La position du La position du travail du travail du chirurgien chirurgien dentistedentiste

De nombreuses études ont été consacrées depuis les années 50 aux maladies professionnelles des chirurgiens-dentistes. Réalisées par les praticiens les plus compétents, elles ont montré que les conditions de travail, créées par les législations, conduisaient à augmenter le rythme des activités pour maintenir un revenu en constante diminution et, par conséquent, à accroître les dangers auxquels sont exposés les praticiens.En premier lieu apparaissent deux sortes de troubles mis en évidence par plusieurs enquêtes sur la santé des chirurgiens-dentistes :- la fatigue liée à leur exercice, 60 % ;- le mal de dos, lié ou non à la posture 30 à 40 %.

La position deboutIl ne s'agit pas d'une position d'équilibre ou, si l'on parle d'équilibre, il faut le qualifier d'instable. On dénombre deux positions debout : Position symétriqueCette position est contrôlée par la contraction tonique des muscles du plan postérieur : triceps suraux (dans la jambe), ischio-jambiers (dans la cuisse), fessiers et muscles spinaux (dans le dos).Dans cet équilibre instable - la ligne de gravité du corps passe sensiblement par la cinquième vertèbre lombaire avant de se projeter dans le polygone de sustentation formé par les pieds.

Le rachis dorsal, dans le sens antéro-postérieur, est rectiligne, maintenu vertical par un haubanage ligamenteux et musculaire reposant sur la ceinture pelvienne tandis qu'une deuxième série de tendeurs s'appuie sur la ceinture scapulaire (fig. 1).

Position hanchéeLe poids du corps repose sur un seul membre inférieur. Le bassin bascule du côté opposé et le rachis suit un trajet sinueux convexe dans sa partie lombaire (vers le côté du membre en décharge) et concave dans sa partie dorsale, puis enfin convexe dans le rachis cervical (fig. 2).Les muscles ajustent automatiquement leur tension pour rétablir l'équilibreDans ce type d'activité statique, les vaisseaux sanguins sont comprimés par la tension interne du tissu musculaire. Le muscle travaille donc en anoxie et doit puiser dans ses réserves.On considère que la circulation sanguine est limitée dès que la contraction musculaire atteint 15 % de la force maximale du muscle. Ce seuil est très rapidement atteint dans les positions de travail debout.

Les positions assisesIl existe plusieurs positions assises que l'on peut répertorier en plusieurs classes : les positions assises naturelles ou positions avec appui ischiatique et les positions assises de relaxation.Position assise redressée ou position avec appui ischiatiqueIl s'agit d'une position d'équilibre instable dans laquelle 85 % du poids du corps reposent sur les tubérosités ischiatiques et 15 % s'appuient sur les pieds.Les muscles trapèzes sont sollicités pour maintenir la statique rachidienne. A la longue, cette position entraîne des douleurs connues sous le nom de « syndrome des dactylos » ou syndrome des trapèzes (fig. 3a).

Positions de relaxation1. Position ischio-fémoraleElle est dite en « cocher de fiacre » et

l'appui se fait sur les tubérosités ischiatiques en même temps que sur la face postérieure des cuisses. Le tronc part en avant et le bassin en antéversion, ce qui entraîne le redressement de la lordose lombaire et donne une position de repos aux muscles des gouttières vertébrales tout en diminuant l'effet de cisaillement sur le disque intervertébral lombo-sacré. Si les bras peuvent servir d'appui, la position devient éminemment stable (fig. 3b).

2. Position ischio-sacrée C'est la position que l'on prend dans un bon fauteuil et il s'agit d'une position de relaxation type avec redressement de la

lordose lombaire, augmentation de la cyphose dorsale et inversion de la lordose

cervicale. Cette position devient très bonne si l'on possède d'excellents appuis

dorsaux lombaires (fig. 3c).

3. Position ischio-jambièreCette position est venue de nouvelles études ergonomiques des sièges. L'appui se fait sur les tubérosités ischiatiques et sur une partie postérieure des cuisses. La stabilité est obtenue par un appui, soit des genoux, soit de la face antérieure des jambes sur la partie la plus basse du siège. Jusqu'à présent, seul un fabricant de matériel dentaire a tenté d'adapter ce type de siège à notre profession. Toutefois, (fig. 4).

Les positions de travail du praticienLe praticien deboutLe chirurgien-dentiste qui travaille debout ne se tient jamais droit mais est souvent penché en avant. La musculature doit maintenir l'équilibre et travaille de façon statique avec les inconvénients que nous connaissons.Le travail de l'odontologiste nécessite des points d'appui fixes. Le mobilier qui entoure l'opérateur ne lui donne pas ces points d'appui stables. Il doit donc les trouver sur lui-même (par exemple, avec les coudes collés au corps). Dès que les bras s'éloignent du thorax, la musculature qui soutient le bras se contracte et prend appui sur la cage thoracique. les muscles, par leur contraction statique, provoquent un arrêt respiratoire entraînant une véritable apnée pendant la durée de l'acte opératoire. Pour respirer, l'opérateur en vient à fractionner les actes en petites séquences.

elle est aussi hanchée par appui unipode, généralement à droite (bascule du bassin à gauche et attitude scoliotique du rachis).Le praticien assisLa position de travail assise peut être considérée différemment suivant les positions occupées par le malade. Si le malade est lui aussi assis, la position assise du praticien sera tout à fait inconfortable. Ce dernier sera en fait pratiquement obligé de travailler debout.

Travail avec malade semi-allongéPour nous, la position assise du praticien, le malade semi-allongé, est très mauvaise. Aucun abord latéral n'est permis (la position de travail à 8 h reste la seule possible). L'appui du bassin se fait sur une seule tubérosité ischiatique, d'où bascule du bassin avec une attitude scoliotique s'accompagnant d'une rotationconstante du torse, c'est-à-dire une rotation du rachis lombaire, d'amplitude plus faible qu'en position de travail debout, et une rotation du rachis dorsal. Cettedernière rotation ne peut être maintenue que par un blocage musculaire dont nous connaissons les conséquences.

Travail avec malade allongéLorsque le malade est allongé, si le dossier du fauteuil est suffisamment mince pour permettre le passage des jambes de l'opérateur, ce dernier pourra prendre une « position de travail idéale ». On peut définir cette position comme la position que l'on peut quitter facilement pour reprendre une autre position aussi parfaite.Jeu de mots ou réalité, cette position se situe entre 8 h et 12 h avec, pour nous, une prédominance en position 9 h.. Rappelons que l'ergonomie est l'adaptation du travail à l'homme et non une adaptation de l'homme à un concept.

L'ergonomie est individuelle et ne peut être la même pour un praticien de 1,95 mètre et pour un praticien de 1,60 mètre. Elle est aussi différente pour un individu relativement gros et pour un autre très mince. Vouloir généraliser et adapter un concept à tous les individus représente une grave erreur.La position de travail « idéale » ne peut être qu'une position s'approchant de la position de relaxation et en aucun cas une position assise redressée ou dynamique qui fait intervenir des contractions musculaires. Elle dépend essentiellement de la qualité du siège de l'opérateur, de sa distance de vision.

Un « siège ergonomique » est un siège qui doit permettre un changement aisé de position.La hauteur de l'assise est égale à la hauteur des jambes mesurée entre le talon et le creux poplité.Cette hauteur doit être réglable en fonction de la hauteur des talons que peut porter le praticien ou l'assistante.Il importe que les pieds de l'opérateur reposent à plat sur le sol.La longueur de l'assise doit être inférieure à la longueur de la cuisse.L'arête antérieure de l'assise sera arrondie et la largeur du siège légèrement supérieure à la largeur de l'intertubérosité ischiatique.

On préférera une assise relativement dure, légèrement inclinée vers l'arrière de 3 à 5°. L'angle du dossier, qui constitue un véritable appui dorso-lombaire, et de l'assise sera d'environ 105°.Le dossier ne doit pas être trop bas car, en appuyant sur le bassin, il propulserait l'opérateur vers l'avant

Conclusion:Un siège ergonomique ne peut s'adapter en totalité à l'exercice de la chirurgie dentaire car, en plus des qualités précitées, le siège du praticien doit être mobile, sans frein (qui obligerait l'opérateur à se lever pour se déplacer).Pour bien faire, il serait indispensable que ce siège fournisse un ou plusieurs appuis pour les coudes du praticien.Existe-t-il de tels sièges dans notre profession ?