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Evaluer pour mieux soigner
Caractéristiques des malades gériatriques o très grand âge o multiples pathologies physiques et mentales +
perte autonomie fonctionnelle et plus grande fragilité
Evaluation globale et multi-dimensionnelle médico-psycho-sociale et fonctionnelle de leur état de santé nécessaire
Avant d’en prendre soins
Evaluer pour mieux soigner Evaluation facilitée
o par travail en commun de toute l’équipe soignante
o par utilisation d’outil multidimensionnel standardisé
Démarche RAI (Research Assessment Instrument for Intervention) répond à ces critères
Cadre conceptuel celui du fonctionnement humain, du handicap et de la santé (International Classification of Functioning Disability and Health ICF, WHO 2001)
Handicap Facteurs contextuels
Limitation des capacités
Restriction des performances
Déficiences
Domaines des activités et de la participation
Domaines des fonctions et des structures
Obstacles/barrièresEnvironnementaux
Attributs personnels (ex. âge, sexe)
Handicap Facteurs contextuels
CIF Aspect négatif
Les principes de la démarche RAI Centrée sur la personne ses déficits, ses « atouts », choix et désirs
Participation des différents intervenants auprès d’elle
- favorisant travail en équipe et collaboration entre différents professionnels- permettant vue d’ensemble à partir de différents points de vue
S'appuie sur instruments et procédures systématiques et standardisés, "Manuel de formation et guide d'utilisation » (ENSP, 2002/03)
Minimum de DonnéesStandardisées
MDS
Minimum de DonnéesStandardisées
MDS
"Tableau d'Alarme""Tableau d'Alarme"
Guidesd‘analyse clinique
Guidesd‘analyse clinique
Plan de soins personnalisé
La démarche RAI
• née aux Etats-Unis : obligatoire pour accréditation des nursing Home,
• expérimentée dans nombreux pays européens dont France, Japon, Canada, Australie
• 3 étapes : évaluation de chaque personne par équipe pluri-professionnelle utilisant MDS outil standardisé multi-dimensionnel d’où est extrait synthèse identifiant des domaines d’intervention. Un guide d’analyse clinique donne pour chacun, des recommandations de bonne pratique
Utilisée dans autres secteurs de soins : outils d’évaluation même tronc commun + parties plus spécifiques
- le MDS- Domicile (MDS-HC)
- le MDS - Soins de suite (MDS-PAC)
- le MDS - Soins aigus (MDS-AC)
- le MDS - Santé Mentale, (MDS-MH)
- le MDS - Soins palliatifs, MDS-PC)
- des outils pour le filtrage/orientation (CHIP)
Les autres contextes de la démarche RAI
La démarche RAI à domicile
A chaque étape, ses outils
Trois étapes d'une évaluation globale standardisée à élaboration d'un plan de soins personnalisé
le MDS pour évaluation initiale de la situation
le tableau d'alarme pour synthèse pointant domaines d’intervention
les guides d'analyse clinique (CAPs) par domaine d'intervention pour préparer plan de soins
Minimum de
Données
Standardisées
Une prise en charge adaptée repose sur une bonne connaissance de la situation.
Étape 1 Évaluer la situation de la personne
Le MDS organise collecte des informations par toute l'équipe soignante, incite à impliquer la personne et sa famille
Il est formé d'environ 300 items regroupés en 20 sections
État cognitif (5 rubriques)Communication et vision (4)
Etat fonctionnels (7)Continence (4)
Relations sociales (4) Environnement (4)
Médicaments (3)Traitements et programmes (5)
Perspective de sortie, état général (5) Sortie (2) Informations sur l'évaluation
Identification/Historique initial (17 rubriques)
Humeur et comportement (3)Bien-être psycho-social (5)
État Nutritionnel (4)Etat de la peau et des pieds (7)
Diagnostics médicaux (2)Problèmes de santé (8)
Diagnostics médicaux (2)Problèmes de santé (8)
Responsabilité (1)
Les sections du MDS
• FACULTES COGNITIVES POUR PRENDRE LES DECISIONS COURANTES Prendre les décisions concernant les tâches de la vie quotidienne
Code :
0. Indépendance 1. Indépendance relative
Section Etat cognitif
2. Déficience minime 3. Déficience modérée 4. Déficience sévère 5. Pas de conscience décelable, coma
• BRUSQUE CHANGEMENT DANS L’ETAT MENTAL PAR RAPPORT A L’ETAT HABITUEL
• CHANGEMENT DES FACULTES POUR PRENDRE LES DECISIONS par rapport à il y a 90 jours (ou depuis la dernière évaluation)
• FLUCTUATION DE LA PENSEE OU DE L’ETAT DE CONSCIENCE
- Facilement distrait - Episodes de discours incohérent - Fonction mentale variant en cours de journée
• MEMOIRE/CAPACITE DE SE SOUVENIR- Mémoire à court terme - Mémoire à long terme - Mémoire procédurale - Mémoire de situation
• PERFORMANCES ET CAPACITES POUR POUR LES AIVQ/IADL
- Préparation des repas - Ménage courant - Gestion des finances – Gestion médicaments - Usage du téléphone - Escaliers - Faire les courses - Transports
• PERFORMANCES POUR LES AVQ/ADL : - Se baigner - Hygiène personnelle - S’habiller la partie supérieure/inférieure du corps - Marcher - Locomotion - Transfert vers/des toilettes - Utilisation toilettes
- Mobilité dans le lit - Alimentation
Section Etat Fonctionnel
PERFORMANCES POUR LES AVQ Codez laperformance pour une période de 24h (en se référant aux 3 derniers jours)
0. Indépendant 1. Indépendant, aide à la préparation seulement 2. Supervision 3. Assistance limitée 4. Assistance importante 5. Assistance maximale 6. Dépendance totale 8. Activité non accomplie durant l’ensemble de la période
• DEPLACEMENT/MARCHE - Principal mode de déplacement - Temps pour parcourir 4 mètres de marche - Distance de marche - Distance en fauteuil roulant de manière
indépendante
• NIVEAU D’ACTIVITE - Nombre total d’heures d’activité physique ou d’exercice dans les 3 derniers jours - Nombre de jours, durant les 3 derniers jours où la personne sort du logement ou de l’immeuble, dans laquelle elle réside (même pour un court moment)
• POTENTIEL D’AMELIORATION DES PERFORMANCES PHYSIQUES- La personne se sent capable d’améliorer ses
performances fonctionnelles physiques - Les soignants professionnels estiment que la
personne peut ………………………………..
• CHANGEMENT DES PERFORMANCES DANS LES AVQ PAR RAPPORT A IL Y A 90 JOURS (OU DEPUIS LA DERNIERE EVALUATION)
• CONDUITE- D’une voiture (véhicule) durant les 90 derniers jours - Si la personne conduit, évaluateur au courant que quelqu’un lui a suggérée de limiter ou d’arrêter la conduite
Musculo-squelettique - Fracture de hanche durant les 30 derniers jours - Autre fracture durant…..
Neurologique- Maladie d’Alzheimer - Autre démence
- Hémiplégie - Sclérose en Plaque - Paraplégie - Parkinson – Tétraplégie - Attaque cérébrale
Cardio-vasculaire - Maladie coronarienne - Obstruction broncho-pulmonaire chronique
- Insuffisance cardiaque
Section Diagnostics médicaux
• Psychiatrique - Anxiété - Dépression - Psychose
• Infection - Pneumonie - Infection urinaire durant les 30 derniers
jours• Autre - Cancer - Diabète
Code des maladies0. Absente1. Diagnostic principal/diagnostic pour l’épisode de soins actuel2.Diagnostic présent avec traitement actif3. Diagnostic présent suivi mais sans traitement actif
CHUTEFREQUENCE DES PROBLEMES DE SANTE o Equilibre
- Difficulté ou impossibilité de passer à la station debout sans aide
- Difficulté ou impossibilité de faire demi tour - Etourdissement - Démarche instable
o Cardiaque ou Pulmonaire- Douleur de poitrine (précordiale) - Difficulté à tousser et évacuer les sécrétions
o Psychiatrique- Processus de pensée anormaux- Idées délirantes - Hallucinations
o Neurologique - Aphasie
Section Problèmes de santé
• Gastro-intestinal- Reflux acide - Constipation - Diarrhée - Vomissements
• Problème de sommeil- Difficulté pour s’endormir, difficulté pour
rester endormi, réveil plus tôt que souhaité, sommeil agité ne reposant pas
- Trop de sommeil • Autre
- Inhalation de substance étrangère - Fièvre- Saignement gastro-intestinal ou génito-
urinaire- Hygiène - Oedème périphérique
DYSPNEE FATIGUE DOULEUR - Fréquence - Intensité maximale
- Rythme - Poussée aiguë - Maîtrise ETATS MORBIDES INSTABLES
• Problèmes de santé ou maladies rendant instables, état cognitif, AVQ, humeur ou comportement
• Fait l’expérience d’un épisode aigu ou d’une poussée d’un problème récurrent ou chronique
• Maladie en phase terminale, 6 mois ou moins à vivre
PERCEPTION DE LA SANTE TABAC ET ALCOOL
Fume du tabac quotidiennement Alcool
Prévention Traitements spéciaux et programmes reçus ou
prévus durant les 3 derniers jours Services de rééducation/soins infirmiers durant
les 7 derniers jours Recours à l’hospitalisation et au service
d’urgence durant les 90 derniers jours Visites médicales durant les 14 derniers jours Prescriptions médicales durant les 14 derniers
jours Moyens auxiliaires (contentions)
Section traitements et procédures
RAI propose un outil pour trier informations rassemblées par le MDS
Le "Tableau d'alarme"
Et signaler des problèmes pouvant constituer des domaines d’intervention
Etape 2. Repérer des signaux prédicteurs de
domaine d’intervention
Elles son résumées dans
Les domaines d’interventions
AVQ (Potentiel d’amélioration Et prévention du déclin)
Fragilité du système d’aide informelle Continence fécale
Comportement Amélioration de la dépression
Déclin cognitif
Etat confusionnel/Delirium
Communication Vision
Alimentation par sonde Nutrition
Santé oro-bucco-dentaire Déshydratation/équilibre hydrique
Escarres/ulcères de pression Problèmes de peau
Effets secondaires des psychotropes Amélioration des AIVQ
Chute Douleur
Risque d’entrée en institution Maltraitance
Relations sociales perturbées Perspective de sortie
Signalé comme : Risque élevé de chute : antécédent de chute
dans 30 derniers jours lors de évaluation initiale (12 % des clients, parmi eux 60 % ont chuté dans 3 mois suivants)
Risque de chute : antécédent de chute entre 31 et 90 derniers jours ……………………………..(16 % des clients parmi eux 32 % ont chuté dans 3mois suivants)
Non à risque lors de évaluation initiale (72 % des clients parmi eux 10 % ont chuté dans 3 mois suivants)
Signalement du CAP prévention des Chutes
• Objectifs du CAP : aider staff clinique à :- Identifier et traiter facteurs de risque les + communs et problèmes additionnels nécessitant attention afin d’éviter de nouvelles chutes
- Coordonner et surveiller mise en oeuvre du plan de soins avec tous les personnels concernés de unité : médecins, autres professionnels y compris ergo et Kiné si nécessaire
Etape 3. Le CAP prévention des chutes
• Facteurs de chute sur lesquels on peut agir et suggestions pour le plan de soins
- Réduction dans la performance physique : équilibre, mobilité, force et endurance- Déficience visuelle- Déficience cognitive- Hypotension
- Médicaments- Facteurs environnementaux
Autres utilisations du RAI- domicile
Le recueil du MDS fournit directement :
- un résumé de l’observation clinique - des indicateurs de santé, - des indicateurs de qualité, - des groupes iso- ressources (RUGs)
Un même outil répond aux objectifs des différentsutilisateurs
Age, sexe, état matrimonial, conditions de vie Date du début du service Admis pour ………….. Evaluation terminée le (date) Liste des problèmes cliniques signalés par les
signaux d’alarme Liste des diagnostics Liste des traitements CPS, AVQ hiérarchique et éventuellement
d’autres indicateurs synthétiques
Résumé de l’observation clinique
Non OuiComaC1 = 5
Personne
Pas sévèrement déficiente
(0 à 3)
Prise de décision
C1
Sévèrement déficiente (4)
Somme des déficiencesC2a, C1, D1
Totalement dépendant
pour mangerG2j
Sommedes
déficiences sévères C1, D1
Intacte0
IntacteLimite
1
Légèredéficience
2
Déficiencemodérée
3
Déficience modérémen
tsévère
4
Déficiencesévère
5
DéficienceTrès sévère
6
0 2 or 3
0 2
1
1
Non (0-5)Oui (6, 8)
Echelle de performance Cognitive CPS
CPS des clientèles des services à domicile par ville
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
0 1 2 3 4 5 6
ReykjavikHelsinki
AmsterdamAshforf/Maiden
Bayreuth/NurembergMonza
Amiens
Echelle hiérarchique des AVQPersonne
Indépendant0
Supervision1
Assistance limitée
2
Assistance importante 1
3
Assistance importante 2
4
Dépendance5
Dépendance totale
6
4 items utilisés, code 0 à 6• Hygiène personnelle (perte précoce)• Utilisation des toilettes (intermédiaire)• Locomotion (intermédiaire)• Alimentation (tardive)
Totalement dépendant pour
les 4 activitésTotalement
dépendant pouralimentation et/ou
locomotion
Non
Assistance importante pour Alimentation ou la locomotion
(pas dépendant pour aucun des 2)
Au moins importante assistance pour l’hygiène et l’utilisation des toilettes(Moindre assistance pour
alimentation et locomotion)
Assistance limitée pour au moins 1 des 4 activités (et
moins qu’assistance importante
dans les 4 activités)
Supervision pour au moins 1 des 4
activités (et moins qu’assistance
limitée dans les 4 activités)
Oui Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Oui
OuiOuiNon
• MDS permet d’évaluer de façon précise et significative qualité des services en se centrant sur mesure standardisée des processus et résultats des soins
• 22 QIs issus du MDS portent directement sur processus (ex non vaccination contre la grippe, pas de moyen auxiliaire malgré des difficultés dans les déplacements) et résultats cliniques (ex. perte de poids, fréquence des chutes) (Hirdes, 2000)
• Chaque QI représente un événement indésirable évitable au niveau individuel
Les indicateurs de qualité (QIs)
Organisation du travail
Philosophie des soins et formation gérontologique : pratiques d'évaluation antérieures
Formation et soutien dans la durée notamment avec un dispositif informatique en ligne
Inscription de de la démarche dans projet d’établissement ou de service
Reconnaissance de son utilisation lors de l’accréditation
Facteurs influant sur l'introduction du RAI
France
Royaume-UniPays-Bas
Danemark
Italie
Japon
Etat-Unis
CanadaOntario,Alberta,
etc.
NorvègeIslande
République Tchèque
Suisse
Allemagne
EspagneTaïwanIsrael
¨Suède
Australie
Finlande
Le RAI dans le monde : InterRAI
En résumé
• un même recueil grâce, à informatisation, apporte
- informations utiles aux soignants- meilleure connaissance de clientèle et son suivi - principaux problèmes de qualité au niveau du service- Groupes iso-ressources utiles aux gestionnaires pour demande d’allocation des ressources
Ce qu’apporte la démarche RAI
En résumé
•amélioration des pratiques
•aide à la communication entre services facilitant transmission et coordination
•application à l’ensemble des situations nécessitant interventions médico-sociales : véritable système d’information intégré
Ce qu’apporte la démarche RAI
