LA RÉDACTION DES NOTES D’ÉVOLUTION AU DOSSIER

Colloque de l’AEESICQCégep de St-Hyacinthe

Juin 2006Yvon Brassard

SI ON COMMENÇAIT PAR LE DÉBUT

POURQUOI ÉCRIRE DES NOTES AU

DOSSIER?

DISTINCTION

NOTES D’OBSERVATION

VS

NOTES D’ÉVOLUTION

Transmission d’informations sur la condition clinique du client, sur les soins prodigués et leurs résultatsContinuité des soinsReflet de la qualité et de l’efficacité des soinsObligation légale

QU’ENSEIGNE-T-ON VRAIMENT?

SE PROTÉGER

QUE RETIENNENT-ELLES VRAIMENT?

REPRODUIRE

Le dossier tenu par un centre hospitalier (53), un centre d’accueil (55), un CLSC (56) comprend notamment :

Les notes d’évolution rédigées par les médecins, les dentistes, les pharmaciens et les membres du personnel clinique.

OBLIGATION LÉGALE

OBLIGATIONS DÉONTOLOGIQUES

L’infirmière ou l’infirmier ne doit pas, au regard du dossier du client ou de tout rapport, registre ou autre document lié à la profession :

Les falsifier, notamment en y altérant des notes déjà inscrites ou en y insérant des notes sous une fausse signature;

Fabriquer de tels dossiers, rapports, registres ou documents;Y inscrire de fausses informations;Omettre d’y inscrire les informations nécessaires.

(Code de déontologie des infirmières et infirmiers, article 14)

FORMULAIRES D’ENREGISTREMENT

SYSTÉMATIQUE

Information accessible à tous les membres de l’équipe soignanteMoins de temps passé à la rédaction d’une note narrativeInformation à jourDiminution des erreurs entraînées par le transfert de renseignementsLes membres de l’équipe soignante peuvent rapidement percevoir les tendances

(Tiré de POTTER & PERRY. Soins infirmiers. 2005)

ALERTE !

Complément aux notes détaillées Même rigueur que pour une note narrativeS’en tenir aux abréviations et symboles reconnusL’heure devrait apparaître pour chaque élément évaluéFaire une note narrative dès qu’une déviation est détectée

QUALITÉS DES NOTES D’ÉVOLUTION

VéridiquesPertinentesFactuellesComplètesPrécisesConcisesChronologiquesLisiblesExemptes de fautes d’orthographe et de syntaxe

MYTHES ET FAUSSES CROYANCES

Il vaut mieux en écrire trop que pas assezOn doit faire une note au début de chaque serviceIl faut écrire des notes régulièrement

ÇA FAIT PEUR … INUTILEMENT!

Le principe voulant que ce qui est écrit a été fait et ce qui n’est pas écrit n’a pas étéfait N’EST PAS

ABSOLU

VOUS AVEZ DIT « PROTECTION »?

Saturométrienon faite car

impossible d’avoir le

saturomètre qui est sous clé

VOUS AVEZ DIT « PERTINENT »?

Pt assis au fauteuil à mon arrivée, lit le journal en

prenant son cafédans un verre en styrofoam

VOUS AVEZ DIT « PRÉCIS »?

Vomit tout son dîner sauf le

dessert

VOUS AVEZ DIT « CONCIS »?

KT 500

VOUS AVEZ DIT « CLAIR »?

Souffrant ++ Très anxieuxBonne mictionSécrétions abondantes

VOUS AVEZ DIT « PAS DE FAUTES »?

Diète sans selleDépart pour essoLevé sur chaise des angesSoluté un corps salin en coursMis en chambre des allemandsPt dent son lit

MES ALLERGIES

Visiteurs au chevetCloche d’appel à sa portée… à mon arrivée / … à mon départAucune plainte formuléeEn servicePrise en charge du patientVoir feuille spéciale

UNE NOTE D’ÉVOLUTION, CE N’EST PAS …

Un jugement de valeurUn diagnostic médicalUne remarque défensive, accusatrice ou incriminant un autre professionnelUne copie des prescriptions médicalesUn problème administratifUne supposition non vérifiée

PRINCIPES DE RÉDACTION

Ne pas écrire n’importe quoi, n’importe comment

UN GRAND PRINCIPE

Les notes d’évolution doivent être écrites de façon à ce que la personne qui les lit, étant extérieure à la situation, en ait une perception claire et

objective sans en avoir été le témoin

direct

Un principe bien reconnu en matière de preuve civile veut

que celui qui signe un document est lié par son

contenu. Le fait de signer un écrit exprime que l’auteur de

la signature a consenti aux affirmations qui y sont

énoncées (Lettre de Me Hélène d’Anjou,

avocate aux services juridiques de l’OIIQ,

décembre 1992)

POUR DONNER PLUS DE CRÉDIBILITÉ AUX NOTES D’ÉVOLUTION

Identifier clairement le moment oùl’observation est faite (AAAA-MM-JJ et hh:mm)Écrire au présent ou au passé mais jamais au futurNe pas employer de formulations toutes faites et vides de sens

Éviter la répétition des inscriptionsÉviter tout ce qui prête à de l’interprétationNe jamais faire disparaître d’informations sous quelque forme que ce soitRédiger les notes au fur et à mesureCorriger les erreurs correctement : « fausse note », « erreur de dossier »

Ne pas écrire de notes à la place des autres professionnels impliqués dans la situation du clientNe pas laisser d’espaces libres et ne rien écrire en-dehors du cadre de la feuilleUtiliser judicieusement la « note tardive »Signer correctement et lisiblement:

S. Turgeon ét. soins inf.

IMPACTS DE LA LOI 90

DANS LE CADRE DE L’EXERCICE INFIRMIER, LES ACTIVITÉS SUIVANTES SONT RÉSERVÉES ÀL’INFIRMIÈRE ET À L’INFIRMIER :

Évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique

Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l’état de santé présente des risques, incluant le monitorage et les ajustements du plan thérapeutique infirmier

Déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et les traitements qui s’y rattachentEffectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexesDécider de l’utilisation des mesures de contentions

POUR ALIMENTER LA RÉFLEXION

Le dossier du client n’est pas un lieu de débat (Locher, 1993)

Il est facile de penser que la personne qui ne rédige pas ses notes de façon professionnelle démontre le même manque de professionnalisme dans les soins qu’elle prodigue (Watson, 2003)

La documentation au dossier devrait démontrer l’évaluation clinique faite et les soins prodigués, de même que l’évolution du client. Cela peut se révéler un moyen indispensable pour se souvenir de ce qui s’est passé en cas de litige (Wood, 2003)

C’est la grande qualité clinique des notes d’observation de l’infirmière qui leur confère leur crédibilité et, conséquemment, toute leur valeur juridique (Desrosiers, 1994)