La Leishmaniose - Chien

La leishmaniose

Tous droits rservs pour tout support. Reproduction interdite.

Fatigue, amaigrissement, yeux et nez croteux, pousse des ongles quelques-uns des symtmes

rencontrs le plus souvent dans la leishmaniose canine.

Points forts :

. La leishmaniose est une maladie frquente, implante dans la rgion depuis trslongtemps (voir plus loin, la Rpartition gographique, au niveau local) et transmise parpiqure d'un petit moucheron : le phlbotome.

. Les symptmes les plus courants sont un amaigrissement avec une perte de poils et despellicules (aspect de vieux chien), mais on dcrit aussi des saignements de nez, desboteries, des nodules sur la peau En zne infecte, la leishmaniose devrait tresuspecte sur quasiment n'importe quel chien malade.

. Le diagnostic se fait la clinique, par mise en vidence du parasite sur une ponction demoelle osseuse ou sur un calque cutan, ou au laboratoire sur prise de sang.

. La plupart des chiens infects ne guriront pas de leur leishmaniose, et en resterontporteurs toute leur vie mais la plupart des chiens infects mneront aussi une vienormale, avec un traitement. Certains chiens dcdent malheureusement malgr letraitement (par atteinte rnale, notamment). L'arrt du traitement entranegnralement une rechte en quelques semaines quelques mois.

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. Les chiens vivant en zne infecte devraient tous porter des produits rpulsifs pour lephlbotome (colliers, pipettes ou sprays, ayant une autorisation de mise sur le marchpour leur effet rpulsif sur le phlbotome). Un vaccin est disponible depuis fin 2011.

Maladie rgionale par excellence, la leishmaniose canine est due des protozoaires flagells,appartenant au genre Leishmania (L. infantum dans le sud de la France), et transmis par piqred'un petit moucheron : le phlbotome. Les leishmanies ont t dcrites pour la premire fois enFrance Marseille, en 1913 chez le chien, et en 1922 chez l'Homme.

Une maladie prsente depuis aussi longtemps dans les villages entourant nos cliniques deCalvisson (Gard), et surtout de Villevieille-Sommires (Gard, limitrophe de l'Hrault), suscite biensr bon nombre de questions et aussi quelques fantasmes. Nous avons donc choisi de fairefigurer ici un article trs dtaill, compte-rendu actualis et peine modifi d'une confrence quenous avons prsente il y a quelques annes, dans une formation en mdecine interne vtrinaire.Nous esprons que ce texte apportera des rponses aux multiples questions et ides reuessuscites par la leishmaniose. Ceux qui souhaitent une information plus synthtique pourront seconcentrer sur la rpartition de la maladie au niveau local, les symptmes, le traitement, et surtoutla prvention (rpulsifs et vaccin).

LE PARASITE

Il existe un trs grand nombre d'espces de leishmanies travers le monde (L. tropica, L. major, L.infantum, L. donovani), et un grand polymorphisme l'intrieur de ces espces : 712 souches deLeishmania infantum ont t dcrites, uniquement dans le sud de la France !

Photo de gauche : trs nombreuses leishmanies l'intrieur de macrophages (ponction de moelle osseusede chien). Photo de droite : gros plan sur les leishmanies : minuscules organismes en forme de navette,

contenant deux inclusions (un noyau et un kintoplaste).

Les leishmanies vivent l'intrieur de certaines cellules (macrophages) de leur hte (chien,humain), o elles survivent en dveloppant diffrents mcanismes de protection, et o elles semultiplient. Lors du repas sanguin du phlbotome, les leishmanies sont aspires, et se retrouventdans l'intestin de l'insecte. S'il ne s'agit pas du moucheron appropri, les parasites seront liminspar l'insecte. En 4 20 jours selon la temprature, (optimum 25C, cycle impossible 0 ou 30C),les leishmanies se multiplient, se transforment, et migrent de l'intestin du phlbotome vers ses


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glandes salivaires. Chez l'un des deux phlbotomes prsents dans la rgion (P. ariasi), cettevolution est particulirement lente (19-21 jours), car les leishmanies infectieuses n'apparaissentdans la trompe de l'insecte piqueur qu'aprs deux repas sanguins suivant le repas contaminateur.Les leishmanies sont alors prts tre rinjectes dans la peau d'un mammifre, lors du prochainrepas sanguin de l'insecte.

Ce qu'il faut retenir de ces dtails un peu techniques, c'est que seul le phlbotome peuttransmettre la leishmaniose (pas une tique, ni un moustique "ordinaire"), qu'une maturation estncessaire dans le corps du phlbotome qui ne pourra donc pas transmettre la maladie enpiquant deux chiens la suite, et qu'une temprature assez leve (mais pas trop) estncessaire.

PIDMIOLOGIE

Rpartition gographique :On rencontre principalement la leishmaniose autour de la Mditerrane et au Moyen-Orient, enAfrique du Nord et de l'Est, en Asie (Inde, Bengladesh et Chine), aux USA, en Amrique centrale eten Amrique du sud. En France, la maladie est prsente dans cinq foyers, tous dans le sud du pays: Pyrnes-Orientales, Cvennes, Provence, Cte d'Azur et Corse. La leishmaniose peut serencontrer, plus rarement, dans d'autres rgions, du fait des dplacements de chiens, et del'existence de petits foyers ectopiques : Allier, Puy de Dme, Tourraine, rgions lyonnaise ettoulousaine ou Landes, par exemple.

Au niveau trs local, on trouve de la leishmaniose Sommires (plus particulirement sur lescollines environnantes : Villevieille, "monte EDF"), dans les villages proximit immdiate(Aubais, Junas, Saussines), et dans la plupart des localits en direction de l'ouest vers le picSaint-Loup (Saint-Bauzille de Montmel, Sainte Croix de Quintillargues, Saint Mathieu de Trviers)(photo ci-dessous), et du nord vers les Cvennes : Salinelles, Souvignargues, Fontanes, Combas, StMamert, Fons et bien sr, au-del vers Quissac, et dans toutes les Cvennes. En revanche,toujours partir de Sommires, on en trouve peu lorsque l'on prend la direction de Montpellier,(Boisseron), ou de la mer (Lunel). On trouve galement peu de cas dans la Vaunage(Calvisson, Langlade, Caveirac, Clarensac), mme si nous en avons rencontroccasionnellement dans chacune de ces localits.


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Une enqute rcente, mene dans le sud de la France, semble indiquer une augmentation dunombre de cas et de l'aire de rpartition gographique de la leishmaniose par rapport uneenqute similaire datant de 1988 ce qui n'est pas notre sentiment au niveau local : il y a unevingtaine d'annes, nous diagnostiquions une cinquantaine de nouveaux cas chaque anne (soit unpar semaine) : nous en sommes loin aujourd'hui.

Le rservoir : le chienLe rservoir de parasites est essentiellement constitu par les canids (chiens, mais aussi renardsde faon plus marginale. 1,5 2% de chiens infectants suffisent entretenir l'endmie. Les chiensmalades, surtout s'ils prsentent des lsions cutanes, sont classiquement considrs comme leprincipal rservoir, mais plusieurs tudes ont montr que l'infectiosit n'est pas corrle la gravitdes symptmes : les chiens infects asymptomatiques seraient aussi infectieux pour lesphlbotomes que les chiens malades. En revanche, les chiens leishmaniens traits par leGLUCANTIME, l'allopurinol ou leur association, sont moins (voire plus du tout) infectieux pour lephlbotome pendant les 4-5 mois qui suivent le dbut du traitement.De rares cas de leishmaniose ont t rapports chez des chats, pas forcment infects par le FeLVou le FIV (une quarantaine de cas dans la littrature mondiale depuis 1990). Les tudespidmiologiques ont montr une sroprvalence et des taux d'anticorps plus faibles chez le chatque chez le chien dans une rgion donne. Le chat ne semble pas jouer un important rle derservoir compar au chien, mais il peut permettre ponctuellement l'infection de phlbotomes, dansun environnement humain.L. infantum a t trouve chez de nombreuses espces animales, (rats, cureuils, chevaux,vaches, moutons), mais le rle de rservoir de ces espces n'a pas t dmontr (21,108).

La transmission : le phlbotomeEn France, elle est le fait de deux insectes : Phlebotomus ariasi et Phlebotomus perniciosus. Ce sont de trs petits"moucherons" (0,5 cm de long),silencieux, activit crpusculaire ounocturne (maximum d'activit entre 22 et24 heures). Une densit minimale de10-15 phlbotomes/m2 est ncessaire aumaintien de l'endmie. Seule la femellese nourrit de sang, et exclusivement surdes mammifres. 0,5 3% d'entre ellessont porteuses de leishmanies, mais cetaux peut atteindre 20% dans unemaison avec chien leishmanien. Une foiscontamin, un phlbotome conserve son pouvoir infectant pendant toute sa vie, savoir 3 mois.(photo ci-dessus : Phlebotomus papatasi, prenant son repas sur la peau de l'auteur de la photo. Source :CDC/Frank Collins).


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P. ariasi, prdominant dans les Cvennes (prs de 90 % des captures) et dans les Pyrnes-Orientales, vit essentiellement l'extrieur des habitations, sur les collines, flanc de coteau(300-600 m) : c'est l'tage des chnaies mixtes Quercus ilex, Q. suber et Q. pubescens, et c'estl qu'ont t observs les taux de prvalence canine et humaine les plus levs. Les fonds devalle (inversion thermique) et les cols ou sommets (vent) sont relativement pauvres en P. ariasi,mais l'insecte peut nanmoins parcourir plus de deux km partir de son foyer, avec passage de colet changement de versant. Son hte lectif est le chien, l'Homme un degr moindre. Il s'agit d'uneespce exophile (autre raison pour laquelle il pique moins l'Homme), et il est repouss par unelumire vive. Il peut nanmoins rentrer dans les maisons lorsque la temprature diminue, etil est attir par une lumire faible (lampe de chevet derrire une fentre ouverte) : on entrouve jusqu' 200/m2 dans une pice faiblement claire. Sa densit est maximale du 15juillet au 15 aot, mais le repas sanguin, (donc la contamination), pris juste avant le dpt d'ufs,est dcal vers l'automne, partir de dbut septembre. L'automne constitue donc la grandepriode risque, avec des pousses pidmiques pendant l'hiver et le printemps (quoique denouveaux cas soient diagnostiqus toute l'anne, du fait de la dure variable et souvent longue del'incubation).

Collines de moyenne altitude, chnes verts, murailles de pierres sches : les Cvennes sont le paradis desphlbotomes

P. perniciosus est plus important dans les foyers de Provence, Cte d'Azur et Corse, avec un picprintanier et un pic automnal (frquence maximale entre fin aot et mi-septembre). Il est prsenten znes rurale et sub-urbaine, dans l'arrire-pays plutt que sur le rivage : ses biotopes sont lemaquis et la garrigue, vgtation constitue de pindes, chnes kerms, gents et cystes, ainsique les jardins envahis de ronce, les murs fissurs et les falaises, le tout en dessous de 100 mtresd'altitude. Son rayon d'action n'excde pas 400 m autour de son foyer. Son tropisme pour l'hommeest suprieur celui de P. ariasi, et ce d'autant plus qu'il s'agit d'un insecte endophile, qui pntrevolontiers dans les habitations.

Chaque phlbotome femelle effectue plusieurs repas sanguins. L'insecte pique gnralement unezne glabre de la tte de son hte, (face interne du pavillon de l'oreille ou dessus du nez). Cettepiqure est douloureuse, et dure plusieurs minutes. Un nodule d'inoculation, rempli de leishmanies,se dveloppe quelques mois plus tard au point d'injection. Les chiens vivant dans les znes de fortedensit de phlbotomes dfinies plus haut, et passant la nuit dehors, sont plus exposs. Il n'y apas de prdisposition en fonction du sexe, mais les boxers seraient plus souvent infects. L'tatphysiologique du chien peut aussi influer sur sa sensibilit l'infection (cf pathognie).

Les autres modes de transmission, (in utero de la mre aux ftus, par transfusion


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sanguine), sont dcrits mais peu frquents. La transmission vnrienne est suspecte, mais nesemble pas dmontre. Une contagion directe du chien l'homme ne peut se produire que dansdes conditions exceptionnelles.

Et l'Homme, dans tout a ??Les leishmanies peuvent infecter les humains : dans certaines rgions du monde (Amrique latine,Maghreb, Afrique sub-saharienne), les cas d'infection humaine sont nombreux, et les symptmesparfois extrmement svres.Ce n'est heureusement pas le cas dans nos rgions, les leishmanies gardoises et hraultaises(franaises en gnral), se montrant visiblement plus mchantes pour le chien que pour l'Homme.Selon une publication rcente dans le Bulletin pidmiologique (Universit Montpellier 1 et CHRUde Montpellier), on a recens entre 1999 et 2009, quinze cas de leishmaniose humaine autochtonedans le dpartement de l'Hrault, et quinze dans le dpartement du Gard, soit environ un cas(prcisment 1,36) par an et par dpartement.

Faut-il donc s'inquiter si l'on habite en limite de Cvennes, au milieu des chnes verts,et que tous les chiens des voisins ont attrap la leishmaniose ? La rponse est clairementnon : avec un cas de leishmaniose humaine par an et par dpartement a ne serait vraiment pasde chance que a tombe sur vous ! Mme chose si l'on a un chien leishmanien la maison, surtouts'il est trait. Seules exceptions : les personnes souffrant d'un dficit de l'immunit, cause d'une maladie ou d'un traitement ventuellement les nourrissons. En cas de doute,demandez de toute faon conseil votre mdecin. Mais en tout tat de cause, avec un cas deleishmaniose humaine par an et par dpartement, on court beaucoup plus de risques en prenant savoiture le matin, qu'en passant la soire dans les Cvennes, sous les chnes verts. (A fortiori si l'onutilise alors un rpulsif anti-moustiques !)

PATHOGNIE

Passage un peu technique mais intressant lire si l'on veut comprendre la maladie, et en quoiconsiste le vaccin. Sinon, il est tout fait permis de zapper !

La rponse immunitaire l'infection leishmanienne, d'abord dcrite chez la souris puis tendue l'espce canine, est mieux connue depuis quelques annes. Elle repose sur la dualit entre deuxpopulations de lymphocytes T helper (Th1 et Th2), qui coexistent chez un mme individu,mais avec prdominance de l'une par rapport l'autre selon les chiens. Les cellules Th1produisent de l'interleukine 2 (IL2), de l'interfron g (IFN g), et du tumor necrosis factor (TNF), etinterviennent dans l'immunit mdiation cellulaire. (En particulier, les Lymphocytes T CD4+activs produisent l'IFN g, qui stimule les macrophages dtruire les leishmanies). Cetteimmunit cellulaire permet de rsister l'infection. A contrario, le nombre de cellules CD4+circulantes et le rapport CD4+/CD8+ s'effondrent pendant la maladie, et leur diminution semblecorrle la svrit des symptmes (20,43). Les chiens sont aussi d'autant plus infectieux pourles phlbotomes qu'ils ont des taux de CD4+ faibles.Les cellules Th2 produisent les interleukines 4, 5, 6, 10 et 13, et stimulent la diffrentiation descellules B et la production d'anticorps, l'origine d'une hypergammaglobulinmie. Ces anticorpsne sont pas protecteurs, et favorisent au contraire le dveloppement de la maladie pardpts d'immuns complexes, l'origine de vascularites, polyarthrites, ulcrations cutano-muqueuses (une des causes des saignements de nez), uvites et glomrulonphrites. La prsenced'anticorps dirigs contre la membrane des plaquettes est galement dcrite.

Outre la rponse immunitaire, la gntique intervient dans la rsistance la maladie : les chienssensibles l'infection leishmanienne prsentent une mutation sur le gne RAMP1, qui empche lecontrle de la replication des leishmanies l'intrieur des macrophages. Il a aussi t montr quecertaines races de chiens (Ibizian hounds) prsentent une immunit prdominance cellulaire, etune rponse immune efficace contre la leishmaniose.


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Par ailleurs, le dveloppement de nouvelles techniques de diagnostic (PCR) nous a appris que laprvalence de l'infection leishmanienne est beaucoup plus importante que la prvalence dela maladie ou de la sropositivit, de nombreux chiens infects ne prsentant aucunsymptme et demeurant srongatifs.

Ces nouvelles connaissances nous conduisent passer d'une ancienne conception de laleishmaniose, (la maladie est le rsultat de l'infection parasitaire), une nouvelle conception (lamaladie est la consquence d'une rponse immunitaire inadquate l'infection).

L'ancienne conception :- La prvalence de la leishmaniose maladie est de 1-5% sur le pourtour mditerranen, sasroprvalence de 5-15% (plus dans certains foyers).- Les animaux infects deviennent sropositifs- La plupart des animaux infects dvelopperont, tt ou tard, la maladie.

La nouvelle conception :- La prvalence de l'infection est beaucoup plus forte que ce qui tait estim traditionnellement :suprieure 50% en zone d'enzootie.- La plupart des chiens infects ne dveloppent pas la maladie (prvalence de la maladie parmi leschiens infects : 3-10%)- Les chiens infects sans signe clinique montrent une rponse immunitaire de type cellulaire (Th1)contre la leishmaniose. Ils sont gnralement srongatifs, ou faiblement sropositifs.- Les chiens infects malades montrent une rponse immunitaire de type humoral (Th2) contre laleishmaniose, et une rponse cellulaire faible. Ces chiens sont gnralement trs immunodprims,avec de trs faibles taux de CD4+ circulants.- Un chien peut passer d'un statut sensible un statut rsistant et rciproquement, en fonction desprises de mdicaments, infections, infestations parasitaires, tumeurs, etc.

Consquences de cette nouvelle conception :- Complexit du diagnostic, ncessit de confronter les tests et la clinique : PCR ou mylogrammepositifs chez un chien sain = seulement infection. Sropositivit associe aux signes cliniques =maladie : le diagnostic est donc une dcision clinique.- Conduite tenir claire si un chien prsente des signes cliniques et des tests de diagnostic positifs.Mais chez les chiens infects asymptmatiques et srongatifs ou faiblement positifs ? faut-il traiter,ou juste surveiller ?- Ncessit de combiner plusieurs tests de diagnostic, en particulier de rechercher les leishmaniesdans les lsions (calques, ponctions)- Devant une leishmaniose-maladie, il est intressant de rechercher les ventuelles causes dedficit immunitaire : mdicament immunosuppresseur, maladie chronique intercurrente,parasitisme (nombreux exemples dans la littrature).

TUDE CLINIQUE


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Signes cliniques :Dans les 2 3 mois suivant la fin de la priode d'activit des phlbotomes, un chancred'inoculation est souvent visible chez les chiens contamins : il s'agit d'abord d'une petitesurlvation rouge, puis d'une lsion ulcro-croteuse, cerne par un bourrelet dmateux, etpouvant atteindre 2 3 cm de diamtre. Cette lsion est prsente au niveau de la truffe, duchanfrein, et de la face interne des oreilles des chiens. Elle disparat en moyenne aprs 6 mois.Suit une priode d'incubation pouvant varier de 3-12 mois 4-6 ans selon les auteurs, l'issue de laquelle un certain nombre de chiens dvelopperont la maladie. Les principaux signescliniques observs sont numrs ci-aprs. Ils voluent gnralement sous une forme chronique,une volution aigu avec fivre tant observe dans 4% 23% des cas. On citera en particulier :

- Des symptmes gnraux : amaigrissement, baisse d'apptit, abattement ; le chienest triste et ne joue plus : les propritaires ontsouvent l'impression que leur chien "a pris un coupde vieux".

- Une fonte musculaire : d'abord sur la tte,(creusement des fosses temporales qui donne unaspect de vieux chien), puis sur l'ensemble ducorps. (Photo de droite : leishmaniose ancienne, nontraite : aspect dramatique chez un vieux chien)

- Des symptmes cutano-muqueux (75% plus de 80% des cas) : chte des poils diffuse sur

le corps, et plus marque sur latte (oreilles, lunettes), avec dessquames (pellicules) de grande taille (photos ci-dessous, et en tte de paragraphe).On trouve aussi les chancres d'inoculation dj voqus (photo de gauche :chancre d'inoculation gorg de leishmanies, sur le menton d'un Yorkshire terrier), et desulcrations, notamment sur les points de pression et sur les muqueuses : dans lenez (entranant des saignements de nez), la bouche, le tractus digestif. Lescoussinets plantaires et la truffe peuvent tre croteux et crevasss. Onobserve plus rarement des granulomes ou des nodules sur la peau ou lesmuqueuses (gencives, langue, pnis), avec parfois apparition de vritables

"tumeurs" leishmaniennes.

Nodules leishmaniens dans l'oreille (photo de gauche) et sur le dos (photo du centre) de deux chiens. On


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pourrait facilement penser qu'il s'agit de tumeurs de la peau, mais ces nodules sont gorgs de leishmanies,que l'on met facilement en vidence sur une simple ponction, que l'on colore avant de l'observer aumicroscope (photo de droite). Ces nodules et "tumeurs" leishmaniens disparaissent lorsque l'on commencele traitement de la leishmaniose.

- L'adnomgalie (gros ganglions) est prsente dans 89 96% des cas, tandis que lasplnomgalie (grosse rate) est plus inconstante (20 54%).

- L'onychogryphose (pousse des ongles, "ongles de fakir"), chez 40% des chiens.

Squamosis trs important, sur lecorps (photo de droite) et la tte

(ci-dessous gauche) d'un chienleishmanien (squamesamiantaces, de grande taille).Ci-dessous droite :

onychogryphose (pousse des

ongles) chez le mme chien.

- Les signes oculaires : ils sont parfois isols (jusqu' 15% des cas), et leur reconnaissance estalors trs importante pour le diagnostic de la leishmaniose. Le reste du temps, ils sont associs auxautres symptmes de la leishmaniose. On observe le plussouvent une atteinte des paupires (blpharite), desconjonctives (50 61% des cas), de la corne (kratite),une krato-conjonctivite sche et/ou une uvite. Laprsence de granulomes sur les paupires, la membranenictitante et/ou le limbe est trs vocatrice de la maladie.Les atteintes du segment postrieur, dystrophiescornennes, strabisme, exophtalmie, sont plus rares.Glaucome et panophtalmie peuvent venir compliquer uneatteinte oculaire, et 10% des chiens leishmaniensprsentant des symptmes oculaires deviennent finalementaveugles. Signalons que dans une tude portant sur 18chiens leishmaniens, des lsions histologiques taient prsentes dans les yeux de tous lesanimaux.


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Blpharite et truffe croteuse (photo de gauche). Blpharite et conjonctivite (photo du centre). Inflammationde la corne et de l'intrieur de l'il (krato-uvite), conduisant souvent une perte de la vision (photo de

droite) : nous ne rencontrons quasiment plus jamais ces atteintes dramatiques des yeux depuis quel'allopurinol fait partie des protocoles de traitement. Photo en haut droite : dcollement de rtine chez unchien prsent pour une ccit d'apparition brutale : on voit la rtine flotter l'intrieur de l'il, derrire lapupille dilate. Une leishmaniose a t diagnostique chez ce chien, qui a eu la chance de voir sa rtine se

"recoller" aprs mise en uvre du traitement.

Importante pistaxis chez une chienne berger allemand de neuf ans, atteinte de leishmaniose depuis au

moins deux ans (et sans autre maladie pouvant provoquer un saignement de nez, en particuliersrongative pour l'ehrlichiose canine). Le saignement a rapidement disparu en intensifiant le traitementdj en place.

- L'pistaxis (saignement de nez) : inconstante (autour de 10% des cas), mais trs vocatricequand elle est prsente, et souvent trs impressionnante etinquitante pour les propritaires du chien (photo de droite, etci-dessus).

- Les symptmes rsultant d'une atteinte rnale, assez frquente(boisson et urines en quantit augmente, dmes, ascite), oud'une atteinte hpatique, beaucoup plus rare (vomissements, soifaugmente, baisse d'apptit)

- Les atteintes musculaires (myosites, voire myocardite),nerveuses (neuralgies, paraplgie), osto-articulaires (polyarthrite,priostite) sont rares. Il en est de mme pour les troubles de lareproduction (avortements, placentites).

- Une diarrhe (souvent due une colite chronique), rarement


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observe elle aussi.

Chez le chat, les symptmes sont le plus souvent cutans : il s'agit de croutes, nodules, ulcres,sur le nez, les lvres, les paupires ou les oreilles. Ces lsions ne sont pas spcifiques, et lediagnostic est difficile. Plus rarement, on observe des formes viscrales, avec atteinte du foie, de larate, des ganglions et/ou des reins. La leishmaniose du chat reste, de toute faon, exceptionnelle.

Signes biologiques :Les modifications de l'lectrophorse des protines sriques sont l'une des principalesanomalies biologiques rencontres dans la leishmaniosecanine : la protidmie est gnralement leve et peutdpasser 100 g/l. Cette augmentation est due uneaugmentation en "bloc" des globulines bta et gamma,tandis que l'albumine est habituellement diminue (dessinde droite), plus rarement une bande troite mimant un picmonoclonal (Voir un cas prsent plus loin, dans le chaptre"Traitement"). Rarement, une forte protinurie peut entranerune hypoprotinmie, qui n'est pas d'un bon pronostic.

L'anmie n'est pas spcifique, et sa frquence chez leschiens leishmaniens varie de 21% 94% des cas, selonles auteurs. Elle est gnralement peu rgnrative. Les autres anomalies sanguines (lvationdes PAL et des ALAT, thrombopnie, leucocytose), sont inconstantes et peu spcifiques. L'ureet la cratinine sont leves en cas d'atteinte rnale, ce qui assombrit considrablementle pronostic. L'examen de la moelle osseuse peut montrer, outre des leishmanies, la prsence denombreux plasmocytes.

L'analyse d'urines rvle trs souvent la prsence d'une fuite de protines, parfoismassive. Des biopsies rnales ralises chez 41 chiens leishmaniens ont montr la prsence delsions glomrulaires dans tous les cas.

AFFECTIONS INTERCURRENTES

La littrature scientifique regorge de descriptions de cas cliniques o la leishmaniose est associe une autre maladie : l'explication, conforme la nouvelle conception de la pathognie de laleishmaniose canine, en est qu'un chien infect chroniquepar la leishmaniose, mais asymptomatique, peut changer sarponse immunitaire (Th1 -> Th2) sous l'action d'uneaffection intercurrente, et dvelopper alors uneleishmaniose clinique. l'inverse, un chien prsentant uneleishmaniose clinique, donc par dfinition immuno-dprim(Th2), peut facilement attraper une nouvelle maladie.

Parmi lesaffections habituellement intercurrentes laleishmaniose, citons les autres parasitoses du sang etde la moelle osseuse (hpatozoonose, filarioses,ehrlichiose, cette dernire s'accompagnant aussi d'undficit immunitaire), diverses tumeurs(hmangiosarcomes, lymphomes), et des parasitosescutanes (dmodcie, gale sarcoptique,dermatophytoses)(photo ci-dessus : Ponction de moelleosseuse chez un chien : Hepatozoon canis en haut gauchede la photo, plusieurs leishmanies en bas droite. Photo de


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gauche : gale sarcoptique et leishmaniose chez un mme chien).

DIAGNOSTIC

Il convient de distinguer ici le diagnostic de l'pidmiologiste, qui cherche identifier tous les chienshbergeant des leishmanies, du diagnostic du clinicien, pour qui la question est : les symptmes dece chien malade sont-ils dus la leishmaniose ? ou encore : ce chien infect va-t-il dvelopper lamaladie ?

Mise en vidence directe du parasite :La mise en vidence des leishmanies est un moyen de diagnostic rapide, (au "chevet" de l'animal)et intressant (on peut penser que les leishmanies trouves au cur de la lsion sontprobablement responsables de la lsion). L'absence de leishmanies sur un examen cytologique nepermet videmment pas d'affirmer l'absence de leishmaniose : dans une tude portant sur 87chiens leishmaniens, 61% seulement ont t trouvs positifs par examen cytologique de la moelleosseuse.

La recherche de leishmanies se fait souvent sur uneponction de moelle osseuse (photo de droite : trsnombreuses leishmanies l'intrieur, et autour, de deux

cellules histiocytaires Copyright JP. Beaufils) ou deganglion hypertrophi. Pour ces deux examens, lasensibilit est bien meilleure chez les chiensmalades (proche de 100%), que chez les infectsasymptomatiques. La ponction de rate peut paratreplus prilleuse, mais cette technique est sensible etsans danger selon certains auteurs. On peutgalement raliser une ponction ou un calque surtoutes sortes de lsions cutanes ou muqueuses,(chancres d'inoculation, granulomes, "tumeurs"

leishmaniennes, ulcres), souvent trs richesen leishmanies (voir photos des symptmescutano-muqueux). On rencontre parfois desleishmanies sur frottis sanguin, mme s'il nes'agit pas l du meilleur moyen de diagnostiquerla maladie (ci-dessus gauche : une leishmanieisole l'intrieur d'un lymphocyte, sur frottis

sanguin). On peut encore trouver des leishmanies sur frottis conjonctival, ponction d'humeuraqueuse en cas d'uvite, de liquide synovial lors d'arthrite, etc.

Srologie :Nous ne parlerons que de l'immunofluorescence indirecte (IFI) : c'est la technique de rfrence,la plus souvent utilise lorsque l'on demande une "srologieleishmaniose" un laboratoire (photo de droite, D. Fritz,laboratoire C.A.L, Troyes). Cette technique est trs sensible etspcifique, mais peu reproductible d'un laboratoire l'autre :on ne peut donc interprter un rsultat que par rapport auxvaleurs de rfrences du laboratoire qui a ralis le test, etsuivre l'volution des taux chez un chien que si c'est lemme laboratoire qui a ralis tous les dosages.

Plusieurs tests de diagnostic rapide sont disponiblesdepuis quelques annes. Ces tests sont spcifiques, (si le test est positif, on a trs peu de chancesde dclarer leishmanien un chien qui ne serait pas infect), mais moins sensibles que l'IFI : si unchien est ngatif avec l'un de ces tests, on ne peut pas totalement exclure la leishmaniose. Ces


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tests sont intressants pour avoir une rponse rapide avant vaccination.

Globalement, les examens srologiques sont sensibles et trs spcifiques. Cependant, ilstmoignent de la raction immunitaire du chien (existence d'anticorps), et non de la prsence desleishmanies, ni de la svrit ou de l'volution de la maladie : il peut donc arriver qu'un chien soitinfect, mais que la srologie soit ngative (infection rcente, contrle aprs un traitement nonstrilisant, chiens prsentant une rponse de type Th1, leishmanioses trs localises : nodulescutans), ou au contraire qu'un chien n'hberge plus de leishmanies (ou en quantitindtectable), et que la srologie soit encore positive.

Polymerase Chain Reaction (PCR) :Cette technique permet de reprer, puis de multiplier des millions d'exemplaires, un fragmentd'ADN prsent dans le prlvement. Elle est trs sensible et spcifique. Le prlvement est, deprfrence, de la moelle osseuse, mais peut tre du ganglion, de la peau, ventuellement du sang.Dans une tude rcente, la PCR ralise sur 95 chiens leishmaniens tait positive pour 99% desprlvements de ganglion, 94% des prlvements de sang, et 95% des prlvements de peau. Unsuivi ralis chez 29 de ces chiens sous traitement a montr que tous restaient positifs en PCRpour au moins un des trois types de prlvement, et que les trois types de prlvement sepositivaient toujours en cas de rechute.La PCR permet de dtecter des leishmanioses pour lesquelles la srologie est ngative : infectionsrcentes, animaux asymptomatiques, leishmaniose expression uniquement oculaire. Sa trsgrande sensibilit peut constituer un inconvnient, dans la mesure o, dans certains foyers, jusqu'80% des prlvements de conjonctive ou de peau sont positifs. Comment interprter un testlorsque pratiquement toute la population est positive ? La solution passe par la ralisation de PCRquantitatives, ce qui permet d'valuer la charge parasitaire : notion de seuil, variations de lacharge, valuation de la rponse au traitement, etc. Il faut aussi rappeler que la PCR n'est qu'unexamen complmentaire parmi d'autres, qui s'interprte en fonction de la clinique, de la biochimie,ventuellement de la srologie, et que le diagnostic est au bout du compte une dcision clinique.

TRAITEMENT

Plusieurs molcules sont utilises pour traiter la leishmaniose canine. Elles permettent le plussouvent une bonne amlioration clinique, mais rarement une gurison complte : une rechute esthabituelle dans les six douze mois suivant l'arrt du traitement. Ceci s'explique sans doute par lamauvaise rponse immunitaire des chiens malades (cf pathognie), et par la difficult d'atteindredes concentrations thrapeutiques efficaces l'intrieur des macrophages et dans des parties del'organisme mal vascularises (peau, tissus kratiniss, corps vitr)

Les antimonis (GLUCANTIME)L'antimoniate de N-mthylglucamine, (ou mglumine) (GLUCANTIME) est l'un des plus ancienstraitements de la leishmaniose canine, et reste probablement le plus utilis. Son mode d'action estmal connu, mais semble li l'inhibition de certaines enzymes chez les leishmanies. On l'injectepar voie sous-cutane. Plus de 80% du produit est limin par les reins dans les 9 heures aprsadministration.Une rmission des symptmes est obtenue chez 53 85% des chiens, aprs quelquessemaines de traitement. Les chiens ainsi traits sont beaucoup moins infectieux pour lesphlbotomes pendant les 4-5 mois qui suivent le dbut du traitement, mais la plupart des chiensdemeurent infects. Des rechutes surviennent dans 74% des cas moins d'un an aprs l'arrt dutraitement, mais la reprise du GLUCANTIME permet d'obtenir des taux de survie 4 ans comprisentre 30 et 75%, selon les auteurs. Le nombre de souches de leishmanies rsistantes auGLUCANTIME chez le chien est probablement lev, et en augmentation.Il est dconseill de traiter au GLUCANTIME un chien en insuffisance rnale (ure et cratinineaugmentes) au dbut du traitement.


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albumine globulines albumine globulines

Evolution de l'lectrophorse chez une caniche de 11 ans, traite au glucantime. J0, (dessin degauche), l'lectrophorse est trs modifie, avec un taux de protines trs lev (135 g/l !), un important picmonoclonal en gamma ( droite du trac), et une albumine effondre ( gauche). J250 (dessin de droite),le taux de protines (79 g/l), ainsi que l'albumine se sont normaliss, tandis que le pic monoclonal a

nettement diminu.

L'allopurinol, et l'association allopurinol-GLUCANTIMELallopurinol (mdicament de la "goutte" chez l'Homme), est utilis dans le traitement de laleishmaniose canine, seul ou en association avec le GLUCANTIME, depuis une quinzainedannes. Lefficacit de lallopurinol dans le traitement de la leishmaniose est due la similarit decette molcule avec lhypoxanthine, que les leishmanies sont incapables de synthtiser. Lesleishmanies incorporent ainsi dans leur ARN un constituant extrmement toxique pour elles, danslequel lallopurinol a pris la place de lhypoxanthine, ce qui inhibe leur synthse protique.

Lallopurinol est administr aux chiens par voie orale, ce qui facilitel'observance. Son cot est modr, et il n'est responsable d'aucuneffet secondaire - en dehors de la formation de calculs urinaires, lorsd'utilisation prolonge trs forte dose (photo de gauche : calculs dexanthine, reconnaissables leur couleur verte caractristique, retirs de la

vessie d'un chien recevant depuis des annes de l'allopurinol une posologie

trs leve). Comme l'allopurinol n'est pas utilis dans le traitement dela leishmaniose humaine, l'ventuelle apparition de rsistances entraitant les chiens ne pose pas de problmes de sant publique.L'efficacit de l'allopurinol, administr en monothrapie, apparatvariable selon les publications : globalement, les symptmes de laplupart des chiens traits diminuent ou disparaissent, la srologie

diminue et se ngative mme parfois, mais tous les chiens restent gnralement porteurs deleishmanies.

Aujourd'hui, l'allopurinol est gnralement associ au GLUCANTIME : cetteassociation constitue le traitement de consensus : elle augmente le taux de gurison clinique, touten raccourcissant la dure du traitement injectable.Il faut bien tre conscient qu' la fin du traitement d'attaque (50 jours), les symptmes deleishmaniose ont gnralement disparu, mais les leishmanies sont encore prsentes dansl'organisme du chien, dans la plupart des cas. Si l'on arrte le traitement, il y aura donc le plussouvent rechute, aprs quelques semaines quelques mois. Pour cette raison, le traitementd'attaque est toujours suvi d'un traitement d'entretien, moins soutenu, mais gnralement poursuivipendant toute la vie de l'animal.

Ktoconazole, mtronidazole, marbofloxacineDes mdicaments de la famille du ktoconazole sont largement utiliss pour traiter la leishmaniosehumaine, notamment en Inde et au Kenya, mais l'intrt de cette molcule chez le chien est limit


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par ses effets secondaires (anorexie, vomissements, toxicit hpatique), et par des rsultatsdcevants.L'association d'antibiotiques mtronidazole-spiramycine a donn des rsultats prometteurs, maissur un nombre rduit de chiens, et l'amlioration clinique s'est produite plus tardivement que dansle groupe tmoin trait par l'association GLUCANTIME-allopurinol : ce traitement devra donc tredavantage valu.La marbofloxacine, autre antibiotique, s'est montre efficace pour diminuer les symptmes deleishmaniose. Elle aussi a t teste sur un nombre rduit de chiens, et ces rsultats devrontgalement tre confirms. Elle prsente au moins l'avantage de ne pas provoquer d'effetssecondaires, et de pouvoir tre utilise sans danger chez les chiens insuffisants rnaux.

Et miltfosineOn parle beaucoup, ces derniers temps, de la miltfosine pour traiter la leishmaniose canine. Cettemolcule n'est pas disponible en France l'heure actuelle. Une vaste tude multicentrique a tralise sur 15 sites en France, en Espagne et en Italie. Des chiens leishmaniens ont t rpartisen deux groupes, l'un trait par GLUCANTIME + allopurinol, l'autre par miltfosine +allopurinol. Une amlioration nette, statistiquement significative, a t observe tout au long del'tude dans les deux groupes, sans diffrence entre eux. Une diminution de la charge parasitaire, mesure par PCR, a galement t observe, l encoresans diffrence statistiquement significative entre les deux groupes.

l'heure actuelle, l'intrt de se procurer de la miltfosine l'tranger apparat donc limit : sonefficacit n'est pas meilleure que le traitement de consensus GLUCANTIME + allopurinol.Son seul avantage est son administration orale. En revanche, son utilisation se heurte troisinconvnients majeurs :- le produit n'est pas commercialis en France, son importation est donc illgale.- il s'agit d'un mdicament rcent, utilis dans le traitement de la leishmaniose humaine. Sonutilisation chez le chien, avec le risque de crer des rsistances, pose donc un problme de santpublique.- enfin, la miltfosine est une molcule anticancreuse, abortive et tratogne. Sa manipulationn'est donc pas anodine, et elle tombe sous le coup de la rcente lgislation sur l'utilisation desanticancreux en mdecine vtrinaire, avec toutes les contraintes que cela implique (obtension duconsentement clair de l'utilisateur, etc).

Traitement adjuvantUn traitement adjuvant peut tre ncessaire, en fonction des symptmes et de l'tat gnral duchien : antibiotiques en cas de pyodermite secondaire, traitement des troubles oculaires, etc.L'insuffisance rnale est la complication la plus redoute dans la leishmaniose canine. L'animal doitalors tre perfus, et des mdicaments diminuant l'hypertension et la fibrose du rein, ainsi qu'unrgime alimentaire pour insuffisant rnal, pourront tre prescrits. L'utilisation des mdicamentsanti-leishmaniens les plus toxiques pour les reins (GLUCANTIME notamment), devrait videmmenttre suspendue.

Traitements "traditionnels" maladie ancestrale, traitements traditionnels : ils sont lgiondans les Cvennes, l'un des plus populaires consistant faireavaler une couleuvre (des couleuvres ?) au chienleishmanien. Une occasion de rappeler qu'aucuneleishmaniose n'a jamais t gurie de cette manire et queles huit espces de couleuvres prsentes en France sontinoffensives, et protges par la loi !

PRVENTION

L'limination des chiens symptomatiques est inefficace, cause des nombreux chiens


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infects asymptomatiques. L'abattage de tous les chiens sropositifs d'un foyer a t essay,notamment en Amrique latine, mais n'a pas permis l'radication de la maladie, car la srologie nedtecte pas tous les chiens infects. De telles mesures seraient de toute faon mal acceptes enEurope. La destruction totale des phlbotomes par pandage d'insecticide semble galementdifficile obtenir.

Une chimioprvention administrer tout au long de la vie du chien poserait probablementdes problmes d'observance. Dans une tude grecque, l'administration d'allopurinol la dosejournalire de 20 mg/kg, une semaine par mois, n'a pas empch 40% des chiens ainsi traits dedevenir, en un an, positifs en PCR.

Un vaccin contre la leishmaniose a vu le jour fin 2011, aprs plus de 10 ans dedveloppement, grce une technique de culture in vitro des leishmanies mise au point par

l'Institut de Recherche et de Dveloppement (IRD) de Montpellier, dans lesannes 1990.Dans une tude portant sur 60 chiens vivant dans des chenils trsexposs la leishmaniose, prs de Naples et de Barcelone, 12,3% deschiens vaccins ontt infects par des leishmanies pendant les deuxans qu'a dur l'tude, contre 33,3% des nonvaccins. Et 7% des chiens vaccins ont prsent

des symptmes de leishmaniose, contre 23% des non vaccins.Le vaccin diminue donc nettement le risque, (les chiens vaccins onttrois quatre fois moins de chances d'attraper la maladie que lesnon vaccins), sans le supprimer totalement : il s'agit d'une arme de pluscontre la maladie, mais qui ne dispense pas des autres mesures deprotection (rpulsifs contre le phlbotome, faire dormir les chiens l'intrieur, etc).Les propritaires de chiens vaccins ont not des ractions post-vaccinalesdans moins de 10% des cas : manifestations gnrales (fatigue, baissed'apptit) aprs l'injection chez 6% des chiens, ractions locales (douleurau site d'injection) dans 3,5% des cas. Ces ractions sont toujoursrestes bnignes.Le vaccin n'est pas dangereux pour un chien qui serait dj porteur de lamaladie, mais l'heure actuelle, aucune tude ne prouve qu'il prsente alors un intrt : il est doncrecommand de tester les chiens avant de les vacciner pour la premire fois, afin de ne pas lesvacciner "pour rien" s'ils sont dj positifs.Le vaccin se pratique en trois injections espaces de trois semaines la premire anne, suiviesd'un rappel (une seule injection par an) les annes suivantes. Les chiens peuvent tre vaccinscontre la leishmaniose partir de l'ge de six mois, mais pas en mme temps que contre les autresmaladies (maladie de Carr, leptospirose, parvovirose) : un intervalle d'au moins un mois estrecommand.

NB : les tarifs du vaccin sont consultables ici et plus de dtails par l !

Avant l'apparition du vaccin, la seule prvention possible consistait empcher la piqre duphlbotome. D'abord, en utilisant un insecticide rpulsif efficace. Quatre produits disposentactuellement d'une AMM (autorisation de mise sur le march) pour la prvention des piqres dephlbotomes :

- Deux marques de pipettes (spot-on) : ADVANTIX (association butylhydroxytobren-permthrine),avec une dure d'action de deux trois semaines (selon l'espce de phlbotome vise), et plusrcemment VECTRA 3D (association permthrine-pyriproxyfne-dinotfurane), renouveler unefois par mois.

- Un spray associant pyripoxifne-permthrine (DUOWIN), avec une dure d'action de 3-4


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semaines pour les chiens adultes, et 2 semaines pour les chiots.

- Enfin, un collier imprgn de deltamthrine (SCALIBOR)(photo ci-dessous gauche), dont ladure d'action est de cinq mois. L'efficacit de cecollier est sensible une semaine aprs sa posesur le chien, mais n'est complte qu'aprs deuxsemaines. Cette prsentation a bnfici de trsnombreuses tudes travers le monde, prouvantson aptitude limiter le nombre de piqres dephlbotomes et la transmission de la maladie :une diminution de 96% du nombre de piqresde phlbotomes (P. perniciosus) a tmesure pendant 34 semaines, chez deschiens portant le collier par rapport deschiens tmoins, dans les Cvennes. Desrsultats similaires (96% de prvention de lapiqre pendant au moins 35 semaines), ont tobtenus au Brsil, avec diffrents vecteursappartenant au genre Lutzomyia. Une tude brsilienne rcente conclutque le port du collier, s'il estsuffisamment gnralis et qu'il n'y a pas trop de pertes, devrait avoir un impact pidmiologique

suprieur l'actuelle politique d'radication des chiens. Une tuderalise en Italie, et portant sur des groupes de plusieurs centainesde chiens, a montr que les taux de sroconversion, sur deuxannes conscutives, taient de 2,7% (chiens avec collier) vs 5,4%(chiens sans collier) la premire anne (taux de protection : 50%), etde 3,5% vs 25,8% la deuxime anne (taux de protection : 86%). EnIran, o la leishmaniose affecte aussi les humains, une tudesimilaire a montr non seulement une protection des chiens portantdes colliers par rapport aux chiens de villages tmoins, mais aussiune rduction du risque d'infection par L. infantum chez les enfantsdes villages o les chiens portaient des colliers, par rapport auxenfants des villages tmoins. Des rsultats comparables ont tobtenus en Chine, avec de la deltamthrine sous forme de bains,

applique sur tous les chiens de plusieurs villages, deux fois pendant la priode d'activit desphlbotomes.

D'autres mesures de protection ont prouv leur efficacit :- Garder les chiens l'intrieur du coucher au lever du soleil, pendant la priode d'activit duphlbotome (de mai octobre).- Pulvriser des sprays insecticides l'intrieur des pices o dorment les chiens, et plusgnralement l'intrieur des maisons.- Disposer des moustiquaires sur les portes et fentres, et/ou autour des znes de couchage deschiens : choisir si possible une moustiquaire avec des mailles de 0,3-0,4 mm2, imbibes depyrthrinodes.

Alors, vaccin ou rpulsifs ? Ce sera discuter au cas par cas, en fonction de l'tat du chien, deses autres vaccins, de la zne gographique Mais de mme que lorsqu'on voyage en Asie ou enAmrique du sud, le fait de prendre de la nivaquine ou un autre anti-paluden ne dispense pas des'asperger de rpulsifs et de dormir sous une moustiquaire de la mme manire, un chienexpos la leishmaniose sera avantageusement vaccin et protg par l'un des trois rpulsifsbnficiant d'une indication pour la prvention de la leishmaniose canine.


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Copyright texte, logo et photos (sauf phlbotome, IFI et couleuvre) : SCP Vtrinaires Beaufils, Jumelle,Jannot, Lorant. Tous droits rservs pour tout support. Reproduction interdite.

PARTENAIRESSantvet - assurance chienCarnet Vto - carnet de sant vtrinaire

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La Leishmaniose - Chien