La pression artérielle sanglante comme outil prédictif du remplissage vasculaire

DELABRE Jean-Philippe

Base physiopathologique[Frédéric Michard Crit Care 2000]

● Inspiration normale● Diminution de la

pression intra thoracique

● Augmentation du retour veineux

● Si le coeur n'est pas surchargé

Base physiopathologique[Frédéric Michard Crit Care 2000]

● Augmentation du volume d'éjection du ventricule droit

Base physiopathologique[Frédéric Michard Crit Care 2000]

● Après traversée de la circulation pulmonaire (2 – 3 battements)

● Augmentation du remplissage de l'oreillette gauche

Base physiopathologique[Frédéric Michard Crit Care 2000]

● Augmentation du volume d'éjection du ventricule gauche

Base physiopathologique[Frédéric Michard Crit Care 2000]

● Augmentation de la pression pulsée

● Puisque PP directement proportionnelle au VES

Base physiopathologique[Frédéric Michard Crit Care 2000]

● Inspiration en ventilation mécanique

● Augmentation de la pression intra thoracique

● Diminution du retour veineux

● Si le coeur n'est pas surchargé

Base physiopathologique[Frédéric Michard Crit Care 2000]

● Diminution du volume d'éjection du ventricule droit

Base physiopathologique[Frédéric Michard Crit Care 2000]

● Après traversé de la circulation pulmonaire (2 – 3 battements)

● Diminution du remplissage de l'oreillette gauche

Base physiopathologique[Frédéric Michard Crit Care 2000]

● Diminution du volume d'éjection du ventricule gauche

Base physiopathologique[Frédéric Michard Crit Care 2000]

● Diminution de la pression pulsée

● Puisque PP directement proportionnelle au VES

Base physiopathologique[Convertino VA, Jtraume, 2006]

● Relation pression pulsée / VES

● Plus le VES est élevé, plus la PP est élevée

Base physiopathologique[ Jardin, Circulation 1983]

Pressionartérielle pulsée=k⋅Volumed ' éjectionVGcompliance artérielle

Base physiopathologique[Frédéric Michard Crit Care 2000]

Marqueurs de l'état d'hydratation

● « Statiques »= mesures de la précharge (PaPo, PVC, dimensions cardiaques)

● « Dynamiques »= mesures de l'évolution du VES pendant les mouvements respiratoires

Marqueurs dynamiques

● SPV : systolic pressure variationdifférence entre la systolique maximale et minimale– Δ up

– Δ down

Systolic pressure variation

Systolic pressure variation[Tavernier B, Anesthesiology 1998]

● 15 patients septiques● Remplissage de 500 cc HEA● VES augmenté de plus de 15% après

remplissage significativement associé à Δ down > 5mmHg

● VPP = 95% ; VPN = 93%● Non associé à la valeur de la Papo

Systolic pressure variation[Denault AY, Chest 1999]

● En chirurgie thoracique, Δ down peut être modifié sans modification du VES :– CEC

– Thoracotomie

– Fermeture thorax

Marqueurs dynamiques

● Δ Pression pulsée– Différence de pression pulsée max – min

– Par rapport à la pression pulsée moyenne

PPmax−PPminPPmaxPPmin/2

Delta PP

Delta PP[Michard F, AJRCCM, 2000]

● 40 patients septiques● Expansion volémique 500 cc HEA 6%● Relation quasi-linéaire entre ΔPP initiale et

augmentation de l'index cardiaque● Augmentation > 15% du débit cardiaque =

ΔPP initial > 13%● VPP = 94%● VPN = 96%

Delta PP[Michard F, AJRCCM, 2000]

Delta PP[Michard F, AJRCCM, 2000]

● Conditions d'interprétation :– Pas d'arythmies

– Études limitées au sepsis

– Pas de ventilation spontanée

– Liées au volume courant (Vt ≥ 8 mL/Kg) [De Backer D, Intensive Care Med 2005]

Intérêt des différentes mesures[Frédéric Michard AJRCCM 2000]

● Δsp = systolic pressure variation

● RAP = pression de l'oreillette droite

● PAOP = pulmonary artery occlusion pressure

Lever de jambe et PP[Monnet X, CCM, 2006]

● 71 patients ventilés● Manœuvre de lever de jambe

– Augmentation PP ≥ 12 %

● Prédit après 500 cc SSI– une augmentation du débit cardiaque ≥ 15%

● Patients en VC sans arrythmies :Sensibilité 88% ; Spécificité 93%

● Ensemble :Sensibilité 60% ; Spécificité 85%

En pratique ?

● Si un remplissage augmente le débit cardiaque– Effet sur la mortalité ?

– Intérêt de baisser la PEP ?

– Intérêt d'augmenter les amines ?