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La revue de mortalité et de morbiditéLa revue de mortalité et de morbidité(RMM)(RMM)
SommaireSommaire
RMMMars 2006
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un fichier peut être ouvert chaque fois que la main se matérialise
Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
SO
MM
AIR
ES
OM
MA
IRE
Les principes
Les exemples
La démarche
Introduction
RMM et certification
Les caractéristiques de la méthode
Les étapes
Les acteurs
Service réanimation
Méthodes ALARM-JCAHO
REVUE MORTALITE ET DE MORBIDITEREVUE MORTALITE ET DE MORBIDITEREVUE MORTALITE ET DE MORBIDITEREVUE MORTALITE ET DE MORBIDITE
Pneumopathies nosocomiales Les exemples présentés ont pour objectif d’aider le lecteur, il ne
s’agit pas de recommandations de la HAS.
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
Des exemples
Les principes
La démarche
Le contexte Le contexte (1/2)(1/2)
Dans la maison de retraite Y, l’enregistrement mensuel des chutes des patients, souvent âgés, (fiche déclarative spécifique), a fait apparaître une augmentation de 25 % de ce phénomène depuis le dernier trimestre.
Ce type d’événement indésirable peut être à l’origine de complications (fractures, plaies) et de perte d’autonomie chez ces patients souvent atteints de polypathologies et fragilisés par leur récent séjour hors de leur cadre de vie.
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
Des exemples
Les principes
La démarche
Le contexte Le contexte (2/2)(2/2)
Un groupe de travail est constitué afin de :
1. rechercher les causes éventuelles (mauvaise évaluation de l’aptitude à la marche, accidents iatrogènes, défaut de surveillance, mobilier non adapté, absence de main courante, sol glissant, mauvais éclairage …)
2. trouver des solutions et les mettre en œuvre (formation des personnels, recherche d’une hypotension orthostatique, achat d’un nouveau mobilier …)
3. évaluer l’efficacité des mesures correctives prises par l’analyse du recueil des nouvelles données.
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
IntroductionIntroduction (1/3)(1/3)
Revue de mortalité et de morbidité guide – 66 pages à paraître
Revue de mortalité et de morbidité synthèse – 4 pages
Une revue de mortalité et de morbidité (RMM) est un moment d’analyse collective des cas dont la prise en charge a été marquée par un «événement indésirable», décès du patient ou survenue d’une complication morbide.
«L’enquête sur un accident ou un incident a pour objectif fondamental la prévention de futurs accidents ou incidents. Cette activité ne vise nullement à la détermination de fautes ou de responsabilités».
Des exemples
Les principes
La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
IntroductionIntroduction (2/3) (2/3)
La démarche consiste à déterminer le caractère évitable ou non de l’événement indésirable et à identifier les défaillances qui ont conduit à ce résultat.
L’objectif est d’agir sur les causes de ces défaillances et de corriger les facteurs qui ont contribué à la survenue de l’événement indésirable afin de diminuer la probabilité de récidive.Des exemples
Les principes
La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
La RMM est l’occasion pour les médecins de présenter les cas de patients ayant développé des complications et de centrer la discussion sur les stratégies alternatives qui auraient pu prévenir la survenue de telles complications.La RMM est alors considérée comme un véritable dispositif d’apprentissage par l’erreur, permettant une critique constructive des pratiques professionnelles, destinée aussi bien aux juniors (formation initiale) qu’aux seniors (formation continue).
Des exemples
IntroductionIntroduction (3/3) (3/3)
Les principes
La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
La RMM s’inscrit dans une dynamique
d’amélioration des pratiques et de l’organisation des soins.
La mise en place de cette démarche est encouragée par la certification des établissements de santé car elle peut constituer une réponse à :
la référence 45 b
«L’analyse des événements indésirables et la mise en œuvre des actions de prévention et d’amélioration correspondantes sont assurées».
Des exemples
La Revue de Mortalité Morbidité La Revue de Mortalité Morbidité dans le cadre de la certificationdans le cadre de la certification
Les principes
La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
1. Décision de la mise en oeuvre de la RMM (prise par les instances de l’ES ou par le responsable médical d’un secteur d’activité)
2. Organisation adaptée à chaque structure de soins
3. Définition des modalités de fonctionnement (par un document formalisé)
4. Désignation d’un responsable de la RMM
5. Régularité des réunions (fréquence, durée)
Principes de mise en oeuvrePrincipes de mise en oeuvre (1/2)(1/2)
Des exemples
Les principes
La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
6. Participation active de l’ensemble des professionnels médico-soignants de la structure
7. Mode et critères de sélection des cas
8. Préparation et déroulement des réunions
9 . Mise en œuvre des actions d’amélioration
10. Traçabilité des débats et archivage
Principes de mise en oeuvrePrincipes de mise en oeuvre (2/2)(2/2)
Des exemples
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La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
La réalisation et la mise en oeuvre d’une revue de pertinence se font
en 4 étapes qui s’inscrivent dans
le cycle d’amélioration
continue de la qualité,
Plan, Do, Check, Act (PDCA) également appelé
roue de Deming.Des exemples
Les principes
La démarche
Les étapesLes étapes
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
PP
DD
AA
CC
• Impliquer les acteursImpliquer les acteurs
• Choisir le champChoisir le champ
• Sélectionner des casSélectionner des cas
• Analyser les dossiers Analyser les dossiers (élaboration d’une fiche de suivi …)(élaboration d’une fiche de suivi …)
• Rechercher les causesRechercher les causes
• Analyser les causesAnalyser les causes
• RéévaluerRéévaluer
• Mettre en œuvre Plan Mettre en œuvre Plan d’actionsd’actions
• CommuniquerCommuniquer
La RMM et la logique du PDCALa RMM et la logique du PDCA
PLANIFIER (PLAN)PLANIFIER (PLAN)
FAIRE (DO)FAIRE (DO)
AMELIORER (ACT)AMELIORER (ACT)
COMPRENDRE LES COMPRENDRE LES RESULTATS (CHECK)RESULTATS (CHECK)
• Organiser les réunions Organiser les réunions (règlement intérieur)
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L’organisationL’organisation
Selon sa taille et ses activités un établissement peut opter pour une organisation des RMM au niveau de l’établissement dans son ensemble, au niveau des pôles, départements ou services ou encore au niveau des unités fonctionnelles.
Les RMM peuvent également être organisées à un niveau inter-établissements, en particulier dans le cadre des réseaux de soins.
La fréquence et la durée des réunions sont définies (de une réunion par semaine à une réunion tous les 2 mois, d’une durée comprise entre 30 mn et 2 h).
Des exemples
PLAN
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La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
L’organisationL’organisation
Exemples de fiches
Fiche 1 : règlement de la RMMFiche 2 : procédure organisation de la
RMM Fiche 3 : liste des critères de la RMM Fiche 4 : repérage des dossiers de la RMM Fiche 5 : guide et analyse de la RMM Fiche 6 : présentation dossier et suivi de la
RMM Fiche 7 : tableau de bord de la RMMDes exemples
PLAN
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La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
Les acteurs Les acteurs (1/4)(1/4)Il appartient à chaque secteur d’activité de mettre en place des RMM sur les patients qu’elle prend en charge. Les RMM constituent une méthode efficace d’apprentissage visant l’amélioration des pratiques professionnelles.
le commanditaire(médecin responsable du secteur d’activité)
un responsable de RMM(médecin permanent du secteur d’activité)
les participants aux réunions(médecins du service et soignants
y compris les étudiants)
Des exemples
PLAN
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La démarche
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Les acteurs Les acteurs (2/4)(2/4)
Le travail d’explication et d’incitation du responsable du secteur d’activité est fondamental pour faire partager l’objectif et obtenir la motivation, l’adhésion et la participation active des professionnels.
Des exemples
PLAN
Les principes
La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
Les acteurs Les acteurs (3/4)(3/4)
Le responsable de la RMM est
un médecin senior, permanent du service, volontaire et reconnu par ses collègues. Il doit être formé aux méthodes d’analyse des cas et compétent dans l’animation des réunions.Il organise les RMM, anime les réunions et veille à ce que chacun s’exprime.Il oriente les débats vers l’amélioration des pratiques et des organisations sans mettre en cause les personnes.
Des exemples
PLAN
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Les principes
La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
Les Les acteursacteurs (4/4)(4/4)
Les participants aux réunions :
les médecins du service y compris les médecins en formation initiale.Certaines expériences font état de la participation des personnels de l’équipe paramédicale.Des professionnels extérieurs tels que le pathologiste ou autres praticiens intervenus dans la prise en charge du cas discuté, voire un praticien spécialisé dans la gestion des risques sanitaires.Des exemples
PLAN
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Les principes
La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
La sélection des casLa sélection des cas
Afin d’éviter les dérives, chaque secteur d’activité doit définir clairement les critères de sélection des cas :
1. un certain consensus semble s’établir sur le fait que tout décès devrait faire l’objet d’une analyse collective ;
2. certains auteurs proposent un enregistrement systématique de toutes les complications : - inhabituelles (présentées et analysées cas / cas)
- banales (dénombrées, analysées comme indicateurs de la qualité et de la sécurité des soins).
La clôture du dossier constitue le meilleur moment pour la sélection des cas. Les modalités d’organisation (tenue d’un registre de morbidité, élaboration d’une fiche de synthèse pour chaque patient opéré) sont déterminées.
Des exemples
DO
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Les principes
La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
Préparation et déroulement des réunionsPréparation et déroulement des réunions
Le responsable des RMM :
prépare l’ordre du jour (liste des dossiers à présenter), répartit la présentation des dossiers entre les
membres de l’équipe (sous forme de fiche de synthèse préétablie),
assure la confidentialité en anonymisant le dossier en cas de présentation dans le cadre de l’établissement.Chaque dossier présenté fait l’objet d’une discussion portant sur le caractère évitable ou non de l’événement.Si la prise en charge n’a pas été optimale les causes de cette défaillance sont recherchées collectivement afin de proposer d’éventuelles actions d’amélioration.
Des exemples
DO
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Les principes
La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
• Orienter le débat vers l’amélioration et la prévention
• Eviter de blâmer les acteurs
Source :Hambry et al. Current Surgery 2000
Les recommandationsLes recommandations
Des exemples
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Les principes
La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
La recherche des causes doit aller au delà de l’étape d’identification de l’erreur immédiate qui met en cause le professionnel de santé.
La prévention de la récidive n’est pertinente que si l’on repère les facteurs latents prééxistants dans le système hospitalier notamment ceux d’origine organisationnelle et institutionnelle, sans lesquels l’accident ne serait peut être pas survenu.
L’identification des actions préventives et correctives requiert donc une vision globale des risques et de la sécurité à l’hôpital.
Un certain nombre d’outils, dits outils de la qualité, permettent une analyse des causes de la plupart des évènements (diagramme causes–effet ou QQOQCCP).
La recherche des causes racinesLa recherche des causes racines
Des exemples
CHECK
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Les principes
La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
La revue de la littérature permet d’identifier des
méthodes d’analyse systémique d’évènements indésirables dans le secteur de la santé.
1. La méthode ALARM (association of litigation and risk management) est utilisée pour l’analyse d’accidents médicaux graves ou « presque accidents » ou d’évènements exemplaires en termes d’enseignement à tirer à l’issue de l’analyse.
2. La méthode développée par la JCAHO (Joint Commission on accreditation of Healthcare) pour l’analyse des évènements sentinelles qui sont des évènements graves ou potentiellement graves.
Exemples d’analyse des causes en santé (1/2)Exemples d’analyse des causes en santé (1/2)
Des exemples
CHECK
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Les principes
La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
Les actions d’amélioration font l’objet d’un suivi lors des réunions ultérieures.
Les actions correctrices sont suivies (indicateurs).
L’impact des actions est évalué par l’enregistrement des complications cibles (indicateurs).
Actions d’amélioration
Des exemples
ACT
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Les principes
La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
Traçabilité des débats et archivageTraçabilité des débats et archivage
Des exemples
ACT
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Chaque réunion fait l’objet d’un compte rendu précisant notamment :- - les professionnels présents (validation de l’EPP individuelle) ;- le nombre de dossiers présentés, par type de critère de sélection ;- les décisions du groupe : évitabilité de l’événement, causes identifiées, actions d’amélioration proposées ;- le suivi des éventuelles actions d’amélioration..
Tout événement justifiant une analyse approfondie et la mise en place d’actions d’amélioration est confié à un groupe de travail (désigner un responsable) et fait l’objet d’une fiche de suivi. Les comptes rendus de réunions et les fiches de suivi sont anonymes et conservées selon une organisation propre à chaque établissement ou secteur d’activité.
Les principes
La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
Un état d’esprit :
approche systèmeconfidentialité, déconnexion de toute
sanction démarche volontaire
engagement des équipes de soins (médecins…)
esprit d’observation
Les conditions de réussiteLes conditions de réussite
Des exemples
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Les principes
La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
• Une crainte : l’interférence juridique
• Les problèmes liés à la confidentialité
• Ce n’est pas l’analyse qui est la source du contentieux ; elle peut même être utile lorsqu’il survient.
Les obstaclesLes obstacles sont diverssont divers
Des exemples
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Les principes
La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
Intérêt de la méthode : l’approche par les résultats, l’amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins.
Intérêt pour les professionnels de santé : passer d’une culture de la faute, de la
culpabilité, du secret vers une culture de la responsabilité,
de la prévention, de la transparence.
En conclusionEn conclusion
Des exemples
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Les principes
La démarche
Bibliographie
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La méthode de la JCAHO
appliquée en pédiatrie
Des exemples
Les principes
La démarche
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Application 1
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Étape 1 : description de l’événement : décès d’un enfant de 6 mois suite à une erreur de médication (surdosage de vincristine)
Étape 2 : analyse des causes immédiates (facteurs humains, facteurs liés au circuit du médicament, facteur procédures)
Étape 3 : analyse des causes latentes(ressources humaines, gestion de l’information, conditions
de travail, politique et direction de l’établissement)
Étape 4 : actions à planifier concernantles causes immédiatesles causes latentes
Analyse des causes racinesAnalyse des causes racines
Des exemples
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Les principes
La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
La méthode ALARM
appliquée en obstétrique
Des exemples
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Les principes
La démarche
Application 2Application 2
Article spécial Ann fr anesth Réanim 2002
Comment enquêter sur des incidents cliniques et les analyser – 8 pages
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
Étape 1 : reconstruction de la chronologie du décès d’un nouveau-né
Étape 2 : identification des principaux défauts de soins (absence de communication du plan de soins établi, monitorage fœtal inapproprié, analgésie inappropriée au 1er stade du travail, retards de prise en charge au 2ème stade du travail)
Étape 3 : analyse des erreurs systémiques de chaque défaut de soins
(facteurs liés à l’organisation, aux procédures et protocoles, à l’équipe, à la politique, aux personnels soignants)
Étape 4 : élaboration des recommandations et mise en place de mesures correctrices
Analyse des causes racines
Des exemples
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Les principes
La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
Homme de 62 ans, porteur d’une prothèse mitrale mécanique,
traité en continu par Anti-vitamine K (AVK)
Hospitalisé en août 2004 pour une septicémie à Haemophilus.
Traitement antibiotique par Céphalosporine 3 et aminoside.
Surveillance de la coagulation
INR = 3 (ok)
puis INR = 4,3 => Réduction de 50% de la dose d ’AVK
puis INR = 8 => Arrêt des AVK
Mais : Hémorragie cérébrale => Coma => Décès
Application 3Application 3
Des exemples
Les principes
La démarche
Cas de M X
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
Analyse : Evénement évitable
1) Potentialisation Antibiotiques - AVK
2) Réponse clinique conforme à AMM mais insuffisante
Action :
Groupe de travail associant hématologues et cardiologues
Nouveau protocole de suivi et de traitement des troubles de la coagulation (arrêt AVK + injection de vitamine K + relais par héparine).
Cas de M X (suite)Application 3Application 3
Des exemples
Les principes
La démarche
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
Des exemples
Diaporama de mise en œuvre d’une RMM
dans un service d’anesthésie réanimation
CHU de Grenoble
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Les principes
La démarche
Exemple 4Exemple 4
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
Des exemples
Exemple de fiche projet d’un service souhaitant analyser le
caractère évitable des pneumopathies nosocomiales
Les principes
La démarche
Exemple 5Exemple 5
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
Fin du diaporamaFin du diaporama
Vous pouvez revenir en arrière Vous pouvez revenir en arrière
OUOU
Cliquez sur la porte de sortie Cliquez sur la porte de sortie pour fermer le diaporama… pour fermer le diaporama…
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