La documentation Française : Etude de la prescription et

La documentation Française : Etude de la prescription et de la consommation des antibiotiques en ambulatoire

SOMMAIRE

I. INTRODUCTION 4

II. SOURCES D’INFORMATION DISPONIBLES 5

III. ANALYSE DESCRIPTIVE DE LA CONSOMMATION D’ANTIBIOTIQUES EN

FRANCE DE 1991 A 1996 8

3.1. INTRODUCTION 83.2. EVOLUTION DES VENTES DES GRANDES CLASSES D’ANTIBIOTIQUES DE 1991 A1996 9

3.2.1. Evolution des ventes 93.2.2. Impact des références médicales opposables 12

3.3. CONCLUSIONS 13

IV. ANALYSE DES DETERMINANTS DE LA PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES 14

4.1. LES DIFFERENTES SITUATIONS CLINIQUES ET LEUR EPIDEMIOLOGIE 144.2. CONDITIONS DE PRESCRIPTIONDANS CES PATHOLOGIES 17

4.2.1. Analyse critique de la méthode des enquêtes utilisées 174.2.2. Résultats 19

4.2.2.1. Motifs de prescription des antibiotiques 194.2.2.2. Prescriptions d’antibiotiques selon les pathologies 20

V. CONSEQUENCES POTENTIELLES DE L’UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES 25

5.1. EVOLUTION DES RESISTANCES BACTERIENNES 255.2. IMPACT DE L’UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES SUR LA SURVENUE DE CERTAINES

COMPLICATIONS 265.2.1. Le rhumatisme articulaire aigu 265.2.2. Les autres complications générales 26

5.3. CONCLUSIONS 26

VI. COMPARAISONS INTERNATIONALES 28

6.1. INTRODUCTION 286.2. PRESCRIPTIONS D’ANTIBIOTIQUES 29

6.2.1. Affections respiratoires hautes : angines et rhino-pharyngites aiguës 296.2.1.1. Analyse critique de la méthodologie 296.2.1.2. Résultats 31

6.2.2. Affections respiratoires basses 356.2.2.1. Analyse critique de la méthodologie de l’étude 356.2.2.2. Résultats 35

6.3. CONCLUSIONS 36

VII. CONCLUSIONS 37

VIII. BIBLIOGRAPHIE 41


I. INTRODUCTION

Les antibiotiques ont depuisleur introduction en thérapeutique, apporté desbénéficesconsidérables sur l’état de santé des populations dans lespays où ils sont d’accèsfacile. Ladisparition de certaines formesgraves demaladiesbactériennes,la diminution des complicationsdes pathologies infectieusescourantes, leur sont en grandepartie imputables, même sil’amélioration des conditions socio-économiques et d’hygiène a également contribué àladiminution dela morbidité-mortalitéparpathologie infectieuse danslespays industrialisés.

Cependant l’histoire desvingt dernières annéesmontreque les agentsmicrobienssont capables dedévelopper des mécanismes de résistancesmultiplesaux médicaments quileur sont opposés. Cesphénomènes d’abord constatésenpratiquehospitalièresontmaintenanttrès largementrencontrésen pratique communautaireet sont capablesde toucherdes espèces bactériennes pathogènesetpotentiellementdangereusesmêmepour lesindividus aux défensesimmunitairesnormales. Lesantibiotiques ont un rôle majeur dansla sélectiondesespèces bactériennes résistantes. Parailleurs,leur poids économique est important.Aussi, convient-ilde savoirsi les impacts économique etsurtout écologique de l’usage des antibiotiques risquent ou non decontrebalancer, à plus oumoinscourt terme,les bénéficestirés de ces traitements etd’envisager dessolutions destinéesàavoir un impact sur l’évolutiondesrésistances bactériennes.

Le présent rapport s’intéressespécifiquementà l’antibiothérapie en pratique extra-hospitalière,dite communautaire, dansla mesure oùles aspectsliés à l’utilisation des antibiotiques àl’hôpitalsont très spécifiques et nécessitent une étudedistincte. Il abordera successivement uneanalysedescriptive puis uneanalyse desdéterminantsde leur prescription. Une comparaison internationalesera également présentée.


































VII. CONCLUSIONS

Les sourcesd’information utilisées pour élaborer ce documentsont hétérogènes et defiabilité trèsinégale.Si l’interprétation des résultatsréclamedonc d’être prudent,il n’en demeurepas moinsqu’une certaine convergencedesrésultatsest observée.En France,l’analyse des ventesd’antibiotiquesobjective un taux de croissancemoyen cescinqdernières années(1991-1996) de2,1 % en quantités vendues,par an, et de 2,6% en valeur. Laconsommation augmente doncrégulièrementmêmesi ce tauxest inférieur à celui de l’ensembledes spécialités remboursablespendant la même période ets’il marque un ralentissement parrapportà celuiobservé ces quinze dernières années.

Parallèlementà cette croissance,il n’existepas d’étude épidémiologique permettant d’exclure oud’affirmer une augmentation del’incidence despathologies infectieuses des voies respiratoireshautes etbasses,qui représentent une proportion importante des prescriptions d’antibiotiquesadministréspar voie orale,notamment deβ-lactamines et de macrolides.Cependantl’on observe depuisplus decinq ans une augmentation du nombre de consultationspour les rhino-pharyngites, les bronchiteset lesangines.Ceci pourrait refléter une augmentationdeleur incidence ou un meilleur accès auxsoinsou lesdeux àla fois.Cependant compte tenu des recommandations actuelles,l’utilisation des antibiotiques restetropélevéedans les affections d’onginevirale. En effet, l’analyse des prescriptions d’antibiotiquesdans ces pathologies, tellequ’elle apu êtreréaliséeen France, montre que 36% des antibiotiquessont prescrits dans les infections d’originesvirales.De façon plus détaillée, onnote qu’environ 40 % des rhino-pharyngites aiguës et 80% desbronchites aiguës sont traitéespar antibiotiques, cequi n’est pasjustifié dansla majorité descas.Plus de 90% des angines fontl’objet d’une prescription antibiotique,alors queseules celles del’enfant, de l’adolescent et del’adulte de moins de 25 ans, authentiquement infectéspar leStreptocoqueA, le nécessiteraient.

La comparaison internationalespécifiquement réaliséepour cerapport suggère uneutilisation plusélevée des antibiotiques en France pourles affections respiratoires hautes et basses qu’auRoyaumeUni et en Allemagne.Le recoursaux consultations pour ces pathologiesy estplus élevéen France, demême que la proportion de patients recevant des antibiotiques lors delaconsultation deleur médecingénéraliste,sauf pour les angines etles bronchites aiguës oùlasituation observéeest comparableà celle du RoyaumeUni. Les produits prescrits diffèrent : lesmédecins français semblent prescrire despénicillines à spectrelarge (contre spectreétroit auRoyaumeUni et enAllemagne) ;les céphalosporines seraient égalementlargementplus utiliséesenFrance que dans les deux autrespaysétudiés. Danstous lescas, lesco-prescriptions sont plusfréquentesenFrance.

Le lien entre consommationdesantibiotiqueset résistancebactérienneest maintenantbien établisur des arguments directs et indirects,en Francecomme dans d’autres pays européens ou enAmérique du Nord. Certainsparamètres tels quele sous-dosage etla durée trop longue del’utilisation des antibiotiquessemblentêtredeséléments dela prescription pesant dansla sélectionde souchesrésistantes.

La résistance bactériennedevient menaçante pourdes espèces extrêmement courantes et trèspathogènes telles queS. pneunomiae, H. influenzae, E. coli,N. gonorrhoeae, ...


Les conséquences à terme surl’efficacité des traitements antibiotiques sontdifficiles à cerner.Ilest donc très important dedéfinir les moyens de réduire l’évolutionversla multirésistance.

Il est d’abord indispensablede se donnerles outils épidémiologiques permettant de connaîtreleprofil desdifférentes pathologies traitées, les pratiques actuellementsuivies,enparticulier danslecadre des infections virales, et dedéfinir, par des études collaborativesimpliquant lesprescripteurs,des procédures d’interventionqui permettent demodifier de façon positive lespratiqueset d’en mesurerl’impact de façon adéquate. Un certain nombre de cesoutils sont déjàdisponibles.Il convient de lesréunir dansdes actions transversales coordonnées et de donneràces actions transversales les soutiens organisationnels etfinanciers nécessaires.

Afin de pouvoir obtenir une réductiondurable dela consommation des antibiotiques enparticulierdans les infections d’originevirale, les pistes suivantes peuvent être proposées :

. mieux sélectionner les indications de l’antibiothérapieafin de réduire son utilisation,. aiderle praticienà mieux identifierlessituations où l’antibiothérapien’est pasjustifiée,. encouragerle développement,l’évaluation puis l’utilisation de tests diagnostiques pouvant

aider àla décision dela mise enrouted’un traitement parles antibiotiques.

Afin d’enrayerle développement des résistances bactériennes,l’effort doit porter surle choix desmolécules les plus appropriéesaux posologiesoptimaleset pour les traitementsles plus courtspossibles.

Enfin, lesmesures de caractère restrictifne suffisantpas,il estimpératif :

. d’associer les praticiens deville à l’élaborationde schémas thérapeutiques adaptés,. d’en assurer unediffusion la plus largepossible,notamment dansle cadre dela formation

initiale et continue,. d’entreprendre des campagnesd’information et de sensibilisationdu public, en particulier dans

le domaine de l’écologie microbienne,puisqu’il est établique les patients contribuent parleurdemandeà une consommation parfoisinjustifiée d’antibiotiques.







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