Physiopathologie Clinique - Sauramps Médical...La fixation est positive aux temps précoce et tardif, et le foyer étendu sur le périoste et l’endoste. La T.D.M orientée par la

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Les fractures de fatigue (fractures de stress, d’effort, maladie de PAUZAT) sont des lésions survenant sur un os sain soumis à des contraintes inhabituelles sans traumatisme impor-tant. Assez trompeuses sur le plan du diagnostic clinique et radiologique, elles présentent quelques particularités (les fractures sur os pathologique ne faisant pas partie de cette entité) : La récidive sera la règle en cas de reprise précoce de l’activité, L’évolution vers une fracture vraie est toujours possible, Certaines localisations peuvent avoir des conséquences mécaniques graves ou spor-

tives non négligeables.

PhysiopathologieSur un os soumis à un surmenage inhabituel et répété, les processus d'activation osseuse se trouvent exagérés et la résorption ostéoclastique corticale et trabéculaire initiale n'est suivie, qu’après un certain délai, de la formation d’un os nouveau endostal et périostal.Durant cette phase intermédiaire d’hyper-résorption ostéoclastique, l’os est fragile et si l’activité physique se poursuit, une fissure puis une fracture se produira ; le processus de réparation étant plus ou moins exubérant.

Clinique

Un tableau commun peut être décrit quelle que soit la localisation.

Le début est rarement brutal. C’est une douleur à type de gêne survenant au décours des exercices. Cette douleur diffuse puis localisée augmente progressivement pour devenir permanente, entravant les activités quotidiennes, calmée mais pas toujours par le repos.

On note rarement une tuméfaction localisée. La palpation de la zone est parfois doulou-reuse.

Parfois, le caractère de cette douleur prend un aspect pseudo-inflammatoire. Il faudra savoir rechercher par l’interrogatoire une activité inhabituelle (les fractures

de fatigue ont été initialement décrites chez les jeunes recrues du service militaire qui faisaient des marches prolongées), une activité sportive pratiquée à un niveau élevé, un effort sans échauffement préalable, un chaussage inadapté, un changement de surface (plans inclinés, surface dure).

La biologie est toujours normale.

La radiographie simple

Elle est normale pendant les trois premières semaines. Plus tardivement elle peut montrer un trait de fracture fin comme un cheveu, un discret

tassement sur les incidences de 3/4 lorsqu’elles sont utiles.

11. Les fractures de fatigue

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Traumatologie à l’usage de l’urgentiste

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C’est la scintigraphie qu’il faut demander pour confirmer le diagnostic.

Réalisée au technétium 99, positive dès la 48e heure, elle montre une hyperfixation intense localisée (Fig .11-1).

Cet examen est d’une très grande sensibilité, mais l’absence de spécificité impose une lecture attentive du contexte clinique.

La fixation est positive aux temps précoce et tardif, et le foyer étendu sur le périoste et l’endoste.

La T.D.M orientée par la scintigraphie

Elle montre vers le 10ème jour, un trait fin de fracture ou une minime ossification sous périostée (Fig .11-2).

L’I.R.M

Elle est positive dès les 24 premières heures. Ce dernier examen n’est demandé qu’en cas de doute, en particulier en l’absence de contexte évocateur.

Figure 11-1 : Aspect scintigraphique d’une fracture de fatigue du scaphoïde tarsien.

Figure 11-2 : Scanner d’une fracture de fatigue du sca-phoïde tarsien.

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Traitement- Au stade pré-fracturaire, le traitement est basé sur le repos strict et la mise en décharge pendant 45 à 60 jours. La reprise de l’activité ne sera autorisée qu’en cas de dis-parition de la douleur. La réapparition de cette dernière impose la reprise du repos.- Au stade fracturaire, le traitement orthopédique sera à privilégier dans la majorité des cas. La persistance de la symptomatologie clinique et radiologique vers le 5éme mois doit faire évoquer une pseudarthrose et envisager une prise en charge chirurgicale : greffe et ostéosynthèse.- En cas de déplacement du foyer, la chirurgie est incontournable. Le risque d’algoneuro-dystrophie y est particulièrement élevé.- Le traitement préventif passe par une hygiène sportive bien conduite, une acti-vité modulée, un chaussage adapté (pour les fractures du pied), un changement de terrain, etc…

Formes topographiques

Tibia

C’est l’atteinte la plus fréquente. Elle est au niveau du 1/3 moyen de la diaphyse chez le sportif ou la jeune recrue.Le diagnostic différentiel est représenté par la périostite (aponévrosite du muscle tibial postérieur) qui a une symptomatologie proche mais récidivante. La fixation scintigraphique ne serait visible qu’au temps tardif et n’affecterait que le périoste, le péroné serait parfois aussi hyperfixiant.

Calcanéum (calcanéus)

Il représente la seconde localisation. La radiologie conventionnelle n’est positive que très tardivement. Son tableau clinique est proche de celui d’une tendinite d’Achille.

Fémur

Il s ‘agit, la plupart du temps, d’une fracture du col du fémur (intra-capsulaire) dont la gra-vité potentielle est évidente. En effet, la méconnaissance du diagnostic conduit à une vraie fracture du col fémoral chez un adulte jeune avec son risque de nécrose secondaire de la tête fémorale. L’atteinte bilatérale, non exceptionnelle, exige un repos complet et prolongé. Si la localisation diaphysaire est rare, la localisation au fémur distal reste exceptionnelle.

Métatarsiens

Elle est classique, souvent diagnostiquée à posteriori, sur un cal exubérant à la radiogra-phie. Les atteintes des têtes métatarsiennes sont plus fréquentes car mieux diagnostiquées. Les atteintes multiples voire bilatérales ne sont pas exceptionnelles.


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12. Les lésions musculaires aiguës

Scaphoïde tarsien (os naviculaire)

Particulièrement fréquente sur le " pied extérieur " du coureur à pied (lorsque qu’il court sur piste), elle se caractérise par un risque élevé de pseudarthrose malgré un traitement initial bien conduit. Elle nécessitera alors une prise en charge chirurgicale (ostéosynthèse et greffe osseuse).

Bassin

Elles sont localisées essentiellement au niveau des branches ilio et ischio-pubiennes. Elles doivent, chez l’adolescent, être différentiées des arrachements osseux de l’ischion, des épines iliaques et du pubis.

Rachis

La fracture de l’isthme vertébral au niveau lombaire doit être évoquée chez les jeunes prati-quant l ’équitation ou la gymnastique. Le risque de spondylolisthesis en cas de méconnais-sance est loin d’être négligeable. Les localisations au niveau du sacrum ne sont pas rares non plus.

Au niveau du membre supérieur

Il faut savoir évoquer la fracture De l’apophyse unciforme de l’os crochu (hamatum) en particulier dans les sports de

raquette, Des deux os de l’avant-bras dans les sports de lancer, De la clavicule lors du port de charges lourdes.

Au totalDevant des douleurs osseuses initialement peu invalidantes, progressivement croissantes et des radiographies normales, il faudra évoquer le diagnostic de fracture de fatigue et demander une scintigraphie osseuse qui confirmera le diagnostic surtout dans un contexte évocateur (surmenage inhabituel ++). Les examens plus sophistiqués (IRM) ne sont à réaliser qu’en cas de doute (tumeur, ostéo-myélite).La prévention passe par une prise en charge adaptée des activités physiques et sportives tenant compte de l’âge, du niveau sportif, de l’état musculaire et de la masse osseuse du patient.

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Interrogatoire et examen clinique doivent permettre le plus souvent de préciser la lésion et sa gravité potentielle. On sait qu’une mauvaise orientation thérapeutique dès cette phase, peut conduire à des séquelles musculaires et sportives invalidantes.Il faut distinguer les lésions qui surviennent pendant l’effort (ce sont celles qui nous inté-ressent) et les lésions qui apparaissent après l’effort (crampes, contractures, courbatures) et qui correspondent à une surcharge fonctionnelle.

L’interrogatoire Il tentera de préciser : L’intensité de la douleur initiale souvent comparée à un coup de poignard, un coup de

pied. Elle n’a pas trop de rapport avec la gravité du traumatisme. Seule une douleur progressive peut évoquer une lésion " bénigne ".

La notion d’un claquement ou d’un craquement parfois audible, avec sensation de " boule ".

La notion d’un arrêt immédiat de l’activité sportive évoquant une lésion sévère. Dans les lésions moins graves, l’impossibilité d’accélérer inquiète rapidement le sportif.

Un asynchronisme dans le geste mettant en cause des muscles poly-articulaires. Un entraînement mal conduit.

L’examen clinique Recherchera un empâtement, une dépression, une suffusion hématique, une zone

douloureuse au sein du muscle. Il notera s’il s’agit du classique morphotype " brévi-ligne hyper musclé ".

Étudiera l’étirement passif des muscles : < Adducteurs en abduction de hanche, blessé en décubitus dorsal,< Ischio-jambiers par la flexion de la hanche genou en extension, < Quadriceps en fléchissant le genou, patient en décubitus ventral, < Triceps par la dorsiflexion du pied, genou en extension, puis en flexion afin de tester les jumeaux et le soléaire,< Testera la contraction résistée du muscle lésé.

Au total, trois tableaux cliniques peuvent être retenus :

L’élongation (correspondant à l’atteinte de quelques fibres) Au cours de l’effort, douleur sourde, vive, soudaine avec impotence fonctionnelle

modérée. La douleur cède au repos, mais est réveillée par la mobilisation simple, contrariée. Le

muscle est douloureux et il n’y a pas hématome ni ecchymose. En quelques jours (5 à 10), l’évolution est favorable avec du repos simple.

Le claquage (correspondant à une atteinte d’un contingent plus ou mois important de fibres musculaires) Au cours de l’effort, douleur brutale, intense, syncopale, persistant au repos. L’arrêt du

sport est immédiat, le sujet boite et souffre. La mobilisation active du membre lésé est difficile.


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La palpation retrouve un point douloureux ponctuel au sein d’une zone de contracture. Une encoche peut être retrouvée au sein d’un muscle superficiel. L’ecchymose sous-cutanée est présente de manière retardée par rapport au traumatisme. La contraction musculaire est douloureuse.

La déchirure musculaire partielle ou totale (correspondant à une atteinte du corps du muscle)

En plein effort, la douleur est fulgurante avec sensation de craquement. L’impotence fonctionnelle est totale, le plus souvent immédiate, mais parfois en deux temps.

La palpation retrouve une encoche au sein d’une ecchymose immédiate.

Évolution

Elle est habituellement satisfaisante, après une bonne prise en charge initiale qui doit éviter l’apparition de complications.

L’évolution des lésions musculaires graves peut se faire sur trois grands modes res-ponsables de séquelles (qui n’intéressent pas l’urgentiste mais expliquent la nécessité d’une bonne prise en charge initiale) :< Granulomes cicatriciels, nodules fibreux et noyaux scléreux qui, sur le plan pratique, vont entraver la reprise du sport,< Les kystes résultant de l’encapsulement d'un hématome ou d’un épanchement. Ils sont responsables de douleurs d’effort localisées, réveillées par des gestes spécifiques,< Les calcifications et ossifications.

Diagnostic Le diagnostic des lésions musculaires ne pose pas de vrai problème. Par contre, l’évaluation de la gravité est source de nombreuses erreurs. La radiographie standard aide au diagnostic différentiel (arrachement osseux au niveau

de la tubérosité ischiatique+++) L’échographie, facile à obtenir, rapide, confirme la lésion musculaire et sa localisation.

Elle permet de suivre son évolution, d’éliminer un certain nombre de diagnostics diffé-rentiels (phlébite++), de préciser la taille d’un hématome dont le volume peut conduire à la chirurgie.

L’IRM doit rester exceptionnelle. Cependant, elle est très utile pour faire le diagnostic des avulsions tendino-musculaires qui sont pour nous des indications chirurgicales précoces car très difficiles à traiter au stade chronique.

Conduite à tenir En cas de lésion bénigne (élongation) confirmée par l’échographie, un simple repos

sportif suffit (10 à 15 jours) avec quelques séances de physiothérapie pour activer la cicatrisation.

En cas de lésion plus grave (claquage ou rupture musculaire), < Il faut faire une échographie dans les jours qui suivent le traumatisme (de préférence au 7éme jour, date à laquelle l’hématome éventuel est parfaitement collecté). < Les premiers soins consistent à prescrire glaçage, bandage élastique compressif,

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décharge et mise au repos pour éviter d’augmenter le saignement et par conséquent l’hématome. < Le temps de cicatrisation est incompressible (6 à 12 semaines). La physiothérapie et la rééducation ne serviront qu’à organiser la cicatrisation pour qu’elle se fasse avec le moins de complications possible (éviter fibrose, enkystement de l’hématome, calci-fications...).< En cas de volumineux hématome et en cas d’échec d’une ponction écho-guidée, on peut être conduit à évacuer chirurgicalement cet hématome.< Pour nous, les avulsions distales du tendon du droit antérieur, les avulsions des ischio-jambiers au niveau de la tubérosité ischiatique et toutes les avulsions tendino-musculaires quelles qu’elles soient doivent être traitées chirurgicalement. Malheureusement, le diagnostic étant souvent tardif (fait à la fonte de l’œdème) il est souvent trop tard pour être efficace chirurgicalement et permettre une restitution " ad integrum ".


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13. Tractions et installations en traumatologie des membres

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L’installation d’une traction trans-osseuse nécessite une asepsie rigoureuse comme pour un geste chirurgical.Il s’agit d’un traitement d’attente (parfois définitif) qui sert à : Soulager la douleur Réduire le saignement en alignant les fragments Éviter les complications vasculo-nerveusesIl y a des règles précises en ce qui concerne la technique de pose, le poids de traction et l’installation.

Matériel utilisé

La broche de Kirschner (18 à 20/10ème de mm) Elle peut être mise au moteur (réducteur de vitesse pour ne pas brûler la peau) ou à la

chignole. Il faut un étrier pour broche de Kirschner de manière à mettre en tension la broche et

installer le fil de traction. Avantages :

< Facile à mettre,< Petit " trou " dans l’os.

Inconvénients :< Ne permet pas une traction trop lourde,< Risque de " fil à couper le beurre " sur un os ostéoporotique,< Ne permet pas une traction prolongée,< Risque septique, si elle est laissée trop longtemps en place.

Le clou de Steinman (4 à 5 mm de diamètre) Il doit être mis à la main (poignée américaine), jamais au marteau, car il y a un risque

non négligeable de fracture. Il faut l’étrier correspondant pour installer la traction. Avantages :

< Possibilité d’une traction lourde,< Moins de risque de " fil à couper le beurre ".

Inconvénients :< Difficile à mettre (surtout en trans-condylien),< Relativement volumineux,< Risque septique.

La traction colléeElle peut être, soit adhésive, soit avec un système ventouse qui adhère à la peau. Avantages :

< Facile à mettre (même par une infirmière),< Pas de risque septique.

Inconvénients :< Ne permet pas une traction lourde (5 Kg maximum),< Risque d’arracher la peau chez les personnes âgées à peau fine.

En pratique, nous utilisons dans le service, pour des tractions de courte durée, le système monté sur broche de Kirschner et pour les tractions de longue durée le système monté sur clou de Steinman.La traction collée est d’utilisation exceptionnelle car elle ne permet pas de réduire la fracture et ne permet pas, non plus, une installation confortable du patient.


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Figure 13-1 : Traction trans-olécra-nienne.

Figure 13-2 : Schéma d’une installa-tion sur lit de Rieunau.

Figure 13-3 :Installation d’une fracture du cotyle peu dépla-cée sur lit de Rieunau.

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Les différentes tractions

Membre supérieur

On ne peut utiliser qu’une seule traction au niveau du membre supérieur : la traction trans-olécranienne (Fig .13-1). Utilisation habituellement d’une broche de Kirschner (18 à 20/10ème de mm) Anesthésie locale + prémédication ou mieux MEOPA® 2 façons de mettre la broche :

< Soit dans l’axe du cubitus (mauvais),< Soit transversalement (+++).

Mise en place transversale < 2 travers de doigt en dessous du sommet de l’olécrane,< 1 travers de doigt en avant de son bord postérieur,< De dedans en dehors pour éviter le nerf cubital.

Installation< Traction dans l ‘axe de l’humérus,< Coude fléchi à 90°,< Avant-bras suspendu par un jersey (poignet en face des yeux),< Poids de 6 à 7 Kg (+++)< Le moignon de l’épaule doit décoller du plan du lit

Indications < Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus.< Fractures de la diaphyse de l’humérus.< Fractures de la palette humérale.

Quand mettre une traction trans-olécranienne ?< Pour les fractures isolées très déplacées de l’humérus, qui ne peuvent pas être opérées immédiatement,< Pour certains polytraumatisés,< Pour certaines fractures ouvertes (parage, suture, puis traction et ostéosynthèse secondaire).

Membre inférieur

Traction trans-condylienne

Technique de pose< Utilisation habituellement d’un clou de Steinman.< Anesthésie locale ou mieux bloc crural ou MEOPA® (si anesthésiste non

disponible),< Difficile car doit être insérée à la main et à la poignée américaine,< 2 travers de doigts au-dessus du bord supérieur de la rotule pour ne pas mettre le

clou dans le genou (+++).< Asepsie rigoureuse pour éviter le risque d’ostéite séquellaire.

Installation< Soit dans le plan du lit,< Soit, bien mieux, sur une attelle de suspension de Rieunau installée sur un lit à

cadre de Rieunau (Fig .13-2 et 13-3),< Traction entre 10 et 20 Kg suivant le déplacement de la fracture (20% du poids du

corps).


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Indications< Fractures déplacées de l’anneau pelvien.< Fractures déplacées du cotyle.< En fait chaque fois qu’il faut tirer fort…< Il faut éviter de mettre une traction trans-condylienne lorsque la fracture est peu

déplacée ou non déplacée (mettre une traction trans-tubérosité antérieure du tibia). Inconvénients en cas de traction prolongée

< Raideur du genou,< Ostéite du fémur.

Traction trans-tibiale (Fig .13-4)

Technique de pose < Utilisation soit d’un clou de Steinman, soit d’une broche de Kirschner au moteur.< C’est en général plus facile qu’une traction trans-condylienne.< Anesthésie locale,< Insertion un travers de doigt en arrière de la tubérosité tibiale antérieure (chez l’en-

fant, elle doit être plus bas que la TTA pour éviter de traverser le cartilage de croissance ce qui risque d’entraîner une épiphysiodèse iatrogène).

Indications< Fractures de la diaphyse fémorale,< Fractures per-trochantériennes,< Fractures cervicales vraies, < Fractures sus et inter-condyliennes,< Habituellement, il s’agit d’une traction d’attente en vue d’un traitement chirurgical qui

sera réalisé en différé. Installation

< Fracture de la diaphyse fémorale 10 à 15 Kg de traction et jamais 10% du poids du corps (plutôt 20%), Lit de Rieunau et attelle de suspension ce qui facilite grandement le nursing.< Fracture du massif trochantérien

10 à 12 Kg de traction, De préférence sur lit de Rieunau.< Fracture cervicale vraie

Adulte jeune (moins de 65 ans) 8 à 10 Kg pour réduire la fracture car il y a un risque important de

nécrose si la fracture n’est pas réduite rapidement .

Figure 13-4 : Traction trans-tibiale à l’aide d’un clou de Steinman.

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En cas de fracture engrenée, il n’est pas nécessaire de mettre une traction trans-osseuse (tout au plus, une traction adhésive).

Installation sur lit de Rieunau de préférence (en corrigeant la rotation externe du membre). Adulte âgé (plus de 65 ans) 8 à 10 Kg de traction. La traction adhésive est possible, mais attention à la peau qui peut être très fragile (pas plus de 5 Kg), L’installation sur lit de Rieunau est plus confortable et facilite le nursing.

< Fractures sus et intercondyliennes 10 à 12 Kg de traction, Installation sur lit de Rieunau ou sur attelle de Bouillat en fléchissant le genou à 45° environ.

Traction trans-calcanéenne (Fig .13-5)

Technique de pose< utilisation soit d’un clou de Steinman soit d’une broche de Kirschner.< Il s’agit d’une technique facile car l’os est spongieux.< On utilise habituellement une anesthésie locale.< L’insertion de la broche ou du clou se fait 2 travers de doigt en dessous et en

arrière de la pointe de la malléole externe,< La broche est insérée de dedans en dehors ou plus facilement de dehors en dedans.

Indications< Fractures du plateau tibial,< Fractures de la jambe,< Fractures du pilon tibial,< Fractures bimalléolaires (le moins possible car mauvais contrôle de la

stabilité transversale).

Installation< 6 à 8 Kg de traction en fonction de la lésion,


Figure 13-5 : traction trans-calca-néenne à l’aide d’une broche de Kirschner, traitement d’attente d’une fracture de jambe.

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< Le membre doit reposer sur une attelle articulée de Bouillat (Fig .13-6),

< Pour le plateau tibial : genou en extension,< Pour les autres fractures, genou fléchi à 45° ce qui est beaucoup plus confortable

pour le patient.

Tractions multiples

L’indication habituelle est la fracture étagée du membre inférieur qui ne peut pas être opérée rapidement. On utilise une traction trans-condylienne ou trans-tibiale pour mettre en traction la

fracture du fémur ou du bassin Et une traction trans-calcanéenne pour mettre en traction la fracture du tibia. Installation sur une attelle de Bouillat ou de Rieunau. Il faut souvent incliner le lit car la traction peut être lourde (patient tête en bas).

Conclusion Une mise en traction n’est pas un geste anodin (risque septique +++), surtout si elle

doit être prolongée. Le poids de traction n’est pas mis au hasard (radiographies après la mise en traction

pour contrôler la réduction).L’installation doit être rigoureuse pour le confort du blessé (attelle appropriée).Il s’agit parfois d’un traite-ment définitif (polytraumati-sé, fracture du cotyle, du bassin, etc...).La traction adhésive doit être exceptionnelle (sauf chez le tout petit enfant).Les installations fantai-sistes sont à proscrire (Fig .13-7).

Figure 13-6 : Attelle articulée de Bouillat.

Figure 13-7 : Mauvaise installation pour une fracture du plateau tibial.

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