La fibromyalgie : mythe ou réalité ?

“Docteur, j’ai mal partout, depuis toujourset personne n’a voulu m’entendre et mecomprendre”. Cette phrase peut résumeren quelques mots la fibromyalgie. Cetteentité, essentiellement clinique, estactuellement l’objet de controverses quantà sa définition nosologique et son intérêtréel. Son nom, même, a varié : fibrosite,polyenthésopathie, syndrome polyalgiqueidiopathique diffus. Il n’en est pas moinsvrai que nous la rencontrons tous les joursdans nos cabinets de consultation. 4 à 5 %des patients consultant en médecinegénérale auraient ce diagnostic, 10 % enrhumatologie. La prévalence dans les paysoccidentaux est estimée à 0,1 à 3,3 %,pouvant même atteindre 8 à 10,5 % desfemmes de 20 à 49 ans dans une étudenorvégienne (Forseth et Gran en 1992).Aucun pays n’est épargné : enquêtes au Pakistan ou en Israel. Les femmes sont plus affectées (1 à 4,9 %) que les hommes (0 à 1,6 %). Grande fréquence mais aussi importantretentissement sur la vie quotidienne :difficultés dans la vie de couple, arrêts detravail, invalidité. Fréquence, gravité justifient des’intéresser à cette pathologie, sondiagnostic et son traitement. Lediagnostic, en lui-même, a, d’ailleurs, desvertus bénéfiques rassurant le malade etarrêtant des explorations inutiles etsouvent redondantes. Cette “lettre du mouvement” a pour but devous donner, dans une optiqueessentiellement pragmatique, ce que l’ondoit savoir en 2004 sur la fibromyalgie.

Pr. Francis Blotman

L E T T R E D ’ I N F O R M A T I O N ( 3 n u m é r o s p a r a n ) novembre 2003

N°09

L A L E T T R E

La fibromyalgie : diagnosticLa fibromyalgie est,essentiellement,une maladie de la femme (75 à 80% des cas) avec un âge moyen

de début des troubles de 30 ans.Des formes de l’enfant ou de l’adolescent sont possibles.Le

déclenchement des troubles est variable,succédant parfois à un stress,un traumatisme physique ou

psychique (décès, licenciement,divorce).Ces fibromyalgies dites réactionnelles apparaissent

particulièrement sévères.

Edi tor ia lla fibromyalgie

1ère partie

Les plaintes des malades :La douleur est toujours au premier plan,mais deuxgrands tableaux cliniques s’opposent.Le plus souvent, il s’agit de douleurs généralisées,diffuses,“mal partout,depuis toujours”,pouvant fairecroire à une maladie articulaire osseuse ou systé-mique.Les douleurs sont intenses,comparables àcelles de la polyarthrite rhumatoïde,permanentes,très mal vécues.Plus rarement,ce sont des douleurslocalisées, surtout rachidiennes (lombalgies oucervicalgies chroniques, rebelles,coccygodynierebelle) qui constituent l’essentiel de la sympto-matologie. La malade a souvent subi, en vainplusieurs interventions rachidiennes.Dans les deux cas,formes diffuses ou localisées,lachronicité et l’échec des différentes thérapeutiques(inefficacité habituelle des antalgiques et des anti-inflammatoires non stéroïdiens) attirent l’attention.Les douleurs diffuses ou localisées,sont majoréespar l’effort, le surmenage, les différents stress, lesvariations météorologiques.Le repos,les vacancesont,en règle générale,à l’inverse,un effet bénéfique.Divers signes fonctionnels sont associés aux douleurset contribuent souvent à faire errer le diagnostic.Un enraidissement matinal,de plusieurs heures

Editorial : F. Blotman 1

La fibromyalgie : diagnostic : F. Blotman 1

Mécaninisme physio pathologique : E. Thomas 4

Traitement : E. Thomas 6

Fibromyalgie et psychiatrie : D. Capdevielle et J.-P. Boulenger 8

Brèves 4, 6, 10

SOM

MA

IRE

parfois,est fréquent (90%) et pose des problèmesde diagnostic difficiles,surtout qu’il s’accompagnesouvent (30%) d’une tuméfaction subjective desdoigts.La tuméfaction n’est par contre jamais cons-tatée par le médecin.Un syndrome sec,des anoma-

Les données d’examenL’examen est souvent difficile chez des maladesexagérant leurs réponses avec des gémissementsou des plaintes disproportionnées.Il confirmel’intégrité des surfaces articulaires et deséléments musculaires.L’élément décisif est constitué par les pointsdouloureux multiples. Ils sont très caractéris-tiques, remarquablement constants et fixeschez un sujet donné, siégeant soit dans unezone spontanément douloureuse,soit dans deszones non douloureuses.En règle générale,onretrouve un point douloureux cervical bas,trapézien moyen,à la jonction chondrocosta-le (1ère côte), muscle supra-épineux, épicon-dyliens,lombaire bas et fessier,à la face inter-ne des genoux. Le nombre exact de pointsnécessaires au diagnostic varie selon les auteursmais les points classiques sont retrouvés dansla quasi-totalité des cas.Les critères de diagnos-tic actuellement retenus (American Collegeof rheumatology) comportent la découvertede 11 points douloureux associés à une histoi-re de douleur diffuse.lies neuro-vasculaires,une impression de froid

des extrémités,des paresthésies des doigts,unlivedo réticulaire,un syndrome de Raynaudcomplétent souvent les plaintes des malades.Une composante musculaire est habituelle:myalgies spontanées ou à la pression,contrac-ture musculaire (surtout sur les muscles cervi-caux,trapèzes,sterno-cléido-mastoïdiens) avecimpression caractéristique de “muscles noués”.

D’autres troubles y sont souvent associés.Céphalées chroniques ou migraineuses sonthabituelles.La colite chronique est très fréquen-te (70% des fibromyalgies ont une colite chro-nique et 65% des colitiques chroniques souf-frent également de fibromyalgie,contre 10%des témoins). Des cystalgies à urines clairescomplètent parfois le tableau clinique.

N° 9 - PAGE 2 - LA LETTRE DE L’OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT

Fibromyalgie en chiffre

• Surtout la femme (70% à 90%) d’âge moyen (43 ans)

• 6 à 20% des consultations rhumatologiques, 10%des consultations sur la douleur, 2% de lapopulation générale : prévalence 3,4% femmes et0,5% hommes (Wolfe 1996)

• La douleur est le symptôme dominant. Elles’accompagne :- de troubles du sommeil 95%- d’asthénie 89%- syndrôme anxio-dépréssif 86,4%- troubles cognitifs 87,8%- troubles fonctionnels digestifs 32%

• 90% des patients FM ont consulté, au moins 1fois, un rhumatologue, 72% un algologue, 67% unpsychiatre, 67% un neurologue, 33% unchirurgien, 80% ont consulté 4 spécialistes(enquête Hôpital Saint Antoine)

• 4 ans en moyenne sont nécessaires pour affirmerle diagnostic

• 90% des patients FM ont eu recours à unemédecine alternative (seulement 30% desarthrosiques)

• 26% reçoivent une indemnisation et 26% ont unepension d’invalidité

• Le taux d’incapacité professionnelle va de 30% à50% - 60 à 70% poursuivent une activitéprofessionnelle

• Aux Etats-Unis, le coût moyen annuel parmalade est supérieur à 5945 dollars.

La douleur de la FibromyalgieElle est :- Diffuse à prédominance axiale et rhizomélique- Chronique- Rebelle à tout traitement- Spontanée, majorée par la mobilisation

articulaire avec enraidissement matinal- D’intensité variable- Très diverse dans sa description- Influencée par les événements de la vie courante

(climat/humidité)- Elle ne repose sur aucun signe objectif en dehors

des points douloureux.

La douleur de la Fibromyalgie est souvent associée :

- Troubles du sommeil 85 à 90%- Fatigue matinale 55 à 100%- Céphalées, migraines 40 à 50%- Engourdissement des doigts 16%- Colite chronique- Vessie irritable- Troubles temporo-maxillaires- Troubles neuro-vasculaires :

- extrémités refroidies 27%- fourmillement des extrémités 36 à 86%- livedo réticulaire- Syndrome de Raynaud- hypotension orthostatique

Facteurs influant sur la fibromyalgie

d’aggravation- Humidité et froid- Sommeil non

réparateur- Fatigue- Surmenage- Inactivité physique- Stress - Anxiété

d’amélioration- Temps sec et chaud- Sommeil restaurateur- Activité modérée- Bains chauds

L’électromyogramme est toujours normal.

Le caractère désespérément chronique,la diffu-sion des douleurs, l’absence de localisationprécise et d’anomalies aux examens neuro-radiologiques - souvent nombreux - déjà réali-sés,orientent vers le diagnostic de fibromyalgie.Egalement suggestifs sont les troubles dusommeil, spontanément signalés par lesmalades,avec une intense fatigue matinale.Cetteasthénie matinale s’accompagne d’une fatiga-bilité anormale aux efforts répétitifs et/ou aumaintien d’une attitude.

Le problème des troubles psychiatriques éven-tuellement associés (dépression) sera évoquédans l’article consacré à la physiopathologie.Le retentissement familial et professionnel de lafibromyalgie est habituellement considérable.

Critères ACR 1990

■ Douleur diffuse le plus souvent axiale(rachis) et rhizomélique évoluant depuis + de 3 mois.

■ Douleur à la palpation digitale d’au moins 11des 18 points sensibles définis par Yunus.

Pour certains 5 points douloureux associés à troisautres critères mineurs (sommeil, asthénie, cépha-lée, troubles neurovasculaires etc.).

Examens complémentaires de base (première intention)

• F. N., V. S., Plaquettes, CRP

• Electrophorèse des protéïnes - Facteurrhumatoïde.

• Ionogramme – Bilan phospho /calcique.

• Fonction rénale et hépatique.

• Glycémie

• Bilan thyroïdien

• Enzymes musculaires

A côté des points douloureux,la sensibilité dutissu cellulaire sous - cutané à la manœuvre dupincé-roulé est également caractéristique,comme la contracture musculaire,en particu-lier sur les trapèzes et sterno-cléido-mastoïdienset la découverte de zones de cellulalgie.Le restede l’examen ostéo-articulaire est normal.Il n’y

A PART VOS DOULEURS10 Bonnes questions.

- Avez-vous des troubles du sommeil ?- Etes-vous fatigué ?- Etes-vous anxieux ou dépressif ?- Avez-vous des troubles digestifs ?- Avez-vous des problèmes de vessie ?- Quel est l’effet des antalgiques habituels sur vos douleurs ?

nul - léger - modéré - efficace - très efficace- Avez-vous mal à la tête ?- Avez-vous des fourmillements des extrémités ?- Avez-vous des sensations de gonflement ?- Avez-vous déjà consulté des médecins ?

1 - 2 - 3 - 4 et plus

N° 9 - PAGE 3 - LA LETTRE DE L’OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT

Occiput bilatéral à l'insertion des muscles sous occipitaux.

Cervical bas : bilatéral à la partie antérieure des espaces intertransversaux C5C6.

Bilatéral à la jonction chondrocostale 2ème cote.

Trapézien : bilatéral à la partie moyenne du bord supérieur du muscle.

Sus-épineux : bilatéral à l'insertion de l'épine de l’omoplate près de son bord interne.

Fessier bilatéral : quadrant supéro-externe de la fesse.

Trochantérien : bilatéral en arrière de la saillie du grand trochanter.

Genou bilatéral : vers le paquet adipeux médian proche de l'interligne.

Epicondylien : 2 cm au-dessous de l'épicondyle.

Les points de fibromyalgie9 points x 2

N° 9 - PAGE 4 - LA LETTRE DE L’OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT

a pas de tuméfaction articulaire objectivable :la malade a d’ailleurs conservé ses bagues…Des lésions banales,par exemple d’arthrosedes doigts (nodosités d’Heberden et Bouchard)peuvent être retrouvées.

Les examens biologiques etradiologiques

Ils sont normaux ou peu perturbés (arthrosebanale) et servent essentiellement à différen-cier les multiples affections qui peuvent simu-ler la fibromyalgie.Le bilan minimum à prati-quer doit,à notre sens,comporter,des tests d’in-flammation (vitesse de sédimentation globu-laire, C - Réactive protéine), la recherche defacteur rhumatoïde et d’anticorps anti-nucléai-res et le dosage des hormones thyroïdiennes.Il n’y a,actuellement,aucun test biologique spéci-fique de fibromyalgie.

Les diagnostics à éliminer

De nombreux diagnostics doivent être élimi-nés avant de pouvoir évoquer la fibromyalgie.En dehors de la polyarthrite rhumatoïde audébut,la maladie arthrosique,le syndrome deGougerot-Sjogren,l’hypothyroidie sont les éven-tualités les plus fréquentes. La myofasciite àmacrophages simule la fibromyalgie. Lescirconstances d’apparition, après une vacci-nation contre l’hépatite B et la biopsie muscu-laire orientent le diagnostic.

Diagnostic différentiel 2Tableaux localisés

Dérangement intervertébral mineurNévralgie d’ArnoldPériarthrites scapulo-huméralesLombalgies et sciatiquesDorsalgiesNévralgies cervico-brachialesEpicondylalgiesDorsalgies posturalesSyndrome deTietzePériarthrites de hancheGonarthroseTendinite de la patte d’oie

Les fibromyalgies secondairesPolyarthrite rhumatoïdeArthrose diffuseSyndrome de Gougerot-SjogrenHypothyroidie

La roue symptomatiquede la fibromyalgie

Troubles du sommeil

Fatigues musculaires

Douleurs diffuses ou localisées

Douleurs temporo-mandibulaires

Colon irritable

Instabilité vésicale

Dysesthésies

Céphalées

Myofasciite : signes de débutDouleurs musculaires 66,0 %Fatigue 60,4%Douleurs articulaires 37,7%Céphalées 28,3%Dyspnée 26,4%Douleurs abdominales 26,4%Atteintes occulaires 17,0%Douleurs thoraciques 15,1%Infections urinaires 15,1%Fièvre 11,3%Perte de poids 9,4%Dysphagie 9,4%Épisodes diarrhéiques 5,7%

Myofasciite à macrophages- Connue depuis 1997- Une centaine de cas recensés- Une image particulière à la biopsie musculaire :

Myopathie inflammatoire à macrophages- Survenant après vaccinations contre l’hépatite B

(aluminium)- Tableau comparable à la fibromyalgie

Diagnostic différentiel 1de la fibromyalgie primitiveTableaux diffus

Polyarthrite rhumatoïdeConnectivitesSyndrome de Gougerot SjogrenPseudo-polyarthrite rhizomélique Syndrome ParkinsonienHypothyroidieMyofasciite à macrophagesEtats psychiatriques (dépression, névrose)

La situation est,d’ailleurs,plus complexe dansla pratique quotidienne car il existe des fibro-myalgies secondaires à certaines maladies,notamment la polyarthrite rhumatoïde, lesyndrome de Gougerot-Sjogren ou le lupusérythémateux.La maladie initiale est éteinte,il n’y a plus de syndrome inflammatoire,maisla malade continue à souffrir de façon souventtrès intense,avec un tableau de fibromyalgie.Certains examens biologiques peuvent alorsêtre perturbés :réaction de Waaler Rose… Onpeut regretter que les critères de I’ACR ne pren-nent pas en compte la différence entre fibro-myalgie primitive et secondaire.

● Professeur Francis Blotman,Service de Rhumatologie,Hôpital Lapeyronie, Montpellier

Brèves

Economic Cost and EpidemiologicalCharacteristics of Patients withFibromyalgia ClaimsRebecca L. Robinson, Howard G. Birnbaum, Melissa A.Morley, Tamar Sisitsky, Paul E. Greenberg, and Ami J.ClaxtonLes coûts médicaux, les prescriptions et les coûtsinduits ou indirects sont significativement plus élevéschez les patients fibromyalgiques, que dans la popula-tion générale.Les coûts totaux annuels des patients fibromyalgiques,sont de 5 945 US $ versus 2 846 US $ pour la populationgénérale.La prévalence de l’absentéisme est deux fois plus élevéechez les fibromyalgiques.Pour chaque dollar dépensé par le fibromyalgique, l’em-ployeur débourse entre 57 et 143 US $ en coûts addi-tionnels directs et indirects.

Diagnostic des algies diffuses Thierry CardonRevue du rhumatisme 70 (2003) 288-291Le diagnostic de FM est souvent difficile. Plusieurs casde diagnostics sont évoquésAtteintes musculaires toxiques ou iatrogènes.Maladies musculaires douloureuses à l’âge adulte.Le cheminement du diagnostic est souvent complexe,il doit s’appuyer sur des examens complémentairesprécis.

Frontières entre fibromyalgie et syndromede fatigue chroniqueFrédéric Kochman et Coll.Revue du Rhumatisme 70 (2003) 295-301Résultats d’une enquête épidémiologiqueL’enquête menée sur 68 sujets porteurs d’un syndro-me de fatigue chronique et 107 fibromyalgiques rendcompte de nombreuses similitudes entre ces deuxsyndromes et la complexité à la fois sémiologique etétiopathogénique de les séparer.

Fibromyalgie chez l’homme Yunus et collaborateurJ. Rheumatol 2000. 27 : 485. 90.Elle est plus rareMoins de douleurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(86,6% à 98,4%)Moins d’asthénie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(65,2% à 79,4%)Moins de troubles du sommeil . . . . . . . . .(73,1% à 75%)Moins d’anxiété . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(53,7% à 68,8%)Moins de colopathies fonctionnelles .(13,8% à 38,9%)

La prise en charge habituelle donne dans l’ensemblede moins bons résultats.

La fibromyalgie est plus rare chez l’homme. La symp-tomatologie est légèrement différente, moins dedouleur, moins de fatigue, moins de troubles dusommeil, moins d’anxiété.

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maladie.Les résultats des tests biologiques explo-rant l’axe corticotrope,utilisés dans la dépressionmajeure,ne sont pas perturbés de la même maniè-re dans la fibromyalgie et dans la dépression.Lesyndrome dépressif pourrait être,simplement,réactionnel à l’incapacité fonctionnelle et à l’iso-lement social provoqués par la maladie et à uneprise de conscience plus importante de leurhandicap chez certains patients.

Anomalies du contrôle central de la douleur

La diminution du seuil de perception de ladouleur est un phénomène généralisé dans lafibromyalgie,n’affectant pas seulement les zonesdouloureuses à la pression.L’exploration pardolorimétrie a montré des anomalies quanti-tatives et aussi qualitatives de la réponse auxstimuli douloureux.

L’affection peut être définie comme un état d’al-lodynie généralisée ;c’est-à-dire qu’un stimulusmécanique,thermique ou electrique est ressen-ti de façon anormalement douloureuse par lespatients, suggérant une aberration des méca-nismes centraux de contrôle de la douleur.Cesanomalies peuvent être liées,au moins en partie,à une altération des mécanismes centraux d’in-tégration des stimuli nociceptifs. Il a été large-ment démontré que des stimulations nocicep-tives prolongées ou des lésions du systèmenerveux central peuvent entraîner un état d’hy-perexcitabilité neuronale dans la moelle ou l’en-céphale,créant un état de sensibilisation quijoue un rôle important dans le maintien de ladouleur chronique.

Dans la fibromyalgie, il y a des preuves indi-rectes de la dysfonction du système de modu-lation de la nociception. Les techniques de

Mécanismes physio-pathologiquesMalgré de nombreux travaux de recherche,il n’est pas possible de formuler actuellement deschéma pathogénique uniciste de la fibromyalgie.Parmi les nombreuses hypothèses évoquéesc’est la piste d’une anomalie du contrôle central de la douleur qui est la plus souvent évoquée.La fibromyalgie pourrait être considérée comme un trouble de la perception de la douleuravec une allodynie généralisée :douleur induite par des stimuli qui,à l’état normal n’entraînentpas de douleur.

Syndrome anxio-dépressif

Des symptômes de dépression évolutive sontsouvent présents au cours de la fibromyalgie etdes antécédents personnels de dépression sontretrouvés chez 50 à 70% des patients.La fibro-myalgie n’est cependant pas une simple varian-te de la dépression. La dépression n’est pastoujours présente,pas toujours très importanteet peut être guérie au moment du début de la

Hypothèse périphérique

La plupart des patients se plaignant de fatigueet de douleurs musculaires,une atteinte primi-tive du muscle a été évoquée.Les anomalies quiont été retrouvées concernent le métabolismeénergétique et la microcirculation musculaires.La biopsie musculaire permet d’éliminer touteatteinte inflammatoire ou fibrose.La spectro-métrie par résonance magnétique a montré,àcertains auteurs,une diminution de la teneuren phosphates énergétiques (ATP et phospho-créatine) dans le muscle.Une dysrégulation dela microcirculation musculaire a été suggéréedevant la constatation d’un épaississement etd’une augmentation de surface de l’endothé-lium capillaire.Ces anomalies pourraient entraî-ner un défaut d’oxygénation musculaire.Lesblocs sympathiques régionaux,qui augmententle flux sanguin,permettent d’améliorer les mani-festations musculaires.L’hypothèse musculairereste cependant controversée car les capacitésmusculaires dynamiques et isométriques nesont pas significativement différentes chez lesfibromyalgiques par rapport aux témoins et lesanomalies constatées en spectrométrie pour-raient simplement correspondre à un musclecontracturé,anoxique.

Hypothèses centrales

Troubles du sommeil

Les troubles du sommeil sont toujours présentschez les patients fibromyalgiques,mais ne sontrapportés spontanément que dans 25% des cas.Les enregistrements polysomnographiques ontmontré une diminution du pourcentage desommeil lent-profond et de la durée du sommeilparadoxal.Ces modifications pourraient inter-férer avec le rôle restaurateur des phases desommeil lent et expliquer certains symptômesde la fibromyalgie comme l’asthénie et lesdouleurs musculaires.

La responsabilité des troubles du sommeil dansle déclenchement de la fibromyalgie a été suggé-rée expérimentalement par la provocation desymptômes proches de ceux de la maladie parla privation de sommeil lent chez des volontai-res sains.Ces anomalies,en fait,ne paraissentpas spécifiques, se rencontrant chez tous lesdouloureux chroniques.

Anomalies systèmenerveux central

Hypothalamus-hypophyse

Troublesdu sommeil

Neuro-médiateurs

Allodynie généralisée

Facteurs psychologiques

Dysautonomie sympathique

Ac anti sérotonineDépôts cutanés d'Ig

Elévation IL-6 et 8 sériques

Biopsie musculaire normale

Anomaliessommeil

lent-profond

DépressionIntolérance à la

frustration

HyperprolactinémieDéficit GH

Baisse cortisol urinaireRéponse à la TSH anormale

Troublespsychologiques

Anomaliesmusculaires

Désadaptationà l'effort

Troublessommeil

Anomaliesneuro-hormonales

Anomaliesimmunologiques

Anomaliesneuro-vasculaires

fibromyalgie

Un état d'allodynie généralisée

N° 9 - PAGE 6 - LA LETTRE DE L’OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT

débitmétrie cérébrale (SPECT) ont montré uneréduction du flux sanguin dans le thalamus etle noyau caudé,habituellement impliqués dansl’intégration des signaux douloureux. Lesmêmes types de résultats ont été obtenus parl’IRM fonctionnelle.Des médiateurs intervenantdans les mécanismes de nociception et d’an-tinociception,comme la substance P et la séro-tonine,sont modifiés de façon opposée.Le tauxde substance P est élevé dans le liquide cépha-lo-rachidien, alors que la sérotonine et sesmédiateurs y sont diminués. Des anomaliesgénétiques du promoteur du gène du transpor-teur de la sérotonine ont été récemmentdémontrées.L’activation des récepteurs NMDAest,en partie,à l’origine de l’allodynie commele montre l’efficacité des inhibiteurs,commela kétamine, chez certains patients. D’autresmédiateurs participant au contrôle de ladouleur comme la dynorphine A,le calcitoni-ne gene-related peptide ou le nerve growthfactor ont également été impliqués.

Autres hypothèses

Troubles endocriniens

Un déficit en hormone de croissance est surtoutsignificatif chez la femme ; il est probablementen relation avec les troubles du sommeil.Cetteanomalie pourrait être responsable de l’absen-ce de réparation des microlésions musculaires.D’autres anomalies sont fréquemment décri-tes : hyperprolactinémie,dysthyroïdies,baissedu cortisol urinaire,perturbations de la répon-se aux tests de stimulation hypophysaire et surré-nalienne.Le rôle des hormones sexuelles et dela mélatonine a également été évoqué.

Perturbations du système sympathique

Les altérations fonctionnelles du système nerveuxautonome sont fréquentes dans la fibromyalgie.L’hypotension orthostatique est bien mise enévidence par le tilt test.La réponse sympathique

de microcirculation sanguine cutanée est dimi-nuée lors des tests de stimulation.Ces anoma-lies pourraient expliquer,en partie,la sensibilitéparticulière des points caractéristiques de fibro-myalgie,par le ralentissement significatif du fluxsanguin,entraînant une hypoxie localisée.

Plusieurs autres hypothèses physiopathologiquesont été évoquées : perturbations immunitaires(anticorps anti-sérotonine,dépôts cutanés d’im-munoglobulines…), rôle de certains virus(Epstein Barr,borrélioses,etc.). Aucune preuvedécisive n’a été apportée.

Les mécanismes impliqués dans la pathogéniede la fibromyalgie sont probablement complexes.L’hypothèse d’une anomalie du métabolismede la sérotonine est séduisante puisque ce neuro-

médiateur intervient dans les mécanismescentraux de contrôle de la douleur,dans la régu-lation du sommeil lent et dans le déterminismede certains syndromes anxio-dépressifs.Les médi-caments inhibiteurs du recaptage de la séroto-nine ne suffisent cependant pas à contrôler latotalité des symptômes de la fibromyalgie,ce quisuggère l’intervention d’autres anomalies dansla genèse de l’affection.

● Eric Thomas,Service de Rhumatologie (Pr Blotman),Hôpital Lapeyronie, Montpellier

Douleur chronique

Dépression

Diminution activité

Diminution seuil douleur

Diminution estime de soi

Sentiment inutilité

Déconditionnement

Le cercle vicieux de la douleur chronique

CDAα, B

Aδ, C

NRM

SGPA

FSTFSR�

�

�

Contrôle de la transmission des messages nociceptifs au niveau médullaire

Traitements médicamenteux• traitements antalgiques et anti inflammatoires• traitements anti-dépresseurs• traitements anxiolytiques• traitements du sommeil• traitements myo relaxants• Autres traitements médicamenteux

Acide maliqueHormone de croissanceCorticoïdesS – Adénosyl – Méthionine5 Hydroxytryptophane.

« 90 % des fibromyalgiques ont recours à la méde-cine alternative » (Bennett 1996).

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douleur ressentie,améliore la qualité de vie,mais sans modifier le nombre de points doulou-reux à la pression.Les myorelaxants,très utilisés en pratique,n’ontpas démontré d’efficacité dans les essaiscliniques contrôlés.En cas de prescription,seulesles molécules à action périphérique devrontêtre utilisées,à l’exclusion de toutes les benzo-diazépines.L’hormone de croissance est secrétée pendantle sommeil et il existe un déficit de productionde son médiateur, l’IGF,dans la fibromyalgie.L’injection sous-cutanée quotidienne de GHaméliore le sommeil et les scores de douleurchez les femmes fibromyalgiques.Le coût et leseffets secondaires (syndrome du canal carpien)limitent cependant l’utilisation de l’hormonede croissance.

Traitements non pharmacologiquesLe traitement de la fibromyalgie ne peut se résu-mer à l’utilisation de médicaments sous peined’échec thérapeutique.La rééducation occupeune place prépondérante dans l’arsenal théra-peutique.Les massages doux,la physiothérapieet la balnéothérapie améliorent la plupart despatients.Ces mesures permettent une mise enconfiance qui est le préalable à un réentraîne-ment à l’effort,seule méthode efficace à longterme sur l’asthénie, la faiblesse musculaire etles douleurs.Avec les médicaments et la rééducation, larelaxation est le troisième pilier thérapeutiquede la fibromyalgie.Quelle que soit la techniqueutilisée, la relaxation agit sur l’hyper-réactivitéau stress, les troubles du sommeil, l’anxiété etla tension musculaire.Les techniques les plusutilisées sont le training autogène de Schultz,lasophrologie et le bio-feed back.Le traitement de la fibromyalgie est difficile etses objectifs doivent être réalistes.Les meilleursrésultats sont obtenus par l’association psycho-tropes,rééducation et relaxation.L’informationdu patient,l’aide apportée par l’entourage et lesassociations sont des mesures indispensables.

● Eric Thomas,Service de Rhumatologie (Pr Blotman),Hôpital Lapeyronie, Montpellier

TraitementLes mécanismes physio-pathologiques de la fibromyalgie étant incomplètement élucidés,le traitement est d’une efficacité relative.Logiquement,les antidépresseurs sérotoninergiquesoccupent une place centrale dans la prise en charge,mais celle-ci,pour être complète,doitcomporter également des soins de kinésithérapie et de la relaxation. Il est tout aussiimportant de bien informer le patient sur sa maladie et de favoriser une aide par l’entourageet les associations de malades.

vent les perturbations du sommeil lent et para-doxal.Il faut donc mieux s’orienter initialementvers des molécules type hydroxyzine,qui estégalement sédative,ou vers des antidépresseurssérotoninergiques à petites doses.En cas d’an-xiété liée au stress,les bêta-bloquants non sélec-tifs (propranolol) peuvent être intéressants.

HypnotiquesL’insomnie caractérisée,par difficulté d’endor-missement ou réveil précoce est rare dans lafibromyalgie,en dehors d’une participationdépressive.En cas d’insomnie de début de nuit,des molécules se fixant sur les récepteurs benzo-diazépiniques, mais n’ayant pas les mêmesinconvénients,comme le zolpidem ou le zopi-clone,sont indiqués.En cas de réveils multipleset prolongés, le choix peut s’orienter vers l’hy-droxyzine,les neuroleptiques phénothiazidiquesou les antidépresseurs sédatifs.

AntidépresseursLes antidépresseurs sont efficaces à court termepour traiter la plupart des symptômes de la fibro-myalgie,notamment la douleur et le sommeil,mais leur action s’épuise avec le temps.Globalement,un patient sur quatre tire bénéfi-ce de ce type de traitement.Il n’est pas certainque l’efficacité des antidépresseurs soit dépen-dante de leur action sur l’humeur.En effet,dansla plupart des cas, les doses nécessaires sontplus faibles que celles utilisées dans la dépres-sion et le délai d’action est plus court.Les molé-cules les plus couramment utilisées sont les inhi-biteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine.Les antidépresseurs tricycliques,comme l’ami-triptyline,sont moins bien tolérés,mais sont plusefficaces, notamment en cas de dépressionpatente.L’association de la fluoxétine et de l’ami-triptyline paraît avoir un effet additif partiel.

Autres médicamentsLes corticoïdes et les anti-inflammatoires nonstéroïdiens ne sont pas plus efficaces que leplacebo dans la fibromyalgie.En pratique quoti-dienne cette inefficacité est un argumentdiagnostique important.Parmi les antalgiques, le tramadol est intéres-sant car son mode d’action original combineun effet agoniste sur les récepteurs opioïdes µet une inhibition du recaptage de la sérotoni-ne et de la norépinéphrine.Comparativementau placebo,le tramadol,seul ou en associationau paracétamol,contrôle significativement la

Information du patientC’est la première étape de la prise en charge.Ilfaut prendre le temps d’expliquer la maladie,les possibilités thérapeutiques,l’évolution et lepronostic.Les objectifs doivent être raisonna-bles et il est indispensable de préciser que l’évo-lution est chronique et fluctuante avec desphases d’amélioration,de stabilité,voire d’ag-gravation.La bénignité reste de règle, le main-tien des activités domestiques et du poste detravail étant le plus souvent possible,sous réser-ve de quelques aménagements.

Associations de maladesElles sont très actives et ont une organisationlocale ou régionale.Ces instances sont elles-mêmes coordonnées par la fédération natio-nale des associations de fibromyalgiques.Information,aide et soutien moral peuvent êtreobtenus auprès des associations locales.La fédé-ration nationale assure,quant à elle, la repré-sentation des malades auprès des pouvoirspublics,des media et des communautés étran-gères. Les associations sont intervenues àplusieurs reprises auprès des pouvoirs publicspour que la fibromyalgie soit mieux reconnueet que la recherche,l’enseignement et la priseen charge de l’affection soient améliorés.

MédicamentsPsychotropesCes médicaments doivent être utilisés suffi-samment longtemps pour être efficaces. Lecahier des charges comporte donc une bonnetolérance,l’absence d’effet de dépendance etle respect de l’architecture normale du sommeil.

AnxiolytiquesLes benzodiazépines sont bien tolérées et leureffet anxiolytique et myorelaxant est particu-lièrement intéressant dans la fibromyalgie.Leurutilisation reste cependant limitée car elles aggra-

asthénie évoluant depuis plus de 6 mois.Ils’agit d’une fatigabilité pathologique à l’ef-fort qui ne cède pas au repos,même si celui-ci est prolongé (15 jours). Dans le cadred’un syndrome dépressif l’asthénie est leplus souvent matinale,avec une améliora-tion progressive au cours de la journée,ouen fin d’après midi.Dans les deux cas l’as-thénie est aggravée par les restrictions d’ac-tivité que s’imposent les patients,de maniè-re analogue à la diminution des perfor-mances qui serait observée chez un spor-tif cessant de s’entraîner.

Une analyse sémiologique fine des symp-tômes trouble du sommeil,asthénie et trou-bles cognitifs semble donc montrer qu’ilexiste des différences cliniques qui pour-raient orienter ou non vers un diagnos-tic de dépression, mais ces différencessont,il faut bien l’admettre,difficiles à mett-re en évidence et non spécifiques.Un critè-re sémiologique plus pertinent pour diffé-rencier la fibromyalgie d’un épisode dépres-sif majeur serait la perte de l’élan vital,qui– lorsqu’elle est permanente – est avec latristesse de l’humeur un des symptômescardinaux du diagnostic d’épisode dépres-sif majeur.Or cette caractéristique cliniquen’apparaît pas évidente dans la fibromyal-gie.Au contraire il semble exister une envied’entreprendre, de profiter des plaisirs dela vie intacte mais annihilée par l’asthénie.

Fibromyalgie et psychiatrieLa fibromyalgie,syndrome complexe et multidimensionnel,est définie par l’association dedouleurs musculo-squelettiques diffuses chroniques et de douleurs à la palpation de pointssensibles sélectifs.Actuellement il est reconnu qu’elle s’inscrirait dans le cadre des syndromesdouloureux chroniques diffus.A cette symptomatologie douloureuse sont associés,plusou moins fréquemment,d’autres symptômes dont la place et l’importance ne sont pasnégligeables,que ce soit pour le diagnostic,leur signification pathogénique potentielle etleur retentissement sur la qualité de vie des patients.Ces symptômes « secondaires » sontdominés par les troubles du sommeil,la fatigue musculaire,l’anxiété et la dépression,lesdéficits cognitifs,des troubles digestifs ou vasomoteurs.La prévalence de la fibromyalgieserait de 2 à 4% avec une très nette majorité de femme,caractéristique également rapportéedans les troubles anxieux et la dépression.

Les troubles du sommeil

Les troubles du sommeil seraientprésents chez 95% des sujets souffrant defibromyalgie. Les patients décrivent uneimpression, subjective de très mauvaisequalité de sommeil,avec une sensation desommeil léger,agité et rempli de nombreuxrêves.Au réveil, il peut exister des courba-tures avec besoin de dérouillage matinal.Des enregistrements polysomnographiquesdu sommeil montrent que ces troublessont liés à une carence chronique ensommeil lent profond (notamment absen-ce de stade IV) associée à de multiplesréveils nocturnes. Ces troubles du sommeilsemblent donc, de part leur symptomato-logie clinique mais aussi de part leur patho-génie différents de ceux rencontrés dansla dépression.En effet, dans la dépressionles troubles du sommeils sont plutôt àtype de réveil précoce ou, lors de mani-festations anxieuses associées, à type dedifficultés d’endormissement.

Les troubles cognitifs

Des troubles cognitifs sont retrouvéschez 87,5% des patients souffrant defibromyalgie. Il s’agit essentiellement detroubles mnésiques invalidants et chro-niques. Ce type de plainte est aussi assezfréquemment retrouvé chez les patientssouffrant de dépression chez qui il s’agit leplus souvent de symptômes secondaires àdes troubles importants de la concentra-tion qui affectent la mémoire à court termeet donne au patient l’impression de « perdrela mémoire ».

L’asthénie

L’asthénie est aussi une des plaintes majeu-re retrouvée dans ces deux pathologies.Quatre vingt neuf pour cent des patientssouffrant de fibromyalgie présentent une

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Depuis quelques années le nombre deconsultants mettant en avant une asthéniechronique et des douleurs chroniques multi-ples et fluctuantes a significativementaugmenté auprès des médecins internistes,des rhumatologues,des gastro-entérologues,des médecins généralistes mais aussi despsychiatres.En effet certains critiquent cesnouvelles entités pathologiques,mettant enavant le fait que l’ensemble des symptômespourrait relever de manifestations psycho-somatiques inhérentes à un trouble anxio-dépressif ou rentrant dans le cadre de trou-bles graves de la personnalité,par exemplede type histrionique.

Dès les premières description de la fibro-myalgie au début du XXème siècle l’exis-tence de troubles psychiatriques associésa été évoquée « patients désespérémentneurasthéniques » « patients tristes etanxieux ».Cependant les liens pouvant exis-ter entre fibromyalgie et troubles psychia-triques sont toujours discutés : pathologieunique, lien de causalité, que ce soit dansun sens ou dans l’autre ou encore simplecomorbidité. Plusieurs travaux ces dixdernières années se sont intéressés à cesquestions et plus particulièrement aux rela-tions entre fibromyalgie et dépression,fibro-myalgie et somatisation et fibromyalgie ettroubles anxieux.

Fibromyalgie et dépression

Devant un tableau clinique associant asthé-nie chronique,douleurs,troubles neurové-gétatifs et troubles cognitifs il est tout à faitlégitime d’évoquer le diagnostic d’épisodedépressif majeur.Il existe en effet un chevau-chement de nombreux symptômes entreces deux pathologies.

Une pathologie distincte

Ces données cliniques et sémiologiquessemblent donc montrer que la fibro-myalgie est une pathologie distincte d’untrouble dépressif majeur. Ceci est aussiconfirmé par les études de prévalence dutrouble dépressif parmi les patients souf-frant de fibromyalgie.Ces études retrouventque 18 à 36% des patients atteints de fibro-myalgie sont dépressifs et des antécédentsde dépression sont retrouvés chez 50 à 70%d’entre eux.Ce chiffre est significativementsupérieur à la prévalence en populationgénérale,mais n’est pas de 100%,un patientpouvant souffrir de fibromyalgie sansprésenter d’épisode dépressif majeur nid’antécédent de dépression.

Il s’agit donc d’une association fréquentequi a fait évoquer à certains l’existence demécanismes communs à l’origine de cesdeux affections.Afin de vérifier cette hypo-thèse différents tests biologiques ont été réali-sés mais leurs résultats ne sont pasconcluants. Par exemple, le test à la dexa-methasone retrouve chez les patients dépri-més un taux plus élevé de patients « nonsuppresseurs » que chez les sujets sains cequi n’a pas été retrouvé dans le cadre de lafibromyalgie.D’autre part les taux de corti-sol urinaire ont été comparés :normaux oubas dans la fibromyalgie ils se sont avérésnormaux ou élevés chez le patient déprimé.

Dans le cadre de ces recherches biologiquesdes auteurs se sont intéressés à l’implica-tion possible du système sérotoniner-gique dans la fibromyalgie, système dontl’intervention dans la pathogénie des trou-bles dépressifs semble actuellement acqui-se même si les mécanismes n’en sont pastotalement élucidés.D’autre part le systèmesérotoninergique serait aussi impliqué dansla régulation du sommeil et de la douleur.

La parachloropheylalanine,inhibiteur de lasynthèse de la sérotonine semble notam-ment pouvoir produire un syndrome doulou-reux. L’implication possible du systèmesérotoninergique dans la fibromyalgieest aussi suggérée par l’efficacité desmédicaments antidépresseurs dans cetteindication et plus particulièrement desmolécules inhibitrices de la recapture dela sérotonine. Les résultats concernant lesdonnées biologiques ou thérapeutiques sontcependant peu nombreux et parfois contra-dictoires et ne permettent en aucune façonde conclure actuellement à l’existence demécanismes éthiopathogéniques communsentre ces deux troubles.

Le symptome « douleur »

D’autres auteurs se sont aussi intéressés àla place du symptôme « douleur » dans lafibromyalgie,proposant que la dépressionpuisse être réactionnelle à la douleur.Maisune fois de plus les résultats sont peuconcluants voire contradictoires. Certainsauteurs retrouvent une corrélation entrescore de dépression et nombre de pointsdouloureux,tandis que d’autres ont montrél’absence de relation entre dépression,durée des symptômes et sévérité de ladouleur rapportée.

Des éléments de susceptibilité à la dépres-sion chez les patients souffrant de fibro-myalgie ont aussi été recherchés.Dans uneétude portant sur 69 patients souffrant defibromyalgie,56,5% avaient une dépressionévolutive.Les caractéristiques des patientsdépressifs étaient l’isolement social, unscore élevé d’incapacité fonctionnelle etune prise de conscience plus importantedes effets de la maladie.La dépression asso-cié à la fibromyalgie pourrait donc être

essentiellement liée à une prise de cons-cience plus importante de la maladie,chezcertains patients, indépendamment de ladouleur ressentie.

Les discussions et les recherches concer-nant les liens entre dépression et fibro-myalgie semblent donc encore trèsouvertes. Plusieurs éléments semblentpourtant faire l’objet de consensus.Toutd’abord la fréquence plus élevée d’épi-sodes dépressifs majeurs et d’antécédentsd’épisode dépressif majeur chez les patientssouffrant de fibromyalgie par rapport à lapopulation générale,ce qui fait que certainsfont entrer la fibromyalgie dans le cadre du« spectre des troubles de l’humeur ».D’autrepart le fait que l’existence de symptômesde détresse morale chez les patients souf-frant de fibromyalgie contribue de maniè-re essentielle au comportement de recher-che de soins et au handicap fonctionnel ;psychologique et social lié à la maladie.

Fibromyalgie et somatisation

La somatisation se définit comme l’ex-pression d’une détresse intrapsychique etsociale dans un langage de plaintes corpo-relles donnant lieu à une recherche accruede soins. Il s’agit donc d’un processusrenvoyant à la recherche de soins commemanière pour un patient d’exprimer sesplaintes et sa souffrance.

Dans le cadre de la classification améri-caine des troubles mentaux (DSM IV) ondécrit le trouble de somatisation et le trou-ble douloureux comme deux entités distinc-tes appartenant au cadre plus général destroubles somatoformes.

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La présence d’un état de stress post-trau-matique ou de symptômes associés à cetype de syndrome a donc été envisagé chezles patients souffrant de fibromyalgie,tandisque pour d’autres les douleurs diffusesrencontrés dans le cadre d’un état de stresspost-traumatique correspondraient en faità une fibromyalgie non diagnostiquée.Uneétude retrouve que 57% des patients souf-frant de fibromyalgie ont un état de stresspost-traumatique, il existe donc une rela-tion claire entre ces deux troubles mais unefois de plus le lien de causalité reste diffi-cile à définir.

Des travaux montrent qu’il existe une rela-tion significative et forte entre une expé-rience d’agression à l’âge adulte et desdouleurs inexpliquées. Par contre aucunlien significatif n’a été mis en évidence entrele type de traumatisme et l’intensité de ladouleur.Cependant il a été mis en éviden-ce une association significative entre trau-matisme émotionnel et recherche accruede soins,comportement décrit comme nousl’avons déjà vu,chez les patients souffrantde fibromyalgie.L’événement traumatiqueserait impliqué dans le déclenchement

Le trouble de somatisation

Pour le diagnostic du trouble de somatisa-tion il doit exister des plaintes somatiquesmultiples débutant avant l’âge de 30 ans,se manifestant pendant une période deplusieurs années et aboutissant à unedemande de traitement ou bien à une alté-ration significative du fonctionnementsocial. Il doit de plus exister au moinsquatre symptômes douloureux,touchantquatre localisations : deux symptômesgastro-intestinaux, un symptôme sexuel etun symptôme pseudo-neurologique.

Le trouble douloureux

Le diagnostic de trouble douloureux estporté lorsqu’une douleur dans une ouplusieurs localisations anatomiques est aucentre du tableau clinique et que cettedouleur est d’une intensité suffisante pourjustifier un examen clinique.Cette douleurest à l’origine d’une souffrance clinique-ment significative ou d’une altération dufonctionnement social,professionnel et onestime que des facteurs psychologiquesjouent un rôle important dans son déclen-chement, l’intensité, l’aggravation ou lapersistance de la douleur.

Au vu de ces définitions nous voyons quecertaines caractéristiques et certains symp-tômes de la fibromyalgie peuvent tout à faitentrer dans le cadre de ces troubles. Maisune fois de plus,même si certains patientspeuvent remplir les critères du trouble desomatisation ou du trouble douloureux cen’est pas le cas pour tous les patients. Parexemple les symptômes de fibromyalgiepeuvent débuter à tout âge,chez la person-ne jeune comme chez la personne plusâgée et des facteurs psychologiques initiauxou des facteurs psychologiques d’aggrava-tion ou de maintien ne sont pas systémati-quement retrouvés. Il semble alors, que –de la même façon que pour la dépression– la fibromyalgie ne puisse être simplement

décrite comme un trouble de somatisationou un trouble douloureux.

Des douleurs bien réelles

Pourtant il n’est pas question de dénierl’existence de douleurs somatiquescomme expression d’un processusanxieux dans la fibromyalgie. Des auteursse sont posés la question de savoir si cesaspects du processus de “somatisation”neseraient pas en fait une conséquence d’unedouleur chronique diffuse. Une étudeprospective dans une population ne souf-frant pas de douleurs chroniques diffusesmontre que les indicateurs de « somatisa-tions »,mesurés au début de l’étude,prédi-sent le développement de douleurs chro-niques diffuses dans l’année suivante. Lesmeilleurs prédicteurs se sont avérés êtreune recherche accrue de soins médicauxainsi que le fait de signaler un nombre plusimportant de plaintes somatiques. Si cesrésultats étayent l’hypothèse des douleurschroniques diffuses comme étant une mani-festation de l’expression d’une détresseintrapsychique, les auteurs relèvent que larelation n’est pas de causalité stricte : tousles sujets présentant des caractéristiquesse rapportant au processus de “somatisa-tion”ne développent pas des douleurs chro-niques diffuses et inversement.

« Docteur, ne dîtes pas que je somatise ! »

Cette question de la “somatisation” serasouvent abordée spontanément par le patientet ceci souvent le plus souvent sur un moderevendicatif « Docteur, ne dîtes pas que jesomatise ! ». Il est très important de noterque la notion de somatisation n’impliqueaucune remise en cause de la réalité de ladouleur vécue par les patients et ce pointdoit être explicité aux patients si l’on veutensuite pouvoir aborder les problèmespsychologiques présents ou passés du patientde façon sereine et en toute confiance.

Fibromyalgie et troubles anxieux

L’état de stress post-traumatique

L’un des premiers trouble anxieux à avoirété étudié dans la fibromyalgie est l’état destress post-traumatique.En effet si certainspatients décrivent une installationprogressive de la symptomatologie dela fibromyalgie, d’autres font état d’uneinstallation brutale, dans les suites d’unévénement traumatique, qu’il soit denature psychique ou physique.

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et lors d’exacerbation de la symptoma-tologie de la fibromyalgie.

Des auteurs se sont intéressés aux différen-ces pouvant exister entre les patients souf-frant de fibromyalgie sans état de stress post-traumatique et les patients souffrant de fibro-myalgie ayant débuté avec un état de stresspost-traumatique.Les patients ayant eu undébut associé à un état de stress post-traumatique ont significativement plusde douleurs, d’incapacité fonctionnelle,de détresse affective et de difficultésd’adaptation aux symptômes chroniquesliés à la fibromyalgie. De plus il existeraitchez ces patients un taux plus élevé decomorbidité dépressive et anxieuse.

Des caractéristiques communes entre fibromyalgie et état de stress post-traumatique

Fibromyalgie et état de stress post-trauma-tique présenteraient eux aussi de nomb-reux symptômes et caractéristiques encommun.■ Premièrement, les symptômes dépressifs

et anxieux sont habituels dans les deux.■ Deuxièmement,il s’agit de troubles asso-

ciés à une augmentation du stress et àune augmentation de la perception d’élé-ments stresseurs potentiels externes.Dansces deux pathologies la réponse physio-logique au stress est émoussée (taux basde cortisol excrété dans les urines des24h).

■ Troisièmement,ces deux troubles se carac-térisent par un comportement lié à lamaladie qui est perturbé,avec réductiondes activités physiques et sensibilité à ladouleur exagérée.

■ Quatrièmement les traitements antidé-presseurs sérotoninergiques seraient effi-caces dans la fibromyalgie comme dansl’état de stress post-traumatique,les deuxentités pourraient donc relever d’undysfonctionnement du système sérotoni-nergique,comme nous l’avons vu précé-demment à propos de la dépression.

Dans ce cadre clinique comme dans celuicomparant fibromyalgie et syndrome dépres-sif s’il est évident qu’il existe une associa-tion entre ces deux troubles la nature decette association est encore incertaine.Maiscomme dans la dépression,et ceci semblele point le plus important pour le praticien,l’association d’un état de stress post-trau-matique à la fibromyalgie est un indice degravité pour le patient et devra donc néces-siter une prise en charge spécifique.

Les autres troubles associés à lafibromyalgie

Les autres troubles anxieux associés à lafibromyalgie ont été très peu étudiés :Les troubles anxieuxDes études retrouvent pour le troublepanique une prévalence vie entière de 16%,pour les phobies simples de 16% et pourl‘anxiété généralisé de 9%,taux légèrementsupérieurs à ceux observés en populationgénérale. Néanmoins les patients souf-frants de fibromyalgie présentent dessymptômes à types d’évaluation négati-ve des problèmes de la vie quotidienne,une hypervigilance aux signaux corpo-rels, des troubles de sommeil et unetension musculaire qui peuvent faireévoquer le diagnostic de trouble anxieuxgénéralisé.HyperactivitéD’autre part ils partagent aussi souvent avecces patients un certain degré d’hyperacti-vité et d’intolérance à l’incertitude qui,parle biais d’un surcroît de tension,aggraventla symptomatologie propre à la fibromyal-gie.Il n’est donc pas étonnant que les tech-niques de relaxation – dont l’efficacité dansl’anxiété généralisée est bien démontrée –puissent être utilisées avec profit dans cetteaffection.Vulnérabilité psychologiqueEnfin des études portant sur la vulnérabili-té psychologique des patients souffrant defibromyalgie montrent l’importance du« catastrophisme » sentiment caractérisépar des attentes et des croyances pessimistesvis à vis de soi-même des autres et de l’ave-nir et susceptible d’occasionner des doutesquant à la capacité de faire face aux événe-

ments de la réalité interne ou externe,unecaractéristique qui rapproche égalementde l’inquiétude excessive et de l’intoléran-ce face à l’incertitude observés dans le trou-ble anxieux généralisé.

Conclusion

La fibromyalgie est à l’heure actuelle unepathologie diagnostiquée par le rhumato-logue ou le médecin interniste.

Cependant,cette rapide revue des donnéesrécentes de la littérature suggère que laplace du psychiatre dans la prise en char-ge de ces patients est loin d’être négligea-ble.En effet même si les discussions concer-nant les liens de causalité,existants ou non,et la recherche du trouble princeps, nepermettent aujourd’hui aucune conclusion,un fait semble indéniable : il existe unecomorbidité psychiatrique importante chezles patients souffrant de fibromyalgie.

Les deux pathologies psychiatriques lesplus fréquemment retrouvées sont l’épiso-de dépressif majeur et l’état de stress post-traumatique. L’existence de ces troublessemble être un facteur corrélé à l’intensitédes symptômes fibromyalgiques ainsi qu’àla gravité de l’évolution de cette patholo-gie ; ils nécessitent donc une prise en char-ge adaptée et spécifique afin de réduireleur conséquence en terme d’incapacitéfonctionnelle et ainsi d’améliorer la quali-té de vie des patients.

● Delphine CAPDEVIELLE et Jean-Philippe BOULENGERService Universitaire de PsychiatrieAdulteHôpital La Colombière - Montpellier

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BIBLIOGRAPHIEGoldenberg DL : Fibromyalgia Syndrome a DecadeLater. Arch Intern Med : vol 159, Apr 26, 1999.Williams DA : Psychological and behavioural thera-pies in fibromyalgia and related syndromes. BestPract Res Clin Rheumatol : Aug;17(4):649-65, 2003.Simon GE et al. : An International Study of theRelation between Somatic Symptoms andDepression. N Engl J Med : vol 341(18), october 28,1329-1335, 1999.Thomas E et Blotman F : Place et signification dessymptômes non douloureux de la fibromyalgie. Revuedu rhumatisme. 70 (2003) 306-309.Cedrashi C et al. : Aspects psychologiques de la fibro-myalgie. Revue du rhumatisme. 70 (2003) 331-336.Cathébras P : La fibromyalgie : une affection psycho-somatique ?: Revue du rhumatisme. 70 (2003) 337-339.

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Aspects psychologiques de la fibromyalgieC. Cedraschi et Coll., Revue du rhumatisme, 70 (2003)331-336.

Les auteurs abordent ce délicat et difficile problèmedes relations entre la fibromyalgie et les troublespsychologiques. Cet article traite de plusieurs liensfondamentaux : relation entre la maladie et le compor-tement, le vécu de la douleur, la dimension de l’indi-vidu et du cadre social.

Cette approche psychologique met en évidence denombreux problèmes, en particulier ceux concernantles liens entre le somatique et le fonctionnel.

Américan College ofRheumatology,Orlando,23 – 28 octobre 2003

The Impact of a Brief MultidisciplinaryFibromyalgia Treatment ProgramStéphanie M. Drach, Andrea L. Eickhoff, Connie A.Luedtke, Jeffrey M. Thompson, Christopher D. Sletten.Mayo Medical Center, Rochester, MN

La plupart des prises en charge proposée aux patientsfibromyalgiques durent des semaines et des mois. Unprogramme d’intervention brève et multidisciplinai-re a été testé avec succès pour favoriser une meilleu-re éducation pour la santé d’une part et une plus gran-de appropriation de la stratégie thérapeutique par lepatients.

Les patients ayant suivi ce programme s’améliorentau plan physique et mental, consomment moins desoins médicaux, de visites chez leur médecin et sontmoins souvent hospitalisés.

The Best Fibromyalgia WebsitesAlexandra Katz, Nancy Holt-Daly, Lisa Dwyer, RobertS. Katz, Laurelle Gasich. Rush-Presbyterian-St. Luke'sMedical Center, Chicago, IL

Une revue des sites web sur la fibromyalgie réperto-riés par Google et Yahoo a été réalisée. Ils ont étéanalysés selon les critères suivants : qualité du conte-nu médical, actualisation des informations, quantitéd’information, liens avec d’autres sites, convivialité,qualité scientifique, à l’intention des patients ou desprofessionnels de santé.

Les 3 sites retenus sont :

* The Oregon Fibromyalgia Foundation :http://www.myalgia.com

* Fibromyalgia Information : http://www.ncf.carleton.ca/fibromyalgia/

* National Fibromyalgia Association :http://fmaware.org

Tous les trois apportent un réel soutien aux patients

Brèves

Intérêt d’une prise en charge plurimodaleet pluridisciplinaire de la fibromyalgie.F. Boureau et CollaborateursRevue de Rhumatologie. 70 (2003, 354-357)• La FM est complexe sur le plan symptomatique et

sa physiopathologie fait l’objet de nombreuses hypo-thèses.

• La prise en charge du FM, c’est à dire l’associationtraitement médicamenteux, traitement non médi-camenteux nécessite des compétences multidisci-plinaires (médical, physique, psychologique oupsychiatrique)

Critères d’évaluation de la fibromyalgie Serge PerrotRevue du rhumatisme.70 (2003, 340-345)Il n’existe pas de consensus actuellement sur lesméthodes d’évaluation.Sont évalués :• Nombre de points douloureux Concernant la douleur• Le score myalgique• Le Mc Gill Pain questionnaire• Le QDSA (Score de Saint Antoine)Concernant la qualité de vie• le H.A.Q.(Health Assesment questionnaire)• Le A.I.M.S et le S.I.Q :• Surtout le FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire)

Traitement non médicamenteux dusyndrome fibromyalgique. Ligne deconduite cliniqueEtienne MasqulierRevue du rhumatisme. 70 (2003, 346-353)L’auteur de cet article insiste sur la nécessité d’as-socier le traitement médicamenteux au traitementnon médicamenteux. Il insiste sur l’importance d’uneprise en charge précoce globale comprenant en parti-culier la rééducation et la réadaptation des patients.Aux traitements médicamenteux doivent être asso-ciés des exercices physiques, des thérapeutiquescognitivo-comportementales et une adaptation dumode de vie et des activités professionnelles.

Fibromyalgie et déconditionnementmusculaire déduction thérapeutiqueCécile DongéRevue du rhumatisme 70 (2003) 321 326

La physiopathologie du syndrome fibromyalgique n’estpas clairement définie. Cet article considère que lestroubles musculaires sont induit par un décondition-nement physique lié à la douleur conduisant à l’inac-tivité. Le seuil de participation de la douleur lié à untrouble de la modulation d’origine centrale est certai-nement un élément essentiel.

La lettre de l’Observatoire du Mouvement

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Dépôt légal : décembre 2003

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Prochain numéro del’Observatoire du Mouvement :

Lettre n°10 :Les prothèsesarticulaires

Parution Décembre 2003