1

La nouvelle gouvernance hospitalière française

ou

Comment diriger un hôpital public au 21 ème siècle

Alain HERIAUDDocteur en Sciences EconomiquesAncien élève – Ecole Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP)

Directeur général du CHU de Bordeaux

www.chu-bordeaux.fr

2

PARTIE 1

PRÉSENTATION DE LA RÉGION AQUITAINE

ET DE SES HÔPITAUX

www.chu-bordeaux.fr

3

Région Aquitaine

� Quelques données sur l’Aquitaine :une des 22 régions françaises :

3ème par sa taille, 6ème par sa populationregroupe 5 départements :

Gironde, Dordogne, Lot-et-Garonne, Landes et Pyrénées Atlantique

Capitale régionale : BordeauxNb d’habitants : 3.200.000

4

Région Aquitaine

� Vos lieux de stage en Aquitaine :le CHU de Bordeauxle CH de Libournele CH de Périgueuxle CH de Daxle CH d’Agenle CH de Paule CH de la côte basque (Bayonne)le CH de La Rochelle

5

La Rochelle

Bordeaux

6

7

Le CHU de Bordeaux

www.chu-bordeaux.fr

8

CHU de Bordeaux

� 4ème Centre Hospitalier Universitaire Français

� 1er employeur d’Aquitaine

� 13 292 personnes rémunérées par mois

� 3 groupes hospitaliers :PellegrinSaint-AndréSud

9

CHU de Bordeaux

10

Structure Hospitalière

* Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

502

� Lits et places par spécialités

Médecine : 1601Chirurgie : 1062Gynécologie-Obstétrique : 188Psychiatrie :15Soins de suite et de réadaptation

Soins longue durée

EHPAD*

11

Moyens Humains

� Personnel médical : 1897456 hospitalo-universitaires,

488 praticiens hospitaliers,

953 attachés et internes

� Personnel soignant, éducatif et enseignant : 8 121

3 390 infirmiers et infirmiers spécialisés

2 786 aides-soignants et auxiliaires de puériculture

12

Plateau technique

� 5 IRM� 5 Scanners � 1 Tepscan� 6 Gamma-caméras� 1 caisson hyper-bare double chambre nouvelle

génération� 1 Système d’imagerie EOS� 1 Système stereotaxis

13

Activité en 2008

� 133 600 Entrées

� 90 700 Séances

� 106 800 Passages aux urgences

� 262 150 Affaires médicales traitées par le SAMU-Centre 15

� 441 200 Consultations

� 4 600 Naissances

� 500 Greffes par an

14

Ecoles et Formations

� Formation initiale1 995 étudiants à la rentrée

2008-2009 des 14 instituts de formation

4 833 étudiants en médecine

600 étudiants en odontologie

1 649 étudiants en pharmacie

477 internes DES, DESC

15

Données Economiques 2008

16

PARTIE 2

L’ORGANISATION DE LA SANTÉ EN FRANCE

www.chu-bordeaux.fr

17

Le système de santé français

– Un classement au premier rang ;

– 1,7 millions de professionnels (8% de la population active) ;

– Une politique définie de façon centralisée s’appuyant sur des structures déconcentrées ;

– Une organisation plus traditionnellement orientée vers le curatif que le préventif.

18

L’organisation du système de santé

• L’Etat :

- garant des principes fondamentaux du système de soins ;

- définit la politique de santé publique et les plans d’actions associés en s’appuyant sur différentes instances de portée nationale et fixe les objectifs de santé publique et d’accès aux soins ;

- définit les conditions d’exercice des professions de santé, d’organisation et de fonctionnement des établissements de santé.

19

L’organisation du système de santé

• Des agences et des instances spécialisées thématiques au service de la politique de santé :

– HAS : Qualité et certification ;– INVS : Veille sanitaire ;– INCA : Cancer ;– ASN : Radioprotection ;– AFSSAPS: Sécurité des produits de santé…

20

L’organisation du système de santéau plan régional

• Depuis 1996,une organisation des services déconcentrés de l’Etat dans le domaine hospitalier sous la responsabilité des ARH

• Missions:– définir et mettre en œuvre la politique régionale d’offre de soins

hospitaliers ;– coordonner l’activité des établissements de santé;– contrôler le fonctionnement des établissements de santé et

déterminer leurs ressources ;• Modalités :

– la planification de la répartition territoriale des activités de soins et des équipements matériels lourds par le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS)

– le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM)– les objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS) définis par

établissement de santé

21

Le financement du système de santéfrançais

• Un système fondé sur la solidarité entre les personnes et les générations (ordonnances de 1945) ;

• Une égalité d’accès aux soins (dispositif CMU- AME) ;• Une part des dépenses de santé en progression constante

= en 2008 : 11,1% du PIB ;• Moyenne des dépenses de santé

= 2.500 € / an / habitant• Un déficit croissant des dépenses d’assurance maladie

= 20 milliards d’euros évalués pour 2009 ;• Un recours accru aux autres débiteurs : assurances,

mutuelles, particuliers.

22

Le financement des établissements de santéfrançais

• La fixation d’un taux d’évolution de l’ONDAM par le Parlement (2009 = 3,1%) ;

• Un financement par la tarification à l’activité à 100% depuis 2008 ;

• Pondéré par un financement forfaitaire des missions d’intérêt général.

23

L’offre de soins hospitalière en France

• Environ 4.000 établissements de santé– 1/3 sont des hôpitaux publics – une tendance forte à la concentration de l’offre d’hospitalisation

privée) ;

• Une capacité de prise en charge l’ordre de 450.000 lits et places avec une évolution marquée vers l’ambulatoire ;

• Une dissociation forte entre le champ sanitaire et le champ médico-social ;

• Les établissements de santé emploient 4% de la population active française : – 900.000 personnes exercent dans les hôpitaux publics

(dont 2/3 dans les services de soins et médico-techniques)

24

L’offre de soins hospitalière en France

• Activité annuelle : – Plus de 13 millions d’entrées en hospitalisation complète – Environ 43 millions de consultations– Plus de 15 millions de passages aux urgences

• Une situation dominante de l’hospitalisation privée en chirurgie (55%), notamment en ambulatoire

25

L’exercice libéral des professions de santéen France

• Concerne un peu plus de la moitié des professions de santé

• Une répartition pour moitié entre médecins généralistes et spécialistes

• Le principe de libre installation des professionnels aujourd’hui discuté

• Une densité médicale inégale sur le territoire

• Le principe de libre choix du praticien désormais modifié par le parcours de soins

• L’existence d’un double système de conventionnement

26

Quelques constats

• Une organisation du système de santé trop centralisée, laissant peu de place au niveau régional ;

• Une balkanisation des établissements de santédoublée d’une concurrence forte entre public et privé ;

• Une tarification à l’activité qui prend mal en considération les spécificités des missions des établissements publics.

27

Les enjeux à court terme

• En terme d’offre de soins :– l’évolution démographique des professions de santé,

risquant d’amplifier les inégalités territoriales ;- l’évolution démographique de la population ;

• En terme de financement :– l’évolution de la faculté contributive de la collectivité au

bénéfice de la Santé ;– la stabilisation du modèle de financement par la

tarification à l’activité.

28

PARTIE 3

LA GOUVERNANCE DES HOPITAUX PUBLICS

www.chu-bordeaux.fr

29

Une gouvernance médicalisée dans les établissements publics de santé

• Cadre général : – une association des praticiens au sein d’instances préparant

les décisions stratégiques ;– l’organisation des établissements en pôles d’activité ;– la désignation de responsables de pôles praticiens, en

association avec l’encadrement soignant et gestionnaire ;– la contractualisation interne assortie de délégations de

gestion.

OBJECTIFS : souplesse, reconnaissance, responsabilité

30

L’INTRODUCTION D’UNE NOUVELLE INSTANCE

LE CONSEIL EXÉCUTIF

– Une nouvelle instance paritaire : direction/médecins sous la présidence du Directeur

– Objectif : « mieux associer les praticiens à la gestion et àla mise en œuvre des orientations fondamentales des hôpitaux »

– Composition : – le directeur et le président de la CME, membres de droit– CHU : 16 membres dont le directeur de l’UFR de médecine

et au moins 4 responsables de pôle– non CHU : 12 membres dont au moins 3 responsables de

pôle

31

LE CONSEIL EXÉCUTIF

– Compétences :

– préparer, coordonner et suivre l’exécution des mesures nécessaires à l’élaboration et à la mise en œuvre du projet d’établissement, du contrat d’objectifs et de moyens et des délibérations du conseil d’administration

– préparer le projet médical ainsi que les plans d’évaluation et de formation de l’établissement

– donner un avis sur la nomination des responsables de pôle et des chefs de service

– le cas échéant, contribuer à l’élaboration et à la mise en œuvre du plan de redressement

32

LE CONSEIL EXÉCUTIF AU CHU DE BORDEAUX

– Composition– le directeur général, président– le président de la commission médicale d’établissement –

CME (également responsable de pôle)

– le président de l’université Bordeaux 2 – le directeur général adjoint,– le vice-président de la CME (également responsable de pôle)

– les 3 présidents de comités consultatifs médicaux de site (dont un responsable de pôle)

– 2 responsables de pôle– 6 membres de l’équipe de direction désignés par le directeur

général (affaires financières, coordination des soins, affaires médicales, 3 directeurs de site)

– À titre consultatif : le président du comité de la recherche biomédicale et de santé publique

33

LE MANAGEMENT PAR POLE

• FINALITE

Mettre en place une organisation d’établissement rénovée et modernisée , basée sur les concepts de management stratégique et de gestion participative .

34

L’ORGANISATION EN PÔLES

– Une structuration en pôles choisie par chaque hôpital public après avis du conseil d’administration

– Dans des logiques de regroupement variables et pragmatiques :

• logique de discipline• logique d’organe• logique de clientèle• logique géographique

– Des limites :– adapté préférentiellement aux moyens et gros hôpitaux– maintien concomitant de la structuration en services �

problème de lisibilité et d’efficience des organisation

35

L’ORGANISATION EN PÔLESAU CHU DE BORDEAUX

– Le CHU de Bordeaux a mis en place une organisation en 24 pôlescliniques et médico-techniques :

– 18 pôles de site : � 9 sur le GH Pellegrin (neurosciences cliniques, orthopédie-

traumatologie, chirurgie, gynécologie-obstétrique et reproduction, spécialités chirurgicales, pédiatrie, urgences adultes – SAMU – SMUR, médecine, médico-judiciaire),

�5 sur le GH St-André (médecine-urgences, médecine spécialisée, oncologie-radiothérapie et soins palliatifs, hépato-gastroentérologie, pôle aquitain de l’adolescent)

� 4 sur le GH Sud (hépato-gastroentérologie, médecine, cardio-thoracique, gérontologie clinique)

– 6 pôles transversaux : anesthésie-réanimation, biologie et pathologie, imagerie médicale, santé publique, produits de santé, odontologie et santé buccale

36

L’ORGANISATION EN PÔLES

– Les pôles d’activité clinique et médico-techniques sont dirigés par des responsables de pôles :

• praticiens hospitaliers titulaires inscrits par le ministre de la santésur une liste national d’habilitation

• nommés par décision conjointe du directeur et du président de CME après avis du conseil de pôle, de la CME et du conseil exécutif

• mandat d’une durée de 3 à 5 ans, précisée dans le règlement intérieur de l’établissement

• missions : mise en œuvre au sein du pôle de la politique générale de l’établissement, organisation du fonctionnement du pôle, élaboration du projet de pôle et du contrat interne de pôle

• assisté d’une équipe comprenant :– un cadre sage-femme ou de santé � organisation, gestion et

évaluation des activités relevant de leurs compétences

– un cadre administratif - assistant de gestion

37

L’ORGANISATION EN PÔLES

- Les pôles d’activité clinique ou médico-technique sont constitués de structures internes de prise en charge des patients librement définies et constituées par le conseil d’administration �notamment des services et unités fonctionnelles créées en vertu de la législation antérieure

- Les pôles d’activité clinique et médico-techniques sont dotés d’un conseil de pôle

38

LA CONTRACTUALISATION INTERNE

– OBJECTIFS : • Déconcentrer la gestion hospitalière interne• Impliquer davantage les responsables de structures médicales

dans la gestion et les doter de compétences décisionnelles en la matière

• Rendre plus transparentes et consensuelles les décisions de gestion au sein de l’hôpital

– MODALITES : • obligation légale et réglementaire• support opérationnel : la délégation de gestion de la part du

directeur• outil : le contrat interne de pôle

– négocié puis co-signé par le directeur, le président de CME et le responsable de pôle concerné

39

LA CONTRACTUALISATION INTERNE

– CONDITIONS :

• des objectifs partagés et déclinés• une délégation de gestion à géométrie variable selon

les établissements• une nécessité d’outils de pilotage partagés et efficients• une évaluation périodique des objectifs et de l’emploi

des ressources déléguées• la nécessité de règles de fonctionnement prédéfinies

règlement intérieur, politique d’intéressement

40

LA CONTRACTUALISATION INTERNE

– EVALUATION :

• rythme annuel• entre le directeur, le président de la CME et le

responsable de pôle concerné• modalités et critères préalablement définis par le

conseil d’administration• présentation des résultats au conseil, après avis du

conseil de pôle, de la CME et du conseil exécutif

41

PARTIE 4

LA REFORME EN COURS DE L’ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTE HOSPITALIER

Loi « HPST » du 21 juillet 2009

www.chu-bordeaux.fr

42

CONTEXTE

– Complexité du paysage sanitaire et médico-social– Segmentation des prises en charges et difficultés de

coordination– Phénomène de désertification médicale– Constat des inégalités territoriales de santé– Une organisation du système de santé cloisonnée et

partagée entre de multiples acteurs– Peu de complémentarités entre les acteurs publics et

privés

43

OBJECTIFS

• Réorganiser le système de santé• Responsabiliser les acteurs de santé• Moderniser les statuts juridiques des établissements de santé• Uniformiser les missions des établissements de santé• Décloisonner les structures et favoriser les coopérations• Développer un pilotage régional unifié et responsable

• Pérenniser un système de santé de qualité, accessibl e àl’ensemble des usagers en tout point du territoire

• Assurer une permanence des soins en tout point du territoire• Structurer la coordination des prises en charge• Uniformiser/harmoniser les pratiques de soins• Renforcer la pluridisciplinarité• Renforcer les programmes de formations• Mettre en place une politique nationale et globale de prévention

44

PRINCIPALES DISPOSITIONS

• L’unification et la responsabilisation de l’organisation territoriale régionale du système de santé

• La refonte des modes de gouvernance et de gestion des hôpitaux publics

• La création de l’Agence Nationale d’Appui à la Performance (ANAP)

• L’uniformisation et la recherche d’efficience dans l’organisation de l’offre de soins à la population

• La mise en place une politique nationale de prévention tenant compte des besoins de santé publique

45

Création des agences régionales de santé (ARS)

�� Les ARS se substituent Les ARS se substituent àà ll’’ensemble des structures ensemble des structures sanitaires dsanitaires dééconcentrconcentréées de les de l’’Etat et de lEtat et de l’’assuranceassurance--maladie maladie au plan rau plan réégionalgional

(ARH, DDASS, DRASS, CRAM, URCAM, Groupement R(ARH, DDASS, DRASS, CRAM, URCAM, Groupement Réégional de gional de SantSantéé Publique Publique -- GRSP et Missions RGRSP et Missions Réégionales de Santgionales de Santéé -- MRS)MRS)

�� LL’’ARS est dotARS est dotéé dd’’un conseil de surveillance, dun conseil de surveillance, d’’un Directeur un Directeur GGéénnééral, dral, d’’une confune conféérence rrence réégionale de santgionale de santéé et de et de ll’’autonomie, de 2 commissions de coordination des autonomie, de 2 commissions de coordination des politiques publiques de santpolitiques publiques de santéé

(pr(préévention, prises en charge mvention, prises en charge méédicodico--sociales)sociales)

46

Création des agences régionales de santé (ARS)

�� CoordonnCoordonnéées par un es par un conseil nationalconseil national�� MissionMission : :

�� mise en mise en œœuvre de la politique nationale de santuvre de la politique nationale de santéé sur le territoire, en sur le territoire, en cohcohéérence avec les besoins en santrence avec les besoins en santéé et les problet les probléématiques locales.matiques locales.

�� veiller veiller àà la sla séécuritcuritéé des soins et des soins et àà ll’’efficacitefficacitéé du systdu systèème de santme de santéé..

�� MoyensMoyens : : �� le projet rle projet réégional de santgional de santéé composcomposéé du plan stratdu plan stratéégique rgique réégional de gional de

santsantéé, des sch, des schéémas rmas réégionaux dgionaux d’’organisation sanitaire (SROS) et organisation sanitaire (SROS) et mméédicodico--social (SROSMS) et des programmes spsocial (SROSMS) et des programmes spéécifiques (personnes cifiques (personnes ddéémunies, tmunies, téélléémméédecine)decine)

�� la contractualisation par objectifs et moyens avec les la contractualisation par objectifs et moyens avec les éétablissements tablissements de santde santéé et met méédicodico--sociaux de leur territoire (CPOM), et les sociaux de leur territoire (CPOM), et les professionnels de santprofessionnels de santéé (protocoles, contrats types(protocoles, contrats types……))

47

Optimisation de l’organisation du système de santé local

� Optimiser l’accès de tous à des soins de qualité sur l’ensemble du territoire:� Mise en place d’un dispositif de soins de premier recours

et de prise en charge continue des patients « dans le respect des exigences de proximité »

� Tous les soins sont concernés : de la prévention, dépistage… jusqu’aux orientations dans le système de soins et vers le secteur médico-social

� Encadrement de la permanence des soins et de la notion de continuité des soins en ambulatoire

48

Réforme de la gouvernance interne des hôpitaux publics

� Mise en place du conseil de surveillance en lieu et place du conseil d’administration : missions centrées sur les orientations stratégiques de l’établissement et des fonctions de contrôle

� Création du directoire (9 membres pour le CHU) en lieu et place du conseil exécutif.

� Renforcement du rôle du directeur d’établissement (président du directoire, responsable de la conduite de la politique générale de l’établissement, a le pouvoir de nomination sur tous les personnels, conclut le CPOM, fixe l’EPRD et détermine le programme d’investissement, arrête l’organisation interne de l’établissement et signe les contrats de pôle)

49

Réforme de la gouvernance interne des hôpitaux publics

� Consolidation du rôle du Président de CME (vice-président du Directoire)

� Réaffirmation de l’organisation de la structure en pôles d’activité ou pôles hospitalo-universitaires pour la catégorie des CHU

� Orientation des missions de la CME vers l’organisation médicale générale de l’établissement (avis sur le projet médical, coordination de la politique médicale de l’établissement, programmes d’action pour la qualité et la sécurité des soins…)

50

Soutien aux actions de coopération entre hôpitaux publics

�� CrCrééation des communautation des communautéés hospitalis hospitalièères de res de territoire : territoire : �� Objectif :Objectif : mettre en mettre en œœuvre une stratuvre une stratéégie commune et gie commune et

ggéérer en commun certaines fonctions et activitrer en commun certaines fonctions et activitéés, par s, par ddéélléégations ou transferts de compgations ou transferts de compéétences et grâce tences et grâce àà la la ttéélléémméédecinedecine

�� Convention prConvention prééparparéée conjointement par les Directeurs et e conjointement par les Directeurs et PrPréésidents de CME, et soumise sidents de CME, et soumise àà la double approbation la double approbation des conseils de surveillance et du directeur ddes conseils de surveillance et du directeur d’’ARSARS

51

Soutien aux actions de coopération entre hôpitaux publics

�� CrCrééation des communautation des communautéés hospitalis hospitalièères de res de territoire : territoire : �� Contenu : Contenu :

�� projet mprojet méédical commun de la CHT, dical commun de la CHT,

�� modalitmodalitéés de mise en cohs de mise en cohéérence des CPOM et des projets rence des CPOM et des projets dd’é’établissement, tablissement,

�� mise en commun des ressources humaines et des systmise en commun des ressources humaines et des systèèmes mes dd’’informations hospitaliers, informations hospitaliers,

�� transferts ou cessions ou transferts ou cessions ou ééchanges de bienschanges de biens

�� DDéésignation dsignation d’’un un éétablissement sitablissement sièège et crge et crééation de la ation de la commission de communautcommission de communautéé

52

Merci pour votre attention