LA DOULEUR : PETITSARRANGEMENTS …GRANDS EFFETS ?

Béatrice ChoquetIADE Hopital Lapeyronnie

1997/2016 bientôt 20 ans derecommandations sur la DPO en France

• Avant 1999 : résultats enquêtes inquiétants• Pas de recommandations claires• Aucun référentiel• 2005 : élaboration du référentiel HAS/SFAR sur

la PEC de la DPO• 2007 : audit SFAR sur l’analgésie postop en

France• 2008 : RFE douleur SFAR• 2016 : actualisation de ces recommandations

Actualisation RFE SFAR 2016

• L ’évaluation de la douleur chez l’adulte etl’enfant

• Méthodes de monitoring de l’analgésie au bloc• Thérapeutiques médicamenteuses par voie

systémique et orale• L’ anesthésie locale et locorégionale

Dès l’ accueil !!!

L’IADE avant l’intervention

• Prend connaissance du dossier• Participe à détecter la vulnérabilité à la douleur• Utilise l’hypnose conversationnelle dés

l’accueil, lors de la pré induction etl’induction

• Optimise le confort• Réexplique et rassure• Accompagne le patient si ALR pré-op

Détection vulnérabilité à la douleur

• Présence douleur préopératoire• Utilisation opioïdes• Détresse psychologique• Etat anxieux• Connaitre les chirurgies à risques « nous ne sommes pas tous égaux avant lachirurgie »

V-Martinez

Facteurs chirurgicaux

• Thoracotomie, chirurgie mammaire,prélèvement de crête

• Reprises chirurgicales ( risque > lésionnerveuse)

• Présence de douleurs préopératoires sur site• Durée geste > 3 heures• Traumatologie

V-Martinez

L ’ évaluation

• f

F-Aubrun

Oser l’hypnose !!

• Formation institutionnelle CHU Montpellier• Formation IFH : hypnose et communication

hypnotique en anesthésie

Sédation transfert patient

Sédation transfert traumato

PEC douleur transfert patient

• Patients de traumatologie• Protocole en préparation avec MAR• Analgésie IV après évaluation et avant

mobilisation• Ketamine / Propofol• Travail de recherche des EIADE• Traçabilité

Durant l’intervention …

L’IADE pendant l’intervention

• Adapte l’anesthésie et l’analgésie• Vérifie l’installation ( compressions , lésions

nerveuses)• Assure le réchauffement• Mise en place de l’analgésie• Anticipation DPO

La Kétamine

La lidocaïne

AINS et Dexamethasone

AINS et DEXAMETHASONE

• Epargne morphinique significative ++ et …• Réduction NVPO, iléus , sédation• CI = hypo perfusion rénale , clairance creat <

50 ml/mn• Dexamethasone : dose recommandée = 8 mg

pour adulte / 0,15 mg pour enfant

Infiltration cicatricielle

• Analgésie pariétale site opératoire• Injection unique ou prolongée• Stratégie multimodale• Adaptée à chirurgie ambulatoire et mini

invasive• Réduction consommation morphiniques• AINS = intérêt analgésique propre

Infiltration cicatricielle

• Efficacité = site d’injection ( plan profond, pré-peritoneal )

• Volume administré ( relation volume / effet)• Ropivacaïne = effet vasodilatateur< Bupi = persistance et résorption> Bupi = seuil toxicité systémique >Bupi Avenir = Bupivacaïne encapsulée = durée action premiers jours PO

Et en SSPI ?

L’IADE en postopératoire

• En SSPI : PEC rapide et efficace pour évitermémorisation

• Titration rapide post extubation• Hypnose conversationnelle/ discours positif• Evaluation soigneuse et tracée• Critère de sortie• Formation des IDE de SSPI

L’ évaluation

F-Aubrun

Les opiacés

Recommandations Opioïdes oraux

• Morphine orale = référence• Oxycodone = biodisponibilité supérieure• Privilégier forme LI / contemporain

réalimentation• Titration IV = préalable• Codéine et tramadol / DPO modérée• Sufentanil sublingual = PCA PO

PCA PER-OS

• ZALVISO = Sufentanil sublingual• Sufenta liposoluble , biodisponibilité SL• 15 µ en glossettes / 20 mn• Indication = DPO de l’adulte en milieu

hospitalier• Avantages= facilité d’utilisation ,

satisfaction globale• Inconvénient = cout !!

Et si on va plus loin …

L’ IADE en transversal

• Véhicule messages forts en terme de sécurité• Maintenir ou créer une culture de l’évaluation

(repos, mobilisation, neuropathique )• Rappelle l’importance du discours positif (

formation hypnose)• Répond à des questions diverses• Formations actions• Implication dans les CLUD• Participe à l’élaboration de protocoles de soins

L’ évaluation

F- Aubrun

Douleur neuropathique postop

• Douleur neuropathique précoce = traitementadapté

• Dépistage douleur = communiqué au patient ,chirurgien et médecin traitant

• Eviter la DCPC

Merci de votre attention !!!