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Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Revue du Rhumatisme 75 (2008) 13–19

Mise au point

a rééducation dynamique dans la polyarthrite rhumatoïde a-t-elle un sens ?�

Is dynamic exercise beneficial in patients with rheumatoid arthritis?

Philippe Gaudin a,∗, Sophie Leguen-Guegan a, Benoît Allenet b, Athan Baillet a,Laurent Grange a, Robert Juvin a

a Service de rhumatologie, hôpital Sud, CHU de Grenoble, avenue de Kimberley, BP 338, 38434 Échirolles cedex, Franceb Pharmacie Michallon, CHU A.-Michallon, 38042 Grenoble cedex 09, France

Recu le 21 mars 2006 ; accepté le 19 avril 2007Disponible sur Internet le 28 aout 2007

ésumé

ntroduction . – La rééducation dynamique dans la polyarthrite rhumatoïde, telle que définie par l’American College of Sports Medicine chez leujet sain, a une place mal déterminée et il n’existe pas à l’heure actuelle de recommandations claires et consensuelles la concernant. Peu d’étudesn précisent le type, la fréquence, la population cible, les outils d’évaluation clinique, fonctionnelle, structurale.éthodes . – Après une analyse exhaustive de la littérature de 1964 à 2005, les auteurs rapportent neuf études contôlées, randomisées, avec un

on niveau de preuve selon l’evidence-based medicine, comparant un programme de rééducation dynamique à un groupe témoin et portant sur desatients, de plus de 18 ans, polyarthritiques.ésultats . – Ces programmes sont efficaces sur l’amélioration des capacités aérobies et de la force musculaire. Concernant les capacités fonction-

elles et physiques, les résultats sont peu clairs et souvent biaisés. Leurs tolérances cliniques, biologiques sont bonnes. L’impact structural reste àréciser.

2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Polyarthrite rhumatoïde ; Rééducation dynamique ; Evidence-based medicine

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eywords: Rheumatoid arthritis; Dynamic exercise therapy; Evidence-based m

. Introduction

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est un rhumatisme inflam-atoire à composante auto-immune, touchant environ 0,4 % de

a population caucasienne [1], qui se caractérise par une destruc-ion progressive des structures articulaires et périarticulaires.

Le pronostic fonctionnel spontané est rapidement mis eneu avec limitation, destruction et déformations dont les consé-uences sont les suivants : perte d’amplitude articulaire, de forceusculaire, d’endurance et de capacité aérobie. Cela conduit

n quelques années à un handicap parfois majeur avec pourorollaire : diminution des capacités fonctionnelles, perte de laualité de vie, de l’estime de soi, du support social associant

� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais saéférence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spine.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : pgaudin@chu-grenoble.fr (P. Gaudin).

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169-8330/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.rhum.2007.04.013

e

erturbations des relations sociales et familiales, réduction duemps de travail, voire une incapacité à travailler, dépendanceartielle à totale [2]. La réadaptation et la rééducation articu-aire figurent parmi les stratégies de traitement proposées. Ellesnt longtemps fait appel au repos articulaire, à la rééducationouce le plus souvent passive et en décharge. Si ces prérequisestent valables lors des poussées inflammatoires, en dehors,ls s’avèrent insuffisants. Des travaux ont donc été menés cesingt-cinq dernières années afin de proposer et d’évaluer desrogrammes de rééducation dynamique. Leur objectif étant leain de capacité aérobie, de force musculaire et d’amplituderticulaire. À l’heure actuelle, il n’existe pas de recommanda-ions claires et consensuelles quant à la place de la rééducationynamique dans la prise en charge de la PR. Plusieurs questions

éritent d’être éclaircies. La rééducation dynamique est-elle

ci efficace ? Si oui, sur quels indices ? Est-elle bien tolérée ?quel stade évolutif doit-elle s’adresser préférentiellement ?

uels types de programme faut-il proposer ?

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4 P. Gaudin et al. / Revue du

Plusieurs revues de la littérature sont disponibles sur ce sujet3–5], mais elles sont hétérogènes, limitées, parfois anciennes etucune méta-analyse n’a été publiée. Deux revues plus récentesoulignent l’efficacité et la bonne tolérance à court terme desrogrammes de rééducation dans la PR et l’importance deéfinir pour ceux-ci : intensité, fréquence et type d’exerciceshysiques [6,7]. Une nouvelle synthèse a donc été réalisée, avecne méthodologie rigoureuse afin d’essayer de répondre à cesuestions en tenant compte du niveau de preuve scientifique destudes.

. Revue de la litérature

.1. Objectifs

Son objectif principal est de colliger l’ensemble des étudeséalisées ces vingt-cinq dernières années jusqu’à ce jour et’en faire une synthèse visant à déterminer si les programmese rééducation dynamique améliorent force musculaire, capa-ité aérobie, amplitude articulaire, capacité fonctionnelle et

préciser leur place dans la prise en charge de la PR.a tolérance sera jugée par leur impact sur la douleur, les

ndices d’activité clinique et biologique de la maladie et’évolution structurale. Le niveau de preuve de chaque étude estéterminé.

L’objectif secondaire est d’émettre des recommandationsour les études futures à mettre en place.

.2. Méthode de recherche et mots clés utilisés

Une première recherche a été effectuée sur le registreochrane. Elle a permis de retenir deux revues de la littéra-

ure réalisées par van den Ende [5]. La bibliographie a ensuiteté complétée (Medline) jusqu’à aujourd’hui. Seuls les articlesriginaux ont été pris en compte. Les mots clés utilisés ont étéheumatoid arthritis, exercise therapy, physical training, dyna-ic exercise therapy.

.3. Critères de sélection des études

Ils ont été inspirés de ceux utilisés par les experts de la col-aboration Cochrane [6]. Ce sont le type d’étude, la populationtudiée, le type de programme proposé en stratégie comparée,es données mesurées correspondant aux critères de jugement.

.3.1. Le type d’étudeIl correspond aux études contrôlées randomisées comparant

n programme de rééducation dynamique à un autre type derogramme avec exercice non dynamique ou sans exercice et’adressant à des polyarthritiques.

.3.2. La population étudiée

Ce sont des patients présentant une PR répondant aux critères

e l’American Rheumatism Association (ARA) de 1958 ou de’ARA de 1987 et âgés de plus de dix-huit ans. Les caractéris-iques de la population (âge, sexe) et de la PR (durée d’évolution,

•

atisme 75 (2008) 13–19

évérité, activité, stade évolutif selon la classification fonction-elle de l’American College of Rheumatology (ACR) ou deteinbrocker) doivent être précisées.

.3.3. Le type de programme proposé en stratégie comparéeIl n’existe pas à l’heure actuelle de définition consensuelle de

a rééducation dynamique dans la PR, encore appelée dynamicxercise therapy par les Anglo-Saxons. Elle découle des recom-andations de l’American College of Sports Medicine [8] chez

e sujet sain. L’intensité physique minimale devant correspondre60 % de la fréquence cardiaque maximale à l’effort durant vingtinutes, au moins deux fois par semaine sur une durée minimale

e six semaines. C’est un programme minimum nécessaire auaintien de l’aptitude cardiorespiratoire et musculaire à l’effort.

.3.4. Les données mesurées correspondant aux critères deugement

Elles sont mesurées par :

le VO2max exprimé en ml/kg/min mesurée lors d’une épreuved’effort ;la force musculaire du quadriceps mesurée de préférenceen contraction dynamique par dynamomètre ou à défaut encontraction isométrique ;l’amplitude articulaire mesurée par l’escola paulista de medi-cina range of motion scale (EPM ROM scale) [9] ou jointalignment scale (JAM scale) [10] ;la performance ou capacité physique déterminée par un testde marche sur terrain plat mesurant la durée nécessaire ensecondes pour effectuer 50 pas ;la capacité fonctionnelle évaluée par des questionnaires vali-dés de préférence : health assessment questionnaire (HAQ)[11], arthritis impact measurement scales (AIMS) [12], Friesindex [13], functional status index (FSI) [14] Mac MasterToronto arthritis patient preference disability questionnaire(MACTAR) [15] ;l’évaluation de la douleur par échelle visuelle analogique ;l’activité de la maladie évaluée par vitesse de sédimentationet le nombre d’articulations gonflées.

Les études rapportant au moins une donnée parmi cette listent été retenues.

.4. Critères de jugement des études

Ceux retenus afin de s’assurer de la validité des résultatsont les suivants : la qualité méthodologique ; l’évaluation desaractéristiques de l’étude ; la validité interne des études ; la vali-ité externe ou pertinence clinique des resultants ; la cohérencexterne ; les principaux facteurs de réduction des biais retenus.

.4.1. Qualité méthodologiqueLa qualité méthodologique sera déterminée comme suit :

choix des critères de jugement de la méthodologie : dansleur revue générale, van den Ende et al. [5] ont jugéla qualité méthodologique selon une liste de dix critères

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P. Gaudin et al. / Revue du

méthodologiques et une méthode DELPHI [16]. Il s’agitde critères rigoureux, fiables, adaptés et validés. Cette listea été ajustée et combinée à d’autres critères jugés per-tinents et utiles dans l’évaluation du type de programmeproposé ;détails des critères de jugement de la méthodologie :◦ procédure stricte de randomisation ; s’agissant d’essais

ouverts, nous avons vérifié que la randomisation était cen-tralisée et que la liste de randomisation a été établie parblocs de taille variable,

◦ comparabilité des groupes à l’inclusion,◦ description des critères d’éligibilité des patients,◦ description des types de programme proposés,◦ analyse statistique en insu du groupe d’allocation,◦ fréquence des évaluations comparable d’un groupe à

l’autre,◦ mention du taux de sortie d’étude et raisons,◦ mention du taux d’observance,◦ précision du critère de jugement principal et des critères

secondaires,◦ analyse en intention de traiter.détermination de la qualité méthodologique.

Ces critères méthodologiques ont été appliqués lors de’analyse des études retenues pour la revue. Chaque critère a étéoté 1 en présence du critère et 0 en son absence. Les critères ontté additionnés, sans pondération, pour obtenir un score com-ris entre 0 et 10 ; 0 correspondant à une étude de faible qualitééthodologique et 10 à une étude de qualité méthodologique

levée.

.4.2. Évaluation des caractéristiques de l’étudeOnt été systématiquement relevés : nombre de partici-

ants, sexe, âge, durée d’évolution, sévérité et activité dea maladie, critères d’inclusion, d’exclusion, description durogramme.

.4.3. Validité interne des étudesLes biais de confusion, de sélection, de suivi, d’évaluation,

iés à l’absence d’analyse en intention de traiter ont été systé-atiquement recherchés.

.4.4. Validité externe ou pertinence clinique des résultatsCe critère revient à se demander si les patients de l’essai sont

eprésentatifs de ceux vus en pratique médicale courante.

.4.5. Cohérence externePour chaque étude retenue, il a été vérifié que le résultat était

oncordant avec les connaissances actuelles sur le sujet.

.4.6. Principaux facteurs de réduction des biais retenusIl s’agit de l’analyse des résultats en insu du groupe

’allocation et en intention de traiter.

22l

atisme 75 (2008) 13–19 15

.5. Le niveau de preuve scientifique

.5.1. DéfinitionPour chaque étude, le niveau de preuve scientifique a été ana-

ysé. Cette notion caractérise la capacité de l’étude à répondre àa question posée, ici : « la rééducation dynamique est-elle effi-ace et bien tolérée dans la PR ? ». Ce niveau de preuve estpporté par la « force » du protocole de l’étude. Cette capacitée juge sur la correspondance de l’étude au cadre du travailsujet, population, critères de jugement), l’adéquation du pro-ocole d’étude à la question posée, l’existence ou non de biaismportants dans la réalisation de l’étude, la puissance de l’étudet en particulier la taille de l’échantillon.

Une classification peut ainsi être déterminée, adaptée du scoree Sackett [17].

.5.2. Les études à fort niveau de preuveIl s’agit des études contrôlées, randomisées de forte puis-

ance.

.5.3. Les études à niveau de preuve intermédiaireElles correspondent à une présomption scientifique de l’effet

u programme étudié. Il s’agit des études contrôlées, randomi-ées de faible puissance.

.6. Grille de lecture

Une grille de lecture a été mise au point à partir d’un guide deecture des essais cliniques [18] afin de sélectionner les étudesertinentes selon les critères de sélection et de jugement retenusour cette revue. Les données ont été extraites à l’aide de la grillee lecture par deux des auteurs (P. Gaudin et S. Leguen-Guegan)e manière indépendante. Les désaccords ont été résolus paronsensus informel.

.7. Les résultats de l’analyse bibliographique

L’analyse complète de la littérature a retrouvé, de 1964 à005, 64 références correspondant à 57 études. Ont été excluese l’analyse concernant cet article 48 études pour les raisonsuivantes :

résumé ou article original en coréen ou néerlandais (deuxétudes) ;articles originaux mais études non randomisées [19–26] ;résumés seuls sans article original (six études) ;critères de sélection non remplis [27–46] ;articles concernant d’autres pathologies que la PR (spondy-larthrite ankylosante ou ostéoporose) (cinq études) ;articles portant sur la main rhumatoïde isolée ou postopéra-toire (deux études).

Neuf études publiées ont été retenues de 1964 à 2005.

.7.1. Population, matériel et méthode

.7.1.1. La méthodologie. Les études avaient un score de qua-ité méthodologique médian de 8/10 (étendue 5–10) (Tableau 1).

16 P. Gaudin et al. / Revue du Rhumatisme 75 (2008) 13–19

Tableau 1Score de qualité méthodologique des essais randomisés sélectionnés

De Jong [47] Westby [48] Minor [49,50] Van den Ende [51] Lyngberg [52]

Année de publication 2003 2000 1989 1996 1994Randomisation

centralisée préciseOui Non Non Non Non

Comparabilité initiale Non Oui Oui Oui OuiCritères d’éligibilité Oui Oui Oui Oui OuiDescription des

programmesBicyclette d’entraînement,exercices de renforcementmusculaire et dedéveloppement desamplitudes articulaires

Danse aérobique,exercices de renforcementmusculaire des musclespériphériques et du tronc

Exercices visant àaméliorer la capacitéaérobie réalisée enextérieur et en piscine

Bicycletted’entraînement,exercice derenforcementmusculaire contrerésistance

Bicycletted’entraînement,exercices derenforcementmusculaire

Analyse statistique eninsu, en ITT

Oui, oui Oui, oui Non, non Non, oui Oui, non

Observance enpourcentage

74 71 Non précisée 75 Non précisée

Score méthodologique 9/10 10/10 8/10 8/10 8/10

Harkcom [53] Hansen [54] Baslund [56] Bilberg [57]

Année de publication 1985 1993 1993 2005Randomisation centralisée précise Non Non Non OuiComparabilité initiale Oui Non Non OuiCritères d’éligibilité Oui Oui Oui OuiDescription des programmes Bicyclette

d’entraînementBicyclette d’entraînement,course à pieds, natation

Bicycletted’entraînement

Exercices physiquesen balnéothérapie

Analyse statistique en insu, en ITT Non, non Oui, non Non, non Oui, non

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Observance en pourcentage 85 86Score méthodologique 6/10 9/10

a procédure de randomisation était précisée pour trois études,

rois sont analysées en intention de traiter, cinq précisaient quees résultats ont été analysés en insu du groupe d’allocation.es perdus de vue, sortie d’étude sont décrits mais pas inclusans l’analyse des résultats dans quatre études [49,50,52–54].

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ableau 2aractéristique des patients et des programmes comparés pour chaque essai randomi

de Jong [47] Westby [48] M

ombre de patients 300 30 40ffectif P : 150 ; C : 150 P : 14 ; C : 16 P :exe féminin (%) 79 100 85ge, médiane 45 56,2 54rogramme de rééducationdynamique

2 fois/semaine ;1,25 h/séance

3 fois/semaine ; 45 à60 min/séance

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tratégie témoin Prise en chargeconventionnelle

Prise en chargeconventionnelle

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Harkcom [53] Hansen [54]

ombre de patients 17 75ffectif P : 11 ; C : 6 P : 60 ; C : 15exe féminin (%) 100 65ge, médiane 52 52,6rogramme de rééducationdynamique

3 fois/semaine ;35 min/séance

Minimum 3 foet 90 min/séan

tratégie témoin Prise en chargeconventionnelle

Prise en chargconventionnel

urée 3 mois 2 ans

: programme de rééducation dynamique ; C : groupe témoin.

100 955/10 9/10

nfin, l’observance des programmes de rééducation dynamique

st décrite dans sept études [47,48,51,53,54,56,57].

.7.1.2. Les populations étudiées. Le nombre de participantsariait de 17 à 300. La moyenne d’âge est de 53 ans (Tableau 2).

sé sélectionné

inor [49,50] van den Ende [51] Lyngberg [52]

100 2428 ; C : 12 P : 75 ; C : 25 P : 12 ; C : 12

73 91,3 52 67emaine ; 1 h/séance 3 fois/semaine ;

1 h/séance2/semaine ; 45 min/séance

ise en chargenventionnelle

Exercices à domicile Prise en chargeconventionnelle

ois 3 mois 3 mois

Baslund [56] Bilberg [57]

18 43P : 9 ; C : 9 P : 20 ; C : 2388 8948 47

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4 à 5/semaine ;20 min/séance

2 fois/semaine pendant12 semaines

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P. Gaudin et al. / Revue du

L’âge des patients et la durée d’évolution de la PR au momentes études étaient comparables. Un seul travail s’intéresse à desujets plus âgés, moyenne d’âge de 67 ans, corticothérapés [56].

La plupart des patients inclus ont un traitement de fond stableepuis au moins trois mois [47,51–54,57] et ceux avec un han-icap fonctionnel moyen à sévère sont exclus [47,48,53,54,57].

.7.1.3. Les programmes. Leur durée varie de six semaines àeux ans. Six programmes sont évalués sur une durée inférieureu égale à trois mois. Seules trois études ont évalué un pro-ramme sur une durée supérieure à trois mois [47,48,54]. Sixtudes comparent un programme de rééducation dynamique àn groupe témoin sans exercices [47,48,52–54], six études ontntégré dans leur programme de rééducation dynamique desxercices à la bicyclette d’entraînement [47,51,53,54,57], troistudes ont introduit des exercices en piscine [49,50,54,57]. Deuxtudes comprennent plusieurs groupes de rééducation dyna-ique avec plusieurs programmes comparés à un groupe témoin

49,50,54]. Le groupe de rééducation dynamique a alors étéonsidéré pour l’interprétation des résultats comme le groupevec le programme le plus intensif.

.7.1.4. Les résultats. Sont retenus comme significatifs ceuxour lesquels est mise en évidence une différence statistique-ent significative entre le groupe de rééducation dynamique et

e groupe témoin.

.7.2. InterprétationLa capacité aérobie, évaluée par VO2max, a été évaluée six

ois sur neuf. Sur ces six études, trois [49–51,56] montrentne amélioration dans le groupe de rééducation dynamique àa fin du programme avec une différence statistiquement signi-cative comparativement au groupe témoin. Lyngberg [52] neémontre pas d’efficacité du programme de rééducation dyna-ique en terme d’amélioration de la capacité aérobie mais il

aut souligner qu‘il s’agit d’une population de patients prenantes corticoïdes au long cours. L’étude de Harkcom et al. [53]’a pas comparé les résultats entre les groupes. La force muscu-aire, évaluée par dynamomètre au niveau du quadriceps, l’a étéans cinq études sur huit [47,51–54]. Seulement deux [47,51]ontrent une amélioration dans le groupe de rééducation dyna-ique à la fin du programme avec une différence statistiquement

ignificative par rapport au groupe témoin. L’étude de Lyngbergt al. [52], comme celles de Baslund et al. [56] et Westby et al.48] concerne une population de patients prenant des corticoïdesarfois au long cours (un mois à deux ans). Or la corticothéra-ie au long cours induit une myopathie cortisonique susceptible’expliquer ce résultat. L’étude de Hansen et al. [54] est unetude de faible puissance avec de multiples groupes. L’étudee Harkcom et al. [53] n’a pas comparé les résultats des diffé-ents groupes entre eux. Le travail de Bilberg et al. [57] montrene amélioration de l’endurance au niveau des épaules et desembres inférieurs six mois après la fin d’un programme de 12

emaines.Sur le plan capacité fonctionnelle, seules quatre études sur

uit ont utilisé le score HAQ. L’efficacité de la rééducation dyna-ique n’est pas démontrée sur ce critère-là. Une étude [57] a

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atisme 75 (2008) 13–19 17

tilisé le SF-36 montrant, à six mois, une amélioration isolée duomaine vitalité.

L’activité de la maladie a été évaluée dans sept études suruit. Dans toutes ces études, il n’est pas noté d’aggravationes indices d’activité de la maladie et notamment du nombre’articulations gonflées.

. Discussion

Cette revue de la littérature, actualisée, fait la synthèse deeuf études contrôlées, randomisées de bonne qualité méthodo-ogique. Néanmoins, plusieurs biais reviennent régulièrement etimitent la validité des résultats. La procédure de randomisa-ion n’est détaillée que deux fois [47,57], l’analyse des résultatsn insu du groupe d’allocation n’est faite que dans cinq études47,48,52,54,57], celle des résultats en intention de traiter n’estéalisée que trois fois [47,48,51]. Au total, seules deux études sureuf respectent ces deux critères [47,48] et trois ne respectenti l’un ni l’autre [49,50,53,56]. Des analyses sont effectuées enous-groupes [49–51,54] et leur niveau de preuve est limité pareur faible puissance.

L’interprétation des résultats est également limitée par’extrême variété des données évaluées, utilisées comme cri-ères de jugement, par les protocoles et par les instruments’évaluation.

Il n’y a pas de définition consensuelle de la rééducation dyna-ique actuellement. Les programmes doivent être adaptés en

onction de l’activité de la maladie, de son stade fonctionnel,u degré de dépendance de chaque patient et de la région ana-omique que l’on fait travailler. Les programmes doivent êtreébutés progressivement et adaptés au fur et à mesure de larogression en fonction de la tolérance.

Il faut souligner la particulière bonne tolérance des pro-rammes. Dans aucune des études, il n’est relevé d’exacerbationes indices d’activité clinique ou biologique de la maladie.eux études [54,55] ont évalué l’évolution radiologique ete montrent pas de différence dans l’évolution des lésionsrticulaires à la fin des programmes, mais les groupes ne sontonc pas comparables [47] ou l’étude est de faible puissance54]. Il paraît important d’évaluer l’évolution radiologique, noneulement au niveau des articulations distales, mais égalementu niveau des grosses articulations, particulièrement sollicitéesors des programmes (hanches, genoux, épaules). L’évolutionadiologique semble être d’autant plus importante dans leroupe de rééducation dynamique que les lésions radiologiquesnitiales sont plus évoluées.

En terme d’efficacité, les résultats les plus significatifsoncernent la capacité aérobie et la force musculaire. Cesésultats correspondent aux résultats observés chez l’adulteain. Trois études à court terme ont montré une améliora-ion de la capacité aérobie dans le groupe de rééducationynamique avec une différence statistiquement significativear rapport au groupe témoin [49–51,57]. Cela tend à mon-

rer que l’amélioration de la capacité aérobie serait rapide.rois études ont montré une amélioration de la force mus-ulaire dans le groupe de rééducation dynamique avec uneifférence statistiquement significative par rapport au groupe

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8 P. Gaudin et al. / Revue du

émoin [47,51,57] avec un gain de force musculaire rapide eturable.

Concernant la capacité fonctionnelle, la plupart des étudesontrent une amélioration dans le groupe de rééducation dyna-ique mais sans différence statistiquement significative entre les

roupes, et ce, quelle que soit la durée des programmes. Là aussi,l faut préciser que les questionnaires utilisés sont très hétéro-ènes (HAQ, AIMS, FSI, Fries index, MACTAR questionnaire).es domaines comme la fatigabilité à l’effort, la capacité à tra-ailler, l’endurance ne sont pas explorés, or ils sont susceptibles’être améliorés par la rééducation dynamique. Deux étudesontrent une amélioration avec une différence statistiquement

ignificative entre les groupes en terme de capacité fonctionnelle47,57]. L’évaluation a été réalisée à l’aide du MACTAR et duF-36 qui sont des questionnaires de qualité de vie compor-

ant une évaluation de la capacité fonctionnelle. Les résultatsuggèrent que le score HAQ est essentiellement influencé pares indices d’activité de la maladie, la douleur et finalementeu par le handicap physique auquel les patients finissent par’adapter, ne reflétant donc pas une inefficacité du programmeais plutôt une inadaptation de cet indice pour évaluer les

ffets des programmes de rééducation dynamique. Une éva-uation des outils de mesure (questionnaires) utilisés s’imposeans ce type de programme, afin de définir les outils les plusmême de démontrer les effets du programme sur les indices

tudiés.Sur un plan médicoéconomique, il est difficile de conclure

uant au rapport coût–efficacité de ces programmes de réédu-ation intensif, par rapport à une prise en charge plusonventionnelle [58]. Des indicateurs de sévérité, comme leecours à des structures de soins ou de services adaptées etomme la chirurgie en particulier du genou et de la hanche,ourraient être pris en compte dans l’évaluation globale àoyen et long terme. Tout en sachant que la rentabilité de ce

ype d’intervention est sous-évaluée en raison de comorbiditésostéoporose, pathologie cardiovasculaire. . .) qui ne sont pasrises en compte à moyen et long terme. Enfin, ces programmesoivent pouvoir être proposés, en tenant compte du stade évo-utif de chaque patient, à différentes périodes évolutives de la

aladie en s’intégrant dans les axes thérapeutiques mis en place59].

. Conclusion

Au travers de ces neuf études évaluant l’effet d’un programmee rééducation dynamique dans la PR, les résultats montrent unefficacité pour améliorer la capacité aérobie et la force muscu-aire. Ceux concernant la capacité fonctionnelle et la capacitéhysique ne sont pas clairs et méritent d’être confirmés. La bonneolérance clinique et l’absence d’impact délétère structural sont

noter. Le niveau de preuve est, pour l’ensemble des étudesntermédiaire donc, de l’ordre de la présomption scientifique.

Plusieurs limites d’ordre méthodologique ont été relevées

ors de cette revue et imposent des recommandations pour leutur : études contrôlées, randomisées de forte puissance, com-renant uniquement deux groupes : un groupe de rééducationynamique et un groupe témoin, procédure stricte de randomi-

[

[

atisme 75 (2008) 13–19

ation, analyse des résultats en insu du groupe d’allocation et enntention de traiter.

Il paraît nécessaire de mettre au point des protocoles stan-ardisés de rééducation dynamique dans la PR, validés par unomité d’experts. Les critères de jugement doivent égalementtre standardisés. Des évaluations des effets des programmes àoyen terme avec suivi prospectif des patients sont nécessaires.outes ces recommandations ont pour objectif de permettre à

erme la réalisation de méta-analyse et de conclure avec un fortiveau de preuve quant à l’effet des programmes de rééducationynamique et leur tolérance dans la PR.

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