La maladie thromboembolique veineuse

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE: 200 THESE N°: 120

MMaallaaddiiee tthhrroommbbooeemmbboolliiqquuee vveeiinneeuussee EExxppéérriieennccee dduu sseerrvviiccee ddee ccaarrddiioollooggiiee

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THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………………………..

PAR

Mme. Karima BOUKILI

Née le 12 Novembre 1978 à El hajeb

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES Maladie thromboembolique veineuse Ŕ Embolie pulmonaire Ŕ

Thrombose veineuse profonde.

JURY

Mr. EL. M. ZBIR PRESIDENT Professeur de Cardiologie

Mr. M. NAZZI RAPPORTEUR Professeur de Cardiologie

Mr. M. IDRISSI RGUIBI Professeur de Pneumo-phtisiologie

Mr. A. TARIB Professeur Agrégé de Pharmacie Clinique

Mr. M. CHANI Professeur Agrégé d’Anesthésie et Réanimation

JUGES

DDééddiiccaacceess

TToouutteess lleess lleettttrreess nnee ssaauurroonntt ttrroouuvveerr lleess mmoottss qquu’’iill ffaauutt ……......

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ddee vvoouuss vvooiirr ssiiééggeerr ppaarrmmii nnooss mmeemmbbrreess ddee jjuurryy..

EEnn aacccceeppttaanntt ddee jjuuggeerr nnoottrree ttrraavvaaiill,, vvoouuss nnoouuss aaccccoorrddeezz uunn ttrrèèss

ggrraanndd hhoonnnneeuurr..

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ddiissttiinngguuééeess..

Sommaire

Introduction ......................................................................................................................... 1 1

Première partie: la maladie thromboembolique veineuse

I. Définition ............................................................................................................................ 6 6

II. Epidémiologie .................................................................................................................. 7 7

III. Rappel anatomique ........................................................................................................ 9 9

IV. Anatomie pathologique ................................................................................................ 19 25

V. Physiopathologie ............................................................................................................ 21 27

V.1. Siège des thromboses ............................................................................................. 21 27

V.2. Point de départ de la thrombose ........................................................................... 22 28

V.3. Histoire naturelle de la thrombose veineuse profonde .................................... 22 28

V.3.1. stase veineuse ................................................................................................. 25 31

V.3.2. lésion endothéliale .......................................................................................... 26 32

V.3.3. anomalies de la coagulation .......................................................................... 28 34

V.4. Progression du thrombus initial ............................................................................ 30 36

VI. Facteurs de risque ..................................................................................................... 34 40

VI.1. FDR acquis ........................................................................................................... 34 40

VI.1.1. FDR persistants .............................................................................................. 37 43

VI.1.2. FDR réversibles ............................................................................................. 40 46

VI.2. FDR génétiques -thrombophilies constitutionnelles- ................................. 47 53

VII. Diagnostic de la MTEV ............................................................................................. 53 59

VII.1. Diagnostic clinique de la MTEV .................................................................... 53 59

VII.1.1. Diagnostic clinique de TVP .................................................................. 53 59

VII.1.1.1. Type de description : TVP des membres inférieurs ........................ 53

VII.1.1.2. Formes cliniques .............................................................................. 57 63

VII.1.2. Diagnostic clinique des embolies pulmonaires ..................................... 60 66

VII.2. Diagnostic paraclinique de la MTEV ........................................................... 63 69

VII.2.1. Explorations veineuses ................................................................................ 63 69

VII.2.1.1. Echodoppler veineux ............................................................................. 63 69

VII.2.1.2. La phlébographie ................................................................................... 66 72

VII.2.2. Scanner spiralé (angio-scanner) thoracique .............................................. 66 72

VII.2.3. Scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation ....................... 67

VII.2.4. Angiographie pulmonaire .......................................................................... 68 74

VII.2.5. Echographie cardiaque .............................................................................. 70 76

VII.2.6. IRM ............................................................................................................... 71 77

VII.2.7. Biologie ......................................................................................................... 71 77

VII.2.8. Autres Examens paracliniques .................................................................. 72 78

VII.2.8.1. Radiographie pulmonaire ..................................................................... 72 78

VII.2.8.2. Electrocardiogramme (ECG) ............................................................... 73 79

VII.2.8.3. Gaz du sang..................................................................................... 73 79

VII.3. Elaboration de stratégies diagnostiques ....................................................... 75 81

VII.3.1. Devant une suspicion de TVP .................................................................... 75 81

VII.3.2. Devant une suspicion d'embolie pulmonaire ............................................ 75 81

VIII. Diagnostic étiologique devant une MTEV .......................................................... 79 85

VIII.1. Recherche d’un ou plusieurs facteurs de risque ....................................... 80 86

VIII.2. Recherche d’un cancer ................................................................................. 80 86

VIII.3. Recherche de thrombophilie .......................................................................... 81 87

VIII.4. Recherche d’une maladie de système ......................................................... 82 88

IX. Evolution ........................................................................................................................ 84 91

IX.1. Spontanée .............................................................................................................. 84 91

IX.2. Sous traitement .................................................................................................... 84 91

X. Traitement de la METV ................................................................................................ 86 93

X.1. But du traitement .................................................................................................. 86 93

X.2. Les moyens thérapeutiques ................................................................................ 86 93

X.3. Indications et recommandations thérapeutiques .......................................... 100 107

X.3.1. Le traitement initial à la phase aiguë ......................................................... 100 107

X.3.2. Le traitement au long cours ........................................................................ 100 107

X.3.3. Cas particuliers ............................................................................................ 102 109

X.3.4. Traitement des complications ..................................................................... 103 110

X.4. Les complications du traitement ....................................................................... 104 111

XI. Prévention de la MTEV ............................................................................................... 106 113

Deuxième partie: étude pratique de la maladie

thromboembolique veineuse

I. Objectif ............................................................................................................................... 108 115

II. Matériel et méthodes ...................................................................................................... 108 115

II.1. Patients ........................................................................................................................ 108 115

II.2. Définitions des constantes ...................................................................................... 109 116

II.3. Analyse statistique .................................................................................................. 109 116

III. Résultats ........................................................................................................................... 110 117

III.1. Données épidémiologiques ................................................................................... 110 117

III.2. Données cliniques ................................................................................................... 116 123

III.3. Données paracliniques ........................................................................................... 122 129

III.4. Données thérapeutiques ......................................................................................... 135 142

III.5. Evolution et complications ................................................................................... 137 144

IV. Discussion ....................................................................................................................... 138 145

Conclusion ............................................................................................................................ 149 155

Résumés ................................................................................................................................. 151 156

Bibliographie ...................................................................................................................... 159 160

IInnttrroodduuccttiioonn

La maladie thromboembolique veineuse

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est une entité

nosologique regroupant deux présentations cliniques : la thrombose veineuse

profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP). Ainsi, 50% à 80% des patients

avec TVP symptomatique présentent une EP symptomatique ou non.

Inversement dans les EP symptomatiques, une TVP asymptomatique est

retrouvée dans 80% des cas [1].

C’est une pathologie fréquente dont l’incidence est estimée entre 5 et 20

cas pour 10.000 habitants/ an en population générale [2]. La MTEV est reconnue

sur le plan international pour être un problème sérieux de santé. Ainsi en

Australie la recherche a prouvé que l’incidence de la MTEV est 135 fois plus

grande chez les patients hospitalisés par rapport à la population générale.

L’Institut National Australien pour les Etudes Cliniques a identifié l’utilisation

de mesures préventives devant une MTEV comme une priorité clinique [3].

Les conditions responsables de la thrombogenèse veineuse sont connues

depuis la célèbre triade de Virchow Ŕ depuis l’année 1860Ŕ associant la stase

sanguine, la lésion de la paroi endothéliale et l’altération de l’équilibre

hémostatique [4].

En fait, l’accident résulte de l’intrication complexe de facteurs génétiques,

retrouvés chez près de la moitié des patients avec des facteurs

environnementaux (chirurgie, cancer, grossesse…) et/ou acquis (syndrome des

antiphospholipides) transitoires ou persistants [4].

Ainsi, devant cette pathologie multifactorielle, une meilleure stratification

du risque de la maladie et de ses récidives est nécessaire pour chaque patient,

afin d’adapter une prise en charge rigoureuse sur le plan diagnostic et

thérapeutique.


Le diagnostic de la MTEV est un diagnostic difficile qui doit prendre en

compte les signes cliniques mais également le contexte clinique et la présence de

FDR éventuellement réversibles.

Le diagnostic clinique doit ensuite être confirmé par des examens

paracliniques dont essentiellement l’échodoppler veineux et l’angioscanner

thoracique. Le dosage des D-Dimères selon la méthode ELISA (Enzyme-Linked

Immunosorbent Assay) peut constituer une aide diagnostique quand ils sont

négatifs.

Le bilan étiologique ne doit pas être négligé tout en évitant les excès. Il doit

être complet à la recherche d’une thrombophilie ou d’un cancer en cas

d’antécédents personnels ou familiaux de thrombose ou en cas de récidive

précoce après l’arrêt du traitement, voire, à fortiori, sous traitement

anticoagulant bien conduit [5].

La MTEV est une pathologie potentiellement létale associée à 25.000

décès/an en Angleterre [3, 6]. Ce chiffre représente plus que le total combiné de

mortalité par cancer du sein, le SIDA et les accidents de la route [3]. En France,

la MTEV serait responsable d’une mortalité déclarée de 7,2 pour 100.000

habitants. La mortalité liée à la MTEV reste un problème majeur de santé

publique et sa réduction figure parmi les objectifs définis dans la Loi Politique

de Santé Publique Française du 9 Août 2004 [7, 8].

C’est aussi une pathologie grevée de complications chroniques

invalidantes : maladie post-thrombotique dans 40% des cas et hypertension

artérielle pulmonaire dans 4% responsables d’une détérioration de la qualité de

vie des patients [7, 9].


La gestion du traitement antithrombotique implique l’initiation du

traitement thrombolytique par un anticoagulant parentéral comme l’héparine non

fractionnée (HNF) ou l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) qui est

devenue préférable à l’HNF dans la gestion de la MTEV en raison de sa facilité

d’administration, de l’absence de surveillance biologique en dehors du chiffre

plaquettaire et de la réduction de la thrombopénie induite par l’héparine

[10,11].

En général, ce traitement parentéral est continué au moins 5 jours comme

un pont pour le traitement à long terme à base d’antivitamines k (AVK). La

durée ultérieure du traitement par AVK est dépendante de l’évaluation clinique

des patients, du risque de récidive et des complications hémorragiques [10].

La prévention des complications passe par un traitement adapté et précoce.

Il est actuellement évident que l’association de thromboprophylaxie mécanique

(contention élastique) et pharmacologique dans certaines situations peut réduire

le taux de morbidité et de mortalité et augmenter l’efficacité thérapeutique sans

augmenter le risque hémorragique [3]. De même la MTEV est en grande partie

évitable chez un grand nombre de patients hospitalisés par la mise en œuvre

d’une thromboprophylaxie pendant le séjour à l’hôpital.

L’objectif de notre travail est de contribuer à l’étude des aspects cliniques

et la prise en charge thérapeutique de la maladie thromboembolique veineuse

sous ces deux aspects embolie pulmonaire et/ou thrombose veineuse profonde

en milieu cardiologique de l’Hôpital Militaire Moulay Ismaïl de Meknès. Et ceci

grâce à une enquête rétrospective monocentrique portant sur 100 dossiers durant

10 ans (1997 2007).

PPrreemmiièèrree ppaarrttiiee :: LLaa mmaallaaddiiee tthhrroommbbooeemmbboolliiqquuee

vveeiinneeuussee


I. DEFINITION :

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) se manifeste

habituellement par une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs ou

une embolie pulmonaire, plus rarement par des thromboses veineuses cérébrales,

des thromboses des membres supérieurs ou mésentériques.

La définition du terme « phlébite » a évolué au fil des années. Elle a été

définie pour la première fois en 1818 par l’anatomiste français Gilbert Breschet

comme étant l’inflammation d’une veine. En 1941 Oschsner et Bakey désignent

par le terme thrombophlébite une variété de thrombose veineuse caractérisée par

une large et solide adhérence du caillot, ou thrombus, à la paroi de la veine qui

est totalement obstruée, enflammée et spasmée [12]. Des documents plus récents

définissent la thrombose veineuse profonde (TVP) par la constitution, le

développement, la fixation d’un caillot sanguin cruorique dans une ou plusieurs

veines, et/ou éventuellement sa migration embolique. La TVP est indissociable

de sa complication immédiate et redoutée qu’est l’embolie pulmonaire (EP).

Cette dernière se définit comme l’oblitération brusque, totale ou partielle, du

tronc ou d’une branche de l’artère pulmonaire, généralement par un thrombus

fibrino-cruorique (EP cruorique), rarement par des cellules tumorales. Ce

thrombus a le plus souvent migré à partir d’une TVP des membres inférieurs

(75% à 80% des cas), beaucoup plus rarement à partir d’une thrombose

pelvienne, des cavités cardiaques droites ou des veines des membres supérieurs

[13, 14, 15]. Actuellement le concept de MTEV est unanimement admis par les

auteurs pour se référer à la TVP qui se complique souvent d’EP infraclinique ou

d’EP associée souvent à une TVP cachée.


II. EPIDÉMIOLOGIE :

La MTEV est une pathologie fréquente à laquelle est confronté le médecin

quel que soit son type d’exercice.

Selon les estimations retenues lors de la conférence de consensus de 1997

sur la prévention des accidents thromboemboliques veineux, l’incidence

annuelle des TVP était de 160/100.000, celle des EP symptomatiques (non

mortelles) de 20/100.000, et celle des EP mortelles (diagnostiquées en post-

mortem) de 50/100.000. L’étude d’Anderson et al fournit des taux d’incidence

annuelle de 48/100.000 et 23/100.000 respectivement pour les TVP et EP. Les

mêmes auteurs, considérant la part des MTEV non hospitalisées, ont convenu

que, dans la population générale des Etats-Unis, l’incidence annuelle des TVP

devait plutôt se situer autour de 245/100.000, estimation assez proche de l’étude

canadienne mais plus élevée que celle des études américaines et suédoises [8].

En France l’étude de Oger (EPI-GETBO), réalisée en population générale a

estimé l’incidence annuelle globale de la MTEV à 180/100.000 (120/100.000 de

TVP et 60/100.000 d’EP). Dans l’étude de Dhote et al, réalisée chez des patients

hospitalisés en médecine, la prévalence des TVP a été estimée à 1,4% et celle

des EP à 0,17% [8]. Au Maroc, nous ne disposons pas de statistiques exactes,

mais les cas rapportés sont en faveur d’une fréquence assez élevée.

L’âge moyen de la maladie est de 60 ans, mais l’incidence augmente de

façon importante avec l’âge, aussi bien pour les femmes que les hommes. Après

l’âge de 75 ans l’incidence annuelle de la maladie atteint 1%. Elle augmente

chez les femmes en âge de procréer, alors qu’après l’âge de 45 ans elle est

supérieure chez les hommes [16]. Une revue de neuf études faites aux Etats-


Unis et en Suède a montré que l’incidence augmente dramatiquement avec l’âge

d’environ 2 à 3 pour 10.000 personne-année à l’âge de 30-49 ans à 20 pour

10.000 personne-année à l’âge de 70-79 ans [17].

La mortalité spécifique est loin d’être négligeable, car, même si le nombre

officiel de décès répertoriés consécutifs à une EP semble faible (4223 en 1999

soit un taux de mortalité imputable à l’EP de 7,2/100.000 selon l’INSERM) il

est certainement largement sous estimé [8]. Une étude autopsique réalisée entre

1957 et 1997 a montré qu’un tiers des patients avait soit une EP soit une TVP

sans diminution de cette prévalence au cours des années [18]. Plus récemment la

fiche d’information statistique de l’American Heart Association 2007 rapporte

que sur les 200.000 nouveaux cas/an de MTEV 30% meurent dans 30 jours, 1/5

subissent une mort brutale par EP et environ 30% développent une MTEV

récidivante sur 10 ans [17].

Ces données épidémiologiques sont importantes à considérer dans une

perspective de santé publique. En raison du vieillissement de la population, le

nombre absolu des maladies thromboemboliques veineuses augmentera

probablement au cours des prochaines années.

La MTEV s’inscrit le plus souvent en comorbidité, c’est-à-dire qu’elle

vient compliquer l’évolution d’une pathologie ou d’un geste chirurgical.

Aujourd’hui il faut la considérer comme une véritable entité et non plus comme

une complication de pathologies chez des patients hospitalisés.


III. RAPPEL ANATOMIQUE :

Le terrain d’exploration de la MTEV est grand ; puisque cette pathologie

touche les artères pulmonaires, le cœur et le système veineux périphérique.

Les veines ramènent le sang de la périphérie vers le cœur, elles sont très

dilatables et peuvent servir de réservoir sanguin. La plupart des veines suivent

les trajets des artères et se trouvent souvent incluses dans une même gaine de

protection. Elles portent le même nom que les artères auxquelles elles sont

satellites sauf les gros troncs (veines caves, veine porte) et les veines saphènes.

Des veines dites perforantes relient les veines superficielles aux veines

profondes. Au niveau de la cavité crânienne les grosses veines portent le nom de

sinus.

Tous les vaisseaux sauf les capillaires comprennent 3 couches : (figure 1)

L’intima, un tissu très actif sur le plan métabolique, et favorise des

interactions permanentes avec le sang avec lequel il est en contact

permanent.

La média constitue la charpente musculo-élastique des vaisseaux. Les

veines comportent moins de fibres élastiques que les artères.

L’adventice est une zone d’innervation et de vascularisation importante.

Elle permet la motricité nerveuse et l’apport nutritif aux vaisseaux [19].

Anatomie topographique :

Se rapporter à la liste des principales veines du corps et aux figures

correspondantes.

a) Les principales veines du corps sont schématisées sur la figure 2.


Figure 1 : dessin schématique d’une veine et d’une artère montrant l’épaisseur comparable des trois

enveloppes : l’enveloppe externe (tunique adventitielle), l’enveloppe musculaire

(média), et le revêtement d’endothélium (tunique interne). A noter que les enveloppes

musculaire et externe des veines sont beaucoup plus minces que celles des artères et que

les veines sont munis de valvules. [20]


Figure 2 : les principales veines du corps [20]


b) Le réseau veineux des membres inférieurs : (figure 3)

Le système veineux des membres inférieurs comporte deux réseaux séparés

par une aponévrose, un réseau veineux profond intra musculaire et un réseau

veineux superficiel sous cutanée.

Réseau profond :

Il est souvent le siège des thromboses veineuses profondes.

Schématiquement, le réseau veineux profond est satellite des axes artériels

au sein des loges musculaires. Il va ensuite s’unir aux veines du petit bassin pour

se collecter dans la veine cave inférieure.

Ainsi, au niveau jambier, le système veineux profond s’organise autour du

trépied artériel jambier. Pour une artère, il existe habituellement deux veines

profondes: deux veines tibiales postérieures, deux veines péronières, deux

veines tibiales antérieures. Les veines tibiales postérieures et les veines

péronières s’unissent pour former le tronc tibiopéronier. Il existe également des

veines jumelles internes et externes qui drainent le sang des muscles jumeaux, et

les veines soléaires.

Au niveau du creux poplité, la veine poplitée débute par l’union du tronc

veineux tibiopéronier et des veines tibiales antérieures. Elle reçoit dans 60 % des

cas la veine petite saphène et de nombreuses branches musculaires dont les

veines jumelles.

La veine poplitée se poursuit par la veine fémorale superficielle. À 6 cm de

l’arcade crurale, la veine fémorale superficielle donne, en s’abouchant avec la

veine fémorale profonde, la veine fémorale commune. Au niveau de l’arcade

crurale, elle devient la veine iliaque externe puis primitive avant de se jeter dans

la veine cave inférieure.


Réseau superficiel :

Il est le siège de la maladie variqueuse.

Les veines superficielles situées dans le tissu sous-cutané se collectent dans

deux troncs veineux principaux : la veine saphène interne ou grande saphène, et

la veine saphène externe ou petite saphène.

Habituellement, ces troncs collecteurs vont se jeter, pour la veine grande

saphène, dans la veine fémorale commune, pour la petite saphène, dans la veine

poplitée.

De nombreuses collatérales s’abouchent dans les veines saphènes; citons

les principales :

Ŕ au niveau de la cuisse, la saphène accessoire antérieure qui va s’aboucher

à un niveau variable dans la veine grande saphène, et la saphène accessoire

postérieure qui, lorsqu’elle communique également avec la veine petite saphène,

porte le nom de veine de Giacomini.

Ŕ au niveau de la jambe, la veine grande saphène reçoit deux branches

accessoires, une branche saphénienne antérieure de jambe et une branche

postérieure de jambe ou veine de Léonard.

Il existe enfin des veines qui relient système profond et système superficiel,

les veines perforantes, ainsi nommées car elles perforent l’aponévrose

superficielle. On a identifié plus de 140 perforantes.

Sur le territoire de la grande saphène, on distingue principalement les

perforantes de Dodd au niveau du canal de Hunter, les perforantes de Boyd en

dessous du genou, et les perforantes de Cockett au tiers inférieur de jambe.

Il en existe également sur le territoire de la petite saphène, de moins grande

importance [21].


Figure 3 : les principales veines du membre inférieur.


c) Les veines des membres supérieurs : (figure 4)

Les veines profondes :

Arcade veineuse palmaire (aussi veine superficielle)

Veines radiales (partiellement profondes, partiellement

superficielles)

Veines cubitales (partiellement profonde, partiellement

superficielles)

Veine humérale

Veine axillaire (prolongement de la veine humérale).

Veine sous-clavière.

Les veines superficielles :

Les veines de la main à partir des arcades veineuses dorsale et palmaire,

lesquelles rejoignent un réseau compliqué de veines superficielles de l’avant-

bras, déversent finalement leur sang dans deux grosses veines; les veines

céphalique et basilique; ces deux veines se déversent dans la veine axillaire

profonde.


Figure 4 : les principales veines superficielles du membre supérieur [20].


d) Les veines des organes abdominaux :

- Spermatiques (ou ovariennes)

- Rénales

- Hépatiques

- Surrénales

- Les veines spermatique gauche et surrénale gauche drainent dans la

veine rénale gauche plutôt que dans la veine cave inférieure.

- La veine porte qui draine le sang de la rate, de l’estomac, du

pancréas, de la vésicule biliaire et des intestins ne déverse pas le sang

directement dans la veine cave inférieure.

e) Les veines des organes thoraciques :

Plusieurs petites veines, telles que les veines bronchiques, œsophagiennes,

péricardiques, etc. retournent le sang en provenance des organes thoraciques

(sauf celui des poumons) directement dans la veine cave supérieure ou dans la

veine azygos.

f) Les veines de la tête et du cou :

Les veines profondes :

Sinus longitudinal supérieur (dans la cavité crânienne)

Sinus longitudinal inférieur et sinus droit

Nombreux petits sinus

Sinus latéraux droit et gauche

S‘écoulent dans la veine

cave inférieure


Veines jugulaires internes droite et gauche (dans le cou); prolongement

des sinus latéraux

Tronc brachio-céphalique (veines innominées droite et gauche) formé

par l’union de la veine jugulaire interne et de la veine

sous-clavière [20].

g) les cavités cardiaques droites comportent:

L’oreillette droite où s’abouchent respectivement la veine cave

inférieure (VCI) et la veine cave supérieure (VCS) à l’extrémité

inférieure et supérieure.

Le ventricule droit.

h) le système artériel pulmonaire :

L’arbre artériel pulmonaire s’étend des valves pulmonaires aux capillaires.

L’artère pulmonaire comprend deux segments : extrapulmonaire et

intrapulmonaire. Les artères proximales jusqu’aux branches extraluminales de

1mm de diamètre contiennent des fibres élastiques dans leur paroi.

Progressivement, le taux de fibres élastiques diminue alors qu’apparaissent

les fibres musculaires : c’est la zone transitionnelle de la cinquième à la dixième

génération. Au-delà, pour les vaisseaux de moins de 100µm de diamètre, la

paroi ne contient que des fibres musculaires comprises entre la limitante

élastique interne et externe.

La systématisation pulmonaire artérielle et bronchique est dichotomique

non proportionnelle jusqu’au niveau segmentaire correspondant à la zone

centrale du poumon, plus proportionnelle en périphérie correspondant aux cortex

pulmonaire.


IV. ANATOMIE PATHOLOGIQUE : [22]

IV.1. Définition :

Le thrombus est un processus pathologique qui aboutit à la coagulation du

sang dans un secteur du système cardio-vasculaire (veine, artère, cœur,

capillaire) chez un sujet vivant. Le caillot formé s’appelle un thrombus. Ainsi on

exclut par définition :

- les caillots sanguins formés en post-mortem ou cadavériques.

- Une collection de sang coagulée hors d’une cavité vasculaire

(hématome).

IV.2. Aspects morphologiques des thrombi :

IV.2.1. Aspects macroscopiques :

Le thrombus formé in vivo est adhérant à la paroi vasculaire, cassant et de

surface rugueuse.

Le thrombus constitué est formé de 3 parties :

1. une tête à type de thrombus blanc.

2. un corps de type mixte caractérisé par l’alternance de stries rouges

et grisâtes et

3. une queue fibrino-cruorique à type de thrombus rouge aisément

détachable et mobilisable.


IV.2.2. Aspects histologiques :

Le thrombus blanc est essentiellement formé de plaquettes et de

fibrines.

Le thrombus rouge est constitué de fibrines en réseau et d’hématies.

Le thrombus mixte est formé par l’alternance de zones rouges

fibrino-cruoriques et de zones blancŔgrisâtres essentiellement

thrombocytaires.

IV.3. Constitution du thrombus :

1ème

temps : la lésion provoque l’adhérence des plaquettes et l’activation

des facteurs plasmatiques de la coagulation. Les plaquettes commencent à

libérer localement le contenu de leur granulation. Il y’a ensuite agrégation des

plaquettes et formation d’un thrombus plaquettaire mêlé de fibrine. C’est le

thrombus blanc.

2ème

temps : coagulation progressive de la fibrine qui enserre dans ses

mailles les éléments figurés du sang. La coagulation se fera sous forme de stries

alternées blanche (plus riche en fibrine) et rouge (plus riche en hématies). Ce

sont les stries de Zahn qui caractérisent les thrombi mixtes.

3ème

temps : le thrombus mixte oblitère plus ou moins le vaisseau. Le sang

coagule en masse en aval de l’obstacle; ainsi se forme le thrombus rouge

constitué de fibrines en réseau contenant les éléments figurés du sang.

La constitution d’un thrombus complet demande plusieurs heures.


V. PHYSIOPATHOLOGIE :

C’est au milieu du 19éme

siècle que les mécanismes de la thrombose

veineuse ont commencé à être appréhendés. En 1843 Hunter décrit la

phlébothrombose où il favorise le rôle de l’inflammation de la paroi interne de la

veine dans sa survenue.

C’est néanmoins au pathologiste berlinois Rudolph Virchow (1821-1902)

que revient le mérite d’avoir décrit les principaux mécanismes impliqués dans la

survenue des thromboses dans une triade qui porte désormais son nom et qui

reste d’actualité :

ralentissement de l’écoulement sanguin (stase sanguine)

altération de la paroi vasculaire (lésion endothéliale)

modification de l’hémostase (trouble de coagulation: hypercoagulabilité

/ thrombophilie).

Des avances significatives ont été réalisées dans la compréhension des

facteurs humoraux d’hypercoagulabilité, cependant les mécanismes des

interactions entre l’endothélium, les plaquettes sanguines et les leucocytes ont

été moins bien étudiés [23, 24].

V.1. Siège des thromboses :

Toutes les veines de l’organisme peuvent être le siège de thromboses.

Classiquement, les veines des membres inférieurs sont les plus touchées,

avant les veines pelviennes (dont la prévalence est probablement sous estimée

en raison de la difficulté du diagnostic paraclinique). Enfin on trouve les veines

des membres supérieurs qui constituent 2 à 2,5% des TVP des membres [25].


V.2. Point de départ de la thrombose :

Le thrombus veineux apparaît au niveau des zones à bas débit sanguin: les

sinus veineux ou les sacs valvulaires des veines profondes des membres

inférieurs. En effet, 70 à 80% des thromboses débutent au niveau des sinus

veineux du triceps sural, qui se vide lors de la contraction musculaire. Lorsque

celle-ci est absente de façon prolongée pour une raison quelconque, les sinus

séquestrent une importante quantité de sang, ce qui favorise la thrombose. 20 à

30% des TVP débutent au niveau des troncs collecteurs, surtout au niveau des

valves qui sont le siège de turbulence favorisant le dépôt des thrombus veineux

[22]. L’extension du thrombus responsable de l’occlusion veineuse suit une

progression rétrograde (figure 5) [26].

V.3. Histoire naturelle de la thrombose veineuse profonde :

Virchow réalise en 1855 la première description de la thrombose et de

l’embolie.

Les principaux mécanismes impliqués dans la survenue des thromboses

font intervenir la stase veineuse, la lésion de l’endothélium et l’activation de la

coagulation ; réunies dans la triade de Virchow (figure 6).

Ces trois composants de la triade de Virchow agissent souvent en

conjonction pour expliquer une thrombose, mais inversement aucun de ces

éléments, pris séparément, n’entraîne systématiquement une thrombose.


Figure 5: progression rétrograde du thrombus après développement initial au

niveau des poches valvulaires veineuses. [26]

Valvule

Formation du thrombus au

niveau du « nid » valvulaire

Occlusion de la veine et extension

rétrograde du thrombus

Stries de Zahn


Figure 6 : la triade de Virchow

Lésion de

l’endothélium

Thrombose

veineuse profonde

Stase veineuse

Activation de

la coagulation


V.3.1. Stase veineuse :

La stase est un élément prépondérant de la thrombogenèse veineuse. Elle

favorise, d’une part, l’accumulation des différents facteurs procoagulants et elle

limite, d’autre part, l’élimination des facteurs activés.

Le rôle de la stase dans la genèse de thrombose veineuse a été démontré par

deux études : celle de Warlow [27] qui a permis l’observation chez les patients

hémiplégiques d’une prévalence de TVP dans le membre paralysé plus élevée

que dans le membre sain, celle de Turpie [28] qui a mis en évidence la réduction

de cette prévalence dans le même contexte, après l’utilisation de la compression

pneumatique intermittente luttant contre la stase du membre paralysé.

Différents phénomènes peuvent être responsables du ralentissement du flux

sanguin :

l’immobilisation ralentit le retour veineux par défaut de contraction

musculaire. La réduction de la marche liée à un état grabataire ou à l’impotence

fonctionnelle est un facteur de risque démontré d’accident thrombotique veineux

postopératoire. Bien entendu, la survenue d’un accident thrombotique est aussi

liée au type de geste opératoire, à la durée de l’intervention chirurgicale, à la

pathologie sous-jacente ou au terrain du patient pouvant aggraver cette stase.

l’obésité, responsable d’une mobilité réduite et associée à une réduction

de l’activité fibrinolytique, pourrait ainsi majorer le risque de TVP

postopératoire.


la compression extrinsèque (hématome, kyste, tumeur…) ou la

persistance de séquelles post-thrombotiques, gênant le retour veineux, majorent

le risque thrombotique.

l’hyperviscosité sanguine en cas d’hypercytose (polyglobulie,

hyperleucocytose, leucémie…), de dysglobulinémie (myélome, Waldeström…)

est un élément à ne pas négliger.

la déshydratation peut renforcer l’hypercoagulabilité plasmatique

éventuelle par l’hémoconcentration des facteurs procoagulants. Les diurétiques

utilisés au cours d’une défaillance cardiaque congestive peuvent ainsi contribuer

à accroître le risque thrombotique par la majoration de l’hémoconcentration

associée à la stase sanguine.

les dilatations veineuses (varices, insuffisance veineuse, grossesse).

Mais si la stase est un phénomène physique nécessaire, elle semble

incapable à elle seule de générer un thrombus. En effet, des études

ultrastructurales ont révélé l’existence de lésions endothéliales associées

responsables d’une perméabilité vasculaire accrue, d’une adhésion leucocytaire

et d’une migration cellulaire importante.

V.3.2. Lésion endothéliale :

La paroi endothéliale saine est thromborésistante par la synthèse de

substances antithrombotiques telles que la prostacycline, la thrombomoduline, le

tPA (activateur tissulaire du plasminogène) ou les glycosaminoglycanes. La

balance hémostatique est néanmoins assurée par la sécrétion de facteurs

procoagulants: facteur tissulaire, PAI-1 (inhibiteur de l’activateur tissulaire du


plasminogène), facteur Willebrand. Par ailleurs, les cellules endothéliales

possèdent de nombreuses molécules adhésives, assurant les interactions

intercellulaires telles que l’adhésion leucoplaquettaire ou leucoendothéliale (E-

sélectine, VCAM-1, ICAM-1). Elles sécrètent diverses cytokines pro-

inflammatoires, contribuant à amplifier l’activation cellulaire au sein du

compartiment vasculaire et à renforcer ainsi le profil procoagulant en cas de

lésion vasculaire (IL1, IL8, TNF alpha...) [26]. Le tableau 1 reprend les

différentes activités de l’endothélium et les médiateurs impliqués [23].

Les causes de l’atteinte endothéliale sont multiples :

traumatismes opératoires telles les interventions pour prothèse de

hanche ou du genou sont particulièrement associées à une incidence

accrue de phlébites.

sclérothérapies : la survenue de thromboses veineuses n’est pas

négligeable au décours de séances itératives de sclérothérapie.

cathéters veineux: la prévalence de thrombose sur cathéter des gros

troncs veineux est d’environ 5% et un tiers des TV des membres

supérieurs seraient dues à un cathéter veineux. Ce type de thrombose est

aussi facilité par l’infection secondaire du cathéter (staphylocoque doré,

bacille à Gram négatif ou Candida albicans).

mise en place d’une sonde de stimulateur cardiaque: elle se

compliquerait de TV du membre supérieur dans près de 30% des cas.


injections multiples des toxicomanes : ce contexte associe le caractère

traumatique itératif au caractère procoagulant des substances injectées

(cocaïne, amphétamines, quinine...).

antécédents de thrombose veineuse : en effet, les séquelles

phlébologiques, la dégradation valvulaire et la distension musculaire

pariétale limitent le retour veineux et aggravent la stase veineuse [26].

De même que pour la stase, on a montré qu’expérimentalement une lésion

endothéliale entraîne bien une adhérence plaquettaire, mais n’est pas suffisante à

elle seule pour créer une thrombose [29].

V.3.3. Anomalies de la coagulation :

L'hémostase se déroule en trois phases, intriquées entre elles : l'hémostase

primaire, la coagulation plasmatique et la fibrinolyse.

L'hémostase primaire permet l'obturation d'une brèche vasculaire par les

plaquettes.

La coagulation consolide ce thrombus blanc en créant un réseau de fibrine

polymérisée qui participe, avec les globules rouges et les plaquettes, à la

formation du thrombus, dit thrombus rouge. La fibrinolyse permet la destruction

enzymatique du caillot et la restitution complète de la paroi vasculaire.

La thrombose survient lorsque le système se déséquilibre au profit de la

phase de coagulation.

La coagulation plasmatique est l'ensemble des réactions enzymatiques qui

aboutissent à la transformation du fibrinogène soluble en fibrine insoluble, par

l'intermédiaire de la thrombine. Elle fait intervenir une série de pro-enzymes


inactifs. Quand il est clivé par protéolyse et activé, chacune de ces pro-enzymes

est capable d'activer un ou plusieurs composants de la cascade de coagulation.

Les facteurs activés sont désignés par le suffixe « a ». Ces réactions requièrent

habituellement une source de phospholipides appropriés et du calcium.

Deux voies d’activation sont connues. La voie «extrinsèque » est la

principale voie d'hémostase in vivo. Quand des vaisseaux sont lésés, les cellules

sous endothéliales de ceux-ci sont exposées. Toutes les cellules normalement

non exposées à la circulation expriment une protéine transmembranaire appelée

facteur tissulaire. Le facteur I tissulaire active le facteur VII, qui lui-même

active le facteur X. Dans la voie «intrinsèque », la surface sous-endothéliale

négativement chargée et le collagène, exposés par la lésion vasculaire, activent

le « système contact », qui lui-même active le complexe des facteurs VIII et IX.

Ce complexe active alors le facteur X. Le facteur X activé forme avec le facteur

V un complexe à la surface des plaquettes activées, et ce complexe convertit la

prothrombine en thrombine. La thrombine convertit le fibrinogène en monomère

de fibrine, qui se polymérise et constitue grâce au facteur XIII un réseau afin de

former un caillot stable.

La coagulation est contrôlée par les inhibiteurs suivants : l'antithrombine

(inhibiteur des facteurs Xa et IIa), le second cofacteur de l'héparine (inhibiteur

du facteur IIa), le système thrombomoduline protéine C protéine S (inhibiteur

du Va et VIIa) et l'inhibiteur de la voie extrinsèque (TFPI) (inhibiteur du VIIa).

Les principaux acteurs de ce système sont résumés dans le tableau 2.


Le système fibrinolytique contribue, après activation du plasminogène en

plasmine par le tPA (activateur tissulaire du plasminogène), à limiter la

progression du thrombus.

La figure 7 reprend les mécanismes hémostatiques normaux, avec les

facteurs de coagulation des voies extrinsèque et intrinsèque [30].

V.4. Progression du thrombus initial :

Une fois fermé, le thrombus progresse vers le centre de la lumière veineuse

par strates successives constituées de fibrine, de globules rouges et de

plaquettes. Quand la lumière du vaisseau est complètement occluse, l’absence de

flux aboutit à la progression rapide du thrombus vers l’amont et l’aval. La

rupture de la base du thrombus, favorisée par la fibrinolyse physiologique et sa

libration dans le courant sanguin, où il va se déplacer constituant un embole, est

responsable de la survenue d’une EP qui fait toute la gravité des thromboses

veineuses. L’extension proximale de la thrombose dépend du flux des

collatérales d’aval, expliquant que le pôle supérieur du thrombus s’arrête le plus

souvent au niveau des confluences veineuses.

Une fois la veine totalement occluse le thrombus adhère à la paroi et

s’organise avec la formation progressive d’un tissu de granulation qui prend la

place du thrombus. Cela entraîne une rétraction et un épaississement de la paroi

veineuse. Ce processus conduit inévitablement à la destruction du jeu des

valvules intéressées par la thrombose. L’incontinence valvulaire et

l’augmentation de la pression dans le réseau d’amont qui en découlent sont

responsables de la survenue de la maladie veineuse postŔthrombotique [22, 30].


Tableau 1 : différentes activités de l'endothélium et médiateurs impliqués.

Type d'activité Molécules impliquées

Activité pro-agrégante plaquettaire Facteur Willebrand, platelet activating factor,

protéines d'adhérence.

Activité antiagrégante plaquettaire Protéoglycanes de surface, NO, prostacycline,

13-HODE.

Activité procoagulante Facteur V, facteur Willebrand, facteur tissulaire,

surface de liaison des facteurs de la coagulation.

Activité anticoagulante Thrombomoduline, inhibiteur de la voie

extrinsèque (TFPI), protéine 5, protéase nexine l,

glycosaminoglycanes

Activité antifibrinolytique Inhibiteur de l'activateur du plasminogène (PAI-

1), activité profibrinolytique, activateur tissulaire

du plasminogène (IPA)

Adhérence de cellules hétérotypiques Molécules d'adhérence.

Angiogénèse Facteurs de croissance.

Maintien du tonus vasculaire NO, prostacycline, bradykinine, endothéline,

angiotensine II

13-HODE: acide13-hydroxyoctadécadiénoïque; TFPI: tissue factor palhway inhibitor.


Tableau 2 : différents éléments fabriquant et détruisant le caillot sanguin et leurs

inhibiteurs physiologiques

Eléments «fabriquant » le caillot Eléments « détruisant» le caillot

Plaquettes Plasminogène

Facteur Xl (Rosenthal) Activateur tissulaire du plasminogène

Facteur IX (antihémophilique B) Urokinase

Facteur XII (Hageman)

Facteur VlIIc (antihémophilique A)

Facteur VII (Proconvertine)

Facteur X (Stuart)

Facteur II (Prothrombine)

FacteurI (Fibrinogène)

Facteur V (Proaccélérine)

Prékallicréine

Kininogène de haut poids moléculaire

Inhibiteurs physiologiques Inhibiteurs physiologiques

Antithrombine Inhibiteur de l'activateur de plasminogène

Protéine C α.2 antiplasmine

Protéine S Facteur XII


Figure 7 : mécanismes hémostatiques normaux.


VI. FACTEURS DE RISQUE :

On entend par facteur de risque (FDR) des conditions constitutionnelles ou

acquises, qui par leur présence chez un patient favorisent la survenue d’une

thrombose.

Les FDR de MTEV décrits dans la littérature scientifique médicale sont

multiples, répandus, complexes, souvent associés et se potentialisent chez un

même patient (tableau 3).

Actuellement une autre classification, reprise dans le tableau 4 repose sur les

facteurs de risque acquis, génétiques et mixtes [31].

VI.1. FDR acquis :

Ces facteurs de risque peuvent être divisés en facteurs de risque persistants

et facteurs de risque réversibles, comme le montre le tableau 5 [32].


Tableau 3 : les principaux facteurs de risque de MTEV identifiés dans la littérature

médicale entre 1972 et 2005 [7].

Facteurs de risque

Facteurs médicaux

-Antécédent de MTEV - Anémie de Biermer - Artérite décompensée - Athérosclérose. -BPCO décompensée - Brûlures graves. -Cancers, syndromes myéloprolifératifs -Cœur pulmonaire chronique -Colites inflammatoires -Diabète. -Entéropathies inflammatoires. -Filtres de la veine cave. -Hémoglobinurie nocturne paroxystique - Hypertension artérielle. -Infarctus - Infections - Insuffisance cardiaque - Insuffisance respiratoire - Insuffisance veineuse chronique. -Lupus. -Maladie de Behçet - Maladie de Buerger - Malformations vasculaires. -Obésité. -Paralysie d’un membre inférieur. -Syndrome d’apnée du sommeil - Syndrome des antiphospholipides - Syndrome néphrotique. -Thrombopénie à l’héparine. -Varices. Facteurs chirurgicaux -Amputation - Chirurgies -Plâtre - Traumatismes. Facteurs divers -Age - Sexe masculin. -Cathéters - Compressions veineuses. -Grossesse - Post-partum Ŕ Immobilisation. -Saisons. -Tabac ŔToxicomanie. -Voyages prolongés.

Facteurs d’expression biologique -Déficit en antithrombine III - Déficit en protéine C - Déficit en protéine S. -Dysfibrinogénémies Ŕ Hyperhomocystéinémie. -Facteurs VII, VIII, IX, XI. -IL8 - Lp (a) - Dyslipidémies. Facteurs génétiques -Facteur II 20210A - Facteur V Leiden - Déficit en protéine S - Groupe non O - MTHFR -Polymorphisme de l’ACE - Lp (a) - Dyslipidémies. Facteurs lies aux traitements -Anti-psychotiques - Chimiothérapies anticancéreuses - Statines. -Tamoxifène - Thalidomide -Traitement hormonaux.


Tableau 4 : les principaux facteurs de risque de la MTEV [31].

Facteurs de risque acquis Facteurs de risque

génétiques

Facteurs de risque mixtes

-Age

-ATCD de MTEV

-Immobilisation

-Chirurgie

-Traitement hormonal

(œstrogènes)

-Anticorps

antiphospholipides

-Syndromes

myéloprolifératifs

-Grossesse

-Déficit en antithrombine III

-Déficit en protéine C

-Déficit en protéine S

-Facteur V Leiden

-Facteur II Leiden

-Dysfibrinogénémie

-Groupe sanguin non O

-Hyperhomocysteinémie

-Concentration élevée en

fibrinogène


facteur XI


facteur IX

Tableau 5 : les facteurs de risque acquis de thrombose veineuse [32].

Facteurs de risque persistants Facteurs de risque transitoires

Age

Cancer, syndromes myélopro-

lifératifs

ATCD de thrombose veineuse

Insuffisance cardiaque

Insuffisance veineuse

Obésité

Chirurgie

Grossesse et post-partum

Contraception orale

Traitement hormonal substitutif

Traitement neuroleptique

Immobilisation prolongée

Long voyage


VI.1.1. FDR persistants:

VI.1.1.1. Age:

L’âge est un facteur de risque classiquement admis de MTEV, en effet,

cette pathologie est extrêmement rare chez l’enfant mais son incidence croit de

façon exponentielle entre 20 et 80 ans [33]. Le risque de MTEV est multiplié par

deux après chaque décade. Au delà de 65 ans le risque augmente plus

rapidement [7, 34].

VI.1.1.2. L’antécédent de MTEV :

C’est un facteur de risque très important avec une incidence cumulée de

récidive à cinq ans de 20% après un premier épisode [32].

En fait le risque de récidive de MTEV variait en fonction des circonstances

de survenue de l’événement initial ou de sa nature [7, 35]. Ainsi l’existence

d’une situation à risque (cancer, chirurgie,…) rend le risque de récidive de

MTEV plus important [7]. Les MTEV idiopathiques sont connues pour récidiver

plus fréquemment [7, 36]. De plus en présence d’une embolie pulmonaire, la

récidive est plus souvent une embolie pulmonaire avec un risque relatif de 4,0

[7, 37].

VI.1.1.3. Cancer et syndrome myéloprolifératif :

La relation entre TVP et cancer est bien connue depuis la description

d’Armand Trousseau en 1865 et par de nombreuses études épidémiologiques

menées ces dernières années [38, 39, 40].


Une thrombose peut survenir au décours de l’évolution d’un cancer connu

mais peut également révéler une néoplasie occulte, d’autant plus qu’il s’agit

d’une thrombose idiopathique ou récidivante.

Dans deux études totalisant plus de 85000 patients [41, 42], le risque relatif

de cancer après une thrombose veineuse, au cours de la première année suivant

la thrombose est multiplié par 3 à 4 par rapport à l’incidence de cancer dans la

population générale.

Certains types de cancer sont associés de façon fréquente à La MTEV :

Utérus, cerveau, ovaire, pancréas, poumon. À l’inverse des cancers ORL qui

sont moins associés au risque de METV [7, 43].

Les mécanismes responsables de thrombose en cas de cancer sont

nombreux et concernent notamment des anomalies des fonctions plaquettaires,

la sécrétion par la tumeur de substances pro-coagulantes (facteur tissulaire,

cystéine, protéase) ou encore la synthèse d’anticoagulants circulants. La

compression directe d’une veine par la tumeur n’est pas le mécanisme le plus

souvent en cause [32, 44].

Les syndromes myéloprolifératifs sont fortement associés à la survenue de

MTEV, ils doivent être systématiquement recherchés sur l’hémogramme

effectué lors du bilan initial de thrombose veineuse.

VI.1.1.4. Maladie de système : [45]

- Le lupus érythémateux disséminé engendre 20% de TVP, ceci est lié à la

présence d’anticorps antiphospholipides.


- Dans la maladie de Behçet, la TVP est plus souvent localisée au niveau du

système cave supérieur.

- La maladie de Buerger est responsable de thromboses veineuses

superficielles.

VI.1.1.5. Affections médicales : [7, 46]

Les cardiopathies :

Les cardiopathies non ischémiques augmentent le risque de MTEV selon

la gravité de l’insuffisance cardiaque et/ou l’existence d’une fibrillation

auriculaire (ACFA) [43].

Accident vasculaires cérébraux (AVC) :

La maladie thromboembolique survient plus volontiers lors d’un accident

ischémique qu’hémorragique.

Paralysie totale ou parésie d’un membre inférieur :

La paralysie d’un membre inférieur constitue un facteur majeur de

thrombose.

Insuffisance veineuse chronique.

Autres affections médicales :

Les Maladies inflammatoires, infections graves, insuffisance respiratoire,

infarctus du myocarde, syndrome néphrotique.

VI.1.1.6. Autres FDR persistants : [47, 48]

Le rôle de l’obésité comme facteur de risque, tout comme la présence de

varices, reste controversée.


VI.1.2. FDR réversibles :

VI.1.2.1. chirurgie et traumatisme :

La chirurgie et par conséquent le type de chirurgie constitue un des facteurs

de risque important de MTEV :

- la chirurgie carcinologique et la neurochirurgie sont associées à des taux

de thrombose post-opératoires élevés [7, 49,50].

- la fréquence de thrombose en chirurgie aorto-iléo-fémorale semble être de

la même ampleur que dans d’autres types de chirurgie abdomino-pelvienne (20 à

30%) [49].

- en orthopédie et traumatologie on peut identifier trois groupes de

situations à risque thromboembolique veineux. Prothèse de hanche (PTH), de

genou (PTG), et fracture de hanche ou polytraumatisé grave sont à risque

élevé [51, 52, 53].

- la chirurgie du pontage aorto-coronaire (PAC), les résections pulmonaires

par thoracotomie ou par thoracoscopie et la chirurgie vasculaire de l’aorte

abdominale ou des membres inférieurs sont des chirurgies à haut risque

d’événements thromboemboliques postopératoires, l’incidence de ces

événements après médiastinoscopie, chirurgie carotidienne ou chirurgie de

l’aorte thoracique n’est pas connue [54].

- en chirurgie générale, le risque est multiplié par un facteur compris entre

4 et 22, en fonction du type de chirurgie et des méthodes de prophylaxie [7, 55].

La grande variation du risque est liée aux différentes procédures chirurgicales


ainsi qu’au risque du patient lui-même notamment en cas de

cancer [7].

Le tableau 6 nous donne une idée sur la fréquence de survenue d’une

embolie pulmonaire fatale en dehors de toute prophylaxie antithrombotique en

fonction du type de chirurgie.

Afin d’améliorer les attitudes prophylactiques, il est maintenant habituel de

classer le risque opératoire de MTEV en trois niveaux faible, modéré et élevé,

comme le montre le tableau 7 [49].

VI.1.2.2. immobilisation prolongée :

Dans deux séries autopsiques, la prévalence de la TVP à été analysée en

fonction de la durée d’immobilisation au lit. Elle est d’au moins 15% pour un

alitement de moins d’une semaine et de 80% au delà [56].

L’hospitalisation multiplie par 100 le risque de développer une thrombose

par rapport à la population générale après ajustement sur l’âge et le sexe [7, 57].

En médecine générale, le risque de développer une thrombose veineuse en

cas d’immobilisation peut être estimé à 6 [7, 58].


Tableau 6 : fréquence de survenue d’une embolie pulmonaire fatale en dehors de toute

prophylaxie [49].

Chirurgie Fréquence (%)

chirurgie générale 0,5 - 1,0

arthroplastie de la hanche 0,1- 0,4

chirurgie de fracture de hanche 3,6 - 12,9

cholecystectomie laparoscopique 0,02

arthroplastie du genou 0,1- 0,2

fracture pelvienne 0,2

Tableau 7 : classification du risque de maladie thromboembolique veineuse en

postopératoire [49].

Risque faible

- 40 ans, aucun autre facteur de risque

- 40 ans, chirurgie mineure

Risque modéré

- chirurgie majeure abdominale / pelvienne plus au moins un facteur de

risque.

Risque élevé

40 ans, chirurgie orthopédique majeure ou chirurgie abdominale /

pelvienne pour cancer.


VI.1.2.3. voyage prolongé :

L’incidence des événements thromboemboliques liés au voyage est mal

connue mais le rôle de la durée du voyage et donc de la distance comme facteur

de risque est bien établi. Ainsi ce risque est reconnu pour les voyages de plus de

6 heures pour les quelles des mesures prophylactiques comportementales ou

pharmacologiques devront être envisagés selon le risque individuel.

En ce qui concerne le voyage aérien, les données les plus disponibles

confirment l’association entre ce type de voyage et la MTEV, le risque de

MTEV symptomatique après un voyage aérien de plus de 8 h est autour de

0,5 %.

Ce risque est extrêmement bas chez les voyageurs sans FDR

thromboembolique préexistant [59, 60, 61, 62].

VI.1.2.4. grossesse et post-partum :

Les thromboses veineuses sont les complications veineuses les plus

fréquentes au cours de la grossesse et la période puerpérale. L’embolie

pulmonaire est la principale cause de mortalité maternelle [63, 64].

En fait pendant une grossesse le risque relatif de présenter un accident

thromboembolique est 5 à 6 fois supérieur à celui d’une femme du même âge

non enceinte et ne prenant pas de contraceptifs oraux. La moitié des accidents

thromboemboliques affectant les femmes de moins de 40 ans survient dans un

contexte de grossesse [63]. Le risque relatif de MTEV durant le post-partum

(défini comme six semaines suivant la délivrance) est 10 à 15 fois supérieur à

celui observé durant le reste de la grossesse [65], avec prédominance des TVP


en pré-partum alors que la période du post-partum est plutôt associée à la

survenue d’embolie pulmonaire [66].

Par ailleurs, la prise en charge médicale des patientes nécessite une meilleure

stratification du risque de MTEV maternelle au cours de la grossesse et du post-

partum et après césarienne comme l’indique le tableau 8.

Le tableau 8 décrit la stratification du risque de MTEV en quatre classes en

cours de grossesse et après césarienne (modifié à partir de la conférence de

consensus « thrombophilie et grossesse 2003 ») [66].

VI.1.2.5. Contraception orale oestroprogestative :

Les osestroprogestatifs multiplient le risque de thrombose par 2 par rapport

à un placebo, cependant le risque de base est très faible (0.3/10000 femme /an)

et ce risque est surtout important lors de la première année de traitement [7, 67].

VI.1.2.6. Traitement hormonal substitutif : (THS)

Les risques de thrombophlébite veineuse profonde et d’embolie pulmonaire

sont majorés par le traitement hormonal substitutif avec un risque relatif de 3,1

[68].

VI.1.2.7. Les causes iatrogènes :

Les traitements associés au cancer augmentent le risque de MTEV

notamment la chimiothérapie [7].

Le port de cathéter veineux central chez les patients atteints de cancer est

associé à un taux de thrombose veineuse évalué entre 30-60% avec 11%

d’embolie pulmonaire symptomatique [69, 70, 71].

Pour les psychotropes, la relation parait plus forte avec un risque relatif de

MTEV de 7,1 ; en particulier avec la chlorpromazine [7].


Tableau 8 : catégories de risque de MTEV maternelle au cours de la grossesse et de post-

partum, et après césarienne [66].

Risque majeur Antécédent de MTEV multiples

Malades traitées au long cours par anticoagulants avant la grossesse pour un

épisode de MTEV en rapport avec une thrombophilie

Risque élevé Antécédent de MTEV, sans facteur de risque retrouvé

Antécédent de MTEV, associé à l’un des facteurs biologiques de risque suivants :

-Déficit en ATa, SAPL

a

-Mutation homozygote isolée 20210A ou FV Leiden

-Anomalies hétérozygotes combinées* (surtout mutation 20210A+Leiden

hétérozygote)

Antécédent de MTEV lors de grossesse antérieure ou au cours d’un traitement

oestrogénique

Risque modéré Antécédent de MTEV, avec facteur déclenchant temporaire lors de l’épisode

antérieur

Antécédent de MTEV, avec facteur biologique de risque (autre que ceux cités ci-

dessus)

Présence d’un des facteurs biologiques de risque, asymptomatique et dépisté dans

le cadre d’une MTEV familiale, surtout si :

-Déficit en ATa, SAPLa

-Mutation homozygote isolée 20210A ou FV Leiden

-Anomalies hétérozygotes combinées* (surtout mutation 20210A+Leiden

hétérozygote)

Césarienne en urgence

Césarienne et chirurgie pelvienne majeure associée

Présence de 3 facteurs de risque faible

Risque faible Aucun facteur de risque

Ou présence de <3 facteurs suivants :

-Age <35 ans, obésité (IMC>30 ou poids >80 KG), varices, HTA

-Facteurs obstétricaux : césarienne, multiparité>4, pré-éclampsie, alitement

strict prolongé, hémorragie du post-partum, etc.

-Maladie thrombogène sous-jacente (syndrome néphrotique, MICI en poussée,

infection intercurrente systématique, etc.)

IMC : indice de masse corporelle ; MICI : maladie inflammatoire chronique de l’intestin. Pour les formes asymptomatiques

de SAPL, et de déficit en antithrombine, l’évaluation du risque est établie au cas selon notamment l’importance des

antécédents familiaux.


VI.1.2.8. Thrombophilies acquises :

Définition d’une thrombophilie :

La thrombophilie peut être définie comme les anomalies constitutionnelles

ou acquises des mécanismes hémostatiques qui peuvent prédisposer aux

thromboses [72].

La thrombophilie acquise regroupe le syndrome des antiphospholipides

(SAPL), l’hyperhomocysteinémie modérée et le syndrome de Trousseau.

Le syndrome des antiphospholipides :

On distingue sous le terme de «syndrome des anticorps antiphospholipides»

l’ensemble des manifestations cliniques et biologiques secondaires ou associées

à la présence d’antiphospholipides (aPL) et/ou de leurs cofacteurs [73].

Il représente l’une des plus fréquentes causes de thrombophilie

acquise [31].

En fait l’attention doit être attirrée vers un SAPL d’autant plus que la

thrombose veineuse survient dans un territoire inhabituel : veines caves, rénales,

surrénales, mésentériques … etc. [74]

Heyperhomocysteinémie modérée :

L’homocysteine est un acide animé soufré situé sur la voie métabolique de

la méthionine.

Au cours de la MTEV les liens avec une hyperhomocystéinémie modérée

semblent étroits. La prévalence d’une hyperhomocystéinémie basale ou après

charge en méthionine était significativement plus élevé chez les patients avec

MTEV que chez les témoins appariés pour l’âge et le sexe [75].


VI.2. FDR génétiques -thrombophilies constitutionnelles-:

Après la découverte de déficit en antithrombine (AT), les anomalies du

système de la protéine C (PC) avec les déficits en PC ou en protéine S (PS) et la

résistance à la protéine C activée constituent les causes les plus fréquentes de

thrombophilie. Le facteur II G20210A, à été décrit comme générant un risque

accru d’accident thromboembolique. D’autres facteurs génétiques seraient des

coupables potentiels : l’augmentation de facteur de la coagulation tels que le

VIII, le IX ou le XI, une dysfibrinogénémie, l’hyperhomocystéinémie majeure,

des variants de la thrombomoduline, du second cofacteur de l’héparine, ou du

TAFI (thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor)…etc. [76]

VI.2.1. Déficit en antithrombine :

L’antithrombine est un inhibiteur physiologique de la coagulation et un

cofacteur indispensable à l’action des héparines [76].

Les déficits en AT forment un groupe très hétérogène, avec des

conséquences cliniques variées (Tableau 9).

L’augmentation du risque de MTEV est documentée par le déficit en AT

avec un risque relatif de 42,8 [7].

Tableau 9 : conséquences cliniques des différents types de déficits en antithrombine

(RS = réactive site, HBS = héparine binding site) [77].

Type I homozygote : apparemment non viable.

Type II RS et type I hétérozygotes : risque thrombotique veineux important.

Type II HBS hétérozygote : risque thrombotique faible.

Type II HBS homozygote : complications artérielles fréquentes


VI.2.2. Déficit en protéine C : [7, 76, 77]

La protéine C (PC) est un autre inhibiteur physiologique de la coagulation.

C’est une protéine vitamine-K dépendante et qui dégrade les facteurs V et VIII

activés.

Le risque relatif de MTEV est de 31,3 en cas de déficit en PC.

VI.2.3. déficit en protéine S : [7, 76]

La protéine S est également une protéine vitamine-K dépendante et qui joue

le rôle de cofacteur de la protéine C. Le risque relatif de MTEV est de 35,7 en

cas de déficit en protéines S.

VI.2.4. Facteur V Leiden et résistance à la protéine C activée (RPCA) :

Il s’agit d’une mutation sur le gène du facteur V. Le facteur V mutant

devient résistant à la neutralisation par la protéine C, il est alors dénommé

facteur V Leiden [77].

Les données épidémiologiques ont établi sans ambiguïté l’implication du facteur

V Leiden et de la RPCA dans la MTEV avec un risque relatif de 4,9 [7, 78].

VI.2.5. Mutation du gène de la prothrombine ou polymorphisme

G20210A du gène du facteur II :

Ce polymorphisme du facteur II ou prothrombine est retrouvé chez 6-18 %

des patients présentant une thrombophilie familiale.

Il serait associé à une augmentation de deux à cinq fois du risque de

survenue de thromboses veineuses [77, 79].


VI.2.6. L’hyperhomocysteinémie majeure ou homocystéinurie :

Il s’agit d’un syndrome clinico-biologique caractérisé par une

hyperhomocysteinémie constitutionnelle et majeure (supérieure à 100 μmol/l)

[80]. Un taux plasmatique d’homocysteine supérieur à 18,5 μmol/l est associé à

la survenue d’une thrombose veineuse profonde dans deux méta-analyses avec

un odd ratio de 2 à 2,5 [75, 77, 81].

VI.2.7. Augmentation du facteur VIII circulant d’origine génétique :

Un taux de l’activité coagulante du facteur VIII (antihémophilique A)

supérieur à 150 UI/dl ou 150% est reconnu comme facteur de risque

indépendant associé à une augmentation du risque de survenue de thrombose

veineuse profonde de 4,7 à 6 fois. Cette élévation serait constitutionnelle et

indépendante de la phase aiguë inflammatoire [76, 78, 82].

VI.2.8. Autres facteurs de risque génétiques :

Plus récemment un taux élevé de facteur IX (risque relatif 2,2), de facteur

XI (RR 1,9) ont été décrits comme facteurs de risque thromboemboliques

veineux [7].

En conclusion, bien qu’importants, les facteurs de risque génétiques jouent

un rôle moindre que les facteurs acquis (environnementaux) dans le

déterminisme de cette pathologie. Toutefois la quantification du risque

thromboembolique est importante à connaître, ce qui permet de classé le patient

en risque faible, risque modéré ou risque élevé dont dépend la stratégie de

prévention comme l’indique les tableaux (11 ; 12) [83, 84].


Tableau 10 : prévalence et risque de survenue d’une thrombose veineuse pour

les principaux facteurs de risque génétiques [77].

Facteur de risque

Prévalence

(population

générale)

Prévalence

(population avec

thrombose veineuse)

Risque relatif

Déficit en AT 0,002% 1- 3% 5 (très variable)

Déficit en PC 0,2 - 0,4% 3 - 5% 10

Déficit en PS 0,03 - 0,13% 1- 5% 10

FV Leiden hétérozygote 5 (1 - 15) 20 - 25% 8

Allèle 20210A 2 (1 - 3) 6 - 18% 2

Hyperhomocystéinémie

( >18,5 mol/l) 5 10% 2

FVIII > 150UI 11 25% 4 - 6

FIX > 90° percentile 3 7,5% 2 - 3

FXI > 90° percentile 10 19% 2


Tableau 11 : quantification du risque thromboembolique [83].

Risque lié à la chirurgie Niveau de risque Risque lié au patient

- Membre supérieur

- Endo-urologie

- Curetage

- Cholécystectomie

Risque faible

- Absence de facteur de risque

thromboembolique

- Plâtre du membre

inférieur

- Rachis sans trouble

neurologique

- Rein, vessie en dehors

du cancer

- Hystérectomie

- Plastie tubaire

- Appendicectomie

compliquée

- Maladie de Crohn

Risque modéré

- > 40 ans

- Varices

- Contraception par oestroprogestatifs

- Cardiopathie décompensée

- Alitement périopératoire > 4 jours

- Infection préopératoire généralisée

ou localisée aigue

- Obésité

- Bassin et membres

inférieurs

- Rachis avec troubles

Neurologiques

- Cystectomie totale

- Prostatectomie radicale

- Plastie utérine

- Pancréas (cancer)

- Colectomie (cancer)

- Ovariectomie (cancer)

Risque important

- Cancer actuel ou évolutif

- Antécédents thromboemboliques

- Paralysie des membres inférieurs

- Syndrome myéloprolifératif

- Thrombophilie : mutation V, déficit

en protéine S et C ; antithrombine

III, anticoagulant circulant


Tableau 12 : niveaux de risque thromboembolique veineux [84].

Risque faible -chirurgie mineure non compliquée, âge <40ans

Risque modéré -chirurgie majeure, ou mineure, âge 40-60 ans.

- chirurgie majeure, âge <40 ans

- Chirurgie mineure + facteur de risque

Risque élevé - Chirurgie majeure + âge >60ans

-Chirurgie majeure + âge 40-60 ans + facteur de risque

-Infarctus du myocarde, contexte médical + facteur de risque

Risque très élevé -chirurgie majeure + âge >40 ans + antécédents de maladie

thromboembolique ou cancer ou hypercoagulabilité.

-Chirurgie orthopédique réglée des membres inférieurs,

fracture du col du fémur, accident vasculaire cérébral,

polytraumatisme, lésions médullaires


VII. DIAGNOSTIC DE LA MTEV

VII.1. Diagnostic clinique de la MTEV :

Le diagnostic clinique des deux pôles de la MTEV, la TVP et l’EP, est

difficile en raison de l’absence de sensibilité et de spécificité des signes

cliniques [85].

VII.1.1. Diagnostic clinique de TVP

Même si le diagnostic de TVP ne peut être porté sur le seul examen

clinique, il reste capital dans la démarche diagnostique car il permet d’établir un

diagnostic de présomption qu’il faudra ensuite confirmer par des examens

paracliniques.

VII.1.1.1. Type de description : TVP des membres inférieurs :

VII.1.1.1.1. Signes cliniques classiques (phlégmatia albadolens)

a. La douleur : la douleur spontanée ou provoquée est bien présente dans

60% des cas. Elle n’a pas de caractère spécifique et son intensité est variable.

Elle est plus évocatrice lorsqu’elle siège sur un trajet veineux. Le classique signe

de Homans n’est pas spécifique de TVP [45, 84, 86].

b. L’œdème : son siège dépend de celui de la thrombose. Il est dur et ne

« prend pas le godet », son importance est appréciée par la mesure comparative

des deux membres [45].

c. Chaleur et rougeur : (signes inflammatoires)

L’augmentation de la chaleur cutanée peut être apprécié par le dos de la

main, son caractère localisé est très évocateur d’une thrombose veineuse [45].


d. Distension veineuse : elle témoigne d’une circulation collatérale

superficielle, elle n’a pas de spécificité et peut aussi évoquer une insuffisance

veineuse primaire ou une compression veineuse proximale [84].

Ces signes cliniques peuvent être isolés, s’ils sont associés leur valeur dans

l’orientation diagnostic est augmentée.

On tente actuellement de standardiser l’évaluation clinique de la TVP.

Ainsi le score de Wells (tableau 13) permet de préciser la probabilité clinique de

TVP à l’aide de quelques éléments cliniques simples.

L’estimation de la probabilité clinique est obtenue par l’addition des points

du score : probabilité forte (total 3), probabilité modérée (total = 1-2) faible

(total 0) [84, 87, 88, 89, 90, 91].

VII.1.1.1.2. Phlébite bleue (phlégmatia caerulea dolens)

Il s’agit d’une urgence thérapeutique, car au tableau de TVP se surajoute

celui d’une ischémie aiguë du membre inférieur atteint. Elle associe une douleur

intense, un œdème, une cyanose, une ischémie ave un pied froid, une abolition

du pouls et un déficit sensitivomoteur [45, 84].

VII.1.1.1.3. Signes généraux :

Une hyperthermie aux environs de 38°C, une sensation d’angoisse, une

accélération du rythme cardiaque (pouls grimpant de Mahler) sont fréquemment

observés [45, 92].

VII.1.1.1.4. Les diagnostics différentiels :

Le tableau 14 résume les principaux diagnostics différentiels devant une

TVP [45].


Tableau 13 : estimation de la probabilité clinique de TVP selon le score de Wells [87].

Critère Points

Cancer évolutif (traitement en cours, ou dans les 6 mois

précédents, ou palliatif).

+1

Paralysie, parésie, ou immobilisation plâtrée récente des

membres inférieurs.

+1

Immobilisation récente > 3 jours, ou chirurgie majeure au

cours des 3 derniers mois.

+1

Douleur localisée le long d’un (ou plusieurs) axes veineux. +1

Gonflement de tout un membre inférieur. +1

Gonflement du mollet asymétrique (différence 3 cm, 10 cm

sous la tubérosité tibiale).

+1

Œdème prenant le godet uniquement du côté symptomatique. +1

Circulation collatérale superficielle (hors varices). +1

Diagnostic autre que celui de TVP aussi (ou plus)

vraisemblable.

-2

Probabilité faible (total 0) ; probabilité modérée (total = 1 ou 2) ; probabilités forte

(total 3)

NB : chez les patients avec symptômes bilatéraux, le score est déterminé sur la jambe la plus

symptomatique.


Tableau 14 : diagnostics différentiels des thromboses veineuses profondes [45].

Jambe douloureuse

- Hématome

- Tendinite

- Déchirure musculaire

- Douleur neurologique (sciatique tronquée)

Œdème

- Compression extrinsèque (adénopathie, kyste

poplité)*

- Syndrome post-thrombotique

- Lymphœdème

- Insuffisance cardiaque (bilatéraux)

Inflammation

- Lymphangite

- Erysipèle

- Cellulite inflammatoire

Dilatation du réseau

veineux superficiel et

cyanose

- Insuffisance veineuse chronique

- Compression veineuse proximale

* peut être responsable d’une authentique phlébite par stase veineuse.


VII.1.1.2. Formes cliniques :

Les thromboses veineuses touchent le plus souvent le territoire des

membres inférieurs (78%), cependant cette localisation n’est pas la seule à

pouvoir être concernée par la maladie thromboembolique. Tous les territoires

veineux peuvent, en effet, être l’objet d’un processus thrombotique. Toutefois

l’expression clinique est variable et dépend de la localisation de la thrombose

comme l’indique le tableau 15. [93, 94]

Tableau 15 : formes cliniques de la MTEV [93].

Clinique Etiologies Thromboses veineuses des

membres supérieurs Syndrome

- œdème, douleurs, impotence

fonctionnelle du membre

supérieur.

- effacement du creux axillaire et

de la coracoïde

- développement du réseau veineux

superficiel

Le plus souvent :

- cathéter veineux

- syndrome de la traversée

thoracobrachiale,

- traumatisme des membres

supérieurs.

Plus rarement :

- stimulation ovarienne.

- thrombophilie constitutionnelle ou

acquise,

- Ac antiphospholipide,

- toxicomanie (cocaïne),

- maladie de Behçet,

- lymphomes malins.

Thrombose veineuse cave

inférieure Syndrome cave inférieur :

- œdème bilatéral des membres

inférieurs.

- douleur abdomino-lombaire;

- circulation collatérale lombaire.

Le plus souvent :

- interruption partielle de la veine

cave,

- néoplasie.

Plus rarement :

- anévrisme de l’aorte sous-rénale,

- fibrose rétro péritonéale;

- thrombophilies constitutionnelles

ou acquises.

- extension d’une thrombose

veineuse des membres inférieurs

ou des veines rénales ou utéro-

ovariennes.


Clinique Etiologies Thrombose veineuse cave

supérieure Syndrome cave supérieur :

- comblement du creux sus

claviculaire

- œdème de la face et du cou en

pèlerine

- céphalées.

Le plus souvent :

- compression néoplasique

- chambre implantable

- pacemaker

- cathéter central

Plus rarement :

- thrombophilies constitutionnelles

ou acquises.

- stimulation ovarienne

- maladie de Behçet

Thromboses veineuses jugulaires - palpation d’un cordon induré.

- douleurs et œdème. Le plus souvent :

- cathéter vineux;

- néoplasie;

- infection oro-pharyngée

(syndrome de Lemierre).

- interruption cave temporaire.

Plus rarement :

- stimulation ovarienne

- radiothérapie. Thromboses veineuses rénales Chez l’enfant :

- début brutal

- syndrome lombaire hyperalgique

- météorisme abdominal

- signes de choc

- hématurie reflet d’un infarctus

rénal.

Chez l’adulte et l’adolescent :

- fièvre

- météorisme

- défense pariétale

- diarrhées, vomissements

- lombalgies bilatérales.

Chez le sujet âgé :

- oligo-anurie

Le plus souvent :

- traumatisme

- syndrome néphrotique

- néoplasie rénale

- glomérulonéphrite extra

membranaire

- extension d’une thrombose cave

inférieure.

Plus rarement :

- rejet du greffon rénal

- compression extrinsèque

- drépanocytose

- amylose

- déplétion volémique (surtout chez

l’enfant)

- grossesse

- contraception orale.


Clinique Etiologies Thromboses veineuses

ovariennes

douleurs abdomino-pelviennes

associées à un syndrome

infectieux.

Le plus souvent :

- post-partum, césarienne, souvent

dans un contexte infectieux

Thromboses veineuses du

système mésentérico-porte

Thrombose porte :

- douleurs, fièvre, frissons.

Infarctus veineux mésentérique :

- douleurs abdominales intenses,

- prodromes dans les semaines

précédentes.

Le plus souvent :

- néoplasie hépatique, pancréatique

- pancréatite

Plus rarement :

- rectocolite hémorragique, Crohn

- appendicite

- connectivite, syndrome

myéloprolifératif,

- déficit en facteur de la

coagulation.

Thromboses veineuses cérébrales déficit neurologique associé à un

tableau infectieux

Le plus souvent :

- thrombophilies, notamment Ac

anti-phospholipides

- lupus, maladie de Behçet

Plus rarement :

- post-partum

- cancers

- causes infectieuses locales.


VII.1.2. Diagnostic clinique des embolies pulmonaires :

Quand elle n’est pas d’emblée mortelle, l’embolie pulmonaire se présente

sous la forme d’un des trois tableaux cliniques suivants :

- douleur pleurétique avec dyspnée (environ 50% des cas)

- dyspnée progressive sans douleur pleurétique (30%)

- syncope (10%).

Pris individuellement, les symptômes et signes cliniques sont peu sensibles

et peu spécifiques [89].

Le tableau 16 reprend la fréquence approximative des symptômes et signes

cliniques chez les patients ayant une EP [95].

Cependant ces signes cliniques et symptômes ont une grande valeur

d’orientation et permettent d’établir une probabilité clinique d’EP (tableaux 17et

18) indispensable pour définir la stratégie des examens complémentaires, mais

également utile pour décider de la mise en route immédiate d’un traitement

anticoagulant, d’autant plus impérative que la probabilité clinique est forte.


Tableau 16 : fréquence approximative des symptômes et signes cliniques chez les

patients ayant une embolie pulmonaire [95].

Symptôme et signes Fréquence (%)

- symptômes :

Dyspnée 75

Douleur pleurale 65

Toux 40

Hémoptysie 10

Syncopes 10

- Signes cliniques

Tachypnée >20/mm 70

Tachycardie >100/mm 50

Température >38,5° 30

Râles bronchiques 7

Signes cliniques de phlébite 30

Choc 8


Tableau 17 : estimation de la probabilité clinique d’EP selon le score de prédiction de

Wells [87].

Critère Points

Signes et/ou symptômes de TVP

(au minimum œdème et douleur à palpation) 3

Autres(s) diagnostic(s) moins probable(s) que l’EP 3

Fréquence cardiaque >100/min 1,5

Immobilisation ou chirurgie récente (<4 semaines) 1,5

Antécédent TVP ou EP 1,5

Hémoptysie 1

Cancer

(en cours de traitement, ou moins de 6 mois, ou

palliatif)

1

Probabilité clinique : faible (0-1) ; intermédiaire (2-6) ; forte (> 6).

Tableau 18 : estimation de la probabilité clinique d’EP selon le score de prédiction de

Genève [87].

Critère Points

Antécédents de TVP ou EP 2

Fréquence cardiaque >100/min 1

Chirurgie récente 3

Age

60-79

≥80

1

2

PaCO2

<36mmHg

36-39mmHg

2

1

PaO2

<49 mmHg

49-59 mmHg

60-71 mmHg

72-82 mmHg

4

3

2

1

Atélectasie 1

Elévation d’une coupole diaphragmatique 1

Probabilité clinique : faible (0-4) ; intermédiaire (5-8) ; forte (>8).


VII.2. Diagnostic paraclinique de la MTEV

Si la clinique permet d’orienter le diagnostic, les examens paracliniques

restent cependant indispensables pour confirmer le diagnostic. Suivant

l’importance de la probabilité clinique, on débute ou non un traitement

anticoagulant en attendant cette confirmation paraclinique.

VII.2.1. Explorations veineuses

VII.2.1.1. Echodoppler veineux :

Il permet à la fois une exploration morphologique et hémodynamique grâce

à l’échographie et au doppler. Quelles que soient ses modalités, il s’agit d’une

méthode non invasive. L’axe veineux est observé en coupe transversale, puis

longitudinale avec des manœuvres de compression. Ces manœuvres sont

répétées tout au long du système veineux : veine cave inférieure jusqu’aux

veines distales, système profond et superficiel.

L’auscultation doppler complète l’examen, en particulier aux confluents veineux

(fémoro-iliaque et poplité). Le doppler couleur peut être utilisé pour explorer

certains territoires veineux de repérage difficile [96].

Les critères ultra-sonographiques de veine normale et de thrombose veineuse

évolutive sont représentés dans le tableau 19 [97].

En fait l’échodoppler a pris une place de choix dans le diagnostic de TVP,

face à une suspicion clinique, l’utilisation de l’échographie donne des résultats

excellents, avec une sensibilité et une spécificité de 97% comme l’indique le

tableau 20 [84, 98].


Tableau19: critères ultrasoniques de veine normale et de thrombose veineuse évolutive [97].

Echographie mode B/doppler Veine normale Thrombose veineuse évolutive

Inspection

Lumière

Aspect

Paroi

Contraste spontané

Couleur

Vide d’écho

Elliptique

Souple

Peu ou pas visible

Remplissage total

Matériel endoluminal

Arrondi (calibre ↑)

Cinétique ↓, blocage valvulaire

Visible et dense (en amant d’une

occlusion)

Remplissage partiel (obstruction

partielle)

Absence de remplissage

(occlusion)

Palpation

Test de compression

Collapsus total

Incompressibilité

Auscultation et percussion

Rythmicité

respiratoire/cardiaque

Inhibition

inspiratoire/cardiaque

Inhibition inspiratoire

spontanée (Fém.Com)

Accélération à l’inspiration

(M. Sup)

Intensité du signal

« chasse veineuse »

Présente

Présente

Présente

présente

« Normale »

et symétrique

Signal augmenté

ou absente

Absente

ou absente

ou absente

« Modifiée »

-absence de signal

- signal faible continu de

collatéralité

-accélération en cas de

subocclusion récente (doppler

continu)

Réponse ↓ou absente

Fém.com : fémorale commune ; M. sup : membres supérieurs.

En doppler, la rythmicité respiratoire est normalement présente dans le réseau veineux du

système cave inférieur et celui du système cave supérieur alors que la rythmicité cardiaque n’est

normalement observée que dans le réseau veineux du système cave supérieur et dans la veine cave

inférieure


Tableau 20 : sensibilité et spécificité de l’échographie-doppler veineuse pour le diagnostic de

thrombose veineuse profonde (TVP) ou d’embolie pulmonaire (EP) [84, 98].

Circonstance clinique Sensibilité

(%)

Spécificité

(%)

TVP symptomatique 97 97

TVP symptomatique surale 36-93 83-100

TVP asymptomatique 60 95

Suspicion EP 20-67 96-100


VII.2.1.2. La phlébographie : [45, 84, 87, 89, 96, 98]

Elle n’est plus utilisée en pratique quotidienne, mais elle reste l’examen de

référence dans les études cliniques du fait de résultats non-opérateur dépendant

et de sa reproductibilité interobservateurs. Les critères de thrombose veineuse

sont la lacune (image radio-claire) et l’arrêt en cupule.

VII.2.2. Scanner spiralé (angio-scanner) thoracique :

Angioscanner des artères pulmonaires :

Introduit en clinique pour le diagnostic d’EP au début des années 1990,

l’angioscanner, plus spécifique que la scintigraphie et moins invasif que

l’angiographie, est rapidement devenu un examen central dans le diagnostic de

l’EP [87]. Notamment lorsqu’il montre des signes directs comme des lacunes

endovasculaires dans des branches segmentaires ou plus proximales.

On peut aujourd’hui considérer que la spécificité de l’angioscanner est

excellente comprise entre 89% et 98%. En revanche sa sensibilité est moins

bonne, comprise entre 66% et 93% [87, 99, 100, 101].

Ainsi l’absence d’image de thrombus au scanner ne permet en aucun cas

d’éliminer le diagnostic d’EP [102].

Deux études [103, 104] montrent cependant la bonne performance de

l’angioscanner lorsqu’il est intégré dans une stratégie diagnostique associant la

probabilité clinique et l’echodoppler des membres inférieurs (EDMI).

Lorsque l’angioscanner et l’EDMI sont négatifs, l’absence de probabilité

clinique forte permet de ne pas entreprendre de traitement anticoagulant [102].


Angioscanner veineux : [87]

L'opacification de la veine cave inférieure, des veines pelviennes et des

veines des membres inférieurs est accessible par scanner. Entre 3 et 4 minutes

après la réalisation de l'angioscanner pulmonaire, une autre acquisition

scanographique et obtenue sur l’abdomen et les membres inférieurs sans

réinjection de contraste.

En dehors des problèmes de doses de radiation et de durée d'examen,

l'extension systématique du scanner à l'abdomen et aux veines des membres

inférieurs peut paraître séduisante: diagnostic de la "source" des EP, diagnostic

de TVP chez un petit nombre de patients suspects d’EP ayant un angioscanner

pulmonaire normal, diagnostic éventuel de la cause de la MTEV comme une

tumeur pelvienne. Cependant, la valeur diagnostique de l’angioscanographie

veineuse est peu ou mal évaluée, notamment en termes de spécificité et surtout

de sensibilité par rapport à l'échographie veineuse. Aussi, l'utilisation de cette

technique en routine clinique ne peut faire actuellement l'objet d'aucune

recommandation.

VII.2.3. Scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation :

La scintigraphie de perfusion-ventilation est un examen simple, non invasif

et peu irradiant. La sensibilité de la scintigraphie de perfusion pour le diagnostic

d'EP est de 100%. Une scintigraphie de perfusion pulmonaire normale élimine

donc le diagnostic d'EP. En revanche, des defects de perfusion peuvent

s'observer au cours de nombreuses affections (broncho-pneumopathies

chroniques obstructives, pleurésies, pneumopathies, etc.) et doivent être

rapportés aux anomalies observées à la scintigraphie de ventilation selon des


critères d'interprétation définis par PIOPED. Une scintigraphie pathologique

peut être en effet plus ou moins évocatrice d'EP et les résultats sont classés en :

faible probabilité, probabilité intermédiaire et forte probabilité d'EP (tableau 21).

La présence d'au moins deux défauts de perfusion segmentaire sans anomalies

de ventilation associées permet en général d'affirmer le diagnostic avec une

valeur prédictive positive de 88%. En revanche, la valeur prédictive positive

des scintigraphies de probabilité intermédiaire ou faible est médiocre

respectivement de 30 et 14% et ne permet pas d'affirmer ou d'infirmer le

diagnostic d'EP. [102, 105]

VII.2.4. Angiographie pulmonaire :

C’est un examen invasif qui consiste à injecter un produit de contraste iodé

dans chacune des artères pulmonaires par une voie d’abord antébrachiale le plus

souvent.

Elle demeure l’examen de référence dans le diagnostic d’EP puisqu’elle

visualise directement le thrombus sous forme de lacune endoluminale. La

quantification de l’obstruction fait appel à l’indice de Miller qui combine le taux

d’amputation vasculaire pulmonaire et ses répercussions sur la perfusion

périphérique. Cependant, l’angiographie pulmonaire n’est plus à l’heure actuelle

la technique d’investigation de première intention en cas de suspicion d’EP

[102, 106].

La mortalité associée à l’angiographie est inférieure à 0,5%, mais des

complications (insuffisance rénale, hypotension, trouble du rythme, etc.)

surviennent dans 1 à 5% des cas [106, 107].


Tableau 21 : classification des images scintigraphiques et critères d'interprétation utilisés au cours de l'étude PIOPED [102].

Probabilité élevé : - Au moins 2 importants défauts de perfusion segmentaire (> 75% d'un segment) sans anomalies ventilatoires ou radiographiques dans les

mêmes territoires, ou notablement plus étendues qu'elles.

- Au moins 2 défauts modérés de perfusion segmentaire (entre 25 et 75%) sans anomalies ventilatoires ou radiographiques dans les mêmes

territoires, associés à un important défaut de perfusion segmentaire dans un autre territoire sans anomalie ventilatoire.

- Au moins 4 défauts de perfusion modérés sans anomalies ventilatoires ou radiographiques.

Probabilité intermédiaire : - Ne pouvant être classées dans les autres catégories (normale, très faible probabilité, faible probabilité, haute probabilité)

- À la limite des catégories haute ou faible probabilité

- Difficiles à classer en haute ou faible probabilité

Faible probabilité : - Défauts de perfusion non segmentaire (effacement du cul-de-sac pleural, cardiomégalie, élargissement de l'ombre aortique, du hile et du

médiastin, ascension diaphragmatique).

- Un seul défaut de perfusion segmentaire, isolé et de faible importance, sans anomalie radiographique.

- Défaut de perfusion associé à une anomalie radiographique significativement plus importante.

- Défauts de perfusion de taille importante ou modérée ne concernant pas plus de 4 segments dans un poumon, ni plus de 3 segments dans

une zone pulmonaire, avec des défauts de ventilation de taille égale ou supérieure et une radiographie de thorax normale ou présentant

des anomalies significativement moins étendues.

- Plus de 3 petits défauts de perfusion segmentaire ( 25%) associés à une image radiographique normale.

Très faible probabilité : - 3 ou moins de 3 petits défauts de perfusion segmentaire avec une image radiographique normale.

Normal : - Aucun défaut de perfusion

- Perfusion strictement parallèle aux contours pulmonaires radiographiques (visualisation possible des contours hilaires et

aortiques, images radiographiques et/ou scintigraphiques de ventilation pouvant être anormales).


VII.2.5. Echographie cardiaque :

L’échographie cardiaque transthoracique :

L’échographie tranthoracique (ETT) est un examen simple, non invasif et

facilement réalisable au lit du patient. Elle permet de mettre en évidence un

cœur pulmonaire aigu (CPA), qui témoigne de l’obstruction vasculaire

pulmonaire (> 40%) et qui représente un facteur pronostique de l’EP. Elle

permet également d’établir un diagnostic différentiel avec d’autres affections

(infarctus du ventricule droit, tamponnade, dissection aortique, choc

cardiogénique). En revanche sa place dans le diagnostic de l’EP « tout -

venant » est limitée [102].

En fait, l’échocardiographie chez les patients suspects d’EP est réalisée à

la recherche de signes indirects d’obstruction artérielle pulmonaire : la

dilatation ventriculaire droite, l’existence d’un mouvement paradoxal du

septum interventriculaire (SIV paradoxal), l’hypocinésie du ventricule droit,

l’élévation de la pression artérielle pulmonaire systolique (HTAP), la

dilatation du tronc pulmonaire, la dilatation de la veine cave inférieure [87,89].

Parfois, l’échographie cardiaque permet la visualisation directe du

thrombus en migration dans les cavités droites ou le tronc de l’artère

pulmonaire [83, 87].

Globalement, la sensibilité et la spécificité de ces signes est médiocre

(sensibilité et spécificité respective de l’ordre de 70% et 90%) et ils n’ont de

réelle utilité diagnostique qu’en présence d’une EP sévère [89].


L’échographie tranoesophagienne :

L’échographie cardiaque transœsophagienne (ETO) permet une

exploration des structures peu accessibles par voie transthoracique (aorte,

artères pulmonaires) et peut mettre en évidence un thrombus dans les artères

pulmonaires [83, 102].

Sa sensibilité dans l’EP avec cœur pulmonaire aigu varie selon les séries

de 82 à 100% et sa spécificité est de l’ordre de 95% [83].

VII.2.6. L’IRM : [108]

A la différence du scanner et de la phlébographie, l’imagerie par

résonance magnétique (IRM) est un examen non invasif permettant la mise en

évidence d’une TVP sans injection de produit de contraste.

Comparée à la phlébographie la sensibilité de l’IRM est de 92% pour les

TVP distales, de 97% pour les proximales fémoropoplitées et de 100% à

l’étage ilio-cave. De plus, l’examen est reproductible.

L’IRM examen non agressif mais coûteux et non utilisable en pratique

quotidienne peut s’avérer utile, dans certain cas, surtout lorsque l’EDVMI est

douteux.

VII.2.7. Biologie :

Dosage des D-dimères :

Ce sont des produits de dégradation de la fibrine, issus de la formation

puis de la lyse d’un thrombus évolutif.

Ils sont dosés soit par méthode ELISA (enzyme-linked immuno-sorbent

assay). (Sensibilité supérieure à 95%), soit par méthode au latex (sensibilité

moindre 85%) [96]. Des tests rapides permettent de disposer des résultats en


urgence : un test Elisa rapide (Vidas® DD), un test au latex quantitatif

(Liatest®), un test qualitatif sur sang total (SimpliRED

® D-dimère) [107].

Le taux des D-dimères est pratiquement toujours élevé en présence d’une

thrombose veineuse profonde ou d’une embolie pulmonaire aiguë. Un taux de

D-dimères normal (< 500μg/l) en ELISA exclut raisonnablement la MTEV

[109]. Toutefois le dosage des D-dimères a une spécificité faible car les D-

dimères sont aussi élevées dans différents états autres que la MTEV : âge

avancé, inflammation, cancer, traumatisme, hématome, période post

opératoire, grossesse, post-partum, etc. [96, 99, 100, 102, 109, 110, 111, 112].

Le tableau 22 reprend les performances diagnostiques des différents

examens suscités [89].

VII.2.8. Autres Examens paracliniques :

VII.2.8.1. Radiographie pulmonaire : [83, 89, 102, 106, 113]

Bien que non spécifique pour le diagnostic d’une EP sa réalisation est

indispensable. Les anomalies les plus fréquemment rencontrées sont :

La surélévation d’une coupole diaphragmatique.

Une hyperclarté d’un champ pulmonaire.

Une dilatation des artères pulmonaires.

Des atélectasies planes ou discoïdes.

Un épanchement pleural (rarement massif ; émoussement des culs-

de-sac pleuraux).

Dilatation ventriculaire droite.


VII.2.8.2. Electrocardiogramme (ECG) : [83, 89, 102]

L’ECG est lui aussi peu spécifique, il montre de nombreuse anomalies

dans 70% des cas de manière transitoire et parfois retardée en particulier lors

des EP graves :

tachycardie sinusale (souvent observée)

anomalies non spécifiques, du segment ST et de l’onde T (49%)

fibrillation auriculaire (4%)

flutter auriculaire (1%)

bloc de branche droit (6%)

déviation axiale droite de QRS (6%)

aspect S1Q3

onde P pulmonaire

et rarement déviation axiale gauche (qui n’exclut pas le diagnostic

d’EP).

VII.2.8.3. Gaz du sang :

Ils ont une valeur diagnostique pauvre car même si la classique hypoxie-

hypocapnie est évocatrice, elle n’a aucune spécificité. Des gaz du sang

normaux n’éliminent pas le diagnostic (dans 25% des cas, la PaO2 est

supérieure à 80 mmHg) [102, 106]. La pression artérielle en CO2 (PaCO2) est

généralement abaissée dans l’EP en raison de l’hyperventilation [102].


Tableau 22 : performances diagnostiques des différents examens en présence d’une

suspicion de thrombose veineuse et/ou d’une embolie pulmonaire [89].

Examen Sensibilité (%) Spécificité (%)

- Echodoppler veineux

- Scintigraphie pulmonaire de

ventilation /perfusion

- Dosage des D- dimères (ELISA)

- TDM spiralée

- Echocardiographie

-Angiographie pulmonaire

95

99

(perfusion normale)

98

85

70

95

95

92

(forte probabilité)

40

95

90

98


VII.3. Elaboration de stratégies diagnostiques : [87]

VII.3.1. Devant une suspicion de TVP :

Les stratégies diagnostiques applicables pour les patients suspects de

TVP sous-entendent que ces patients n'ont aucun signe ou symptôme d'EP

associée, même si l’on sait que 25 à 50% des patients ayant une TVP

proximale ont une EP asymptomatique.

L'échographie veineuse sera bien sûr le premier examen demandé devant

une forte suspicion clinique de TVP. Dans les autres cas, et en fonction des

disponibilités locales, l'examen de "deuxième ligne" (après l'évaluation de la

probabilité clinique) sera le plus souvent le dosage des D-dimères. Un exemple

de stratégie diagnostique validée est présenté dans la figure 8.

VII.3.2. Devant une suspicion d'embolie pulmonaire :

Parmi les patients suspects d'EP, 10 à 20% ont également des signes ou

symptômes de TVP, mais on appliquera chez ces patients les stratégies

diagnostiques des patients suspects d'EP.

Suspicion d'embolie pulmonaire grave (massive) :

En termes de présentation clinique, environ 65% des EP se présentent

sous forme d'un syndrome d'infarctus pulmonaire, 25% sous forme d'une

dyspnée isolée, les 10% restants sous forme d'un collapsus circulatoire.

Cette dernière présentation définit la suspicion d'EP "massive" ou

« grave », qui requiert une stratégie spécifique où l'échographie cardiaque

représente le test de première intention. L'absence de dysfonction

ventriculaire droite échographique chez un patient en choc élimine le

diagnostic d'EP massive, mais la présence de ces signes échographiques


n'est pas suffisante à elle seule pour l'affirmer. On est cependant parfois

contraint de s'en contenter pour prendre des décisions thérapeutiques

urgentes (thrombolyse, embolectomie).

Suspicion d'embolie pulmonaire non grave :

Dans les autres présentations cliniques (EP non massives), qui

représentent donc 90% des patients suspects d’EP, différentes stratégies

diagnostiques ont été validées par des études pragmatiques dans lesquelles

le risque de maladie thromboembolique à 3 mois chez les patients non

traités s'est révélé suffisamment faible (en règle, inférieur à 3% à 3 mois)

pour considérer la stratégie comme sûre. La figure 9 présente un exemple

de stratégie diagnostique validée [87].


Une stratégie voisine a été validée par une étude pragmatique [114]

TVP: thrombose veineuse profonde

* échographie limitée aux veines proximales (fémorale et poplitée)

** le but est de ne pas méconnaitre l'évolution d'une IVP distale vers une TVP proximale.

Des schémas où l'échographie est répétée 1 à 3 fois au cours des 7 à 10 jours suivants ont

été validés.

Echo veineuse

(Proximale)*

Négative

Suspicion clinique TVP

Probabilité clinique

Faible ou

intermédiaire Forte

D-dimère (ELISA)

< 500 g/l > 500 g/l Positive

Pas de traitement Echo veineuse

(Proximale) Traiter Phlébographie**

(Ou répéter échographie)

Positive Négative

Traiter Pas de traitement Traiter Pas de traitement

Positive Négative

Figure 8 : Exemple de stratégie diagnostique pour suspicion de thrombose

veineuse profonde [87].


Figure 9 : Exemple de stratégie diagnostique pour suspicion d'embolie pulmonaire [87].

Une stratégie très voisine a été validée par une étude pragmatique chez des patients

externes (non hospitalisés) [115]

EP: embolie pulmonaire.

*Échographie limitée aux veines proximales (fémorale et poplitée).

**Moins de 1% des patients suspects d'EP ont eu une angiographie dans une stratégie

voisine.

Suspicion clinique EP

Pas de traitement

Probabilité clinique

D-dimères (ELISA)

Angioscanner pulmonaire

Positive

Echo veineuse

(Proximale)*

Faible ou intermédiaire Forte

< 500 g/l Positive

Traiter

Négative

Négative

Traiter Angioscanner pulmonaire Traiter Angiographie

pulmonaire**

Négative

Positive

Pas de traitement Traiter Pas de traitement

Négative Positive

Traiter

Positive Négative

Echo veineuse

(Proximale)*

> 500μg/l


VIII. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DEVANT UNE MTEV

L’approche du diagnostic étiologique est une étape importante pour

expliquer le mécanisme de la thrombose et évaluer le risque évolutif

(spontané ou lors d’exposition à une circonstance thrombogène). Elle

permet, également, d’aider à la décision de la durée du traitement

anticoagulant [45, 96].

Un bilan minimal est réalisé chez tous les patients, il comporte :

une analyse clinique : facteurs de risque, antécédents, contexte de

survenue, pathologies associées et examen clinique complet.

un bilan biologique : hémogramme, temps de Quick, temps de

céphaline activé (TCA), fibrinémie, vitesse de sédimentation

(VS), C réactive protéine (CRP).

une radiographie du thorax.

Un bilan plus approfondi est demandé chez les patients ayant une

MTEV sans cause, une thrombose veineuse insolite (proximale isolée,

d’un membre supérieur, viscérale, neurologique….), une thrombose

bilatérale d’emblée ou à bascule, une MTEV récidivante, une thrombose

secondaire mais avec un facteur de risque ou avec des antécédents

familiaux [84, 96].

Les étiologies de la maladie thromboembolique veineuse sont

dominées par deux grands cadres étiologiques :

Le cancer et les anomalies constitutionnelles des facteurs de la coagulation

responsables de thrombose, aux quels il faut adjoindre toutes les situations

à risque de thrombose (chirurgie alitement, grossesse,

oestroprogestatifs…..).


VIII.1. Recherche d’un ou plusieurs facteurs de risque :

Chez un patient ayant présenté une TVP ou une EP, il est important de

rechercher le ou les facteurs de risque qui ont pu favoriser cet épisode

thromboembolique. Leur mise en évidence, dans certains cas, doit

permettre de les supprimer (contraception orale, hormonothérapie

substitutive de la ménopause), ou de les combattre (voyages prolongés)

pour éviter une récidive thrombotique.

En cas de suspicion clinique de TVP ou d’EP, la présence d’un ou

plusieurs facteurs de risque renforce la probabilité diagnostique [45].

VIII.2. Recherche d’un cancer :

Le problème du dépistage d’un cancer occulte et de son bénéfice pour

le patient à été analysé dans de nombreuses études.

Dans la plupart des études qui s’intéressaient aux TVP ou EP inexpliquées,

les anomalies révélées par un interrogatoire et un examen clinique

rigoureux, les examens biologiques de routine (hémogramme, EPP, VS) et

la radiographie du thorax ont orienté vers une néoplasie sousŔjacente [116,

117, 118].

En fait la recherche de cancer est réalisée chez les sujets de plus de

40-50 ans, ou en cas de bilan de thrombophilie négatif : avis urologique et

dosage du PSA (prostate spécific antigen) chez l’homme ; examen

gynécologique, échographie pelvienne et mammographie chez la femme ;

l’endoscopie, l’échographie et le scanner ne sont pas systématiques, mais

sont utiles s’il existe des signes d’orientation clinique [84, 96, 116].


Le bilan à réaliser systématiquement après un épisode de maladie

thromboembolique est résumé dans le tableau 23 [116].

La surveillance à 6 mois est indispensable car le sur-risque de cancer

lié à un épisode de MTEV n’est important que dans les 6 mois suivant la

MTEV.

VIII.3. Recherche de thrombophilie :

Les recommandations actuelles concernant la recherche d’une

thrombophilie conseillent des explorations d’hémostase réservées à des cas

particuliers :

thrombose chez un sujet de moins de 45 ans.

thrombose veineuse avec facteur déclenchant minime ou sans

cause favorisante connue.

thrombose familiale

thrombose récidivante

thrombose survenant dans un site inhabituel [77, 84, 96, 119,

120].

Le bilan doit comprendre : la mesure de l’antithrombine, des protéines

C et S, le test de résistance à la protéine C activée (RPCA), la recherche

des mutations du facteur V Leiden (Si la RPCA est anormale) et de la

prothrombine (facteur II), ainsi que les taux de facteurs VIII et IX, le

dosage de l’homocysteine , la recherche de la mutation de la méthyl-tétra-

hydro-folate-réductase (MTHFR) (s’il existe une hyperhomocysteinémie),

d’anticoagulant circulant et d’anticorps antiphospholipides [84, 96].

L’objectif de cette enquête coûteuse doit être expliqué au patient, son

consentement signé doit être recueilli avant de pratiquer les examens

génétiques (tableau 24) [84].


VIII.4. Recherche d’une maladie de système :

En dehors de l’existence d’un anticoagulant circulant et/ou d’un

anticorps anticardiolipine, les maladies de système peuvent, en effet,

induire une TVP. Il s’agit essentiellement du lupus érythémateux

disséminé, de la maladie de Behçet et de la maladie de Buerger.

Le bilan immunologique ne doit pas être systématique mais doit être

guidé par la clinique qui recherche la possibilité d’une pathologie de ce

type [45].

Tableau 23 : bilan à réaliser dans le cadre de la recherche d’un cancer devant une

thrombose veineuse profonde idiopathique [116].

Examen clinique complet incluant les touchers pelviens

Radiographie du thorax

Hémogramme, VS, CRP

Chez la femme : mammographie, échographie pelvienne

Chez l’homme : PSA

Les autres examens, fibroscopies digestives, échographie

abdominale, Scanner, Fibroscopie, bronchique,… ne sont indiqués

qu’en cas de point d’appel clinique.


Tableau 24 : bilan à réaliser en première intention devant un diagnostic de thrombophilie

(AVK : antivitamines K ; HBPM : héparine de bas poids moléculaire). [77]

Paramètre Dosage en première

intention

Condition

Antithrombine Activité plasmatique En dehors d’un traitement par héparine

standard (ou arrêt 10 jours).

Protéine C Activité plasmatique En dehors d'un traitement par AVK (ou

arrêt 10 jours). Appliquer un relais par

HBPM si nécessaire.

Protéine S Activité plasmatique En dehors de :

- traitement par AVK (ou arrêt 3

semaines, en appliquant un relais par

HBPM si nécessaire).

- grossesse (délai de 4 à 6 semaines).

- traitement par œstrogène (ou arrêt l

mois).

- épisode thrombotique (délai 1 à 3

mois)

Facteur V Leiden Biologie moléculaire

Allèle 20210A Biologie moléculaire

Homocystéine Taux plasmatique

Facteur VIII Taux plasmatique En dehors d’un traitement par héparine

(ou fenêtre de 24 heures)


IX. EVOLUTION :

IX.1. Spontanée :

La lyse spontanée concerne essentiellement les thromboses distales,

très limitées, voire débutantes.

Le plus souvent, l’évolution est marquée par l’extension de la

thrombose en l’absence d’un traitement bien conduit.

La migration embolique doit toujours être redoutée. Elle peut être

asymptomatique ou, à l’inverse responsable du décès brutal du patient.

Enfin, l’organisation du caillot et la recanalisation, partielle ou totale,

qui en résulte laisse persister une cicatrice fibreuse et se solde par un

épaississement de la paroi et une destruction des valvules faisant le lit

de la maladie post-thrombotique.

L’institution, dés le diagnostic d’un traitement médical bien conduit

permet de limiter ces complications mais ne les annules pas [121].

IX.2. Sous traitement :

L’évolution sous traitement bien conduit est le plus souvent

satisfaisante.

Complications :

La mortalité en cas d’EP est estimée entre 3 et 8% passant à 15% en

cas d’embolie de plus de 50% et à 30% s’il existe un état de choc.

Récidives : la maladie veineuse est une maladie chronique dont

l’évolution à moyen et long terme est marquée par le risque de récidive.

Ainsi, après un traitement anticoagulant de 3 ou 6 mois, le risque cumulé


de récidive de thrombose veineuse est estimé de 6 à 13% à 1 an, de 13 à

25% à 5 ans et à 30% 8 à 10 ans après l’épisode initial [45, 107].

Syndrome post-thrombotique : c’est une complication chronique de

la TVP qui est causée par la combinaison d’une hypertension veineuse,

secondaire à l’obstruction veineuse et l’altération des valvules, et à une

anomalie de la microcirculation [45]. Sa fréquence de survenue après TVP

proximale est importante mais variable selon les études ; elle peut être

évaluée entre 20 et 50% dans les 2 premières années suivant une TVP. Les

formes sévères avec ulcères surviennent dans 1 à 5% des cas [84]. C’est la

contention élastique précoce qui a réduit de plus de 50% la survenue de ce

risque évolutif [45, 84, 121, 122, 123].

L’HTAP post embolique : l’hypertension artérielle pulmonaire post-

embolique ou cœur pulmonaire chronique post-embolique (CPCPE) est

liée à la persistance et l’organisation fibreuse des caillots après une ou

plusieurs embolies pulmonaires aiguës. Cette maladie, autrefois considérée

comme exceptionnelle, est actuellement de plus en plus fréquemment

diagnostiquée, probablement du fait de la réalisation plus fréquente

d’échographie cardiaque [124].


X. TRAITEMENT DE LA MTEV :

X.1. But du traitement :

Le but du traitement de la maladie thromboembolique veineuse est :

d’améliorer les symptômes

d’éviter l’extension du thrombus et la survenue des embolies

pulmonaires

de prévenir les récidives tardives

d’éviter le syndrome post-phlébétique [125, 126].

X.2. Les moyens thérapeutiques :

X.2.1. Les héparines :

L’héparine non fractionnée (HNF)

Le traitement par HNF est le traitement initial de référence de la

MTEV. L’HNF exerce son activité anticoagulante en catalysant l’activité

inhibitrice de l’antithrombine à l’égard des facteurs IIa et Xa [126].

Le traitement par héparine doit être débuté dès la suspicion de maladie

thromboembolique veineuse, en l’absence de contre-indications

(tableau 25). Selon les recommandations publiées pour son administration

[106, 126, 127, 128, 129, 130] :

demander avant son utilisation un bilan d’hémostase (taux de

prothrombine (TP), temps de céphaline activé (TCA) et une

numération formule sanguine.

administrer un bolus intraveineux de 5000 UI ou 80UI/Kg.


débuter le traitement intraveineux à la seringue électrique sur la

base de 1300 UI/h ou 18UI/kg/h.

vérifier le TCA à la 4ème

et la 6ème

heures (la cible TCA du patient

étant de 1,5 à 2,5 les valeurs contrôles).

contrôler le taux de plaquettes 2 fois par semaine.

débuter le relais par les AVK dès que possible, au mieux dès le

premier jour.

arrêter l’héparine après au moins 4-5 jours d’anticoagulation

conjointe par l’héparine et AVK et lorsque le TP exprimé en INR

(international normalized ratio) est entre 2 et 3 (contrôlé à 2

reprises à 24 heures d’intervalle).

Par ailleurs, l’administration sous-cutanée de l’HNF est une alternative à la

voie intraveineuse [126, 127, 129].

L’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) :

Les HBPM sont obtenues par fragmentation chimique ou enzymatique

de longues chaînes d’HNF [126].

Elles sont recommandées plus que l’HNF. Cette recommandation est basée

sur les résultats de méta-analyses de séries d’essai dans les TVP et les EP

[127,130, 131, 132].

Bien que l’HNF représente une alternative aux HBPM, notamment en cas

d’insuffisance rénal sévère, les HBPM sont préférées pour plusieurs

raisons :


une efficacité similaire.

une meilleure sécurité.

une mortalité plus faible notamment chez les patients cancéreux.

moins de risque de thrombopénie induite par l’héparine.

possibilité de traitement ambulatoire partiel ou total.

simplicité d’utilisation : administration sous-cutanée et absence

d’adaptation posologique à un test biologique.

Les HBPM sont utilisées dans la TVP ou l’EP aiguë. Cette extension

d’indication à l’EP aiguë à été recommandée par la conférence de

consensus de l’Américain Collège of Chest Physicians (ACCP) dès 1998

[106, 131, 132].

Actuellement, en France 2 HBPM ont obtenu l’autorisation de mise

sur le marché (l’AMM) pour le traitement d’une EP, à l’exclusion de

celles relevant d’un traitement thrombolytique ou chirurgical,

l’enoxaparine (LOVENOX ) et la tinzaparine (INNOHEP ).

Les autres HBPM, daltéparine (FRAGMINE ), nadroparine

(FRAXIPARINE ) sont indiquées dans le traitement curatif des TVP

(tableau 26) [126].


Tableau 25 : contre–indications du traitement anticoagulant [106].

Contre–indications absolues

-Hémorragie patente.

-Accident vasculaire cérébral hémorragique récent (moins de 2 semaines)

-Intervention neurochirurgicale, oculaire ou médullaire récente (moins de

3 semaines), traumatisme crânien grave.

-Thrombopénie (moins de 50 000 plaquettes/mm3).

-Antécédents de thrombopénie par l’héparine (contreŔindication des

héparines)

-Toute anomalies sévère de l’hémostase.

Contre-indications relatives

-Intervention chirurgicale récente (délai en fonction du type de chirurgie)

-Tumeur cérébrale.

-Hémorragie digestive récente (10 à 15 jours).

-HTA (systolique >200 mmHg, diastolique >100mmHg).

-Hématurie macroscopique.

-Ulcère gastroduodénal en évolution.

HTA = hypertension artérielle.

Tableau 26 : posologie recommandée pour chacune des héparines de bas poids

moléculaire dans le traitement curatif des thromboses veineuses profondes [84, 133].

Molécule DCI Posologie

LOVENOX Enoxaparine 100UI anti-Xa/12h

FRAGMINE Daltéparine 100UI anti-Xa/12h

FRAXIPARINE Nadroparine 85UI anti-Xa/12h

FRAXODI Nadroparine 171UI anti-Xa/24h

INNOPHEP Tinzaparine 175UI anti-Xa/24h


X.2.2. Les antivitamines K :

Les antagonistes de la vitamine K, ou antivitamines K (AVK)

représentent le traitement d’entretien de référence de la MTEV [126, 134].

Les AVK empêchent la carboxylation hépatique des facteurs

vitamino-K dépendants : la prothrombine (facteur II), la proconvertine

(facteur VII), le facteur antihémophilique B (facteur IX), le facteur Stuart

(facteur X), les protéines C et S, l’ostéocalcine et la protéine Z [134, 135].

On distingue des AVK à demi-vie plasmatique courte, intermédiaire et

longue (tableau 27) [133, 134, 135, 136].

Le relais par AVK doit être précoce, dans les 5 premiers jours du

traitement héparinique, en pratique dès le premier jour

[84, 96, 106, 126, 128, 131] (encadré 1). La surveillance biologique est

indispensable et s’effectue sur l’INR qui doit être compris entre 2 et 3.


Tableau 27 : principales caractéristiques des antivitamines K

Médicament Demi-vie (h) Durée

d’action (h) Posologie (mg/j)

*

Dose/comprimé

(mg)

Demi-vie courte

Acénocoumarol

(SINTROM )

8 à 9 48 à 96 2 à10 1ou 4

Phénindione

(PINDIONE ) 5 à 10 24 à 48 50 à 100 50

Demi-vie longue

Tioclomarol

(APEGMONE )

24 48 à 72 4 à 8 4

Fluindione

(PRÉVISCAN ) 30 48 5 à 40 20

Warfarine

(COUMADINE ) 35 à 45 96 à 120 2 à 15 2 ou 10

* la dose quotidienne varie considérablement d’un sujet à l’autre et doit être adaptée selon les

résultats de l’international normalized ratio.


Encadré 1 : modalités du traitement anticoagulant initial de la maladie

thromboembolique veineuse en dehors de la période post-

opératoire immédiate de chirurgie lourde [126].

HNF (IV) bolus de 80UI/kg puis perfusion 18 UI/Kg/h adaptée au TCA (2 à 3 fois le

témoin) équivalent à une héparinémie entre 0,3 et 0,6 UI dosée 6 h après chaque

changement de posologie et au moins une fois par jour. Surveillance des plaquettes 2 fois

par semaine.

Ou HBPM (SC) à dose curative en 1 ou 2 injections par jour. Pas de contrôle

biologique sauf les plaquettes à j3 et j5.

AVK dès j1 (warfarine 5 mg/j).

Dose ajustée à L’INR (entre 2 et 3) à partir de j3

Arrêt de l’héparine après au moins 5 jours et 2 INR successifs >à 2 à 24h d’intervalle.

Surveillance ultérieure de l’INR 1 à 2 fois par semaine et 48 h après chaque

changement de posologie pendant toute la durée du traitement par AVK.

AVK : antivitamines K ; INR : international normalized ratio, HBPM (SC) : héparine de bas poids

moléculaire sous-cutanée ; HNF (IV) : héparine non fractionnée intraveineuse.


X.2.3. Nouveaux agents anticoagulants :

Il s’agit des inhibiteurs du facteur Xa et des antithrombines directes

qui sont des molécules de découverte récente dans le traitement de la

MTEV.

X.2.3.1. Les inhibiteurs du facteur Xa :

Parmi les inhibiteurs du facteur Xa, on peut séparer :

les inhibiteurs directs qui se lient directement au facteur X.

les inhibiteurs indirects qui se lient à l’antithrombine.

Le fondaparinux (ARIXTRA ) : [137, 138, 139, 140]

C’est un pentasaccharide de synthèse de structure analogue au

site actif de l’héparine, qui inhibe spécifiquement et indirectement le

facteur Xa.

Le fondaparinux, à la dose de 7,5 mg (pour un poids compris entre 50

et 100 kg ; 5 mg si le poids est <50 kg et 10 mg si >100Kg) en 1 injection

sous cutanée/j et en l’absence de tout contrôle biologique, a été évalué

dans le traitement curatif des TVP où il était comparée à l’énoxaparine et

des EP où il était comparé à l’HNF. Ce nouveau traitement s’est révélé

aussi efficace et sûr que l’HNF ou l’énoxaparine (HBPM) et a obtenu très

récemment une AMM en France dans le traitement initial de la MTEV.

Idraparinux : [138, 139]

Il s’agit de la molécule de fondaparinux modifiée, ayant une demi-vie

plus longue de 130h permettant une seule injection sous cutanée par

semaine.

L’Idraparinux est en cours d’évaluation dans le traitement à la phase

aiguë de la TVP et l’EP ainsi que dans la prévention secondaire.


X.2.3.1. Les antithrombines directes

Mélagatran et ximélagatran : [138, 139, 141]

Ce sont des inhibiteurs directs, spécifiques et compétitifs de la

thrombine.

Le mélagatran à une demi-vie courte (2h) et est administré en

sous-cutanée.

Le ximélagatran est actif par voie orale.

Après ingestion, le ximélagatran est rapidement absorbé puis

transformé dans le foie en son métabolite actif, le mélagatran.

Ces deux produits ont été évalué dans le traitement curatif et dans la

prévention de la MTEV et semblaient très prometteurs, mais ne seront pas

commercialisé, en raison des effets secondaires hépatiques graves

(cytolyse hépatique importante).

X.2.4. Les thrombolytiques ou agents activateurs du plasmi-

nogène :

X.2.4.1. La thrombolyse dans les TVP :

La thrombolyse systémique ou directe par cathéter, dans le traitement

initial des TVP reste controversée et la recommandation habituelle est

l’abstention, en dehors des cas particuliers de TVP iliofémorale massive

avec risque de gangrène en vue d’un sauvetage de membre [131, 139].


X.2.4.2. La thrombolyse dans les EP :

Les indications de la thrombolyse dans le traitement initial de l’EP

sont controversées. Si la plupart des auteurs s’accordent pour la

recommander dans l’EP avec instabilité hémodynamique et état de choc,

d’autres en étendent l’indication aux EP bien tolérées avec cœur

pulmonaire aigu échographique.

En dehors des contre-indications (tableau 28), tous les thrombolytiques

depuis plus de 30 ans ont fait l’objet d’études contrôlées à la suite desquelles

un mode d’administration a été recommandé (tableau 29). Néanmoins, il faut

privilégier des protocoles avec perfusions systémiques de courte durée (rt-

PA 100 mg, streptokinase 1 500 000 UI). Ces protocoles courts, sur deux

heures semblent plus efficaces du point de vue hémodynamique par rapport

aux modes d’administration prolongée sur 12 ou 24 heures [142].

La thrombolyse in situ via un cathéter n’est pas recommandée [83,

107, 131].


Tableau 28: contre-indications des fibrinolytiques [107].

Tableau 29 : protocoles d’administration des thrombolytiques dans l’embolie

pulmonaire (dates d’approbation de la Food and Drug Administration)

[142].

Thrombolytiques Date Protocoles d’administration

Streptokinase 1977 Dose de charge 250 000 UI/30 minutes

puis 100 000 UI/h pendant 24 h

Urokinase 1978 Dose de charge 4 400 UI/kg/10 min puis 4

400 UI·kg·Ŕ1

·hŔ1

pendant 12 à 24 h

Alteplase 1990 100 mg/2 h

NB : Aucun de ces protocoles ne comporte l’administration d’héparine pendant la thrombolyse.

Absolues :

- Hémorragie active.

- Accident ischémique cérébral de moins de 2 mois.

- Hémorragie intracrânienne.

Relatives :

- Chirurgie majeure, accouchement, biopsie profonde, ponction d’un

vaisseau non compressible datant de moins de 10 jours.

- Traumatisme datant de moins de 15 jours.

- Neurochirurgie ou chirurgie ophtalmologique datant de moins de 1 mois.

- Hypertension sévère (systolique> 180 mmHg, diastolique > 120mmHg)

- Massage cardiaque prolongé.

- Chiffre de plaquettes inférieur à 100 000 mm3.

- Grossesse.

- Endocardite.

- Rétinophathie diabétique proliférative.


X.2.5. Interruption de la veine cave inférieure :

L’objectif de la mise en place d’un barrage cave (clips ou filtres

caves) est d’empêcher la migration des emboles vers les artères

pulmonaires [96, 143, 144, 145].

L’interruption de la veine cave n’est pas systématiquement

recommandée en traitement initial de la MTEV chez les patients recevant

une anticoagulation.

Les indications généralement admises concernent [139] :

une contre indication absolue au traitement anticoagulant au

cours d’une TVP proximale.

une inefficacité du traitement anticoagulant.

une extension de la TVP initiale malgré le traitement

anticoagulant.

les suites d’embolectomie.

le cœur pulmonaire chronique post-embolique non opérable.

le caractère flottant du thrombus proximal.

X.2.6. La thrombéctomie veineuse et l’embolectomie chirurgicales :

- Le recours à une thrombectomie veineuse n’est envisageable que dans

des cas particuliers de TVP iliofémorale avec risque de gangrène [131, 146].

-L’embolectomie chirurgicale dans le traitement initial de l’EP peut être

suggérée chez des patients sélectionnés ayant un risque d’EP fatale et ne

pouvant pas recevoir de thrombolytiques, ou ceux dont l’état critique ne

permet pas d’attendre l’administration de thrombolytiques [83, 131].


X.2.7. Traitements non médicamenteux : [139, 147]

Le traitement médicamenteux doit obligatoirement s’accompagner

d’autres procédures thérapeutiques :

X.2.7.1. contention élastique :

Elle doit être réalisée par bandes de contention pendant la phase

d’œdème avec un relais par collant ou bas jarrets de contention en fonction

du niveau de la thrombose, sauf s’il existe une contre-indication liée à une

artériopathie des membres inférieurs. Cette contention doit être

parfaitement adaptée à la morphologie du patient afin d’éviter les

phénomènes de garrot, source de récidive. Elle doit être de force II ou III.

Sa prescription est fondamentale car elle réduit de moitié le risque de

syndrome post-thrombotique. La durée de prescription devrait être au

minimum de 1 an en cas de TVP proximale. Celle-ci sera plus ou moins

prolongée ultérieurement en fonction de l’évolution clinique et

échographique [139, 147, 148, 149].

X.2.7.2. drainages lymphatiques :

Les drainages lymphatiques selon la méthode de Leduc sont

nécessaires en cas d’œdème et de douleurs importantes. Ils présentent un

effet très spectaculaire sur ces symptômes.

X.2.7.3. surélévation des pieds du lit :

Elle doit être systématique en l’absence d’artériopathie associée.


X.2.7.4. lever précoce :

Il est actuellement préconisé. Ce lever peut être réalisé d’emblée en

cas de TVP surale et au bout de 24 à 48 heures de traitement héparinique

en cas de TVP proximale. En cas d’EP associée ou d’œdème très important

du membre inférieur, ce délai peut être prolongé.

X.2.8. Traitements symptomatiques de l’EP :

X.2.8.1. Oxygénothérapie et ventilation mécanique : [83,106]

L’oxygénothérapie nasale suffit le plus souvent à corriger

l’hypoxémie.

X.2.8.2. Expansion volémique : [83]

Bien qu’il soit classique d’effectuer une expansion volémique chez les

patients ayant une EP massive aucune étude n’a démontré son bénéfice.

X.2.8.3. Médicaments inotropes et vasopresseurs : [106]

Le médicament de première intention est la dobutamine dont l’effet

bénéfique sur le débit cardiaque à été documenté chez les malades atteints

d’EP grave.


X.3. Indications et recommandations thérapeutiques :

X.3.1. Le traitement initial à la phase aiguë :

TVP et EP non massive :

Pour les patients ayant une TVP ou une EP non massive confirmée

objectivement, un traitement anticoagulant de courte durée (5 jours) par

HBPM ou HNF est recommandé avec initiation d’un traitement par AVK

dès le premier jour du traitement héparinique [131].

EP massive :

En cas d’EP massive un traitement thrombolytique est indiqué, en

l’absence de contreŔindications mais au prix d’un risque hémorragique

accru.

Dans certains cas exceptionnels, une embolectomie chirurgicale est

discutée permettant une désobstruction vasculaire en urgence sous CEC

[140].

X.3.2. Le traitement au long cours :

Le traitement à long terme d’une TVP et/ou d’une EP repose sur les

AVK à l’exception des patients présentant une néoplasie.

Dans la majorité des indications la dose des AVK est ajustée pour

obtenir un INR à 2,5 (2-3) pour toute la durée du traitement [131].

La durée du traitement anticoagulant reste encore débattue. Il s’agit

toujours d’un choix entre le risque de récidive de MTEV à l’arrêt du

traitement anticoagulant et le risque hémorragique sous traitement. [139,

140, 143]. Le tableau 30 précise les recommandations internationales sur

cette durée du traitement.


Tableau 30 : recommandations internationales sur la durée du traitement

anticoagulant de la maladie thromboembolique veineuse [140].

3 mois -premier épisode de MTEV secondaire à un facteur de risque

transitoire (chirurgie, traumatismes, immobilisation, traitements

hormonaux…).

6 à 12 mois -premier épisode de MTEV idiopathique.

-premier épisode de MTEV avec un déficit documenté en

antithrombine, protéine C, protéine S, ou facteur V Leiden ou

mutation 20210 du facteur II, hyperhomocystéinémie.

1 an ou plus -patients atteints de MTEV et d’un cancer (traitement anticoagulant

poursuivi jusqu’à la rémission complète).

-premier épisode de MTEV associée à des anticorps anti-

phospholipides.

-premier épisode de MTEV associée à des anomalies complexes de

la coagulation (par exemple, mutations hétérozygotes du V et II).

-récidive de MTEV (traitement poursuivi à vie).


En ce qui concerne les modalités d’arrêt du traitement AVK, il semble

bien qu’un arrêt brutal n’entraîne pas d’effet rebond et puisse être réalisé

sans risque [139].

X.3.3. Cas particuliers :

MTEV et cancer :

Le traitement anticoagulant conventionnel (HNF ou HBPM et relais

AVK) semble moins efficace chez les patients cancéreux.

Le traitement par HBPM pendant les 3 à 6 premiers mois est recommandé

sur ce terrain. La durée doit être prolongée jusqu’à la rémission du cancer

[131, 139, 140, 150].

MTEV et Grossesse : [151]

Une suspicion de MTEV chez une femme enceinte implique un

alitement strict avec surélévation des membres inférieurs et mise en place

d’une contention veineuse élastique force 2 jusqu'à confirmation du

diagnostic.

Le traitement anticoagulant de référence dans cette situation repose

sur l’héparinothérapie poursuivie dans le post-partum.

Selon les recommandations de l’American Collège of Chest

Physicians (ACCP), les HBPM peuvent également être utilisées

initialement à la dose de 100 UI anti-Xa/kg/12 h.

La surveillance de la numération plaquettaire se fait deux fois par

semaine pendant 21 jours puis une fois par semaine jusqu’à la fin du

traitement.


Un arrêt du traitement par HNF ou HBPM est souhaitable 24 heures

avant l’accouchement si celui-ci peut être programmé. La reprise est

assurée 6 heures après la délivrance à dose curative ou préventive selon les

cas.

En cas d’EP massive engageant immédiatement le pronostic vital, le

traitement impose un transfert en réanimation et il s’apparente à celui de

l’EP en dehors de la grossesse. Le traitement fibrinolytique s’impose le

plus souvent dans cette situation.

X.3.4. Traitement des complications : [131]

Le syndrome post-thrombotique :

La compression pneumatique intermittente peut être proposée aux

patients avec œdème sévère des membres inférieurs. Ceux ayant un œdème

modéré pourront bénéficier d’une contention élastique.

Cette dernière est recommandée pendant 2 ans après l’épisode de TVP.

En cas d’œdème léger l’administration de rutosides est suggérée par

l’ACCP.

Hypertension artérielle pulmonaire embolique chronique :

Chez les patients avec atteinte proximale, la thrombo-endartériectomie

pulmonaire suivie d’un traitement au long cours par AVK - avec un INR

adapté entre 2 et 3 - est recommandée, après évaluation par une équipe

médicochirurgicale.

La mise en place d’un filtre cave est suggérée en pré ou peropétratoire

d’une thrombo-emdartériéctomie pulmonaire.


X.4. Les complications du traitement :

Les anticoagulants exposent dans certains cas à des accidents

iatrogènes différents :

X.4.1. Thrombopénies induites par l’héparine (TIH) :

Deux types de thrombopénies survenant dans le cadre d’une

héparinothérapie sont décrits : les thrombopénies de type I et de type II.

La thrombopénie de type II, de nature immune et potentiellement

thrombosante, constitue la complication la plus redoutable de ce traitement

[139]. Elle survient dans 80% des cas entre le 5ème

et le 20ème

jour

d’héparinothérapie, plus précocement en cas d’héparinothérapie antérieure.

Elle est définie par un taux de plaquettes inférieur à 100 x109/l, mais toute

baisse du chiffre plaquettaire supérieure ou égale à 30% par rapport au

chiffre initial est évocatrice [45, 139].

La thrombopénie de type I, non immune, apparaît à l’induction du

traitement avec une diminution relative de la numération plaquettaire

inférieure à 20%. Elle est bénigne et asymptomatique et se corrige

spontanément malgré la poursuite de l’héparinothérapie [152].

X.4.2. La résistance à l’héparine :

La résistance à l’héparine est essentiellement décrite avec l’HNF. Elle

est définie ex vivo par l’inefficacité de l’HNF délivrée à la dose de 500

UI/Kg prolongé le TCA à plus de 400 secondes, ou un TCA inférieur à

600 secondes après un bolus de 600 UI/Kg, ou la nécessité d’une posologie

supérieure à 35000 U/j pour obtenir un allongement du TCA dans la

fourchette thérapeutique [152].


X.4.3. Les accidents hémorragiques :

Le risque hémorragique accru est le corollaire inévitable de tout

traitement antithrombotique :

- le risque lié à l’héparinothérapie curative est de l’ordre de 5% et

inférieur à 1% en cas de traitement préventif [110].

- les accidents hémorragiques imputables aux AVK représentent la

première cause d’accident iatrogène responsable de 20.000

hospitalisations/an en France, avec une incidence d’épisodes

hémorragiques graves de 4,9/100 patients-année et accidents

mortels de 98/100 patients-année [153].

- le traitement thrombolytique présente un risque hémorragique

trois fois supérieur par rapport au traitement par héparine [45].

X.4.4. Autres accidents iatrogènes du traitement :

- l’héparine est responsable d’autres accidents iatrogènes tels : une

hyperkaliémie, un priapisme, une ostéoporose, des troubles des tests

thyroïdiens, une hyperéosinophilie, une alopécie et des réactions cutanées

(urticaire étendue, œdème de Quincke, rash maculopapuleux, plaques

infiltrées eczématiformes aux points d’injection).

- les AVK peuvent induire également : une nécrose cutanée, des

fœtopathies et d’autres accidents immunoallergiques (rash cutané,

leucopénie, agranulocytose, hépatite cytolytique, insuffisance rénale

aiguë) notamment avec la phénylindanedione et la fluindione. De rares cas

de troubles digestifs (nausées, vomissements) ont été décrits avec les

dérivés coumariniques.


XI. PREVENTION DE LA MTEV :

La prophylaxie de la MTEV fait appel à différents moyens non

médicamenteux : surélévation des jambes, contention élastique,

mobilisation active et passive, lever précoce et compression pneumatique

intermittente.

Les moyens pharmacologiques font appel aux traitements

antithrombotiques : l’HNF, les HBPM et les AVK.

La prophylaxie doit être adaptée au niveau de risque. L’estimation du

niveau de risque doit tenir compte du type de chirurgie ou de la pathologie

médicale, mais aussi des FDR liés au malade [84, 154].

DDeeuuxxiièèmmee ppaarrttiiee :: EEttuuddee pprraattiiqquuee ddee llaa mmaallaaddiiee tthhrroommbbooeemmbboolliiqquuee vveeiinneeuussee


I. OBJECTIF :

L’objectif de notre travail est de contribuer à l’étude des aspects cliniques

et la prise en charge thérapeutique de la maladie thromboembolique veineuse

sous ces deux aspects embolie pulmonaire et/ou thrombose veineuse profonde

au service de cardiologie de l’hôpital militaire Moulay Ismail de Meknès

durant 10 ans.

II. MATERIEL ET METHODES :

II.1. Patients :

Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique incluant 100 patients

consécutifs admis entre le 01/02/1997 et le 31/01/2007 au service de

cardiologie de l’hôpital militaire Moulay Ismail de Meknès pour embolie

pulmonaire aiguë et/ou thrombose veineuse profonde. Les dossiers ont été

retirés des archives du service après établissement de la liste des patients à

partir des registres des admissions au cours de la période d’étude. Nous avons

exclu tous les patients ayant une thrombose veineuse superficielle à

l’échodoppler veineux sans extension au réseau profond. Le recueil des

données a été réalisé en février 2007 et a consisté à remplir pour chaque

malade une fiche de renseignements à partir des données figurant dans son

dossier. Cette fiche comporte des données sur l’état civil, le motif

d’hospitalisation, les facteurs de risque thromboemboliques, les antécédents, la

symptomatologie fonctionnelle, les signes physiques, les résultats des examens

complémentaires à visée diagnostique et étiologique (l’électrocardiogramme,

la radiographie du thorax, la gazométrie artérielle, D-dimères, l’échodoppler

veineux des membres inférieurs, l’échocardiographie transthoracique,

l’angioscanner thoracique hélicoïdal, l’angiographie pulmonaire,

l’échographie abdominopelvienne et autres bilans biologiques), le traitement et

enfin l’évolution et la survenue de complications.


II.2. Définitions des constantes :

Les D-dimères ont été dosés par la méthode Elisa et étaient considérés

comme positifs lorsqu’ils sont supérieurs à 500 μg/l (0,5μg/ml). Les valeurs

normales de la gazométrie artérielle sont une PO2 > 75 mmHg, une PCO2

comprise entre 38 et 42 mmHg, un PH sanguin compris entre 7,38 et 7,42, une

saturation en oxygène (SO2) > 90% et une différence artérioveineuse

(D (A-a)O2) < 25 mmHg. Une hypoxie est définie par une PO2 ≤ 75 mmHg et

une hypocapnie est définie par une PCO2 < 38 mmHg

II.3. Analyse statistique :

Les données avaient été saisies et analysées grâce au logiciel d’analyse

statistique SPSS version 9.0. Les résultats sont présentés sous forme de

nombre et pourcentage. La comparaison des variables qualitatives a été

réalisée par le test de Khi-deux de Pearson. L’intervalle de confiance pour les

variables quantitatives était de 95% et le seuil de significativité (p) a été fixé à

0,05.


III. RESULTATS :

III.1 Données épidémiologiques :

III.1.1. Age et sexe :

L’âge moyen de nos patients était de 43 ± 15 ans avec des extrêmes de 17

et 81 ans. 55 patients étaient de sexe masculin et 45 de sexe féminin.

Graphique 1 :

Répartition par tranches d'âge et de sexe

tranches d'âge (ans)

80-90

70-80

60-70

50-60

40-50

30-40

20-30

moins de 20

Eff

ecti

f

14

12

10

8

6

4

2

0

SEXE

homme

femme

Tableau 31 : âge moyen des patients en fonction du sexe.

Sexe Nombre de

cas Age moyen (ans)

Femme 45 40

Homme 55 45


III.1.2. Motifs d’hospitalisation :

Tableau 32 : motifs d’hospitalisation de nos patients

Motif d’hospitalisation Nombre de cas

Dyspnée 6

Dyspnée + douleur thoracique 5

Signes thoraciques + signes de phlébite 4

Œdème et douleur d’un membre 53

Douleur isolée d’un membre 6

Œdème isolé d’un membre 3

Inflammation d’un membre 1

Signes de phlébite au cours de grossesse ou post-partum 9

Signes de phlébite après chirurgie ou traumatisme 5

Récidive de phlébite 8

III.1.3. Durée d’hospitalisation :

La durée moyenne d’hospitalisation était de 10,5 ± 5 jours variant entre 2

et 34 jours.

III.1.4. Antécédents et facteurs de risque thromboembolique:

III.1.4.1. Antécédents :

- 5 patients étaient des hypertendus sous traitement antihypertenseur.

- 2 patients étaient des diabétiques de type II sous antidiabétiques oraux.

- 19 patients étaient des tabagiques.

- 2 patients étaient des cancéreux sous chimiothérapie.


III.1.4.2. Facteurs de risque thromboemboliques :

III.1.4.2.1. descriptions des FDR :

Les facteurs de risque suivants ont été étudiés (tableau 33). La somme du

nombre de patients concernés et leur pourcentage est supérieure à 100% du fait

de la possibilité de facteurs de risque associés.

NB : le pourcentage des FDR suivant (grossesse, post-partum et traitement

œstroprogestatif oral) est calculé par rapport au nombre de femmes de notre

série (n= 45).

III.1.4.2.2. niveaux de risque thromboembolique :

46 patients avaient au moins un FDR majeur (graphique 2)

III.1.4.2.3. association de facteurs de risque :

Très souvent, les patients ne sont pas exposés à un facteur de risque isolé.

Nombreux sont ceux qui cumulaient plusieurs facteurs de risque (graphique 3)


Tableau 33 : facteurs de risque thromboemboliques de nos patients.

Facteurs de risque thromboemboliques Nombre de

cas

Pourcentage

(%)

Risque majeur :

- antécédent de MTEV

- cancer actuel ou évolutif

- thrombophilie connue

- déficit moteur d’un membre (paralysie,

AVC)

- insuffisance cardiaque décompensée

- insuffisance respiratoire décompensée

- chirurgie

- âge supérieur à 60 ans

46

14

2

0

3

1

1

26

14

46

14

2

0

3

1

1

26

14

Risque modéré :

- infarctus du myocarde récent

- pathologie infectieuse grave

- syndrome néphrotique

- colites inflammatoires

- déshydratation sévère (brûlure grave)

- varices, insuffisance veineuse

- obésité

- grossesse *

- post-partum *

- traitement œstroprogestatif oral *

- plâtre, traumatisme

20

1

2

1

0

0

3

10

1

8

12

3

20

1

2

1

0

0

3

10

2

18

27

3

Risque mineur :

- alitement prolongé

- voyage prolongé

4

23

2

4

23

2

Episode thromboembolique idiopathique 30 30

* le pourcentage des FDR suivant (grossesse, post-partum et traitement œstroprogestatif oral) est

calculé par rapport au nombre de femmes de notre série (n= 45).


Graphique 2 :

majeur

modéré

mineur

idiopathique

0

20

40

60

effectif

niveau de risque

Répartition des patients selon le niveau de risque de

MTEV

niveau de risque 46 20 4 30

majeur modéré mineur idiopathiq


Graphique 3 :

Répartition des patients par nombre

de facteur de risque thromboembolique

1,0%

3,0%

11,0%

22,0%

33,0%

30,0%

5 FDR

4 FDR

3 FDR

2 FDR

1FDR

0 FDR


III.2. Données cliniques :

III.2.1. Signes cliniques de la MTEV :

Chez les 17 patients hospitalisés pour suspicion d’EP, la

symptomatologie clinique était dominée par la dyspnée (n = 15 ; 88%)

(tableau34). Les 83 patients hospitalisés pour suspicion de phlébite des

membres inférieurs présentaient les signes cliniques figurant sur le tableau 35,

avec prédominance de phlébite du membre inférieur gauche (n= 53 ; 64 %). La

tachycardie représentait le signe général de gravité le plus fréquent (n=7 ; 7 %)

(tableau 36).

Tableau 34 : symptômes et signes cliniques des patients suspects d’embolie pulmonaire.

Symptômes et signes d’EP Nombre de cas

(n= 17)

Pourcentage

(%)

Dyspnée

Douleur thoracique

Malaise

Toux

Hémoptysie

Syncope

Râles bronchiques

Signes de phlébite associés

Etat de choc

15

7

3

0

0

0

2

6

3

88

41

18

0

0

0

12

35

18


Tableau 35 : signes cliniques et siège de phlébite chez les patients suspects de TVP.

Signes et siège de phlébite Nombre de cas

(n= 83)

Pourcentage

(%)

Signes de phlébite :

Œdème d’un membre

Douleur d’un membre

Rougeur

Chaleur

Distension veineuse

Cyanose

Signe de Homans

75

81

29

41

15

1

34

90

97

35

49

18

1

41

Siège de phlébite :

Membre inférieur gauche

Membre inférieur droit

Phlébite bilatérale

53

30

0

64

36

0

Tableau 36 : signes généraux de gravité de la MTEV de nos patients :

Signes généraux de gravité de MTEV Nombre de cas Pourcentage

(%)

Température ≥ 38,5 °C

Pouls > 100 bat/min

Fréquence respiratoire > 20cycl/min

Pression artérielle systolique < 80 mmHg

0

7

6

3

0

7

6

3


III.2.2. Autres données de l’examen clinique :

Un examen clinique soigneux (examen général, cardiaque, pleuro-

pulmonaire, dermatologique, ophtalmologique et neurologique) avait retrouvé

une altération de l’état général chez 2 cas, des aphtes buccaux chez 2 cas, une

aphtose bipolaire chez 4 cas. Un cas de grossesse à 28 semaines d’aménorrhée

et 4 cas d’infection à type de dermatite ocre de la jambe (2 cas), érysipèle de

jambe (1cas) infection pleuro-pulmonaire (1cas).

III.2.3. Score de probabilité clinique et EP :

Le score de probabilité clinique de Wells a été calculé à partir des critères

cliniques présentés dans le tableau 17 chez 11 patients parmi les 17

hospitalisés pour suspicion d’EP (tableau 37). Le score de Genève a été évalué

chez 2 patients: un patient avait une probabilité moyenne (score de Genève 5-

8), l’autre avait une probabilité faible d’EP (score de Genève 0-4). Pour les

autres malades la probabilité clinique était empirique.

Tableau 37 : incidence d’EP dans la population étudiée selon le score de probabilité

clinique de Wells.

Score de Wells et probabilité d’EP Nombre de cas Pourcentage(%)

Probabilité forte

(score > 6) 0 0

Probabilité moyenne

(score 2-6) 7 64

Probabilité faible

(score 0-1) 4 36


III.2.4. Score de probabilité clinique et TVP :

La probabilité clinique selon le score de Wells a été estimée à partir des

critères cliniques présentés dans le tableau 13 chez les 83 patients hospitalisés

pour suspicion de TVP (tableau 38).

Tableau 38 : incidence de TVP dans la population étudiée selon le score de probabilité

clinique de Wells.

Score de Wells et probabilité de TVP Nombre de cas Pourcentage(%)

Probabilité forte

(score ≥ 3)

25 30

Probabilité moyenne

(score 1-2)

58 70

Probabilité faible

(score <1)

0 0

L’analyse de l’augmentation de la probabilité clinique (faible, moyenne

et forte) estimée par le score de Wells selon le niveau de risque

thromboembolique est présentée dans les graphiques 4 et 5 et tableaux 39 et 40

respectivement pour la population étudiée en cas de suspicion d’EP et de TVP.

La probabilité d’EP ou de TVP n’augmentait pas avec l’augmentation du

risque thromboembolique (p=0,21 et p=0,8 respectivement pour les groupes

suspects d’EP et de TVP, supérieur à 0,05 selon le test de khi-deux).


Tableau 39 : répartition des cas étudiés selon la probabilité d’EP et le risque

thromboembolique.

Niveau de

risque

Probabilité clinique d’EP selon score

de Wells Total des cas

faible moyenne forte

Idiopathique n=1 (25%) 5 (71,4%) 0 6 (54,5%)

Mineur 0 0 0 0

Modéré 1 (25%) 0 0 1 (9,1%)

Majeur 2 (50%) 2 (28,6%) 0 4 (36,4%)

Total des cas 4 (100%) 7 (100%) 0 11 (100%)

n= nombre de cas ; (% de probabilité)

Graphique 4 :

Répartition selon la probabilité d'EP

et le risque thromboembolique

niveau de risque

majeurmodéréidiopathique

Eff

ecti

f d

es

pati

en

ts

6

5

4

3

2

1

0

Wells probabilité

faible

moyenne


Tableau 40 : répartition des cas étudiés selon la probabilité de TVP et le risque

thromboembolique

Niveau de

risque

Probabilité clinique de TVP selon score

de Wells

Total des cas

faible moyenne forte

Idiopathique n=0 16 (27,6%) 5 (20%) 21 (25,3%)

Mineur 0 2 (3,4%) 1 (4%) 3 (3,6%)

Modéré 0 14 (24,1%) 5 (20%) 19 (22,9%)

Majeur 0 26 (44,8%) 14 (56%) 40 (48,2%)

Total des cas 0 54 (100%) 25 (100%) 83 (100%)

n= nombre de cas (% de probabilité)

Graphique 5 :

Répartition selon la probabilité de TVP

et le risque thromboembolique

niveau de risque

majeur

modéré

mineur

idiopathique

Eff

ecti

f d

es

pati

en

ts

30

20

10

0

Wells probabilité

moyenne

forte


III.3. Données paracliniques:

III.3.1. Bilan d’orientation diagnostique de la MTEV :

L’électrocardiogramme (figure 10) réalisé chez tous les patients (100 %)

avait montré des anomalies électriques chez 27 patients (27 %) (tableau 41). Il

s’agissait essentiellement d’anomalie non spécifique de l’onde T et du segment

ST (n= 16 ; 16%).

La radiographie du thorax (figure 11) réalisée chez tous les patients, était

pathologique chez 11 patients (11%). Le signe le plus fréquent étaient

l’ascension d’une coupole diaphragmatique (n=11 ; 11%) (tableau 42).

Réalisée chez 12 patients, la gazométrie artérielle mettait en évidence une

hypoxie, une hypocapnie et une alcalose respiratoire chez 11 patients.

Réalisés chez 40 patients (40%), les D-dimères étaient élevés chez 30

patients avec une valeur moyenne de 7966,67 μg/l et des extrêmes allant de

710 à 17860 μg/l.


Figure 10 : Electrocardiogramme d’une patiente de notre série ayant une embolie pulmonaire grave

montrant des signes d’hypertrophie ventriculaire droite, aspect S1Q3.


Tableau 41 : fréquence des signes électrocardiographiques de la MTEV (versus EP)

des patients étudiés.

Signes ECG Population totale

(n=100)

Patients suspects

d’EP (n= 17)

ECG normal

ECG anormal :

Anomalie non spécifique T et ST

Fibrillation auriculaire

Bloc de branche droit

Déviation axiale droite du QRS

Aspect S1Q3

Onde P pulmonaire

n=73 (73%)

27 (27%)

16 (16%)

3 (3%)

4 (4%)

2 (2%)

6 (6%)

4 (4%)

2 (12%)

15 (88%)

9 (53%)

3 (18%)

2 (12%)

2 (12%)

6 (35%)

4 (23%)

Tableau 42 : fréquence des signes radiologiques de la MTEV (versus EP) des patients

étudiés.

Signes radiologiques

Population totale

(n= 100)

Patients

suspects d’EP

(n= 17)

Radiographie normale

Radiographie anormale :

Elévation d’une coupole diaphragmatique

Atélectasie

Epanchement pleural

Distension d’une artère pulmonaire

Infiltrat pulmonaire

Infarctus pulmonaire

Hyperclareté

n=89 (89%)

11 (11%)

11 (11%)

1 (1%)

4 (4%)

3 (3%)

0

0

0

12 (70%)

5 (30%)

5 (30%)

1 (6%)

4 (24%)

3 (18%)

0

0

0


Figure 11 : radiographie pulmonaire d’un de nos malades ayant une embolie

pulmonaire (ascension de la coupole diaphragmatique droite,

épanchement pleural droit,…)


III.3.2. Bilan de dépistage de la MTEV :

L’écho-doppler veineux des membres inférieurs (figures 12, 13), réalisé

chez 49 patients (49 %) a mis en évidence une thrombophlébite profonde chez

48 patients (98%) dont 30 TVP du membre inférieur gauche et 18 TVP du

membre inférieur droit. La veine fémorale était la plus touchée (n=31 ; 64,6%)

(tableau 43).

L’échocardiographie transthoracique (figure 14) faite chez 32 malades

avait montré des anomalies échocardiographiques chez 12 malades (37,5%)

(tableau 44).

L’angioscanner thoracique hélicoïdal (figure 15) réalisé chez 4 patients

était positif chez 3 malades, avec un cas d’EP gauche et 2 cas d’EP bilatérale.

Réalisée chez un seul patient, l’angiographie pulmonaire a été négative.

’imagerie par résonance magnétique, la scintigraphie pulmonaire,

l’échographie transoesophagienne et la phlébographie n’ont pas été faites.

Tableau 43 : localisation des thrombophlébites détectées par échodoppler veineux.

Veines atteintes Nombre de

thrombose Pourcentage(%)

-Veines surales

-Veine poplitée

-Veine fémorale

-Veine iliaque externe

-Tout le réseau profond du membre

inférieur (veines sus-citées)

-Veine cave inférieure

25

27

31

15

5

0

52

56

64,6

31,3

10,4

0


Figure 12 : thrombose veineuse occlusive en échographie doppler couleur

avec dilatation de la veine et absence de flux. Coupes

transversale (A) et longitudinale (B).


Figure 13 : thrombus flottant en coupes transversale et

longitudinale


Tableau 44 : signes échocardiographiques de l’embolie pulmonaire de nos patients.

variables Nombre

(n= 32)

Pourcentage

(%)

Echographie normale

Echographie anormale :

-Signes directes d’EP :

Thrombus dans l’AP ou les cavités cardiaques

droites

-Signes indirectes :

HTAP, insuffisance tricuspidiénne

Dilatation de l’AP

Dilatation des cavités cardiaques droites

SIV paradoxal

20

12

3

10

0

9

2

62,5

37,5

9

31

0

28

6


Figure 14: dilatation ventriculaire droite majeure au cours d’une embolie pulmonaire massive.

Sur cette vue apicale 4 cavités, l’oreillette droite (OD) et le ventricule droit (VD) sont

très dilatés. Le ventricule gauche (VG) apparaît comprimé par le déplacement septal

(flèche).


Figure 15 : angioscanner réalisé pour suspicion d’embolie pulmonaire aiguë.

A. En coupe axiale on retrouve des lacunes endoluminales dans l’artère

pulmonaire droite et interlobaire gauche correspondant à des thrombi récents.

B. En reconstructions frontales, on objective le produit de contraste marginé

autour des thrombi pulmonaires.


Au terme du diagnostic clinique et paraclinique de dépistage, ont été

retrouvées 83 TVP isolées, 11 EP isolées et 6 EP associées à une TVP. Le

tableau 45 donne la rentabilité des examens effectués en fonction de la

présence ou non des signes cliniques.

Tableau 45 : rentabilité des examens de dépistage de la MTEV en fonction des signes

cliniques présents chez non patients.

Echo-doppler Echocoeur Angioscanner

fait positif fait positif fait positif

Signes d’EP

11

1

1

(100%)

10 6

(60%)

2 1

(50%)

Signes de TVP

83

44

43

(97,7%)

16 1

(6,25%)

0 0

Signes de

TVP+EP

6

4

4

(100%)

6 5

(83,3%)

2 2

(100%)

Total

100

49

48

(98%)

32 12

(37,4%)

4 3

(75%)


III.3.3. Bilan étiologique de la MTEV :

III.3.3.1. Bilan de thrombophilie :

Un taux de prothrombine était dosé chez tous les cas (100%) avec une

médiane de 68% et des extrêmes allants de 45% à 83%. Le temps de céphaline

activée (TCA) a été réalisé chez tous les malades (100%). Réalisés chez 10

cas, le fibrinogène était positif chez 3 malades, les PDF (produit de

dégradation de la fibrine) étaient positifs chez un seul malade, l’antithrombine

III, protéines C et S, facteurs V et VIII étaient négatifs. 20% des cas ayant un

bilan de thrombophilie étaient de risque mineur ou idiopathique. 70% sont

d’âge inférieur à 30 ans.

III.3.3.2. Autres bilans biologiques :

90 hémogrammes ont été fait, l’anémie (n= 22 ; 51,2%) venait au premier

plan des perturbations retrouvées (tableau 46). La vitesse de sédimentation

réalisée chez 67 malades (67 %) était élevée (> 8mm à la première heure) chez

55 patients (82,1%). La CRP faite chez 100 cas (100%) était élevée (>6 mg/l)

chez 70 malades (70%).

Un bilan hépatique comprenant, transaminases, γglutamyltranspeptidases

(GGT), phosphatases alcalines, et bilirubine a été réalisé chez 25 patients

(25%) et a montré une cytolyse chez 6 malades (24%).

Un bilan lipidique a été fait chez 12% des cas, il était normal chez 8

malades (66,7%) et a montré une hypercholestérolémie totale chez 2 patients

et une hypertriglycéridémie chez 2 patients.

La recherche d’anticorps antiphospholipides, d’anticorps antinucléaires et

de facteur rhumatoïde réalisée chez 4 malades était négative.


Les sérologies de la syphilis (VDRL/TPHA), des hépatites B et C et de

l’immunodéficience acquise (HIV) faites chez 3 malades étaient négatives.

Les marqueurs tumoraux (alpha fœtoprotéine, PSA et LDH) ont été

recherché chez 7% de la population totale, étaient négatifs.

Tableau 46 : données de l’hémogramme chez nos patients :

Variables Nombre Pourcentage (%)

Anémie

Hyperleucocytose

Leucopénie

Neutropénie

Lymphopénie

Thrombopénie

Thrombocytose

22

18

1

2

1

3

6

51,2

41,9

2,3

4,7

2,3

7

14

III.3.3.3. Bilan radiologique :

L’échographie abdominopelvienne réalisée chez 21 patients (21%) était

normale chez 16 cas (76%) et a montré une masse abdominale (n=2 ; 9,5%)

une masse pelvienne (n=1 ; 4,8%) et une ascite (n=1 ; 4,8%).

L’échographie thyroïdienne faite chez 2 patients était sans anomalie.

Les autres investigations à visée étiologique (telles la TDM

abdominopelvienne, la TDM thoracique, la mammographie, la fibroscopie

œsogastroduodénale, la colonoscopie …etc.) n’ont pas été faites.


III.4. Données thérapeutiques :

III.4.1. Traitement initial :

III.4.1.1. Traitement médical:

Le traitement par l’héparine non fractionnée (HNF) a été administré chez

58% des patients alors que les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont

été prescrites chez 65% (tableau 47) dont (n=27 ; 41,5%) des patients qui

avaient reçu initialement l’HNF relayée par les HBPM. Le délai moyen de

prescription de l’héparine était de 6,13 ± 3,47 jours et celui des HBPM était

de 5,65 ± 2,57 jours.

La majorité des patients (98%) ont bénéficié d’un relais par

antivitamines-K oral - il s’agissait de l’acénocoumarol- dans un délai moyen

de 2,77 ± 2,53 jours. Les antivitamines-K étaient débutés dés le 1er jour de

l’héparinothérapie dans 43%.

2 cas de thrombolyse ont été réalisés.

III.4.1.2. Traitement chirurgical :

La thombéctomie, l’emboléctomie chirurgicales et la mise d’un filtre

cave n’ont pas été faites.

III.4.1.3 Traitements symptomatiques :

L’oxygénothérapie et le remplissage vasculaire ont été institués chez 17%

de la population totale (soit 100% des patients suspects d’EP).

Les médicaments inotropes positifs et vasopresseurs n’ont pas été

institué, sauf dans 2 cas d’EP graves avec état de choc.

La contention élastique, le lever précoce et la déambulation étaient

indiqués chez tous les patients. Le drainage lymphatique n’a pas été réalisé.


III.4.2. Traitement au long cours :

Les AVK représentaient le traitement au long cours chez la plupart des

malades (96%), avec une durée moyenne de traitement de 6 mois.

Chez 2 malades ayant un facteur favorisant persistant de MTEV

(néoplasies) le traitement anticoagulant à base d’HBPM était poursuivi.

Tableau 47 : traitement de la MTEV de nos patients.

Variables Nombre Pourcentage(%)

Traitement anticoagulant :

L’héparine non fractionnée

Héparine de bas poids moléculaire

Antivitamines K

Thrombolytiques

58

65

98

02

58

65

98

02


III.5. Evolution et complications :

L’évolution était favorable chez 76 patients (76%). 24 cas de

complications, liées au traitement ou à la maladie thromboembolique, ont été

notés dont deux cas de décès (tableau 48).

Les complications étaient marquées par la forte proportion du syndrome

post-thrombotique (n=11 ; 11%) suivi de récidive (n=6 ; 6%). Un syndrome

hémorragique a été noté chez 4% de la population.

Tableau 48 : caractéristiques évolutives et complications chez nos patients.

Variables Population

totale

EP

(N=17)

TVP

(N=83)

-Evolution favorable

-Aggravation

-Embolie pulmonaire

-Arrêt cardiaque récupéré

-Récidive

-Syndrome post thrombotique

-HTAP embolique chronique

-Syndrome hémorragique

-Thrombopénie induite par

l’héparine

-Résistance au traitement (phlébite à

bascule sous traitement)

-Décès

76 (76%)

01 (1%)

01 (1%)

02 (2%)

06 (6%)

11 (11%)

04 (4%)

04 (4%)

0

01 (1%)

02 (2%)

13 (76,5%)

0

0

02 (11,8%)

01 (5,9%)

01 (5,9%)

04 (23,5%)

0

0

-

02 (11,8%)

63 (75,9%)

01 (1,2%)

01 (1,2%)

0

05 (6%)

10 (12%)

-

04 (4,8%)

0

01 (1,2%)

0


IV. DISCUSSION :

Notre étude rétrospective est différente des nombreuses études

prospectives visant à analyser une démarche diagnostique devant une

suspicion de MTEV (embolie pulmonaire et/ou thrombose veineuse profonde).

Ce qui rend toute comparaison avec des études prospectives peu contributive.

Dans le service de cardiologie, où notre étude a été réalisée, l’incidence

des patients atteints de maladie thromboembolique veineuse représente 2% des

hospitalisés durant la période d’étude.

L’âge moyen de la maladie est de 60 ans, avec augmentation de

l’incidence de façon importante avec l’âge, aussi bien pour les femmes que les

hommes [16].

Dans notre série, l’âge moyen des patients était de 43 ans avec une légère

prédominance masculine (55%). Cette valeur d’âge moyen nettement

inférieure aux données de la littérature pourrait être expliquée par le moyen

âge des militaires qui représentaient la majorité de nos malades.

En ce qui concerne les facteurs de risque de la maladie, notre population

était répartie en niveaux de risque (majeur, modéré, mineur).

Ainsi, 46% des patients avaient au moins un FDR majeur. Il s’agissait de la

chirurgie en premier lieu (26%) suivi de l’antécédent de MTEV (14%) et de

l’âge avancé (supérieur à 60 ans) (14%).

20% des cas avaient au moins un FDR modéré de MTEV. Il s’agissait en

grande majorité de la prise du traitement œstroprogestatif oral (27%), suivi de

la période du post-partum (18%) et de l’obésité (10%).


4% des malades avaient au mois un FDR mineur de MTEV avec une large

prédominance de l’alitement prolongé (23%) quelque soit sa cause (déficit

moteur, chirurgie,…etc.)

Enfin l’épisode thromboembolique veineux était considéré idiopathique avant

tout bilan étiologique chez 30% des cas.

Cette répartition par niveaux de risque est bien représentative pour des patients

hospitalisés dans un service de cardiologie.

Dans le travail de Grenard et Mahé [119], qui portait sur 104 patients

présentant une MTEV (TVP et/ou EP) hospitalisés dans un service de

médecine interne, le pourcentage de MTEV idiopathique était de 31,7%,

proche de celui de notre série (30%).

Le tableau 49 permet de comparer les fréquences des différents FDR chez nos

malades à ceux retrouvés par d’autres auteurs.

La dyspnée (88%) et la douleur thoracique (41%) étaient les signes

cliniques dominants chez nos patients suspects d’EP (n=17), alors que la

douleur (97%) et l’œdème du membre inférieur (90%) étaient les signes les

plus fréquents chez nos patients ayant une phlébite (TVP) du membre inférieur

(n=83). La tachycardie (7%), la tachypnée (6%) et l’état de choc représentaient

les singes de gravité dominants de la MTEV chez nos malades. Ces données

cliniques sont comparables aux données retrouvées dans la littérature (tableaux

50 et 51).


Tableau 49 : fréquence des FDR de la MTEV selon différents auteurs.

Facteur de risque (%) Pottier

[155]

2000

N= 947

Pottier [156]

2002

N=150

Grenard et Mahé [119]

2003

N=104

Ouldzein et al [157]

2007

N=43

Notre série

2007

N=100

- Antécédent de MTEV

- Cancer actuel ou évolutif

- Trombophilie connue

- Déficit moteur d’un membre

(paralysie, AVC)

- Insuffisance cardiaque

décompensée

- Insuffisance respiratoire

décompensée

- Chirurgie

- Age > 60 ans

- Infarctus du myocarde

- Pathologie infectieuse grave

- Syndrome néphrotique

- Colites inflammatoires

- Déshydratation sévère (brûlure

grave)

- Varices, insuffisance veineuse

- Obésité

- Grossesse

- Post-partum

- Traitement œstroprogestatif

oral

- Plâtre, traumatisme

- Alitement prolongé

- Voyage prolongé

- Aucun FDR

6

8

0

10

17

70

4

42

25

0,1

0,3

37

11

18

12

0

3

17

65

3

36

22

0

0

22

13

25

15,4

1,9

4,8

4,8

1,9

3,8

74

0,96

2,9

0

0

0

4,8

0,96

0

0

7,7

19,2

5,7

31,7

16,3

4,7

4,7

34,9

37,2

11,6

14

11,6

11,6

2,3

14

2,3

14

2

0

3

1

1

26

14

1

2

1

0

0

3

10

2

18

27

3

23

2

30


Tableau 50 : fréquence des signes cliniques d’embolie pulmonaire selon les auteurs.

Signes cliniques (%) Geno (PIOPED) [105]

2005

N=117


2007

N=43

Notre série

2007

N=17 (EP)

- Aucun signe clinique

- Dyspnée

- Douleur pleurale

- Malaise

- Toux

- Hémoptysie

- Syncope

- Râles bronchiques

- Signes de phlébite

- Etat de choc

- Tachypnée

- Tachycardie

- Fièvre

- Hypotension

73

66

37

13

28

2,3

65,1

53,5

18,6

16,3

4,7

7

34,9

60,5

44,2

20,9

16,3

0

88

41

18

0

0

0

12

35

18

35

41

0

18

Tableau 51 : fréquence des signes cliniques de TVP du membre inférieur.

Signes cliniques (%) Grenard et Mahé [119]

2003

N=104

Notre série

2007

N=83 (TVP)

- Œdème du membre inférieur

- Douleur du membre inférieur

- Rougeur

- Chaleur

- Distension veineuse

- Cyanose

- Signes de Homans

48,1

52,9

25,9

90

97

35

49

18

1

41


La radiographie thoracique (figure 11) est un examen systématique à la

recherche des signes d’orientation de l’embolie pulmonaire. Réalisée chez tous

les patients, elle était normale chez 70% des patients suspects d’EP; ce qui est

proche de la série de Elliot [158] (tableau 52). L’ascension d’une coupole

diaphragmatique (30%) représentait le signe radiologique dominant dans notre

série.

Tableau 52 : fréquence des signes radiologiques de l’embolie pulmonaire selon les

auteurs.

Signes radiologiques (%) Elliot [158]

2000

N=2454


2007

N=43

Notre série

2007

N=17 (EP)

- Radiographie normale

- Ascension d’une coupole

diaphragmatique

- Atélectasie

- Epanchement pleural

- Distension d’une artère pulmonaire

- Infiltrat pulmonaire

- Infarctus pulmonaire

- Hyperclareté pulmonaire

76

20

18

23

19

14

5

8

39,5

16,7

9,5

16,7

2,4

4,8

21,4

7,1

70

30

6

24

18

0

0

0


L’électrocardiogramme (figure 10), vu sa disponibilité au service, était

réalisé chez tous nos patients. Il a permet de mettre en évidence les signes

électriques classiquement retrouvés dans la littérature de façon très variable

entre les différents auteurs (tableau 53). Les anomalies non spécifiques de

l’onde T et du segment ST étaient fréquemment retrouvées dans notre série

(53%).

Tableau 53 : fréquence des signes électriques de l’embolie pulmonaire selon les

auteurs.

Signes (%) Rodger [159]

2000

N= 49

Richman [160]

2004

N= 49


2007

N= 43

Notre série

2007

N=17

- ECG normal

- Anomalie non

spécifique de T et ST

- Fibrillation auriculaire

- Bloc de branche droit

- Déviation axiale droite

du QRS

- Aspect S1Q3

- Onde P pulmonaire

44

11

12

2

25

8

2

12

12

35

21

12

53

18

12

12

35

23


L’échodoppler veineux des membres inférieurs (figures 12, 13) a été le

seul examen réalisé dans notre étude pour le diagnostic de TVP. Son

informativité est importante puisqu’elle atteint 97,7% lorsqu’il existe des

signes cliniques de TVP et de 100% lorsqu’il y a des signes d’EP seule ou

associée à une TVP. La littérature [84, 98] donne des chiffres comparables

avec, respectivement, une sensibilité et une spécificité de 97% dans le

diagnostic de TVP symptomatique ; et une spécificité de 100% quand il y a

suspicion d’EP.

Les moyens diagnostics de l’EP sont dominés dans notre série par

l’échographie cardiaque transthoracique (figure 14) réalisée chez 32% des cas

et qui était positive dans 83,3% des EP symptomatiques associées à une TVP

(tableau 45). L’HTAP (31%) et la dilatation des cavités cardiaques droites

(28%) étaient les signes indirects de cœur pulmonaire aigu les plus retrouvés

dans notre étude. Augusseau et al [161] ont montré que l’échocardiographie

doppler est un examen important dans la démarche diagnostique de l’embolie

pulmonaire grave et doit être réalisée en première intention. L’absence des

signes échographiques de cœur pulmonaire aigu ne permet pas de récuser

l’existence d’une EP, mais en l’absence de retentissement cardiaque, l’EP a un

bon pronostic et ne requiert en principe ni exploration angiographique en

urgence, ni traitement thrombolytique.

L’angioscanner thoracique hélicoïdal (figure 15) a été réalisé chez 4% de

la population étudiée. Il a montré une EP chez ¾ des cas. Dans l’étude de

Perrier [115] portant sur 965 patients, il a été réalisé chez 61% des patients et a

montré une embolie pulmonaire dans 13% des cas. Il faut rappeler qu’un

examen normal n’élimine pas le diagnostic d’EP.


Cependant l’angioscanner a tendance, actuellement, à remplacer

l’angiographie pulmonaire qui fait la référence mais invasive, coûteuse et non

dénuée de risque. Dans notre série, ce dernier examen n’a été réalisé que chez

un seul malade ce qui est identique à la série de Ouldzein et al [157].

Dans notre série l’enquête étiologique était fondée sur des éléments

simples (interrogatoire, examen clinique complet, examens biologiques

usuels : dosage des D-dimères, numération formule sanguine, vitesse de

sédimentation, C réactive protéine, radiographie pulmonaire et échographie

abdomino-pelvienne).

Cette démarche est comparable à celle de Grenard et Mahé [119] dans leur

enquête étiologique sur 104 cas de MTEV hospitalisés dans un service de

médecine interne. Ils ont conclu qu’une enquête systématique exhaustive à la

recherche d’une étiologie de TVP et/ou EP chez tous les patients semble

inutile ; que les tests d’hémostase doivent être réservés aux patients jeunes ou

chez lesquels surviennent des événements thromboemboliques à répétition et

que les examens plus spécifiques (TDM abdominale, fibroscopies…etc.) sont

à réserver aux patients chez qui une première évaluation a permis d’évoquer

un cancer sous-jacent.

En plus des FDR suscités (tableau 49), notre enquête étiologique a

retrouvé une forte prévalence du syndrome inflammatoire (82,1% d’élévation

de la vitesse de sédimentation au-delà de 8 mm à la première heure, 70%

d’élévation de la CRP au-delà de 6 mg/l et 30% d’élévation du fibrinogène au-

delà de 6 g/l) ; toutefois son interprétation pathogénique reste difficile, ne

sachant pas ici s’il constituait une cause ou une conséquence de l’épisode

thromboembolique. Notre résultat est comparable à celui retrouvé par Pottier


[156] dans son étude prospective portant sur 150 patients hospitalisés pour

TVP dans un service de médecine interne.

Dans le cadre de la recherche d’une maladie de système, 6% de nos

malades présentait des signes majeurs de maladie de Behçet. Cette relation

classique entre maladie de Behçet et thrombose veineuse est notée dans la

littérature [45].

Réalisée chez 10% de la population étudiée, la recherche d’une anomalie

de l’hémostase ou thrombophilie (déficit en antithrombine III, en protéine C,

en protéine S, en facteur V et en facteur VIII) était négative. Ce dépistage a été

réalisé (dans 20% des cas) chez des patients qui avaient un risque de MTEV

mineur ou dont l’épisode thromboembolique était idiopathique. Ce bas

pourcentage par rapport à celui de la série de Grenard et Mahé (80%) [119]

pourrait être expliqué par l’absence de thrombose familiale ou insolite (site

inhabituel) dans notre série. Sachant que ces deux dernières conditions

figurent parmi les situations où une recherche de thrombophilie est

actuellement recommandée dans la littérature [77, 84, 96, 119]. Toutefois ce

dépistage a été réalisé dans 70% chez des patients jeunes (< 30 ans), ce qui va

en parallèle avec les données actuellement publiées dans la littérature qui

recommandent ce type de dépistage chez les patients jeunes [77, 84, 96, 119].

Mise à part les 2% de patients connus cancéreux (cancer gastrique, cancer

du col utérin), l’incidence de découverte d’une néoplasie occulte chez nos

patients était nulle après bilan étiologique. Ceci est probablement dû aux

simples moyens diagnostiques utilisés dans notre étude. Néanmoins notre

démarche est conforme aux données actuelles de la littérature où la plupart

des auteurs s’accordent pour dire qu’en l’absence de démonstration d’un

avantage en termes de survie globale, seuls des examens de « routine » sont


recommandés en cas de MTEV. Des examens complémentaires (scanner,

endoscopies digestives, marqueurs tumoraux…) ne sont requis qu’en cas de

forte suspicion clinique de cancer occulte (altération de l’état général, signes

cliniques d’orientation, thrombose dans des sites inhabituels, thrombose

bilatérale des membres inférieurs…) [162].

Le traitement, dans notre étude était fait essentiellement des HBPM

(65%) et/ou d’HNF (58%) relayées rapidement par les AVK (43,2% au

premier jour de l’héparinothérapie). Cette attitude classique est conforme aux

recommandations de la littérature [131]. La thrombolyse n’a été utilisée que

chez 2 malades. Elle constitue un choix thérapeutique de premier ordre dans

l’embolie pulmonaire massive, mais elle ne pourra être envisagée que si le

diagnostic est certain, du fait de son risque hémorragique, s’il y’a absence de

contre indications et si elle est prescrite précocement. Dans la série de

Ouldzein et al [157], elle a été réalisée chez un seul malade. Notre démarche

thérapeutique n’a pas négligé les moyens thérapeutiques non médicamenteux :

le lever précoce et la contention élastique ont été toujours préconisés. Ceci va

avec les données thérapeutiques actuelles qui exigent ces procédures simples

pour améliorer le pronostic de la maladie et réduire le taux de complications

[131].

Notre série était marquée par une évolution favorable (76%) des patients

sous traitement. Les complications fréquemment retrouvées sont : le syndrome

post-thrombotique (11%) et la récidive (6%). 33,3% des patients qui ont

récidivé avaient respectivement un antécédent personnel de MTEV et un

antécédent de chirurgie.

La fréquence de survenue du syndrome post-thrombotique après TVP est

variable selon les études ; elle peut être évaluée entre 20 et 50% dans les 2


premières années suivant une TVP [92]. Le risque de récidive 1 an après

l’épisode initial est estimé entre 6 et 13% [45, 107]. Hansson et al [163], dans

leur étude qui évaluait l’incidence et les facteurs de risque de récidive après

une TVP (qu’elle soit idiopathique ou secondaire), ont retrouvé un taux de

récidive de 21,5% chez les 738 patients avec TVP documentée suivis pendant

une durée moyenne de 5 ans. Le taux obtenu dans notre travail est plus bas en

raison de la faible fréquence de cancer (2%) dans notre série. Sachant que

l’existence d’un cancer et/ou d’un antécédent personnel de MTEV étaient les

facteurs de risque de récidive les plus importants [163].

Des études évaluant le pronostic au décours d’un épisode

thromboembolique veineux ont observé une survie à court terme (1 mois)

variant entre 95 et 97% pour les TVP, et de 77 à 94% pour les EP [164, 165],

alors que la survie à long terme (1 an) varie entre 61 et 75% pour les TVP et

les EP [165, 166]. Dans notre série la survie à court terme était de 100% pour

les TVP et de 88,2% pour les EP. L’âge avancé et l’embolie pulmonaire grave

étaient les causes de décès (2%). A long terme la survie était de 100% pour les

TVP et EP.

CCoonncclluussiioonn


Le diagnostic de la maladie thromboembolique veineuse avec ses deux

pôles (thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire) reste difficile en

cardiologie. En revanche, la recherche de facteurs de risque, de signes

cliniques et la réalisation des examens paracliniques non invasifs permettent

souvent de réunir un faisceau d’arguments suffisants pour instituer une prise

en charge thérapeutique adéquate. Celle-ci repose essentiellement dans notre

pratique sur l’héparinothérapie.

La prévention de la MTEV doit faire partie intégrante de la panoplie

thérapeutique pour réduire la morbidité et la mortalité et offrir au patient une

meilleure qualité de vie. Ainsi, il faut préconiser :

En milieu chirurgical:

Ŕ une prévention bien codifiée

Ŕ une mobilisation rapide

Ŕ un lever postopératoire précoce

Ŕ une activité musculo-articulaire

Ŕ une surélévation et contention élastique

Ŕ en fonction du risque: HBPM en une injection quotidienne à une

posologie adaptée au risque de TV.

En milieu médical:

Ŕ une prévention moins bien codifiée

Ŕ HBPM chez les patients alités pour une affection médicale aiguë:

insuffisance cardiaque stade II ou IV; insuffisance respiratoire aiguë; épisode

d’infection aiguë ou d’affection rhumatologique aiguë associée à au moins un

autre facteur de risque thromboembolique veineux; AVC ischémique.

RRééssuummééss


Résumé

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) associant la thrombose

veineuse profonde (TVP) et sa complication majeure et redoutable l’embolie

pulmonaire (EP), est une urgence diagnostique et thérapeutique à laquelle est

confronté le médecin quelque soit son type d’exercice.

C’est une pathologie qui pose un sérieux problème de santé à l’échelle

international, de part sa fréquence et sa gravité puisque la mortalité d’un

épisode thromboembolique non traité est de l’ordre de 30%. Aussi à cause des

complications chroniques et invalidantes (maladie post-thrombotique et

hypertension artérielle pulmonaire embolique) responsable d’une détérioration

de la qualité de vie des patients.

La MTEV est une pathologie multifactorielle (facteurs de risque acquis

et/ou génétiques) et de diagnostic difficile vu son polymorphisme clinique.

Ainsi sa prise en charge optimale impose la confirmation du diagnostic

clinique par des examens complémentaires (échodoppler veineux,

angioscanner thoracique …etc.) tout en évitant les excès. L’institution

immédiate d’un traitement anticoagulant avant réalisation des explorations est

justifiée en présence d’une forte probabilité clinique de TVP et/ou d’EP.

Objectif. L’objectif de notre travail est de contribuer à l’étude des

aspects cliniques et la prise en charge thérapeutique de la maladie

thromboembolique veineuse sous ces deux aspects embolie pulmonaire et/ou

thrombose veineuse profonde au service de cardiologie de l’hôpital militaire

Moulay Ismail de Meknès durant 10 ans.


Matériel et méthodes. Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique

incluant 100 patients consécutifs admis entre le 01/02/1997 et le 31/01/2007

au service de cardiologie de l’hôpital militaire Moulay Ismail de Meknès pour

embolie pulmonaire aiguë et/ou thrombose veineuse profonde.

Résultats. Dans notre population, dont l’âge moyen était de 43 ans, 70%

des patients avaient au moins un facteur de risque thromboembolique.

L’épisode thromboembolique veineux était considéré idiopathique avant tout

bilan étiologique chez 30% des cas. La symptomatologie clinique était

dominée par la dyspnée (88%) et la douleur thoracique (41%) en cas d’EP

(n=17) et par la douleur (97%) et l’œdème du membre inférieur (90%) chez

nos patients ayant une phlébite (TVP) du membre inférieur (n=83). La

tachycardie (7%), la tachypnée (6%) et l’état de choc représentaient les singes

de gravité dominants de la MTEV chez nos malades. Des anomalies

électrocardiographiques ont été retrouvées chez 27 patients (27%). La

radiographie thoracique était pathologique chez 11 patients (11%). L’écho-

doppler veineux des membres inférieurs a montré une thrombophlébite

profonde chez 48 patients (98%). L’échocardiographie transthoracique avait

montré des anomalies échocardiographiques chez 12 malades (37,5%).

L’angioscanner thoracique hélicoïdal était positif chez 3%. Au terme du

diagnostic clinique et paraclinique de dépistage, ont été retrouvées 83 TVP

isolées, 11 EP isolées et 6 EP associées à une TVP. Le traitement était

essentiellement fait des héparines de bas poids moléculaire (65%) et/ou

d’héparine non fractionnée (58%) relayées rapidement par les antivitamines-k

(43,2% au premier jour de l’héparinothérapie), 2 cas ont bénéficié de

thrombolyse intraveineuse. Les moyens thérapeutiques non


médicamenteux (lever précoce, contention élastique) ont été toujours

préconisés. L’évolution était favorable (76%) sous traitement. Les

complications fréquemment retrouvées sont : le syndrome post-thrombotique

(11%) et la récidive (6%). la survie à cours terme était de 100% pour les TVP

et de 88,2% pour les EP. L’âge avancé et l’embolie pulmonaire grave étaient

les causes de décès (2%).

Conclusion. La prise en charge de la MTEV dans notre pratique est

caractérisée par l’utilisation fréquente sur le plan diagnostique de techniques

non invasives et le recours à l’héparine sur le plan thérapeutique.


Summary

Venous Thromboembolism (VTE) which associates deep vein thrombosis

(DVT) and its major complication, pulmonary embolism (PE), is urgent (in

diagnosis and therapy). Doctors, whatever their training, are confronted by the

urgency of this disease.

This pathology is a serious problem of health on an international level,

because of its frequency and its seriousness since; the mortality of an episode

thromboembolic which is not treated is 30 %. Also, because of chronic and

invalidating complications (post-thrombotic and lung arterial high blood

pressure embolic) which is responsible for a deterioration of the quality of the

patients' life.

VTE is a multifactorial pathology (acquired and\or genetic risk factors)

and difficult to diagnose because of its clinical polymorphism. So its optimal

coverage imposes the confirmation of the clinical diagnosis by complementary

tests (venous duplex ultrasonography, Pulmonary computed tomography etc.)

all this while avoiding excesses. The immediate institution of an

anticoagulating treatment before achieving explorations is justified in the

presence of a strong clinical probability of TVP and\or EP.

Objective. The objective of this thesis is to contribute to the study of the

clinical aspects as well as the therapeutic coverage of venous

thromboembolism with these two aspects: pulmonary embolism and\or deep

vein thrombosis at the department of cardiology in Meknès' Military Hospital

‘Moulay Ismail' during 10 years.

Material and methods. This thesis is about a monocentric retrospective

study including 100 consecutive patients admitted between February 1st, 1997

and January 31st, 2007 at the department of cardiology in Meknes' Military

Hospital for pulmonary embolism and\or deep vein thrombosis.


Results. In our population, of which the average age was of 43 years, 70

% of the patients had at least a thromboembolic risk factor. Venous

thromboembolic episode was considered idiopathic before etiologic check-ups

for 30 % of cases. The clinical symptomatology was dominated by the

dyspnea (88 %) and thoracic pain (41 %) in case of EP ( N=17 ) and by pain

(97 %) and oedema of the lower limb (90 %) for patients having a phlebitis (

TVP) of the lower limb ( n=83 ). Tachycardia (7%), tachypnea (6%) and state

of shock represented the dominant signals of seriousness of the VTE for our

patients. Electrocardiographic abnormalities were found for 27 patients (27%).

Thoracic radiography was pathological for 11 patients (11%). venous duplex

ultrasonography of lower limbs showed a deep thrombophlebite for 48 patients

(98%). Transthoracic échocardiography had shown echocardiographic

abnormalities for 12 patients

(37,5%). Helical pulmonary computed tomography was positive at 3 %. In

terms of clinical diagnosis and paraclinical screening, there were found 83

isolated DVT, 11 isolated PE and 6 PE associated to a DVT. The treatment

was essentially made of heparins of low molecular weight (65%) and\or of

Unfractionated heparin (58%) replaced quickly by vitamin k antagonist

(43,2% the first day of the heparintherapy). 2 cases have an intravenous

thrombolysis. Non-medicinal therapeutic means (premature rise, compression

stockings) were always recommended. Evolution was favorable (76%) under

treatment. Frequently found complications are: post-thrombotic syndrome

(11%) and recurrence (6%). Short term survival was of 100 % for the TVP and

88,2 % for the EP. Advanced age and pulmonary embolism were the causes of

death (2%).

Conclusion. The coverage of the VTE in our practice is characterized by

the frequent use on the diagnostic view of non-invasive techniques and appeal

to the heparin on the therapeutic view.


30%

.


%70

%30

88%

41%

97%90%

7%6%

27%

11%)

(98%

37,5%

%

65%

58%%

76%

11%6%.


%82,2%

(2%)

BBiibblliiooggrraapphhiiee


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2008 120

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