998 la juridiction peut prononcer un suivi socio-la juridiction peut prononcer un suivi socio-

judiciairejudiciaire le suivi socio-judiciaire s le suivi socio-judiciaire s ’’applique dans les applique dans les

seuls cas de délinquance sexuelleseuls cas de délinquance sexuelle le suivi socio-judiciaire peut comporter des le suivi socio-judiciaire peut comporter des

obligations et une injonction de soinsobligations et une injonction de soins la juridiction s la juridiction s ’’appuie sur l appuie sur l ’’expertise, expertise,

informe et recherche le consentementinforme et recherche le consentement rôle du JAPrôle du JAP rôle du médecin coordinateurrôle du médecin coordinateur

le suivi socio-judiciairele suivi socio-judiciaire

mesures de surveillance : mesures de surveillance : art 131-36-2 art 131-36-2 CP CP le condamné doit répondre aux le condamné doit répondre aux

convocations du JAPconvocations du JAP le condamné peut se voir imposé le condamné peut se voir imposé

l l ’’exercice d exercice d ’’une activité professionnelleune activité professionnelle 3 interdictions art 131-36-2 :3 interdictions art 131-36-2 :

s s ’’abstenir de certains lieuxabstenir de certains lieux s s ’’abstenir de fréquenter certaines abstenir de fréquenter certaines

personnespersonnes exercer certaines activitésexercer certaines activités

Nature du suivi socio-judiciaireNature du suivi socio-judiciaire

Assez proche du sursis mise à l Assez proche du sursis mise à l ’’épreuveépreuve Interdiction du prononcé cumulatif du Interdiction du prononcé cumulatif du

sursis et d sursis et d ’’une peine de prison assortie de une peine de prison assortie de sursis mise à l sursis mise à l ’’épreuveépreuve

Le suivi est appliqué en fonction de la Le suivi est appliqué en fonction de la dangerosité et n dangerosité et n ’’a pas de coloration a pas de coloration moralemorale

Objectif : prévenir la récidiveObjectif : prévenir la récidive C C ’’est dans la forme une peine, sur le fond est dans la forme une peine, sur le fond

une mesure de sûreté une mesure de sûreté

La juridiction peut prononcer La juridiction peut prononcer un suivi socio-judiciaireun suivi socio-judiciaire

article 131-36-1 : la juridiction peut article 131-36-1 : la juridiction peut ordonner un suivi socio-judiciaireordonner un suivi socio-judiciaire

dans les cas prévus par la loidans les cas prévus par la loi selon des règles de procédure selon des règles de procédure

précisesprécises

Cas prévus par la loiCas prévus par la loi meurtre ou assassinat précédé ou accompagné dmeurtre ou assassinat précédé ou accompagné d

  ’’un viol de tortures ou d un viol de tortures ou d ’’actes de barbaries (art actes de barbaries (art 221-9-1 CP)221-9-1 CP)

viol et autres agressions sexuelles, y compris les viol et autres agressions sexuelles, y compris les exhibitionsexhibitions

à l à l ’’exception du harcèlement sexuel (art 222-48-exception du harcèlement sexuel (art 222-48-1 CP)1 CP)

atteintes sexuelles commises sans violence sur atteintes sexuelles commises sans violence sur des mineurs et délits de corruption de mineurs, des mineurs et délits de corruption de mineurs, diffusion d diffusion d ’’images pornographiques…( art 227-31 images pornographiques…( art 227-31 CP)CP)

La juridiction s La juridiction s ’’appuie sur l appuie sur l ’’expertiseexpertise

le suivi ne peut être prononcé qu le suivi ne peut être prononcé qu ’’au vu d au vu d ’’une une expertise médicale (art 705-47 CP)expertise médicale (art 705-47 CP)

systématisation de l systématisation de l ’’expertise en l expertise en l ’’étendant à étendant à toutes les étapestoutes les étapes

expertise ordonnée par le parquet dès les expertise ordonnée par le parquet dès les premiers temps de l premiers temps de l ’’enquêteenquête

expertise pour comparution immédiate expertise pour comparution immédiate expertise sur convocation par procès verbalexpertise sur convocation par procès verbal L’expert sera précisément interrogé sur L’expert sera précisément interrogé sur

l’opportunité d l’opportunité d ’’une injonction de soins dans le une injonction de soins dans le cadre d cadre d ’’un SSJun SSJ

L L ’’expertiseexpertise

expert unique sauf art 131-36-6 :expert unique sauf art 131-36-6 : meurtre ou assassinat de d meurtre ou assassinat de d ’’un mineur précédé un mineur précédé

ou accompagné de viol, torture ou acte de ou accompagné de viol, torture ou acte de barbariebarbarie

plus qu plus qu ’’une appréciation de la une appréciation de la responsabilitéresponsabilité appréciation de la possibilité d appréciation de la possibilité d ’’un un

traitementtraitement suggérer la nature du traitementsuggérer la nature du traitement

Évolution de l Évolution de l ’’expertiseexpertise

au delà de l au delà de l ’’accessibilité à la sanction accessibilité à la sanction pénalepénale

au delà de la responsabilité, appréciation au delà de la responsabilité, appréciation de la dangerosité et du risque de récidive de la dangerosité et du risque de récidive dans un sens criminologiquedans un sens criminologique

accessibilité au traitementaccessibilité au traitement expertise suggérant l expertise suggérant l ’’intérêt et la intérêt et la

possibilité d possibilité d ’’un traitementun traitement expertise évoquant les modalités du expertise évoquant les modalités du

traitement?traitement?

Expertise longitudinaleExpertise longitudinale

expertexpert expert pour sortie de détentionexpert pour sortie de détention médecin coordonnateurmédecin coordonnateur

Sens de l Sens de l ’’expertiseexpertise

pression sur l pression sur l ’’auteurauteur

individualisation du traitementindividualisation du traitement

relais aux institutions spécialiséesrelais aux institutions spécialisées

prise en compte de nouvelles prise en compte de nouvelles

données scientifiquesdonnées scientifiques

La juridiction et l La juridiction et l ’’expertiseexpertise

la juridiction s la juridiction s ’’appuie sur le rapport appuie sur le rapport

d d ’’expertiseexpertise la juridiction n la juridiction n ’’est pas liée par le rapport est pas liée par le rapport

d d ’’expertiseexpertise elle n elle n ’’est pas tenue de prononcer un SSJ est pas tenue de prononcer un SSJ

avec OS déterminé par l avec OS déterminé par l ’’expertexpert elle peut sûrement prononcer un SSJ avec OS elle peut sûrement prononcer un SSJ avec OS

sans que l sans que l ’’expert le préconiseexpert le préconise

La juridiction informe et recherche La juridiction informe et recherche le consentementle consentement

Art 131-36-4 : Art 131-36-4 : le président avertit le condamné qu le président avertit le condamné qu ’’aucun traitement aucun traitement

ne pourra être entrepris sans son consentement, mais ne pourra être entrepris sans son consentement, mais que s que s ’’il refuse les soins, l il refuse les soins, l ’’emprisonnement pourra être emprisonnement pourra être mis à exécutionmis à exécution

concilier deux principes inconciliables ?concilier deux principes inconciliables ? art 16-3 code civil : tout traitement médical suppose le art 16-3 code civil : tout traitement médical suppose le

consentement de son bénéficiaireconsentement de son bénéficiaire intérêt supérieur de l intérêt supérieur de l ’’ordre public et protection de la ordre public et protection de la

sociétésociété

Deux positions qui s Deux positions qui s ’’opposentopposent

Association mondiale de psychiatrie Association mondiale de psychiatrie (1977) : (1977) : le médecin ne saurait participer à un le médecin ne saurait participer à un

traitement psychiatrique sans maladie mentale traitement psychiatrique sans maladie mentale diagnostiquée et sans recherche de diagnostiquée et sans recherche de consentementconsentement

P. Salvage (1998) : P. Salvage (1998) : si le consentement aux soins est un principe si le consentement aux soins est un principe

d d ’’une indiscutable importance, il doit pouvoir une indiscutable importance, il doit pouvoir éventuellement céder devant un intérêt éventuellement céder devant un intérêt général supérieur incontestablegénéral supérieur incontestable

Le rôle déterminant du JAPLe rôle déterminant du JAP

art 763 CPP : la personne condamnée art 763 CPP : la personne condamnée est placée sous le contrôle du juge de est placée sous le contrôle du juge de l l ’’application des peinesapplication des peines

modification des obligations : 131-36-modification des obligations : 131-36-2 CP2 CP

relèvement : mansuétude : art 763-6 relèvement : mansuétude : art 763-6 CPPCPP

emprisonnement : 131-36-1 CP et emprisonnement : 131-36-1 CP et 763-5 CPP763-5 CPP

Devoir de coopération du Devoir de coopération du condamnécondamné

obligation de répondre aux convocations du JAP, obligation de répondre aux convocations du JAP, de recevoir les visites de l de recevoir les visites de l ’’agent de agent de probation….art 131-36-2 CPprobation….art 131-36-2 CP

Exercer une activité professionnelle, résidence…Exercer une activité professionnelle, résidence… se soumettre à des mesure d se soumettre à des mesure d ’’examen médicalexamen médical obligation de justifier auprès du JAP obligation de justifier auprès du JAP

l l ’’accomplissement de ces obligations art 763-2 accomplissement de ces obligations art 763-2 CPPCPP

la preuve de l la preuve de l ’’exécution de l exécution de l ’’obligation de obligation de l l ’’injonction incombe au condamné et non au injonction incombe au condamné et non au médecin traitantmédecin traitant

Médecin coordonnateurMédecin coordonnateur Loi du 17 juin 1998 relative à la prévention Loi du 17 juin 1998 relative à la prévention

et à la répression des infractions sexuelles et à la répression des infractions sexuelles ainsi quainsi qu’’à la protection des mineurs : le SSJà la protection des mineurs : le SSJ

Maintenir l'indépendance du soin par rapport à la peineMaintenir l'indépendance du soin par rapport à la peine Préserver la relation Médecin – MaladePréserver la relation Médecin – Malade

Entre deux impératifsEntre deux impératifs Confrontation à la loi Confrontation à la loi Engagement personnel et démarche personnelle de la Engagement personnel et démarche personnelle de la

psychothérapiepsychothérapie Différente de lDifférente de l’’obligation de soinsobligation de soins

LL ’’obligation peut être ordonnée par le magistrat sans obligation peut être ordonnée par le magistrat sans expertise médicale, psychiatrique ou psychologique expertise médicale, psychiatrique ou psychologique préalablepréalable

Un entre deuxUn entre deux

Ni expert / ni médecin traitantNi expert / ni médecin traitant Pari d'une triangulationPari d'une triangulation

Médecin coordonnateur

Condamné Médecin traitant

Deux missions cardinalesDeux missions cardinales

Mission proche de l'expertise Mission proche de l'expertise (judiciaire)(judiciaire)

PALPAL CondamnationCondamnation

Mission d'évaluation clinique Mission d'évaluation clinique (médicale)(médicale)

PsychopathologiePsychopathologie Psychocriminologie Psychocriminologie

Risque de récidive

Cadre législatif : Cadre législatif : une constante évolutionune constante évolution

Loi du 17 juin 1998Loi du 17 juin 1998 Le SSJ avec ISLe SSJ avec IS

Succession de textesSuccession de textes Loi du 12 décembre 2005 relative au traitement des Loi du 12 décembre 2005 relative au traitement des

infractions pénalesinfractions pénales Loi du 10 août 2007 relative à la prévention de la Loi du 10 août 2007 relative à la prévention de la

délinquance des majeurs et des mineursdélinquance des majeurs et des mineurs Loi du 25 février 2008 relative à la rétention de Loi du 25 février 2008 relative à la rétention de

sûreté et à la déclaration dsûreté et à la déclaration d’’irresponsabilité pénale irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental.pour cause de trouble mental.

Arrêté du 24 janvier 2008Arrêté du 24 janvier 2008 Arrêté du 24 mars 2009Arrêté du 24 mars 2009 Loi du 10 mars 2010 Loi du 10 mars 2010

Depuis la loi de 98, 5 évolutions Depuis la loi de 98, 5 évolutions majeuresmajeures

Extension des infractionsExtension des infractions 12 décembre 2005 et 5 mars 200712 décembre 2005 et 5 mars 2007 Crime atteinte volontaire à la vie, torture, Crime atteinte volontaire à la vie, torture,

actes de barbarie, enlèvement et actes de barbarie, enlèvement et séquestration, destruction volontaire de séquestration, destruction volontaire de biens, violences aggravées au sein du couple biens, violences aggravées au sein du couple (à titre principal)(à titre principal)

Loi du 18 août 2007Loi du 18 août 2007 Principe : lors du prononcé dPrincipe : lors du prononcé d’’un SSJ, un SSJ,

ll ’’injonction linjonction l’’est dest d’’officeoffice Sauf décision contraire justifiée du jugeSauf décision contraire justifiée du juge

Suite des évolutionsSuite des évolutions

IS peut être prononcée pour 1 personne dont la IS peut être prononcée pour 1 personne dont la faute permet le prononcé du SSJ même si celui-ci faute permet le prononcé du SSJ même si celui-ci nn ’’a pas été prononcé (simplement encouru)a pas été prononcé (simplement encouru) 2 hypothèses2 hypothèses

Libération conditionnelleLibération conditionnelle Sursit avec mise à lSursit avec mise à l’’épreuveépreuve

Aménagements possibles de la peine de privation Aménagements possibles de la peine de privation de libertéde liberté Semi liberté, placement à lSemi liberté, placement à l’’extérieur, permission de sortir, extérieur, permission de sortir,

suspension de peine motivée pour raisons médicales suspension de peine motivée pour raisons médicales gravesgraves

Octroi subordonné à lOctroi subordonné à l’’ISIS Plus de lien avec la peine SSJ encouruPlus de lien avec la peine SSJ encouru

Dernières évolutionsDernières évolutions

Injonctions de soins rattachées à dInjonctions de soins rattachées à d’’autres autres dispositifs que le SSJdispositifs que le SSJ Surveillance judiciaireSurveillance judiciaire

« personnes ayant commis une infraction pour laquelle « personnes ayant commis une infraction pour laquelle le SSJ est encouru et qui ont été condamnées à au le SSJ est encouru et qui ont été condamnées à au moins 10 ans dmoins 10 ans d’’emprisonnement »emprisonnement »

LL ’’IS devient une mesure de sûreté donc elle peut être IS devient une mesure de sûreté donc elle peut être rétroactiverétroactive

Surveillance de sûreté Surveillance de sûreté Permet de prolonger le SSJ pour les condamnations Permet de prolonger le SSJ pour les condamnations

pour au moins 15 ans de réclusion au titre de certaines pour au moins 15 ans de réclusion au titre de certaines infractions. Elle infractions. Elle était était limité à 1 an quand elle fait suite limité à 1 an quand elle fait suite à un SSJ.à un SSJ.

Loi de renforcement de la lutte contre la Loi de renforcement de la lutte contre la récidive récidive (AN, 1ère lect. le 24 nov 2009/ promulg le 10 mars 2010)(AN, 1ère lect. le 24 nov 2009/ promulg le 10 mars 2010)

Renforcement du suivi médico-judiciaire des délinquants et Renforcement du suivi médico-judiciaire des délinquants et criminels sexuelscriminels sexuels

"Un traitement inhibiteur de la libido pourra être administré dans le cadre "Un traitement inhibiteur de la libido pourra être administré dans le cadre d'une injonction de soin"d'une injonction de soin"

Le condamné soumis à une IS refuse (commencer ou poursuivre) Le condamné soumis à une IS refuse (commencer ou poursuivre) le traitement anti-libido, il encourra immédiatement :le traitement anti-libido, il encourra immédiatement :

Retrait de crédit de réduction de peine ou lRetrait de crédit de réduction de peine ou l ’’interdiction de bénéficier d'une interdiction de bénéficier d'une réduction supplémentaire de peine sréduction supplémentaire de peine s ’’il est détenu ; il est détenu ;

Incarcération si la personne exécute sa peine sous surveillance judiciaire Incarcération si la personne exécute sa peine sous surveillance judiciaire ou en milieu ouvert (suivi socio-judiciaire, aménagement de peine ou ou en milieu ouvert (suivi socio-judiciaire, aménagement de peine ou libération conditionnelle) ; libération conditionnelle) ;

le placement en rétention de sûreté si elle est sous surveillance de sûreté. le placement en rétention de sûreté si elle est sous surveillance de sûreté. le médecin coordonnateur, en liaison avec le médecin chargé de le médecin coordonnateur, en liaison avec le médecin chargé de

prescrire le traitementprescrire le traitement Obligation d'informer les juges de toute interruption de traitement.Obligation d'informer les juges de toute interruption de traitement. Vérification par le juge de lVérification par le juge de l ’’effectivité du suivi médico-judiciaire pour les effectivité du suivi médico-judiciaire pour les

personnes sous surveillance de sûreté,personnes sous surveillance de sûreté,

Conséquences de ces Conséquences de ces évolutionsévolutions

Un empilage de lois mettant en avant Un empilage de lois mettant en avant ll ’’injonction de soinsinjonction de soins

Un élargissement constant de la Un élargissement constant de la population concernéepopulation concernée

Contraste avecContraste avec Retard de mise en œuvre du réseau médecins Retard de mise en œuvre du réseau médecins

coordonnateurs dans certains départementscoordonnateurs dans certains départements Démographie limitée / surcharge de dossiersDémographie limitée / surcharge de dossiers Évaluation encore sommaire des Évaluation encore sommaire des

thérapeutiquesthérapeutiques

Les rôles du médecin Les rôles du médecin coordonnateurcoordonnateur

Connaître le cadre légal de son activitéConnaître le cadre légal de son activité Cerner la problématique du sujetCerner la problématique du sujet Utiliser des méthodes actualisées Utiliser des méthodes actualisées

d'évaluation de la dangerosité, du d'évaluation de la dangerosité, du risque de récidiverisque de récidive

Analyser et connaître l'offre sanitaire Analyser et connaître l'offre sanitaire localelocale

Développer différents partenariats Développer différents partenariats entre judiciaire, social, sanitaireentre judiciaire, social, sanitaire

Procédure de nominationProcédure de nominationart R 3711-3 (psychiatre) et 3711-5 (PH) CSPart R 3711-3 (psychiatre) et 3711-5 (PH) CSP

Demande adressée par le praticien au Demande adressée par le praticien au Procureur de la République avec : Procureur de la République avec :

Nature des activités professionnellesNature des activités professionnelles Copie des titres et diplômes Copie des titres et diplômes Attestation de 3 ans dAttestation de 3 ans d’’inscription à linscription à l’’OrdreOrdre Attestation de formationAttestation de formation Absence de sanctionAbsence de sanction

Liste des médecins coordonnateurs Liste des médecins coordonnateurs L. 3711-1 L. 3711-1 CSPCSP

Établie tous les trois ans par le procureur de la Établie tous les trois ans par le procureur de la République après avis du conseil départemental de République après avis du conseil départemental de ll ’’ordre des médecins et du préfet. ordre des médecins et du préfet.

Peut faire lPeut faire l’’objet de mises à jour régulières.objet de mises à jour régulières. Peut être inscrit sur les listes de plusieurs TGI.Peut être inscrit sur les listes de plusieurs TGI.

Radiation ou désistement du MCRadiation ou désistement du MCart. R.3711-6, -7 du CSPart. R.3711-6, -7 du CSP

La radiationLa radiation une des conditions prévues à lune des conditions prévues à l’’article R. 3711-3 cesse darticle R. 3711-3 cesse d’’être être

remplie.remplie. décidée par le ou les procureurs de la République compétents.décidée par le ou les procureurs de la République compétents. Demande motivée du juge de lDemande motivée du juge de l’’application des peines, du juge des application des peines, du juge des

enfants ou du préfet en cas de manquement du médecin enfants ou du préfet en cas de manquement du médecin coordonnateur à ses obligations.coordonnateur à ses obligations.

Le procureur de la République => le juge de lLe procureur de la République => le juge de l ’’application des application des peines => les médecins traitants et les personnes condamnées peines => les médecins traitants et les personnes condamnées

recours dans le délai drecours dans le délai d’’un mois, qui court à compter du jour de la un mois, qui court à compter du jour de la notification de cette radiation.notification de cette radiation.

DésistementDésistement lettre recommandée avec avis de réception au procureur de la lettre recommandée avec avis de réception au procureur de la

République, aux juges de lRépublique, aux juges de l’’application des peines lapplication des peines l’’ayant désigné, ayant désigné, aux médecins traitants et aux personnes condamnées qui sont en aux médecins traitants et aux personnes condamnées qui sont en relation avec lui.relation avec lui.

Effectif trois mois après lEffectif trois mois après l’’informationinformation

Les 6 missions du médecin Les 6 missions du médecin coordonnateurcoordonnateur

Inviter le condamné à choisir un médecin tt et/ou un Inviter le condamné à choisir un médecin tt et/ou un psychologue traitantpsychologue traitant

Convoquer la personne au moins 1 fois par trimestreConvoquer la personne au moins 1 fois par trimestre Conseiller le médecin/psychologue traitant si celui-ci en fait Conseiller le médecin/psychologue traitant si celui-ci en fait

la demandela demande Transmettre au JAP, 1 à 2 fois par ans, selon la nature de Transmettre au JAP, 1 à 2 fois par ans, selon la nature de

l'infraction, des éléments nécessaires au contrôle de l'infraction, des éléments nécessaires au contrôle de l'injonctionl'injonction

Informer la personne condamnée (en lien avec le Informer la personne condamnée (en lien avec le médecin/psychologue tt) qu'elle peut "éventuellement" médecin/psychologue tt) qu'elle peut "éventuellement" poursuivre les soins au terme de la mesurepoursuivre les soins au terme de la mesure

Coopérer à la réalisation d'évaluations périodiques du Coopérer à la réalisation d'évaluations périodiques du dispositif de l'injonction et d'actes de formation et d'études dispositif de l'injonction et d'actes de formation et d'études

Autres prérogativesAutres prérogatives

Communique les rapports Communique les rapports d'expertises au médecin/psychologue d'expertises au médecin/psychologue traitant à leur demandetraitant à leur demande

Limité au suivi de 20 personnes au Limité au suivi de 20 personnes au cours d'une même annéecours d'une même année

Il n'est pas obligatoirement Il n'est pas obligatoirement psychiatrepsychiatre

JAP Médecin coordonnateurJAP Médecin coordonnateurRéception de la missionRéception de la mission

Désignation du médecin coordonnateur Désignation du médecin coordonnateur par le JAP par le JAP (CPP : R.3711-8)(CPP : R.3711-8)

Par ordonnancePar ordonnance Avant la libération d'un condamné détenuAvant la libération d'un condamné détenu

CICI Lien familial, alliance ou intérêt professionnelLien familial, alliance ou intérêt professionnel Médecin ttMédecin tt Médecin expertMédecin expert

Transmission des pièces Transmission des pièces (CPP : R.3711-10)(CPP : R.3711-10) Copie les pièces de la procédure utile à l'exercice de Copie les pièces de la procédure utile à l'exercice de

la missionla mission Restitution des pièces qd la mission cesseRestitution des pièces qd la mission cesse

RelationsRelationsMédecin coordonnateur condamnéMédecin coordonnateur condamné

RôlesRôles Dispose du dossier pénal et des expertisesDispose du dossier pénal et des expertises Assiste dans le choix du médecin/psychologue traitantAssiste dans le choix du médecin/psychologue traitant Ni neutre, ni silencieuxNi neutre, ni silencieux Parle du PAL et du risque de récidiveParle du PAL et du risque de récidive

Double lienDouble lien Face à un condamnéFace à un condamné Face à un sujet nécessitant des soinsFace à un sujet nécessitant des soins expertiseexpertise

SSJ SSJ av ISav IS

Implique une connaissance du réseau Implique une connaissance du réseau sanitaire, judiciaire, socialsanitaire, judiciaire, social

Difficultés de cette relationDifficultés de cette relation

MédecinMédecin Rappel de la loiRappel de la loi Entre justice et soinsEntre justice et soins Établir une relation de confiance, mais ne pas Établir une relation de confiance, mais ne pas

présenter lprésenter l’’agresseur comme une victimeagresseur comme une victime Éviter la banalisation, la complicitéÉviter la banalisation, la complicité

Expert : évaluation longitudinaleExpert : évaluation longitudinale Évaluation initiale clinique et psychopathologique Évaluation initiale clinique et psychopathologique

ouverte à la psychocriminologieouverte à la psychocriminologie Réévaluation régulièreRéévaluation régulière

Réalité du suiviRéalité du suivi Investissement du suiviInvestissement du suivi Facteurs de risque de récidiveFacteurs de risque de récidive

La relation reste un relation cliniqueLa relation reste un relation clinique

Il sIl s’’agit aussi agit aussi DD ’’écouterécouter De comprendreDe comprendre De créer une relation de confianceDe créer une relation de confiance De conseillerDe conseiller

CC ’’est une relation clinique ouverte et est une relation clinique ouverte et pragmatique comme lpragmatique comme l’’est la psychiatrieest la psychiatrie

Mais avec une obligation de formation Mais avec une obligation de formation permanentepermanente

Relation 2Relation 2Médecin coordonnateurMédecin coordonnateur Médecin/psychologue tt Médecin/psychologue tt

RôlesRôles Fait part des modalités dFait part des modalités d’’exécution de lexécution de l’’ISIS Invite le condamné à choisir son médecin/psychologue traitantInvite le condamné à choisir son médecin/psychologue traitant Refus si ce médecin "n'est manifestement pas en mesure de Refus si ce médecin "n'est manifestement pas en mesure de

conduire la prise en chargeconduire la prise en charge""

Cadre juridiqueCadre juridique S'assure de l'accord et informe du cadre juridique de S'assure de l'accord et informe du cadre juridique de

l'injonction de soinsl'injonction de soins Communication des pièces de procédure nécessairesCommunication des pièces de procédure nécessaires Peut être conseilléPeut être conseillé

Le médecin/psychologue tt a toute liberté d'interrompre le Le médecin/psychologue tt a toute liberté d'interrompre le suivisuivi

Informe le M C et la personne condamné par lettre Informe le M C et la personne condamné par lettre recommandée avec avis de réceptionrecommandée avec avis de réception

Relation 2Relation 2Le médecin traitantLe médecin traitant MC MC

Obligation dObligation d’’informer le MC de son accord informer le MC de son accord Délais de 15 jours pour confirmer son accord écritDélais de 15 jours pour confirmer son accord écrit

Toute liberté de travailler en conformité avec le Toute liberté de travailler en conformité avec le code de déontologiecode de déontologie

Toute liberté dToute liberté d’’interrompre la prise en chargeinterrompre la prise en charge Reçoit les expertisesReçoit les expertises

Relation 3Relation 3Médecin/psychologue tt Médecin/psychologue tt CondamnéCondamné

Médecin/psychologue ttMédecin/psychologue tt Connaissent les motifs de la condamnationConnaissent les motifs de la condamnation Ont accès aux expertisesOnt accès aux expertises

Préservée par lPréservée par l’’existence du MCexistence du MC Obligation d'informer le médecin Obligation d'informer le médecin

coordonnateur de l'interruption des coordonnateur de l'interruption des soinssoins

Médecin coordonnateurMédecin coordonnateurla question de l'éthiquela question de l'éthique

Particularités liées à son rôle, face :Particularités liées à son rôle, face : Craintes sociales et populairesCraintes sociales et populaires Question de la récidiveQuestion de la récidive Interface peine et soinsInterface peine et soins Hors du champ de la psychiatrie classiqueHors du champ de la psychiatrie classique

Nécessité de lNécessité de l’’éthique éthique La confusion semée par lLa confusion semée par l’’agresseur nous accompagne agresseur nous accompagne

depuis ldepuis l’’arrestation jusquarrestation jusqu’’à la libération avec une à la libération avec une possibilité de relation dpossibilité de relation d’’empriseemprise

Cette possible confusion impose :Cette possible confusion impose : Travail en équipe, concertation, complémentarité, Travail en équipe, concertation, complémentarité,

continuité, supervisioncontinuité, supervision Définition précise des rôlesDéfinition précise des rôles

Éthique du médecin coordonnateurÉthique du médecin coordonnateur

Rappel clair et précis de sa missionRappel clair et précis de sa missionPas de mission de soignantPas de mission de soignant

Informations sur le dispositif et le Informations sur le dispositif et le rôle de chacunrôle de chacun

Ne pas se substituer au thérapeuteNe pas se substituer au thérapeute

Ne pas se représenter l'agresseur Ne pas se représenter l'agresseur comme une victimecomme une victime

La question du secretLa question du secret

PatientPatient Respect des informations personnelles sans Respect des informations personnelles sans

rapport avec l'enjeu cliniquerapport avec l'enjeu clinique

Limites posées d'embléeLimites posées d'emblée Échange avec le médecin ttÉchange avec le médecin tt Informations aux intervenants du SPIPInformations aux intervenants du SPIP Informations au JAPInformations au JAP

La question du consentementLa question du consentement

Recherche de consentement patiente Recherche de consentement patiente et renouveléeet renouvelée Éclairer sur le travail à faireÉclairer sur le travail à faire Éveiller un intérêt pour soiÉveiller un intérêt pour soi Éveiller la demande Éveiller la demande Soutenir face à une difficile démarche Soutenir face à une difficile démarche

de soinsde soins

La question du partageLa question du partage

Transparence Transparence Sujet / SPIP / JAPSujet / SPIP / JAP

Associer le sujet à son évaluationAssocier le sujet à son évaluation Planification de temps dPlanification de temps d’’évaluationévaluation Fixation dFixation d’’objectifsobjectifs

Clarifier les modalités de partage des Clarifier les modalités de partage des informations avec les intervenants informations avec les intervenants légauxlégaux=> Autorisation à divulguer des informations=> Autorisation à divulguer des informations

Éthique et formation Éthique et formation (A McKibben)(A McKibben)

Référer à des critères scientifiquement Référer à des critères scientifiquement reconnus ou avalisées par la reconnus ou avalisées par la communauté internationale quant:communauté internationale quant: À la formation préalableÀ la formation préalable Aux modalités d’évaluationAux modalités d’évaluation Aux traitements offertsAux traitements offerts Aux modalités d’évaluation des résultatsAux modalités d’évaluation des résultats À la publication scientifiqueÀ la publication scientifique

Les outils d'évaluationLes outils d'évaluation

Spécifiques à la délinquance sexuelleSpécifiques à la délinquance sexuelle QICPASS : outil thérapeutique questionnant QICPASS : outil thérapeutique questionnant

sur sur ImputabilitéImputabilité ResponsabilitéResponsabilité CulpabilitéCulpabilité

Tests projectifsTests projectifs Échelle d'empathieÉchelle d'empathie Échelles de dangerositéÉchelles de dangerosité

HCR-20 HCR-20 VRAGVRAG

Éthique, Rôles et responsabilités Éthique, Rôles et responsabilités des intervenants des intervenants (A McKibben)(A McKibben)

Mettre en place des points de service et Mettre en place des points de service et collaborations qui offrent des services collaborations qui offrent des services complets: évaluation, consultation, complets: évaluation, consultation, urgence, traitement, formationurgence, traitement, formation

Manifester une grande ouverture quant à Manifester une grande ouverture quant à l’accès aux soinsl’accès aux soins Porte ouverte, liste d’attente flexiblePorte ouverte, liste d’attente flexible Un service de consultation pour les cas difficilesUn service de consultation pour les cas difficiles Les urgences sans cadre légalLes urgences sans cadre légal Urgence psychiatriqueUrgence psychiatrique

La difficulté du recrutementLa difficulté du recrutement

Recrutement médecin coordonnateurRecrutement médecin coordonnateur Difficulté de mise en place des réseauxDifficulté de mise en place des réseaux Déjà submergés par l'accumulation de Déjà submergés par l'accumulation de

demandesdemandes Évolution des missions au delà des formationsÉvolution des missions au delà des formations

Disponibilité et acceptation des Disponibilité et acceptation des médecins et psychologues traitantsmédecins et psychologues traitants

Exemple en CharenteExemple en Charente Problème de ce type de prise en chargeProblème de ce type de prise en charge Disponibilité en CMPDisponibilité en CMP Organisations en centres "dédiés"Organisations en centres "dédiés"

Conférence de Conférence de consensus consensus

des 22 et 23 novembre des 22 et 23 novembre 20012001

Psychopathologie et traitements Psychopathologie et traitements actuels des auteurs dactuels des auteurs d’’agressions agressions

sexuelles sexuelles

Conférence de consensusConférence de consensus

PrésentationPrésentation Lecture commentéeLecture commentée RecommandationsRecommandations Commentaires Commentaires

CliniquesCliniques ThérapeutiquesThérapeutiques Organisationnels Organisationnels Éthiques et déontologiques Éthiques et déontologiques

Une première…Une première…

Première conférence de consensus en Première conférence de consensus en psychiatrie médico-légale et criminellepsychiatrie médico-légale et criminelle

Première conférence interdisciplinaire Première conférence interdisciplinaire de confrontation de professionnels de confrontation de professionnels différents :différents : Psychiatres et psychologuesPsychiatres et psychologues Publics et (peu de) privésPublics et (peu de) privés Magistrats Magistrats Éducateurs…Éducateurs…

Recherche de consensusRecherche de consensus

Sujet qui fait débat et oppose : plusieurs Sujet qui fait débat et oppose : plusieurs questions :questions : Question de son existence même au sein de la Question de son existence même au sein de la

cliniqueclinique Question de son approche théoriqueQuestion de son approche théorique Question de la possibilité et de la nature de la Question de la possibilité et de la nature de la

thérapeutiquethérapeutique Question des réponses sanitaires et Question des réponses sanitaires et

psychiatriques :psychiatriques : Faisabilité Faisabilité Priorités Priorités

Le ContexteLe Contexte

3 ans après la sortie de la loi du 18 juin 19983 ans après la sortie de la loi du 18 juin 1998 Quelques mois après la sortie des derniers décrets Quelques mois après la sortie des derniers décrets

dd ’’applicationapplication Alors que la loi nAlors que la loi n’’est toujours pas appliquée dans de est toujours pas appliquée dans de

nombreux départements faute de :nombreux départements faute de : Médecins coordonnateursMédecins coordonnateurs Psychiatres expertsPsychiatres experts DD ’’équipes formées équipes formées De budgetsDe budgets

Face à la réticence de la professionFace à la réticence de la profession

La Forme La Forme

Conférence de consensus organisée par Conférence de consensus organisée par FFPFFP

Selon la méthodologie de lSelon la méthodologie de l’’ANAESANAES Président du comité dPrésident du comité d’’organisation : Dr JM organisation : Dr JM

ThurinThurin Jury : 19 membres dJury : 19 membres d’’origine origine

professionnelle diverseprofessionnelle diverse Président du jury : Pr JF AllilairePrésident du jury : Pr JF Allilaire Experts : 32 experts internationauxExperts : 32 experts internationaux

Les questionsLes questions Question 1 : Champ et limitesQuestion 1 : Champ et limites Question 2 : Qui sont les auteurs dQuestion 2 : Qui sont les auteurs d’’agressions agressions

sexuelles ?sexuelles ? Question 3 : Devenir et risques de rechuteQuestion 3 : Devenir et risques de rechute Question 4 : Quelles sont les différentes Question 4 : Quelles sont les différentes

méthodes thérapeutiques, leurs modalités, méthodes thérapeutiques, leurs modalités, indications, objectifs et obstacles particuliers, indications, objectifs et obstacles particuliers, leurs limites et leurs complémentarités ? leurs limites et leurs complémentarités ? Comment évaluer leurs résultats?Comment évaluer leurs résultats?

Question 5 : Aspects déontologiques, éthiques, Question 5 : Aspects déontologiques, éthiques, juridiques, administratifs et pratique de la mise juridiques, administratifs et pratique de la mise en oeuvreen oeuvre

1. Champ et limites1. Champ et limites

Épidémiologie : Épidémiologie : 1998 : 7828 viols et 12809 agressions 1998 : 7828 viols et 12809 agressions

sexuellessexuelles Janvier 2001 : 7101 détenus, 20% des Janvier 2001 : 7101 détenus, 20% des

condamnés incarcéréscondamnés incarcérés Catégories pénalesCatégories pénales Catégories psychiatriques : Catégories psychiatriques :

limites CIM 10 et DSM IVlimites CIM 10 et DSM IV Place et évolution de lPlace et évolution de l’’expertise expertise

psychiatriquepsychiatrique

1. Recommandations 1. Recommandations Conditions de lConditions de l’’expertise :expertise :

Adapter le nombre des expertsAdapter le nombre des experts Former des expertsFormer des experts Améliorer les conditions pratiques dAméliorer les conditions pratiques d’’expertiseexpertise

Place des réponses expertalesPlace des réponses expertales Choix préférentiel en post-sentenciel de Choix préférentiel en post-sentenciel de

ll’’expert qui a déjà examiné le sujet avant le expert qui a déjà examiné le sujet avant le jugement jugement

La mission dLa mission d’’expertise ne devra pas enjoindre à expertise ne devra pas enjoindre à ll’’expert de consulter le dossier sans expert de consulter le dossier sans consentement exprès du sujetconsentement exprès du sujet

1.1. Recommandations : Recommandations : Ethique de lEthique de l’’expertiseexpertise

RéquisitionsRéquisitions : rechercher d : rechercher d’’éventuels troubles éventuels troubles

psychiatriques, cette expertise ne doit pas psychiatriques, cette expertise ne doit pas

remplacer lremplacer l’’expertise classique et ne pas dégager expertise classique et ne pas dégager

des traits de personnalité pour ceux qui nient.des traits de personnalité pour ceux qui nient.

Expertise pré-sententielleExpertise pré-sententielle : la négation des : la négation des

faits doit être considérée comme une contre-faits doit être considérée comme une contre-

indication absolue à toute injonction ou indication absolue à toute injonction ou

obligation de soinsobligation de soins

2. Qui sont les auteurs?2. Qui sont les auteurs?

Les connaissances étiopathogéniques Les connaissances étiopathogéniques

présentent un degré de certitude trop présentent un degré de certitude trop

faiblefaible

La population des auteurs nLa population des auteurs n’’est réductible est réductible

ni au champ psychiatrique, ni au champ ni au champ psychiatrique, ni au champ

criminologique, ni au champ socialcriminologique, ni au champ social

Des recherches anthropologiques sont Des recherches anthropologiques sont

indispensablesindispensables

2. Question de la 2. Question de la Perversion…Perversion…

« Il est habituel en France de rapporter un « Il est habituel en France de rapporter un agir sexuel dagir sexuel d’’allure perverse à un allure perverse à un fonctionnement psychique globalement fonctionnement psychique globalement pervers. Confrontée à lpervers. Confrontée à l’’expérience expérience clinique, cette représentation est pourtant clinique, cette représentation est pourtant battue en brèche »…battue en brèche »…

« ces troubles du comportement sexuel « ces troubles du comportement sexuel correspondent moins à des troubles de la correspondent moins à des troubles de la sexualité proprement dits qusexualité proprement dits qu’’à des à des tentatives de solutions défensives… »tentatives de solutions défensives… »

Question 3 : devenir et risques Question 3 : devenir et risques de rechutede rechute

Rechute médicale différente de rechute Rechute médicale différente de rechute

judiciairejudiciaire Il nIl n’’est pas possible, en lest pas possible, en l’’état des études état des études

actuelles, de penser que les traitements actuelles, de penser que les traitements

des auteurs réduisent le risque de des auteurs réduisent le risque de

récidive, cependant, plusieurs études…récidive, cependant, plusieurs études… Recommandation de mise en place dRecommandation de mise en place d’’un un

programme national de recherche programme national de recherche

Question 4 : méthodes Question 4 : méthodes thérapeutiquesthérapeutiques

Variabilité des approches Variabilité des approches thérapeutiquesthérapeutiques PsychodynamiquesPsychodynamiques TCCTCC Psychothérapies de groupePsychothérapies de groupe Psychothérapies familiales et systémiquesPsychothérapies familiales et systémiques Chimiothérapies Chimiothérapies

Hormonothérapies par antiandrogènes Hormonothérapies par antiandrogènes ISRSISRS

4. Conditions de mise en 4. Conditions de mise en oeuvreoeuvre

Générales : Générales : Consentement :Consentement :

Juridique à lJuridique à l’’injonction de soinsinjonction de soins Consentement éclairé aux soinsConsentement éclairé aux soins Adhésion aux soinsAdhésion aux soins

Spécifiques Spécifiques Groupes quand implication personnelleGroupes quand implication personnelle Adolescents Adolescents Déficients mentauxDéficients mentaux Comorbidité Comorbidité

Question 5 Question 5 déontologie, éthique, mise en déontologie, éthique, mise en

œuvreœuvre Prise en charge qui sPrise en charge qui s’’adresse à la adresse à la

personnepersonne Secret médical et professionnel Secret médical et professionnel

indispensables indispensables La personne est un patient et non un La personne est un patient et non un

délinquantdélinquant Consentement pour les soins en détentionConsentement pour les soins en détention Seuls médecin coordonnateur et expert Seuls médecin coordonnateur et expert

peuvent fournir au juge une évaluationpeuvent fournir au juge une évaluation

5. Moyens et modalités5. Moyens et modalités

Organiser la prise en charge au sein du Organiser la prise en charge au sein du dispositif psychiatrique, y compris les dispositif psychiatrique, y compris les libéraux et articuler avec le secteur éducatiflibéraux et articuler avec le secteur éducatif

Développer la formation initiale et continueDévelopper la formation initiale et continue Rapprocher professionnels de psychiatrie et Rapprocher professionnels de psychiatrie et

justicejustice Travail thérapeutique dTravail thérapeutique d’’équipeéquipe Évaluation des programmes thérapeutiquesÉvaluation des programmes thérapeutiques

Une prise de positionUne prise de position Titre comme affirmation : Titre comme affirmation :

Affirmation de la naissance dAffirmation de la naissance d’’une nouvelle une nouvelle clinique : « Psychopathologie des auteurs clinique : « Psychopathologie des auteurs dd ’’AS »AS »

Propositions de nouvelles thérapeutiques Propositions de nouvelles thérapeutiques « traitements actuels »« traitements actuels »

Pari de la loi de juin 1998 : articuler la Pari de la loi de juin 1998 : articuler la peine et le soinpeine et le soin

Partage de synergie des compétences Partage de synergie des compétences respectives du judiciaire et du médicalrespectives du judiciaire et du médical

Des confirmationsDes confirmations DD ’’une nouvelle clinique une nouvelle clinique

Clinique psychodynamique ouverte par des Clinique psychodynamique ouverte par des psychiatres ayant travaillé en milieu psychiatres ayant travaillé en milieu pénitentiairepénitentiaire Roland Coutanceau et Arnaud MartorelRoland Coutanceau et Arnaud Martorel Claude Balier et Denise Bouchet-KervellaClaude Balier et Denise Bouchet-Kervella

De lDe l’’ouverture au pragmatisme clinique et ouverture au pragmatisme clinique et thérapeutique de nos amis belges, thérapeutique de nos amis belges, québécois et suissesquébécois et suisses

De lDe l’’intérêt des approches cognitivo-intérêt des approches cognitivo-comportementalescomportementales

Rigueur éthique et Rigueur éthique et déontologiquedéontologique

Longitudinale du présentenciel au post-Longitudinale du présentenciel au post-pénalpénal

Du travail de lDu travail de l’’expertexpert Du rôle du médecin coordonnateurDu rôle du médecin coordonnateur De lDe l’’utilité de préserver le médecin traitantutilité de préserver le médecin traitant Éthique partagéeÉthique partagée

Équipes médicalesÉquipes médicales Experts Experts Éducateurs Éducateurs Magistrats Magistrats

Incitation à la lecture… Incitation à la lecture…

Ou encore…Ou encore…

Les 5 critères de « bon répondeur » à une Les 5 critères de « bon répondeur » à une proposition de psychothérapie proposition de psychothérapie

psychodynamique psychodynamique André Ciavaldini, GrenobleAndré Ciavaldini, Grenoble

(évalués sur la base de passation du QICPAAS)

1) Reconnaissance totale de l’infraction

2) Se sentir anormal au moment de l’infraction

3) Reconnaissance spontanée d'une impulsion à l’origine de l’acte

4) Arrestation = soulagement

5) Reconnaissance qu’une contrainte a été exercée pendant l’acte

2) Les thérapies de groupe2) Les thérapies de groupe

Inspirée principalement des concepts analytiques (ou systémiques)

a) Indications : Piètre maîtrise de la verbalisationPeu de tolérance à l’angoissePeu de culpabilitéNotion d’altérité mal limitéeFaible motivation au traitementPremière intention

b) AvantagesLa confrontation avec des pairs Groupe = qualité d’organisation psychiqueL’action = mode d’expression prévalent = vecteur thérapeutique

utilisation de techniques : jeu de rôle et psychodrame

Buts de la thérapie de groupeButs de la thérapie de groupe

i. Généraux = identiques à la thérapie psychodynamiqueii. Individuels = définis au cas par cas

a. Stimulation de l’alliance thérapeutiqueb. Propose d’emblée des axes de travail psychiquec. Amélioration rapide

i. tolérance à la critiqueii. expression et gestion des

émotionsiii. habiletés sociales :

expression verbalecompréhensionécoute de l’autreréflexion

etc.

3) Les thérapies cognitivo-3) Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC)comportementales (TCC)

Base psychologie scientifiquefonctionnement cérébral explique le fonctionnement psychologique.

intègrent : Neuro-sciences (mémoire, schéma cognitifs)

évaluation facile

a) La thérapie comportementaleS’appuie sur la théorie de l’apprentissage

Tout comportement est appris et donc modifiable par une technique appropriée

Techniques de conditionnement : renforcement ou aversion b) La thérapie cognitive

fonctionnement mental = traitement de l’information

Le fonctionnement pathologique = erreur (bugs) de TTT

Fonctionnement clinique des TCCFonctionnement clinique des TCC

Symptôme = comportement inadaptéMise en place de procédure de correction = programme thérapeutique (procédure thérapeutique standardisée dans le temps et l’espace) + évaluation

BUT = réduire le symptôme par apprentissage de séquences incompatibles avec la séquence inadaptée

Leurs buts sont plus proches d’une psycho-pédagogie que d’une thérapie

4) Les thérapies familiales4) Les thérapies familiales

Trois modèles : systémique, psychanalytique, comportemental

Modèle psychanalytique :

But : - Autonomisation des psychismes individuels - Rétablissement de la circulation fantasmatique intra-

familiale

Technique : - Réunion des membres d’une famille représentant deux générations

- Pas de refus formel d’un membre- Cadre temporel, géographique et de

fonctionnement fixe- Interprétation symbolique et analyse des rêvesIndications générales des thérapies familiales : Psychopathie, Violence sexuelle, inceste

Pathologie psychosomatiquePsychose, schizophrénieToxicomanieTCA, anorexie

Répétition et / ou multiplication de symptômes

5)5) Les techniques corporelles et de relaxationLes techniques corporelles et de relaxation

Base : tonus musculaire = variable développementale a. participe de l’adaptation à notre environnementb. mémoire corporelles de l’histoire de nos

adaptations primitives base de l’affectifc. But = permettre de trouver / retrouver un éprouvé d’une unité corporelleReconstituer une enveloppe corporelle

Lier des éprouvés archaïques à des représentations verbales

Ne peut être qu’un appoint dans une stratégie de soin

6) Les appuis pédagogiques et insertifs6) Les appuis pédagogiques et insertifs non directement psychothérapiques non directement psychothérapiques

a) BUT : permettre la découverte, l’amélioration, le développement et / ou l’expression de certaines données absentes et / ou déficitairesinformation sexuelledéveloppement sensorielexpression émotionnelleetc.

b) Techniques utilisant des médiasPhotolangage, art-thérapies, jeux, etc.Groupes pédagogiques ciblésAteliers divers

Appoints spécifiques dans une stratégie de soin psycho-dynamique ou TCC

V – LE TEMPS JUDICIAIRE ET LV – LE TEMPS JUDICIAIRE ET L’’ORGANISATION ORGANISATION DES PSYCHOTHÉRAPIESDES PSYCHOTHÉRAPIES

4 temps judiciaires : I - L’instruction puis le jugementII - L’incarcérationIII - La libérationIV - Le suivi post-carcéral

2 lieux : La détentionL’espace libre ou ouvert

Les stratégies thérapeutiques seront différentes selon les temps judiciaires et les lieux de prise en charge

Temps I : InstructionTemps I : Instruction

1 - L’instruction sans détentionAmbiguité de la demande : Présomption d’innocence

Demande incitée par les avocats

Embolisation du processus thérapeutique par l’attente du jugement

Risque sérieux de faux travail thérapeutique

Grande réserve dans l’acceptation des « demandes »

Temps II : lTemps II : l’’incarcération = incitation sous incarcération = incitation sous contrainte aux soinscontrainte aux soins

En général exécution de la peine dans un établissement capable d’assurer un suivi médico-psychologique adapté

Pendant la détention  pas d’Injonction de soins

Incitation sans contrainte aux soins

Schéma dSchéma d’’un principe de soin en détentionun principe de soin en détention

Le patient = patient détenu

Contenu par l’espace de détention qu’est la prison

L’environnement = contrainte = contention

Contenance corporelle apaisement psychique

Favorise le travail psychique permettra une élaboration psychique

En détention offre précoce de soins

Le triple objectif thérapeutiqueLe triple objectif thérapeutique

1) Réorganiser le système défensif psychique

2) Renforcement du contrôle pulsionnelUtilisation des moyens disponibles pour permettre à l’AVS

i. Acquérir des compétences cognitives et affectives conduisant à des relations satisfaisantes

avec son environnementii. Développer sa capacité de maîtrise de son

excitation sexuelle dévianteiii. Corriger les distorsions cognitives en matière de

sexualitéiv. Identifier les situations (cognitives, affectives)

favorisant le passage à l’acte, pour les éviter, s’en échapper ou y mettre fin.

3) Augmentation (à terme) de la qualité de vie

Mise en place de stratégies et de programmes Mise en place de stratégies et de programmes de soins psychothérapiquesde soins psychothérapiques

À l’arrivée en détention, que font les sujets ?Ils dupliquent leurs modèles de fonctionnement

psychique

Projettent à l’extérieur celui-ci l’équipe de soin, la psyché du soignant

surcharge de processus archaïque

violences institutionnelles

risque de clivage

Nécessité d’un travail institutionnel + procédures codifiées

Nécessité de procédures codifiées et Nécessité de procédures codifiées et identifiées par tousidentifiées par tous

1- Proposition précoce de soin

2- Recherche d’une alliance thérapeutique- une attitude active du thérapeute

Susciter la  « demande »

- l’utilisation de média aménageant la relation d’accueil : type QICPAAS

3- Diagnostica - psycho-dynamiqueb - psychiatriquec - sexologiqued - socio-éducatife - insertion affective

Proposition dProposition d’’un programme thérapeutique un programme thérapeutique adaptéadapté

En fonction - des capacités de reconnaissance du sujet- du degré d’alliance thérapeutique - des capacités intellectuelles et de verbalisation - des moyens techniques disponibles

4- Élaboration et proposition d’un programme de soin adapté à chaque patient à objectif gradué

1-purement comportemental (prévention de la récidive, renforcement des interdits)2-amélioration du contrôle de soi3-réorientation des choix sexuels4-réaménagement des défenses psychiques

Construction du programme et évaluationConstruction du programme et évaluation

5-Utilisation des diverses techniques disponibles en fonction des objectifs définis (en alliance avec les TTT médicamenteux nécessaires)

- Ateliers d’expressions

- Groupes d’aide pédagogique

- Psychothérapies proprement dites

6 -Évaluations régulières des procédures mises en œuvres

7 - Ré-évaluations régulières, si nécessaire, du programme de soin

Nécessité dNécessité d’’un travail psychothérapique un travail psychothérapique institutionnelinstitutionnel

1- Travail d’équipe : pas de secret entre membre d’une équipe (éviter l’emprise et le clivage)

2- Consignation du contenu des séances et des éléments émotionnels contre-transférentiels

3- Supervision régulière permettant aux soignants l’élaboration de leurs contenus émotionnels et

psychiques en rapport avec le soin psychique

Temps III : La libérationTemps III : La libération

Temps thérapeutique importantTravail de liaison intra-extra carcéral

Assurer une continuité des investissements

thérapeutiques du patient

Ce sera à l’équipe soignante intra-carcérale d’aider le patient à effectuer la séparation d’avec elle.

Liaison pendant l’incarcération (courrier, rencontre

lors d’une sortie d’essai) avec l’équipe ou le thérapeute qui suivra le sujet dans le milieu libre

Temps IV : Le suivi en milieu ouvert :Temps IV : Le suivi en milieu ouvert :la thérapie sous contrôle judiciairela thérapie sous contrôle judiciaire

Activation de l’injonction de soin

Information faite par JAP médecin coordonnateur

Choix du « médecin traitant »

Le « médecin traitant » - Il est volontaire pour suivre ce type de patient et spécialisé dans leur traitement- L’obligation de soin ne lui est pas destinée- Il respecte les règles de sa déontologie professionnelle et celles imposées par les prises en charge sous contrainte pénale