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Prise en charge de la douleur Prise en charge de la douleur de lde l’’enfant en Dermatologieenfant en Dermatologie
M C AlbergeEquipe ressource douleur et soins palliatifs
pédiatriquesDETDSP CHU Nice
Samedi 26 Juin 2010
LL’’enfant et sa douleur : une prise en enfant et sa douleur : une prise en charge spcharge spéécifique! cifique!
La douleur de l’enfant : longtemps méconnue
Plusieurs causes : Préjugés culturels, scientifiques, psychologiques
Problème de compétence, AMM
Préjugés …..insensibilité à la douleur du nné, de l’enfant poly-handicapé,ou psychotique !
Et en dermatologie pEt en dermatologie péédiatrique?diatrique? Quelques pistes Quelques pistes ……....
Spécificités de l’évaluation de la douleur de l’enfantPosologies et AMM des
antalgiques chez l’enfantPrise en charge la douleur
provoquée par les soins dermatologiquesPrise en charge de la douleur des
pathologies dermatologiques
Problèmes posés par l ’évaluation chez l ’enfant Problème de l ’enfant qui n ’a pas accès
au langage:Nné ,nourrisson, polyhandicapé ..
Observation par un tiers et interprétation de comportements
Détection de la douleur neuropathique
Evaluation de la douleur
Enfant < 5 ansEnfant < 5 ans hétéro évaluation
Enfant > 5Enfant > 5--6 6 ansans
Auto-évaluationquantitativeet qualitative-Echelles de visages,
-Jetons, réglette E V A-Dessin du bonhomme
Echelles spécifiques selon l ’âge et le caractère aigu ou chronique de la douleur
Après 6 ans: Auto évaluation quantitative
et qualitative
Quelle Quelle éévaluation ?valuation ?
LOCALISATION PAR LE DESSIN
Et la douleur neuropathique!Et la douleur neuropathique!
Questionnaire DN 4INTERROGATOIRE
Caractéristiques de la douleur : O/N
1/ Brûlure
2/ Sensation de froid douloureux
3/ Décharges électriques
Dans la même région que la douleur : O/N
4/ Fourmillements
5/ Picotements
6/ Engourdissement
7/ Démangeaisons
Douleur neuropathique si > 2 oui / 7 items
EXAMEN CLINIQUE
Dans le territoire douloureux : O/N
8/ Hypoesthésie au tact
9/ Hypoesthésie à la piqûre
Douleur provoquée ou augmentée par : O/N
10/ Frottement
Douleur neuropathique si > 3 oui / 10 items
+ ou -
%Pain 2005 ; 114 : 29Pain 2005 ; 114 : 29--3636
Avant 5/6 ans etpoly handicap
Hétéro évaluation Echelles spécifiques selon l ’âge et le
caractère aigu ou chronique de la douleur
Douleur prolongée : E D I NNouveau né à terme ou prématuré jusqu’à3mois Debillon .1994
Douleur prolongée et inconfort5 ItemsVisageCorpsSommeilRelationRéconfortScore: de 0 à15
Atonie psychomotrice
Douleur prolongée
L ’enfant s ’économise ,se replie sur lui même, renonce à exprimer sa douleur
Lenteur et rareté du mouvement
(tronc et grosses articulations) , même àdistance de la zone douloureuse.
Peu d ’expressionsBaisse de l intérêt et du plaisir de
fonctionnerFaciès figé, peu mobile , peu
expressifRefus de communiquerMauvaise adaptation posturale
(bébé)Corps raide, rejeté en arrière, le bébé
ne se blottit pas
Ne pas confondre avec un tableau de dépression
Disparition rapide dés l ’instauration d ’un traitement efficace
Échelles DEGR,HEDEN
Recommandations de bonne Recommandations de bonne pratique :pratique :Prise en charge mPrise en charge méédicamenteuse de la dicamenteuse de la douleur aigudouleur aiguëë et chronique chez et chronique chez ll’’enfantenfantAFSSAPS 2009AFSSAPS 2009www.afssaps.sante.frwww.afssaps.sante.fr
Pediadol.orgPediadol.orgPosologies et AMM des Posologies et AMM des antalgiques chez lantalgiques chez l’’enfantenfant
3 paliers de l’OMSMédicaments de la douleur
neuropathique
3 paliers d3 paliers d’’antalgiquesantalgiques
A. niflumique :nifluril® :40 à80 mg/kg/jAMM = 6 mois
A. tiaprofénique : surgam®: 10 mg/kg/jAMM = 3 ans et 15 kg
Diclofenac : voltarène® :3 mg/kg/jAMM = 1 an et 17 kg
Naproxène : apranax® :10 à 20 mg/kg/jAMM =5 ans et 25 kg
Ibuprofène : advil®,nurofen® :
30 à 50 mg/kg/j AMM = 6mois/sirop, 15 ans/cp
Palier 1 :AspirineParacétamolAINS
TolToléérance et srance et séécuritcuritéé dd’’emploiemploiibuprofibuprofèène vs paracne vs paracéétamoltamol
- méta-analyse- n = 21305 ibuprofène / = 11164paracétamol- l’ibuprofène, le paracétamol et le placebo
ont la même tolérance et des profils de sécurité identiques en termes de symptômes gastro-intestinaux, d’asthme et de troubles rénaux
Southey ER, Soares-Weiser K, Kleijnen J. Systematic review and meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever. Curr Med Res Opin. 2009 Sep;25(9):2207-22.
Palier IIPalier II
• Codéine • Tramadol
• Nalbuphine
Toujours associer palier 1 aux paliers 2 et 3
Palier IIPalier II
Codéine : 3 à 5 mg/kg/j en 4 prisescodenfan® : AMM = 1 ancodoliprane® : 20 mg 400 mg Paracetamol,
AMM=3 ansAutres : AMM = 6 ans
Nalbuphine : Nubain®1 à 2 mg/kg/j SAP0.2mg/kg en bolus
IR AMM = 18 mois, disponible en
ville non remboursé par SS►délai action :2 à 3mn IV, durée
d’action = 3 à 6h
TRAMADOL /Gouttes Topalgic® Contramal ® AMM pédiatrique à 3 ans pour les gouttes Topalgic®(1 goutte = 2,5 mg de chlorydrate de tramadol)
action mixte sur les douleurs nociceptives et neurogènes.
Posologie : 1 mg/kg x 3/j jusqu’à 2 mg/kg x 4/j.
Effets secondaires : nausées, vomissements, constipation, et somnolence
Information sur le bon usage du Information sur le bon usage du sirop de codsirop de codééine Codenfanine Codenfan®®AFSSAPS 2007 3-4 mg/Kg/Jour de codéine base en 4 à 6
prises la dose initiale administrée est de 0,5 mg/Kgtoutes les 6 heures. douleur intense, augmenter à 1 mg/kg et
renouvelertoutes les 4 heures sans dépasser 6 prises par
jour.
Recommandation :d'associerParacétamol et Codenfan®,
paracétamol + tramadol : une nouvelle présentation … AMM 12 ans
comprimés effervescents : - 325 mg/37,5 mg- délai d’action et début des effets : 17 min
mais /pic d’action 1h- NB : tramadol seul : pic d’action 2h
Palier III :Palier III : douleur forte douleur forte àà sséévvèèrere
Morphine Titration +++commencer par 1 mg/kg/jour en 6 prises per os AMM 6 mois
Oramorph ®® 1 Goutte = 1.25 mg chlorydrate de 1 Goutte = 1.25 mg chlorydrate de morphinemorphine
FentanylFentanyl
Fentanyltransmuqueux Actic ®®
–pour les pics algiques –AMM à 15 ans
Fentanyltransdermique Durogésic ®®
–AMM à 2 ans
Les seuils d’alerte de la fréquence respiratoire (FR) chez l’enfant sont :
Age Seuil d’alerte de la FRPlus de 5 ans Moins de 10 par minuteDe 1 à 5 ans Moins de 15 par minuteMoins de 1 an Moins de 20 par minute
naloxone (Narcan®) en intraveineux pour antagoniser la DR : 2 à 5 µg/kg
AnalgAnalgéésie multimodale sie multimodale
• réduction des dosesde chacuns desanalgésiques• augmentation del’analgésie synergie/additiondes effets• peut réduire lasévérité des effetssecondaires dechaque drogue
Opioïdes
AINS,paracétamolnéfopam
Potentialisation
Douleurs neuropathiques Douleurs neuropathiques poso. enfant poso. enfant
Antidépresseurs
� amitriptyline / Laroxyl®: 0,5 à 1 mg/kg/j, le soir
(1 mg = 1gtte)
Anti-épileptiques
Clonazépam /Rivotril ®sol buvable hors AMM
de 0.1 à 1 gtt/kg / jour progressivement
� Gabapentine /Neurontin ®: 5 à 10 mg/kg/8h (doses progressives)
Douleurs neuropathiquesDouleurs neuropathiques
- lidocaïne : 700 mg- contenu dans une base adhésive aqueuse- emplâtre d’une surface : 10 x 14 cm : 1g
de baseadhésive contient 50 mg de lidocaïne- surface : 10 cm x 14 cm- PAS d’AMM pédiatrique- réservé usage hospitalier
VersatisVersatis®®
Douleur provoquDouleur provoquéée e Douleurs liDouleurs liéées aux soinses aux soins
Gestes thGestes théérapeutiques en rapeutiques en dermatologie pdermatologie péédiatriquediatrique
Est-ce que ça fait mal ?
Douleurs générées par les soinsAnalgésie préventive
Médicamenteuse:
Analgésique palier 1 ou 2
Morphine: per os
MEOPA
EMLA
Sucre tétine
Non médicamenteuse:
TENS
Modification attention
Hypnose, autohypnose
MEOPA = Mélange gazeux Equimolaire Oxygène Protoxyde
d’Azote
Inhalation
réduire la douleur engendrée par des soins
ou actes médicaux
CaractCaractééristiquesristiques
Très peu soluble dans le sang et les tissus
Élimination rapide par voie pulmonaire effets rapidement réversibles à l’arrêt de l’administration
Mode d’action: action sur les récepteurs opioides ,NMDA, GABA
Indications en dermatologieIndications en dermatologie
Actes de petite chirurgie : ablation de fils, pansements, suture, soins de brûlures
Injection toxine botulinique hyperhydrose palmaire
Laser
Le matLe matéérielriel
MEOPA = Entonox®
puis Kalinox® AMM nov 2001
Administration par masque facial adaptéà la morphologie de l’enfant, avec valveautodéclenchanteou antiretour
Mode dMode d’’administrationadministration
Autoadministration ++
◦ maintien du contact verbal◦ jeûne non nécessaire
Durée de l’inhalation :◦ efficacité analgésique obtenue en 3 minutes◦ pendant toute la durée de l’acte, sans
dépasser 60 mn
Surveillance : clinique ++
Mode dMode d’’administrationadministration
Prescription médicale
Personnel médical ou paramédical spécifiquement formé mais non spécialisé
Age < 4 ans administration par un praticien familier de la méthode
Effets cliniques du MEOPAEffets cliniques du MEOPA
Analgésie de surface (après 3 mn d’inhalation) : meilleure acceptabilitédes soins moyennement douloureux
Euphorie et baisse de l’anxiété
Amnésie variable
Sédation avec conservation ◦ de la conscience◦ des réflexes laryngés
Limites, effets latLimites, effets latééraux raux (1)(1)
Modification des perceptions sensorielles impression de sons éloignés, déformésvision floueparesthésies péribuccales et des
extrémitésperte de la notion de tempssensation de lourdeur ou de légèreté
Épisodes de pseudo-rêves
Limites, effets latLimites, effets latééraux raux (2)(2)
Effets indésirables : rares (< 10 %) et réversibles à l’arrêt de l’inhalation
nausées et/ou vomissements excitation paradoxale sédation plus profondedésorientation (grand enfant)céphalées bénignessensation de malaise (sujet anxieux)
PrPréécautions dcautions d’’emploiemploi
Surveillance renforcée si association + morphiniques, benzodiazépines…
Ambulatoire : dès le retour à l’état de vigilance initial
SSéédation de la douleur par le dation de la douleur par le MEOPAMEOPAA. URVOIS GRANGEA. URVOIS GRANGE
Ann Dermatol Venereol2004;131:71-2
E M L AE M L AMélange eutectique de prilocaïne
2,5% et de lidocaïne 2,5%
EmlaEmla®®
Disponible en patch et en crème à 5 p. 100, l’Emla® (eutectic mixture of local analgesics) est un mélange àconcentration égale de lidocaïne et de prilocaïne. Elle est utilisée pour la prévention de la
douleur lors d’actes de ponction veineuse ou sous-cutanée, lors de chirurgie dermatologique superficielle ou avant traitement laser.
Son efficacité a été démontrée pour l’anesthésie des muqueuses, pour la prévention de la douleur lors du curetage des molluscums contagiosums et avant la cryothérapie des condylomes génitaux
Emla® est peu efficace pour diminuer la douleur associée à la cryothérapie des verrues vulgaires, ce qui est probablement dû à la profondeur de l’analgésie qui n’est que de 5 mm au maximum
Proche avenirProche avenir……Autres Autres anesthanesthéésiques locauxsiques locauxPréparation lidocaïne
liposomale à 4 %
LMX-4®
Mélange eutectique de lidocaïne et de tétracaïne
S-Caine patch
Autres anesthAutres anesthéésiques locauxsiques locaux
Stylo injecteurs (J-Tip laboratoire Irvine)
dispositif d’injection utilisant du CO2 sous pression et permettant une infiltration souscutanée
de 0,5 ml de lidocaïne
Iontophorèse
mélange de lidocaïne à 1 % ou2 %, et d’adrénaline à1:100 000
8mm/5 mm EMLA
www.afssaps.sante.frwww.afssaps.sante.fr
Dermatol Surg. 2003 Oct;29(10):1012-8.Two randomized, double-blind, placebo-controlled studies evaluating the S-Caine Peel for induction of local anesthesia before long-pulsed Nd:YAG laser therapy for leg veins.Chen JZ, Alexiades-Armenakas MR, Bernstein LJ, Jacobson LG, Friedman PM, Geronemus RG.Laser and Skin Surgery Center of New York, New York 10016, USA.
Dermatol Nurs. 1998 Dec;10(6):427-9.
Pain management for dermatologic laser surgery: a nursing perspective.
Huber K, Huband L, Alster T.
Washington Institute of Dermatologic Laser Surgery, Washington, DC, USA.
Evaluation of a Novel Topical Anesthetic Agent for Cutaneous Laser Resurfacing: A Randomized Comparison Study
Tina S. Alster, MD , and Jason R. Lupton, MD Washington Institute of Dermatologic Laser Surgery, Washington, D.C.
Dermatologic Surgery
Volume 28 Issue 11, Pages 1004 - 1006
Published Online: 11 Dec 2002
© 2010 American Society of Dermatologic Surgery
TOPIQUES LOCAUXTOPIQUES LOCAUX
Recherche sur les effets analgesiques des antiinflamatoires par voie topique ANTI COX2 ANTI NMDA Biatain-Ibu® est un pansement qui combine à des
qualités d’absorption des exsudats et de maintien d’un environnement propice à la cicatrisation, la diffusion continue d’ibuprofène dans la plaie en vue de réduire la douleur causée par la destruction tissulaire.
La quantité d’ibuprofène est de 0,5 mg/cm2 de pansement, soit 60 mg pour un pansement standard
Solutions Solutions sucrsucréées :Sucre es :Sucre ttéétine tine
saccharose 30%, glucose 30 % avant 3 mois, à associer à la succion (tétine) Soin 2 min après administration Doses adaptées au poids : entre 0,2 et 2 ml
Cette méthode diminue voire supprime la douleur provoquée par les soins chez l’enfant de moins de 3 mois grâce à l’administration d’une solution de saccharose à 30 % associée à la succion.
EfficacitEfficacitéé du sucrose chez les nouveaudu sucrose chez les nouveau--nnéés s pour prpour préévenir la douleurvenir la douleurinduites par les gestes induites par les gestes
www.afssaps.sante.frwww.afssaps.sante.fr
- randomisée contrôlée
- cohorte importante (n = 240),
- précise les indications du sucrose : efficacité pour les ponctions veineuses uniquement et non pour les intra-musculaires ou les ponctions au talon.
Taddio A. et al. Effectiveness of sucrose analgesia in newborns undergoing
painful medical procedures. CMAJ 2008;179(1):37-43.
Un critUn critèère de rre de rééussite ussite dans la rdans la rééalisation alisation dd’’un soin douloureuxun soin douloureux
Pouvoir annonceret réaliser un geste similaire sans provoquer d’appréhension massive
Situations cliniquesSituations cliniquesMucitesBrûluresVerrues, mollusca contagiosaE B HZonaHémangiomesIchtyoses génétiques
RecommandationsRecommandationsMucites Mucites afssapsafssaps
Les BDB ne doivent pas contenir de solutés alcooliques Il n’est pas recommandé d’y diluer des antifongiques Les solutés bicarbonatés ont pour objectif d’améliorer la tolérance locale
Les anesthésiques locaux de type xylocaïne (solution ou gel) : La dose à ne pas dépasser est 2 à 3 mg/kg toutes les 2 heures
Mucites Mucites ……..
Prendre en charge les enfants selon les recommandations actuelles des traitements des douleurs d’intensité moyenne à sévère
En association aux antalgiques, des méthodes psycho-corporelles (relaxation, hypnose, autohypnose, peuvent être préconisées (Accord professionnel).
Appliquer ces propositions pour l’antalgie des mucites non cancéreuses et notamment les mucites herpétiques ou les aphtoses des maladies dysimmunitaires
RecommandationsRecommandationsBrBrûûlures lures afssapsafssaps
La douleur de la brûlure est parfois assez forte pour justifier le recours à la morphine (Grade A).
Pour les brûlures étendues, la dose efficace doit être atteinte par paliers selon le principe de titration.
Pour les brûlures peu étendues, la morphine est utilisée d’emblée par voie orale. La posologie nécessaire est habituellement d’au moins 1 mg/kg/j, réparti en six prises.
Des interdoses permettent de contrôler les épisodes douloureux intercurrents.
codéine, tramadol) sont indiqués en ville.
Verrues,mollusca contagiosaVerrues,mollusca contagiosa
MolluscaPediatric dermatology Vol .15 No.4 3096312,1998
Pediatr Dermatol. 1999 Nov-Dec;16(6):481-2.Lidocaine tape (Penles) for reducing pain in the cryotherapy of warts.Ichiki Y, Kitajima Y.Department of Dermatology, School of Medicine, Gifu University, Japan.
MEOPA , EMLA
E B HE B H
Pain Management in Epidermolysis BullosaKenneth R. Goldschneider, MDa,b, Anne W. Lucky, MDa,c,d,*
Douleur présente chez 90% enfants Toilette ,pansements,activités
quotidiennes Douleur mixte :ne pas oublier le trt de
la douleur neuropathique ! Anesthesiques topiques,morphine
topique… Conséquences sur la qualité de vie Prise en charge globale
ZonaZona
Phase aiguePenser au tramadolTraitement douleur neuropathiqueEMLADouleur post zosterienneVersatisTENS
HHéémangiomesmangiomes
Oral sucrose for pain relief in young infants with hemangiomas treated with intralesional steroids
Jennifer Sorrell; Carrie Carmichael; Sarah Chamlinpediatric dermatologyVol 27March 2010
Pediatr Dermatol. 2008 Nov-Dec;25(6):586-9.Pain management for ulcerated hemangiomas.Yan AC.Section of Dermatology, Children's Hospital of Philadelphia, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, PA, USAPulsed Dye Laser.
Sucre tétine, EMLA Codéine
ICHTYOSESICHTYOSESGENETIQUESGENETIQUES
Annales de dermatologie et de vénéréologie (2009) 136, 923—934
C. Chiavérini , la Société francaisede dermatologie pédiatriqueService de dermatologie, hôpital Archet-2, CHU de Nice
•Paliers 1 et 2•Tramadol•Dourleur mixte•MEOPA•Relaxation et hypnoanalgésie
LASERLASER
S-caine (lidocaine –tetracaine) >EMLA / Laser Co2
Dermatol Surg.2002 Nov;28(11);1004-6.
Evaluation of a novel topical anesthesic agent for cutaneous laser resurfacing:a randomized comparaison study.
Alster TS,Lupton JR.
Rôle antalgique du « soft » laser
ThThéérapiesrapiescomplcompléémentairesmentaires
TENSTENS
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation
Peut être utile dans les douleursNeuropathiques localisées, les
douleurs musculo-squelettiques en complément des autres thérapeutiques
A partir de 6 ans
LL’’hypnose en 2010hypnose en 2010
ConclusionConclusionPeu de data dans la littératureDouleur provoquée par les soins:Essor probable du MEOPATopiques anesthésiques de nouvelle
générationMaladies dermatologiques chroniques Penser à la composante neuropathiqueAux techniques non médicamenteuses