Nutr. Clin. MEtabol. 1994 ; 8 : 125-127

La nutrition artificielle dans les fistules digestives externes

Pascal Frileux

HSpital Saint-Antoine -H~pital Laennec, Paris

Les fistules digestives externes postopEratoires consti- tuent une veritable urgence nutritionnelle. DEj?~ les articles des anndes 60 en provenance des grands centres amEricains [1, 2, 3] notaient que les patients que l 'on pouvait nourrir convenablement (quel que soit le mode) survivaient, tandis que ceux qu 'on ne pouvait nourrir suffisamment avec les moyens de l 'Epoque (~re prE-parentdrale) mouraient.

Les <~ Temps Modernes >~ dans le trai tement des fis- tules ddbutent en 1960 en France, avec Ldvy et TrEmolibres [4, 5], utilisant la nutrition entErale, et en 1970 aux Etats-Unis avec les 6quipes ntilisant la Nutrition ParentErale Totale (NPT). Avant cette date, les patients meurent de troubles ioniques et de d6nutri- tion, et les chirurgiens les rE0pbrent aussi vite que pos- sible pour tenter une derivation interne ou une cure de la fistule. La mortalit6 est de l 'ordre de 60 % pour les fistules du gr~le [1, 2], les seuls survivants 6tant ceux que l 'on peut rEopErer tEt [1].

C 'es t Trdmoli6res, le premier, qui conseille d'attendre et de ne pas opdrer les fistules, et de leur appliquer un traitement medical original, associant hypernutri t ion entErale par voie orale, irrigation du trajet fistuleux et appareillage correct de la fistule. Malgr6 la fuite par la fistule, l 'hypernutr i t ion orale permet aux patients d'assimiler une bonne quantit6 de calories, car le pour- centage de perte restant stable, ce qui est gard6 aug- mentant proport ionnel lement ~t l 'apport . Le debit fistuleux augmente aussi, mais l 'irrigation h l 'acide lac- tique neutralise l 'effet corrosif du liquide et stimule la cicatrisation. L' irr igation met le trajet fistuleux extra- luminal sous une pression dlevde (20 g 40 cm H20 ) qui dquilibre la pression intraluminale et s 'oppose ~t la

fuite. L'appareillage addquat avec aspiration du liquide fistuleux permet de gdrer des volumes importants. L ' inconvdnient de cette mdthode est que le patient se mobilise peu, surtout en cas d' appareillage complexe.

TrEmolibres obtient des rdsultats remarquables, en termes de survie et de fermeture spontanEe [4].

La REvolution AmEricaine a lieu plus tard, sous l ' impulsion de Dudrick qui publie en 1968 son article cdl~bre sur la NPT [6] et en 1973 la premibre expE- rience du traitement des fistules avec ce traitement [7], bientEt suivi par l 'Equipe de Boston [8]. Ils suivent la voie tracEe par Chapman et coll. [2], qui avaient essayd de temporiser et de nourrir leurs patients le mieux pos- sible en utilisant le glucose en l 'absence d 'dmulsions lipiques intraveineuses, les dibtes E1Ementaires, ou des sondes placEes en aval des lesions.

Mac Fadyen et Dudrick obtiennent 6,5 % de mortalitE et 70 % de fermeture spontanEe sur 62 patients, chiffres records [7]. L'annEe suivante Aguirre, Fischer et Welch publient leurs rdsultats de NPT chez 38 patients : 2 1 % de mortalitE, 29 % de fermeture spontande, chiffres plus conformes g un recrutement << moyen >> [8]. Le mouve- ment est lance et les Anglo-Saxons apprEcient les avan- rages apparents de la NPT : le tube digestif est au repos, le debit de la fistule diminue avec le jefine, la NPT, parce qu'el le est administrde en composit ion chimiquement ddfinie, a u n cEtE scientifique qui la met bien au-dessus d 'un simple procdd6 alimentaire. Le patient peut se mobiliser grace fiun appareillage simplifi6 et n 'a pas 5 subir le << supplice >> d 'un tube naso-gastrique d'alimen- ration. Mac Fadyen et coll. [7] soulignent l 'effet de la NPT (et du repos intestinal) sur le debit fistuleux, mais trbs vite la controverse s 'engage sur l 'existence rEelle

Correspondance : P. Frileux, Chirurgie Digestive, H6pital Laennec, 42, rue de S~vres, 75007 Paris.

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d 'un effet de la NPT sur celui-ci . Aguirre et coll. [8] constatent qu ' i l n ' y a pas de diminution du d6bit fistu- leux apr~s inst i tut ion de la NPT chez deux tiers des patients et soul ignent que ce ddbit est aussi sous la d6pendance du type de fistule (terminale ou lat6rale) et des compl ica t ions septiques (abc~s in t ra-abdominaux) 6ventuellement associ6es. Reber [9] et Soeters [10], qui utilisent ~t la fois NPT et nutrition entdrale par di~te 616- mentaire, ne peuvent mettre en 6vidence de diffdrence sur le d6bit fistuleux selon le mode de nutrition.

Un 6ditorialiste anonyme du Lancet, en 1979 [11], fait le point sur la question et souligne que rien ne prouve l ' intdr~t de la NPT dans le t ra i tement des fistules : la mortalit6 est identique d~s qu 'un seuil de nutrition peut ~tre atteint, quel qu 'en soit le mode. Est- i l rdel lement ut i le de d iminuer le vo lume f is tuleux et sa teneur en enzymes ? Rien ne permet de le dire. La NPT entraine une r6duct ion du f lux sanguin sp lanchnique , ce qui n 'es t pas favorable ~ une cicatrisation de la paroi intes- tinale. La NPT entraine des complicat ions propres chez 28 % des patients. Notre 6ditorialiste va plus loin aussi darts le cadre de la nutrition ent6rale : est-il int6ressant d ' emp loye r une dibte 616mentaire (DE) plut6t que des nut r iments po lymdr iques , voire non d6grad6s ? Cet 6d i tor ia l i s te conc lu t en d isant que NPT et DE sont utiles en am61iorant l '6tat nutritionnel et donc la survie et la c icatr isat ion. Sont- i ls sup6rieurs ~ une nutr i t ion ent6rale de n iveau ca lo r ique 6quiva lent sous fo rme po lym6r ique ou nature l le ? Le bowel rest a- t - i l un int6rOt ? Impossible de r6pondre.

Malgr6 ces interrogations soulevdes d~s les ddbuts de la NPT, les Ang lo -Saxons poursuivent darts cette voie. Toutefois, en 1976 Soeters et coll. [10] analysent l '6vo- lution du t ra i tement des f is tules au Massachusse t s General Hospital en comparant 3 p6riodes : 1946-1959 dans la pub l ica t ion de Edmunds, Wi l l i ams , et Welch [1],1960-1970, (119 patients), et 1971-1975, ~re de la NTP (128 patients). I1 y a toutes les sortes de fistules : externes et internes, hautes et basses. Les auteurs notent que la mortalit6 s 'es t stabilis6e depuis 1960, passant de 43 % avant 1960 ~ 15 % en 1960-1970, puis ~ 2 1 % ensuite. Dans la sdrie trait6e par NPT (73 cas en 1970- 1975), ni la mortal i t6 ni la fermeture spontande ne s'am61iorent par rapport a la pdri0de antdrieure. Soeters souligne l ' importance des facteurs locaux et singuli~re- ment du sepsis, et note que la NPT ne joue qu 'un r61e adjuvant. I1 conclut : In conclusion, the one major deter- minant o f mortality in 1970-1975 is uncontrolled sepsis and it is our impression that total parenteral nutrition does not alleviate this problem. On the contrary, papers reporting excellent results with conservative treatment o f f i s tu las with total parenteral nutrit ion should be interpreted carefully because the casual reader might get the wrong impression that as soon as a caval cathe- ter is in place, and a glucose-amino acid mixture is administered, he can turn his back on the patient. Al l authorit ies would agree, that this is not the proper

approach. Coutsof ides et Fazio (Cleveland Clinic) en 1983 [12], Mac Intyre et Lennard-Jones (Saint Mark ' s Hospital) en 1984 [13] prdcisent que, si la NPT a un r61e majeur en rant que support nutr i t ionnel , la fermeture spontande des f istules d iges t ives est essent ie l lement sous la ddpendance de leurs caractbres anatomiques.

En France , L6vy s ' e n g a g e dans la voie trac6e par Trdmoli~res et d6ve loppe la Nutr i t ion Ent6rale Continue (NEC) ; il met au point une pompe de nutri- tion ~ d6bit constant munie d 'un syst~me d 'ag i ta t ion , permettant d 'ut i l iser des aliments naturels non ddgradds et s implement mix6s ; la<< Nu t r ipompe >> permet de r6soudre les probl~mes de ddbit des nutriments, irrdgu- l ier dans les systbmes de drip feeding. Seules les DE pouvaient atre employdes avec les syst~mes de drip et les pompes conven t ionne l les ; le procdd6 d ' ag i t a t i on permanente permet d 'u t i l i se r les al iments naturels. Le mdlange a l imenta i re est propuls6 dans des tuyaux souples de gros calibre, Charri~re 14 ou 16 (3,5 h 5 mm de diam~tre), plac6s en site par voie nasogastr ique (la toldrance est bonne malgr6 le calibre, grfiee au matdriau employ6, l '61astom~re de s i l icone souple) . Plus tard, l '6quipement se ddveloppe avec la Nutr ipompe rdfrigd- rde avec bac de 5 litres, permettant de s 'en tenir ~t une seule manipulation quotidienne [14].

Ces r6a l i sa t ions techniques ne t rouvent pas d '6cho dans le monde anglo-saxon, pour diverses raisons. Le tube nasogastr ique de cal ibre CH 14-16 est consid6r6 c o m m e non to l6rable ; le carac tbre non stdri le du m61ange a l imen ta i re va contre les compor temen t s m6dicaux et les r6g lementa t ions en v igueur en Ang le te r re et aux Eta t s -Unis ; les mdlanges nature ls sont l ' inverse des << chemical ly defined diets >>, et pour des raisons obscures, les anglo-saxons ne veulent pas al imenter les patients avec des nutriments dont la com- posi t ion ne leur soit pas parfai tement connue, et avant que l ' u t i l i t6 de chaque nu t r iment ne soit prouvde. Toute la diff6rence entre l ' 6co le anglo-saxonne et les par t i sans sur la NEC tient en cet te d i f f6rence d 'approche ; les premiers raisonnent scientif iquement : acide amin6 par acide amin6, acide gras par acide gras, ils construisent le m61ange alimentaire iddal off chaque composan t a prouv6 son util i t6. Cet te m6thode, tr~s pure sur le plan scientif ique, est lente dans son ddve- loppement, et ceci alors que le besoin est pressant pour les patients de r6animation chirurgicale.

L6vy, ra i sonnant de fagon na tura l i s te et f inal is te , et souc ieux de vite d iminue r la for te morta l i t6 des pat ients de r6an imat ion ch i ru rg ica le d iges t ive , fai t confiance en la nature et d6cide doric d 'u t i l i ser le tube d iges t i f , vo ie nature l le , et comme nu t r iment les al i - ments naturels : viande, lait, eeuf, sucre, carot tes ; il constate que la m6thode est efficace, mais ignore dans le d6tail pourquoi. I1 6value g loba lement les rdsultats avee des 6tudes c l in iques por tant sur des grandes sdries. Une analyse pr6cise de la toldrance est effec-

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rude, permet tant de ddterminer le d6bit opt imal , la vis- cosit6 op t imale et l ' o smola r i t6 op t ima le [14]. Pour conclure , d isons q u ' i l serai t souhai table , au poin t actuel des r eche rches c l in iques et fondamen ta l e s , que des 6tudes c l i n i q u e s so ien t men6es , pour c o m p a r e r l ' a l imen ta t i on po lymdr ique ou na ture l le aux m61anges dit r d v o l u t i o n n a i r e s (pe t i t s p e p t i d e s [15], g l u t a m i n e [16], ac ides g r a s o m d g a - 3 , a rg in ine , R N A [17]), ca r autant il est n d c e s s a i r e de m e n e r une r e c h e r c h e de ddtail sur la fonc t ion de chaque nutr iment , autant il est l o g i q u e de t es te r en c l i n i q u e les m d l a n g e s nu t r i t i f s nouveaux contre ceux qui ont fai t leurs preuves .

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