GUYOMARD Armelle & BOURGADE Marie-Josée

Infirmières en Équipe Mobile de Soins Palliatifs CHU PZQ LA MEYNARD

LA PRISE EN CHARGE

DES SYMPTÔMES

EN SOINS PALLIATIFS

DEFINITION DES SOINS-PALLIATIFS

Ø  Les soins Palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d'une maladie grave évolutive ou terminale.

Ø  Leurs objectifs est de soulager la douleur

physique ainsi que les autres symptômes et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. Les soins palliatifs et l'accompagnements sont interdiciplinaires

DEFINITION DES SOINS-PALLIATIFS (SUITE)

Ø  Ils s'adressent aux malades en tant que personne, à la famille et aux proches, à domicile ou en institution.

Ø  La formation et le soutien des soignants et

des bénévoles font partie de cette démarche. •  Les soins palliatifs et l'accompagnement

considèrent le malade comme un être vivant et la mort comme un processus naturel.

DEFINITION DES SOINS-PALLIATIFS (FIN)

Ø  Ceux qui les dispensent cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables; Ils se refusent à provoquer intentionnellement la mort.

Ø  Ils s'efforcent de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu'au décès et proposent un soutien aux proches en deuils. Ils s'emploient par leur pratique clinique, leur enseignement et leurs travaux de recherche à ce que ces principes puissent être appliqués. »

SOINS PALLIATIFS

GENERALITES

Les prémices : le soin aux incurables n  Au Moyen Age, les soins aux indigents et incurables étaient déjà la

préoccupation des confréries "de la bonne mort" et des Hôtels Dieu.

n  En 1842, dans le quartier du calvaire à Lyon, une jeune femme, Jeanne Garnier, fonde l'association des Dames du Calvaire pour accueillir les malades incurables.

n  En 1874, toujours sous l'égide de l'œuvre du Calvaire, Aurélie Jousset crée un hospice à Paris, dans le XVème arrondissement : ce centre deviendra l'actuelle Maison Jeanne Garnier qui, avec ses 80 lits, est aujourd'hui la plus grande unité de soins palliatifs en France.

n  En 1870, les sœurs néerlandaises de la Charité ouvrent l'hospice Notre Dame à Dublin et en 1905 celui de St Joseph à Londres. Le mouvement des hospices anglais est amorcé.

Le travail précurseur des soignants anglo-saxons

Un médecin, Cicely Saunders, jouera un rôle prépondérant dans le développement des soins palliatifs.

n  En 1967, en banlieue de Londres, Cicely Saunders fonde le St Christopher's Hospice autour d'une équipe interdisciplinaire. Véritable pionnier du mouvement des soins palliatifs, le St Christopher's Hospice reste un lieu de référence.

n  En 1969, aux Etats-Unis, Elisabeth Kübler-Ross publie une littérature à propos des réactions psychologiques de malades confrontés à la mort.

n  En 1974, à Montréal (Canada), le Dr Balfour Mount crée en 1974 la première unité d'hospitalisation en milieu universitaire, au Royal Victoria Hospital.

L'émergence du mouvement des soins palliatifs en France

n  En 1973, les publications du Père Patrick Verspieren ont un retentissement important au niveau ministériel .

n  Un groupe de travail est constitué par le ministère de la santé. Il conduira la ministre Michèle Barzach à officialiser les soins palliatifs par la "Circulaire du 26 août 1986 relative à l'organisation des soins et à l'accompagnement des malades en phase terminale", souvent appelée "Circulaire Laroque".

n  A la fin des années 70 :

Ä  Publication dans des revues françaises de travaux anglo-saxons sur les thérapeutiques des souffrances terminales .

Ä  Formation de nombreux soignants français au Québec .

Un dispositif en constante évolution

n  A partir des années 90, une série de textes font progresser la reconnaissance des soins palliatifs et de l'accompagnement .

n  1991 : la loi hospitalière du 31 juillet introduit les soins palliatifs dans les missions de tout établissement de santé.

n  1998 : Bernard Kouchner, secrétaire d'État chargé de la santé, déclare que «les soins palliatifs et la douleur sont une priorité de santé publique». Le plan triennal 1999-2001 entraîne plusieurs actions de formation .

n  1999 : la loi du 9 juin garantit un droit d'accès aux soins palliatifs pour toute personne en fin de vie (article 1). La loi institue aussi un congé d'accompagnement (articles 11 et 12).

n  2005 la Loi du 22 avril dite loi Léonetti relative aux droits des malades et à la fin de vie. Elle met l’accent sur l’importance de la personne de confiance et sur le respect des directives anticipées.

LA PHASE PALLIATIVE Distinguer la phase palliative et la phase terminale La période palliative est la période d’évolution d’une

maladie inguérissable, dans laquelle les traitements n’ont plus pour objectif la guérison.

La phase terminale est la phase durant laquelle le décès est inévitable et proche.

Soulagement des symptômes, confort et bien-être sont prioritaires

La qualité de vie est plus importante que la quantité de vie.

LA PRISE EN CHARGE DES SYMPTOMES EN SOINS-PALLIATIFS

n  la médecine palliative s’emploie à traiter non plus la maladie elle-même, mais ses effets et les complications intercurrentes.

n  Les symptômes sont généralement polyfactoriels et toute la difficulté est de savoir jusqu’où aller dans les investigations pour déterminer leur cause.

LE RÔLE INFIRMIER CONSISTE ÉGALEMENT À :

q  Mettre en oeuvre et réaliser des soins de maintien et d’entretien

de vie et de confort.

q  Informer et éduquer le patient sur : le traitement et l’intérêt de son observance ; l’intérêt de

l’évaluation régulière des symptômes.

q  Rechercher les effets secondaires de la thérapeutique.

q  Mettre en place des traitements symptomatiques et évaluer leur efficacité. ► La démarche de soins infirmiers ne peut se faire sans l’adhésion du patient à son projet de soins.

SOINS INFIRMIERS ET SOINS PALLIATIFS

CONTINUUM SANTE - MALADIE

Maintien/Restauration de la santé

Soins continus curatifs et/ou palliatifs

Soins préventifs/éducatifs (patient,

entourage)

Soins de base, techniques et éducatifs

(patient)

Soins relationnels Alliance thérapeutique

Soutien – Accompagnement (patient)

QUELLES RUPTURES DE SANTE ?

SOUFFRANCE GLOBALE

ETAT DU CORPS SOUFFRANCE MORALE

Evaluation – Suppléance §  état buccal §  état cutané §  alimentation §  hydratation §  élimination §  mobilité §  sommeil §  température…

Ecoute – Empathie Relation d’aide

§  pertes successives §  stratégies d’adaptation

§  changements de milieu, § de rôles

§  questionnement existentiel

Quelles Observations ? Quels Soins ? Quelles transmissions ?

DOULEUR PHYSIQUE

Evaluation – Surveillance

§  Application prescriptions

Effets secondaires

§  Traitements Autres symptômes douloureux ou d’inconfort

Retentissement sur AVQ (accident de la vie quotidienne)

FREQUENCE DES SYMPTÔMES EN SITUATION PALLIATIVE

Ø  Douleur 90% Ø  Anorexie et fatigue 65% Ø  Nausées et vomissements 60% Ø  Constipation 50% Ø  Dyspnée 50% Ø  Dépression Anxiété 40% Ø  Confusion Agitation Ø  Symptômes cutanés Ø  Symptômes urinaires

LA DOULEUR Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à des

lésions tissulaires réelles où potentielles où décrite dans de tels termes.

Complexe : 4 composantes (sensorielle émotionnelle, cognitive,

comportementale) Le soulagement de la douleur concerne tous les soignants. C’est une priorité de santé publique C’est une atteinte majeure à l’autonomie du sujet Soulager la douleur c’est répondre au besoin de confort physique. L’évaluation Croire en la douleur du patient

LA DOULEUR -2- L’évaluation Ø  Croire en la douleur du patient Ø  Interroger le patient Ø  Écouter Ø  L’observer Ø  Utiliser des échelles pour objectiver la douleur Ø  Transmettre (orale écrite)

RÔLE IDE/AS

Ø  Noter les évaluations Ø  Appliquer la prescription médicale (IDE) Ø  Accompagner le patient dans la prise du traitement Ø  Prévenir la douleur à l’occasion de certains soins et mobilisations Ø  Proposer des petits moyens pour soulager la douleur : petits massages,

recherche de position antalgique, changement de position, isolement sensoriel

L’ANOREXIE Dans notre société Martiniquaise, le « bien boire et bien manger » ont une

symbolique particulière. C’est souvent la première inquiétude des familles : les aider à comprendre

qu’il faut éviter l’acharnement alimentaire. Pour le patient, manger relève d’une contrainte, d’un calvaire En fin de vie, le plaisir de manger compte avant tout et non pas l’équilibre

énergétique. Causes Elles sont multiples : problèmes de bouche, douleur, hoquet, autres

inconforts, dégoût alimentaire, difficultés de s’alimenter seul,absence de dents etc.…

Évaluation L’écoute et l’observation sont primordiales pour déceler les difficultés Porter une attention à ce que mange le patient, à toute modification

alimentaire, à sa plainte

L’ANOREXIE -2- RÔLE IDE/AS n  Soulager les différents symptômes( rôle propre, rôle délégué) n  Privilégier la voie orale n  S’assurer du confort du patient n  Être attentif aux goûts et aux habitudes n  Fractionner l’alimentation en petites quantités n  Présenter les mets de façon appétissante n  éviter les odeurs fortes n  proposer une consistance plutôt molle n  proposer l’intervention de la diététicienne n  Donner à manger avec patience et respect n  Donner du temps au patient lors du repas et communiquer avec lui n  Solliciter la famille pour réaliser et ramener au patient ce qu’il

aime, et même partager le repas n  En cas de gastrostomie, où jéjunostomie, éduquer le patient pour

qu’il puisse manipuler les poches d’alimentation n  Noter les prises alimentaires ,le poids

L’ASTHENIE Quasiment inévitable dans les cancers et autres maladies létales

à un stade avancé, l’asthénie est décrite comme une fatigabilité anormale à réaliser des performances identiques; où comme une faiblesse généralisée, caractérisée par une sensation subjective de difficultés à effectuer certaines activités.

Évaluation n  Manque d’énergie n  Incapacité de poursuivre les activités habituelles n  Irritabilité RÔLE IDE / AS n  Mettre en place les thérapeutiques prescrites (IDE) n  Écouter le patient

L’ASTHENIE -2- n  Favoriser une installation confortable n  Adapter autant que possible les soins au

besoin et au rythme du patient n  Établir des priorités dans la planification

des soins n  Éviter les efforts inutiles n  Favoriser le sommeil, éviter le bruit n  Encourager le patient à se reposer n  Informer la famille, la conseiller (accord

patient)

NAUSEES ET VOMISSEMENTS

Causes multiples Doivent être traités, car constituent un inconfort majeur EVALUATION Circonstances de survenue Rythme, nature, quantité Rôle IDE/AS n  Application des traitements médicamenteux prescrits n  L’IDE doit administrer les traitements préventifs dans les

délais nécessaires à leur action n  Position adaptée (semi assise ou sur le côté) n  Donner un haricot, des lingettes n  Rassurer, rester présent, mettre la sonnerie à portée de main n  Aérer la chambre n  Éviter des manifestations de dégoût

NAUSEES ET VOMISSEMENTS -2-

n  Adapter l’alimentation en qualité et en quantité. Les goûts et les dégoûts du patients doivent être respectés

n  Proposer des aliments froids répartis en petites collations

n  Faire les transmissions écrites et orales

CONSTIPATION Est quasiment constante chez tout patient alité et ou traité par

morphiniques Autres causes Anorexie, asthénie, effets secondaires des médicaments, inactivité,

alimentation pauvre en résidus, déshydratation, pathologie médicale, incapacité d’aller seul aux toilettes

Évaluation n  Un patient qui n’a pas de selles depuis 3 jours doit faire l’objet

d’une surveillance approfondie

n  Observer ; le patient refuse de s’alimenter, a une perte d’appétit, ou présente des nausées et ou des vomissements, est agité

CONSTIPATION -2- Rôle IDE/AS

n  Appliquer les traitements symptomatiques préventifs ; expliquer l’intérêt au patient

n  Surveillance du transit (moment de la toilette très important)

n  Noter quotidiennement les selles émises, qualitativement, et quantitativement, ou l’absence de selles

n  Hydrater régulièrement

n  Alimentation adaptée (fibres jus d’orange, pruneaux

n  Mobilisation douce, changements de position, lever au fauteuil n  Proposer de l’aide, le bassin

DYSPNEE Il s’agit souvent de polypnées chez des personnes ayant des

atteintes pulmonaires; Mal supportées par l’entourage Connaître le ressenti du malade est essentiel. Comme pour la

douleur, évaluer l’inconfort

EVALUATION n  Le patient est-il incommodé par sa respiration? n  Comment décrit-il ses difficultés respiratoires? n  A-t-il des inquiétudes, de l’anxiété, craint-il d’étouffer? n  Est-il cyanosé, en sueurs?

RÔLE IDE/AS n  Appliquer la prescription médicale Veiller : Ø  A une bonne aération de la chambre

DYSPNEES -2- Ø  A l’hydratation : boissons où soins de bouche Ø  A son confort vestimentaire

Ø  Au positionnement confortable du patient

ü  Être présent au chevet du patient ü  Expliquer, rassurer pour diminuer l’angoisse ü  Proposer de exercices respiratoires ü  SI OXYGENOTHERAPIE ü  Surveiller le débit ü  Changer la sonde quotidiennement

L’ENCOMBREMENT Il peut avoir différentes causes. En phase terminale

de la maladie cancéreuse,il est le plus souvent dû à une infection pulmonaire

EVALUATION Quelle est son intensité (légère, moyenne intense) ? Quelle est la nature des sécrétions ?

Rôle IDE/AS Ø  Appliquer les traitements médicamenteux Ø  Effectuer des aspirations trachéo-bronchiques douces, avec

sondes de petits calibres Ø  Positionner le patient pour favoriser le drainage des sécrétions Ø  Associer des soins de bouche (sécrétions collantes)

DEPRESSION - ANXIETE Délimitation subjective entre anxiété pathologique et peur « légitime » Dépression évoquée si souffrance psychologique durable

n  CAUSES n  Elles sont multiples : douleur, perte d’autonomie, sentiment d’isolement,

ennui, autres inconforts

EVALUATION n  L’anxiété peut être pénible pour le patient n  Peut se détecter dans le comportement et le discours du patient n  Se manifeste généralement par une tension accrue, une agressivité, une

appréhension, sentiment d’impuissance, de crainte

RÔLE IDE/AS n  Appliquer la prescription médicale ( IDE) n  Aide pour les besoins quotidiens, mais préserver les acquis n  Établir un climat de confiance, écouter, dialoguer,rassurer, réconforter n 

ANXIETE -2- n  Identifier et réduire le plus possible les

agents stressants

n  Donner des explications claires et concises sur la prise en charge, sur les symptômes et les traitements

n  Rester auprès du patient s’il manifeste une angoisse majeure

CONFUSION - AGITATION Ces troubles du comportement se traduisent le plus souvent par un

état d’agitation parfois associé à une confusion

n  EVALUATION n  Plusieurs symptômes doivent être recherchés: rétention d’urine et

globe vésical, douleur, constipation, autres causes

RÔLE IDE/AS n  Appliquer la prescription médicale (IDE) n  Assurer une surveillance attentive, avec l’aide de l’entourage si

possible n  Rassurer le patient ainsi que sa famille n  Surveiller les effets du traitement n  Mettre en place les mesures de sécurité

n  PAS DE LIENS SANS PRESCRIPTION MEDICALE

SYMPTÔMES CUTANES En rapport avec l’immobilisation, la dénutrition, la

déshydratation, l’incontinence, la peau est en permanence menacée dans son intégrité

EVALUATION Ø  Examiner la peau du patient fréquemment Ø  Décrire et noter l’état et signaler tout changement Les escarres Le mécanisme de formation d’une escarre est la

compression prolongée des tissus entre deux plans durs (os et lit) entraînant un ralentissement puis un arrêt , d’où une absence de nutrition des tissus et une nécrose.de la circulation

SYMPTÔMES CUTANES -2- ROLE IDE/AS

Prévention Veiller à une hygiène rigoureuse(alimentaire,

vestimentaire, corporelle++ surtout si le patient est en phase terminale)

Ø  Changer le patient de position régulièrement (rythme à évaluer selon l’état), noter

Ø  Encourager le patient à se mobiliser Ø  Utiliser une literie adaptée (matelas, coussins de

positionnement, talonnières etc.) Ø  Changer la literie et les protections dès qu’elles sont

souillées, s’assurer que la peau est sèche, éviter les plis et les miettes

Ø  Utiliser un savon doux Ø  Faire participer la famille aux soins si elle le désire

SYMPTÔMES CUTANES -3- n  Traitement curatif

n  Soins à réaliser en binôme n  Pansements à refaire aussi souvent que nécessaire, et

en fonction de l’état du patient n  Appliquer les protocoles en vigueur n  Lutter contre les odeurs (éviter les manifestations

de dégoût) n  Signaler si douleurs n  Noter évolution de la plaie n  Rassurer

SYMPTÔMES URINAIRES Évaluation n  Dominés par l’incontinence, et la rétention

urinaire. Ces troubles de l’élimination urinaire peuvent être source d’inconfort majeur, notamment la rétention urinaire provoquant un globe vésical

n  La rétention urinaire est à suspecter devant tout état d’inconfort, douleur, fièvre, agitation inexpliquée, sensation de vague pesanteur sus pubienne

n  Il faut examiner la région sus pubienne

SYMPTÔMES URINAIRES -2-

RÔLE IDE/AS n  Transmettre ses observations n  En cas d’incontinence, utiliser des moyens de

confort adaptés à l’état, aux besoins du patient ; protection, étui pénien,sonde urinaire si prescription

n  En cas de suspicion de rétention urinaire : prévenir le médecin

n  Veiller à une hygiène rigoureuse de la région périnéale

CONCLUSION La prise en charge palliative du patient nous concerne

tous. Cependant, aucune action individuelle ne peut- être efficace, si elle n’est pas incluse dans un projet commun centré sur le patient.

Le partenariat est essentiel Chaque membre de l’équipe détient une compétence

professionnelle dont le patient a besoin. Le fonctionnement en binôme IDE/AS est une

collaboration précieuse, qui améliore la qualité de la prise en charge des patients en soins palliatifs.