La Gazette - Livres médicaux – Sauramps Médical 16.pdf · Seule la chirurgie du rachis IMC donne ce genre de satisfaction. Opérer un enfant IMC, c’est se contenter, pour ne

En chirurgie pédiatrique, trois maladies représen-

taient l’essentiel de la neuroorthopédie : la poliomyélite

antérieure aiguë, le myéloméningocèle, l’infirmité

motrice cérébrale. Les deux premières ont pratique-

ment disparu et l’on n’en observe plus guère que chez

des enfants venant de pays où la vaccination antipolio

ne peut pas être généralisée, chez ceux dont aucune

échographie n’a précédé la naissance.

L’infirmité motrice cérébrale (IMC) est fréquente et le

restera peut-être longtemps car les difficultés qui entou-

rent la naissance ne disparaîtront pas, non plus que les

affections regroupées par ignorance de leur cause ou

par respect d’une similitude séméiologique, sous la dési-

gnation trop vaste d’IMC.

L’IMC, il faut bien le dire,est une pathologie qui ne

charme pas a priori les chirurgiens, plus attirés dans

leur ensemble par les opérations dont le résultat, au

moins anatomique, est tôt visible, prouvé par une radio-

graphie, appuyé sur un matériel métallique séduisant.

Seule la chirurgie du rachis IMC donne ce genre de

satisfaction.

Opérer un enfant IMC, c’est se contenter, pour ne

pas risquer d’en « faire trop » et de nuire, de ténotomies,

d’allongements et de transferts musculo-tendineux, de

quelques ostéotomies, toutes interventions modestes

dont le résultat fonctionnel n’est appréciable que tardi-

vement ; Lebarbier le rappelle opportunément. En

outre, le chirurgien abandonne une bonne part de ses

responsabilités et de sa part dans le résultat du traite-

ment, au bénéfice des éducateurs, des kinésithéra-

peutes, de tous ceux qui, dans les centres pour enfants

handicapés, concourent aux progrès de l’enfant IMC ;

ce n’est pas pour satisfaire notre ego surdimensionné !

Pour se donner aux enfants IMC, il faut donc des

hommes, des femmes, chirurgiens ou pas, particulière-

ment peu soucieux d’eux-mêmes, dévoués à l’enfant

handicapé, en deux mots, généreux et humanistes. Tel

fut Maurice Cahuzac, tel nous le décrit Pierre Lebarbier.

Je ne prétends pas avoir connu Maurice Cahuzac. Je

l’ai seulement rencontré dans des réunions de la SOF-

COT ou de la Société orthopédique de l’ouest. J’en ai

gardé le souvenir d'un sourire avenant et d'une grande

attention aux autres, à leurs dires et à leurs préoccu-

pations. C’est aussi ce que montre le « Qui était-il ? »

que consacre Lebarbier à son maître.

Dans cette famille de chirurgiens dévoués aux han-

dicapés je place trois parisiens dont il faudra parler un

jour –je laisse aux « provinciaux » la rédaction d’autres

« Qui était-il » sur leurs maîtres) - Marcel Boppe, Pol Le

C?ur et Pierre Queneau. Tous ressemblaient à Maurice

Cahuzac par leur comportement, connaissaient la neu-

rologie et vivaient en symbiose professionnelle avec

les neurologues pédiatres. Ce sont des exemples que

nous devons nous rappeler.

La connaissance de la polio et du spina bifida leur aappris ce dont Penneçot nous parle en long et en largeavec raison : l’équilibre global, les conditions de cetéquilibre et les causes du déséquilibre. Il y a d’impor-tantes différences cliniques entre les conséquences deces paralysies périphériques et celles de l’IMC ; leslésions cérébrales et ce qui en découle, les spasticités,les dystonies, l’atteinte fréquente des fonctions cogni-tives, rendent plus difficile, pour l'IMC, l’interprétationdes pertes fonctionnelles, leur traitement, et plus aléa-toires les résultats.

Cette réserve faite, la lecture du travail de Penneçotet de celui de Khouri montre bien ce que nous devons ànos maîtres disparus et à l’étude attentive qu’ils ontmenée de ces maladies elles aussi disparues. Correctiondes déséquilibres moteurs par transferts musculotendi-neux, ténotomies des rétractions, stabilisation pararthrodèse des articulations déformées, tout cela se litdans le merveilleux livre de M.Boppe sur « le traitementorthopédique de la paralysie infantile » ; il nous relie aupassé. Ce qui nous met dans le présent et dans le futur,c’est le développement des laboratoires de la marche etdu mouvement ; sans les renseignements qu’ils nousdonnent il devient difficile, imprudent voire impossiblede construire un plan logique de traitement pour unenfant IMC.

Voici donc un numéro moderne de notre Gazette, surun thème difficile. Je remercie personnellement tousceux qui m’y instruisent de ce que, grâce à eux, jen’ignore plus.

Un mot encore pour approuver Alain Dimeglio, voya-geur et lecteur infatigable (lit-il pendant les nombreuxtrajets ?), d’abord dans le choix de ses lectures- Gage etMiller, qui trouvera mieux ?- ensuite pour nous rappelerque « lire est une obligation médico-légale ».

Comme je n’ai plus de souci médico-légal, je suggèreque : « lire est une obligation tout court » et que laGazette ouvre une rubrique « culture générale ». Tout cequi approche notre métier de prés ou de loin dans la lit-térature, le théâtre, les expositions y serait traité dansune tribune libre ouverte à tous; un exemple, l’exposi-tion, au Musée de l’AP-HP sur « l’enfant et l’hôpital ».

Henri Carlioz

Editorial SO.F.O.P.SO.F.O.P.

La GazetteLa Gazettede la SOSOciété FFrançaise d’OOrthopédie PPédiatrique

N°16

la Gazette est dorénavant publié en format A4, afin d’être directement imprimée à partir de votre ordinateur via notre adresse www.livres-medicaux.com

Bureau de la SOFOPPrésident : G.F. PENNECOT

1er Vice-Président : R. KOHLER 2e Vice Président : G. BOLLINI

Ancien Président : D. MOULIES

Secrétaire Général : J. COTTALORDA Trésorier : P. LASCOMBES

Membres du Bureau J. GRIFFET , J. LECHEVALLIER, M. PEETERS, J. SALES DE GAUZY

Qui était-il ? Maurice Cahuzac (1908-1987) . . . . . . . . . .2par Pierre Lebarbier

La chirurgie multisite en un temps chez l’enfant IMC marchant ou déambulant . . . . . . . . . . . . . .8par Georges Penneçot

Thérapie innovante chez l’enfant IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10par Nanni Allington

Prise en charge actuelle du pied de l’IMC marchant . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12par Nejib Khouri

Le cas du jour : une lésion lytique de la rotule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16par Maher Ben Ghacem

Ces livres qu’il faut lire . . . . . . . . . . . . . . .17par Alain Diméglio

Compte rendu de l’AACPDM . . . . . . . . . .18par Ismat Ghanem

La SOFOP en Tunisie . . . . . . . . . . . . . . . .19

Compte rendu de l’ISSLS . . . . . . . . . . . . .20par Raphaël Vialle

Réunions à venir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

Réponse au cas du jour : une lésion lytique de la rotule . . . . . . . . .22par Maher Ben Ghacem

FondateurJ.C. POULIQUEN † (Paris)

EditorialisteH. CARLIOZ

Rédacteur en chef C. MORIN (Berck)

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et le “ GROUPE OMBREDANNE”

Correspondants étrangers

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Editeur

SAURAMPS MEDICALS.a.r.l. D. TORREILLES

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Octobre-Novembre 2005 - Commission paritaire en cours - N° ISSN en cours

gazette du geop 16 10/10/07 16:13 Page 1

Le nom de Cahuzac est connu desjeunes internes et chefs de cliniquecomme celui de Jean Philippe, chef deservice de l’école d’orthopédie pédia-trique toulousaine. Maurice Cahuzacétait son père (Fig. 1). Il a consacré laquasi totalité de sa vie professionnelleau traitement du handicap moteur del’enfant, et principalement dans lecadre de l’infirmité motrice d’originecérébrale. Il a été un des référent, auniveau national, de cette spécialité pen-dant la deuxième moitié du XXème siècleet a créé une structure médicale adap-tée à la prise en charge de l’enfant han-dicapé avec pour idée originale pourl’époque : réunir tous les spécialistesen un même lieu pour une prise encharge globale d’enfants fatigables àmobilité réduite. Une sorte d’hôpitald’enfants avant l’heure. J’ai eu la chan-ce de connaître Maurice Cahuzac quej’ai pu aider pendant mon internat etmon clinicat avant de devenir son suc-cesseur au centre Paul Dottin. La gazet-te de notre société m’a demandé debrosser son portrait et de rappeler sonaction professionnelle dans le domainede la neuro-orthopédie de l’enfant.

Naissance, Jeunesse

Maurice Cahuzac est né le 31 juillet1908 à Gaillac dans le Tarn. Le nom deCahuzac est fréquemment rencontrédans cette région viticole. Il y a mêmeun château Cahuzac dans la région voi-sine de Fronton qui est le vignoble tou-

lousain. Il fait ses études à Gaillac etobtient son baccalauréat en 1925.

Formation hospitalière

Il fait ses études médicales à la facultéde médecine de Toulouse. Il est nomméexterne des hôpitaux en 1929 et interneen 1932. Dans une conférence faite en1982 devant ses élèves et ses succes-seurs, il a retracé cinquante ans de chi-rurgie infantile toulousaine. Cetterétrospective apportera témoignage surla création du service, les patrons del’école toulousaine et l’évolution despratiques médicales entre 1932 et 1952.La chaire de chirurgie infantile estcréée en 1922 par le doyen CyrilleCaubet qui en confie la direction auprofesseur Henri Caubet, camaraded’internat et ami d’Ombredanne, élèvede Lannelongue, alors maître incontes-té de la discipline. La chaire sera ensui-te confiée successivement pourquelques mois (de septembre 1939 àavril 1940) à Léon Dieulafé, puis au pro-fesseur Lefebvre qui délègue la respon-sabilité à Jean Boularan qui seranommé titulaire de la chaire en 1943. Acette époque, le service est à l’hôpital deLa Grave, un des deux hôpitaux deToulouse avec l’Hôtel-dieu. Le transfertà Purpan se fera en 1948, dans un hôpi-tal à peine achevé dont la première pier-re avait été posée en 1904. La vocationde Maurice Cahuzac pour la chirurgieinfantile date de son premier stage d’in-ternat et il dit « être entré en chirurgie

infantile comme on entre en religion,pour le désir de la chirurgie et paramour des enfants ». Il sera l’élève deBoularan dont il sera le chef de cliniquede 1937 à 1943. A cette époque, patronset chefs de clinique étaient mi-temps etleur vie se partageait entre la clinique etl’hôpital. La journée se déroulait selonun programme qui pouvait être schéma-tiquement : 7 heures 30 – 9 heures :clinique ; 9 heures – 13 heures : hôpi-tal ; 14 heures – 16 heures : consulta-tions à domicile ; 16 heures - 17 heures: contre-visite à l’hôpital ; 17 heures -20 heures : clinique. Le chef de cliniqueétait seul. Il était de garde tous les joursde l’année, nuits et jours. Les 35 heuresn’existaient pas, la continuité des soinset le repos des lendemains de garde nonplus. Sa thèse sur l’étude expérimentalede la sécrétion pancréatique est obte-nue en 1936 après avoir été réaliséedans le laboratoire de médecine expéri-mentale du Pr. Marcel Sendrail. Il seraaussi l’élève de Vallois dans son labora-toire d’anatomie de 1928 à 1934. Ledécès prématuré du Pr. Jean Boularanva bouleverser la carrière de MauriceCahuzac. La chaire de clinique chirurgi-cale infantile est confiée à JacquesVirenque.

La chirurgie pédiatrique en secteurprivé

Les hasards de la vie ne lui ayant paspermis d’épouser la carrière hospitalo-universitaire qu’il convoitait, il débuteraen secteur libéral et sera sans doute lepremier (ou l’un des premiers) chirur-gien pédiatre en secteur privé. Il exercealors la chirurgie de l’enfant dans saglobalité, viscérale et orthopédique, carla spécialisation que l’on retrouve danscertains services actuels n’existait pasalors. Il est resté un chirurgien pédiatreexclusif et avoue n’avoir traité dans savie que trois adultes, en dehors bien sûrde sa formation initiale lors de sesstages d’internat. Sa vie professionnelleva se spécialiser avec la création del’A.S.E.I. et en particulier celle ducentre Paul Dottin dont il deviendra lepremier médecin chef.

L’ASEI et le centre Paul Dottin

Origine de l’ASEIL’Association pour la Sauvegarde desEnfants Invalides (A.S.E.I.) a vu le jouren 1950 grâce à des instituteurs publics

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Qui était-il ? Maurice Cahuzac (1908-1987)par Pierre Lebarbier

Fig. 1 : Maurice Cahuzac


qui ont voulu créer une école pourenfants handicapés. Jean Lagarde, lui-même instituteur et un des pionniers,participa à la création de l’association(loi 1901) avec le soutien du recteurPaul Dottin et la collaboration despédiatres des hôpitaux de Toulouse eten particulier du professeur RaymondSorel. Très vite, peu de temps après sacréation, l’A.S.E.I. s’installe àRamonville Saint-Agne pour une colo-nie de vacances maternelle qui devienttrès rapidement un centre d’éducationpour enfants invalides.

La médicalisation de l’établissement :le centre Paul Dottin (Fig. 2)Les médecins des hôpitaux et laSécurité Sociale ont souhaité répondreau besoin de prise en charge desenfants poliomyélitiques qui ne pou-vaient être maintenus trop longtemps àl’hôpital. Dans cet établissement deRamonville, ils avaient la possibilitéd’être éduqués et scolarisés en un autrelieu mais aussi et surtout de bénéficierd’une rééducation fonctionnelle. Lesdébuts de l’association doivent plus à labonne volonté des pionniers qu’à larigueur administrative et normative denos institutions actuelles. Mais il fallaitbien commencer ! Maurice Cahuzac aété l’un de ces pionniers. Il a été, sur leplan médical, le pivot de cette structured’enseignement, d’éducation et de soinsqui deviendra le Centre Paul Dottin, quis’installera sur le site actuel en 1962. Il

participe à la mise en place de l’activitémédicale du centre, à temps partiel audébut, en conservant une activité libéra-le en clinique, mais devient temps pleinen 1970.

La création d’une équipe pluridiscipli-naireIl va structurer l’équipe médicale dont ildeviendra le médecin chef, autour detrois pôles principaux : la neuro-pédia-trie, la rééducation et la chirurgie ortho-pédique. Il y associera des spécialitéscomplémentaires comme l’audiopho-nologie, l’ophtalmologie et la psychia-

trie. L’équipe médicale a été complétéepar des paramédicaux : kinésithéra-peutes, orthophonistes, orthoptistes,ergothérapeutes et psychomotriciens.Des services médico-techniques ont étéprogressivement mis en place pourrépondre aux besoins de prise en char-ge globale: une salle de radiologie, uncabinet dentaire et un laboratoired’électroencéphalographie. Une sallede balnéothérapie avec piscine avecprofondeurs et aides de marchevariables a également été réalisée.Maurice Cahuzac a aidé à la concrétisa-tion de projets thérapeutiques élaborésau cours de réunions dites « de synthè-se ». Il avait compris que la pluridisci-plinarité était indispensable à la défini-tion d’un projet de soins cohérent sur-tout dans un domaine aussi complexeque le handicap neuro-moteur de l’en-fant (Fig. 3).

Le service de chirurgie.Compte tenu de sa compétence profes-sionnelle et du besoin de correction chi-rurgicale que nécessitaient les jeunesatteints de poliomyélite, c’est très logi-quement qu’un service de chirurgie estcréé dans le centre Paul Dottin. A partl’originalité du projet, l’existence de ceservice avait plusieurs avantages :outre la proximité des soins dans unemême structure, ce qui minimisait lestress du futur opéré qui n’avait pas àdécouvrir un nouveau lieu, il permettaità l’ensemble de l’équipe thérapeutiqued’avoir une connaissance globale desproblèmes posés et des résultats de trai-

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Fig. 2 : Le centre Paul Dottin (ASEI) au temps de Maurice Cahuzac.

Fig. 3 : Il aimait transmettre son savoir à ses collaborateurs


tement. Cette connaissance de l’enfanten pré, per et postopératoire donnaitaux médecins et aux paramédicaux uneformation remarquable avec évaluationdirecte de leurs actions, ce que ne per-met pas le « saucissonnage » des ser-vices en unité d’hospitalisation, blocopératoire et pour terminer, centre derééducation. Le service de chirurgiecomprenait 15 lits répartis en 5chambres individuelles, une chambredouble et deux grandes chambres com-munes de 4 lits chacune. Le bloc étaitau sein même du service, l’enfantn’ayant qu’à traverser le couloir pour sefaire opérer ou pour retrouver son litaprès l’intervention. La zone opératoireinitiale comprenait deux pièces ; lasalle d’opération et une pièce polyva-lente qui servait à la décontamination,pour la stérilisation et le stockage dumatériel, le lavage des mains et l’ha-billage du chirurgien. Il n’y avait qu’uneseule panseuse et pas d’instrumentiste.Il n’y avait pas de sas, pas de circuit dulinge et du matériel, mais, dans ce blocqui ne recevait pas les urgences et quiétait réservé à la chirurgie orthopédiqueréglée, il n’y avait pas plus (et plutôtmoins) d’infections nosocomiales quedans nos blocs et nos servicesmodernes aux normes standardisées.Le médecin anesthésiste, qui n’était pasplein temps, venait voir l’enfant la veillede l’intervention afin de poser, enaccord avec le chirurgien, d’éventuellescontre-indications opératoires. Il repar-tait quelques heures après l’interven-tion, dès que l’enfant était bien réveillé.Il n’y avait pas de salle de réveil, mais,grâce à une sélection soigneuse despatients et une surveillance stricte de lapériode postopératoire, il n’y a jamaiseu de problème majeur entraînant descomplications vitales. Le personnel soi-gnant habituel, infirmières et aides soi-gnantes, était complété par une éduca-trice et une enseignante qui interve-naient sur place dans ce service qui,malgré sa raison d’être, gardait un visa-ge humain dans une ambiance souventfamiliale.

Les consultations décentraliséesL’A.S.E.I. va se développer en augmen-tant le nombre de ses établissements, àRamonville St. Agne et dans la régionMidi-pyrénées. Plutôt que de multiplierle nombre de consultations dans l’éta-blissement, Maurice Cahuzac fait lechoix de se déplacer dans les Instituts

de Rééducation Motrice que l’A.S.E.I. acréés dans la région. Ces consultationsdécentralisées ont pour inconvénient lanécessité pour le médecin de se dépla-cer, mais offre en contre partie beau-coup d’avantages : moindre coût, éco-nomique et fonctionnel, de déplace-ment pour les patients, plus grandefacilité pour les parents d’être présentsà la consultation en raison de la proxi-mité de leur lieu de travail, et possibili-té d’examiner les enfants dans leur lieude vie habituel, ce qui minimise le stresset permet de recueillir l’avis de l’équipequi prend en charge tous les jours cesjeunes handicapés. L’appareilleur sedéplaçait avec le chirurgien, ce qui per-mettait une discussion et une prise dedécision directe en présence de l’en-fant, des parents et des membres del’équipe institutionnelle, ce qui était unvéritable projet pluridisciplinaire unpeu avant-gardiste pour l’époque.

La prise en charge de l’enfant handi-capé moteur

Grâce à sa compétence spécifique,Maurice Cahuzac est devenu rapide-ment LE référent de la prise en chargedu handicap moteur de l’enfant dans larégion Midi-pyrénées. Sa personnalitéet son charisme lui ont permis d’êtrereconnu comme l’un des meilleurs deson époque au niveau national. Il a étél’initiateur de dossiers médicaux et paramédicaux standardisés avec des fichesd’examen qui n’ont rien à envier à cequi peut se rencontrer dans les dossiersactuels pourtant plus soumis à descontrôles de l’A.N.A.E.S. ou autresstructures de tutelles. Il a mis toute sonardeur à coordonner les divers aspectsdu handicap et s’est attaché tout parti-culièrement à l’aptitude à la mise au tra-vail des adolescents ou jeune adultesdéficients moteurs. Son intervention etses consultations dans les établisse-ments d’adolescents et d’adultes jeuneslui ont donné une connaissance globalede la réalité du terrain. Le fait qu’il soitle seul orthopédiste à assurer le suivi deces enfants qu’il voyait grandir lui apermis de connaître et d’évaluer avec lerecul l’efficacité de la prise en chargequ’il mettait en place avec ses collabo-rateurs. Il commençait, avec l’expérien-ce, à appréhender ce que lui avait dit unjour Leveuf : « Cahuzac, vous pour-rez juger du résultat immédiat. Quantau résultat éloigné, c’est votre fils, ou

mieux, votre petit-fils qui pourront enjuger ». Il a créé une consultation dite «d’anciens malades » qui lui permettaitde donner ses conseils éclairés à sesanciens patients tout en améliorant saconnaissance du résultat à moyen et àlong terme. Il ne s’est pas contenté decorrections chirurgicales à visée esthé-tique, il a toujours eu des objectifs fonc-tionnels et en particulier dans le domai-ne de l’insertion socioprofessionnellemettant en pratique la phrase de PearlBuck qu’il cite dans la conclusion deson livre : « Reconnaître la déficienced’un individu c’est bien, améliorer sonétat ou le guérir c’est beaucoup mieux,le rendre à la vie sociale c’est tout. »Il était partisan d’une prise en compteglobale de tous les aspects du handicapmoteur de l’enfant et il adoptait mêmecette conception dans ses indicationschirurgicales. Il dénommait avechumour le « All Ramonville » cequ’Evans appelait le « All Texas ». Ilétait dans le vent de la chirurgie multisite en un temps avant l’heure commeen témoignent ce que l’on peut lire à lapage 300 de son livre (édition 198O) :« A notre avis, il est indispensable delimiter au maximum les interventions etles immobilisations postopératoires.Aussi sommes nous partisans des inter-ventions en un seul temps sur les troissegments de membre (….) seul le pro-blème de l’anesthésie pourrait militer enfaveur d’opérations courtes et répétées,en particulier chez les comitiaux, mais,pour un anesthésiste habitué à cesmalades, ces interventions multiples enun temps, ne posent pas de problèmesparticuliers. » Nous avons suivi sonexemple avec la prudence qui étaitaussi la sienne jusqu’à ce que lesmoyens modernes d’analyse du mouve-ment et les progrès de l’anesthésie nousautorisent à en faire plus en associantchirurgie musculo-tendineuse et cor-rections osseuses selon la conceptionactuelle.

L’appareillage

Création d’un centre d’appareillageinterne à l’A.S.E.I.Maurice Cahuzac avait une vision glo-bale de la prise en charge du handicap.Il ne se cantonnait pas à la seule visionde sa spécialité chirurgicale, il s’intéres-sa très tôt à l’appareillage et à la réédu-cation, spécialité encore mal individua-lisée à cette époque. Initialement, les

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enfants du centre étaient adressés chezles appareilleurs installés à Toulouse.En 1962, signe du début d’une autono-mie en matière d’appareillage, unouvrier est embauché afin d’assurer lamaintenance des appareils pour lesenfants du centre. Maurice Cahuzac mitalors tout le poids de sa personnalitépour défendre la création d’un centred’appareillage intégré, allant même jus-qu’au ministère des anciens combat-tants pour plaider le dossier sous laforme d’un jeu de l’oie résumant le par-cours difficile d’un enfant handicapémoteur qui « recule de trois cases » enattendant l’accord pour un appareil quilui sera livré trop tard et trop inadaptéparce qu’entre temps, il aura trop gran-di. Grâce à son opiniâtreté et au choixpolitique des directeurs, l’A.S.E.I. sedote en 1965 d’un atelier « d’orthopé-die » pour couvrir les besoins desdivers centres de l’association. Ainsicréée, cette structure permit une colla-boration étroite entre médecins pres-cripteurs, kinésithérapeutes, ergothéra-peutes d’une part et techniciens defabrication d’autre part, permettant unemeilleure mise en adéquation desdemandes des uns et des réponses desautres. Cette discussion permanente nepeut qu’améliorer le service rendu àl’usager. Elle se révèle indispensablelorsqu’il s’agit de réaliser des appa-reillages atypiques. En 1975, un atelierchaussure est créé auquel viendras’ajouter plus tard un secteur « adapta-tion », véritable spécificité de ce servicedevenu mature qui emploie, en 1978, 8personnes dont un secrétariat.

Le CMNETIMOC

Création en 1974En 1974, le Comité Médical Nationald’Etude et de Traitement de l’InfirmitéMotrice d’Origine Cérébrale(C.M.N.E.T.I.M.O.C.) est créé sous laforme d’une association loi 1901. Sesbuts étaient d’entreprendre ou de pour-suivre toute étude concernant les prin-cipaux problèmes de l’infirmité motriced’origine cérébrale (IMOC), de rassem-bler toute documentation concernantcette pathologie et d’assurer la diffusiondes informations parues sur le sujet :travaux scientifiques, textes officiels,enseignement spécialisé, etc.. LeCMNETIMOC devenait ainsi un orga-nisme de référence dans le cadre del’I.M.C. Si les membres titulaires étaient

obligatoirement des médecins, leursspécialités étaient diverses de manière àaborder tous les aspects de cette affec-tion neurologique aux conséquencesmultiples. Maurice Cahuzac à été undes membres fondateur de cette struc-ture et il en a été le premier président,poste qu’il a occupé pendant de nom-breuses années. Il fallait que sa person-nalité soit grande pour occuper un telposte dans un milieu où les rééduca-teurs étaient majoritaires et à uneépoque où la chirurgie avait plutôt mau-vaise presse tant certains excès opéra-toires conduisaient des chirurgiens nonspécialisés à des catastrophes. LeCMNETIMOC va poursuivre sa missionjusqu’en 2001 date à laquelle il devien-dra le Groupe d’Etude et de Recherchesur l’I.M.O.C. (GERIMOC).

Publications et travaux

Bien que travaillant dans une structureprivée à but non lucratif, sans les colla-borateurs, internes et chefs de clinique,que l’on peut trouver dans les serviceshospitalo-universitaires, MauriceCahuzac a beaucoup publié. Il a dirigé denombreuses thèses, revu et présenté sesrésultats opératoires dans des congrès etdes revues scientifiques. Il a rédigé, avecses collaborateurs, des articles de fondfaisant le point sur les idées « deRamonville » en matière de rééducationde l’enfant handicapé moteur, d’appa-reillage, de scolarité spécialisée et d’in-sertion sociale dans le monde du travail.Ramonville Saint-Agne, petite ville de labanlieue toulousaine, était connue dansle monde médical grâce au renom duCentre Paul Dottin et, en particulier, àl’aura de Maurice Cahuzac. On peutretrouver la trace de ses travaux dans labibliographie de son livre publié en 1977et traduit en plusieurs langues. « L’enfantInfirme Moteur d’Origine Cérébrale »est resté un des ouvrages de référencependant de nombreuses années.L’évolution des méthodes d’analyse dumouvement, des techniques et des indi-cations chirurgicales a bouleversé lesmodes de prise en charge de l’IMC. Si,en conséquence, cet ouvrage a un peuvieilli, il mérite d’être relu par ceux quiveulent se consacrer au traitement deces enfants handicapés car un grandnombre d’idées générales, empreintes desagesse et reposant sur une très grandeexpérience, restent bonnes à méditer.

L’hommeTous ceux qui l’ont connu le décriventencore comme un grand patron et unhomme remarquable. Il demandaitbeaucoup de rigueur mais était trèsrigoureux pour lui-même. Il exigeaitbeaucoup mais il donnait l’exemple. Ilétait un très gros travailleur qui necomptait pas ses heures. Pour être seulet consulter, opérer, diriger le centre,publier, innover et faire partie d’ins-tances nationales à des postes de res-ponsabilité, il fallait qu’il eût beaucoupd’intelligence et d’énergie. C’était unhomme honnête et fiable. Il était res-pecté d’un personnel à qui il faisaitconfiance après l’avoir formé. C’était untrès bon pédagogue, de la race de ceuxqui ont envie de transmettre leur savoiren se donnant les moyens et le tempspour atteindre leur but. Il cachait sousla sévérité de sa moustache un trèsgrand amour pour les enfants qu’ilsavait faire rire pour les détendre lorsdes consultations ou dans le service,après la période postopératoire initiale.Outre l’art de la chirurgie, il avaitd’autre cordes à son arc. Il était un bondessinateur et, en particulier, un boncaricaturiste. Certaines de ses carica-tures sont exposées au musée de lamédecine à l’Hôtel-dieu de Toulouse.Nous reproduisons ici, son autoportrait(Fig. 4) et celui de son fidèle ami et col-laborateur Robert Ollé (Fig. 5) qui l’a

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Fig. 4 : Maurice Cahuzac par lui-même


aidé au centre Paul Dottin pendant denombreuses années et qui m’a aussibeaucoup appris quand j’ai été sonassistant. Il aimait aussi peindre et réa-liser des meubles pour son usage per-sonnel ou pour sa famille. C’est vrai quela chirurgie orthopédique et la menuise-rie ont quelques similitudes, d’un pointde vue purement technique, bien sûr. En 1983, à l’heure de devenir son suc-cesseur comme chef du service deneuro-orthopédie du centre PaulDottin, j’ai réalisé l’ampleur de la tâchequi m’attendait avec surtout, commechallenge, de ne pas détériorer ce qu’ilavait créé et en essayant, autant quefaire se peut, de poursuivre l’œuvre touten la faisant évoluer en fonction du pro-grès des techniques et des indications.J’ai donc souhaité le rencontrer pourdiscuter avec lui et demander au Maîtreles derniers conseils avant de suivre laroute qu’il avait tracée. Je garderai tou-jours en mémoire les trois heuresd’échanges dans ce très bon restaurantde Toulouse où il m’avait invité. Bienque n’étant plus en activité depuis 5 ans(Robert Ollé ayant assuré sa successionavant moi), j’ai découvert un hommetrès jeune d’esprit avec encore uneenvie de créer, de construire, d’ensei-gner et de faire évoluer l’œuvre entre-prise. Car il n’était pas de ceux qui,conscients de la qualité de leurs réalisa-tions, verrouillent tout en fin de carriè-

re en pensant, avec vanité, qu’aprèsleur départ rien ne sera plus aussi bien.Au contraire, il m’a donné des conseilsde sage dans lesquels se mêlaient assu-rance et modestie : assurance dans larigueur de la pratique professionnelle etmodestie dans l’appréciation des résul-tats obtenus. La qualité et l’intensité decette entrevue m’ont fait regretter de nepas avoir eu la possibilité d’être prochede lui plus tôt en suivant encore plusson enseignement. J’ai su, parce qu’ilme l’a dit plus tard, qu’il me croyaitcapable de poursuivre son travail. J’aisouvent pensé à lui lorsque j’avais àprendre de grandes décisions. J’aiessayé ne pas avoir trahi sa confianceen étant à la hauteur de ses espérances.

L’héritage

Tout, ou presque, ce qui a été créé exis-te encore et a été développé et adaptéaux besoins actuels. Le souvenir deMaurice Cahuzac reste présent dans lamémoire de ceux, actuellement peunombreux, qui l’ont connu et qui sontencore en activité. Mais, pour les plusjeunes, « Cahuzac » c’est une plaquedans l’escalier d’un service qui porteson nom. Le charisme de l’homme etl’importance du travail qu’il a effectuéau service des enfants handicapés méri-tait bien un certain hommage.

L’école de chirurgie pédiatrique deToulouseMaurice Pasquié a succédé à JacquesVirenque à la tête de la clinique chirur-gicale infantile de Toulouse. Il aura,parmi ses élèves, Jean PhilippeCahuzac et moi-même. C’est d’un com-mun accord que l’on décidera del’orientation complémentaire ;J.P. Cahuzac restera à l’hôpital pourfaire une carrière hospitalo-universitai-re et je prendrai la suite de son père aucentre Paul Dottin dans le domaine dela neuro-orthopédie de l’enfant.Actuellement, de plus jeunes collabora-teurs sont venus renforcer cette écoletoulousaine bien structurée et unie.

L’ASEI a grandi et est devenue mature.L’association comprend 50 centresregroupant 89 établissements ou ser-vices avec 180 sites d’implantationrépartis sur 53 communes. 6000 usa-gers sont pris en charge par 3600 per-sonnels.

Le centre Paul Dottin est devenu unétablissement assurant le traitement etle suivi de 300 enfants pris en charge

par 275 équivalents temps plein. Cetétablissement comprend 2 sections :section sanitaire sous la forme d’unCentre de Rééducation et RéadaptationFonctionnelle et section médico-socialesous l’identité d’un Institut d’EducationMotrice. Il se positionne actuellementcomme le centre de rééducation fonc-tionnelle de l’enfant de la région tou-lousaine.

Le service de chirurgieEn 1987, normes obligent, le service aété rénové. Le bloc est devenu confor-me aux exigences législatives : circuitpatient, circuit personnel, circuit maté-riel, salle de réveil. L’unité de lieu entrele service et le bloc gardait les mêmesavantages pour l’ensemble de l’équipe,les infirmières, alors diplômées de blocopératoire, assurant aussi la prépara-tion postopératoire et le suivi après l’in-tervention jusqu’à la rééducation. Maisen 1999, pour des raisons économiques,l’activité opératoire a été supprimée ettransférée dans le nouvel Hôpital desEnfants qui venait d’être créé.Actuellement, le service «de chirurgie»est devenu un service de soins de suiteet réadaptation. Il comprend 30 lits dont9 chambres avec accompagnant. La chi-rurgie et la rééducation de l’enfant han-dicapé moteur y gardent une place prio-ritaire mais l’activité s’est élargie à larééducation pédiatrique en général,qu’il s’agisse de maladies pédiatriques,de neurotraumatologie ou de rééduca-tion postopératoire après traumatologiedes membres ou chirurgie du rachis.

ASEI appareillageAprès avoir été le premier atelier inté-gré créé en France en 1962, A.S.E.I.appareillage est devenu un établisse-ment autonome qui assure la réalisationd’appareillage dans trois secteurs :orthèses, adaptations et appareillage dupied. Il fournit des prestations réaliséespar 14 professionnels pour 8 établisse-ments clients. Ce service a obtenu, en2004, la certification ISO 9001-2000.

Publication et travaux Les médecins du centre Paul Dottin ontsuivi l’exemple de Maurice Cahuzac enparticipant aux activités des sociétéssavantes, en publiant leurs résultats, enorganisant des congrès ou des sémi-naires de formation médicale ou para-médicale. Un établissement de l’asso-ciation, A.S.E.I. Formation est, entreautre, un centre référent au niveaunational pour la rééducation neuromo-trice de l’enfant selon le concept

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Fig. 5 :Robert Ollé, son fidèle ami et collabo-rateur


Bobath. La participation des médecins àdes travaux nationaux multicentriquescomme l’évaluation de l’analyse quanti-fiée de la marche (dans le cadre d’unsoutien aux activités nouvelles) ou de lachirurgie multi sites en un temps chezl’IMC (dans le cadre d’un PHRC) s’ins-crit dans une logique de progrès enintégrant à la prise en charge de l’en-fant les nouvelles technologies et indi-cations.

Les consultations décentralisées exis-tent toujours et leur nombre est en aug-mentation. Le centre Paul Dottin occu-pe ainsi une place de pôle réfèrentrégional en matière de prise en chargedu handicap neuromoteur de l’enfant,non seulement par rapport aux établis-sements de l’association, mais aussiavec les autres établissements de larégion. La participation du centre auxdivers réseaux et la convention de par-tenariat avec le CHU viennent renforcersa position dans le schéma régional desanté.

Le GERIMOC

Le CMNETIMOC avait besoin d’unerestructuration pour s’adapter aux

nécessités de l’époque et en particulierau besoin d’ouverture aux paramédi-caux intéressés par ses travaux. A l’heu-re de l’Europe, il fallait aussi supprimerle terme « National » pour permettre etfavoriser les échanges avec nos col-lègues étrangers. En 2001, après uneassemblée générale extraordinaire, leCMNETIMOC a changé de peau, mais agardé son âme, en devenant leG.E.R.I.M.O.C. Les débuts de sa nouvel-le jeunesse semblent prometteurs. Ildevra savoir évoluer en permanencepour éviter trop de décalage avec la réa-lité scientifique et les progrès des tech-niques et des indications thérapeu-tiques.

En conclusionDe la vie et de l’œuvre de MauriceCahuzac il faut retenir son rôle de pion-nier dans la mise en place d’un centrede traitement du handicap moteur del’enfant. La colonie de vacance initialeest devenue très vite une structure quiaccueillait des enfants en difficulté àcause d’une déficience motrice auxséquelles parfois lourdes. La médicali-sation progressive, sous l’impulsion deMaurice Cahuzac, a fait du centre PaulDottin un établissement reconnu au

niveau national comme un des centresréférent en matière de prise en chargedes atteintes neuromotrices de l’enfant.La personnalité et le charisme de ce «patron » remarquable ont permis deposer les bases solides de cet établisse-ment. Après avoir tant donné dans sa vie pro-fessionnelle, travaillant sans relâche etorganisant avec rigueur la prise encharge globale des enfants handicapésmoteurs, il a pris une retraite en 1978en cessant toute activité professionnel-le. Celui qui aimait enseigner et prodi-guer avec courtoisie ses conseils éclai-rés à tous ceux avec qui il travaillaitn’est revenu dans le service qu’excep-tionnellement et toujours à notredemande.

Merci monsieur Cahuzac pour ce quevous avez créé, pour le sillon que vousavez tracé et pour l’héritage que vousavez laissé à ceux qui n’avaient plusqu’à le cultiver et l’enrichir.



Depuis une dizaine d’années s’est déve-loppée une approche thérapeutiqueparticulière chez l’enfant IMC mar-chant ou déambulant. Il s’agit de la chi-rurgie multisite en un temps. Cetteapproche n’a pas été sans soulever ini-tialement de nombreuses critiques pourcertains, une attitude très réservée pourd’autres. La publication des résultats etsurtout la présentation de vidéo avantaprès ont levé bien des réticences. Le but de cet article est de retracer rapi-dement l’historique de cette techniqueet d’essayer de faire comprendre sesobjectifs.

Pratiquer la chirurgie multisite en untemps c’est pratiquer au cours du mêmetemps opératoire toutes les interven-tions qui paraissent nécessaires pourtenter de corriger toutes les anomaliesresponsables du trouble de la marche.Cette approche a été initiée en Francegrâce au travail commun de 4 équipes(Pierre Lebarbier et J Philippe Cahuzacà Toulouse, M Jacquemier, ElkeViehweger et G Bollini à Marseille,Carole et Jérôme Bérard à Lyon et l’équipe de Robert Debré à Paris avec lerenfort de M Laassel, D Gouraud et VQuentin). Il est certain que nous n’au-rions pas pu développer cette techniquesans la collaboration de médecins phy-siques et d’ingénieurs. Retracer l’histo-rique c’est aussi retracer l’historique del’implantation et du développement delaboratoire d’analyse de la marche et dumouvement. Il est frappant d’observerque ce sont ces mêmes équipes qui sesont les premières intéressées à l’analy-se du mouvement et à sa compréhen-sion.

Je voudrais au cours de cet articlerépondre à plusieurs questions concer-nant cette approche thérapeutique :� Pourquoi pratiquer ce type

d’intervention� Comment la pratiquer� Quels sont les candidats� Quels résultats en attendre

Pourquoi ?Depuis de nombreuses années nousétions confrontés aux problèmes ortho-pédiques des enfants IMC. Nous assis-tions impuissants à la dégradation pro-gressive de leur état orthopédique mal-gré une prise en charge lourde asso-ciant kinésithérapie, appareillageslourds et encombrants, interventionslocalisées aboutissant à des résultatsqui restaient très insuffisants notam-ment pour l’enfant et ses parents. En

fait cette situation s’expliquait par unecompréhension insuffisante et partielledes phénomènes responsables. Lesindications opératoires étaient portéesd’après les données de l’examen cli-nique sur table. La compréhension desphénomènes pathologiques survenantau cours de la marche était totalementinsuffisante. Le développement des laboratoiresd’analyse de la marche et du mouve-ment nous a permis de progresser defaçon spectaculaire. Tout d’abord nousavons compris la marche normale sujetqui n’est pas enseigné même pour lesfuturs orthopédistes. Puis progressive-ment nous avons compris les phéno-mènes responsables des anomalies dela marche de l’enfant IMC. C’est l’asso-ciation des données recueillies parl’examen clinique et par le laboratoirede marche qui permet de comprendreparfaitement les différents mécanismesintervenant dans les anomalies de lamarche. Bien sûr certaines données nenécessitaient pas un laboratoire demarche, force musculaire, rétraction,spasticité peuvent être parfaitementétudiées lors de l’examen clinique. Maisd’autres facteurs ne peuvent l’être quegrâce au laboratoire, timing de lacontraction musculaire et position duvecteur force de réaction au sol par rap-port aux différentes articulations. Cedernier élément est sans doute celui quia le plus manqué à nos prédécesseurs.Cette donnée, qui ne peut être étudiéequ’avec des plate formes de force,représente en simplifiant l’influence dela pesanteur. Il est nécessaire qu’aucours de la marche le centre de massese situe toujours en situation permet-tant le maintien de l’équilibre, cettenotion est fondamentale et expliquenotre approche thérapeutique. Le plussimple est de prendre un exemple. Unenfant qui présente un talus importantne peut tenir en position debout que s’ ilcompense le déséquilibre lié à l’excèsde flexion dorsale par une flexion degenou et une flexion de hanche.Initialement flexion de genou et dehanche ne sont que des attitudes decompensation ou de rééquilibration. Sil’on parvient à éviter l’excès de flexiondorsale de cheville, la flexion de genouet de hanche disparaîtra. Par contre sila situation se prolonge, progressive-ment une rétraction des fléchisseurs degenou et de hanche apparaîtra. L’enfantsera toujours en équilibre, la sommedes anomalies de position des articula-tions du membre inférieur lui permet deplacer son centre de masse au dessus de

son polygone de sustentation. Dans cecas la correction de l’excès de flexionde cheville ne pourra aboutir qu’à unesituation de déséquilibre puisque lesrétractions au niveau des genoux et deshanches persisteront. La correction iso-lée de l’excès de flexion de chevillemodifiera le nouvel équilibre que l’en-fant avait trouvé, il n’aura alors pasd’autres solutions que de chercher àrevenir à l’état antérieur. Cette notion d’équilibre global est pournous essentiel. Toute modification iso-lée à une seule articulation ne peut quecréer une situation anormale aboutis-sant le plus souvent à la récidive. Ainsià un instant donné au cours du cycle demarche il importe que toutes les articu-lations soient dans la situation la plusproche de la normale. Nous avons tousen mémoire certains cas où le non res-pect de ce raisonnement a abouti à deséchecs parfois sévères. Je ne prendraique l’exemple d’un enfant présentantun flessum de genou de hanche et undiscret équin. L’intervention d’Eggersisolée laissant le flessum de hanche etl’équin avait toutes les chances d’abou-tir à un recurvatum progressivementcroissant. On avait méconnu la positiondu vecteur force de réaction, du fait del’équin et du flessum de hanche celui-cise trouvait très en avant du genou etentraînait un moment purement méca-nique d’extension du genou lors de lamise en appui. Il est donc essentiel de corriger l’en-semble des anomalies pour passerd’une situation anormale mais en équi-libre à une situation plus proche de lanormale toujours en équilibre. Toutgeste incomplet est pour nous nocif. Il importe donc d’analyser tout au longdu cycle de marche les anomalies etd’en rechercher les causes. Toutesdevront être prises en compte lors duchoix des interventions à proposer.Rappelons que pour nous ces causessont de 3 types :� les causes primaires : elles sont latraduction clinique de la lésion cérébra-le (spasticité, faiblesse musculaire,trouble de la sélectivité, trouble del’équilibre…)� les causes secondaires : elles tradui-sent en quelque sorte les conséquencesdes anomalies primaires au cours de lacroissance (rétraction musculo tendi-neuse et parfois capsulaire, vice archi-tectural dont le plus fréquent est letrouble de rotation, position anormaledu vecteur force de réaction au sol).L’importance de la correction du vicearchitectural ne peut être comprise que

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La chirurgie multisite en un tempschez l’enfant IMC marchant ou déambulant

par Georges PENNECOT


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si l’on a compris les conséquencesmécaniques qu’il génère du fait desmodifications de longueur des bras delevier.� Les causes tertiaires : ce sont lesmécanismes de compensation qu’il fautsavoir reconnaître pour ne pas chercherà les corriger.

Comment ?La décision est prise en totale collabo-ration avec les médecins physiques,l’équipe de rééducation en tenantcompte de tous les autres facteurs quipeuvent influer. Il importe notammentque l’adhésion de l’enfant soit totale etque surtout il accepte ainsi que sesparents la nécessité d’une rééducationprolongée dans le ou les centres aveclesquels nous avons l’habitude de tra-vailler. Comme nous l’avons dit les gestes pro-grammés dépendent de l’analyse descauses des anomalies répertoriées aucours de la marche. L’examen sous AGest le dernier examen qui peut nousfaire modifier une indication. Pour réta-blir un nouvel équilibre tout au long ducycle de marche il nous faut donc :corriger les vices architecturaux. Cesont les ostéotomies de dérotationfémorale et/ou tibiale et les réaxationsdu pied en cas de déviation fixée.corriger les rétractions. Dans la majo-rité des cas nous ne faisons plus d’al-longement tendineux dont les consé-quences sur la force musculaire sontbien connues. Les aponévrotomies descorps musculaires nous permettentd’obtenir les corrections nécessairestout en conservant une force musculai-re pratiquement équivalente à la situa-tion préopératoire. En cas de rétractioncapsulaire notamment au niveau dugenou, nous préférons l’ostéotomiefémorale inférieure de recurvatum à ungeste de libération. chercher à rétablir dans la mesure dupossible un équilibre musculaire.Certains transferts au niveau du pied lepermettent, de même que le transfertdu muscle rectus femoris sur le gracilis.Dans certains cas l’affaiblissement d’unmuscle anormalement actif peut se fairepar allongement ou par injection detoxine. Chez le diplégique l’intervention estmenée ensemble par deux équipes cequi permet un gain de temps opératoireimportant. Nous avons l’habitude deplacer une bande d’Esmach à la racinedu membre inférieur appuyée sur unebroche permettant ainsi d’opérer prati-quement tous les sites sous garrot,

notamment l’ostéotomie de fémur.Seule la ténotomie à l’arcade du psoaspréservant le muscle iliaque est prati-quée avant la pose du garrot. En casd’ostéotomie la fixation doit être suffi-sante pour permettre une mobilisationdès la 48ème heure et une remise en char-ge protégée dès la fin de la 2ème semaine.Dans notre expérience sur bientôt 300enfants opérés, la moyenne du nombrede site opératoire a été de 11, aucun n’aeu besoin de transfusion post opératoi-re. Il est important dans les suitesimmédiates de bien gérer la douleur.L’emploi de morphinique pour certainsou d’une péridurale pour d’autres per-met de passer facilement le cap des pre-miers jours. La rééducation entreprisedès la 48ème heure est débutée sousMEOPA. La durée moyenne de séjouren milieu chirurgical est de 7 jours.L’enfant est ensuite pris en charge encentre de rééducation. Il est très impor-tant que le centre soit habitué à ce typede chirurgie car les pratiques de réédu-cation sont particulières. La durée derééducation varie en fonction des gestespratiqués elle dépend essentiellementde la présence de gestes osseux.

Pour qui ?Ce type de chirurgie s’adresse auxenfants marchants déambulants ouvenant de perdre la marche. Cette chi-rurgie ne s’adresse qu’aux patients pré-sentant des anomalies dites secondairesc’est-à-dire présentant des rétractionsou des vices architecturaux. Ainsi lepetit enfant est exclu de cette approchethérapeutique dans la mesure où lestroubles de la marche sont en rapportavec les anomalies primaires consé-quences directes de la lésion cérébrale.Par contre chez le grand enfant et l’ado-lescent l’indication de ce type de chirur-gie est beaucoup plus fréquente. Enpratique lorsque les anomalies secon-daires sont présentes il est habituel deconstater une dégradation fonctionnelleprogressive surtout en période puber-taire. Nous avons constaté que progres-sivement la dégradation s’accompagned’une augmentation du nombre d’ano-malies secondaires rendant le traite-ment chirurgical de plus en plus lourd.Il nous paraît donc logique d’envisagerune correction même avant la fin decroissance si :une aggravation est constatée au coursde la surveillance régulièresi les différentes anomalies constatéespeuvent en générer d’autress’ il est possible d’envisager une correc-tion des déséquilibres musculaires.

Mais la correction chirurgicale est par-fois insuffisante et un appareillage com-plémentaire peut être nécessaire(attelles anti talus notamment).

Pour quel résultat ?Le résultat que l’on peut attendredépend bien sûr de la lésion cérébraleet de ses conséquences. Faiblesse mus-culaire, troubles importants de la sélec-tivité, troubles de l’équilibre sont deséléments défavorables dont il faut tenircompte au cours des discussions pré-opératoires. Il est très vraisemblableque dans ce cas l’enfant ne pourra sepasser d’aides de marche (béquilledéambulateur …). Par contre quel quesoit le statut initial nous avons constatéune amélioration fonctionnelle et enrègle une diminution de la consomma-tion énergétique se traduisant par uneamélioration du périmètre de marche. Pour nous l’évaluation du résultat estmultifactoriel tenant compte de l’exa-men clinique, des données de l’AQM, del’étude de la fonction , de la consomma-tion énergétique et d’une évaluation dela qualité de vie. Il reste bien sûr à étu-dier selon les mêmes critères les résul-tats à long terme (10 ans) lorsque l’en-fant est arrivé à l’âge adulte. Pour lespremiers patients que nous avons opé-rés selon cette technique, le résultatparaît stable chez les marchants sansaide. Par contre le résultat est plusincertain chez ceux ayant besoin d’uneaide de marche. De nombreux facteurspeuvent l’expliquer, notamment la len-teur des possibilités de déplacement surde longues distances incitant le jeuneadulte à préférer le fauteuil roulant.Dans aucun cas cependant nousn’avons constaté une dégradation parrapport à l’état préopératoire.

ConclusionsLa chirurgie multisite en un temps estpour nous une approche thérapeutiquequi a profondément modifié la prise encharge des enfants IMC marchants oudéambulants. Cette technique nécessi-te un certain nombre de conditionsindispensables :� une bonne connaissance de la marchenormale� une bonne interprétation des donnéesfournies par l’AQM. � une équipe chirurgicale suffisantepour pouvoir opérer à deux équipes� une collaboration avec les centres derééducation qui doivent être habitués àce type de prise en charge

La chirurgie multisite en un tempschez l’enfant IMC marchant ou déambulant

par Georges PENNECOT


Ces deux dernières décennies ont vu sedévelopper des possibilités thérapeu-tiques dans deux domaines affectant demanière très générale les enfants souf-frant d’infirmité motrice d’origine céré-brale : la prise en charge de la spastici-té, et le traitement de l’ostéopénie glo-bale qui affecte certains d’entre eux.

Prise en charge de la spasticité.

La spasticité est reconnue depuis long-temps comme étant l’une des princi-pales causes des déformations orthopé-diques trouvées chez les enfants IMOC.De multiples techniques thérapeutiquesont déjà été utilisées pour la contrecar-rer, et depuis longtemps, on connaîtl’utilisation des benzodiazépines parvoie orale, les alcoolisations et les neu-rotomies. Toutes ces techniques plusanciennes ont ou ont eu leur utilité maisont des effets secondaires non négli-geables

Au cours de ces 20 dernières années, denouvelles possibilités thérapeutiquesont fait leur apparition.Sur le plan plus localisé, l’injection detoxine botulique, et sur le plan plusgénéral, l’implantation d’une pompe àBACLOFEN, ainsi que le développe-ment de techniques neurochirurgicalesmieux ciblées comme la rhizotomiesélective.

La toxine botulique

La toxine botulique est la plus puissan-te des neurotoxines connues et elle agitau niveau de la plaque motrice, où elleentraîne un bloc neuromusculaire (Fig.1). Son utilisation sur le plan cliniquechez les enfants IMOC a débuté audébut des années 90. Koman utilisaitdes doses comprises entre 1 et 2 unitéspar kg par membre injecté et injectaitles gastrocnémiens pour lutter contre laposition en équin du pied [17,19]. Avecces petites doses, il obtenait déjà desrésultats probants à savoir une amélio-ration de l’amplitude articulaire auniveau de la cheville et plus particuliè-rement de la flexion dorsale, et uneamélioration du déroulé du pas.Au cours des années, l’utilisation s’estgénéralisée et les indications ont étémieux définies.Les doses ont été augmentées pour arri-ver à un traitement « multilevels »intégré dans une prise en charge multi-disciplinaire après étude dynamiquedes amplitudes articulaires et étude de

la marche par vidéo ou par analyse dela marche.[9]

La toxine botulique est également utili-sée au niveau du membre supérieur.En pratique, lors d’injections « multi-vels », une sédation de l’enfant pourraêtre réalisée par Entonox associé à uneanesthésie locale par chlorure d’éthyle.Certaines équipes ont recours à l’anes-thésie générale.L’effet de la toxine est limité dans letemps et nécessite de nouvelles rééva-luations et des traitements itératifs. Uneévaluation complète du patient dans lecadre d’une prise en charge globale per-mettra de mieux définir le plan théra-peutique et les sites d’injections : exa-men clinique passif et actif des ampli-tudes articulaires, évaluation de la forcemusculaire, évaluation de la spasticitéselon diverses échelles (Tardieu,Ashworth…), analyse de la marche parvidéo ou laboratoire de marche sinécessaire.Les diverses équipes thérapeutiquesconstatent une amélioration clinique etobjective de ces patients. Chez l’enfantmotivé, utilisée au niveau du membresupérieur elle permet l’acquisition decertaines fonctions : fermer ses bou-tons, beurrer sa tartine, couper la vian-de…ne sont que quelques exemplesfonctionnels qui sont très appréciés deces patients. Au niveau des membresinférieurs, en association avec la kinési-thérapie et l’emploi judicieux des

attelles , les amplitudes articulaires sontaméliorées ou du moins ne se dégra-dent pas ou moins vite. L’effet généralsera différent selon l’atteinte de l’en-fant. Un enfant hémiparétique verra sadémarche améliorée et les chirurgiestendineuses d’allongement d’Achille ouautres tendons rares voire inutiles.Chez l’enfant quadriplégique, la hanchepourra être protégée, le confort de laposition assise et des soins hygiéniquesaméliorés. Les déformations orthopé-diques pourront être évitées ou dumoins ralenties. Il ne s’agit-là que dequelques exemples.Les injections de toxine botulique ontpeu d’effets secondaires : douleur ethématome à l’endroit d’injection, rarescas décrits d’incontinence, diminutiontrop importante de la force musculaire.Ces effets, comme ceux de la toxine, nesont que temporaires.

L’utilisation intrathécale de Baclofen.

La toxine botulique n’agit qu’à l’endroitoù elle est injectée et même si elle estutilisée en « multilevels », il est diffici-le d’injecter tous les muscles concernés,tant au niveau du membre supérieurqu’au niveau du membre inférieur.Lorsque l’enfant devient «plus grand»,on peut proposer l’utilisation duBaclofen en intrathécal.Le Baclofen est une médication connuedepuis longtemps et qui est utilisée par

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Thérapie innovante chez l’enfant IMCpar Nanni Allington

CHR Citadelle, Liège, Belgique

Fig.1 : la toxine botulique botulique agitsur la jonction neuromusculaire auniveau présynaptique, le dantrolène alui une action musculaire antagonistedu calcium

Fig. 2 : Le baclofen agit sur les récep-teurs GABA en pré et post synaptique


voix orale avec l’inconvénient des effetssur les système nerveux central : som-nolence, dépression des centres ner-veux respiratoires. En administrant leBaclofen par voie intrathécale, l’effetsur la spasticité est obtenu avec unedose minimale et pas ou peu d’effet auniveau central.La mise en place d’une pompe àBaclofen se réalise après un testing enhospitalisation avec une administrationintrathécale, avec des doses quoti-diennes croissantes pour permettreaux évaluateurs (médecins, rééduca-teurs, famille…) de pouvoir se rendrecompte de l’effet sur la spasticité.L’équipe évaluera donc l’enfant réguliè-rement en estimant l’effet global sur laspasticité, son état de confort, la dimi-nution de la spasticité selon les échellesconnues, l’examen clinique des ampli-tudes articulaires. [1,4,5] Le contrôle dela spasticité par cette pompe va, demanière générale, assurer un bien-êtreà l’enfant infirme moteur cérébral etlimiter les « dégâts » orthopédiquesbien connus. Un autre atout est le faitqu’avec une spasticité globale contrô-lée, on peut mieux cibler avec desinjections de toxine botulique certainsmuscles en particulier.Les inconvénients sont le volume decette pompe, le fait qu’il faille la placerde manière chirurgicale et qu’ellenécessite un contrôle régulier. Les effetssecondaires sont ceux de toute inter-vention chirurgicale avec mise en placede matériel étranger : infection cutanéeou profonde. Au niveau de la pompeelle-même le cathéter peut se décro-cher.

Prise en charge de l’’ostéopénie-ostéo-porose.

L’ostéoporose ou l’ostéopénie chez lesenfants IMOC sévèrement atteints(hémiplégiques) est responsable dedouleurs « osseuses » et de fracturesitératives. Les traitements classiquessont la kinésithérapie, la mise en appuidans des verticalisateurs et une alimen-tation correcte avec suppléments devitamine D et de calcium. Ceci ne suffitpas toujours et n’est pas toujours pos-sible.Les biphosphonates utilisés depuis desannées pour le traitement de l’ostéopo-rose de la ménopause ou chez lesenfants atteints d’ostéogénèse imparfai-te peuvent s’avérer très utiles chez ces

enfants sévèrement atteints [6,7,8].Déjà en 1994, Shaw publiait un travailsur l’utilisation des biphosphonateschez les enfants atteints d’infirmitémotrice cérébrale, avec des résultatstrès encourageants [20]. La difficultédans ce cas est que l’évaluation de l’os-téoporose ou de l’ostéopénie chez lesenfants est nettement moins bien étu-diée que chez l’adulte. Il est plus diffi-cile d’avoir de bonnes références etHenderson s’est attelé à établir destables à utiliser chez ces enfants [10, 11,12, 13, 14,15].L’administration en intra-veineux demanière cyclique de Pamidronate chezles enfants infirmes moteurs cérébraux,montre une augmentation objective dela densité osseuse après un an de traite-ment. Les patients a même de s’expri-mer ou les thérapeutes notent une amé-lioration clinique avec une diminutiondes douleurs aux manipulations, et uneréduction significative du nombre defractures [3, 16].L’administration intra-veineuse cycliquenécessite néanmoins des hospitalisa-tions itératives, et, déjà certains, dontScholas, n’hésitent plus à utiliser lesbiphosphonates par voie orale chez cesenfants et ne rencontrent que peu d’ef-fets secondaires [21]. L’administrationde la médication par voie orale permetévidemment de pouvoir traiter demanière beaucoup plus simple un plusgrand nombre de patients.

En conclusion, nous voyons donc appa-raître, dans le traitement global de laprise en charge des enfants infirmesmoteurs cérébraux, des possibilités thé-rapeutiques supplémentaires.Le contrôle de la spasticité par la toxinebotulique et les pompes à Baclofen per-met de diminuer nettement les compli-cations orthopédiques secondaires, et laprise en charge de l’ostéopénie par lesbiphosphonates apporte un confort nonnégligeable à ces enfants.

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Thérapie innovante chez l’enfant IMCpar Nanni Allington

CHR Citadelle, Liège, Belgique


Le traitement chirurgical des déforma-tions orthopédiques secondaires à uneinfirmité motrice d'origine cérébrale aconsidérablement évolué depuis unedizaine d'années.L'apport des données de physiologie del'ensemble musculo tendineux, l'analyseinstrumentale (EMG,…) venant com-pléter les données de l'examen clinique,l'intégration du traitement chirurgicaldans un ensemble orthopédique com-prenant la rééducation et un appareilla-ge adéquat, ont contribué à l'améliora-tion des résultats des traitements chi-rurgicaux.Toute déformation du pied rencontréedoit être étudiée et considérée dansl'optique de l'ensemble du membre infé-rieur et des possibilités globales de l'en-fant. Les attitudes vicieuses ou défor-mations sont la conséquence du désé-quilibre musculaire induit par ledésordre neurologique (faiblesse decertains groupes musculaires, contrac-tions excessives ou anarchiques).L'effondrement postural en charge, lemauvais positionnement chez un enfantimmobile ajoutent leurs effets défor-mants. Chez l'enfant en croissance ledéséquilibre musculaire persistantentraîne des déformations structuralesnécessitant une prise en charge ortho-pédique ou chirurgicale.Tout projet orthopédique ou chirurgicaldoit inclure le choix de l'orthèse appro-priée.

Pied équinCette déformation est due à un déséqui-libre musculaire entre un triceps hyperactif et des releveurs du pied (muscletibialis anterior) normaux ou faibles.Elle gêne la stabilité lors de la stationdebout et impose une démarche digiti-grade avec hyper extension du genouou, à l'inverse, attitude en flexion com-pensatrice du genou.L'EMG fonctionnel de surface du coupletibialis anterior-triceps est très utile :absence ou présence d'activité, cocontractions, activité prolongée...L'équin dynamique peut être traité parneurotomie sélective ou injection intra-musculaire d'alcool à 45° ou, plusrécemment, par de la toxine botuli-nique.Ces procédés affaibliront temporaire-ment le muscle et contribueront à rédui-re le déséquilibre musculaire. La neuro-tomie sélective est actuellement peu uti-lisée en raison des récidives fréquenteset des difficulté de dosage. L'injection

intramusculaire d'alcool à 45° n'est effi-cace que sur le réflexe tonique d'étire-ment qui est rarement présent isolé-ment. L'utilisation de la toxine botuli-nique est de plus en plus répandue avecdes effets bénéfiques pouvant durerprès de 6 mois et une possibilité derépéter les injections. Ces infiltrationsconstituent aussi des tests avant touttraitement chirurgical définitif.Une déformation en équin fixé sera trai-tée chez l'enfant en croissance par desplâtres successifs suivis d'un maintienorthétique nocturne et éventuellementdiurne. Les plâtres et orthèses ont sou-vent un effet bénéfique pour luttercontre l'hypoextensibilité musculo ten-dineuse et envisager le traitement chi-rurgical de la rétraction à un âge ulté-rieur. Les bottes plâtrées successivessont contre indiquées en cas d'équinvalgus ou de dislocation du médio tarse. Le traitement chirurgical de la rétrac-tion comporte une fasciotomie desjumeaux si l'équin est réductible genoufléchi ou un allongement par glissementmesuré du tendon d'Achille si l'équin nese corrige pas genou fléchi. Le risqued'entraîner une déformation en talus estaugmenté après un allongement en Z(qui doit être proscrit). L'allongementpar glissement (White et Green) permetun meilleur contrôle de l'allongement,ne nécessite pas de suture et comporteun risque acceptable de récidive. Lemaintien orthétique est souvent néces-saire pour prévenir le pied tombant enphase oscillante et éviter la récidive.

Déformation du talusCette déformation peut être iatrogèneaprès allongement trop important dutriceps, mais peut se voir aussi quandon a négligé de traiter les déformationssus jacentes (genu flexum-flexum dehanche) qui imposent des contraintesdans le sens de la flexion dorsale dupied.Le traitement chirurgical est difficile etdécevant. Le meilleur traitement estorthétique avec une orthèse courte rigi-de de cheville ou une orthèse avec effetde sol contrôlant l'inclinaison de lajambe vers l'avant (cf infra).

Déformation en varus et en équinvarus

Dans cette déformation il y a déséqui-libre entre les inverseurs (tibialis ante-rior, tibialis posterior, et triceps) et les

éverseurs (péroniers latéraux). Elleentraîne une instabilité du pied en char-ge, un steppage en phase oscillante etparfois des difficultés de chaussage. Le varus de l'arrière pied est habituelle-ment dû à une activité du tibialis poste-rior alors que le varus et la supinationde l'avant pied sont la conséquence del'hyper activité du tibialis anterior quipeut aussi contribuer indirectement auvarus de l'arrière du pied. Les transferts tendineux ont une placede choix pour la correction de ces désé-quilibres dans la forme spastique deparalysie cérébrale.L'analyse instrumentale en particulierEMG a beaucoup contribué à notremeilleure connaissance de l'étiologiespécifique de la déformation et elle apermis d'orienter les différentes optionsthérapeutiques. Dans le cas d'une acti-vité continuelle du tibialis posterior, unallongement intramusculaire ou unhémi transfert du tendon est nécessaire.Si le tibialis posterior montre une acti-vité en phase oscillante, le transfertantérieur de ce muscle peut être choisi.Si le tibialis anterior montre une activi-té continuelle, ou non phasée, un hémitransfert du jambier antérieur peut êtreproposé. Le traitement de l'équin varus de l'arriè-re pied doit comprendre la correctionde l'équin associée à un allongement ouà un hémi transfert du tibialis posterior.Une ténotomie du tibialis posterior estcontre indiquée car elle entraînerainévitablement une déformation en val-gus. L'allongement intramusculaire estla méthode usuelle (avec un risque derécidive en varus). L'allongement en Zpeut être excessif et entraîner unedéformation en valgus. L'hémi transfertdu tendon du tibialis posterior vers leperoneus brevis est une solution élé-gante pour stabiliser l'arrière pied enposition neutre. Cette technique peutêtre associée à un allongement intramusculaire du même muscle s'il y a unerétraction associée (Fig. 1).

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Prise en charge actuelle du pied de l’IMC marchant

par Nejib Khouri

Fig. 1 : Hemitransfert du tibialis posteriorsur le peroneus brevis, associé à droite àun allongement intramusculaire.


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Le transfert antérieur du tendon dutibialis posterior à travers la membraneinter osseuse vers le deuxième cunéi-forme entraîne souvent, de façon impré-visible, des mauvais résultats dans laparalysie cérébrale. Il est fréquent deconstater une déformation inverse enparticulier si ce transfert est associé àun allongement du tendon d'Achille. Ce

transfert n'est donc pas recommandé àmoins de disposer d'un électromyo-gramme lors de la marche indiquantque ce muscle a une action inverse enphase oscillante.Une déformation en varus de l'avantpied entraînée par une hyper activité dumuscle tibialis anterior peut être rééqui-librée par un hémi transfert de sa moi-

tié latérale vers le cuboïde (Fig. 2). Si levarus de l'arrière pied est combiné auvarus de l'avant du pied, un hémi trans-fert du tibialis anterior est associé à unallongement intra musculaire du tibialisposterior.Les transferts tendineux isolés échoue-ront s'il y a des déformations osseusesfixées. Elles doivent être traitées conco-mitamment. Les ostéotomies calca-néennes sont indiquées pour corrigerun arrière pied en varus. Une doublearthrodèse peut être nécessaire pourdes déformations raides et plus exten-sives.

Déformation en valgus et en equinvalgusElles sont très fréquentes chez le diplé-gique infirme moteur cérébral alors queles déformations en varus sont plus fré-quentes chez l'hémiplégique. Elles sontdues entre un déséquilibre entre un tri-ceps hyper actif et rétracté avec unmuscle tibialis posterior faible et desmuscles péroniers spastiques. Cesdéformations sont souvent associées à


par Nejib Khouri

Fig. 2 : Hemitransfert du tibialis anterior


des anomalies de rotation des membresinférieurs. Elles diminuent l'efficacitémécanique de l'appui du pied au sol lorsde la station debout et de la marche.

Le traitement des déformations souplesen valgus peut être initialement contrô-lé par des orthèses (coques moulées,orthèses plastiques jambe- pied).Cependant, avec l'âge, elles sont demoins en moins bien tolérées et diffi-ciles à maîtriser par des traitementsorthopédiques.

La chirurgie traditionnelle des déforma-tions sévères en valgus a été une arthro-dèse sous talienne extra articulaire(GRICE ou dérivés type vissage-greffe).Elle est souvent associée à un allonge-ment de l'appareil tricipital en raison del'équin évident après la correction duvalgus sous talien. Cette intervention acertains inconvénients :influence sur la croissance de la che-ville (l'articulation de type charnièredevient de type énarthrose), enraidisse-ment de la sous talienne reportant lescontraintes sur le médio tarse, enfin ledéséquilibre musculaire avec un tibialisposteriorr faible n'est pas résolu.Actuellement la tendance est de conser-ver une souplesse à l'ensemble du pieden choisissant des ostéotomies nonenraidissantes. L'indication typiqued'ostéotomie d'allongement du calca-néum est l'association d'une abductionde l'avant du pied à un valgus postérieurexcessif. L'ostéotomie passe entre lesfacettes antérieure et moyenne du cal-canéus, l'allongement de l'arche externeétant de 12 à 15mm (fig. 3, 4). Les par-ties molles rétractées doivent être allon-gées simultanément (péroniers latérauxen intra musculaire, triceps). Après cor-rection du valgus peut apparaître unesupination de l'avant pied qui sera àcorriger par une ostéotomie de prona-tion flexion dans le premier cunéifor-me. On peut essayer de rétablir l'équi-libre musculaire en raccourcissant letibialis posterior au niveau de sa jonc-tion intra musculaire. Il faut soulignerque ces interventions ne supprimentpas la nécessité d'utiliser une orthèsediurne appropriée en raison du déséqui-libre musculaire. Elles permettent sim-plement une croissance correcte dupied de l'enfant, évitent les conflits cuta-nés et donnent à ce pied corrigé etappareillé une meilleure efficacitémécanique.

Evolution et progrès dans le traite-ment orthétique du pied

L'orthèse dite "courte de marche occupedans l'appareillage du pied de L'IMCune place de plus en plus prépondéran-te et ce au détriment de la chaussureorthopédique. Tout chirurgien orthopé-diste traitant une déformation du pieddoit maîtriser les concepts mécaniques,la réalisation et la surveillance desorthèses qui vont encadrer l'acte opéra-toire.L'orthèse rigide est restée longtemps lemodèle de référence. Mais ce type d'or-thèse ne pouvait convenir à toutes lesdéformations. Ainsi, depuis quelquesannées, les modèles d'orthèses se sontlargement diversifiés. En contrepartieune certaine confusion s'est installéedans la terminologie et dans l'indicationde ces différents modèles.

La terminologie

En France une orthèse se définit par salimite anatomique supérieure et infé-rieure ou par les segments osseux com-pris dans ces limites. Ainsi on devrait,en l'occurrence parler d'orthèse tibiopédieuse. Mais, dans la pratique on uti-lise souvent le terme d'orthèse courte,plus simplement de botte de marche,plus rarement d'orthèse mollet-plante.La terminologie internationale a adoptécomme repères les articulations englo-bées par l'orthèse. Ainsi Ankle FootOrthosis se traduit par orthèse cheville-pied.

Les critères de qualité

Le respect de la mobilité "utile".L'orthèse cheville-pied de marche doitautant que faire se peut respecter la

mobilité de la cheville durant la phased'appui. Ce respect pourra être completou partiel. Dans ce dernier cas il estpratique de se référer à la division decette mobilité aux trois périodes appe-lées roulements ou pivots.La recherche d'une aide à la fonctionreprésente la deuxième préoccupationdu chirurgien. Le principe du couplageentre la flexion plantaire (FP) de la che-ville et l'extension du genou est appli-qué. Un sujet qui possède des fléchis-seurs plantaires insuffisants pour frei-ner la bascule de la jambe en avant auraune genou sus jacent en flexion exces-sive. La mise en place d'orthèse che-ville-pied contrôlant la bascule (incli-naison) de la jambe vers l'avant réduitainsi la flexion du genou et améliore lafonction du quadriceps.

Les différents modèles d'orthèses demarche (Fig. 5)

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par Nejib Khouri

Fig. 3 et 4 : Ostéotomie d’allongement du calcanéum et ostéotomie de pronation-flexion dans le 1er cuneiforme (vue dorso-plantaire et profil en charge préopératoire etpostopératoire)

Fig. 5 : Quelques orthèse cheville-pied(AFO : Ankle Foot Orthosis)de droite à gauche et de taille croissante-orthèse flexible-orthèse articulée-orthèse rigide à effet de sol-orthèse articulée à effet de sol


On précisera s'il s'agit d'une orthèse rigideou flexible, d'orthèse à ouverture anté-rieure ou postérieure, d'orthèse avec ousans effet de sol. Il faut souligner que laplupart des orthèses ont des indicationscommunes :- elles favorisent l'attaque du pas par

le talon ;- elles stabilisent la cheville et la jambe, - elles contrôlent le pied tombant.

L'Orthèse rigide cheville-piedLa plus couramment prescriteLes avantages : - interdit le réflexe d'étirement du tricepsque favorise le deuxième roulement- initie l'extension du genou lors de laphase d'appui (grâce au couple FP de che-ville/extension genou).Les inconvénients :- les 3 roulements sont bloqués.

L'Orthèse flexible "type releveur" (Fig. 6)Grand classique dans le pied périphé-rique

Les avantages : - autorise les 3 roulements grâce à sa rela-tive souplesse, mais ces roulements reste-ront limités.Les inconvénients : ils sont le revers de saqualité principale - maintien non strict de l'arrière pied.- contrôle insuffisant d'une raideur du triceps.- couple FP de cheville/extension genounul.

L'orthèse cheville-pied articuléeLe type de cet articulation est variable :type Gillette souple et type Tamarak s'op-posant à l'instabilité médio latérale dupied. Son réglage se fait à la demande Les avantages : - le deuxième roulement est possible et letroisième roulement est partiel- le couple FP de cheville/extension dugenou peut être réglé précisément.Les inconvénients :- ne convient pas à des triceps spastiques- le couple FP de cheville/extension dugenou reste insuffisant pour lutter contreune triple flexion.

Les orthèses pied-cheville avec effet de sol(Ground Reaction floor orthosis)Elles sont de deux types : rigide ou arti-culée cheville (Fig. 7, 8)

Les avantages :- l'effet du couple FP cheville/extensiondu genou est ici poussé à son extrême :c’est l’orthèse de choix pour s'opposer àla triple flexion. (Fig. 9).

“L'orthèse articulée cheville avec effetde sol” (Rear Entry) est la plus origina-le et la plus limitée dans ses indications. Elle permet une flexion plantaire doncun premier roulement. Elle exige unecommande des releveurs.

“L'orthèse rigide avec effet de sol” aideà la fonction mais au prix d'une pertecomplète de la mobilité de la cheville.

Résumé des indications

Orthèse flexible : pied tombant non(ou peu) spastiqueOrthèse articulée : triceps peu rétractéet actifOrthèse avec effet de sol : pied entalus en phase d’appui avec genou enflexion- rigide : si pied tombant en phase oscil-lante- articulée : si pied non tombant enphase oscillante

Article synthétique

Evolution et progrès dans le traitementorthétique du pied de l'IMC.Motricité cérébrale, 2002, 23, 49-65.D. YEPREMIAN, M. JARRIGE,N. KHOURI

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par Nejib Khouri

Fig. 6 : Orthèse type “releveur” ou PLS(Posterior Leaf Spring)

Fig. 7 : Orthèserigide à effet de sol

Fig. 8 : Orthèsearticulée à effet desol

Fig. 9 : Principe de l’effet de sol (d’aprèsM. Jarrige)

L’abaissement de l’avant-pied lors dumoulage (a) est équivalent à la hauteurdu talon de la chaussure (b.

L’extension du genou (1) résulte ducouple de force semelle plantaire/appui tibial supérieur (2) associé au poids dupatient en charge (3).


Il s’agit d’un garçon de 10 ans sansantécédents pathologiques notables,correctement vacciné, qui consulte pourdes gonalgies droites évoluant depuis 2ans environ, sans notion de traumatis-me précédent ni de fièvre. L’examenphysique trouve un enfant en bon étatgénéral, apyrétique, avec une amyotro-phie de la cuisse droite et une douleurde la rotule, sans signes inflammatoireslocaux. Le genou est mobile, sec etindolore. La biologie montre une leuco-cytose à 6100, une vitesse de sédimen-tation à 30/57 et une fibrinémie à 3,19g/l. Le bilan radiographique standarddécouvre une lacune osseuse bien limi-tée, occupant presque toute la rotule, àcontours polycycliques, limitée par

endroits par une sclérose et contenantplusieurs calcifications ( Fig. 1a et 1b ).La tomodensitométrie objective uncontenu de densité tissulaire, hétérogè-ne, comprenant de fines calcifications,se rehaussant après injection de produitde contraste et entouré d’une ostéosclé-rose marginale (Fig. 2a et 2b). Devantces aspects radiologiques, une tumeurcartilagineuse est évoquée et en pre-mier lieu un chondroblastome. Uncuretage est réalisé d’emblée avecapport spongieux (crête iliaque posté-rieure) dans le même temps opératoire.En per-opératoire, nous trouvons untissu cérebroïde, jaunâtre parsemé decalcifications. Par ailleurs, l’articulationdu genou est indemne.

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Le cas du jour : Une lésion lytique de la rotulepar Maher Ben Ghacem, Tunis, Tunisie

Fig. 1a : vue axiale de la rotule Fig. 1b : vue de 3/4 du genou

Fig. 2a : tomodensitométrie en fenêtreosseuse

Fig. 2b : tomodensitométrie en fenêtreparties molles

Etait-ce le bon diagnostic ?

Etait-ce la bonne attitude ?

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Le livre de Freeman Miller : une véritable bible : "Cerebral palsy"

Freeman Miller est chirurgien àWilmington dans la célèbre Institut duPont de Nemours. Son livre pèse 4 kg !Il a été écrit par un seul homme, portépar une expérience de plus de 25 ans.1 000 pages, plus de 1116 illustrations,dont 777 en couleurs. L'auteur partageles grands principes aujourd'hui recon-nus par la majorité des équipes :approche globale, intérêt d'une équipe,rôle de l'analyse quantifiée de la marchepour déchiffrer les déformations, chi-rurgie en un temps pour éviter les hos-pitalisations répétées et ... rééducation+ orthèse. Les techniques chirurgicales sontdécrites en détails avec des astucespropres à l'auteur, notamment auniveau du pied. Le chapitre sur l'analysequantifiée de la marche est excellent. Ilcomporte 75 références bibliogra-phiques avec 22 observations commen-tées. Tout au long du livre l'auteur insis-te sur le rôle de l'équipe, plus de 20 spé-cialistes entourent l'infirme moteurcérébral : phoniatres, rééducateurs,ingénieurs, appareilleurs ; il faut unchef d'orchestre pour harmoniser lesactions et pour ne pas trop perturber lesfamilles par des avis contradictoires.Les complications de la chirurgie sonttrès fréquentes. La chirurgie de l'infirme moteur céré-bral est grevée d'une morbidité iatrogè-ne élevée. Les risques de cette chirurgiesont énormes quand elle est mal enga-gée : la complication amplifie un handi-cap déjà lourd.

L'auteur donne des exemples de compli-cations avec leurs solutions. Que faire lorsqu'une infection massivese déclare sur un rachis ?Les gestes à réaliser sont expliqués etl'auteur conseille une attitude sincère àl'égard des familles : surtout ne pas fuir.

Ce livre est un livre vivant. Le chapitresur le rachis est très extensif. La chirur-gie du rachis ne souffre pas de demi-mesure : toujours prendre le bassinchez le quadriplégique.Le chapitre de la hanche compte 43observations, 119 références bibliogra-phiques complétées par un arbre dedécision très clair. Freeman Miller a unetrès grande connaissance du tétraplé-gique. Il insiste sur cette pathologie gra-vissime. Ce livre délivre un messagesimple : pour se consacrer à l'infirmitémotrice d'origine cérébrale il fautd'abord savoir parler aux familles et nepas sous-estimer l'impact émotionneld'une maladie grave qui dure toute lavie.

Le livre de Gage : toute une philoso-phie

Ce livre est la deuxième édition d'unlivre précédent : Gait analysis in cere-bral palsy. Il faut avoir lu les deux livrespour comprendre le cheminement de lapensée de Gage. 448 pages très denses,écrites en collaboration avec 20auteurs: neurochirurgiens, anesthé-sistes, neuro-pédiatres, rééducateurs,ingénieurs. La première édition avaitsurtout mis l'accent sur l'intérêt de l'ana-lyse quantifiée de la marche pour com-prendre la complexité des déformationsde l'infirme moteur cérébral. Ladeuxième édition rapporte une expé-rience de 10 ans au "Children Gilettehospital de Minéapolis". Gage expliquequ'il faut d'abord enseigner les prin-cipes … les méthodes peuvent changer.

Ces dernières années le traitement de laspasticité a fait de gros progrès grâce àla toxine botulinique mais attention auxabus ! Les pompes intra-thécales obéis-sent à des indications précises. La rhi-zotomie a été décevante. Le contrôle dela locomotion est un chapitre passion-nant écrit par Peacock. La pathologie dela spasticité est décrite avec précision.Plus de 120 pages sont consacrées àl'analyse de la marche sous tous sesaspects. Un chapitre entier explique lecoût énergétique de la marche dans l'in-firmité motrice d'origine cérébrale(Stout et Kopp). Gage donne la pleinemesure dans ce livre de ses certitudes.La rééducation, le traitement de la spas-ticité, l'évaluation des résultats desorthèses sont très détaillés. Un chapitrespécifique est consacré à l'hémiplé-

gique, le diplégique. Ce livre est clair,direct, percutant. On retient les 4 butsdu traitement : communication, autono-mie dans les activités quotidiennes,mobilité et … marche. Le réalisme estau cœur des décisions ; la stratégie estdans tous les cas une stratégie offensi-ve, il ne faut pas se laisser déborder parles déformations à traiter en un tempschirurgical et tout corriger d'emblée,notamment les déformations osseuseset les axes mécaniques.

Ces 2 livres sont complémentaires. Ilsont le reflet de deux personnalités quiont des styles différents ; néanmoins lespréoccupations stratégiques sont iden-tiques, les objectifs sont les mêmes :Optimiser le potentiel locomoteur.Sauvegarder le patrimoine orthopé-dique. Différencier les objectifs à courtterme et à long terme. Faire de cetenfant un adulte à temps-plein. Savoirparler aux malades et aux familles. "Nepas nuire".

Cette pathologie diverse et complexesuffit à occuper à temps plein un chi-rurgien. On sent chez les 2 auteurs laforte influence de E. Bleck et de M.Rang. Après avoir refermé ces 2 livres ilfaut savoir retourner aux vérités pre-mières et relire attentivement les écritsde Rang et de Bleck.

Bleck : Orthopedic management in cere-bral palsy. Oxford Mc KeithPress,1987:497

Miller : Cerebral palsy. Springer 2004

Rang : Cerebral palsy in Morrissy R. edLovell and Winter's pediatric orthope-dics - vol 1 Philadelphia Lippincott1990:465-506

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Ces livres qu’il faut lirepar Alain Diméglio

“Lire est une obligation médico-légale”


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Comme chaque année à la même période,des professionnels de toutes les disciplinesvenus du monde entier se sont réunis pourdiscuter et partager leurs expériencesconcernant la prise en charge de l’enfantdifférent, en particulier l’infirme moteurd’origine cérébrale. La réunion eut lieucette année à Orlando (Floride) du 14-17septembre 2005Le congrès s’étale sur trois jours et demi ets’adresse à trois grands publics : 1/ lespédiatres spécialisés dans la prise en char-ge des enfants qui souffrent d’« incapaci-tés » psychomotrices (chidren with disa-bilities) : neuro-pédiatres, pneumo-pédiatres, cardio-pédiatres, …. 2/ les spé-cialistes de toutes les disciplines chirurgi-cales qui s’occupent de ces enfants :Orthopédistes, neurochirurgiens, chirur-giens viscéraux, …. 3/ les physiothéra-peutes, ortho-prothésistes, psychologues,orthophonistes, ergothérapeutes, …. La structure du programme est la mêmeque les années précédentes. La premièrejournée, dite journée des spécialités (mer-credi après-midi 13:00 – 16:30), se compo-se de trois tables rondes, destinées à troispublics différents. Le thème orthopédiquepour cette année était « les maladies del’unité motrice : histoire naturelle, phy-siopathologie, et traitement, présent etfutur ». Les maladies neuromusculairesles plus fréquentes (dystrophie musculairede Duchenne et de Becker, amyotrophiespinale antérieure, neuropathie héréditairesensitivo-motrice de Charcot-Marie-Tooth), ont été abordées sous leur anglemultidisciplinaire, en mettant l’accent surles problèmes orthopédiques les plus fré-quents et leur prise en charge. Les ortho-pédistes présents ont pu ainsi profiter, nonseulement des nouveautés dans le domai-ne orthopédique, mais aussi et surtout desactualités thérapeutiques de ces maladies,en particulier les avancées génétiques,l’utilisation des corticoïdes dans la DMD,et la prise en charge de l’ostéoporose danscertains cas sévères de ces maladies. Unautre thème d’intérêt orthopédique était encours dans une autre salle, occupée cepen-dant en grande partie par des physiothéra-peutes : « Promouvoir les exercices derenforcement musculaire et l’activité phy-sique chez l’IMC – son importance et ceque nous dit la recherche médicale ». La journée du jeudi a commencé à 7 :00 ets’est terminée à 17 :15. Une des parties lesplus intéressantes de cette journée, était lapremière séance intitulée « petit déjeuneravec les experts », d’une durée d’uneheure. Cinq thèmes différents étaient trai-tés dans cinq salles différentes. Les

congressistes sont là 15 à 20 minutes avantle temps, et amènent avec eux dans la sallede réunion leur café et un petit déjeunerléger. Ces séances sont particulièrementintéressantes par la mise au point qu’ellesapportent concernant un sujet particulier,et par leur caractère interactif. Les deuxsujets d’intérêt orthopédique pour cetteannée étaient : 1/ Injection de botox gui-dée par échographie dans la prise en char-ge de la spasticité : Cette séance a montrél’avantage certain du contrôle échogra-phique des injections de botox (avec descas à l’appui en temps réel), à tel point qu’àl’issue de cette session, on ne peut quedouter de l’inexactitude des injections quel’on pratique sans l’aide de l’échographie,au moins pour certaines localisations. 2/Une approche systématique au « traite-ment induit par la contrainte » : au coursde cette séance, une équipe de physiothé-rapeutes bien expérimentés a exposé lesbénéfices de « contraindre » l’enfant à uti-liser son côté atteint (chez l’hémiplégique,ou le triplégique à prédominance hémiplé-gique), en plâtrant parfois le bon côté pen-dant une certaine période de la journée,une technique qui semble donner de bonsrésultats. La journée a continué avec un« symposium de sciences de base », surdes modèles animaux de diplégie spas-tique, soulignant le caractère multifactorielde l’atteinte de la substance blanche péri-ventriculaire (leucomalacie péri-ventricu-laire caractéristique de l’IMC), tout eninsistant sur la paucité de la vascularisa-tion de cette région chez le fœtus et le nou-veau-né (sur des modèles d’IMC chez lelapin). Des communications libres portantsur des travaux expérimentaux et desétudes cliniques ont suivi pendant unebonne partie de la journée. Le temps allouépour chaque communication était de 7minutes, suivies de 5 minutes de discus-sion. La journée s’est terminée sur troisdébats « face à face » (point/counterpoint), dans la même salle, l’un à la suitede l’autre : 1/ débat entre deux méthodesde prise en charge physiothérapique : a)NDT (neurodevelopmental treatment), b)renforcement musculaire et activité phy-sique. 2/ La médecine basée sur l’évidence:que constitue l’évidence en chirurgie del’IMC ? 3/ Chirurgie multisite (ténotomies+ osteotomies) en une séance (SEMLS :Single Event Multilevel Surgery) qui privi-légie une agression chirurgicale unique del’enfant et ses avantages sur les complica-tions opératoires, le nombre d’absencesscolaires, et le coût v/s Chirurgie planifiéemais pratiquée en plusieurs étapes(SMILE : Staged Multilevel Interventions

in the Lower Extremities), qui met le pointsur la nécessité de dissocier les gestes ten-dineux et les gestes osseux dans le but defaciliter la prise en charge physiothéra-pique postopératoire, et de réduire ladurée des absences scolaires.La journée du vendredi était plus courtemais pas moins intéressante. Elle a com-mencé à 7:00 avec 8 tables rondes de deuxheures chacune, tenues simultanémentdans huit salles différentes. Cette année,comme la plupart des années, la chirurgieorthopédique était à l’honneur, puisqueparmi les huit sujets proposés, cinq pré-sentaient un intérêt orthopédique certain.Le même scénario s’est répété l’après-midi. Des sessions de communicationslibres et de discussion de posters ont étof-fé le reste de la journée qui s’est terminéeà 15 :30, laissant suffisamment de tempspour visiter la région. La journée du Samedi avait en quelquesorte une structure similaire à celle dujeudi (7:00 – 17:30) avec trois particulari-tés: 1/ le petit déjeuner avec les expertsétait basé sur une discussion de cas cli-niques plutôt qu’une table ronde formelle.2/ Les communications libres ont été rem-placées par trois conférences magistralesde pointe (Presidential Guest Lectures) surdes sujets variés, les deux ayant particuliè-rement un intérêt orthopédique étaientcelle donnée par James Gage sur la bio-mécanique de la marche, et celle donnéepar Joann Kluzik sur les troubles du mou-vement, surtout la différence clinique quiexiste entre la dystonie et la spasticité etcomment les évaluer (cliniquement et àl’aide d’instruments mécano-électro-niques). 3/ Un déjeuner d’affaires interna-tional (International Affairs Luncheon):une nouveauté à l’AACPDM, caractériséepar une réunion autour d’un plat, de cer-tains spécialistes venant des quatre coinsdu monde et considérés comme représen-tants scientifiques de leur région, avec desmembres américains respectés del’AACPDM. Pendant ce déjeuner d’af-faires, les différents participants améri-cains et non américains ont commencé parfaire connaissance avant de se partagerleurs expériences médicales et sociales,parfois même avec un support audiovisuel. Ce congrès non seulement est l’occasionde se rappeler la nécessité et l’importancede la prise en charge multidisciplinaire del’enfant atteint « d’incapacité psychomo-trice », mais il offre en outre la possibilitéd’être mis au courant de la majorité desnouveautés dans ce domaine, le tout dansun esprit et une façon de travailler propreaux américains !

Compte rendu de la 59ème réunion annuelle de l’AACPDM(American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine www.aacpdm.org)

par Ismat GHANEM


Le vingt et unième congrès de la SociétéTunisienne de chirurgie orthopédiqueet traumatologique (SOTCOT) s’esttenu du 2 au 5 juin à Tunis avec la col-laboration de la Société Françaised’Orthopédie pédiatrique (SOFOP) etde la Belgian Association of PediatricOrthopaedics ( BAPO ). Le thème prin-cipal en était l’orthopédie pédiatrique.

Citant le Pr Maher Ben Gachem, la che-ville ouvrière de l’organisation, « cetteréunion, a permis aux orthopédistestunisiens de recevoir plusieurs poidslourds de l’Orthopédie PédiatriqueEuropéenne ». Faut il y reconnaîtreentre autres, J.F. Dubousset parrain decette réunion, J. Magotteaux présidentde la SORBCOT, G.F Penneçot prési-dent de la SOFOP et G. Bollini présidentde l’EPOS ?

L’accueil a été chaleureux, l’organisa-tion excellente, la convivialité exem-plaire. Le programme scientifique s’estrévélé de grande qualité avec cette pre-mière journée consacrée aux tech-niques chirurgicales présentées envideo et commentées en direct par lesauteurs. Les discussions qui suivaientont été extrêmement riches en ensei-gnement et chacun a pu constater com-bien cette initiative originale a été profi-table. Les tables rondes et conférencesqui ont été présentées les deux jourssuivants ont maintenu ce haut niveauscientifique qui a enchanté et les ora-teurs et l’assemblée.

La note anglo-saxonne a été apportéepar nos excellents collègues belgesvenant de la partie néerlandophone dela Belgique. Un voisinage avec la cultu-re chirurgicale francophone appréciéede tous.Une réunion qu’aurait probablementbeaucoup aimée feu le Pr MohamedTaïeb KASSAB.

Et cerise sur le gâteau, la soirée de galaoù les chants et des danses nousenchantèrent jusqu’au petit matin.

Une réunion qui finit en beauté...

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La SOFOP en Tunisie

L’organisateur et le parrain de cetteréunion tunisienne

Jacques MagotteauxPrésident de la SORBCOT

Georges PenneçotPrésident de laSOFOP

Gérard BolliniPrésident de l’EPOS

Collection R. Elbaum


La 32ème réunion annuelle de l’ISSLS(International Society for the Study of theLumbar Spine) se tenait du 10-14 mai2005 au cœur de Manhattan dans lessalons de l’hôtel Hilton, à seulementquelques pas de Central Park (Figure 1)et de la prestigieuse 5ème avenue. Le pro-gramme était, comme, à l’accoutumée,dense et de très haute qualité. Au totalplus de 130 communications orales etprès de 300 posters regroupaient lescongressistes des cinq continents autoursde sujets très variés se rapportant tous àl’étude du rachis lombaire.De nombreuses communications, et par-fois même des sessions entières étaientconsacrées aux seuls problèmes des lom-balgies et des sténoses lombaires.Beaucoup de travaux étaient égalementconsacrés à l’évaluation biomécanique etaux résultats cliniques des traitementspar prothèses discales lombaires [1].L’évaluation de la balance coût-efficacitédes différentes options thérapeutiquesproposées pour les affections dégénéra-tives du rachis lombaire est en effet unsujet d’actualité, très largement dévelop-pé au sein de l’ISSLS.

Compte rendu de la 32ème réunion annuelle de l’ISSLS

par Raphaël VIALLE

Fig. 1: Les tours de Manhattan vues depuis Central Park.

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Annonces des Réunions

20-22 novembre 2005Monaco17ème réunion de l’EuropeanAcademy of Childhood Disabilitywww.eacd2005.org

19-20 janvier 2006StrasbourgSéminaire paramédical de la SOFOPTraumatisme ostéoarticulaire de l’enfant : de la prise en charge initiale aux séquellesRenseignements :AIOD - Mme Audrey SESTER& Mme Margot HAMM

16 rue du Parc67205 OBERHAUSBERGEN – FranceTél :03.90.22.38.52 - Fax :[email protected]

25-27 janvier 2006NancyJournées d’étude du Grouped'Analyse du Mouvement chezl'Enfant et l'Adulte (GAMEA)http://quickplace.inrs.fr/vicon-gamea

16-18 mars 2006Paris-Institut Pasteur37ème réunion du [email protected]

30-31 mars 2006Brest30ème séminaire de la SOFOP« La luxation congénitale de lahanche »Renseignements : 02 98 22 39 26Inscriptions : 02 98 33 95 [email protected]

5-8 avril 2006 DresdeEPOSwww.epos.efort.org/Dresden2006/index.asp

26 avril-1 mai 2006LibanRéunion commune franco-libanaiseDépart Paris Mercredi 26 Avril matin /Retour Paris Lundi 1er MaiProgramme scientifique 27-28 avril : 2demi journées d’orthopédie (1 française, 1libanaise) +1 commune franco-libanaise(pédiatrie et orthopédie) (Thème : “ L’os de l’enfant ”)Programme touristique 28-29-30 avril :

Tour du Liban +++ (Byblos, Balbek,Tripoli……)Logistique : Organisation GPLAccueil Liban : I.GHANEM et collaborateurs.

Prix : environ 900 € /personne tout com-pris (environ 6000 F)(Congrès + Avion + Hôtel 4 étoiles +Repas + Tourisme)Préinscriptions : SOFOP Novembre 2005

2-4 mai 2006San DiegoPOSNA

7-9 juin 2006Bologne-Institut RizzoliEuropean Orthopaedic researchSocietywww.ior.it/eors06

14-17 juin 2006LyonCongrès des sociétés de pédiatriewww.pediatrie2006.org

12-17 septembre 2006MontrealCongrès de l’AOLFwww.aolf2006.com

Un grand nombre de travaux prove-naient d’équipes japonaises, portant surdes expérimentations réalisées in-vitro.Parfois bien éloignés des réalités théra-peutiques quotidiennes, ces travauxtrès divers portant aussi bien sur la bio-mécanique des implants rachidiens quesur la consolidation osseuse traduisentle dynamisme de ces unités derecherche.

On souhaiterait bien sûr que la présen-ce française, particulièrement celle deschirurgiens, soit plus importante !L’orthopédiste pédiatre aura appréciéles travaux des équipes de Philadelphie[2] qui ont évalué sur une cohorte deplus de 870 enfants et adolescents lom-balgiques la « rentabilité diagnostique» de différents examens et prouvé à cetitre l’utilité du scanner. Les équipesFinlandaises ont démontré à ce sujet,avec une excellente étude [3] de suivilongitudinal de près de 3000 enfants,que l’obésité est un facteur de risquesignificatif de survenue de lombalgieschroniques chez l’enfant et l’adoles-cent.Les travaux portant sur les déforma-tions rachidiennes de l’enfant et del’adolescent étaient rares, exceptécelles portant sur le spondylolisthésis

lombo-sacré. Comme toujours, les par-tisans de la réduction chirurgicale dudéplacement olisthésique «s’affrontent»avec les tenants de l’arthrodèse enplace. Citons l’impressionnante série[4] en provenance de Bald-Wildungenen Allemagne portant sur 34 cas despondyloptoses traitées chirurgicale-ment avec instrumentation postérieureet réduction complète du glissement deL5 dans 29 cas et seulement quatre défi-cits radiculaires transitoires. Les tra-vaux se succèdent concernant les hypo-thèses étiologiques des différentesformes de spondylolisthésis. L’analysede l’équilibre sagittal [5] y côtoyait lestravaux portant sur les contraintesexcessives appliquées sur le plateausacré en croissance [6,7] ce qui permetenfin de joindre dans cette pathologie le« biomécanique » au « biologique ».La 33ème réunion annuelle de l’ISSLS setiendra à Bergen en Norvège du 13 au17 mai 2006. La date limite de soumis-sion en ligne des résumés(http://www.issls.org/) est fixée au 15novembre 2005 alors à vos plumes !!!

Références

1. Ilhareborde B, Olivier E, Rillardon L,Vialle R, Guigui P. Efficiency of total

disc replacement arthroplasty in thetreatment of chronic low-back-pain

2. Auerbach J, Miltiadis H, Zgonis H,Reddy S, Ahn J, Ecker M, Flynn J.Towards an evidence-based approachfor imaging in evaluation of back painin children.

3. Mikkonen P, Zitting P, Taimela S,Remes J, Riihimaki H, Karppinen J.Risk factors of low back pain in adoles-cents: Birth characteristics and bodymass index. A prospective cohort studyfrom birth to 18 years of age.

4. Metz-Stavenhagen P, Ferraris L,Krebs S, Dreimann M. Surgical treat-ment of ankyloses L5S1 spondyloptosis

5. Dauzac C, Vialle R, Ilhareborde B,Drain O, Rillardon L, Guigui P. Sagittalbalance of the spine in isthmic spondy-lolisthesis

6. Masuda A, Sairyo K, Goel V,Vishnubholta S, Biyani A, Ebraheim N.Forward slippage in pediatric spinesfollowing spondylolysis – Role ofstresses in the growth plate.

7. Vishnubholta S, Sairyo K, VadapalliS, Biyani A, Goel V, Ebraheim N.Lumbar spondylolysis increases discloading both of caudal and cranialadjoining levels.Légende

Compte rendu de la 32ème réunion annuelle de l’ISSLS

par Raphaël VIALLE


Nous avons été surpris par l’examenanatomopathologique qui a conclu àune tuberculose osseuse. Le bilan d’ex-tension général était négatif et l’enfanta eu une chimiothérapie anti-tubercu-leuse dans un service de pédiatrie pen-dant une année. L’évolution était favo-rable sans récidive avec un recul de 7ans (Fig. 3).

Commentaires

La tuberculose ostéo-articulaire repré-

sente 3 à 5% de toutes les localisations.

L’atteinte osseuse pure n’est pas fré-

quente, 24 % dans la série de TAZI. La

localisation isolée au niveau de la rotu-

le est exceptionnelle, 8 cas rapportés

dans la littérature anglaise en 1995

d’après DHILLON.

Le tableau clinique est pauvre et les

signes cliniques sont moins évidents

chez l’enfant que chez l’adulte. La rai-

deur articulaire et le flexum du genou

sont en faveur d’une extension articu-

laire.

Les aspects radiographiques sont très

variables. Le bilan standard montre le

plus souvent une image lacunaire. Un

liseré de sclérose marginale, un

séquestre, une effraction corticale ou

des calcifications peuvent se voir au

cours de l’évolution. La tomodensito-

métrie montre le plus souvent une

image lacunaire avec ou sans séquestre

mais il permet de bien étudier la nature

tissulaire ou kystique de la lésion.

L’IRM permet une bonne étude de l’en-

vahissement cartilagineux et surtout

des parties molles. La scintigraphie

osseuse trouve sa place dans le cadre

du bilan d’extension de la maladie.

Les examens biologiques sont peu

contributifs pour orienter le diagnostic.

La positivité de l’IDR est inconstante et

n’est pas toujours synonyme de tuber-

culose. Les prélèvements bactériolo-

giques peuvent apporter la confirma-

tion diagnostique.

L’examen histologique en retrouvant la

lésion granulomateuse gigantocellulai-

re avec la nécrose caséeuse, permet de

confirmer le diagnostic.

Le diagnostic différentiel se fait essen-

tiellement avec les infections chro-

niques comme les ostéomyélites chro-

niques à pyogènes ou l’abcès de BRO-

DIE et les tumeurs épiphysaires comme

l’ostéoblastome et le chondroblastome.

Devant la variabilité des aspects radio-

logiques, le diagnostic positif ne peut se

faire qu’après biopsie au cours de

laquelle un curetage complet et soi-

gneux doit être fait en évitant d’ouvrir

l’articulation. Ce curetage devra être

relayé par une chimiothérapie anti-

tuberculeuse : une quadrithérapie

(Isoniazide, Rifampicine, Pyrazinamide

et Ethambutol) pendant 2 mois suivie

d’un traitement double (Isoniazide,

Rifampicine) durant 9 à 12 mois. SHIH

estime que la chirurgie peut limiter la

durée du traitement à 6 mois et que la

greffe osseuse n’est pas nécessaire

après le curetage.

L’évolution de la tuberculose de la rotu-

le est le plus souvent favorable après un

traitement bien conduit. Le pronostic

dépend essentiellement de la précocité

du diagnostic et surtout de l’envahisse-

ment de l’articulation du genou.

Conclusion

Il est axiomatique qu’avant de traiter la

tuberculose ostéo-articulaire, elle doit

être diagnostiquée et avant d’être dia-

gnostiquée, elle doit être évoquée.

Références1- M. S. Dhillon, S. S. Rao, M. S. SAandhu, R. K.

Vasisht O. N. Nagi. Tuberculosis of the patella.

Skeletal Radiol. 1998

2- H. J. Gonzalez, D. M. Farrington, G. J. Angulo,

F. Rodriguez. Peripheral osteoarticular tuberculo-

sis in children: tumor-like lesions. J Pediatr Orthop

(B), 1997, 6(4): 274-82.

3- G. M. Hernadez, J. V. Tovar Beltran, M. I. Frieyro

Segui, G. E. Pascual. Tuberculosis of the patella.

Pediatr Radiol, 1987, 17(4): 328-9.

4- A. F. Lynch. Tuberculosis of the greater trochan-

ter. A report of eight cases. J Bone Joint Surg (B),

1982, 64(2) : 185-8.

5- S. L. Moore, M. Rafii. Imaging of musculoskele-

tal and spinal tuberculosis. Radiol Clin North Am,

2001, 39(2): 329-42.

6- V. A. Papavasiliou, A. V. Petropoulos. Bone and

joint tuberculosis in chilhood. Acta Orthop Scand,

1981, 52: 1-4.

7- K. Rachid, M. Chkoura, A. Moudene.

Localisations rares de la tuberculose osseuse. A

propos de trois cas. Rev Chir Orthop, 2001, 87, 176-

9.

8- M. N. Rasool, S. Govender, K. S. Naidoo. Cystic

tuberculosis of bone in children. J Bone Joint Surg

(B), 1994, 76: 185-8.

9- H. N. Shih, R. W. W. Hsu, T. Y. Lin. Tuberculosis

of the long bone in children. Clin Orthop, 1997,

335: 246-52.

10- B. P. Shah, R. Ramkantan. Tuberculosis of the

patella. Br J Radiol, 1990, 63: 363-4.

11- G. A. Versfeld A. Solomon. A diagnostic

approach to tuberculosis of bones and joints. J

Bone Joint Surg (B), 1982, 64(2): 446-9

12- R. Vohra, H. S. Kang, S. Dogra, R. R. Saggar, R.

Sharma. Tuberculous osteomyelitis. J Bone Joint

Surg (B), 1997, 79 (4): 562-6.

13- H. G. Watts, R. M. Lifeso. Tuberculosis of bones

and joints. J Bone Joint Surg (A), 1996, 78(2): 288-

99.

RÉPONSE Cas du jour : une lésion lytique de la rotulepar Maher Ben Ghacem, Tunis, Tunisie

Fig. 3 : vue axiale de la rotule à 7 ans derecul

22


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• 9h 30 DDiissccuussss iioonn1100 hh 0000 PPaauussee

LLEE NNOOUURRRRIISSSSOONN ::LLEESS TTRRAAIITTEEMMEENNTTSS OORRTTHHOOPPÉÉDDIIQQUUEESSModérateur : R. SERINGE

• 10 h 30 TTrraa ii tteemmeennttss aammbbuullaattoo ii rreess C. BRONFEN• 11 h 00 TTrraacctt iioonn ssee lloonn SSoommeerrvv ii ll llee eett PPeett ii tt C. SENAH• 11 h 15 PPiièèggeess eett éécchheeccss ddeess tt rraa ii tteemmeennttss

B. de COURTIVRON•11 h 45 IInnddiiccaattiioonnss cchhiirruurrggiiccaalleess aavvaanntt ll’’ââggee ddee llaa mmaarrcchhee

J. LECHEVALLIER •12 h 15 DDiissccuussss iioonn1122 hh 3300 DDéé jjeeuunneerr•14 h 00 :""LLaa ddyyssppllaassiiee ddee ll''aadduullttee àà ooppéérreerr ddaannss ll''eennffaannccee""

L. FAVARD

LL''EENNFFAANNTT :: DDEEVVEENNIIRR DDEE LLAA LLCCHHModérateurs : G. BOLLINI, L. FAVARD

•14 h 30 SSééqquueell lleess ddeess tt rraa ii tteemmeennttss C. MORIN•14 H 45 CCooxxoommééttrr iiee ddee ll ’’eennffaanntt eett ddee ll ’’aaddoolleesscceenntt

C. BAUNIN•15 h 00 DDyyssppllaass iiee rrééss iidduueell llee ddee ll ''eennffaanntt J. SALES de GAUZY•15 h 30 IInnddiiccaatt iioonnss cchhii rruurrgg iiccaa lleess ddee llaa mmaarrcchhee àà ll ’’ââggee

ddee 66 aannss S. GUILLARD-CHARLES1155 hh 4455 PPaauussee

LL''AADDOOLLEESSCCEENNTT :: SSÉÉQQUUEELLLLEESS DDEE LLAA LLCCHHModérateurs : J.M . ROGEZ, F. DUBRANA

• 16h 15 DDyyssppllaass iiee rrééss iidduueell llee ddee ll ''aaddoolleesscceenntt M. JACQUEMIER

• 16 h 45 IInnddiiccaattiioonnss cchhiirruurrggiiccaalleess ddee ll’’ââggee ddee 66 aannss àà ll’’aaddoolleesscceennccee F. LAUMONNIER

•17 h 00 : TTAABBLLEE RROONNDDEE :: CCOONNCCLLUUSSIIOONNSSG. BOLLINI, L. FAVARD, J.-M. ROGEZ, F. DUBRANA

1177 hh 3300 CCOONNCCLLUUSSIIOONN :: PPRRÉÉSSIIDDEENNTT DDEE LLAA SSOOFFOOPP

LLAA LLUUXXAATTIIOONN CCOONNGGEENNIITTAALLEE DDEE LLAA HHAANNCCHHEESSoocc iiééttéé FFrraannççaa iisseedd’’OOrr tthhooppééddiiee PPééddiiaatt rr iiqquuee3300--3311 mmaarrss 22000066 -- BBrreesstt

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La Gazette - Livres médicaux – Sauramps Médical 16.pdf · Seule la chirurgie du rachis IMC donne ce genre de satisfaction. Opérer un enfant IMC, c’est se contenter, pour ne