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Plan Régional de l’Assurance Maladie – année 2003Prescription de fluor par voie générale et prévention de la carie______________________________________________________

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Prescription de fluor par voie générale et prévention de lacarie

Maîtrise d’ouvrage : URCAM - région Centre

Madame Damoiseau, directeur

Maîtrise d’ouvrage déléguée : CNAMTS - Service médical région Centre

Monsieur le Docteur Charlon, directeur régional

Maîtrise d’œuvre : Groupes projet et expert

Groupe projet

CNAMTS :

Chef de projet : Docteur Jean-Claude Dufour Chirurgien-dentiste conseil

E.L.S.M. de Chartres

Assistante projet : Madame Jacqueline Lahaye Agent technique


Docteur Marie-Laure Bonodeau-Fauconnet Chirurgien-dentiste conseil

E.L.S.M. de Tours

Docteur François Delion Pharmacien conseil

E.L.S.M. d'Orléans

Docteur Annick Deniau Médecin conseil


Docteur Dominique Forestier Chirurgien-dentiste conseil


Docteur Karine Renaudin Chirurgien-dentiste conseil

E.L.S.M. de Blois

Monsieur Jean-Claude Arnaud Technicien S.I.A.M.


Madame Sandrine Loiseau-Melin Technicienne en communication

E.R.S.M. d'Orléans

Mademoiselle Nadège Véron Analyste de données


Régime de la mutualité socialeagricole :

Docteur Jean-Luc Nicollet Chirurgien-dentiste conseil

d'Orléans

Régime des professions indépendantes : Docteur Corinne Collet Chirurgien-dentiste conseil

C.M.R. du Centre


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Groupe experts

Docteur Marylène Cordier Chirurgien-dentiste

UJCD région Centre

Docteur Arabelle Gouvernaire Chirurgien-dentiste, Maître de conférence

Odontologie pédiatrique Paris V

Docteur Michel Guérois Pédiatre, Maître de conférence, praticien hospitalier

Pédiatrie CHU de Tours

Docteur Sylvie Mauclair Chirurgien-dentiste

Ordre des chirurgiens-dentistes de la région Centre

Docteur Bruno Meymandi-Nejad Chirurgien-dentiste

Président de l'UFSBD région Centre

Docteur Jacky Noël Chirurgien-dentiste

CNSD région Centre


4

Sommaire

1/ Introduction………………………………………………...page 6

2/ Méthode……………………………………………………..page 6

2.1. - Présentation générale………………………………………… page 62.2. - Population d'étude………………………………………………page 72.3. - Recueil des données ……………………………………………page 8

2.3.1. - Mode de recueil des données…………………………….page 82.3.2. - Nature des données………………………………………page 8

2.4. - Référentiel ................................................................................... page 92.5. - Analyse des données……………………………………………page 9

3/ Résultats…………………………………………………….page 10

3.1. - Caractéristiques des prescripteurs………………………………page 103.2. - Caractéristiques des patients……………………………………page 103.3. - Les produits prescrits…………………………………………...page 11

3.3.1. - Nature des produits prescrits.............................................page 113.3.2. - La forme pharmaceutique du produit fluoré .....................page 113.3.3. - Le fractionnement des prises.............................................page 11

3.4. - La prescription………………………………………………….page 113.4.1. - Les indications ..................................................................page 113.4.2. - La posologie......................................................................page 12

3.4.2.1. - Le dépassement de la posologie ..........................page 123.4.2.2. - La réduction de la posologie ................................page 12

3.5. - Le bilan fluoré…………………………………………………..page 133.6. - Le risque carieux………………………………………………..page 13

4/ Discussion…………………………………………………..page 15

4.1. - Les limites de l'étude……………………………………………page 154.2. - Les prescripteurs………………………………………………..page 15

4.2.1. - Le bilan fluoré...................................................................page 154.2.2. - La posologie......................................................................page 164.2.3. - Les femmes enceintes .......................................................page 17

4.3. - La prescription ............................................................................page 174.3.1. - Les produits prescrits ........................................................page 174.3.2. - La prise unique..................................................................page 174.3.3. - Les classes d'âge ...............................................................page 18

4.4. - Le risque carieux ........................................................................page 18

5/ Conclusion…………………………………………………..page 19


5

Sommaire

Bibliographie…………………………………………………………page 20

Annexes………………………………………………………………..page 21

Annexe 1. - Lettre aux prescripteurs………………………………..page 22Annexe 2. - Questionnaire aux prescripteurs……………………….page 25Annexe 3. - Produits fluorés remboursables.……………………….page 31Annexe 4. - Prescripteurs retenus.………………………………….page 33Annexe 5. - Participation à l'étude.…………………………………page 35Annexe 6. - Résultats.………………………………………………page 38


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1. INTRODUCTION

De nombreuses études ont montré une prévalence croissante de la fluorose aux Etats-Unis et auCanada, ce qui a entraîné en 1993 la publication de recommandations sur l'utilisation desfluorures dans ces pays.

Bien que les effets bénéfiques du fluor dans la prévention de la carie dentaire n'aient jamais étéremis en cause et que de grandes différences existent dans les apports fluorés suivant lespolitiques de santé publique des différents pays, des recommandations ont été émises par denombreux organismes : l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) en 1994, l'Union françaisepour la Santé Bucco-dentaire (UFSBD en 2000) (1), l'Agence française de sécurité sanitaire desproduits de santé (AFSSAPS en juillet 2002) (2).

En France, une étude de l'UFSBD réalisée en 1998 (3) indique que 2,75 % des enfants de douzeans présentent une fluorose caractérisée et que 8,8 % de ces mêmes enfants présentent unefluorose douteuse.

Il semble donc nécessaire d'optimiser la supplémentation afin de conserver tout le bénéfice dela fluoration sans en subir les inconvénients (4) à savoir la fluorose qui pourrait amener lespatients à faire réaliser dans l'avenir soins et prothèses afin de minimiser les effets inesthétiquesde celle-ci.

L'objectif de cette étude est de réaliser un état des lieux de la prescription fluorée en régionCentre (fréquence des prescriptions, produits utilisés, indications des prescriptions retenues) etd'évaluer la qualité des prescriptions au regard des recommandations de l'AFSSAPS (réalisationdu bilan fluoré, posologie).En complément, l'étude réalisera un état des lieux concernant la prise en compte, lors de laprescription, de la susceptibilité à la carie en fonction de critères généraux ou locaux.

L'Union Régionale des Caisses d'Assurances Maladie (URCAM) du Centre a donné son aval àcette étude à laquelle collaborent la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des TravailleursSalariés (CNAMTS), la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et l'Assurance Maladie desProfessions Indépendantes (AMPI). Elle mettra en œuvre un programme d'actions pourpromouvoir ces recommandations dont la nature pourra varier en fonction des résultatsobservés.

2. METHODE

2.1. Présentation générale

Il s'agit d'une étude transversale descriptive réalisée sur les prescripteurs de produits fluoréspar voie générale pour la prévention carieuse et qui exercent en région Centre.


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Une étude réalisée sur ce thème dans le département de l'Eure-et-Loir a permis de connaîtrele volume des prescriptions et la répartition des prescripteurs en fonction de leur spécialitémédicale ; ces prescripteurs ont été répartis en cinq groupes réalisant 98,45 % desprescriptions. (10)Le groupe établissements rassemble les prescripteurs qui apparaissent dans nos bases dedonnées sous le numéro de l'établissement. Il peut s'agir de chirurgiens-dentistes, médecinsgénéralistes, pédiatres… Ils peuvent exercer en centre dentaire mutualiste, en hôpital, enclinique…

La méthode a consisté à sélectionner à partir des bases de données de remboursement duRégime général1, des AMPI2 et de la MSA sur une période de six mois du 01 janvier 2003au 30 juin 2003, l'ensemble des patients ayant fait l'objet d'une prescription de produit fluorépar un praticien, médecin ou chirurgien-dentiste appartenant à l'une des catégories retenues,exerçant en tant que libéral ou salarié, puis à obtenir par tirage aléatoire un échantillonreprésentatif de 1145 patients représentant 923 prescripteurs qui ont été interrogés par lespraticiens conseils en avril et mai 2004.

2.2. Population d'étude

Les bases de remboursement de l'assurance maladie contiennent des informations permettantd'identifier les bénéficiaires de prescriptions remboursées et les professionnels de santéprescripteurs. Ces bases contiennent aussi sous forme de code, l'identification desmédicaments remboursés.La population source a été déterminée à partir du produit prescrit par un prescripteurappartenant à une spécialité médicale retenue (annexes 3 et 4) et remboursé à unbénéficiaire des trois régimes.

Compte tenu de la taille très importante de la population source, un échantillonnage estnécessaire pour déterminer la population d'étude. Celui-ci a été soumis à deux contraintes :

Ne pas interroger un prescripteur sur plus de cinq prescriptions, Faire interroger le prescripteur par un seul régime et uniquement sur les patients qui

dépendent de ce dernier.

Ces impératifs ont été respectés en effectuant deux tirages aléatoires. Lors du premier tiragealéatoire étaient retenus les patients de prescripteurs ayant réalisé au plus cinq prescriptionset cinq patients désignés aléatoirement des prescripteurs ayant réalisé plus de cinqprescriptions.

A partir de cette nouvelle base de sondage, un deuxième tirage aléatoire qui consiste à fixerun taux de sondage égal à 12 % de l'effectif (issu du premier tirage) dans chaque strate esteffectué si l'effectif minimum de l'échantillon de la strate est de onze ; s'il est inférieur,l'exhaustivité de la strate est conservée.

Le taux de sondage est différent dans chaque strate mais comme il est connu, l'estimateur denotre proportion pourra ainsi être reconstitué.

1 hors sections locales mutualistes

2 hors professions libérales


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Seront exclues, dès la détermination de l'échantillon, les prescriptions établies par desprescripteurs hors région URCAM Centre et les prescriptions établies par des prescripteursn'appartenant pas aux spécialités d'exercice retenues. (annexe 2)

Puis seront exclues, lors du recueil et sans substitution, les lignes de prescriptions pourlesquelles la prescription est à usage personnel ou familial du prescripteur, pour lesquellesune erreur de liquidation a été commise, pour lesquelles le prescripteur était un remplaçantn'exerçant plus dans le cabinet dans lequel la prescription a été réalisée, pour lesquelles leprescripteur ne peut répondre du fait de l'absence de tenue d'un dossier médical et pourlesquelles le prescripteur omet ou refuse de répondre.

L'échantillon élaboré à partir des requêtes informatiques était de 1145 patients ayant reçuune prescription d'un produit fluoré. 514 prescriptions soit 44,9 % ont donné lieu auremplissage d'un questionnaire exploitable (tableau 1).

2.3. Recueil des données

2.3.1. Mode de recueil des données

L'information nécessaire à la réalisation de cette étude a été recueillie par les praticiensconseils (médecins conseils et chirurgiens-dentistes conseils) auprès des prescripteursde produit fluoré par voie générale.

Ceux-ci étaient invités à retourner le questionnaire complété (de un à cinq parprescripteur) au service médical.Les retours spontanés ont représenté 61,3 % des questionnaires retournés par lesprescripteurs. Une relance téléphonique lors de laquelle l'information pouvait êtrerecueillie a été réalisée quinze jours après l'envoi du questionnaire et a permisd'obtenir les renseignements nécessaires à l'étude dans 38,7 % des dossiers retournés(tableau 2).

2.3.2. Nature des données

Les données recueillies et utilisées portaient sur les différents éléments permettantd'évaluer les pratiques de prescription du fluor : Les caractéristiques non médicales du patient (date de naissance, régime

d'assurance maladie et numéro de la Caisse d'affiliation), Les données cliniques du patient recueillies par le prescripteur (âge, poids,

grossesse en cours), Les caractéristiques du prescripteur (spécialité médicale exercée, prescription dans

le cadre d'un exercice hospitalier ou non), Les caractéristiques de la prescription (produit prescrit, posologie, indications

retenues, fractionnement de la prise), Les éléments retenus par le prescripteur dans l'établissement du bilan fluoré, Les éléments retenus par le prescripteur pour évaluer le risque carieux du patient

(éléments environnementaux, éléments médicaux d'ordre général, facteurs derisques locaux).


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2.4. Référentiels

Ce sont les recommandations de l'AFSSAPS établies en juillet 2002 qui ont été retenues.Celles-ci diffèrent légèrement d'autres recommandations existantes.

L'AFSSAPS préconise la supplémentation fluorée dans les régions où l'eau contient moinsde 0,3 mg de fluor par litre et en l'absence d'autres apports en fluor.Dans ces cas la dose prophylactique optimale est de 0,05 mg de fluor par kilo et par joursans dépasser 1 mg par jour, tous apports confondus.

L'AFSSAPS préconise de débuter dans ces cas la supplémentation dès la naissance mais neconseille pas la fluoration prénatale chez la femme enceinte.L'AFSSAPS préconise la réalisation d'un bilan fluoré qui permettra de prendre en compte lesdifférents apports. Le bilan fluoré du questionnaire s'inspire de celui présenté par d'autresréférentiels (UFSBD en particulier).

Enfin la partie du questionnaire concernant le risque carieux n'est pas tirée desrecommandations de l'AFSSAPS et s'inspire de la littérature existant sur le sujet.

L'étude est réalisée avec la collaboration de représentants des médecins et chirurgiens-dentistes (enseignants, membres du Conseil de l'Ordre, représentants syndicaux).

2.5. Analyse des données

Chacun des trois régimes a effectué une déclaration auprès de la Commission Nationale del'informatique et des libertés (CNIL)1.Chaque régime a rendu ses données anonymes avant communication au chef de projet interrégime. Le traitement de la base de données a été réalisé avec le logiciel SPSS®. L'analysestatistique s'est fondée sur les tests de comparaison de pourcentage (khi 2).

1 Une information préalable au lancement de l'enquête a été faite aux Conseils départementaux de l'ordre des médecinset des chirurgiens-dentistes, à leurs syndicats représentatifs, aux Unions régionales des médecins libéraux et auxsociétés savantes.


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3. RESULTATS

Les résultats portent sur l'exploitation de 514 questionnaires retournés sur les 1145questionnaires concernant des patients représentatifs des trois principaux régimes d'assurancemaladie ayant reçu une prescription de fluor pour la prophylaxie de la carie dentaire (tableau1).Les résultats portent successivement sur les caractéristiques des prescripteurs, lescaractéristiques des patients, les produits prescrits, la prescription, le bilan fluoré et le risquecarieux.L'annexe 5 (tableaux 3 à 22) présente les résultats pour la région Centre.

3.1. Les caractéristiques des prescripteurs

Concernant les recommandations de l'AFSSAPS, 38,8 % des prescripteurs déclarent lesconnaître (tableau 3) surtout dans les groupes pédiatres (86,4 % du groupe) et chirurgiens-dentistes (51,3 % du groupe).

Le groupe qui prescrit le plus le fluor en volume est celui des médecins généralistes avec80,7 % de l'ensemble des prescriptions (Tableau 17).

Enfin, 75,7 % des prescripteurs connaissent âge et poids de leur patient (tableau 4).3,1 % des prescripteurs ne connaissent ni âge ni poids.Le groupe chirurgien-dentiste connaît uniquement l'âge pour 59,1 % de ses prescriptionsalors que les groupes médecins généralistes, gynécologues et pédiatres connaissent âge etpoids à plus de 70 %.

3.2. Les caractéristiques des patients

La classe d'âge la mieux représentée est celle du groupe 0 - 2 ans avec 67,1 % des patients(tableau 18).

Le groupe 0 à 2 ans est le mieux représenté dans les prescriptions des médecinsgénéralistes pour 77,8 % de leurs prescriptions et des pédiatres pour 59,3 % de leursprescriptions puis la représentation des autres classes d'âge pour ces prescripteurs va endiminuant jusqu'à l'âge adulte (tableau 19).

Par contre, ce groupe de 0 - 2 ans est le moins bien représenté dans les prescriptions deschirurgiens-dentistes qui prescrivent surtout au groupe 6 - 12 ans pour 36,4 % de leursprescriptions et 2 - 6 ans pour 34,1 % de leurs prescriptions.

Quant au groupe des femmes enceintes, il constitue l'essentiel de la prescription desgynécologues pour 54,5 % de leurs prescriptions et dans une moindre mesure deschirurgiens-dentistes pour 13,6 % de leurs prescriptions.


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3.3. Les produits prescrits

3.3.1. Nature des produits prescrits

Deux produits totalisent à eux deux plus de 50 % des prescriptions (tableaux 17 et18). Il s'agit des deux formes de Zymaduo® avec 53,5 % de l'ensemble desprescriptions.94,4 % des prescriptions de Zymaduo® sont réalisées par les médecins généralistes etreprésentent 65,1 % de leurs prescriptions.Les chirurgiens-dentistes et gynécologues prescrivant plus volontiers la forme fluorée1 mg qui représente 56,8 % des prescriptions des chirurgiens-dentistes et 81,8 % decelles des gynécologues.

96,2 % des prescriptions de Zymaduo® sont effectuées pour le groupe 0 - 2 ans et cesproduits représentent 79,8 % des prescriptions pour ce groupe (tableau 19).La prescription de produits fluorés est divisée par trois entre les classes 0 - 2 ans et2 - 6 ans passant de 67,1 % à 19,6 % puis va encore en diminuant.

3.3.2. La forme pharmaceutique du produit fluoré

Les gouttes représentent la forme pharmaceutique privilégiée pour le fluor avec 68,3% des prescriptions (tableau 5). Elles sont prescrites préférentiellement par lesmédecins généralistes pour 79,5 % de leurs prescriptions et les pédiatres pour 63 % deleurs prescriptions alors que les comprimés sont préférés par les chirurgiens-dentistespour 100 % de leurs prescriptions et les gynécologues pour 81,8 % de leursprescriptions.

Les gouttes représentent la forme pharmaceutique majoritairement choisie de 0 à 2 ans(tableau 6) avec 96,2 % des prescriptions de cette tranche d'âge mais dès 2 ans, laforme pharmaceutique comprimé va se substituer à elles pour représenter 84,2 % desprescriptions de cette tranche d'âge et dépasser 90 % dans les autres tranches d'âge.

3.3.3. Le fractionnement des prises

Les prescriptions strictement supérieures à 0,25 mg par jour représentent 30,5 % del'ensemble des prescriptions. Le fractionnement des prises est conseillé par leprescripteur dans 2,5 % des prescriptions strictement supérieures à 0,25 mg par jour(tableaux 7a et 7b).

3.4. La prescription

3.4.1. Les indications


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En fonction du produit prescrit, le choix de trois indications était proposé (prophylaxiecarieuse, prévention du rachitisme et autre), le prescripteur pouvant choisir les troispossibilités.Neuf dossiers ont été retirés de l'étude pour l'exploitation de cet item car lesprescripteurs n'avaient coché aucune des trois possibilités (tableau 20).

16,2 % des prescriptions sont inadaptées à au moins une des indications recherchées :▪ dans 3,6 % des dossiers, le prescripteur a prescrit un produit fluoré pur ou duZymaduo® alors qu'il ne recherchait pas une prévention fluorée,▪ dans 3,4 % des dossiers, le prescripteur a prescrit du Zymaduo® alors qu'il nesouhaitait pas prévenir le rachitisme,▪ dans 9,3 % des dossiers, le prescripteur a prescrit un produit exclusivement à base defluor alors qu'il souhaitait prévenir le rachitisme.La prescription d'un produit fluoré exclusivement (sans vitamine D) alors que laprévention du rachitisme est recherchée représente 57,3 % des prescriptionsinadaptées. Les seuls dossiers avec indications inadaptées ont été le fait de médecinsgénéralistes.

3.4.2. La posologie

La posologie a été étudiée en fonction du référentiel de l'AFSSAPS mais aussi parrapport à ce qu'indique l'autorisation de mise sur le marché (AMM) des produitsreprise par le Vidal ®.

Les recommandations de l'AFSSAPS établies en milligrammes par kilogrammeentraînent des posologies presque toujours supérieures ou égales à celles de l'AMM.

Poids Posologie AMM PosologieAFSSAPS

3 à 9 kg 0,25 mg De 0,15 à 0,45 mg10 à 15 kg 0,50 mg De 0,50à 0,75 mg16 à 20 kg 0,75 mg De 0,80 à 1 mgPlus de 20 kg 1 mg 1 mg

3.4.2.1. Le dépassement de la posologie

Alors que le bilan n'était par réalisé par le prescripteur, dix prescriptions ont étéeffectuées avec une posologie supérieure à celle préconisée par l'AMM, mais seulesquatre d'entre elles ont été supérieures à ce que préconise l'AFSSAPS d'après le poidsdu patient (tableau 8a). Cela représente 0,8 % de l'ensemble des prescriptions mais 1% des prescriptions réalisées sans bilan préalable.Alors que le bilan réalisé par le prescripteur était complet ou partiel, onze prescriptionsont été effectuées alors que le bilan indiquait que la supplémentation n'était pasnécessaire, que ce soit d'après l'AMM ou d'après les recommandations de l'AFSSAPS(tableau 8b). Cela représente 2,1 % de l'ensemble des prescriptions mais 8,9 % desprescriptions réalisées avec bilan préalable et 55 % des prescriptions réalisées avecbilan préalable chiffré.

3.4.2.2. La réduction de la posologie


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Les chiffres qui suivent s'entendent dans le cas ou le bilan était soit nul soit non réalisépar le prescripteur (tableau 21).Soixante dix-huit prescriptions ont été réalisées avec une posologie inférieure à cellepréconisée par l'AMM et cinquante-cinq d'entre elles ont été réduites d'après lesrecommandations de l'AFSSAPS. Les vingt-trois prescriptions de différence entre lesdeux chiffres correspondent aux cas pour lesquels le prescripteur n'avait pasconnaissance du poids et devait prescrire uniquement en fonction de l'âge qu'ilconnaissait donc comme indiqué par l'AMM.Ces soixante dix-huit prescriptions à posologie insuffisante représentent 15,2 % del'ensemble des prescriptions et pour trente d'entre elles soit 38,5 %, le prescripteurpensait que son patient présentait un risque carieux élevé.Seuls deux praticiens chirurgiens-dentistes ont diminué la posologie suite à leur bilan,l'un parce que le bilan montrait d'autres apports de fluor et l'autre car le poids del'enfant était très inférieur aux normes.

3.5. Le bilan fluoré

Un bilan fluoré a été considéré comme partiel ou complet quand au moins un des items(apport par eau, aliments…) était coché (tableaux 9a et 9b).

Le nombre de bilans partiels ou complets est de cent vingt quatre soit 24,1 % de l'ensembledes prescriptions.Ce sont les chirurgiens-dentistes pour 65,9 % de leurs prescriptions et les pédiatres pour55,6 % de leurs prescriptions qui font le plus souvent un bilan partiel ou complet.

Parmi ces praticiens réalisant un bilan partiel ou complet, cent quatre soit 83,9 % desprescripteurs ne donnent aucune valeur chiffrée concernant les apports de fluor ; le bilanqu'ils réalisent est donc de ce fait toujours égal à zéro.Vingt bilans ont été réalisés avec des données chiffrées sur au moins un des items soit 3,9 %de toutes les prescriptions. Ce sont les chirurgiens-dentistes pour 29,5 % de leursprescriptions et les pédiatres pour 11,1 % de leurs prescriptions qui réalisent le plus debilans chiffrés.C'est sur l'eau consommée par le patient soit 71,8 % des bilans que les prescripteurs serenseignent le plus fréquemment, suivi par les habitudes de brossage pour 56,5 % des bilanset la consommation de sel pour 50,8 % des bilans (tableaux 10a, 10b, 10c, 10d, 10e, 10f).Concernant les prescriptions en fonction des classes d'âge, les prescripteurs ne paraissent pasréaliser un bilan adapté à l'âge de chaque enfant car les chiffres sont très disparates suivantl'item (tableaux 11a, 11b, 11c, 11d, 11e, 11f).

Parmi les prescripteurs indiquant connaître les recommandations de l'AFSSAPS, 38,1 %réalisent un bilan complet ou partiel alors qu'ils sont 15,5 % à le réaliser parmi ceux qui lesignorent (tableau 12).

3.6. Le risque carieux

Quatorze prescriptions soit 2,7 % de l'ensemble des prescriptions ont été motivées par unproblème médical d'ordre général et parmi celles-ci, les choix proposés par le questionnaireau prescripteur se répartissent de façon à peu près équilibrée (tableaux 22, 13a, 13b, 13c,13d).


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Cent soixante neuf questionnaires soit 32,9 % de l'ensemble des prescriptions ont fait étatd'un risque carieux élevé pour le patient (tableau 14).

Le risque carieux élevé a été le moins mis en évidence par les pédiatres avec 22,2 % de leurspatients et les gynécologues avec 27,3 % de leurs patients.

Dans la classe d'âge de 0 à 2 ans, 22,6 % des patients présentent un risque carieux élevé puiscette valeur augmente avec l'âge pour représenter 47,5 % des patients de la classe de 2 à 6ans et 72,2 % de celle de 6 à 12 ans (tableau 15).

C'est l'atteinte de dents dans la fratrie ou chez les parents pour 57,4 % des patients qui est lecritère le plus souvent retenu, suivi par les habitudes de consommation alimentaire nocivepour 45 % et d'hygiène mal maîtrisée pour 38,5 %.Enfin, 44,4 % des patients évolueraient dans un milieu socio-économique défavorable(tableau 16).


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4. DISCUSSION

4.1. Les limites de l'étude

Les études réalisées à partir des bases de remboursement de l'Assurance maladie peuventdonner lieu à des biais liés au mode d'inclusion ; en effet, la méthodologie n'a pas prévu lerecours à l'ordonnance du fait des difficultés présentées par les caisses pour fournir cesdernières. Un nombre de dossiers non négligeable (6,6 % de l'échantillon) consiste enerreurs de liquidation ou d'imputation sans que l'on puisse définir les parts revenant à lacaisse (saisie erronée pour dossiers non télétransmis), au pharmacien (saisie erronée) ou auprescripteur (réponse pour un autre membre de la famille du patient que celui pour lequel ila été interrogé).Un biais d'inclusion possible de l'étude provient des prescripteurs non-répondants (nonjoignables, refusant de participer ou ne tenant pas de dossier médical) qui représentent 47,7% de l'échantillon.Un biais de recueil d'information est lié au caractère déclaratif de certaines données, enparticulier sur la connaissance des recommandations de l'AFSSAPS.Enfin, un dernier biais de recueil d'information est lié au questionnaire quand il n'a pas étécompris par les prescripteurs. Ce biais a néanmoins été minimisé par l'utilisation qu'ils ontfait du texte libre quand un item leur paraissait abscons.

4.2. Les prescripteurs

38,8 % indiquent connaître les recommandations de l'AFSSAPS (tableau 3) mais ne lesappliquent pas nécessairement en particulier concernant la réalisation du bilan fluoré, lerespect de la posologie et la conduite à tenir à l'égard des femmes enceintes.

4.2.1. Le bilan fluoré

Il n'a pas été fait de distinction entre bilan fluoré complet et bilan partiel dans lamesure où suivant l'âge, tous les modes d'apport ne nécessitent pas uneinterrogation. L'interprétation du questionnaire concernant le bilan a été trèsfavorable aux réponses positives. En effet, cocher une seule case d'apport a étésuffisant pour considérer le bilan comme partiel ou complet ; de la même façon,donner une valeur chiffrée pour un seul des items nous a fait considérer que le bilanétait complètement chiffré.Certains des items du bilan sont ignorés, en particulier la valeur de l'apport en fluorpar l'alimentation qui est fixée d'après la littérature en tenant compte de l'âge et vautsoit 0,1 soit 0,2 mg par jour et le pourcentage d'absorption du dentifrice dont unevaleur moyenne en fonction de l'âge a été déterminée à la suite d'études (tableaux9a et 9b).De plus, quand les prescripteurs indiquent qu'ils réalisent un bilan, ils ne le chiffrentpas systématiquement et ne peuvent donc ajuster la supplémentation en fonctiondes autres apports. Seuls 16,1 % des bilans réalisés sont chiffrés soit 3,9 % del'ensemble des prescriptions.


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Le groupe de prescripteurs réalisant le plus de bilans est celui des chirurgiens-dentistes pour 65,9 % de ses prescriptions mais seuls 44,8 % sont chiffrés. Pour lesautres groupes de prescripteurs, ces chiffres sont encore plus faibles.

Plusieurs hypothèses concernant la non-réalisation du bilan peuvent être avancées :▪ Le bilan est long à réaliser et faire l'interrogation du patient ou de ses parents puisl'addition des différentes valeurs nécessiteraient une consultation spécifique àl'image de ce qui se pratique pour le bilan bucco-dentaire.De plus ce bilan devrait être renouvelé à chaque modification notable concernantles apports de fluor pour le patient (apparition du brossage, utilisation du selfluoré…),▪ les prescripteurs méconnaissent certaines données fixées par la littérature commele pourcentage d'absorption du dentifrice en fonction de l'âge ou la valeur retenuepar l'apport alimentaire dans la littérature. Mais ils ignorent aussi souvent la teneuren fluor de l'eau consommée, qu'elle soit de distribution ou embouteillée, dudentifrice ou de produits comme les gommes à mâcher,▪ enfin, les parents et les patients ne sont pas toujours à même de renseigner leprescripteur sur leur consommation alimentaire ou la marque de leur dentifrice. Laprescription de fluor n'étant pas une prescription d'urgence, il serait peut-êtreintéressant de donner au patient un imprimé reprenant sa consommation et qu'ilrapporterait à la consultation suivante.

4.2.2. La posologie

Le dépassement de la posologie qui pourra générer des fluoroses peut prendre deuxformes (tableau 8a).Soit un surdosage absolu mais seules quatre prescriptions soit 0,8 % de l'ensembledes prescriptions sont dans ce cas.Par contre, le surdosage relatif est beaucoup plus présent. Il représente onzeprescriptions pour lesquelles le bilan a été réalisé soit 55 % des prescriptionsréalisées avec un bilan chiffré et 2,1 % de l'ensemble des prescriptions (tableau8b).

Mais le plus souvent, c'est une diminution de la posologie préconisée que nouspouvons constater (tableau 21).En effet, alors que le bilan n'est pas réalisé ou ne montre aucun apport en fluor,certains prescripteurs réduisent la posologie et ce alors que le poids de l'enfant estdans la moyenne et que le risque carieux est élevé. Cette diminution se fait nonseulement par rapport au référentiel de l'AFSSAPS mais aussi par rapport à laposologie préconisée par l'AMM qui n'est pas optimale car diminuée par rapportaux recommandations AFSSAPS. Soixante-dix huit prescriptions sont concernéessoit 15,2 % de l'ensemble des prescriptions et alors que le risque carieux est élevépour trente patients soit 38,5 % de ces patients à la posologie diminuée.

Il est difficile d'expliquer les cas de surdosage sinon par une méconnaissance desposologies à respecter et cela même chez les prescripteurs réalisant un bilan chiffré.

Par contre pour la diminution de la posologie, deux hypothèses peuvent êtreavancées :


17

▪ ayant été informés du risque de fluorose, les prescripteurs préfèrent diminuer lesdoses pour limiter ce dernier,▪ ne réalisant pas de bilan, ils préfèrent diminuer la posologie car ils suspectent desapports qu'ils ne mesurent pas.

Cette attitude ne favorise pas une bonne prévention carieuse surtout quand le risqueest élevé car la dose prescrite n'est pas optimale.

4.2.3. Les femmes enceintes

Un certain nombre de prescriptions soit 3,1 % de l'ensemble des prescriptions sontréalisées sur des femmes enceintes alors que la seule étude réalisée sur ce sujet n'apas montré une différence significative concernant le risque carieux du futur enfantentre la supplémentation prénatale et la supplémentation postnatale seule.

4.3. La prescription

4.3.1 Les produits prescrits

53,5 % des produits prescrits sont une association entre fluor et vitamine D. Lesindications de ces produits ne sont pas toujours bien connues (tableau 20) :

▪ 3,6 % des prescriptions n'ont pas été réalisées en vue de la prophylaxie fluoréealors qu'un fluorure seul ou du Zymaduo® étaient prescrits,▪ 9,3 % des prescriptions devaient réaliser une prévention du rachitisme seule alorsqu'un fluorure seul était prescrit,▪ 3,4 % des prescriptions devaient réaliser une prophylaxie carieuse seule alors quele Zymaduo® était prescrit.Dans 16,2 % des prescriptions, le produit prescrit n'est pas adapté à au moins unedes indications recherchées par le prescripteur.

La seule explication réside dans la méconnaissance des indications de chaqueproduit par le prescripteur qui réalise probablement une confusion sur les noms despécialités.

4.3.2. La prise unique

Les posologies strictement supérieures à 0,25 mg par jour représentent 30,5 % del'ensemble des prescriptions (tableaux 7a et 7b) mais seuls 2,5 % des patients sevoient conseiller le fractionnement de la prise.Cette façon de prescrire ne permet pas de bénéficier pleinement de l'effet topiquedu fluor. Elle s'explique encore moins pour les prescriptions au-delà de douze anspour lesquelles l'effet prééruptif du fluor ne concerne que la dent de sagesse, lesautres dents ne pouvant plus être protégées que par voie topique.


18

4.3.3. Les classes d'âge

L'essentiel des prescriptions concerne la classe d'âge 0 - 2 ans (tableau 18),l'effectif des classes suivantes allant en diminuant progressivement :

Deux hypothèses à cela :▪ la classe 0-2 ans est bien suivie médicalement (pédiatres, généralistes…) etbénéficie de ce fait d'un éventail de prescriptions plus important que les classesd'âge suivantes,▪ quand l'enfant grandit, une automédication s'instaure du fait du prix peu élevé duproduit et de l'absence de contre-indications connues par les parents.

4.4. Le risque carieux

32,9 % des patients avaient un risque carieux élevé d'après les prescripteurs (tableau 14).Ils tiennent surtout compte pour cela d'éléments objectifs (existence de caries sur les dentsde la fratrie et des parents, consommation cariogène, mauvaise hygiène) et subjectifs(niveau socio-économique de la famille).

Par contre des éléments très faciles à observer comme l'encombrement dentaire (que ce soitles dents permanentes ou temporaires) et le port d'appareils d'orthodontie sont très peu prisen compte par les prescripteurs (tableau 16).

La répartition par classe d'âge montre que le risque carieux est de 22,6 % pour la classe0 - 2 ans, de 47,7 % pour la classe 2 - 6 ans et de 72,2 % pour la classe 6 - 12 ans. Ceschiffres indiquent que les critères de risque sont difficiles à appréhender caressentiellement subjectifs quand l'enfant est très jeune ; par contre, au fur et à mesure de lacroissance et de l'apparition des dents, les facteurs de risque devenant beaucoup plusobjectifs entraînent une augmentation du nombre de patients avec risque carieux élevé(tableau 15).


19

5. CONCLUSION

Il faut noter que sur le sujet de la prophylaxie carieuse par le fluor, la tache des prescripteurs estmalaisée du fait d'un manque de lisibilité dû aux divergences existant dans la littérature. Lesposologies figurant au dossier d'AMM et reprises par le Vidal® mentionnent bien la dose optimaleen fonction du poids mais donnent aussi un équivalent en fonction de l'âge qui est presquesystématiquement inférieur à la dose optimale et plus fréquemment utilisé par le prescripteur dufait de sa commodité. Quant au référentiel de l'AFSSAPS, s'il s'accorde avec d'autres référentielscomme celui de l'UFSBD en particulier sur la posologie et la nécessité du bilan fluoré, il en diffèresur l'âge auquel débuter cette prescription et sur le fait qu'il ne fait pas référence à la susceptibilitéindividuelle à la carie.Les recommandations de l'AFSSAPS sont peu suivies par les prescripteurs et en particulier laréalisation du bilan fluoré.

En l'absence d'une simplification de ce bilan, un outil informatique d'aide à la prescription et à laréalisation du bilan a été élaboré dans le cadre de cette étude et pourrait être proposé auxprofessionnels de santé.

Le but de cette étude n'est pas de préconiser la suppression de la prescription de fluor car la cariedentaire est encore un problème de santé publique important dans notre pays mais de l'optimiseren agissant à la fois sur les prescripteurs actuels et sur ceux qui ne prescrivent pas par crainte desfluoroses. Nous pouvons d'ailleurs constater que les indications de chaque spécialité fluorée et lesposologies à respecter ne sont pas connues de tous les prescripteurs.

Plusieurs actions pourraient être menées:

▪ diffusion des recommandations de l'AFSSAPS à tous les professionnels aveccommunication spécifique pour les départements dans lesquels l'eau de distributionprésente des taux importants de fluor,▪ diffusion de messages à l'égard des patients pour minimiser l'auto prescription et enparticulier les apports sournois tels les gommes à mâcher fluorées,▪ échanges confraternels avec les gros prescripteurs (qui pourraient être déterminés à partirdes bases de remboursement de l'Assurance maladie),▪ diffusion de logiciels d'aide,▪ sensibilisation des laboratoires,▪ sensibilisation des Directions départementales de l'action sanitaire et sociale pour obtenirfacilement les chiffres concernant la teneur en fluor des eaux de distribution,▪ sensibilisation des producteurs d'eau embouteillée et des pouvoirs publics pour obtenirque le dosage en fluor soit porté sur les bouteilles.


20

BIBLIOGRAPHIE

1. Union française pour la Santé Bucco-dentaireObjectif prévention. Le point sur le fluor - 2000.2. Agence française de Sécurité sanitaire des Produits de SantéMise au point sur le fluor et la prévention de la carie dentaireRecommandations et argumentaire-31 juillet 20023. Union française pour la Santé Bucco-dentaireEnquête sur la situation de la santé dentaire en France en 1998. Etat carieux et fluorose dentairechez les enfants de 12 ans. Inform Dent 1999; 41: 3332-33364. Droz D., Roland E., Pierson M.Le fluor et l'enfant. Arch Pédiatr 2001; 8: 645-54.5. Leverett DH et al.Randomized clinical trial of the effect of prenatal fluoride supplements in preventing dentalcaries. Caries res 1998 ; 31 : 174-179.6. Droz D., Karmann C.Le bilan fluoré : un préalable à toute prescription de fluor chez l'enfant. Inform Dent 1997 ; 1249-12547. Desfontaines J.Le bilan fluor : une nécessité pour une prophylaxie adaptée. Chir Dent Fr 2002 ; 1068 : 34-388. Desfontaines J.Fluor : ni révolution, ni polémique ; tout au plus une évolution dans le mode d'utilisation. ActOdonto Stomatol 2002 ; 223 : 237-2549. Direction de la prévention et de l'action sociale. Directions des interventions de santé.Mission bucco-dentaire. Département du Val-de-MarneLe fluor. Son utilisation dans la prévention bucco-dentaire. 199910. Service médical de l'Eure-et-LoirPrescription de fluor par voie générale - Décembre 2002


21

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22

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23

Modèle de lettre destinée aux prescripteurs libéraux

Docteurchirurgien-dentiste ou médecin

Le

Objet : Enquête régionale sur les prescriptions de fluor par voie générale pour la prévention de la carie

Mon cher Confrère (ou Ma chère Consœur),

A la suite des dernières recommandations sur la prescription de fluor en prévention de lacarie publiées par l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS),une étude régionale est mise en œuvre par l'union régionale des caisses d'assurance maladie(URCAM). Cette enquête est réalisée par les médecins conseils et chirurgiens-dentistesconseils du régime des travailleurs salariés (CNAMTS), de la mutualité sociale agricole(MSA), du régime des professions indépendantes (AMPI).Vos représentants syndicaux et ordinaux ont été informés préalablement à la mise enœuvre de cette enquête.

L’enquête porte sur la prescription d'un produit fluoré par voie générale dans le cadre de laprévention de la carie dentaire, remboursé pendant la période du premier janvier 2003 autrente juin 2003.

Vous trouverez ci-joint un ou plusieurs questionnaires concernant certains de vos patients(S’agissant d’un questionnaire type, tous les items ne concerneront pas nécessairementvotre (vos) patient(s)). Nous vous serions reconnaissants de bien vouloir nous le(s)retourner sous quinzaine à l'aide de l'enveloppe jointe. Ce(s) questionnaires sera(ont)rendu(s) anonyme(s) dès la fin du recueil des données (patient et prescripteur).

Nous insistons sur l'importance de votre réponse ce qui nous permettra d'obtenir desrésultats statistiquement significatifs sur ce secteur de prescription encore méconnu.

En vous remerciant par avance de votre participation, je vous prie d'accepter, mon cherConfrère (ou ma chère Consœur), mes salutations les plus sincères.

Docteur

Votre réponse est facultative, mais tout à fait souhaitable afin de garantir la fiabilité des résultats. Une non-participation de votre part à cetteenquête n’entraînera aucune conséquence à votre égard. Cette étude a fait l'objet d'une demande d'avis à la C.N.I.L. et, conformément auxdispositions de la loi du 06 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux informations vous concernant. Celui-ci peut êtreexercé auprès du médecin conseil chef du service médical de l'Eure-et-Loir situé 9 rue du Dr André Haye, BP 87, 28002, Chartres Cedex


24

Modèle de lettre destinée aux prescripteurs travaillant en établissement

Monsieur le Président de la CME (ouMadame la Présidente de la CME)(Centres hospitaliers)

Le

Objet : Enquête régionale sur les prescriptions de fluor par voie générale pour la prévention de la carie

Monsieur le Président et cher Confrère (ou Madame la Présidente et chère Consœur),

A la suite des dernières recommandations sur la prescription de fluor en prévention de lacarie publiées par l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS),une étude régionale est mise en œuvre par l'union régionale des caisses d'assurance maladie(URCAM). Cette enquête est réalisée par les médecins conseils et chirurgiens-dentistesconseils du régime des travailleurs salariés (CNAMTS), de la mutualité sociale agricole(MSA), du régime des professions indépendantes (AMPI).Vos représentants syndicaux et ordinaux ont été informés préalablement à la mise enœuvre de cette enquête.L’enquête porte sur la prescription d'un produit fluoré par voie générale dans le cadre deprévention de la carie dentaire, remboursé pendant la période du premier janvier 2003 autrente juin 2003.Vous trouverez ci-joint un ou plusieurs questionnaires concernant certains de vos patients(S’agissant d’un questionnaire type, tous les items ne concerneront pas nécessairementvotre(vos) patient(s)). Nous vous serions reconnaissants de le(s) transmettre au(x)praticien(s) prescripteur(s) afin qu'ils le(s) complètent. Vous pourrez nous les retournersous quinzaine à l'aide de l'enveloppe jointe. Ce(s) questionnaire(s) sera(ont) rendu(s)anonyme(s) dès la fin du recueil des données (patient et prescripteur).Nous insistons sur l'importance de votre réponse ce qui nous permettra d'obtenir desrésultats statistiquement significatifs sur ce secteur de prescription encore méconnu.

En vous remerciant par avance de votre participation, je vous prie d'accepter, Monsieur lePrésident et cher Confrère (ou Madame la Présidente et chère Consœur), mes salutationsles plus sincères.

Docteur

Votre réponse est facultative, mais tout à fait souhaitable afin de garantir la fiabilité des résultats. Une non-participation de votre part à cetteenquête n’entraînera aucune conséquence à votre égard. Cette étude a fait l'objet d'une demande d'avis à la C.N.I.L. et, conformément auxdispositions de la loi du 06 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux informations vous concernant. Celui-ci peut êtreexercé auprès du médecin conseil chef du service médical de l'Eure-et-Loir situé 9 rue du Dr André Haye, BP 87, 28002, Chartres Cedex.


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26

Questionnaire prescripteur

Identification du prescripteur

Nom et prénom du prescripteur

Adresse du prescripteur ou de l'établissement

Le patient

Nom et prénom du patient

N° d'immatriculation de l'assuré (e)

Pour préserver votre anonymat et celui de votre patient, nousdétruirons cette page après retour du questionnaire.


27

En-tête

1. Régime d'Assurance Maladie

2. N° d'échelon local (CNAMTS), de département (MSA) ou de CMR (AMPI)

3. N° d'enquêteur

4. N° de dossier

Le produit fluoré délivré

5. Produit fluoré délivré

6. Date de prescription du produit fluoré (substitué ou non)


28

Le patient

7. Age du patient au moment de la prescription ans mois jours

8. Poids du patient au moment de la prescription kg g

9. La patiente était-elle une femme enceinte au momentde la prescription ? Si oui, cochez la case.

Le prescripteur

A L'ITEM 10, NE COCHEZ SUR LES QUATRE QUE LA PROPOSITION ADEQUATE.

10. A la date de prescription du produit fluoré noté ci-dessus à l’item 5 :

a. C’est effectivement ce produit fluoré que vous avez prescrit à ce patient. Si oui, cochez la case.b. Ce n’est pas ce produit fluoré que vous avez prescrit à ce patient (substitution). Si oui, cochez la case.c. Ce n’est pas un produit fluoré que vous avez prescrit à ce patient. Si oui, cochez la case.d. Vous avez prescrit ce produit fluoré mais à un autre patient. Si oui, cochez la case.

10.1. Si le produit a été substitué, quel produit aviez-vous prescrit ? (nom, dosage et posologie)

11. Si vous êtes le prescripteur, quelle est votre spécialité médicale ?

11.1. Avez-vous réalisé cette prescription dans le cadre d'un exercice hospitalier ? Si oui, cochez la case.

Si vous avez coché les cases c ou d de l'item 10, la suite du questionnaire n'est pas à remplir.

La prescription

12. Quelle posologie avez-vous prescrite ? Ne répondre qu’à une seule des trois propositions pour cet item.

12.1. Si en comprimés, nombre de comprimés par jour comprimés12.2. Si en gouttes, nombre de gouttes par jour gouttes12.3. Si en mg par kilo, nombre de mg par jour , mg

13. Quelle (s) indication (s) du produit avez-vous retenue (s) ?

13.1. Prophylaxie de la carie. Si oui, cochez la case.

13.2. Prévention du rachitisme. Si oui, cochez la case.

13.3. Autres. Si oui, cochez la case.

14. Dans le cas d'apport par gouttes ou par comprimés (posologie > 0,25mg),avez-vous prescrit une prise quotidienne unique ? Si oui, cochez la case.


29

Le bilan fluoré

15. Avant de réaliser votre première prescription de fluorpour ce patient, avez-vous pris en compte certains deséléments suivants ? Si oui, cochez la case.

15.1. APPORT DE FLUOR PAR L'EAU. Si oui, cochez la case.

15.1.1. Eau du robinet , en mg/jour

15.1.2. Eau embouteillée , en mg/jour

15.2. APPORT DE FLUOR PAR LES ALIMENTS. Si oui, cochez la case.

15.2.1. Alimentation générale (quantité estimée) , en mg/jour

15.2.2. Thé , en mg/jour

15.3. APPORT DE FLUOR PAR LE SEL. Si oui, cochez la case.

15.3.1. Au domicile , en mg/jour

15.3.2. A la cantine , en mg/jour

15.4. APPORT DE FLUOR PAR LES MEDICAMENTS AUTRE QUE VOTREPROPRE PRESCRIPTION (autoprescription…). Si oui, cochez la case.

15.4.1. Gouttes , en mg/jour

15.4.2. Comprimés , en mg/jour

15.4.3. Gommes à mâcher , en mg/jour

15.5. APPORT DE FLUOR PAR LE DENTIFRICE. Si oui, cochez la case.15.5.1. Quantité utilisée lors des brossages , en mg/jour

15.5.2. Pourcentage de dentifrice ingéré en %

15.5.3. Quantité ingérée de dentifrice , en mg/jour

15.6. APPORT DE FLUOR PAR AUTRES TOPIQUES. Si oui, cochez la case.15.6.1. Bain de bouche , en mg/jour

15.6.2. Gel fluoré , en mg/jour


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Le risque carieux du patient

16. Votre prescription pour ce patient est-elle motivée parun (des) problème(s) médical(aux) d'ordre général ?Si oui, cochez la case et précisez le(s)quel(s).

16.1. Une pathologie ou une thérapeutique sialoprive. Si oui, cochez la case.

16.2. Un handicap psychomoteur pouvant influer sur le risque carieux. Si oui, cochez la case.

16.3. Une pathologie générale pouvant influer sur le risque carieux. Si oui, cochez la case.

16.4. Une pathologie susceptible d'être aggravée par les conséquences de la carie(cardiopathies, diabète, troubles de l'hémostase, immunodéficiences) Si oui, cochez la case.

17. Le risque carieux de votre patient était-il élevé ?Si oui, cochez la case et précisez quel(s) élément(s)vous avez retenu(s).

17.1. Milieu socio-économique ou culturel défavorable de la famille Si oui, cochez la case.

17.2. Niveau d'éducation maternelle faible. Si oui, cochez la case.

17.3. Atteinte de dents par la carie dans la fratrie ou chez les parents. Si oui, cochez la case.

17.4. Consommation alimentaire nocive (boissons sucrées, gâteaux …). Si oui, cochez la case.

17.5. Grignotage en dehors des repas. Si oui, cochez la case.

17.6. Signes de malnutrition. Si oui, cochez la case.

17.7. Hygiène bucco-dentaire absente ou non maîtrisée. Si oui, cochez la case.

17.8. Présence de dents temporaires atteintes par la carie. Si oui, cochez la case.

17.9. Présence d'encombrement dentaire. Si oui, cochez la case.

17.10. Port d'un appareil d'orthodontie. Si oui, cochez la case.

18. Connaissez-vous les recommandations de l'AFSSAPSconcernant la prescription de fluor par voie générale ? Si oui,cochez la case.

Votre réponse est facultative, mais tout à fait souhaitable afin de garantir la fiabilité des résultats. Une non-participation de votre part à cetteenquête n’entraînera aucune conséquence à votre égard. Cette étude a fait l'objet d'une demande d'avis à la C.N.I.L. et, conformément auxdispositions de la loi du 06 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux informations vous concernant. Celui-ci peut êtreexercé auprès du médecin conseil chef du service médical de l'Eure-et-Loir situé 9 rue du Dr André Haye, BP 87, 28002, Chartres Cedex.


31


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32

Produits fluorés de prévention de la carie dentaire remboursables parl'assurance maladie

N° Spécialitépharmaceutique

Compositionproduit

Présentation Indications de la fichedu laboratoire

1 Fluorex® Fluorure de sodium Flacon de 30 ml1 ml = 1 mg

Enfant de 0 à 12 ans aprèsbilan

2 Fluorure de calciumCrinex®

Fluorure de calcium Comprimés à 0,25mg


3 Fluor galephar® Fluorure de sodium Comprimés à 0,25mg


4 Zymaduo 150 UI® Fluorure de sodium +Vitamine D3

Gouttes4 gouttes = 0,25 mgde fluor

Enfant de 0 à 18 moisPrévention de la carie et durachitisme

5 Zymaduo 300 UI® Fluorure de sodium +Vitamine D3

Gouttes4 gouttes = 0,25 mgde fluor

Enfant de 0 à 18 moisPrévention de la carie et durachitisme

6 Zymafluor 0,114 %® Fluorure de sodium Gouttes4 gouttes = 0,25 mgde fluor


7 Zymafluor 0,25 mg® Fluorure de sodium Comprimés à 0,25mg






10 Zymafluor 1 mg® Fluorure de sodium Comprimés à 1 mg Enfant de 0 à 12 ans aprèsbilan


33


PPPrrreeessscccrrriiipppttteeeuuurrrsss rrreeettteeennnuuusss


34

Catégories de prescripteurs retenus pour l'étude

N° derecueil

Code desspécialités

CLASSES DE PRESCRIPTEURS

1 Tous prescripteursregroupés (01, 07, 12,18, 19, 36, 70)

Etablissements

2 01 Médecins généralistes

3 07, 70 Gynécologues médicaux et gynécologues obstétriciens

4 18, 19, 36 Chirurgiens-dentistes omnipraticiens, orthodontistes,stomatologues

5 12 Pédiatres


35


PPPaaarrrtttiiiccciiipppaaatttiiiooonnn ààà lll'''ééétttuuudddeee


36

1145 patients sélectionnés par la requête etayant donné lieu à questionnaire auprès des

prescripteurs

503 prescripteurs non répondants (43,9 %):

81 refus exprimés (7,1%)

422 prescripteurs non joignables (36,9 %)

128 prescriptions non retenues (11,2 %) 76 erreurs de liquidation ou d'imputation

(6,6 %) 4 prescriptions à usage personnel ou

familial (0,3 %) 5 prescriptions par des remplaçants

n'exerçant plus au cabinet d'où émane laprescription (0,4 %)

43 prescripteurs ne tenant pas de dossiermédical (3,8 %)

514 dossiers exploitables (44,9 %)

Tableau 1 - Répartition des questionnaires concernant l'échantillon des patients auxquels a été prescrit unproduit fluoré (effectif et % par rapport aux patients ayant donné lieu à questionnaire)

642 réponses des prescripteurs (56,1 %)


37

Mode de retour des questionnaires Nombre de questionnaires

Retour spontané 315

61,3%

Retour après appel téléphonique 199

38,7%

Total 514

100,0%

Tableau 2 - Mode de retour des questionnaires exploitablesAu centre et en gras, l'effectifEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des questionnaires


38


RRRééésssuuullltttaaatttsss


39

Connaissance des recommandationsAFSSAPSSpécialité du prescripteur

Oui Non

Total

Etablissement36,4%

40,9%

63,6%

71,6%

112,5%

Médecin généraliste34,5%

12127,9%

65,5%

23053,1%

35181,1%

Gynécologue40,0%

40,9%

60,0%

61,4%

102,3%

Pédiatre86,4%

194,4%

13,6%

30,7%

225,1%

Chirurgien-dentiste51,3%

204,6%

48,7%

194,4%

399,0%

Total 16838,8%

26561,2%

433100,0%

Tableau 3 - Tableau croisé : Spécialité du prescripteur / Connaissance des recommandationsAFSSAPS

Au centre et en gras, l'effectifEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'un groupe de prescripteursEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescripteursEn bas et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescripteurs

Valeur ddlSignificationasymptotique

(bilatérale)Khi-deux de Pearson 26,320(a) 4 0,000Rapport de vraisemblance 26,730 4 0,000Association linéaire par linéaire 13,022 1 0,000Nombre d'observations valides 433(a) 2 cellules (20,0%) ont un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique minimum est

de 3,88


40

Connaissance du poids et/ou de l'âgeSpécialité duprescripteur Age et poids Poids

uniquementAge

uniquementNi poids ni

AgeTotal

Etablissement35,3%

61,2%

64,7%

112,1%

17


33565,2%

0,5%

20,4%

15,7%

6512,6%

3,1%

132,5%

415

Gynécologue72,7%

81,6%

18,2%

20,4%

9,1%

10,2%

11

Pédiatre88,9%

244,7%

3,7%

10,2%

7,4%

20,4%

27


163,1%

59,1%

265,1%

4,5%

20,4%

44

Total 38975,7%

30,6%

10620,6%

163,1%

514100,0%

Tableau 4 - Tableau croisé : Spécialité du prescripteur / Connaissance du poids et/ou de l'âgeAu centre et en gras, l'effectifEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptionsEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'un groupe de prescripteurs


(bilatérale)Khi-deux de Pearson 77,462(a) 12 0,000Rapport de vraisemblance 63,972 12 0,000Association linéaire par linéaire 21,964 1 0,049Nombre d'observations valides 514

(a) 11 cellules (55,0%) ont un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théoriqueminimum est de 0,06.


41

Forme pharmaceutiqueSpécialité du prescripteur

Comprimés GouttesTotal

Etablissement88,2%

152,9%

11,8%

20,4%

173,3%


8516,5%

79,5%

33064,2%

41580,7%

Gynécologue81,8%

91,8%

18,2%

20,4%

112,1%

Pédiatre37,0%

101,9%

63,0%

173,3%

275,3%


448,6%

448,6%

Total 16331,7%

35168,3%

514100,0%

Tableau 5 - Tableau croisé : Spécialité du prescripteur / Forme pharmaceutique du produitAu centre et en gras, l'effectifEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptionsEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'un groupe de prescripteurs

Valeur ddl Signification asymptotique(bilatérale)

Khi-deux de Pearson 157,104(a) 4 0,000Rapport de vraisemblance 163,011 4 0,000Association linéaire parlinéaire

100,608 1 0,000

Nombre d'observations valides 514(a) 1 cellule (10,0%) a un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique minimum est de 3,49


42

Forme pharmaceutiqueClasse âge

Comprimés GouttesTotal

0 - 2 ans

3,8%13

2,5%

96,2%332

64,6%

345

67,1%

2 - 6 ans

84,2%85

16,5%

15,8%16

3,1%

101

19,6%

6 - 12 ans

97,2%35

6,8%

2,8%1

0,2%

36

7,0%

> 12 ans hors femmes enceintes

93,8%15

2,9%

6,3%1

0,2%

16

3,1%

Femmes enceintes

93,8%15

2,9%

1,06,3%

0,2%

16

3,1%

Total163

31,7%

351

68,3%

514

100,0%

Tableau 6 - Tableau croisé : Classe âge / Forme pharmaceutiqueAu centre et en gras, l'effectifEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptionsEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'une classe d'âge

Valeur ddl Significationasymptotique

(bilatérale)Khi-deux de Pearson 380,904(a) 4 0,000Rapport de vraisemblance 419,041 4 0,000Nombre d'observations valides 514 0,000(a) aucune cellule (0,0%) n'a un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique minimumest de 5,07


43

Prise quotidienne unique (posologie >0,25 mg)Spécialité du

prescripteur Oui NonPosologie<=0,25mg Total

Etablissement82,4%

149,2%

5,9%1

25,0%

11,8% 0,6%2 17

3,3%


8354,2%

0,5%2

50,0%

79,5% 92,4%330 415

80,7%

Gynécologue90,9%

106,5%

9,1% 0,3%1 11

2,1%

Pédiatre37,0%

106,5%

63,0% 4,8%17 27

5,3%


3623,5%

2,3%1

25,0%

15,9% 2,0%7 44

8,6%

Total 15329,8%

40,8%

35769,5%

514100,0%

Tableau 7a – Tableau croisé : Spécialité du prescripteur / Prise quotidienne uniqueAu centre et en gras, l'effectifAu centre, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptionsEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'un groupe de prescripteursEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif des prises quotidiennes uniquesEn bas et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif des prises quotidiennes fractionnéesEn haut et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif des posologies >= 0,25mg


Khi-deux de Pearson 129,448(a) 8 0,000Rapport de vraisemblance 120,416 8 0,000Association linéaire par linéaire 68,337 1 0,000Nombre d'observations valides 514

(a) 6 cellules (40,0%) ont un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique minimum est de0,09.

Prise quotidienne unique TotalOui Non

Prescriptions > à0,25 mg / Jour 153

97,5%4

2,5%157

100%Tableau 7b - / Prescriptions > à 0,25 mgAu centre et en gras, l'effectifEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif des prescriptions > à 0,25 mg


44

Dépassement de la posologie

Prescripteur Selon AMM Selon AFSSAPSPoids non connudu prescripteur

Total desprescriptions

Etablissements5,9%

15,9%

1 17

Médecins généralistes1,9%

80,7%

30,2%

1 415

Gynécologues 11

Pédiatres3,7%

1 27

Chirurgiens-dentistes 44

Total 101,9%

40,8%

10,2%

514100,0%

Tableau 8a-Tableau croisé : Prescripteurs / Dépassement de la posologieAu centre et en gras, l'effectifAu centre, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptionsEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'un groupe de prescripteurs

Bilan contre-indiquant lasupplémentation

Bilan indiquant lasupplémentation

Bilan avec donnéeschiffrées

Etablissements

Médecinsgénéralistes

50,0%2

18,2%

50,0% 22,2%2 4

Gynécologues

Pédiatres100,0%

327,3%

3

Chirurgiens-dentistes46,2%

654,5%

53,8% 77,8%7 13

Total 1155,0%

945,0%

20100,0%

Tableau 8b-Tableau croisé : Prescripteurs / Bilan et indication de supplémentationAu centre et en gras, l'effectifAu centre, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptions réalisées après un bilan avecdonnées chiffréesEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptions réalisées après un bilancontre-indiquant la supplémentationEn haut et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptions réalisées après un bilanindiquant la supplémentationEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'un groupe de prescripteurs ayant réaliséun bilan avec données chiffrées


45

Bilan avant la 1ère prescription

Spécialité du prescripteur Bilan partiel oucomplet

Absence de bilan Total

Etablissement23,5%

40,8%

76,5%13

2,5%17

3,3%


7214,0%

82,7%343

66,7%415

80,7%

Gynécologue36,4%

40,8%

63,6%7

1,4%11

2,1%

Pédiatre55,6%

152,9%

44,4%12

2,3%27

5,3%


295,6%

34,1%15

2,9%44

8,6%

Total 12424,1%

39075,9%

514100,0%

Tableau 9a- Tableau croisé : Spécialité du Prescripteur / Bilan avant la 1ère prescriptionAu centre et en gras, l'effectifEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptionsEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptions pour un groupe deprescripteurs


(bilatérale)Khi-deux de Pearson 67,851(a) 4 0,000Rapport de vraisemblance 58,502 4 0,000Association linéaire par linéaire 66,147 1 0,000Nombre d'observations valides 514

(a) 2 cellules (20,0%) ont un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique minimum est de2,65


46

Bilan avant la 1ère prescription

PrescripteurBilan partiel ou

complet sansdonnées chiffrées

Bilan partiel oucomplet avec

données chiffrées

Total desbilans avant

la 1 èreprescription

Absence debilan

Total

Etablissements100,0%

4

23,5%

43,2%

23,5%

13

76,5%

17

Médecins généralistes94,4%

68

16,4%

5,6%4

0,8%

7258,1%

17,3%

343

82,7%

415

Gynécologues100,0%

4

36,4%

43,2%

36,4%

7

63,6%

11

Pédiatres80,0%

12

44,4%

20,0%3

11,1%

1512,1%

55,6%

12

44,4%

27

Chirurgiens-dentistes55,2%

16

36,4%

44,8%13

29,5%

2923,4%

65,9%

15

34,1%

44

Total83,9%

10420,2%

16,1%20

3,9%124

24,1%390

75,9%514

100,0%

Tableau 9b-Tableau croisé : Données chiffrées / Bilan avant la 1ère prescription et données chiffréesAu centre et en gras, l'effectifAu centre, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptionsEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des bilans réalisés par un groupe de prescripteursEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptions réalisées par un groupe de prescripteurs



(a) 6 cellules (40,0%) ont un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique minimum est de 0,43


47

Apport de fluor par l'eauSpécialité du prescripteur

Oui NonTotal

Etablissement100,0%

43,2%

43,2%


4637,1%

36,1%26

21,0%72

58,1%

Gynécologue75,0%

32,4%

25,0%1

0,8%4

3,2%

Pédiatre73,3%

118,9%

26,7%4

3,2%15

12,1%


2520,2%

13,8%4

3,2%29

23,4%

Total 8971,8%

3528,2%

124100,0%

Tableau 10a -Tableau croisé : Spécialité du prescripteur / Apport fluor par l'eauAu centre et en gras, l'effectifEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'un groupe de prescripteursEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des bilans partiels ou complets

Apport de fluor par les alimentsSpécialité du prescripteur

Oui NonTotal

Etablissement75,0%

32,4%

100,0%1

25,0%4

3,2%


3225,8%

55,6%40

32,3%72

58,1%

Gynécologue25,0%

10,8%

75,0%3

2,4%4

3,2%

Pédiatre20,0%

32,4%

80,0%12

9,7%15

12,1%


1411,3%

51,7%15

12,1%29

23,4%

Total 5342,7%

7157,3%

124100,0%

Tableau 10b -Tableau croisé : Spécialité du prescripteur / Apport de fluor par les alimentsAu centre et en gras, l'effectifEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'un groupe de prescripteursEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des bilans partiels ou complets


48

Apport de fluor par le selSpécialité du prescripteur

Oui NonTotal

Etablissement50,0%

21,6%

50,0%2

1,6%4

3,2%


3528,2%

51,4%37

29,8%72

58,1%

Gynécologue25,0%

10,8%

75,0%3

2,4%4

3,2%

Pédiatre40,0%

64,8%

60,0%9

7,3%15

12,1%


1915,3%

34,5%10

8,1%29

23,4%

Total 6350,8%

6149,2%

124100,0%

Tableau 10c -Tableau croisé : Spécialité du prescripteur / Apport de fluor par le selAu centre et en gras, l'effectifEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'un groupe de prescripteursEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des bilans partiels ou complets

Apport de fluor par les médicamentsSpécialité du prescripteur

Oui NonTotal

Etablissement25,0%

10,8%

75,0%3

2,4%4

3,2%


3125,0%

56,9%41

33,1%72

58,1%

Gynécologue50,0%

21,6%

50,0%2

1,6%4

3,2%

Pédiatre40,0%

64,8%

60,0%9

7,3%15

12,1%


1411,3%

51,7%15

12,1%29

23,4%

Total 5443,5%

7056,5%

124100,0%

Tableau 10d -Tableau croisé : Spécialité du prescripteur / Apport de fluor par les médicaments Au centre et en gras, l'effectifEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'un groupe de prescripteursEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des bilans partiels ou complets


49

Apport de fluor par le dentifriceSpécialité du prescripteur

Oui NonTotal

Etablissement50,0%

21,6%

50,0%2

1,6%4

3,2%


3830,6%

47,2%34

27,4%72

58,1%

Gynécologue75,0%

32,4%

25,0%1

0,8%4

3,2%

Pédiatre40,0%

64,8%

60,0%9

7,3%15

12,1%


2116,9%

27,6%8

6,5%29

23,4%

Total 7056,5%

5443,5%

124100,0%

Tableau 10e -Tableau croisé : Spécialité du prescripteur / Apport de fluor par le dentifriceAu centre et en gras, l'effectifEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'un groupe de prescripteursEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des bilans partiels ou complets

Apports de fluor par les autres topiquesSpécialité du prescripteur

Oui NonTotal

Etablissement50,0%

21,6%

50,0%2

1,6%4

3,2%


2116,9%

70,8%51

41,1%72

58,1%

Gynécologue50,0%

21,6%

50,0%2

1,6%4

3,2%

Pédiatre26,7%

43,2%

73,3%11

8,9%15

12,1%


1612,9%

44,8%13

10,5%29

23,4%

Total 4536,3%

7963,7%

124100,0%

Tableau 10f -Tableau croisé : Spécialité du prescripteur / Apports de fluor par les autres topiquesAu centre et en gras, l'effectifEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'un groupe de prescripteursEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des bilans partiels ou complets


50

Apport de fluor par l'eauClasse âge

Oui NonTotal

Entre 0 et 2 ans72,3%

4737,9%

27,7%18

14,5%65

52,4%


1713,7%

41,4%12

9,7%29

23,4%


1512,1%

16,7%3

2,4%18

14,5%

Plus de 12 ans hors femmesenceintes

100,0%5

4,0%5

4,0%

Femmes enceintes71,4%

54,0%

28,6%2

1,6%7

23,4%

Total 8971,8%

3528,2%

124100,0%

Tableau 11a -Tableau croisé : Classe âge / Apport fluor par l'eauAu centre et en gras, l'effectifEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'une classe d'âgeEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des bilans partiels ou complets

Apport de fluor par les alimentsClasse âge

Oui NonTotal


3024,2%

53,8%35

28,2%65

52,4%


129,7%

58,6%17

13,7%29

23,4%


86,5%

55,6%10

8,1%18

14,5%


40,0%2

1,6%

60,0%3

2,4%5

4,0%


10,8%

85,7%6

4,8%7

23,4%

Total 5342,7%

7157,3%

124100,0%

Tableau 11b -Tableau croisé : Classe âge / Apport de fluor par les alimentsAu centre et en gras, l'effectifEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'une classe d'âgeEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des bilans partiels ou complets


51

Apport de fluor par le selClasse âge

Oui NonTotal


3125,0%

52,3%34

27,4%65

52,4%


1713,7%

41,4%12

9,7%29

23,4%


129,7%

33,3%6

4,8%18

14,5%


20,0%1

0,8%

80,0%4

3,2%5

4,0%


21,6%

71,4%5

4,0%7

23,4%

Total 6350,8%

6149,2%

124100,0%

Tableau 11c -Tableau croisé : Classe âge / Apport de fluor par le selAu centre et en gras, l'effectifEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'une classe d'âgeEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des bilans partiels ou complets

Apport de fluor par les médicamentsClasse âge

Oui NonTotal


2419,4%

63,1%41

33,1%65

52,4%


1411,3%

51,7%15

12,1%29

23,4%


97,3%

50,0%9

7,3%18

14,5%


60,0%3

2,4%

40,0%2

1,6%5

4,0%


43,2%

42,9%3

2,4%7

23,4%

Total 5443,5%

7056,5%

124100,0%

Tableau 11d -Tableau croisé : Classe âge / Apport de fluor par les médicamentsAu centre et en gras, l'effectifEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'une classe d'âgeEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des bilans partiels ou complets


52

Apport de fluor par le dentifriceClasse âge

Oui NonTotal


3326,6%

49,2%32

25,8%65

52,4%


1612,9%

44,8%13

10,5%29

23,4%


118,9%

38,9%7

5,6%18

14,5%


80,0%4

3,2%

20,0%1

0,8%5

4,0%


64,8%

14,3%1

0,8%7

23,4%

Total 7056,5%

5443,5%

124100,0%

Tableau 11e -Tableau croisé : Classe âge / Apport de fluor par le dentifriceAu centre et en gras, l'effectifEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'une classe d'âgeEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des bilans partiels ou complets

Apports de fluor par les autres topiquesClasse âge

Oui NonTotal


2116,9%

67,7%44

35,5%65

52,4%


86,5%

72,4%21

16,9%29

23,4%


108,1%

44,4%8

6,5%18

14,5%


40,0%2

1,6%

60,0%3

2,4%5

4,0%


43,2%

42,9%3

2,4%7

23,4%

Total 4536,3%

7963,7%

124100,0%

Tableau 11f -Tableau croisé : Classe âge / Apport de fluor par les autres topiquesAu centre et en gras, l'effectifEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'une classe d'âgeEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des bilans partiels ou complets


53

Bilan avant la 1ère prescriptionConnaissance des

recommandations AFSSAPS Bilan partiel oucomplet

Absence de bilan Total

Oui38,1%

7560,5%

61,9% 31,3%122 197

38,3%

Non15,5%

4939,5%

84,5% 68,7%268 317

61,7%

Total 12424,1%

39075,9%

514100,0%

Tableau 12-Tableau croisé : Connaissance des recommandations AFSSAPS / Bilan avant la 1ère

prescriptionAu centre et en gras, l'effectifAu centre, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptionsEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'un groupe de prescripteursEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des bilans partiels ou completsEn haut et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des absences de bilans


(bilatérale)

Significationexacte

(bilatérale)

Significationexacte

(unilatérale)Khi-deux dePearson

33,942 (b) 1 0,000

Correction pourla continuité (a)

32,718 1 0,000

Rapport devraisemblance

33,227 1 0,000

Test exact deFisher

0,000 0,000

Associationlinéaire parlinéaire

33,876 1 0,000

Nombred'observationsvalides

514

(a) Calculé uniquement pour un tableau 2x2(b) aucune cellule (,0%) n'a un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique minimum est de 47,53

Le test du Khi-deux est significatif ; le % de bilans partiels ou complets est plus élevé lorsqueles recommandations de l'AFSSAPS sont connues. Le % d'absence de bilan est d'autant plus élevélorsque les recommandations de l'AFSSAPS sont méconnues.


54

Pathologie ou thérapeutique sialopriveSpécialité du praticien Oui Non Total

Etablissement 321,4%

3

Médecin généraliste 321,4%

857,1%

11

Total 321,4%

1178,6%

14100,0%

Tableau 13a - Tableau croisé : Pathologie ou thérapeutique sialopriveAu centre et en gras, l'effectifEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif des prescriptions motivées par une pathologie générale


(bilatérale)

Significationexacte

(bilatérale)

Significationexacte

(unilatérale)Khi-deux de Pearson 1,041(b) 1 0,308Correction pour la continuité(a) 0,051 1 0,821Rapport de vraisemblance 1,657 1 0,198Test exact de Fisher 1,000 0,453Association linéaire par linéaire 0,967 1 0,325Nombre d'observations valides 14

(a) Calculé uniquement pour un tableau 2x2(b) 3 cellules (75,0%) ont un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique minimum est de 0,64

Handicap psychomoteurSpécialité du praticien Oui Non Total

Etablissement 17,1%

214,3%

3


1071,4%

11

Total 214,3%

1271,4%

14100,0%

Tableau 13b - Handicap psychomoteurAu centre et en gras, l'effectifEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif des prescriptions motivées par une pathologie générale


(bilatérale)

Significationexacte

(bilatérale)

Significationexacte




55

Pathologie généraleSpécialité du praticien Oui Non Total

Etablissement 17,1%

214,3%

3


750,0%

11

Total 535,7%

964,3%

14100,0%

Tableau 13c - Pathologie généraleAu centre et en gras, l'effectifEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif des prescriptions motivées par une pathologie générale


(bilatérale)

Significationexacte

(bilatérale)

Significationexacte



Pathologie aggravée par la carieSpécialité du praticien Oui Non Total

Etablissement 214,3%

17,1%

3


750,0%

11

Total 642,9%

857,1%

14100,0%

Tableau 13d - Pathologie aggravée par la carieAu centre et en gras, l'effectifEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif des prescriptions motivées par une pathologie générale


(bilatérale)

Significationexacte

(bilatérale)

Significationexacte




56

Risque carieux du patient élevéSpécialité du prescripteur

Oui NonTotal

Etablissement

76,5%13

2,5%7,7%

23,5% 1,2%4

0,8%17

3,3%

Médecin généraliste

65,7%111

21,6%26,7%

88,1% 73,3%304

59,1%415

80,7%

Gynécologue

27,3%3

0,6%1,8%

72,7% 2,3%8

1,6%11

2,1%

Pédiatre

22,2%6

1,2%3,6%

77,8% 6,1%21

4,1%27

5,3%

Chirurgien-dentiste

81,8%36

7,0%21,3%

18,2% 2,3%8

1,6%44

8,6%

Total 16932,9%

34567,1%

514100,0%

Tableau 14 – Tableau croisé : Spécialité du prescripteur / Risque carieux du patient élevéAu centre et en gras, l'effectifAu centre, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptionsEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'un groupe de prescripteursEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des risques carieux élevésEn haut et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total de l'absence de risque carieux élevé


Khi-deux de Pearson 71,006(a) 4 0,000Rapport de vraisemblance 67,282 4 0,000Association linéaire parlinéaire

34,882 1 0,000

Nombre d'observationsvalides

514

(a)1 cellule (10,0%) a un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique minimum est de 3,62


57

Risque carieux du patient élevéClasse âge

Oui NonTotal

Entre 0 et 2 ans

22,6%78

15,2%46,2%

77,4% 77,4%267

51,9%345

67,1%

Entre 2 et 6 ans

47,5%48

9,3%28,4%

52,5% 15,4%53

10,3%101

19,6%

Entre 6 et 12 ans

72,2%26

5,1%15,4%

27,8% 2,9%10

1,9%36

7,0%


50,0%8

1,6%4,7%

50,0% 2,3%8

1,6%16

3,1%

Femmes enceintes

56,3%9

1,8%5,3%

43,8% 2,0%7

1,4%16

3,1%

Total 16932,9%

34567,1%

514100,0%

Tableau 15 – Tableau croisé : Classe d’âge / Risque carieux du patient élevéAu centre et en gras, l'effectifAu centre, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptionsEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'une classe d'âgeEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des risques carieux élevésEn haut et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total de l'absence de risque carieuxélevé


(bilatérale)Khi-deux de Pearson 57,641(a) 4 0,000Rapport de vraisemblance 55,826 4 0,000Nombre d'observations valides 514

(a) aucune cellule (0,0%) n’a un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique minimum estde 5,26


58

Facteur de risque retenu

Oui Non Total

Milieu socio-économique ouculturel défavorable

44,4%75

14,6%

55,6%94

18,3%

Niveau d'éducationmaternelle faible

28,4%48

9,3%

71,6%121

23,5%

Atteinte de dents par lacarie dans la fratrie ou chezles parents

57,4%97

18,9%

42,6%72

14%

Consommation alimentairenocive

45,0%76

14,8%

55,0%93

18,1%

Grignotage en dehors desrepas

22,5%38

7,4%

77,5%131

25,5%

Signes de malnutrition2,4%

40,8%

97,6%165

32,1%

Hygiène bucco-dentaireabsente ou non-maîtrisée

38,5%65

12,6%

61,5%104

20,2%

Dents temporaires atteintespar la carie

20,1%34

6,6%

79,9%135

26,3%

Encombrement dentaire3,6%

61,2%

96,4%163

31,7%

Prescriptions motivéespar un risque carieuxélevé du patient

Port d'un appareild'orthodontie

1,8%3

0,6%

98,2%166

32,3%

169

32,9%Prescriptions nonmotivées par un risquecarieux élevé du patient

34567,1%

Total 514100,0%

Tableau 16 - Répartition des patients selon qu'ils présentent ou non un risque carieuxAu centre et en gras, l'effectifEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des patients présentant un risque carieux élevéEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des patients

Spécialité du prescripteurProduit fluoréprescrit Etablissements Médecins généralistes Gynécologues Pédiatres Chirurgiens-dentistes Total

Fluorure deCalciumCrinex®

0,2%1

0,2%50,0%

2,3%1

0,2%50,0%

20,4%

Fluorex® 2,2%9

1,8%75,0%

9,1%1

0,2%8,3%

7,4%2

0,4%16,7%

122,4%

Zymaduo150 UI®

5,9%1

0,2%0,5%

45,1%187

36,4%93,0%

9,1%1

0,2%0,5%

44,5%12

2,3%6,0%

20139,1%

Zymaduo 300 UI®

5,9%1

0,2%1,2%

20,0%83

16,1%97,6%

3,7%1

0,2%1,2%

8516,5%

Zymafluor0,114%®

12,3%51

9,9%96,2%

7,4%2

0,4%3,8%

5310,3%

Zymafluor0,25 mg®

2,2%9

1,8%50,0%

20,5%9

1,8%50,0%

183,6%

Zymafluor0,50 mg®

11,8%2

0,4%3,4%

11,1%46

8,9%79,3%

22,2%6

1,2%10,3%

9,1%4

0,8%6,9%

5811,3%

Zymafluor0,75 mg®

5,9%1

0,2%5,0%

3,1%13

2,5%65,0%

3,7%1

0,2%5,0%

11,4%5

1,0%25,0%

203,9%

Zymafluor1 mg®

70,6%12

2,3%18,5%

3,9%16

3,1%24,6%

81,8%9

1,8%13,8%

11,1%3

0,6%4,6%

56,8%25

4,9%38,5%

6512,7%

Total 173,3%

41580,7%

112,1%

275,3%

448,6%

514100%

Tableau 17- Tableau croisé : Spécialité produit fluoré prescrit / Spécialité du prescripteur Au centre et en gras, l'effectif

Au centre, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptionsEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'un groupe de prescripteursEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'un produit prescrit

Valeur ddl Signification asymptotique (bilatérale)Khi-deux de Pearson 296,774(a) 32 0,000Rapport de vraisemblance 246,132 32 0,000Nombre d'observations valides 514


Plan Régional de l’A

ssurance Maladie – année 2003

Prescription de fluor par voie générale et prévention de la carie_____________________________________________________

59

Classe âgeProduit fluoréprescrit 0 - 2 ans 2 - 6 ans 6 - 12 ans > 12 ans hors

enceintesEnceintes Total

Fluorure deCalciumCrinex®

0,3%1

0,2%50,0%

1,0%1

0,2%50,0%

20,4%

Fluorex®2,9%

101,9%

83,3%

1,0%1

0,2%8,3%

6,3%1

0,2%8,3%

122,3%

Zymaduo150 UI®

55,7%192

37,4%95,5%

8,9%9

1,8%4,5%

20139,1%

Zymaduo300 UI®

24,1%83

16,1%97,6%

1,0%1

0,2%1,2%

6,3%1

0,2%1,2%

8516,5%

Zymafluor0,114%®

13,6%47

9,1%88,7%

5,0%5

1,0%9,4%

2,8%1

0,2%1,9%

5310,3%

Zymafluor0,25 mg®

2,3%8

1,6%44,4%

8,9%9

1,8%50,0%

6,3%1

0,2%5,6%

183,5%

Zymafluor0,50 mg®

0,9%3

0,6%5,2%

52,5%53

10,3%91,4%

5,6%2

0,4%3,4%

5811,3%

Zymafluor0,75 mg®

0,3%1

0,2%5,0%

15,8%16

3,1%80,0%

8,3%3

0,6%15,0%

203,9%

Zymafluor1 mg®

5,9%6

1,2%9,2%

47,6%30

5,8%46,2%

93,8%15

2,9%23,1%

88,0%14

2,7%21,5%

6512,6%

Total 34567,1%

10119,6%

367,0%

163,1%

163,1%

514100,0%

Tableau 18 - Tableau croisé : Produit fluoré prescrit / Classe âgeAu centre et en gras, l'effectifAu centre, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptionsEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'une classe d'âgeEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'un produit prescrit



60



Prescription de fluor par voie générale et prévention de la carie______________________________________________________

Classe âgeSpécialité duprescripteur 0 - 2 ans 2 - 6 ans 6 - 12 ans > 12 ans hors

enceintes EnceintesTotal

Etablissement0,9%

30,6%

17,6%

3,0%3

0,6%17,6%

16,7%6

1,2%35,3%

25%4

0,8%23,5%

6,3%1

0,2%5,9%

173,3%


32362,8%

77,8%

76,2%77

15,0%18,6%

27,8%10

1,9%2,4%

18,8%3

0,6%0,7%

12,5%2

0,4%0,5%

41580,7%

Gynécologue0,3%

10,2%

9,1%

25%4

0,8%36,4%

37,5%6

1,2%54,5%

112,1%

Pédiatre4,6%

163,1%

59,3%

5,9%6

1,2%22,2%

11,1%4

0,8%14,8%

6,3%1

0,2%3,7%

275,3%


20,4%

4,5%

14,9%15

2,9%34,1%

44,4%16

3,1%36,4%

31,3%5

1,0%11,4%

37,56

1,2%13,6%

448,6%

Total 34567,1%

10119,6%

367,0%

163,1%

163,1%

514100,0%

Tableau 19 - Tableau croisé : Spécialité du praticien / Classe âgeAu centre et en gras, l'effectifAu centre, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptionsEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'une classe d'âgeEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total d'un groupe de prescripteurs



61



Prescription de fluor par voie générale et préventionde la carie

______________________________________________

Produit prescrit inadapté à une des indications recherchées Total desprescriptions

inadaptées à unedes indications

recherchées

Total desprescriptionsadaptées auxindicationsrecherchées

Total desprescriptions

exploitables pourles indications

Prescription d’unproduit fluoré avecou sans vitamine D

Prescription d’unproduit fluoré sans

vitamine D

Prescription d’unproduit fluoré avec

vitamine DSpécialité du prescripteurProphylaxiecarieuse nonrecherchée

Prévention durachitismerecherchée

Prévention durachitisme nonrecherchée

Etablissement 16 16

Médecin généraliste 18 47 17 82 329 411

Gynécologue 9 9

Pédiatre 0 27 27

Chirurgien-dentiste 43 43

Total22,0%

183,6%

57,3%47

9,3%

20,7%17

3,4%82

16,2%423

83,8%505

100,0%

Tableau 20 - Tableau croisé : Spécialité du prescripteur / Adaptation des indicationsAu centre et en gras, l'effectifEn haut et à gauche, le % de l’effectif par rapport à l’effectif des prescriptions inadaptéesEn bas et à droite, le % de l’effectif par rapport à l’effectif des prescriptions exploitables9 questionnaires n'ont fait l'objet d'aucune réponse du prescripteur pour ce qui est des indications et n’ont pas été retenus



(a) 17 cellules (68,0%) ont un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique minimum est de 0,9Le test du khi 2 n’est pas significatif ; de la spécialité du praticien ne dépend pas la prescription en rapport ou non avec l’indication

62




Posologie insuffisante

Prescripteur Selon AMM Selon AFSSAPSPoids non connudu prescripteur Risque carieux

élevé

Posologieconforme ouaugmentée

Total

Etablissements 1 1 1 16 17

Médecins généralistes 64 47 17 21 351 415

Gynécologues 11 11

Pédiatres 5 5 0 2 22 27

Chirurgiens-dentistes 8 3 5 6 36 44

Total 7815,2%

5510,7%

234,5%

38,5%30 436

97,1%514

100,0%

Tableau 21-Tableau croisé : Prescripteur / Posologie insuffisanteAu centre et en gras, l'effectifEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptionsEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptions avec posologie insuffisante

57




63

Nombre de prescriptions Total

Pathologie ou thérapeutique sialoprive21,4%

30,6%

Handicap psychomoteur14,3%

20,4%

Pathologie générale35,7%

51,0%

Prescriptions motivées par unproblème médical

Pathologie aggravée par la carie42,9%

61,2%

14

2,8%

Prescriptions non motivées par unproblème médical 500

97,3%500

97,2%

Total 514100,0%

514100,0%

Tableau 22 - Répartition des prescriptions selon qu’elles sont motivées ou non par un problème médicalAu centre et en gras, l'effectifEn bas et à droite, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptionsEn haut et à gauche, le % de l'effectif par rapport à l'effectif total des prescriptions motivées par un problème médical

64




Documents

la prescription du fluor par voie générale dans la ...aspbd.free.fr/IMG/pdf/1881.pdf · Bien que les effets bénéfiques du fluor dans la prévention de la carie dentaire n'aient