Réanoxyo

www.carum.orgClub des Anesthésistes-Réanimateurs et Urgentistes Militaires

La Revue du CARUM Vol. 26 - N°1Septembre 2010

Carum-réanoxyoService d’anesthésie-réanimation

HIa Bégin, 94160 Saint-mandé

15 ans de publications dans la lettre de Réanoxyo

Dossier spécial Méthodologie

Sugammadex

Kétamine

Morsure de Naja

TIP

SFAR 2010

Le Service de Santé face aux afflux saturants

SoMMAIRe- Médecine de guerreu RüttimannM,FavierJC,PlancadeD,BoullandP,RaynaudL.Evolutiondestechniques,delaformationetdelarecherche

enanesthésie,réanimationeturgenceopérationnellesàtravers15ansdepublicationsdanslaLettredeRéanoxyo.u MératS.LeServicedeSantéfaceauxaffluxsaturants.

- opération extérieuresu FalzoneE,DabanJL,Hoffmann,MeratS,MionG.Lesugammadex,nouvelagentpourlesopérationsextérieures?u MartinLePladecB.Controverse:retourd’expériencesurl’utilisationdelakétamineenHaïti- Médecine tropicaleu SoroL,TraoréA,AyéYD,SissokoJ,GuiéguiCP,Ncho-MottohMP,MonemoP,BaboJC,YéoTLP,AmonkouA.Enveni-

mationatypiqueparNajanigricollisenCôted’Ivoire

- Dossier : spécial : Méthodologieu MisbahD,RivièreAM,VagostA,VacheyrouA,DraghiM,MératS,MionG.«TIP:quelsenjeux?»u AussetS:«Endnotepourlesnuls»

- Agendau Journéedesclubs2010u Nouvellesrecommandationsauxauteurs

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Réanoxyo2010 ; 26 (1) : 1 - 29

La revue du CARUMClubdesAnesthésistesRéanimateurs

etUrgentistesMilitaires

RéDAcTeuR eN cheFGeorgesMion

coMITé De RéDAcTIoNAlainBenois,AudreyCirodde,

StéphaneDeRudnicki,NicolasLibrert,StéphaneMérat,

GeorgesMion,Marie-PascalePetit,MichelRuttimann,Jean-MarieSaïssy

coMITé De lecTuReSylvainAusset,

AlainBenois,MohamedChani,AudreyCirodde,BrunoFontaine,

Jean-LucFortin,PatrickJault,NicolasLibert,StéphaneMérat,

GeorgesMion,StéphanedeRudnicki,

Jean-MarieSaïssy,DominiqueSelcer

Marie-PascalePetit,FabricePetitjeans,PascalPrécloux,

AlainPuidupin,MarcPuidupin.

correspondance :Courriel:georges.mion@santarm.fr

Adresse postale : Réanoxyo-CARUM

Départementd’anesthésie-réanimation

HIABégin-94160Saint-Mandé

3numérosannuels

EditionUrgence Pratique Publications

directeur de la PublicationJean-ClaudeDeslandes

Secrétaire de RédactionGeorgesBousquet

BP26-34190Ganges@:revue@urgence-pratique.com

Tél.:0467735361

Droitsdereproductionsréservéspourtouspays,

sousquelqueprocédéquecesoit.S’adresserauDirecteurdelapublication.

Photo de couverture : Boris Martin LE PLADEC. Mission Haïti

le mot du Rédacteur en chef

La lettre de Réanoxyo est morte, vive la « letter » de Réanoxyo

Chersamis,cherscamarades,chersconfrèresetconsœurs,

Sivouslisezceslignes,c’estquepeuouprouvousvousêtesinscrit(e),récemmentoujadis,auCARMouauCARUM,voirepeut-êtreabonné(e)unjouroul’autreàunerevuequevousnetenezplusdanslesmains,àmoinsdel’avoirvousmêmeimprimée.«La lettre de Réanoxyo est morte, vive la lettre de Réanoxyo»: nouspassonsaupdf:exitlepapierglacé,labonneodeurdel’encre,lesnumé-roscôteàcôtesurlesétagères,moinsépaiscertesquelesAnnalesmais,sansfaussemodestie,nonmoinsplaisantsàlire.Pendantplusdedixans,ilsontatterrigratuitementsurlestablesdenossallesderepos,danslesblocsopératoires,lesservicesderéanimation,d’urgenceoudanslesunités.Cesdernièresannées,latransformationenunevéritablerevuenousavaitcontraintàsolliciterunabonnement,modesteaudemeurant.Ces numéros – que vont bientôt pouvoir s’arracher les collectionneursd’incunables–ontétélefruitdelaténacitédeJeanPierreBonsignour,vé-ritable«inventeur»duconcept,etdeJeanMarieRousseau,quiaeul’idéedeconfierun«fanzine»,qu’ensesdébutsjemettaisenpagetantbienquemaletqueFabricePetitjeansphotocopiaitparpaquetsde100,ausavoir-faired’unéditeurprofessionnel(UrgencePratiquepublications).Cesfondateursn’auraientpufaireexisterRéanoxyosansl’énergie(etl’abné-gation)desauteursquinousontfaitl’amitiéetlaconfiancedenousconfierleurtravail.Cettepartdenotremémoirecollective,quiprolongel’histoirequenosanciensavaientcommencéàécrire,beaucoupd’entrenoscamaradescontinuentàenperpétuerl’espritchaquejoursurlesthéâtresd’opérationsextérieurs,parfoisauprixdeleursantévoiredeleurvie.Endépitdesretardsdusauximpedimentadechacun:pasletemps,tropdegardes,tropdesoucis,paslecourage,pasl’envie,larevueestbienlà,bonanmalan,etcontinueàreprésenterlesavoirfaireduService.Maisvoussaveztousquedesarticlesdequalitéréclamentnonseulementdesauteursetleurexpérience,maisaussideslecteurshabituésàsubireuxmêmeslesfourchescaudinesd’autrescomitésdelecture-commelepsychanalystenesauraitqu’êtreanalysantlui-même.Jenevouscachepasquevoscan-didaturessonttoujourslesbienvenues.Encequiconcernelecontenu,ilesteneffetvôtre:àvousd’ymettrecequevoussouhaiteriezytrouver.Enattendant, la rédactionpersévèreetvousoffredelamédecinedeguerreetd’OPEX,delamédecinetropicale,etunpeudeméthodologiepourencouragerlesplusjeunes(lesmoinsjeunesaussid’ailleurs).Maisaprèstout,commechaquecellule,organeouorganisme,peutêtrelalettredeRéanoxyoconnaît-elledéjà,aprèssanaissance(souspéridurale),sonépanouissementetsaplénitude,sondéclin,préludeàsadisparition.Nousauronstousprisentretempsbeaucoupdeplaisiràl’inventer,l’écrire,etsurtoutlalire,alors,cettefoisencore,bonnelectureàtous,

MCGeorgesMion,rédacteurenchef

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editorial

REANOXYO:15ansdemédecineopérationnelle…MichelRüttimannAnciensecrétaireetmembrefondateurduCARM

La lettre de RéanoxyoaétécrééeparleMédecinGénéralBonsignour,alorschefduserviced’anesthésie-réanimationduVal-de-Grâce,àlafindel’année1995.Sontitreétait« La lettre de Réanoxyo, adressée à messieurs les chefs de service d’Anesthésie-Réanimation et leurs adjoints ».

Jemepermetsdevousrappelerlestermesexactsdesonéditorial:

« Imaginons qu’un groupe de médecins militaires unisse ses efforts pour donner une cohérence et une force d’action à leur spécialité et à ses différentes composantes : réanimation, anesthésie, oxyologie. Cela donne REANOXY ( ?) ou OXYREAN ou ANREAOXY ou ANOXYREA ( ?) ou bien rien du tout. A vous de décider !! »

Ilconcluaitcepremiernumérodelafuturerevue,comprenanttroischapitresintituléshier,aujourd’huietdemain,parcesmots:

« Cette lettre est un trait d’union. Que voulez-vous en faire ? »…

L’éditorialdunuméro4deLa lettre de Réanoxyo,paruenjuillet1998,étaitsignéduMCSBrinquinquireprenaitlesfonctionsdeconsultantnationalpourl’anesthésie-réanimationetderédacteurenchefdelarevue.Celle-ciétaitadresséepourlapremièrefois,nonseulementauxchefsdeservicesd’anesthésie-réanimation,maiségalementauxchefsdeservicesd’accueildesurgences.Cenuméro,quireprenaitleplaninitialentroisparties(hier,aujourd’huietdemain),comportaitunannuairedesanesthésistes-réanimateursetdesoxyologuesenactivitédansleServicedesanté.L’ensembles’étalaitdéjàsurseptpagesalorsquelestroispremiersnumérosn’encomptaientquedeux.

La lettre de Réanoxyon°5,parueen1999,comptaitdéjàdouzepagesetétaitdevenueunvraijournal.Sacouverturevoyaitapparaîtrepourlapremièrefoisl’acronyme«CARM»avecdeslettresmajusculesdecouleurbleu,rouge,vertetmarron«terredeFrance»,inséréesaumilieudeplusieursphotographiesmontrantPierre-MarieCarrasentraind’anesthésierunblessédanssonantenne,lavueaérienned’unHMC,l’intérieurd’uneambulancederéanimationdelaBrigadedesapeurs-pompiersdeParis,unbrancardagedifficileenGuyaneetunVAB-SAN.

Ques’était-ilpassé?

LeClubdesAnesthésistes-RéanimateursMilitairesétaitné.

Sagestationremontaità1996surlesbordsdelamerRouge,oùunediscussionentrelesdeuxanesthésistes-réanimateursducentrehospitalierdesarméesBouffarddeDjiboutiavaitrévéléunevolontécommunedefédérerl’ensembledenoscamaradesautourdenotrespécificitémilitaire.

EvoquéeaucongrèsdelaSFARen1998,laparticipationduCARMaucongrèsde1999seconcrétisaitparlepremierensei-gnementpost-universitairedesanesthésistes-réanimateursmilitairesorganisélesamedi25septembre1999à18heures45,sallen°363duPalaisdescongrès.L’annéesuivante,leCARMfaisaitofficiellementpartiedesclubsdelaSFAR.

UnéditorialdelaLettre de Réanoxyon°7rappelaitlaséanceépiquequiavaitprésidéeen1999àl’adoptiondel’acronymeCARM,plutôtqued’autres,moinsprononçables(CFARA,CMARF,SFARM,CMARO)oulecarrémentvilain(CRAMU),maisaudépenddelacomposanteurgenceduclub,alorsque30%desmembresétaienturgentistes.

Depuis,larevues’estencoreétoffée,avecunemiseenpageetunepublicationdeplusenplusprofessionnelle,jusqu’aun°13,éditépourlapremièrefoisen2003parUrgencePratiquePublicationsgrâceaudocteurJean-ClaudeDeslandes.C’estd’ailleursdanscenumérodelarevue,rebaptiséeRéanoxyo,qu’onvoitapparaîtrepourlapremièrefoislesoustitre«La Lettre du CARUM, Club des Anesthésistes Réanimateurs et Urgentistes Militaires ».JeanMarieSaïssydanssonéditorialintitulé«PourquoiRéanoxyo?»rappelaitquelesoutiendesforces,missionessentielledesmédecinsmilitairesanesthésistes,réanimateurseturgentistespassaitdésormaisparleCARUMetRéanoxyo.

Nousensommesactuellementaun°26-1.

Jevousproposederetracer,dansunarticle,l’évolutiondenotrespécialitédepuisdéjà15ans,àtraverslecontenudetouslesnumérosdenotrerevue.

AumomentoùleformatpapierdeRéanoxyovadisparaîtrepourdevenirunepublicationexclusivementnumériquesurlesiteduCARUM(www.carum.org),ilsemblebonderappelerquelarevueaprécédélacréationduclub,quin’auraitprobablementpasvulejoursanselle.Ladiffusionélectroniqueparmessagerieinterneauservice(LotusNotes)dela« Lettre de la chaire d’anesthésie réanimation »,initiéeparBrunoPalmierenmars2006,répondaitàunbesoinsimilairedepartagedel’informationenprovenancedelanouvelleEcoleduVal-de-Grâce,enparticulieràproposdesconcoursetdelaformationdesinternes,maisaussidel’informatisationdesservices.Ilproposaitégalementd’échangerleplussouventpossiblenospointsdevueparl’intermédiairedeLotus.

Ilfautsouhaiterquecesdifférentsmodesdediffusion,quisontcomplémentaires,continuentàremplirlepluslargementpossibleleurrôledetraitd’unionentretouslesacteursdelaspécialitémilitaired’anesthésie-réanimation-urgencequenoussommes,unisdanslemêmebut,qu’estsauverlaviedublessédeguerre.u

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Médecine de guerre

Evolutiondes techniques, de la formation et de la rechercheen anesthésie, réanimation et urgence opérationnellesàtravers15ansdepublicationsdanslaLettre de Réanoxyo.MCMichelRüttimann,MCJean-ChristopheFavier,MCDavidPlancade,MCPascalBoulland,MPLaurentRaynaud.Fédérationd’anesthésieréanimationurgences,HIALegouest,Metz.

1-les formations sanitaires de campagneL’antenne chirurgicale est la base desformationssanitairesdecampagnederôle2.En2002,D.Petitproposeunelistedemédicamentsetdematérielsàchoisirpourune antenne, en évoquant l’importanced’unedémarchequalitédanscedomaine(Réanoxyo10).Laplupartdesespropo-sitions a été reprise dans la dotation del’ACA05.En2001,M.Puidupinfaitlebilandecinqmissionsd’uneantennechirurgicaleenMacédoine,auKosovo,enTurquie,auTimorOrientaletauTchad(Réanoxyo8).En 2004, E. Kaiser expose la place desantenneschirurgicalesdansleservicedesantéenopération(Réanoxyo15).En2005,P. Roussaly relate le retour d’expérienced’uneACPlorsdutremblementdeterreauPakistanenoctobre2005(Réanoxyo17)eten2007,G.Daussey,celuid’unséjourdedeuxmoisauTchad(Réanoxyo19).

Le fonctionnement d’un groupementmédico-chirurgicalestdécriten2002parP.Avargues,quirelate lapriseencharged’un journalisteblessé lorsd’unattentatà Kaboul et réfléchit sur la coopérationfranco-allemandeauseindecettestructure(Réanoxyo13).En2006,R.Bénichourendcompte de la mission d’un anesthésisteréserviste au sein de l’hôpital militaireallemand de Rajlovac (Réanoxyo 18). Lefonctionnement du GMC de Kaboul estdécrit en 2008 par N. Grangier-Veyronqui relate son expérience d’urgentiste(Réanoxyo22)eten2009parA.Benois(Réanoxyo25-3).

2-l’anesthésie en opérations extérieures (oPeX)L’intérêtdurémifentanildansl’anesthésieintraveineuseenantennechirurgicaleestévoquéparS.Bénéficedès2001(Réanoxyo10). Sa dotation deviendra effective en2005 avec l’apparition de l’AIVOC dansl’ACA05.En2002,G.Miondécritdansle premier (et pour le moment le seul)articleenanglaisdelarevue,lesnouvellesutilisationsde lakétamineenanesthésie(Réanoxyo 12) et expose en 2005 les

techniques d’anesthésie d’un blessé enétatdechochémorragique(Réanoxyo16).En 2009, M. Puidupin relate l’utilisationde vieux produits comme l’halothane, lakétamine,lefentanyletlalidocaïneparnoscamaradesdesorganisationshumanitaires(Réanoxyo 25-2) et P. Boulland proposel’emploi du sugammadex pour les OPEX(Réanoxyo25-3).

Un compte rendu du congrès de l’ASAen2000parG.Fèvreévoquelapremièreutilisation massive de l’anesthésie parinhalation lors de la guerre de Crimée(Réanoxyo8).L’anesthésiepar inhalationenantennechirurgicaleestdécriteen2003par J.C. Tortosa avec le système « draw over » (Réanoxyo 14) mais depuis 2005,l’ACA05disposed’unvéritablerespirateurd’anesthésieencircuitfermé,permettantdedélivrerdusévoflurane,leFabiusTiro®.L’intérêt des gaz halogénésest relancéauniveaudeladotationinitialedurôle2grâceàl’apparitiond’unnouveauprocédé,l’AnaConDa®,expérimentéparP.Ramiaraen2007 (Réanoxyo20) et J.Nadauden2009(Réanoxyo25-2).Enrevanche,J.P.Tourtierestréservésurlespossibilitésdel’utilisation du xénon à l’avant en 2009(Réanoxyo25-3).

En2006,J.Y.Martinezévoquelapossibilitéd’unmonitoragedelaprofondeurdel’anes-thésiedeterraingrâceàl’indexCARDEAN®(Réanoxyo18).

L’anesthésie loco-régionale à l’avant estabordée en2002avec ladescriptionparE.Kaiserdel’analgésieparblocsciatiquesimplifiépourlemédecingénéraliste(Réa-noxyo 10). En 2003, P. Chazalon rédigeune fiche technique sur le bloc fémoral(Réanoxyo13)eten2007,L.Ronchidécritlaplacedel’ALRàl’avant(Réanoxyo19).

Dès1995,lecompterendudelajournéedelaSoframeda,consacréeàl’anesthésie-réanimationàToulonsoulignel’intérêtdelasessionconsacréeàl’anesthésiepédiatri-que,présidéeparlePrCamboulivesdeMar-seille(Réanoxyo1).Parlasuite,en2005,J.Y.MartineznousmontrecommentutiliserunbronchoscopedefortuneauTchadpour

enleverunepiècedemonnaiechezunen-fant(Réanoxyo16).M.Puidupininsisteen2007surlesspécificitésdel’anesthésiepé-diatriqueenOPEX(Réanoxyo20).En2008,D.Plancadeévaluel’intérêtd’unnouveaudispositifintra-osseux,enparticulierchezl’enfant(Réanoxyo22)etA.Naurapportelesconséquencesdelapositiondelatêtesurlesconditionsd’intubationdel’enfant(Réanoxyo 22). Enfin, tous les retoursd’expérience des assistants en stage àN’Djaména,àDjiboutietàKaboulfontétatdelaréalitédelapédiatrieenOPEX.Ceciaétéprisencompte,récemment,parladéfi-nitiond’unlotpédiatriquespécifiquepourl’ACAen2009,etlecataloguedesforma-tionssanitairesdecampagnes’estenrichi,en 2010, de nombreux médicaments etmatérielspédiatriquesquifaisaientdéfautdanslesrôles1etlesrôles2.

3-la réanimation du blessé de guerreEn1999,lorsdupremierEPUdesanesthé-sistesréanimateursmilitairesàlaSFAR,M.Rüttimanndécritlesaspectsdumomentdelapriseenchargedublessédeguerre(Réanoxyo 5). Depuis, l’évolution de laprise en charge du blessé de guerre enétat de choc hémorragique est abordéerégulièrementdanslaplupartdesnumérosdelarevue.

En2001,E.Peytelfaitétatdel’incidencedes effets de protection sur les caracté-ristiqueset lamortalitédesblessuresdeguerre(Réanoxyo8).En2002,P.Koulmannfaitunemiseaupointsurleblastpulmo-naire(Réanoxyo10).En2003,G.Mionré-digeunefichetechniquesurl’HyperHES®(Réanoxyo14), puis expose en2005 lestechniques d’anesthésie d’un blessé enétatdechochémorragique(Réanoxyo16).En2005,E.Kaiserdécritlesperspectivesdansletraitementduchochémorragiquegraveenantennechirurgicale (Réanoxyo16).E.Peytelanalysedesaffluxsaturantsdeblessés enOPEX etG.Mion fait unemiseaupointsurleremplissageduchochémorragique (Réanoxyo 17). En 2006,E.Peytelévoquelesnouveautésentrau-matologiedeguerre etM. Imbert étudie

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Médecine de guerre

l’utilisation d’un dispositif autonome deperfusion miniaturisé (Réanoxyo 18). En2007,P.Ramiaradémontre l’efficacitéduremplissage vasculaire par l’associationSSH-HEAaucoursduchochémorragique(Réanoxyo 19) et Y. Asencio effectue lacomparaison de deux pansements hé-mostatiquesenfaveurduQuickClot®.LeforumduCARUMàlajournéedesclubsest l’occasion d’échanges nombreux surl’intérêt des nouveaux dispositifs intra-osseux(Réanoxyo20)suivisd’unarticledeD.Plancadeen2008,évaluantlaperceuseEZ-IO®enOPEX.B.Debienfaitunemiseaupointsurleblastabdominal(Réanoxyo22). En juin 2008, un numéro entier dela revue est consacré aux traumatismesbalistiques (Réanoxyo 23). En 2009, G.Mionrendcomptedesréticencesdel’uti-lisationduSSHà l’avantpar l’OTAN,M.Rüttimannmontre l’intérêtde l’analgésieauto-contrôléeparlepatientàl’aided’undispositifmécanique (Réanoxyo25-1),S.Donatdécritl’épidémiologiedesblessuresdeguerreactuellesetJ.Y.Martinezinsistesurlesenjeuxactuelsdelapriseenchargedublessédeguerre(Réanoxyo25-2).

La transfusion sanguine, étape incon-tournabledelapriseenchargedublesséde guerre, est évoquée dès 2001 par A.Lienhartdansle1erarticlespécifiqueécritpour la revue qui abordait le problèmede la sécurité transfusionnelle en OPEX(Réanoxyo 9). En 2004, G. Fèvre évaluelesprescriptionsdetransfusionenurgence(Réanoxyo 15). En 2008, M. Joussemetdressela listedesproduitssanguinsdis-poniblesàl’avant(Réanoxyo22),S.AussetfaitunemiseaupointsurlatransfusiondesangtotaletD.Commandeurs’intéresseà l’information sur les groupes ABO enOPEXcontenuedansleslivretsmédicauxréduitsetlesplaquesd’identité(Réanoxyo35-2).L’utilisationdufacteurVIIenOPEXest proposée dès 2006 par X. Zirphile(Réanoxyo18) et reprise en2008par L.RaynaudetP.Clapson(Réanoxyo24).Tou-tescesavancéessontconfirméesen2009parlesconclusionsdurapportducomitéconsultatifsurlatransfusionenOPEXparS.Ausset(Réanoxyo25-3).

L’évolutiondesmoyensdeventilationetdeproductiond’oxygèneesttraitéedès1996oùlegroupedetravailsurlematérieldutempsdecrise,présidéparJ.P.Carpentier,décidederemplacer lesvieuxAXR1®parl’Oxylog 2000® comme respirateur detransportetdanslessheltersetenvisage,pourletransportdelonguedurée,desres-pirateursdetypeT-Bird®(Réanoxyo2).En2000,V.Gengicrapportelecompte-rendudetroisansd’utilisationexclusived’unex-tracteurd’oxygèneenBosnie(Réanoxyo6).

En2003,P.Chazalon rendcomptede lamise à disposition de respirateurs BréasLTV1000®pourlesEVASAN(Réanoxyo14)eten2009,J.Nadauddécritl’évolutionré-centedesmoyensdeproductiond’oxygèneàl’avant(Réanoxyo25-2).Actuellement,les extracteurs de nouvelle générationpermettentuneréelleautonomiedanscedomaine.

L’antibiothérapie à l’avant, qui reposaiten 1998 sur l’association pénicillineG-métronidazole, devrait être étendue,après parage chirurgical, à l’associationpipéracilline-métronidazole,àlasuitedestravauxdeJ.D.Cavallo,J.P.BaechleetJ.P.Ducoureau (Réanoxyo 4). Les nouveauxprotocoles d’antibiothérapie du blessédeguerre,éditésparlaDAPSAen2008,recommandentactuellementl’associationamoxicilline-acideclavulaniqueetgenta-micineou,encasd’allergie, l’associationdalacine-gentamicine.

Laplacedel’échographieàl’avantfaitdéjàl’objet en 2003 d’un plaidoyer pour unusageultra-précocede l’échographieparJ.C.Favier,puisD.Lichtensteindémontrel’intérêt de l’échographie pulmonaire enmédecine de l’avant (Réanoxyo 14). En2005,F.Compagnonsoulignelesapportsdel’échographiedansl’indicationderem-plissageaucoursdumarathondessables(Réanoxyo16).En2009,P.F.Weyproposel’utilisationdel’échographiepourletriage,J.Y.Martinez rendcomptede l’utilisationduTITAN®enACA (Réanoxyo25-1),B.Vinh Nguyen expose les perspectivesde l’écho-dopplerpour lemédecinanes-thésiste réanimateur militaire (Réanoxyo25-2), puis F. Petitjeans, les possibilitésde l’échographie par un non radiologue(Réanoxyo25-3).

LapriseenchargedesvictimesNRBCestabordéedès2000oùJ.M.Rousseaufaitunemiseaupointsurlesintoxicationsparlesneurotoxiquesdeguerre.En2003,S.Mérats’intéresseàl’ypériteetJ.M.RousseaufaitlecompterendudelamissionduSSAauViêt-Nam lorsde l’épidémiedeSRASenmars 2003 (Réanoxyo 13). En 2004, C.FuillaétudielafaisabilitédestechniquesderéanimationenambianceNRBC(Réanoxyo15).En2008,D.Ponsproposel’utilisationd’unesolutionsimulantunecontaminationchimique(Réanoxyo24).

4-les évacuations sanitaires (eVASAN)Les EVASAN représentent le derniermaillon de la prise en charge initiale dublessédeguerreavantleurpriseenchargedansleshôpitauxdel’infrastructure.

En2003,G.Fèvrefaitlecompterendudel’évacuationsanitairedesblessésde l’at-tentatdeKarachienmai2002(Réanoxyo13)eten2005,G.Loridandécritledérou-lementdesEVASANdesblessésdeBouakéenRCIennovembre2005(Réanoxyo17).En2003,APuidupinrendcompteduprojetCORTIMdetransmissiondel’informationàl’avant(Réanoxyo14),devantsimplifierledéroulementdesEVASAN.

En2007,M.Bornedécritunrêvedevenuréalité:ledispositifMorphéed’évacuationaériennedeblessésennombre(Réanoxyo19).PuislajournéeSFMA-CARUMsurlesEVASAN le21 juin2007aborde succes-sivementleurhistoriqueavecG.Fèvre,ledéroulement des EVASAN stratégiquesparB.Pats,lescontraintesphysiologiquesduvolavecH.Marotte,lesEVASANter-restresenVABparP.Jault.E.Borgerendcompted’unemissionALATenOPEX,M.Borne dresse la liste les avions vecteursd’EVASANetP.LeDantec,l’utilisationdesbateauxdanscecontexte(Réanoxyo21).

5-la formationEn1998,J.F.QuinotétablitunelistedesgestesminimumàacquérirdanslesécolesdeformationetprépareuntronccommunpourlesCITERA,enadéquationaveclesstagescourtsderéanimationàl’EASSAetlestagepratiquedeDinan.Parailleurs,leproblème de la formation à l’anesthésie-réanimationenOPEXestsoulevéparJ.P.Carpentierpourfamiliariserlesmédecinsetlesinfirmiersanesthésistesavecladotationdel’ACA95etlesmatérielsspécifiquesdesETM(Réanoxyo4).

En2000,D.Petitprésenteuneétudesurlafacilitéd’apprentissageparlesmédecinsgénéraliste de l’utilisation du masquelaryngéFastrach®(Réanoxyo6).

En2003,T.Villevieilledécrit l’expérienced’un assistant d’anesthésie-réanimationau CHA Bouffard de Djibouti (Réanoxyo13),S.Mératfaitdemêmelorsd’unstageàl’hôpitalprincipaldeDakar,ainsiqueC.PonchelàKaboulen2004(Réanoxyo15)etA.Nauen2009auGMCdeDjibouti(Réanoxyo25-1).

En2005,M.Rüttimannprésente les for-mationsdélivréesparleCITERAdeMetz(Réanoxyo 16) et S. Dalmas le modulemilitaire optionnel des facultés de santéet des IFSI (Réanoxyo 17). En 2006, B.Paulexposelaformationàl’aidemédicaleurgenteaucoursdesopérationsspéciales(Réanoxyo18).En2008,aprèsunédito-rial de J.C. Favier, D. Plancade soulignelesenjeuxde la formationàéchographie

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Médecine de guerre

d’urgence(Réanoxyo22)puisS.Siahdécritla formation à la médecine en situationd’exception au Maroc (Réanoxyo 24).Enfin,en2009,G.Mionnousinformedel’ouvertured’unnouveauCITERAàParis(Réanoxyo25-3).

6-la rechercheLarecherchefondamentaleouappliquée,quicontribueà l’améliorationde lapriseenchargedublessédeguerre,estégale-ment abordée dès 2000 avec une étudesur l’effetduSSHsurladiminutiondelavasoconstriction pulmonaire hypoxiqueduporcanesthésiéparM.Bellezza(Réa-noxyo6).En2005,E.Cantaiss’intéresseauxnouveauxmonitoragesdutraumatismecrânien gravepar microdialyse cérébrale

LeServicedeSantéfaceauxaffluxsaturantsMCStéphaneMérat1,MLIHAJean-LouisDaban2,MCLaurentGrasser1,IACNCélinePéraldi1,MCGuillaumedeSaint-Maurice3,MCSHCFrançoisPons4,1Départementd’anesthésie-réanimation,HIAduVal-de-Grâce2EcoleduVal-de-Grâce(EVDG)3Départementd’anesthésie-réanimation,HIAPercy4Servicedechirurgieviscéraleetthoracique,HIAPercy

(Réanoxyo16). En 2008, Y. Carsin ex-pose les progrès attendus en thérapiecellulairepour le traitementdesbrûlures(Réanoxyo22).N.PratdécritlessimulantsutilisésenbalistiquelésionnelleetV.Mar-delle, la préparation d’un modèle animal(Réanoxyo23).Y.Asencios’intéresseàlarechercheappliquéepourlespansementshémostatiquesetV.Mardelleauclampageendovasculaire sur modèle animal (Réa-noxyo24).

conclusionLeblessédeguerrebénéficiedoncactuel-lement au ramassage d’une hémostaseefficace et d’un remplissage précoce parSSHgrâceàunDIO.Aprèsuntransportmédicalisé par VAB ou par hélicoptère,

sapriseenchargecomporteunbilan lé-sionnelprécisgrâceàl’échographieetauscanner,unetransfusiondesangtotaloudefacteurVII,unechirurgied’urgencedetype« damage control »,sousanesthésieparinhalation,encircuitferméalimentéenoxygèneparunextracteurpuissant,puisuneEVASANstratégiquesurlamétropoleavec un Falcon médicalisé ou un KC135Morphée.

Depuis15ans,lapriseenchargedublessédeguerreabénéficiéde l’évo-lution des techniques, des médicamentsetdesmatérielsprogressivementadoptésdanslesdotationsdesformationssanitai-resdecampagne,enpartiegrâceàl’impactdesarticlesdelarevueetautravaildeleursauteurs.u

IntroductionCesdernièresannées,danslecadredusou-tiendesforces,lesstructuresdel’avantduServicedeSantéontétédéployéessurplu-sieursthéâtresd’opération,tousdifférentspar leurscontraintes, le typedemissionopérationnelle et leur éloignement de lamétropole. Pratiquement chaque conflita été marqué par au moins un épisoded’affluxdeblessés,oùlesmoyensmisenplaceparleServicedesantén’ontpaspurépondreàlademandedesoins,soitparun nombre trop important de blessés àprendreencharge,soitparl’intensitédessoinsàmettreenœuvre.

L’afflux massif peut être défini par unearrivéedeblessésdépassantleslimitesdepriseenchargedelastructuremédicaleetchirurgicale. Iln’existepasdeconsensussur lenombredeblessésàpartirduquell’affluxprovoqueune inadéquation entrelesbesoinsetlesmoyens.Eneffet,lagra-vitédesblessures,plusqueleurnombre,estresponsabledel’insuffisancedesstruc-turesdesoins.Ainsi,pourunestructuredesoins,unaffluxpeutêtresaturantsansêtremassif.

L’afflux saturantestdéfiniparledépas-sementmomentanéde la capacitéd’unechaînesantéàprendreenchargeunafflux

deblessésenrespectantlesdélaischirur-gicaux garantissant le meilleur pronosticindividuel. C’est l’inadéquation entre lessoins que réclament les blessés et lespossibilitésthérapeutiques.Atraversplu-sieursmissionsoùontétédéployées lesstructuresdel’avantduServicedeSanté,nousallonsdécrireplusieurstypesd’affluxsaturants,leursconséquencesetlagestiond’unaffluxsaturant.

1. le Service de Santé en oPeX en 2010Début2010iln’existequedeuxterritoiresoù les structures hospitalières du Ser-vicedesantésontdéployées:leTchadetl’Afghanistan.

1.1. le TchadD’unesuperficiede1284000km2(deuxfois la France) pour environ 10 millionsd’habitants, la république du Tchad estunpaysd’AfriqueCentrale, indépendantdepuis1960.C’estunpaysdésertiqueauNord,semidésertiqueauSud,sansaccèsà la mer. Sa capitale est N’Djamena, à4242kmdeParis,soit5h30à6heuresdevolenFalcon.

Danslecadredel’opérationEpervier,débu-téeen1986,unpeuplusde1000militaires

françaissontprésentsentreN’DjamenaetAbéchéàl’Estdupays.Letypedeconflitest celui d’une guérilla sporadique entrelesforcesgouvernementalesetdesforcesrebelles, rythmée par l’alternance saisonsèche/saisondespluies.Ils’agitleplussou-ventdecombatsd’infanterielégère(calibre7,5; 14,5; RPG7), avec plus récemmentl’emploid’artillerie(hélicoptères,blindés).Les rebelles étant positionnés à l’Est dupays, voire au Soudan, les combats sedéroulentleplussouventdansunerégionallantducentreàlafrontièreentreleTchadet le Soudan, la capitale étant rarementdirectementconcernée.

UneantennechirurgicaleestpositionnéeàN’Djamenaetcomprend12personnels:1anesthésiste-réanimateur,1viscéraliste,1orthopédiste,1IBODE,2IADE,2IDE,3aide-soignantset1secrétaireadministratifduSSA.Cetteantenne,quibénéficiedesservices d’un technicien de laboratoireduSSA,estrenforcéed’unepartpardesmilitaires français (1 IBODE,1manipula-teurenradiologie)etd’autrepartpardespersonnelstchadiens(2IBO,5techniciensinfirmiers,1techniciendelaboratoireetdupersonnelpourl’entretienquotidien).

L’antennechirurgicale,déployéedansdeslocauxendur,comportedeuxsallesd’in-tervention,uneSSPI,quatrelitsderéanima-

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Médecine de guerre

tion,unetrentainedelitsd’hospitalisation,unesalledesoins.Depuis2008unscannercomplètelesmoyensdiagnostiques(radio-logie,échographie,examenssommairesdelaboratoire).L’environnementanesthésiqueest comparable à celui de la métropole:respirateursFabiusTiro®,moniteursDatexAS/5®, réchauffeurs/accélérateurs Levelone®...L’apportenoxygèneestréalisépardesextracteursSequal Integra®(unbar,10l/min,FiO2>90%),Stephan40/5-M®(40l/min,FiO293%,pressionréglablejus-qu’à6,5bars)etparuneproductionlocaled’oxygène aéronautique. La dotation enproduitssanguinscomprend30concentrésdeglobulerougeetduplasmacryodessé-chésécurisé.Iln’existepratiquementpasd’autresstructureshospitalières:hôpitauxlocauxtrèsfaiblementéquipés,unrôle2+norvégienàAbéché.

1.2. l’AfghanistanC’est un pays montagneux, d’Asie cen-trale, également sans accès à la mer. Lapopulationestestiméeàunpeuplusde25millionsd’habitantspourunesuperficiede647500km2équivalenteà laFrance.Indépendant depuis 1919 avec le départdes troupes britanniques, c’est un paysenguerredepuis1979avecl’invasiondestroupessoviétiques.Depuis2001unecoa-litionmultinationaleestdéployée:l’ISAF(International Security Assistance Force).

Kaboulestsituéà5584kmdeParissoitenviron8h30devolenFalcon.Letypedeconflitestceluid’uneguérillaurbaineetdecombatssporadiquesdansdeszonesmontagneusesdifficilesd’accès.Unedesprincipalessourcesdeblessésetdetuésestdueàdesactesdeterrorismeurbainaumoyend’engins explosifs improvisésditsIED(Improvised Explosive Device).

Lastructuredel’avantdéployéeparleSer-vicedeSantéestunrôle2+composéde120personnels(français,allemands,bul-gares,belgesetportugais),quicomprendplusieurs anesthésistes et chirurgiensde nationalités différentes. La structure,déployéedansunenvironnementendur,comporte trois salles d’interventionschirurgicales, quatre lits de réanimation,27litsd’hospitalisation.L’environnementtechnique,anesthésique,chirurgicaletmédicalest lemêmequ’enmétropole. La dotation en produits san-guins et de la coagulation comprend 40concentrésdeglobulesrouges,40flaconsdeplasmacryodesséchésécurisé,dufac-teurVIIactivéetdufibrinogène.

D’autresstructuresdel’avant,rôle2etrôle3,sontégalementdéployéesparlesautresnations,enparticulierlesEtats-Unis.

2. exemples d’afflux satu-rantDufaitdesmoyensdéployés,dutypeetdel’intensitéduconflit,del’éloignementparrapportàlamétropoleetdespossibilitésd’évacuation,chaquemissionestspécifi-queetchaqueexpérienced’affluxsaturantestdifférente.

Uneantennedéployéedanssaversionlaplusbasique(2tentes,1blocopératoire)peutréaliser10à12interventionschirur-gicalesouletrid’unecentainedeblessésparjouretpendant48h00.

2.1. Rwanda 1994 (figure 1)Lorsdel’opérationTurquoise,uneantennechirurgicaleaétépositionnéeàGoma.Suiteauxcombatsentrelesbelligérants,elleadûfairefaceàunpremieraffluxde94blessésendeuxheures(sanscaractèred’urgence,mais68blessésopérés…).Lenombre trèsimportantdesblessésetleurarrivéedansundélai très brefsaturecomplètementlastructuredesoins.S’agissantdecombat-tantslocaux,lespossibilitésd’évacuationétaientquasiinexistantes.Deuxsemainesplustard,alorsquesesca-pacitésdetraitementsontencoresaturéesparlepremierafflux,l’antennechirurgicaledoit faire face à un nouvel afflux de 59blessésen12heures,laquasitotalitédesblessésprésentantuncaractèred’urgenceabsolueoud’urgencedépassée.Enfin,quelquesjoursaprèsledeuxièmeaf-flux,uneépidémiedecholéras’estdéclaréeparmileshospitalisés1.

Unpontaérienestmisenplacequipermetl’évacuationdesblessésversleshôpitauxdemétropoleen29heuresenmoyenne2.

2.3. Birao 2007 (figure 2) Une antenne chirurgicale arme un blocopératoiresoustente.Alasuited’unac-cidentdecirculation,l’antennechirurgicaleassurel’accueilde9blesséscentrafricains,dont aucunne seraopéré. L’antenne estdéployéedansunerégionisoléeetdansunpaysquinedisposepasdesstructuresdesoinsetd’évacuationpermettantlapriseenchargedecesneufsblessés.Après24heuresdepriseencharge,uneévacuationaérienne est finalement réalisée par l’Ar-méedel’Airfrançaiseversunpaysafricainvoisin.Commedansl’exempleduRwandaen1994,laversiondéployéedel’antennenecomportepas de capacité d’hospitali-sationetlaprésencede9blesséspendant24heures,mêmenonchirurgicaux,saturelastructure.

Figure 1.

2.2. République de côte d’Ivoire 2004Un GMC (Groupement Médico-Chirurgi-cal–rôle2+)estdéployéàTombokroetcomprendlespersonnelsdedeuxantenneschirurgicales renforcées par un médecininterniste,sixinfirmiers,untechniciendelaboratoireetmanipulateurenradiologie.LeGMCarmedeuxsallesd’intervention:unesous tente, l’autre enshelter.Aprèsl’attaqued’unepositionfrançaiseàBouaké,distanted’unecentainedekilomètres,34blessésdont21chirurgicaux(5U1,7U2,9U3)sontadressésauGMCenmoinsdesixheuresetquatrerotationshéliportées.

Figure 2.

2.4. Kosovo 2008 (figure 3)La structure du Service de Santé est unGMCpossédantdeuxsallesd’interventionchirurgicale.Alasuitedemanifestationsopposant la population locale et la coa-lition multinationale (KFOR) un premierblessé est pris en charge par l’équipechirurgicale.Parlagravité de ses blessu-res, ce blessé provoque la saturation dela structure (intervention chirurgicale deplusieursheures).D’autantplusqu’avantlafindel’interventionchirurgicale,leGMCdoit faire face à un nouvel afflux massif

Figure 3.

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(65blessés en plusieurs vagues pendantplusde24heures)dontlenombresaturedenouveaulastructure.

2.5. Tchad 2008 (figure 4)Lescombatsopposantlesforcesgouver-nementalesauxrebellessedéroulentdansN’Djamena, à proximité immédiate ducampmilitairefrançais.L’antennechirurgi-caledécritedanslepremierchapitreassureletraitementchirurgicalde57blessésencinq jours, initialement sans possibilitéd’évacuation.Ladurée du fluxdesblessés(supérieureà48heures)provoquelasatu-rationdelastructuredesoins.

Cesquelquesexemplesd’affluxdémontrentqu’unseulpatientpeutsaturerunestruc-ture chirurgicale (Kosovo 2008) lorsquela gravité de ses blessures mobilise latotalitéde l’équipechirurgicale,mêmesidans la majorité des cas le nombre desblessésetladuréedufluxdeleurarrivéesontlesprincipauxfacteursresponsablesde lasaturationdesstructuresdesoins.Parailleurs,certainsfacteursinhérentsàlaréalitéduterrainnuisentàlaqualitédepré-parationdesstructures(GMCouantenne)quidoiventfairefaceàl’arrivéedeblessés.L’alerteinitialen’estpastoujoursimmédiateetprécise,lepremierblesséarrivén’estpastoujoursleplusgrave,l’affluxpeutdurerplusieursheuresets’effectuersanscontrôleetsansrégularité(figure6).

• L’amélioration des soins prodigués àl’avantconduitauparadoxequelenombredemortsaucombatdiminueparrapportaux conflits antérieurs, alors que celuidesdécèssuiteàdesblessuresaugmente(tableau1)5.

• Larépartitionanatomiquedesblessuresestdétailléedanslafigure73.

Figure 4.

2.6. Afghanistan 2008 (figure 5) LastructureconcernéeestunGMCcom-prenant trois blocs et cinq chirurgiens.A la suite d’un accrochage entre l’arméefrançaiseetlestalibans,22blesséset10mortssontaccueillisparleGMCenquatrevagueset12heures.Laduréedufluxdesblessés, la gravité et le nombre de leurblessure,ainsiquelapriseencharged’unnombreimportantdecombattantsdécédésestàl’originedelasaturationduGMC.

Figure 5.

3. Type et épidémiologie des blessésL’analyse des blessures subies par lescombattantsdelacoalitioninternationaleenIraketenAfghanistanpermetderetirerplusieursenseignements:• 19% des blessures sont des blessuresparballealorsque81%sontconsécutivesàdesexplosions3.• 75%sontdesblessés«légers»(ISS<16)et25%desblessésgraves(ISS>16)4.• 1566blessésontprésentéun totalde6609blessures.Lesblessésquiparviennentvivantsjusqu’auxstructureschirurgicalesdel’avantsontvictimesdeplusenplusdeblessuresquisontdeplusenplusgravesdufaitdel’améliorationdestechniquesdesecourismeàl’avant3.

Figure 6 : Chronologie et circonstances d’un afflux de blessé.

2e guerre mondiale Vietnam Irak/Afghanistan Irak Afghanistan

% KIA 20,2a 20,0b 13,8c 18,7 13,5*% DOW 3,5a 3,2b 4,8c 6,7 4,7*

a, b, c : comparaisons entre la 2e guerre mondiale, le Vietnam et le total Irak/Afghanistan, p<0,05. * : comparaison entre Irak et Aghanistan, p<0,05

Tableau 1 : Comparaison des données statistiques des victimes des combats terrestres de l’armée américaine des conflits de la 2nde guerre mondiale, du Vietnam de l’Irak et de l’Afghanistan d’après (5). KIA : morts au combat (killed in action), DOW : morts des suites des blessures (died of wounds).

• Les décès sont plus souvent liés à untraumatismeparballequeparexplosion,respectivement47et42%.Dans45%descas,l’originedudécèsestuntraumatismecrânien,dans32%descasunehémorragienonaccessibleaugarrotouàlacompres-sion6.• Généralement90%desmortsaucombatmeurent au cours de la première heure(70% décèdent dans les cinq premièresminutes,20%avantlespremierssoins)et10%aprèsleurpriseencharge(figure8enpagesuivante)7.Cesdonnéespermettentdepenserqu’encasd’affluxdeblessésilfauts’attendreàungrandnombredeblessés,laplupartpeugraves,avecunemajoritédeblessuresdesextrémités.

4. conséquences et gestion d’un affluxUnaffluxdeblessésvaêtreàl’originededeux conséquencesprincipales, qui sontla saturation de la structure de soins et

Figure 7 : Répartition anatomique des blessures durant les Opérations Iraki et Enduring Freedom d’après (3).

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lapossiblepénuriedeproduitssanguins.Maislesconséquencesd’unaffluxsaturantnes’arrêtentpasaveclafindutraitementchirurgicaldudernierblessé.Lagestiondesdécès,laremiseenétatdelastructuredesoins, les conséquences sur le potentielhumainpeuventpénaliserdurablementsonbonfonctionnement.

4.1. la saturation de la structure de soinsL’affluxprovoqueladésorganisationdelastructure,etceàtouslesniveauxdesonfonctionnement.

4.1.1. Au niveau du personnel :• Médecins, qui sont les chefs de lastructure,mais également les principauxsoignants.Ilsdoiventassumersimultané-mentplusieursfonctions:gestiondel’in-formation,managementdel’organisation,triageetactesdesoins.• personnelsparamédicaux,dontcertainsdoivent également assumer plusieursrôles,a

4.1.2. Au niveau du plateau technique, avecleslocalisationsclassiquesd’embou-teillagequesontledéchoquage,l’imagerieet les examens de laboratoire, le blocopératoire.

4.1.3. Au niveau des ressourcesavecunepénurie possible en médicaments et enproduitssanguins.

4.2. la lutte contre l’afflux saturant

4.2.1 elle débute avant sa survenue par sa prévention et son anticipation, quireposent sur l’appréciation du risque desurvenued’unaffluxsaturantetl’élabora-tiondesolutionsafind’éviterlasaturationdelastructure.Ils’agitdeplansMASCAL(Massive Casualties)quidoiventêtre ré-

digésetmisenplaceavant l’afflux.Sontdéfinis le rôle des personnels, le circuitdepriseenchargeetlalogistique(alerte,répertoire téléphonique, ...). Des entraî-nements réguliers simulant un afflux deblesséspermettentdeseprépareràlamiseenactionréelledecesplans.

La prévention de l’afflux saturant peutégalementêtreréaliséeparlaprotectiondelastructurecontrelasurvenuedel’affluxlui-mêmeavecl’aidedelachainesanté.Unealerteprécocepermetàlastructuredesepréparer.Onpeutégalementrégulerl’arri-véedesblessésgrâceàun«prétriage»,réa-liséparlesmédecinsd’unitéetcoordonnéavecl’anesthésisteoulechirurgien.

4.2.2. l’autre pilier de la lutte contre l’afflux saturant est le triage. Le triagechirurgical, évaluation diagnostique etpronostiquepermanente, associée àunemise en condition d’évacuation pouvantcomporter des gestes de réanimation etdes gestes chirurgicaux choisis en fonc-tiond’impératifstechniques,tactiquesetlogistiques,estleconceptincontournabledelapriseenchargedesaffluxsaturantsdeblessésdeguerre2.Letriageestdynamiqueetévolutif,etnonpasfigéàunmomentdonnésanstenircomptedel’évolutiondesblessures.Ilestréaliséparlecoupleanes-thésisteetchirurgien,afindetenircompte

principalement de deux indicateurs: laréponseàl’interventionetladuréed’inter-vention.Ilexisteplusieurstypesdetriage,pourlespertesclassiquesetpourlespertesmassivesousaturantes:

• ClassificationofficielleSAN101:pertesclassiques(EU,U1,U2,U3),pertesmas-sives (P0 à P4, appliqué sur décisionducommandement).• Classification simplifiée (Courbil etMalchair,Tchad1980):urgencesabsolues(EU+U1),urgencesrelatives(U2+U3),éclopés, urgences potentielles, urgencesdépassées.• US:Emergency War Surgery(2004).• OTAN : glossaire de termes médicaux(2000).• CroixRouge:War Surgery(2009).• Scoresprédictifsdegravité:RTS(Revised Traum Score),FTS(Field Trauma Score)8.

Unenouvelle classificationutilisant éga-lement un code couleur et adaptée auxafflux saturants va être mise en place(tableau2).

Letriageencasd’affluxsaturantobéitàdescritères spécifiques purement médicaux.L’objectifn’estpasdesauvertoutlemonde,mais le plus grand nombre. Cependant,lesurgencesdépasséesnesontpaspourautantabandonnéesetlessoinsdeconfortsontpoursuivis.

4.2.3. Après la prévention, l’anticipation et le triage : le traitement qui, afin depourvoir traiter le plus grand nombre,doitêtrerapidetoutenrestantefficace.Ilnes’agitpasdeguérir,maisdestabiliseravant une évacuation vers les hôpitauxd’infrastructure où le traitement définitifseraréalisé.C’estleprincipedu« Damage control »etdesestroistemps,oùseulesleslésionsvitalessonttraitées:1èrechirurgieécourtée durée inférieure à une heure,réanimationetreprisechirurgicale9.

4.2.4. le dernier temps de la lutte contre l’afflux saturant est le désengorgement de la structure, rendu possible par l’éva-cuation desblessés:retourverslesrôles1des éclopés, évacuation aérienne vers la

Figure 8 : chronologie des décès des blessés au combat d’après (7).

classification Définition Ancienne

T1 Geste réanimation ou chirurgical salvateur en extrême urgence

Urgences absolues (EU et U1)

T2 Lésions pouvant souffrir d’un traitement différé sans entamer le pronostic vital

Urgences relatives (U2 et U3)

T3 Éclopés Blessés légers (U3)Eclopés

T4 Urgences dépasséesPatients décédés Urgences dépassées (P4)

Tableau 2 : nouvelle classification française

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métropoleavecdesaéronefsetdeséquipesdédiésdesautresblessés.

5. les produits sanguinsLapénuriedeproduitssanguinspeutrapi-dementsurvenirencasd’affluxsaturantdeblessésaucombat.Lechochémorragiqueestlapremièrecausededécèsévitableet20% des blessés pris en charge par unestructurechirurgicaleenIraketenAfgha-nistansonttransfusés.Parmiceux-ci,26%fontl’objetd’unetransfusionmassive,avecun surcroîtdemortalité.Afind’éviter lapénurie, la gestiondu stock de produitssanguins est alors fondamentale et latransfusiondesangtotalestunesolutionpour éviter la pénurie et lutter contre lacoagulopathie qui accompagne et entre-tientlatransfusionmassive.Desscoresdeprédictiondurisquedetransfusionmassivepermettentd’anticipersasurvenueetdedébuter précocementun traitementplusagressif, basé sur la transfusion de sangtotal(dontlacollectedoitêtreanticipée),

le recours à des moyens hémostatiquesnonchirurgicaux(facteurVIIactivé,fibri-nogène...),unratioCGR/plasmaprochede1/1.CommepourlesplansMASCAL,cettesituationdoitêtrepréparéeavecl’élabora-tiondeplansetlapréparationdepacksdetransfusionmassive10.

6. Après l’affluxIlfautpoursuivreletraitementdesblesséstoujoursprésentsetquin’ontpuêtreéva-cués,cequipeutconduireàprolongerlasaturationdelastructure,enparticulierdesescomposanteshospitalisationetsoins.Ilfautparailleursprocéderàlaremiseencondition des personnels, des matérielsetdeslocaux,cequidiminuelepotentield’activitédelastructuredesoins.Lesper-sonnelsontbesoindereposetparfoisdesoutienpsychologique,lesmatérielsd’êtrenettoyésetreconditionnés.La gestion des décès est très consom-matrice en temps et en énergie et n’estenvisageablequ’aprèslapriseenchargedes

blessés.Lademandemédico-judiciaireestcoûteuseentempsetdemandeuntravailadministratifimportant.Après l’afflux, tout doit être fait pourse préparer à accueillir à nouveau desblessés,lapossibilitéd’affluxrépétéexis-tant.Danscertainscasdesrenfortssontnécessaires.

conclusionL’affluxsaturantestunedessituationslesplusredoutéesparleséquipessoignantesde l’avant. Pour autant cen’est pasunefatalité. Et même si l’expérience de cetype de situation est d’une grande aide,l’applicationdecertainsprincipespermetd’enminimiserlesconséquences:préveniretanticiper(alerteprécoce,prétriage,planMASCAL),trier,traiterrapidementeteffica-cement(damage control),évacuer,gérerlesproduitssanguins,remettreenconditiondèsquepossible.u

Références1. PonsF.ActionduServicedeSantédesArméesauRwandaaucoursdel’opérationTurquoise.Lemédecinderéserve1995:10-13.2. PeytelE,DossehG,DrouinC,SalleE,CantaisE,PuidupinA,CarpentierJP.Analysedessituationsrécentesd’affluxsaturantsdeblessés

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ingFreedom.JTrauma.2008;64:295-9.4. KellyJF,RitenourAE,McLaughlinDF,BaggKA,ApodacaAN,MallackCT,PearseL,LawnicMM,ChampionHR,WadeCE,Holcomb

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combatsupporthospitalsinIraq.JTrauma2008;64:S51-6.9. MionG,DebienB,GrasserL,TourtierJP,PalmierB.Principesdudamage control.In:letraumatiségrave,JEPU2007,Paris.10. RepineTB,PerkinsJG,KauvarDS,BlackborneL.Theuseoffreshwholebloodinmassivetransfusion.JTrauma.2006;60:S59-69.

Le 10e Congrès de la Société Française d’Evaluation et de Traitement de la Douleur se déroulera à Marseille du 17 au 20 Novembre 2010.

Pour la première fois cette année, un cours supérieur « Douleurs en Gériatrie » sera proposé parallèlement aux autres cours supérieurs dont les thèmes seront « Apport des modèles animaux expérimentaux dans la compréhension de la douleur chronique », « La face cachée de la douleur », et « Céphalées, douleurs oro-faciales : quelles douleurs, quels soins ».

Ce congrès vous permettra par ailleurs de participer selon votre choix : * aux sessions « Travaux récents de recherche clinique et fondamentale » et « Actualités scientifiques », et aux différents ateliers thématiques le dernier jour. * au forum infirmier, au forum des réseaux, à la session « Sciences Humaines » consacrée à « L’influence » * aux sessions posters * aux symposiums proposés par l’industrie pharmaceutique.

Le docteur Jean Bruxelle, président de la SFETD vous invite également à soumettre vos propositions de communication écrite (poster) par le formulaire électronique que vous trouverez

sur à la page « Soumission Posters » (http://www.congres-sfetd.fr/site/-Accueil,1693-).

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opérations extérieures

Lesugammadex,nouvelagentpourlesopérationsextérieures?IHAE.Falzone1,IHAJL.Daban1,IHAHoffmann1,MCS.Merat2,MCG.Mion3

1.EcoleduVal-de-Grâce,Paris.2.Servicederéanimation,HIAVal-de-Grâce,Paris.3.CIIADE–CITERA–CFGSU,EcoleduVal-de-Grâce,Paris.

IntroductionLamisesurlemarchéd’unenouvellemolé-culespécifiqueàlapratiquedel’anesthésieest un événement relativement rare. Lesugammadex,déjàévoquédansunnumérorécent de Réanoxyo1 a obtenu sa misesurlemarchéenFranceenjuillet2008.Ilestpossiblequecenouveauproduitpré-senteuneréelleavancéepourledomainemilitaire, dans le cadre des opérationsextérieures où les conditions de travail,lepersonneldisponibleetlespathologiesrencontréesdiffèrentsignificativementdenotretravaild’anesthésistes-réanimateursenmétropole.

Problématique quotidienne de la curarisationIl existe deux modes d’action pour lescurares.Lesuxaméthonium(Celocurine)estl’uniquecuraredépolarisant.Eneffet,ellemime les effetsde l’acétylcholine ense fixant sur les récepteurs postsynap-tiques de la jonction neuromusculaire,entrainant ainsi des fasciculations pardépolarisationpuisunblocageéphémèrede la transmission neuromusculaire. Al’inverse, les curares non dépolarisants(atracurium, rocuronium,…) prennent laplace de l’acétylcholine, sans déclencherdedépolarisation,toutenprovoquantuneparalysieplusoumoinsprolongéeselonletypedecurareutilisé.

Dans le domaine de l’anesthésie, les in-dications d’utilisation des curares sontbienclarifiées.D’unepart,lesindicationspurement chirurgicales, pour obtenir parexemplelerelâchementmusculairenéces-sairelorsdeslaparotomies.Danslecadrede l’intubation, d’autre part, selon deuxmodesd’utilisation:laCelocurineestre-commandéelorsdel’intubationàséquencerapideen l’absencedecontre indicationsspécifiques2;danslecadredelachirurgieréglée, il est par ailleurs démontré quel’utilisationdescuraresfacilitel’intubationetdiminuelestraumatismesdelasphèreoropharyngée3.

Cependant l’utilisation des curares n’estpassansrisque.Undespremiersdangerestreprésentéparleurutilisationencasd’in-tubationimpossible imprévue.Lepatientareçucurare,morphiniqueethypnotique

alorsquel’intubationserévèleimpossible.Il existe un risque vital si la ventilationmanuelleaumasqueserévèleégalementdifficile voire impossible. L’enquête demortalitéSFAR19994aainsimontréunemortalitéliéeauxcuraresetàl’intubationimpossible non négligeable de 13% etl’utilisation systématique des curares enchirurgierégléesedoitd’êtreréfléchie.

La deuxième problématique est celle dela curarisation résiduelle et du risqued’hypoxiepostopératoirequ’elleimplique.L’hypoxiesurvientchezunpatientextubémalgréunedécurarisationincomplète.Lesconséquencessontnombreusesetgraves:inhalation postopératoire, complicationscérébraleshypoxiques,troublescardiaques,décès5.Ilestpossibled’écartercerisqueenmonitorantsystématiquementlacurarisa-tionenpériodeperopératoireetencasdecurarisationrésiduelle,enantagonisantladécurarisationparlaprostigmine,inhibiteurdel’acétylcholinestérase.LeTOF(Train Of Four)estundesmonitoragespossibles.Ilmesurelaréponsemusculairedel’adduc-teur du pouce après quatre stimulationssuccessives. L’évaluation du nombre deréponsesmusculaires(de0à4)estvisuelleet surtout instrumentale en comparantl’intensitédelaquatrièmeetdelapremièreréponse, qui définit le rapport T4/T1. LacurarisationrésiduelleestdésormaisdéfinieparunT4/T1inférieurà90%6.

L’inhibitionde ladégradationde l’acétyl-choline augmente sa concentrationdansla fente synaptique et sa fixation parcompétition sur les sites préalablementoccupésparlescurares7.Ladécurarisationmédicamenteusepar laprostigminen’estcependantpossiblequelorsqueladécurari-sationestdéjàavancée,avecunminimumdedeuxréponsesauTOFpourlescuraresd’actionintermédiaire.

L’utilisation de prostigmine implique derespectersescontre-indications(principa-lementl’asthme,lamaladiedeParkinson,l’hypersensibilité connue) et l’injectionconcomitante d’atropine afin d’en éviterles effets secondaires cholinergiques.Cettedécurarisationmédicamenteusen’estpossiblequepourlescuraresnondépolari-sants.LaCélocurineestquantàellenonantagonisablemaissondélaid’actioncourtpermetenprincipeunedécurarisationra-

pide,misàpartlecasparticulierdudéficitenpseudocholinestérases.

Endéfinitivel’utilisationdescuraresn’estcertespasanodine.Elleimpliqueuncertainnombredecontre-indicationsàrespecteretn’estpasdénuéederisqueentermedemorbi-mortalitépérietpostopératoire.

en opérations extérieures Danscecontexte,deuxproblèmesspéci-fiquess’ajoutent.

Surcertainsthéâtresmilitaires,iln’existepas de salle de réveil correspondant auxnormes métropolitaines (par exempleau Tchad, et il a fallu longtemps pourimplanteruneSSPIàDjibouti).Lorsd’unafflux massif de blessés, le turnover dublocopératoireestessentielettotalementimprévisible. Les blessés arrivent parfoissanspossibilitéd’anticipationpourl’équiped’accueiletledegréd’urgencedepriseenchargeopératoireestévaluéenunlapsdetempstrèscourt.Iln’estalorspaspossiblede laisser un patient en salle opératoirepourmonitorersadécurarisation,encoremoinsdedevoirattendresadécurarisationcomplète.L’absencedeSSPInepermetpasnonplusd’assurerunequalitédepriseenchargepostopératoireadéquate.Ladécu-rarisation résiduelleetsesconséquencessur la morbi-mortalité ne peuvent êtreprisesenchargedemanièreoptimale.Cemêmedéficitdepersonnelsetdemoyensdisponiblesseretrouveencasd’intubationimpossibleimprévue.L’utilisationdecurarenepermetpaslarepriserapidedelaventi-lationspontanée.Unpersonnelestdoncaccaparéparlasurveillancedupatientenattendantdepouvoirréaliserunedécura-risationmédicamenteuse.D’autrepart,lacontreindicationthéoriqueàlaCélocurinereprésentéeparl’hyperka-liémiepeutdevenirpréoccupante lorsdeblessuresdeguerre incluantdestrauma-tismesmusculairesétendus.

Le sugammadex (Bridion) est une mo-léculerécente,dédiéeàladécurarisation,quinousoffre denouvellesperspectivesenanesthésieenmilieumilitaire. Ils’agitd’unemoléculedelafamilledescyclodex-trines,dotéed’unecapacitédeliaisonparencapsulationdescuraresnonstéroïdiens(rocuroniumetvécuronium)(Figure).L’in-

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opérations extérieures

teractionauniveauplasmatiqueprovoqueunebaissede laconcentrationducurarenonstéroïdienlibreetcréeungradientdediffusionpassivedesmoléculesdecura-resliésauxrécepteurscholinergiquespostsynaptiques de la jonctionneuromusculaire,àl’originedeladécurarisation8.

L’intérêt du sugammadexrésidedanssonefficacitéquelle que soit l’inten-sité du bloc induit parlecurarenonstéroïdien.Il suffit d’adapter les doses: 16 mg.kg-1 en cas de blocprofond et 2 à 4 mg.kg-1 lors-queladécurarisationestpartielle.Ainsilaréversiondublocpeut-elleêtreimmédiateencasd’intubationimpossible,justeaprèsl’injectiondecurare,cequiautoriseleréveildupatient,puisqueladécurarisationcom-plèteprendmoinsdedeuxminutes9.Ilaétémontréparailleursquelesugammadexpermetuneréversiondublocmusculairede manière plus rapide, plus efficace entermed’absencedecurarisationrésiduelleet avec moins d’effets secondaires que

lesproduitsactuellementutilisés.Encasde chirurgie lourde nécessitant un relâ-chement musculaire complet jusqu’à lafermeturedusiteopératoire,uneré-injec-

tiondecurareposeunproblèmeen fin de chirurgie alors quel’extubationestproche.Avec

l’arrivée du sugammadex,l’injectiondecurareenfindechirurgiedevientpossiblecarladécurari-

sation médicamenteuseimmédiate est envisagea-ble.Quelquesoitledegréde curarisation résiduelle,

lesugammadexpermetuneréversioncomplète,cequiécarteles

nombreusesconséquencesnéfastesdurisquedecurarisationrésiduelle10.On peut par ailleurs mettre en avant lebénéficepotentieldusugammadexdanslecadredel’intubationàséquencerapide.Eneffetdanscetteindication,lerocuronium,curared’actionintermédiaire,amontréunequalitéd’intubationquasiment identiqueàcelledelaCélocurine.Enprésencedeblessésprésentantdescontre-indicationsàlaCélocurine,l’utilisationdurocuronium

sous couvert du sugammadex, permetune nouvelle approche de l’intubation àséquencerapide11.

Le sugammadex possède à ce jour peud’effets secondaires décrits. De plus, lerisque allergique du rocuronium paraîtmoinsimportantqueceluidelasuccinyl-choline12.

conclusionLe sugammadex permet une nouvelleapprocheanesthésiquedanslecadredesopérationsextérieures.Encasd’intubationdifficileilpermetlareprised’uneventila-tion spontanée aussi rapidement qu’encas d’utilisation du suxaméthonium. Demême,lerisquedecurarisationrésiduelle,événement fortement nuisible au bonfonctionnementdesstructuresdesoinsdel’avantlorsd’unaffluxmassifdeblessés,estécarté.Lamonopolisationdepersonnelensallederéveiloulorsd’uneintubationimpossible avec nécessité de ventilationmanuelle au masque est écartée et leseffectifspeuventalorsseconcentrersurlesarrivéesitérativesdeblessés.u

Références1. BoullandP,NadaudJ,LandyC,GagnonN,MillotI,LemoineAetal.Sugammadex:uneapprochenouvelledelacurarisation,des

perspectivespouruneutilisationenOPEX.Réanoxyo2009;25:97.2. ReynoldsSF,HeffnerJ.AirwayManagementoftheCriticallyIllPatient:Rapid-SequenceIntubation.Chest2005;127:1397-

1412.3. MenckeT,EchternachM,KleinschmidtS,LuxP,BarthV,PlinkertPK,FuchsBuderT.Laryngealmorbidityandqualityoftracheal

intubation:arandomizedcontrolledtrial.Anesthesiology2003;98:1049-1056.4. AuroyY,BenhamouD,PéquignotF,BovetM,JouglaE,LienhartA.MortalityrelatedtoanaesthesiainFrance:analysisofdeaths

relatedtoairwaycomplication.Anaesthesia2009;64:366–370.5. ArbousMS,MeursingAE,vanKleefJW,deLangeJJ,SpoormansHH,TouwP,etal.Impactofanesthesiamanagementcharacter-

isticsonseveremorbidityandmortality.Anesthesiology.2005;102:257-68.6. BeaussierM,BoughabaM.Curarisationrésiduelle.AnnFrAnesthRéanim2005;24:1266–1274.7. Fuchs-BuderC,MeistelmanC.Monitoragedelacurarisationetpréventiondelacurarisationrésiduelle.AnnFrAnesthRéanim

2009;28:46-50.8. DebaeneB.Intérêtd’unenouvelleclassed’antagonistedescuraresdanslagestiondelacurarisation.Lepraticienenformation

2002:447-453.9. deBoerHD,DriessenJJ,MarcusMAE,KerkkampH,HeeringaM,M.Klimek.ReversalofRocuronium-induced(1.2mg/kg)Profound

NeuromuscularBlockbySugammadex:AMulticenter,Dose-findingandSafetyStudy.Anesthesiology2007;107:239–44.10. SacanO,KleinK,WhitePF.Sugammadexreversalofrocuronium-inducedneuromuscularblockade:acomparisonwithneostig-

mine-glycopyrrolateandedrophonium-atropine.AnesthAnalg2007;104:569-74.11. SlugaM,UmmenhoferW,StuderW,SiegemundM,MarschSC,PhilD.RocuroniumVersusSuccinylcholineforRapidSequence

InductionofAnesthesiaandEndotrachealIntubation:AProspective,RandomizedTrialinEmergentCases.AnesthAnalg2005;101:1356–61.

12. MertesPM,LaxenaireMC,GERAP.EpidémiologiedesréactionsanaphylactiquesetanaphylactoïdesperanesthésiquesenFrance.AnnFrAnesthRéanim2004;23:1133–1143.

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opérations extérieures

Controverse:Retourd’expériencesurl’utilisationdelakétamineenHaïtiBorisMARTINLEPLADECInfirmierAnesthésiste,RéservistemilitaireBSPP,SMG3,RéservistesanitaireEPRUS,CHULariboisièreAP-HP.boris.martinlepladec@me.com

IntroductionLa kétamine est en principe le médica-ment de référence pour le traitement deladouleuretl’anesthésiedespatientsensituationdecatastrophe.Notreexpérienceà l’occasion du tremblement de terre enHaïtinousapermisd’observerleslimitesde cette molécule dans son emploi deprédilection, ce qui nous a contraints àmodifiernosprotocolesd’anesthésie.

les problèmes anesthési-ques rencontrés pendant la missionMiseenrouteaveclapremièreéquipedel’EPRUS(EtablissementdePréparationetdeRéponseàl’UrgenceSanitaire)àHaïtile23janvier2010,notreéquipeaprisenchargedesvictimesàJ10dutremblementde terre. A notre arrivée, la responsabledudispositifaméricainnousaaffec-tés(un,puisdeuxIADE- InfirmiersAnesthésistesDiplômésd’Etat)à lagestiondel’anesthésiedansunesalledepansementsetdepetiteschirur-gies (amputations, débridements....)àl’hôpitalSacréeCœurCDTIàPortau Prince, dirigé à la fois par desaméricainsetdessapeurspompierscivilsfrançais.Dès le début de la catastrophe, leséquipesaméricaines(orthopédisteseturgentistes)pratiquaientl’analgésie-sédationde leurmieux,considérantlegrandnombredevictimestraitéesquotidiennement(entre25et30peti-teschirurgiesdansceblocimprovisé).Leursprotocolesprévoyaient150mgdekétamineeninjectionintramusculaire(IM),etunedeuxièmeinjectionsilepan-sementoul’actechirurgicalseprolongeait.Aucunautretraitementparentéraln’étaitadministré. Seul du paracétamol per osétait disponible pour l’analgésie post-opératoire.

Notresavoir-faired’IADEs’estparlasuiterévélé utile pour l’analgésie-sédation etl’anesthésiedecespatientsquisouffraientdefracturesouvertes,deplaiesdélabran-tes et d’amputations traumatiques ouchirurgicales.

L’utilisation systématique de la kétamineen IM nous paraissait peu adaptée pourconcilier actes courts de petite chirurgieetrégulationoptimaledesfluxdepatients.Unepharmacieaméricaineapprovisionnéede façon aléatoire nous poussait à êtrevigilants.Lamaîtrisedufaiblestocknousapermisdechangerunepremièrefoisdeprotocoled’anesthésieenpassantdel’IMàlavoieintraveineuse(IV),cequiapermispar ailleursde réhydrater lespatients enmêmetempsquedemaitriserl’analgésie-sédation.

Leprotocolequenousutilisionsprévoyait0,5 à 1,5 mg/kg-1 de kétamine IV, desréinjections étant souvent nécessaires,associéeàdumidazolam(Hypnovel®),1à2mgetdel’atropine,10µg.kg-1encasd’hypersialorée1.Lespatientsmaintenaientune ventilation spontanée car les injec-tions respectaientune titration lente. Ils

bénéficiaient d’un apport d’oxygène carleréseaudedistributionfonctionnaitplu-sieursheuresparjour.Enrevanche,commelesmoniteursmultiparamétriquesavaientsouffert du séisme, seule une oxymétriede pouls complétait la surveillance per-anesthésiquedupatient,essentiellementclinique.100mgdetramadol(Contramal®)et20mgdenéfopam(Acupan®)étaientré-servésenpost-opératoireauxacteslesplusdouloureuxcarlestocknenouspermettaitdetraiterquecinqpatientsparjour.Uneantibiothérapieétaitégalementprescrite.Nousdevionsgérertroisàquatrepatients

simultanément.Iln’existaitpasdesalledesurveillance post-intervention-nelle (SSPI) conventionnelle. Lespatients retournaient dès leurréveilsous leurtenterespective,où des infirmiers des sapeurspompiersfrançaisvenaientreleverleurs constantes vitales réguliè-rement.

Dèsledeuxièmejour,nousavonsobservédesdifficultéspourl’in-duction. Les doses de kétaminedevaient être augmentées pourobtenir une narcose compatibleavec le geste chirurgical, ce quiaugmentait sa durée d’action,seseffetssecondaireset ledélaideréveil.Lespatientssouffraientd’hallucinations: certain revi-

vaient le tremblement de terre, d’autressemblaiententranse.Ilnousétaitimpossi-bledegérerunréveildanslecalmecommeilestpréconisépourunpatientanesthésiépar la kétamine. Cela gênait fortementle fluxd’entrées-sortiesquenousavionsorganisé. Nous nous retrouvions face àun problème important, lié peut-être auprotocole d’anesthésie que nous avionschoisi.Commentpouvions-nouséviterouréduireceseffetssecondaires?Commentcontinuer à bénéficier d’une analgésiecorrecte tout endiminuant les dosesdekétamine?

Amputation de doigt. ©Boris MARTIN LE PLADEC.

Equipe US et IADE francais. ©Boris MARTIN LE PLADEC.

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opérations extérieures

Unpatientparticuliernousaencouragésàchangerdeprotocoleunesecondefois.Aprèsluiavoirinjectéenviron250mgdekétamineIVet2mgdemidazolampourobtenirunesimplebaissede lavigilanceaudébutdel’actechirurgical,ilétaittou-jours impossible d’opérer. Nous avonsétécontraintsdeluiadministrerplusieursbolusde50mgdepropofol(Diprivan®)etde100µgdefentanylpourmeneràbiencette«petitechirurgie»trèsdouloureuse:amputationd’undoigtavecfermeturedelambeau.Cetteanesthésiedifficileasou-levébeaucoupdequestions.Deretouraucamp de base, notre débriefing d’équipequotidien avec les IADE postés dansd’autres hôpitaux et les deux médecinsanesthésistesréanimateurs,nousaamenéàproposeruneautrepriseenchargeanes-thésique.

Nous avons donc remplacé la kétaminecommehypnotiqueprincipal,auprofitdel’associationpropofol-sufentanil:propofoltitréparbolusde1à2mg.kg-1,fentanylparbolusde50µg,pourungesterapideouunpansement-débridementsimple,100µgd’embléepourunactepluslongouplusinvasif, l’analgésie résiduelle du fentanyls’avérantparticulièrementutile.Lesapnéesétaient rares et très transitoires. Nousajoutionsentre10et20mgdekétamineselon lepoidsdupatient (0,15mg/kg-1)àviséeantihyperalgésique,dunéfopamet/

outramadolsinousestimionslachirurgieparticulièrementdouloureusepourfaciliterlagestionpost-opératoire,toujourssoustente.Lesréveilsétaientalorsrapides,sanshallucinationsnicauchemarsetlefluxs’estaccéléré.Lagestionglobaleaainsibénéficiédel’utilisationdemédicamentsanesthési-quesdeduréed’actioncourte.

Nousutilisionscependantlakétamineeninjection intra-rectale (IR) pour l’analgé-sie-sédationdesenfants«impiquables»,àdosede5mg/kg-1,associéeaumidazolam0,2mg/kg-1,etàl’atropine20µg.kg-1.Ilestànoterque80%denosprisesenchargeconcernaientdejeunespatients.

L’analgésie post-opératoire faisait appelauparacétamolperos,età l’ibuprofène,les horaires des prises étant gérés parlepatient lui-même,ousa famille s’il enpossédaitencoreune.

La découverte d’un scope multiparamé-triqueenétatdefonctionnementnousapermisparlasuited’installerunbrancarddansuncoindelapiècepoursurveillerdeplusprès lespatientsmettant leplusdetempsàseréveiller.

DiscussionNous avons pu observer les limites dela kétamine, même dans son emploi deprédilection.Soncoûtfaibleetsafacilitéd’utilisationparlesvoiesd’administrationautresqu’IVenfontunmédicamentopti-malpourlesterrainsdifficiles,dessitua-tionspréhospitalièresoudecatastrophe.Cettemoléculeestlaseulequipermetdeprocurersimultanémentuneanalgésiemaiségalementunenarcose2,ycomprispardespraticiensnonanesthésistescommecefutlecasenHaïti.Cetteexpérienceconfirmequelespremiersintervenantssurunsitedecatastrophenesontsouventpaslesplusexpérimentésenanesthésie,alorsquedesgesteschirurgicauxde« damage control » s’imposent. C’est donc dans ce premiertemps d’affluxmassif de victimes que la

kétamine s’impose comme l’hypnotiqueincontournable,offrantanalgésie,sédation,bonnestabilitéhémodynamiqueàdespa-tientssouventprécaires.Parlasuite,elleoffreuncomplémentnonnégligeableàlapriseenchargedeladouleurtraumatolo-gique(anti-hyperalgésie).

Lesphénomènesdetachyphylaxieengen-drésparlakétaminesontuneréalité.Leurmanifestationsi rapidedansce contextedecatastropheestuneobservationqu’ilfaudraitconfirmer.

L’impression d’ensemble des contraintesde cette passionnante mission suggèrequ’il faudrait favoriser l’intervention desprofessionnels de l’anesthésie (médecinsetinfirmiersspécialisés)quiseulspeuventassurerunepriseenchargeanesthésiqueholistiqueavecl’expertisenécessaire.u

L’auteur remercie Agnès Delaval, Infirmière Anes-thésiste, CHU Avicenne AP-HP, Réserviste sanitaire EPRUS.

Bébé amputé. ©Boris MARTIN LE PLADEC.

Références 1.Kétamine,GeorgesMionEd,Arnette,Paris,Mai2003,252pages.2.MionG,GranryJC,VillevieilleT.Newclinicalusesofketamineinmodernanaesthesia.Réanoxyo2002;11:7-21.

Anesthésie IR. ©Boris MARTIN LE PLADEC.

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Médecine tropicale

EnvenimationatypiqueparNaja nigricollisenCôted’IvoireSoroL1,TraoréA2,AyéYD1,SissokoJ1,GuiéguiC.P1,Ncho-MottohMP1,MonemoP1,BaboJC1,YéoTLP1,AmonkouA1

1-Départementd’anesthésie-réanimation.CHUYopougon,Abidjan,Côted’Ivoire.lacina.soro@univ-cocody.ci2-Servicedetraumato-orthopédieetdechirurgieplastique.CHUYopougon,Abidjan.

IntroductionEnAfrique,lesenvenimationssontessen-tiellementsecondairesàdesmorsuresdevipères1.Lespraticiensontainsil’habitudede se référer aux protocoles thérapeuti-quesquiprivilégientlapriseenchargedusyndromeditvipérin(œdème,nécroseetsignesgénérauxdominésparunsyndromehémorragiqueparfoismortel).Danscecontexte, lasurvenued’uneen-venimationparélapidéavecunesympto-matologiedominéepardessigneslocauxd’apparitiontardive,alorsqu’ons’attendraitàunsyndromecobraïque2(paralysierespi-ratoire),estunesourced’erreurdiagnosti-queetthérapeutiquequipeutaggraverlepronostic3.L’observation d’envenimation par Naja nigricollis 4 que nous rapportons illustrecette présentation atypique pour unemorsured’élapidé.

observationUne femme de 21 ans sans antécédentsnotables est victime d’une morsure deserpentaudosdelamaindroite,à4heuresdumatin,danssonlit.Leserpentesttuéetapportéauxurgencesoùlapatientearrive60minutesaprèslamorsure.Leserpen-tariumdel’InstitutPasteurd’Abidjaniden-tifie lereptilecommeunNaja nigricollis.L’examenmontreunepatienteconsciente,quine ressentpasdedouleurauniveaudelamorsure.L’étatgénéralestconservé,lesconjonctivessontcolorées,lapressionartérielleestmesuréeà140/90mmHg,lepoulsà90battements/min,laventilationestrégulière,avecunefréquencerespira-toirede15cycles/min.Localement,onnotedeuxpointsdemorsurenonhémorragiquesaudosdelamaindroite.Unœdème,nondouloureux,estobservéautourdestracesdecrochets.Le bilan biologique initial, effectué àl’admission, note une leucocytose à10000/mm3,unehémoglobineà13g/dletuneabsencedetroublesdel’hémostase:2000000plaquettes/mm3,TPà90%etuntestdecoagulationsurtubesecnormal.A10heures(H+6delamorsure),malgrél’absencedesignesgénéraux,surl’avisdumédecinréanimateuretselonleprotocoledepriseenchargedesenvenimationsdansle service, le maintien en observation

pouraumoins24heuresestdécidéetlapatiente transférée en réanimation à 16heures(H+12).Lelendemain,l’œdèmes’étendaupoignetetàJ+2,unenécrosecutanéo-muqueuseaccompagnée de phlyctènes s’associe àl’œdème(photographie1).L’extensiondecessigneslocauxestalorscartographiéequotidiennement(photographie2).

del’œdèmes’arrêteàl’épaule.Lanécrosecutanéo-muqueuse s’étenddudosde lamainjusqu’aubras.Après sept jours d’hospitalisation enréanimation,lapatienteesttransféréeenchirurgieplastiqueetréparatrice.Lanécro-sequis’estétendueautissusous-cutanénécessitédeuxmoisdesoinslocaux.Unegreffecutanéeàétéréaliséeavecsuccèsetlesphotographiesdecontrôleau5èmemois(photographie3)sontsatisfaisantes.

Photographie 1.

Photographie 2.

Letraitementestd’abordsymptomatique,avecmiseenplaced’unevoieveineusepé-riphériqueetadministrationdesérumanti-tétanique,antibiothérapieparoxacilline1gtroisfoisparjouretmétronidazole500mgdeuxfoisparjour.DusérumantivenimeuxIpserAfrique®estsurtoutadministrépen-dantdeuxjours,enperfusionintraveineuselente.Cetantiveninfabriquéparl’InstitutPasteurcontientdesfragmentd’immuno-globulinespolyvalentes(Echis-Bitis-Naja-Dendroaspis).Lapatienteenreçoit60mlparjour(1ml/kg),diluésdans250mldesérumsalé isotonique,30minutesaprèsl’injectionde100mgd’hydrocortisone.Lessoinslocauxconsistentenunlavageantiseptiquedelamain,l’applicationd’unecrème anti-inflammatoire et l’embal-lage sous une bande Velpeau. Malgrél’administration du sérum antivenimeuxles lésions locales progressent pendantseptjours,autermedesquelsl’extension

Photographie 3 : greffe de peau à l’issue du premier mois postopératoire.

DiscussionAAbidjanenCôted’Ivoire,lesenvenima-tionsparmorsuresdeserpentssontdanslamajoritédescasduesàdesvipères;lescobras sont peu incriminés. C’est pour-quoi la prise en charge d’envenimationsresponsablesdesyndromeslocauxrelèvehabituellementdesprotocolesrelatifsauxsyndromesvipérins.Naja nigricollis est le cobra cracheur leplus communément rencontré dans leshabitationsoùlessourisetautresrongeurssontsesproiesprincipales.Ladéforestationafavorisésonintroductiondanslesmilieuxurbains et péri-urbains, où il recherchedésormaislesrongeursprésentsdansleshabitations, cequi a augmenté le risqued’envenimation.Letableaucliniquedesenvenimationsparélapidésestappelésyndromecobraïque5,par opposition au syndrome vipérin. Enraison du mécanisme d’action complexeet varié des venins d’élapidés, cobras etmambasenAfrique,onobservevolontiersdes signes muscariniques (morsures demambas6),etdanslescaslesplusgravesun étatde curarisation complète rapide-mentfatal,dûàlaneurotoxicitéduvenin.Desdouleursthoraciquesouabdominales,

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Traumatisé grave

des céphalées et des vomissements ontsouvent été rapportés7,8. La conscienceest conservée mais l’hypoxie cérébraleprolongéepeutprovoqueruncomapuisledécès.Danscecontexte,letableaucliniquede l’envenimationparNaja nigricollisoucobraàcounoirestparticulier:danslesdifférentscasrapportés,lesauteursnotentgénéralementl’absencedesignesgénérauxnotamment neurologiques. L’œdème etla nécrose résument souvent le tableauet se présentent donc comme la clé dudiagnosticd’envenimationparNaja nigri-collis.Larichesseduveninenprotéasesestresponsabledenécrosesquiapparaissenttardivementplusde10à18heuresaprèslamorsureévoluantverslamomificationendouzeàvingt-quatreheures9.Cedélaiestlaprincipalecaused’erreurdiagnosti-que,decomplicationsetsurtoutderetardthérapeutique. En effet dans une enve-nimation par vipéridé, l’œdème apparaîtprécocementets’étendrapidement;danscertains cas un syndrome hémorragiquecomplètelesyndromevipérin.Ainsi,danslesstructuressanitaires,unemorsuredeserpentsansapparitiondesignesgénérauxni d’œdèmes plus de cinq heures aprèsla morsure, est considérée comme unemorsure«sèche»,sansenvenimationetle patient libéré après une désinfection

localeetlecontrôledustatutvisàvisdelavaccinationantitétanique.La présente observation l’illustre claire-ment: l’avisdu réanimateur, judicieux,apermisdedifférerunesortieintempestivedelapatiente.Lespatientssortisprématu-rémentsontparfoisrevusdansuntableaudesuppurationdumembremorduoudupointdemorsureplusieurs jours,voireàdessemainesdedistance.L’épisodedelamorsureestparfoisignoréetdesconsidé-rationsreligieusesjustifientlestraitementstraditionnelsavecparfoisdescomplicationsinattenduestellesqu’unefistulepleuraleàdistanced’unemorsuredeserpentcommenousavonspul’observer.Une revue de littérature depuis 1968confirme que le tableau spécifique desenvenimations par Naja nigricollis necomprend pas de signes généraux. Unenécrose semblable à une brûlure de 2ème

degré, extensive mais peu profonde, selimitantautissussous-cutanéesttypiquedudiagnostic.Ilsembleraitquel’efficacitédel’antiveninpolyvalentactuellementdisponiblesurl’ap-paritiondecettenécroserestecontrover-sée10.Entoutétatdecause,unantiveninestd’autantplussusceptibled’empêcherledéveloppementd’unenécrosequ’ilaétéinjectéprécocement.Decepointdevue

onpeutcomparerlessyndromesvipérinetcobraïque:l’injectiontardived’antiveninn’apratiquementpasd’influencesurl’évolutiondelanécrose,commesil’intégralitédesdé-gâtssurvenaientdanslespremièresminutesouheuresdel’envenimation.C’estl’inversesi on considère les signes généraux: leshémorragiesdessyndromesvipérinsrestenttoujoursaccessiblesàuneinjectiondesé-rumantivenimeux11,alorsquelesdétressesrespiratoiresdesenvenimationscobraïquesdeviennentirrécupérablesauboutdequel-quesheures,ycomprisencasd’adjonctiond’anticholinestérasiques12.

conclusionEndéfinitive,lapriseenchargedecepa-tientposaitplusdeproblèmeschirurgicauxquederéanimation.Lanécrosetissulairesecondaireàl’actionduvenindescobrasestunedonnéeconnue(«maindecobra»).Principalementdueàlacytotoxicitédirectedu venin, elle est en principe limitée etsèche,àladifférencedelanécrosehumideetextensivedessyndromesvipérins,com-plexeetmultifactorielle(actiondesenzy-meslytiques,maisaussiischémiedueauxtroubles circulatoires). Elle nécessite desdébridementsitératifs,cequiexpliquelesduréesd’hospitalisationprolongées.u

Références1. LarréchéS,MionG,ChaniM,PuidupinM,PetitjeansF.Envenimationparvipéridés-Syndromevipérin.In:Aspectscliniqueset

thérapeutiquesdesenvenimationsgraves.Mion,Larréché&Goyffonéditeurs.EditionsUrgencepratique;Ganges:2010,p70-89.2. LarréchéS,MionG,DabanJL,GoyffonM.Kingcobraenvenoming.Anaesthesia2007;62:1076-1077.3. MionG,OliveF,GiraudD,LambertE,DescraquesC,GarrabeEetal.Surveillancecliniqueetbiologiquedespatientsenvenimés.Bull

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contraindicateuseofantivenomforViperidaebites.AmJEmergMed2010,inpress:doi:10.1016/j.ajem.2009.08.022.12. AnilA,SinghS,BhallaA,SharmaN,AgarwalR,SimpsonID.RoleofneostigmineandpolyvalentantivenominIndiancommonkrait

(Bungaruscaeruleus)bite.JInfectPublicHealth.2010;3:83-87.

Format : 17 x 24 cm Broché, 255 pages. Prix : 49 ¢ ttc + 5 ¢ de frais de port. Une édition Urgence Pratique Publications. www.urgence-pratique.com

Aspects cliniques et thérapeutiques des envenimations gravesLes envenimations constituent un problème de santé publique dans le monde entier, pour les habitants des pays tropicaux et pour les voyageurs. Bien que les médecins généralistes, urgentistes et réanimateurs puissent y être confrontés, ces pathologies restent peu enseignées aux cours des études médicales. En 22 chapitres rédigés par des cliniciens et des chercheurs, et richement illustrés, l’ouvrage « Aspects cliniques et thérapeutiques des envenimations graves » apporte une synthèse des données disponibles. Quatre parties : Bases fondamentales, Serpents, Arthropodes et Animaux marins abordent la physiopathologie, les tableaux cliniques, et la prise en charge de ces envenimations, résumée dans des fiches pratiques.Les coordonnateursGeorges Mion est médecin anesthésiste-réanimateur, professeur agrégé du Val-de-Grâce, directeur du centre d’instruction des infirmiers anes-thésistes diplômés d’Etat et du centre d’instruction aux techniques de réanimation de l’avant à l’Ecole du Val-de-Grâce.Sébastien Larréché est urgentiste et assistant en biologie médicale à l’Hôpital d’Instruction des Armées Bégin de Saint-Mandé.Max Goyffon est docteur en médecine, docteur en sciences et professeur associé au Muséum national d’Histoire Naturelle de Paris.

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Le travail d’intérêt professionnel (TIP) apporte-t-il aux élèvesIADEl’initiationattendueauxméthodesderecherches?ICNDjalilahMisbahElIdrissi1,IACSAxelleVagost1,IACSArnaudVacheyrou1,IACASAnneMarieRivière1,IACASSMurielAppriou-Draghi1,MCStéphaneMérat2,MCGeorgesMion1.1-Centred’instructiondesinfirmiersanesthésistesdiplômésd’état(CIIADE)duVal-de-Grâce2–Servicederéanimation,HIAVal-de-Grâce

« J’écris, non pour dire ce que je pense, mais afin de le savoir. » EmmanuelBerl,Lignedechance

IntroductionLeTIPestmentionnédans l’article24de l’arrêtédu17 janvier2002:« Sont autorisés à se présenter au diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste, les élèves qui ont validé chaque séquence d’enseigne-ment théorique, chaque mise en situation professionnelle, chaque stage et qui ont présenté le travail d’intérêt professionnel ».Véritablemaïeutiqueimposée,leTIPestuneinitiationàlarecher-chemédicale,baséesurdesfaits.Quellenécessitéd’untravailderecherchepourlesétudiantsinfir-miersanesthésistes:simplepassageobligéparlalégislation,oumoyendedonnergoûtauxfutursIADEàlalecturescientifique?Peut-ildeveniruntremplinpour lesétudiantsvers l’accèsàuntravailderecherche?Peut-ilpermettredefaireévoluerlessoins,lestechniques,l’apprentissage?Dansl’optiquedecomprendrel’intérêtpropreduTIP,notreTIPs’estprécisémentintéresséàl’étudedelaméthodologiedesTIPprésentésaucoursdesdernièresannées.

1. cadre conceptuel 1.1. l’IADe : infirmier anesthésiste diplômé d’étatLetermeinfirmierdatede1938.Sonétymologieprovientd’« in-firmus »quidésignaitlemaladeouinvalideàpartirdesXIIèmeetXIIIèmesiècles.C’estàpartirduXVèmesièclequ’ildésignelesemploisd’infirmieretinfirmièresdanslesinfirmeries1,longtempsconsidéréscommeunefonctionancillairedeserviceauprèsdumédecin.Ilfaudraplusd’unsièclepouréchapperàcetteacceptionétroite2.Jusqu’en1945, l’anesthésie, exécutéepardesaidessansquali-fication,estdirigéepar leschirurgiens.C’estpar l’arrêtédu31décembre1947quel’anesthésieestdéfiniecommeunactemédicalquinepeutêtreaccomplipardesauxiliaires,qualifiés,qu’acondi-tionqu’unmédecinpuisseinterveniràtoutmoment.Cettemêmeannée,l’universitédemédecinedeParisouvreunenseignementcommundestinéauxmédecinsanesthésistesetauxinfirmiers.Le6octobre1949,l’arrêtéduministèredelasantéinscritl’anesthé-siologiedanslalistedescompétencesmédicales;uneformationspécifiqueauxparamédicauxconduitàuneattestationd’études.En1960,unprogrammed’étudespécifiquemèneàuncertificatd’aptitude aux fonctions d’infirmier aide-anesthésiste. Mais ilfaudraattendreunarrêtédu18novembre1965poursoustrairelemédecinanesthésistedeladiligencedeschirurgiens.Laformationdesinfirmiersspécialisésenanesthésie-réanimation,ouISARentredanslasphèredesétudesuniversitairesen1988etlesinfirmiersanesthésistesobtiennentqueleursétudessoientsanctionnéesparundiplômed’étaten1991.Ledécretdu13mars1993metl’accentsurl’exclusivitédecompétencesetpositionnel’infirmieranesthésisteparrapportaumédecinanesthésiste–réa-nimateur.Ledécretde2002remetl’accentsurcescompétences3,

puisdenombreusesrecommandationsserontémisesparlaSFAR,leSNIAetleCEEIADE4.La professiond’infirmier anesthésiste a ainsi traversé denom-breuses mutations, de nombreuses luttes pour acquérir unereconnaissanceetune identificationde sa spécificitédansunespécialité récente mais en perpétuelle évolution. L’activité del’infirmieranesthésistenesecantonneplusqu’aublocopératoire.Ilformeaveclemédecinanesthésiste-réanimateurunvéritablebinôme afin de réaliser des actes d’anesthésie, de réanimationperopératoire,desurveillanceensallepost-interventionnelle,depriseenchargedeladouleurpostopératoire.Undenosgrandsdéfisd’aujourd’huietdelasauvegardedenotreidentitéprofessionnelleestdenousdétacherdecepasséancillairepourdevenirdesacteursdelaculturescientifiqueécrite.Cettetrans-formationpasseparunprocessusdematuration,surlevécuprofes-sionnelmaisaussidanslechampdelarecherchescientifique.

1.2. historique de la recherche en soins infirmiersLa recherche en soins infirmiers5 est définie par des«travauxeffectuésouconstruitspourdévelopperlesconnaissancespro-fessionnellesetaméliorerlespratiquesinfirmières»6.Letravailderechercheàpourbut«deformaliserlesconnaissances,poserdesbasesscientifiques,élever leniveaudequalitédesprestations,améliorerlesconditionsdetravaildessoignants»7.Larecherchescientifiqueimposerigueur,exactitude,précision,cequisupposeobjectivité,etméthode.Dès1859,àLondres,FlorenceNightingaleappuiesontravail« No-tes on nursing. What it is and what it is not »,surdesstatistiques8,9.EnFrance,LéonieChaptal,douéepourlaprisedeparolecommepourl’écriture,estlapremièreinfirmièrejournalisteécrivain10etVirginiaHendersonfaitpartiedecesprofessionnellesdesantédontlesécritsontfaitévoluerleschémad’apprentissagedenotreprofession(« La nature des soins infirmier »,1994).Initialement,larechercheensoinsinfirmiers’estessentiellementfocalisée sur l’art d’écrire, mais très tôt, l’introduction de laméthode scientifiquepar le recours à la science statistique aparticipéaudéveloppementdesconnaissances.Toutprojetderéflexion,enchoisissantunobjet,fixeunchampdecompétenceetseslimites.LeTIPestuntravailinnovantdanslaformation,vé-ritableantonymedeparesseintellectuelleetderoutine.Ilpermetdes’interrogersurnospratiques,voirenoscomportements.« A cet égard la formation d’adultes apparaît bien comme un espace d’innovation où l’expérimentation et le changement sont possibles. Tout un ensemble de courants novateurs ont pu s’exprimer et transformer les pratiques ; Ce processus, (…) n’intéresse pas seule-ment la sphère cognitive, il implique fortement les motivations, les émotions, l’affectivité et plus largement l’ensemble de l’expérience existentielle du sujet. C’est pourquoi le chemin parcouru est aussi important que l’objectif à atteindre » 11.

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1.3. Méthodologie du TIPLe TIP peut donc se concevoir dans une perspective de déve-loppement structuré, personnel autant que professionnel pourlebénéficedetous,soignantsetsoignés.Laproblématiquedu«savoir»seréfèreaumytheplatoniciendelacaverne,quinousdésigneunesituationallégoriquedel’hommequi,dansl’ignorance,prendcommevéritésesillusions.Lemythe,allusiondirecteàlamaïeutique,noussuggèrequelavéritéestunedémarcheavanttoutindividuelle:pourquoisedébarrasserdeseschaînesetsortirdel’erreur?L’apprentissagenesefaitpassansmal:laquêtedelavéritéestunesourcedesouffrancequipeutfaireregretterlatranquilleignorance.«Cetravails’inscritdanslaprofessionnali-sationdumétier,enpermettantledéveloppementd’uneattituderéflexiveparrapportàunepratiqueprofessionnelle.Ilnécessitedescapacitésd’analyseetdesynthèse,decréativité,dedistanciation,d’auto-évaluation.LesnormesdeprésentationdudocumentetlaméthodologieduTIPsontdéfinisdansleprojetpédagogiquedel’école»12.

Laméthodologiedoitobéirauxprincipesdetouterecherchescien-tifique:éthiqueprofessionnelle,déontologie,objectivité,métho-de,précisionetrigueur13.Elledébuteparunepremièrephase,diteexploratoire,quipermetlaformulationdesquestionsdedépart,ets’appuiesurunerecherchebibliographiqueafindeconstitueruncadrethéorique.Laphaseexploratoiredébouchesurl’élaborationdelaquestionderechercheproprementdite.Lasecondephaseou phase d’investigation est constituée parle choix de l’outild’enquête,unepartie«matérielsetméthodes»quicomprendtroisparagraphes:matériels,méthodesetméthodesstatistiques,unepartie«résultats»etenfinunepartie«discussion».La méthodologie statistique est l’outil d’aide à la décision quipermetd’appréhender l’incertain. La finalité de l’utilisationdesstatistiquespourdécrirelaréalitéconsisteàdécidersilavariabilitéd’unparamètrepeutêtreleseulfruitduhasard.Lesgroupesétudiésdoiventêtrereprésentatifsdelapopulation,raisonpourlaquelleleséchantillonsdoiventêtreidéalementrecrutésparrandomisationetlenombredesujetinclussuffisantpourquel’étudepermettede conclure valablement. L’analyse des données brutes est lepréalable indispensableà l’utilisationultérieuredeshypothèsesetdescomparaisonsstatistiquesappropriées.Laméthodologiestatistiquepermetd’acquérirunespritcritiquenonseulementenverslesdonnéesquel’onobtientmaisaussisurlesconclusionsdelalittératurepubliée.

2. Matériels et méthodes2.1. MatérielsL’étudeaétédéveloppéeauseinduCIIADEduVal-de-Grâce,institutionmilitairebaséeàParis.L’enquêteaétéréaliséeàpartirdes62TIPvalidésentre2002et2009.Nousavonsrestreintlechampd’investigationàcettepériodedufaitdelamodificationdelaméthodologieen2002,afind’obtenirdesmatériauxcom-parables.Dufaitdutempsimparti, l’étudeaportésurunéchantillondeseulementdixTIPtirésausortparmiles62TIPdedépart.2.2. Méthodes2.2.1. Randomisation.Letirageausortaétéeffectuéle4novembre2009auseinduCIIADE.NousavonsattribuéàchaqueTIPunnuméro(N)afind’engarantirl’anonymat.CesNonttouséténotéssurdesbilletsdemêmetailleetdemêmecouleur,puispliésafindedissimulerleschiffres,enfinmélangés.Letirageausortaétéeffectuéenprésencedequatretémoins:unepersonnetirantlesbilletsunaunenannonçantàhauteetintelligiblevoixleschiffres

inscritsetlesmontrantunàunauxautresmembresdel’assistance,deuxobservateursainsiquelapremièreauteuredecetarticle,seuleàconnaîtreavecundesobservateurslacorrespondanceentreleschiffresetlesTIPrespectifs.Chaquebilletétantprélevéauhasardaucoursd’unéchantillonnage,chaqueTIPavaitlamêmechancedefigurerdansl’échantillon.

2.2.2. Choix de l’outil d’enquête.L’outild’enquêteétaitunegrilled’évaluation comportant des critères précis, permettant derecueillir de façon méthodique et pertinente les informationsconcernant les différents TIP, afin de permettre des mesuresobjectivesetmesurablesdelafaçondontlesTIPs’étaientconfor-mésauxrèglesdelaméthodologie.Cettegrillerépertoriaittouslesélémentsméthodologiquesquiontparuindispensablesàlaréalisationd’unTIP.

2.2.3. Construction de l’outil d’enquête. La grille d’évaluationcomportaitplusieurscritèress’attachantauxdifférentespartiesdumémoire:-Partie«titre,résumé,introduction»-Cadreconceptuel-Matérieletméthodes-Résultats-Etudestatistique-Discussionetconclusion-RéférencesbibliographiquesChaquecritèreétaitévaluésur la formed’unepart,sur le fondd’autrepart.Chaqueitem-dutitreauxréférences-aétésubdiviséensousitemspouruneapprocheanalytique.CettegrilleaétéélaboréeàpartirduguideméthodologiquedélivréparleCIIADE14ainsiqu’unegrilledelecturecorrespondantauxrecommandationsaux lecteursd’une revue 15.Après sa conception et avant sonutilisation,lagrilleaététestéesurtroisdesTIPnonretenusparletirageausort.Apartirdecesdiverséléments,unecotationétaitappliquéeàtouslesTIPdel’échantillon.Enraisondufaibleeffectif(N=10) lesrésultatssont fournissous la formed’unemédianeassortiedesvaleursextrêmes.Pour mesurer l’intérêt d’une initiation aux statistiques, cettecotation a ensuite été appliquée aux items correspondant desTIP rédigés en 2010 par des étudiants qui, contrairement auxprécédents,ontbénéficiédedeuxheuresdeformationinitialeauxstatistiques.Cettepartiedutravailapermisuneétudecomparativedesdeuxgroupes.

2.3. Méthodologie statistiqueEnraisondunombrelimitédemémoirestirésausortpourl’analyse,etd’unedistributiondesdonnéesapriorinongaussienne, lesrésultatsonttousétéexpriméssousformedemédianesassortiesdesvaleursextrêmes,etlecaséchéant,d’unereprésentationsousformedeboitesàmoustaches(box-plots).LescomparaisonsontfaitappelautestexactdeFischerpourlespourcentages,autestde Mann-Whitney pour les comparaisons de deux groupes devaleurs.

3. Résultats3.1. Description de la population des IADe dont on a étudié les TIP.L’échantillonreprésenteenviron1/6delapopulationtotaledesétudiantsayantvalidéunTIPaucoursdelapériodeétudiée.Iln’yapasdedifférencestatistiquementsignificativederépartitiondessexesentrel’échantillonetlapopulationtotale(testexactdeFisher).Encequiconcernelesâges,onobservequ’iln’yaaucunélémentdanslesTIPquiindiqueladatedenaissancedesétudiants.3.2. Thèmes étudiés.Lesthèmesabordéssontéclectiques.Bienquecertainssujetssoientabordésparplusieursétudiantsdans

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Nombre de page total du TIP 41 (28 - 65)

Nombre de pages consacrées à la phase exploratoire 18 (8 - 31)

Nombre de pages consacrées à l’investigation 18 (15 - 21)

Tableau II. Répartition du volume total entre la phase exploratoire et la phase d’investigation Médianes (min - max).

Tableau I. Représentation des thèmes abordés dans l’échantillon.

lefaibleéchantillonrecueilli,telsladouleur,lareprésentationdel’IADE,l’induction(TableauI),ilslesontalorsdemanièrestrèsdifférentes.Chaqueétudiants’estappropriélethèmeetlaproblé-matiqueelle-même,etchaqueTIPapportedesconnaissancesetdesquestionnements.Ainsi,pourunmêmethème,lesoutilsderecherchepeuventdifférer,parexemplepourl’analgésie,l’unestunentretienalorsquelesecondprivilégieunquestionnaire.

Fig. 2 Représentation de la dispersion du nombre de pages total, de celui du cadre de recherche et de la phase d’investigation sous forme de boites à moustache (box plot).

Tableau III : Résultats de l’étude des titres, résumés, introductions, et cadres de recherche de l’échantillon.

3.4. Analyse de la partie « titre, résumé, introduction, phase d’investigation » des TIPLesitemsétudiésmontrentquel’information(fond:items1-2-3-5-7-8-9)estglobalementretrouvéedanstouslesTIP,enrevanche,laprésentationstructuréequ’onseraitendroitd’attendred’untravailscientifique(forme:items4et6)estpratiquementabsente(Pasdecomparaisonstatistiquepossibleenraisondutropfaiblenombrededonnéespourlaforme).

Tableau IV. Choix et description des outils d’investigation.

Fig. 3. nature des outils utilisés.

Fig.1A Sex ratio de l’échantillon : femmes (N=4) - hommes (N=6). Fig. 1B Sex ratio de l’ensemble des étudiants depuis 2002 : femmes (N=32) - hommes (N=28).

3.3. Structure générale du TIP.LatailledesTIPestconséquen-teavecunemédianede41pages,maisdesextrêmesde28à65pages. La répartition du volume entre la phase exploratoire etlaphased’investigationestéquilibrée,avecunemédianede18pages.

3.5. Analyse des outils d’investigation des TIPUnquestionnaireaétéchoisicommeoutiluniquedans6cassur10,accompagnéd’unentretiendans2cas,unentretienseulaétéchoisidans2caségalement.Unegrilled’évaluationn’aétéutiliséedansaucundesTIPdel’échantillon.Dans4cas,lequestionnairen’apasétéconsidérécommel’outild’investigationadéquat(ta-bleauIV),enparticulierparcequ’uneparttropgrandeavaitétéfaiteauxquestionsouvertes,dontl’analyseestparticulièrementsubjective(Fig.3et4).Toutefois,ladifférenceentrelenombredequestionsouvertesetferméesn’estpasstatistiquementsignifi-cative(testdeMann-Whitney:p=0,06).

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Fig. 4 : représentation de la dispersion du nombre de questions, autour de la médiane sous forme de box plots.

Tableau V. Données de l’analyse de la méthodologie statistique.

Fig.5 Cotation des items « méthodologie statistique »

Tableau VI : Données sur les résultats et analyses.

Fig.6 : Schémas sous forme histogramme sur l’analyse des résultats recueillis et l’analyse de ceux-ci.

3.6. Analyse de l’usage de la méthodologie sta-tistiqueLesitemsquiontétéchoi-sis pour déterminer laqualité de l’analyse sta-tistique sont listésdansle tableauV. Ils ont étérépartis, comme indiquédanslapartie«matérielsetméthodes»en itemsex-plorantpurementlaforme,etitemsexplorantlefond.Un point a été accordéà chaque foisque l’itemétaitvérifié(totalsur10).L’ensembledesitems(hor-misledernier)permetdecalculerunscoredequalitémédiande6/10(1-10)quiestprésentésousformedebox-plot(Fig.5).

3.7. Analyse de la partie « résultats » des TIPLes résultatsdépendentbienentendude l’outild’investigationchoisi,quipermettentounonl’obtentiondemesureschiffrées.Dansceparagraphe,nousavonsconsidérélaqualitédesrésultatsnumériques,lorsqu’ilsétaientdisponibles(tableauVIetFig6).Iciégalement,onobservequedesdonnéespertinentessontef-fectivementobservées,maisqu’ellesnefontl’objetd’unevéritableanalysequedans3descas(Fig.6).

Avecunnombremédiande12,5schémas(extrêmes:9–20)parTIP,lesschémassontmesuréscommesatisfaisants(tableauVII)avecune«note»médianede8,5/10(7–10).

Tableau VII. Tableau descriptif des schémas.

3.8. Analyse de la partie « discussion » des TIPLesconclusionscorrespondenttoutesauxobjectifsproposésdansl’introductiondesTIP,néanmoinsdans3cas,lesconclusionsnereposentsuraucunrésultat.Dansles7TIPrestants,seulsdeuxvalidentlesconclusionsàl’aided’uneétudestatistique.

Tableau VIII. Tableau d’analyse de la discussion et des conclusions.

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3.9. Analyse de la partie « références » des TIPPourl’ensembledesTIP,cettepartieestgénéralementcorrectementtraitée.Lesréférencessontenadéquationaveclesujettraité,ennombresuffisant,etchaquecitationouextraitestimmédiatementindexé.Lamédianedunombredes référencesbibliographiquesétantde8,5(7-32)pourlesrevuesetarticlesetde2,5(0-5)pourlessitesinternet(Fig.7).Lesréférencesnesonttoutefoiscorrecte-mentmisesenpagequedans60%descas.Dans40%desTIPontétécumuléesdeserreurssurl’auteur,lapaginationdel’ouvrage,ladatedeparution,souventnonmentionnée16.

Tableau IX : Tableau descriptif des références bibliographiques.

Fig.7 : Représentation de la dispersion du nombre de références, autour de la médiane sous forme de box plots.

Tableau X : Tableau descriptif, de la répartition du volume total entre la phase exploratoire et la phase d’investigation, entre l’échantillon et la promotion 2010.

Fig.8 : Représentation de la dispersion du nombre de pages, autour de la médiane sous forme de boites à moustache, de l’échantillon et de la promotion 2010.

Fig.9 : Représentation de la progression de l’utilisation de la méthodologie statistique entre l’échantillon et de la promotion 2010.

3.10. comparaison des TIP entre les périodes 2002-2009 et 2010.3.10.1. Structure des TIP.LesnouvellesrecommandationsduguideméthodologiquestipulentqueleTIPnedoitpasdépasser30pages(50pagespourlapériode2002-2009),dont15pagespourlaphased’explorationet10pagespourlaphased’investigation(ycomprisladiscussion).Toutefoislatendanceobservéeversunediminutionn’estpassignificative (testdeMann-Whitney)en raisond’unedispersionimportantedesdonnées.

Tableau XI : Tableau comparatif, entre l’échantillon et la promotion 2010, sur l’utilisation d’un critère principal numérique, d’indice de centrage et de dispersion ainsi que l’utilisation de tests statistiques.

3.10.2. Evolution de la méthodologie statistique.Nousavonscom-parél’évolutiondel’emploidesstatistiques,sachantquedepuis2009descoursd’initiationsontdispensésauCIIADEduVal-de-Grâce.Ons’aperçoitquesil’utilisationd’indicesdecentragen’apasprogresséesignificativement,enrevanchelesélèvesutilisentbeaucoup plus souvent un indice de dispersionouun test destatistiquesinférentielles(limitedesignificativité).

4. DiscussionAl’issuedecetravail,onobservequeleTIP,danssonensemble,estassezbienabordé.Lespointsfortsdecestravauxconséquents(médiane:41pages,extrêmes28-65)sontessentiellement laqualité des cadres conceptuels (18 pages, extrêmes 8- 31) etl’importanteffortdeprésentationdesrésultats,enparticulierlaqualitédesschémas.Cependant,notretravaildémontrequ’ilsubsisteplusieurspointsperfectibles:lesTIPmanquentencoredestructure,laméthodolo-gien’estpasassezmaîtrisée,enparticulierl’outilstatistiqueétait

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jusqu’àprésentquasiinexistant.Lesconclusionsnesontpasleplussouventbaséessurdesfaits,làencore,l’absencedeméthodesstatistiquesesttrèspéjorative.Toutefois,lacomparaisonavecladernièrepromotion,quiabénéficiéd’uneformationauxméthodesstatistiques,laisseespérerunenetteévolution.

4.1. Structure, partie « titre, introduction, résumé »Malgrélesnouvellesrecommandations,onconstatequelenombredepagesconsacréesaucadrederechercheestquasiéquivalentaunombredepagesconsacréesàl’enquête,avectoutefoisdesextrêmesassezlarges.Letitred’unarticleoud’untravailderechercheseprésenteclas-siquementcommeunephasequi,soitapporteuneréponse,soitposeunequestion.Ilsedoitd’êtreclairetd’êtrefocalisésurlesujet,puisquec’estleplussouventletitrequiattirel’attentiondulecteur.Ildoitparailleurscontenirdesmots-cléspourindexa-tion17.UnseuldesTIPprésenteuntitrequinesatisfaitpasàlaformeexigée,l’auteurayantpréféréunjeudemots,plutôtquedefairefigurerdesmotsclés.7desTIPanalysésapportentdesnotionsnouvelles,toutefois,notreanalysen’estpasdépourvuedecaractèresubjectif.Lerésuméestunepartietrèsspécifique,structurée,danslaquellel’auteur permet au lecteur une approche rapide et concise duthème,delaméthodologie,durésultatetdesconclusions.Lorsd’unerecherchebibliographiquelerésumédoitpermettreaulec-teurdetrouverdesréponsesrapidement,etdoitdonccontenirdesmots-clés.Dansnotreanalyseonobservequedanstouslescas l’échantillonrespectecesrecommandationssur le fond,enrevanche,laformeestparticulièrementfloue,jamaisstructurée.Enoutrelesmots-cléssonteffectivementprésents,maisrépertoriésdans1TIPseulement.L’introductionaétédans les10cas trèscorrectement rédigée.C’estaussilecasdelaproblématique,véritableclédevoûte,quirésultedelaphaseexploratoire.4.2. outil de recherche.DanslesTIPétudiés,cettepartietraitedesoutilsderecherche,deleurchoix,deleurdescriptionetdeladiscussiondeleursli-mitations,dernièrepartiequienprincipedevraitsetrouverdanslapartie«discussion».Quatreétudiantssurdixontfaitlechoixd’unoutilnonadaptéàleurrecherche,cequ’ilsdiscutentdansleurmémoire.Ladescrip-tiondel’outil,entretienouquestionnaire,n’estinsuffisantequedanstroisTIPsurdix.Deuxétudiantsontcumulémauvaischoixetdescriptioninsuffisantedel’outilderecherche.Encequiconcernelaformedesoutilsderecherche,onobserveunnombremédiande13questions(9-24),enmajoritéouvertesetdichotomiques.Or,lechoixdutypedequestionconditionnelamanièredelatraiter.Lalecturediffèreetlesbiaispeuvents’intro-duireinsidieusementdanslesquestionsouvertes.Effectivementonobserveseulementunemédianededeuxquestionsfermées,pourtantplusaiséesàinterpréterquelesquestionsouvertesquinécessitentunegrillededépouillementélaborée.LeséchellesdetypeEVAetlesquestionsferméessontpeure-présentées.Lamesuredeparamètresnumériquesestcarrémentdélaisséedanscetéchantillon,cequiexpliquecertainementunepartiedesdifficultésconstatéesdansl’analyse.

4.3. Méthodologie statistique Ilnesuffitpas,eneffet,debâtirunoutild’enquête,souventques-tionnaire,quidansunpremiertempspeutêtreconsidéréecommeplusfacileàanalyser,etd’entirerdesschémaspourobteniruntravailscientifique.C’estpourtantlecasdans80%descasquenous avons analysés. L’absencede test statistique entraîneunaffaiblissementinévitabledelaportéedesconclusions.

Statistiques descriptives : lapopulationestcorrectementdécritedansseptTIP surdix. Les critèresprincipal et secondaire sontbiennumériquesdanstouslesTIP,maisunevaleurdecentrage(moyenneoumédiane)n’estutiliséequedanstroisTIPseulement.UnseulTIPutilisedesmesuresdedispersion,unsecondlaisselelecteurévaluercettedispersionàl’aidedediagrammesenradarstrèslisibles.Statistiques inférentielles :onobserveunetrès faibleproportiond’utilisationdetestsstatistiques:deuxTIPseulement,quiparailleurssont lesseulsà faireunedescriptiondes«matérielsetméthodes»adéquate,cequiplaidepourundéficitméthodologiqueglobalchezlesautres.Letauxde80%d’insuffisancedeméthodologiestatistique,alorsquedans tous les cas,nousavonsvérifiéquedes statistiquesinférentiellesétaientpossibles,met ledoigtsurune failledansl’acquisitiondelaméthodologie.Danslesmémoiresenquestion,onobserveunesimpleparaphrasedesdonnées,sansanalysefac-tuelle.L’étiologiedecetteerreurcommuneestvraisemblablementundéficitdeconnaissanceenméthodologiestatistique,mêmesinotreenquêten’estpasdimensionnéepourledémontrer.« Les statistiques ont pour objet l’étude, à l’aide de traitement ma-thématiques, de nombreux faits correspondant à l’observation d’un phénomène, dans le but de rendre compte de la réalité, d’essayer de l’expliquer et d’aider à la prise de décision » 18.La comparaisonavec lapromotionqui abénéficiéde coursdeméthodologie, montre un indéniable intérêt de l’initiation auxstatistiques.Toutefois,lapromotion2010arrivedansunephasedetransitionauCIIADE,cequilaisseespérerdesaméliorationsencore plus nettes au fur et à mesure que se développera cetenseignement(quidoit,dèsl’annéeprochaine,êtreimplémentédetravauxpratiques),etlaformationdesconseillers.

4.4. Résultats et schémas Ils sont dans l’ensemble bien élaborés, homogènes dans leurprésentationetjugésutilesdansles10cas.Letypedeschémaestadaptéauxdonnéesdécrites,ilssontfacilesàdéchiffrer,maislégendéspour8d’entreeuxseulement.Toutefois,lesrésultatsnesontclairementexposésquedans7cassur10.Lenombremédiandeschémas:12,5 (9-20)correspondaunombredequestions:13(9-17).DanstroisTIPilyaredondanceentrelestextesetlesschémas.Iln’estpasnécessairedefaireapparaîtretouslesrésultatssousformedeschémas,maisvul’absenced’analysedans4TIPsur10,lesschémassesontretrouvésêtrelaressourceprincipaledulecteurdans8cassur10.

4.5. la partie discussionPourtouslesTIP,lesprincipauxchiffresfournisontétéconsidéréscommevalides,mêmes’il est surprenantd’observeruncasdenonconcordanceentre leschiffresprésentésdans les tableauxetl’analysedutextecorrespondant.Commenousl’avonsnoté,l’absenced’analysestatistiqueconduit l’étudiantàdégagerdesconclusionsnonfactuellesenutilisantseulementlesdonnéesdelalittératuredefaçonempirique,cequiprovoquedesconclusionserronéesliéesàdeshypothèsesnonvérifiées.

Lamoitiédel’effectifparaphraselesschémas,etdeuxétudiantss’en contentent enguised’analyse etdediscussion.Dans l’undesdeuxTIPquiapourtanteurecoursàdesoutilsstatistiques,l’étudiant,détenteurdetousleséléments,n’apourtantfaitqueparaphrasersesschémas.Sipourtouslesétudiants,lesconclu-sionscorrespondentauxobjectifsproposésàl’introduction,septétudiantsontconcluàpartirdesdonnéesfourniesetunétudiantaétablisaconclusionàpartiruniquementdesaproblématique.Endéfinitiveunevéritableanalysedesdonnéesn’aeu lieuquedansuncassur10.

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Effectivement,lorsquel’oncomparenotreéchantillonàladernièrepromotion(àlaquelleappartientl’auteuredeceTIP),onconstatequel’implémentationd’uneformationauxstatistiquescommenceàavoirdeseffets:l’utilisationd’unparamètredecentragedesdon-nées(moyenneoumédiane),quiétaitdéjàenusagechezcertainsn’apasvariésignificativementmaisonvoitqueleconceptdedis-persiondesdonnées(écart-typeouvaleursextrêmes)commenceàêtreintégré,avecsoncorolaire,l’utilisationdetests,quipermetuneévolutionversuneinterprétationobjectivedesdonnées.

4.6. Difficultés rencontrées, limitations de l’étude.Lesdifficultésrencontréesétaientdeplusieurstypes:unTIPaétérédigéauCIIADEdeMontpelliersurlesujetquenousavionschoisi,maisiln’apasétépossibledes’enprocurerunecopie.Lacréationetl’adaptationd’unegrilled’évaluationdelaqualitédesTIPétaientundéfidanslamesureoùcetoutiln’existaitpas.Cettegrilleàétéfaçonnéeàpartirdeguidesdelecturecritiquedelalittérature,puisremodeléeaufuretàmesuredeladécouvertedesdifférentsTIP,caraprèschaquelectureetévaluationsontapparuesdesincohérencesliéesàl’absenced’homogénéitédesmatériels.ChaqueTIPaainsifaitl’objetd’auminimumseptrelecturesguidées.Onnepeutendéfinitiveexclureunbiaisliéàlasubjectivitédenotreapproche.Untroisièmeproblèmetientàlataillelimitéeà10del’échantillon,dufaitdutempsréduitimpartiàlaréalisationdel’étude.Onestbienendessousdestrenterequispourobserverunedistributionapriorigaussienne,raisonpourlaquellen’ontétéutilisésquedestestsnonparamétriques.Enfin,ils’agitd’uneétuderétrospective,lesdeuxdernierspointspouvantlimiterlaportéedesconclusionsdenotreétude.

conclusion LeTIPestdestinéàl’initiationàladémarchescientifique,baséesurdesfaits.LaqualitédesTIPn’estpasfondéesurlesrésultats

présentésàproprementparler(chaqueTIPdel’échantillonaétévalidéparunjury),maissurunevéritabledémarchederéflexionetundésirdecomprendre,quirestenéanmoinsperfectibledanssaméthode.Silecadreconceptuelestbientraitédansl’ensem-ble, lespointsperfectiblesportentsur lastructuredestravaux(détaildesmatérielsetméthodes,résuméstructuré)etsurtoutlaméthodologiestatistique.L’amélioration,encours,decesdifférentspoints,devraitpermettrededévelopper desdiscussions et des conclusionsdemeilleurequalité.Laméthodescientifiqueestfondéesurlaformulationd’hypothèsesréfutablespardesexpériencesreproductibles.Poincarél’aexpri-méenécrivantque« la méthode est l’art de choisir ce qu’il faut observer ou expérimenter ».Elleimposeunprocessusexpérimentaldequalité,avecuneadhésionauxconclusionsdesinvestigations.Laméthodologiestatistiquepermetd’acquérirunespritcritique,nonseulementvis-à-visdesdonnéesobtenues,maisaussisurlesconclusionsdesétudespubliéesdanslesrevuesmédicales19.LecadrederecherchespécifiqueauxIDE,héritéenmajeurepartied’auteursmarquantsdistinguésparmileurspairs,reposesuruneculturedel’écriture20,21,danslaquellelesIDEsontdésormaisdeplusenplusimpliqués22.Cetteétudeconfirmequ’uneaméliorationdelaformationenméthodologiestatistiqueestbénéfique.LeTIPpeutainsidevenirpourlesétudiantsuntremplinversletravailderecherche.CommeentémoignecenumérodeRéanoxyo,certainsIADEpublient,nonseulementdansdesrevuesdestinéesdeprimeabordauxIADE(Oxymagparexemple),maiségalementàl’occa-siondesJEPUouducongrèsdelaSFAR,d’autresoncollaboréàdesmanuelsderéférencepourlesanesthésistes,sansoublierlesmémoiresdediplômesuniversitairesdanslecadredelaformationcontinuesurdesthèmesvariés(analgésie,déontologie,pédagogie…).Cestravauxdoiventnouspermettredefaireévoluerlessoins,lestechniques,l’apprentissage,maisaussinotrepropreperceptiondenousmême,enunmot,laprofession23.u

Références1. MagnonR.Lesinfirmiers:identité,spécificité,etsoinsinfirmiers.Lebiland’unsiècle,Masson,2003.2. CollièreMF.LelegsdeDésiréBournevilleàlaprofessioninfirmière.Soins1999;639:18-20.3. Arrêtédu17janvier2002relatifàlaformationconduisantaudiplômed’Etatd’infirmieranesthésiste,JOdu2février2002.4. BalagnyE.laprofessiond’IADEentreavancéeetincertitude.Oxymag2008;100:6-8.5. MagnonR:Lessoinsinfirmiers,unartouunescience?Objectifsoins,1998;69:19-21.6. Dictionnaireinfirmier.7èmeédition,Masson,2005.7. Appriou-DraghiM.LeTIP,CIIADEduVal-de-Grâce,Paris;2009:7.8. BalyM.FlorenceNightingaleàtraverssesécrits,interéditions,1993.9. ExnerM:HommageàFlorenceNightingale,lapionnièredel’hygiènehospitalière,Hygiènes2004;2:6.10.MagnonR.LéonieChaptal,lacausedesinfirmiers.Lamarre,1991.11. LenoirHetLipianskyEM.Recherchesetinnovationsenformation.L’Harmattan,Paris,2003.12.Chartedel’évaluationducomitéd’ententedesécolesd’IADE(C.E.E.I.A.D.E),2003.13. MionG,MératS,GrasserL.Elémentsindispensablesdestatistiquesmédicales:présentationdesdonnées.Urgencepratique

2006;79:11-14.14.Appriou-DraghiM,RivièreAM,VacheyrouA,VagostA,MionG.Guideméthodologiqueautravaild’intérêtprofessionnel.

Diplômed’Etatd’InfirmierAnesthésiste,formation2008-2010.2010;21pages.15. RecommandationsdesAnnalesFrançaisesd’Anesthésie–Réanimation:http://www.sfar.org/afar/instructions.html16.Présentationformelledestapuscritsaux«normes»deVancouver:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed17. BlochMouilletE.Lesbasesdedonnéesbibliographiquesinternationalesétrangères:indexMedicus,présentationsetmode

d’emplois.Santé1996;6:123-9.18.HublerJ.Statistiquedescriptiveappliquéeàlagestionetàl’économie.Bréal,2007.19. LienhartA:Autopsied’uneerreurcommune:introductionducurareenEuropeparW.Raleigh.AnnFrAnesthRéanim2009;

28:332-338.20.GladyM:L’écritureprofessionnelle:unenjeudecrédibilité.L’aidesoignante2002;42:6-9.21. LeGoffJ:Lesécrits,indicateursd’uneévolutionprofessionnelle.Objectifsoins,1993;14:29-32.22.HuguenetD:Versunenormalisationdespublicationsderecherchecliniqueensoins.Objectifsoins,1993;14:42-9.23.JoffreF:Contributionàl’histoiredel’identitéinfirmière.Objectifsoins2003;119:18-19

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Endnoteenuncoupd’œilNotions élémentaires à l’intention des débutants et étudiants en cours de thèse ou de mémoire

MCSylvainAUSSETServiced’anesthésie-réanimation,HIAPercy,Clamart.sylvain.ausset@gmail.com

IntroductionEndNoteestundeslogicielsdegestionderéférencesbibliographiqueslesplusconnus.Ilpermetdecréervotreproprebasededon-nées,detouttypederéférencesscientifiques:monographies,articlesdepériodiques,thèses,sitesWeb,actesdecongrès,images,rapportsderecherche,etc…Cesréférencespeuventêtresaisiesmanuellementouêtreimportéesdebasesdedonnéescommerciales(OVID,Science-direct)etdecataloguesdebibliothèques(Medline).Parlasuite,ilestpossibledelesutiliserpourconstituerdesbibliographies,oulesinséreràmêmevotretexteaumomentdelarédactiond’untexte.EndNoteestdoncl’outildechoixpourlarédactiondetravauxderechercheafindeproduireautomatiquementunebibliographieres-pectantlesnormesdeprésentationreconnues.

1. endnote en un coup d’œilPour découvrir Endnote, le plus rapide est de commencer parl’utiliserdanssaconfigurationlaplussimple:àpartird’unlogicieldetraitementdetexte(Word),d’unlogicielEndnotedéjàinstalléetd’unebasededonnéesbibliographiqueexistante.

1.1. Insérer des référencesOuvrirEndnote,puisouvrirWord.Positionnezlecurseuràl’endroitouvousvoulezinsérerdesréférencesbibliographiquesetrendezvousdansEndnote.

Sélectionnezlesréférencesdésiréesencliquantdessus(pourdessélectionsmultiples:ctrl-clickdansWindowsoucmd-clickdansMacOs):

RetournerdansWordetcliquezsurlebouton“InsertSelectedCitation(s)”:

Lescitationsapparaissentmaintenantdansletexte:

Ilfautdoncmaintenantformatercesréférences.

1.2. Formater des références

Cliquersurlebouton“FormatBibliography”:

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Lafenètresuivantevaapparaitre: Les référencessontmaintenant formatéesdans le texteetunebibliographieapparaîtàlafindutexte:

Encliquantsur«Browse»vousaurezaccèsàlalistedesstylesbibliographiques disponibles dans Endnote. Dans le doute, lasolution la plus sûre est de rechercher et sélectionner le style«Vancouver»quiestlanormelaplusuniversellementdiffusée.

Lestylebibliographiquechoisi,cliquermaintenantsur«OK». 2. lancez vous !Vousavezdoncvuquel’utilisationdeEndnoteestextrêmementsimpleunefoisleprogrammeinstallé,dèslorsquel’ondisposed’une base de données documentaire. Ce sont donc ces deuxétapescapitalesquenousallonsmaintenantdécouvrir.

2.1. Installer endnote dans Word.Labarred’outilEndnotes’installeraautomatiquementdansWordsivous installezEndnoteaprès avoir installéWord.Si labarred’outilEndnoten’apparaîtpasautomatiquementdansWordaudémarragesuivant,voustrouverezunedescriptiondesmanœuvresàeffectueràl’adressesuivante:http://www.endnote.com/support/faqs/cwyw/faq43.asp.

2.2. créer une base de données bibliographique.Pourlapremière,ilvoussuffiradesuivrelesinstructionsaupremierdémarragedulogiciel:

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Pourlesbasesdedonnéessuivantes,ilfaudrapasserparlacom-mande«New»danslemenu«File».

2.3. créer une référence.Pourcréeruneréférence,ilsuffitdechoisirlacommande«Newreference»danslemenu«References»oubiendecliquersurlebouton «New Reference». Une fenêtre apparaitra, présentantdifférents champsqui seront complétésmanuellementoubienenprocédantpar«copier-coller».Lanaturedeceschampsdiffèreselonletypederéférencequel’onsouhaiteindexer(Book,Booksection,Conferenceproceeding,etc…),Endnotepermetd’indexerplusde40typesderéférencesdifférentes.

2.4. Importer une référence.Ilestbienpluspratiqued’importerlesréférencesdepuisdescatalo-guesdebibliothèquesdontleplusconnuestmedline,dessitesdejournauxmédicaux,oudesbasesdedonnéescommerciales(OVID,Sciencedirect)quedelescréersoimême.Ceciestmoinslaborieux,permet d’éviter les fautes de frappe et d’importer l’indexationnormaliséeenvocabulairemeshdanslecasdemedline.

2.4.1. Importer des références à partir de medlineLesréférencespeuventêtreexportéesdirectementdepuismedlineàpartirdufruitd’unerechercheenchoisissantdanslemenu«dis-play»d’afficherlesréférencestrouvéesauformat«medline».

L’affichageestunesuccessioncompréhensible,maisaustèredelignesdecodes. Il fautalors importer ce fichier enchoisissant«File»danslemenu«Sendto»

Le fichierainsitéléchargédoitmaintenantêtre importédans labasebibliographiquedepuisEndnoteenchoisissantlacommande«Import»danslemenu«File»,oubienencliquantsurlebouton«import».

Lafenêtrededialoguesuivantevousinviteraàlocaliserlefichiertéléchargé depuis medline (par défaut «mes téléchargements»sousWindowset«Téléchargements»sousMacOs),maisaussià choisirun filtred’importation.Endnote proposeplusieursdi-zainesdefiltrespourtoutessortesdebasesdedonnéesetdeformatsdifférents.Danslecasprésent,celuiquinousintéresseest«Pubmed(NLM)».

S’iln’estpasprésentpardéfautdanslalistedefiltres,choisir«Other filters »etrecherchezleparmilalistedefiltresdisponibles.

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2.4.2. Importer des références directement depuis EndnoteLesréférencespeuventêtreimportéesdirectementdepuisEndnoteenchoisissantlacommande«Online search»dumenu«Tools»,oubienencliquantsurlebouton«Online search»delabarred’outildeEndnote.Leprogrammevousdemanderaalorsdechoisiruneconnexionviaunefenêtrededialoguesemblableauchoixdefiltrevueplushaut.Cechoixeffectué,larecherchederéférencessefaitenutilisantlesfonctionsderechercheàl’intérieurdeEndnote.

2.4.2. Importation de références directement à partir d’un journalDesréférencespeuventégalementêtreimportéesdepuislessitesdesjournauxmédicauxvialelien«import to citation manager»enchoisissantuneimportationauformat«Endnote»

2.4.2. Importation de références à partir de bases de données commercialesApartirdeSciencedirectoud’Ovid,l’exportationseferaauformat«Ris»etl’importationdepuisEndnoteenchoisissant“multifilter”danslesoptionsd’importation.u

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Agenda

Président de séance : Mc Fabrice Petitjeans (lyon)

14h30 - 16h00 : opérations extérieures : l’Afghanistan. Modérateurs:PPrécloux(Lyon),PLouge(Toulon)•Infirmierdansl’arméeafghane:duservicedesurgencesd’unhôpitalmilitairemarseillaisàl’urgenceensituationdeguerre.O. De Vergnette (Marseille)•Réflexionsconcernantlesoutiensantéd’ungroupementtactiqueinter-armesenAfghanistan,exempledelaTaskForceKORRIGAN.L. Jousseaume (Vannes)• Soutiensantéd’ungroupementtactiqueinter-armesenAfghanistan.BilandesprisesenchargedeblessésparlaTaskForceKORRIGANparlebiaisd’unregistreoriginalderecueildesdonnées.P. Solacroup (Vannes)•Priseenchargedesblessésdeguerreaugroupementmédico-chirurgicaldeKaboul.A. Benois (Bordeaux)•ProfildesblessésdeguerrefrançaisenAfghanistan:expérienceduservicedesantédesarméessurlapériode2001-2009.J. Daban (Clamart)

16:30 - 18:00 - l’expérience américaine - Pratique médico-militaire.Modérateurs:A.Puidupin(Marseille),A.Nau(Marseille)•Combatcasualtiesmanagement:abouttheexperienceofatraumasurgeoninAfghanistan.A. Beekley (Washington, Etats-Unis)•Mesuredel’épaisseurdelaparoithoraciquechezlesmilitairesfrançais:quelletechniquepourl’exsufflationdupneumo-thoraxsuffocant?A. Lamblin (Lyon)•Intérêtdelaperfusionintra-osseuseenréanimation.D. Plancade (Metz)

Journée des Clubs Carum : Mercredi 22 septembre14:30 - 18h : Salle 243 (niveau 2)

Les intoxicationsPrise en charge initiale

Pr Bruno MEGARBANE, Dr Jean-Luc FORTIN, Dr Mohamed HACHELAF

PréfacePr Frédéric BAUD

Les intoxicationsPrise en charges initiales Pr Bruno Megarbane, Dr Jean-Luc Fortin, Dr Mohamed Hachelaf.

Préface par le Pr Frédéric Baud.Ce guide apporte des informations claires sur un grand nombre d’intoxications, des plus fréquentes au plus rares. Le mode de présentation sur une page offre des informations denses et pertinentes pour chaque classe ou chaque produit.

Sommaire : Principes de prise en charge d’une intoxication aiguë - Principes généraux de prise en charge - Les traitements en toxicologie - Principaux antidotes - Intoxications par les spychotropes - Intoxications par les cardiotropes - Intoxications par les antalgiques et autres mé-dicaments - Intoxications par les produits chimiques - Intoxications par les drogues et produits stupéfiants - principales envenimations - Intoxications alimentaires - Données pratiques.

Format : 140 x 180 mmNombre de pages : 104 pages (couleurs)Reliure : spirale métallique.Prix : 14.00¢ (Port inclus)www.urgence-pratique.com

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Réanoxyo 2011

Recommandations2011auxauteursRéanoxyo,larevueduCARUM,publieenfrançaisouenanglaisdestextesquiconcernentlamédecinedeguerreetlesopérationsextérieures,lamédecined’urgence,lamédecinetropicale,l’anesthésie,l’analgésieoularéanimation,l’histoireetlaméthodologie.Lestravauxdoiventêtreconformesauxrecommandationséthiquesactuellesouavoirétéeffectuésdansunlaboratoirehabilitéetlestextesnedoiventpasavoirdéjàétépubliésintégralement.

Rubriquesla communication brève et le cas clinique permettentdepublierrapidementdesdonnéesnouvelles,uneexpérienceclinique,desobservationsoudesrésultatsoriginaux.Leformatmoyenestde9000caractères,10références,deuxtableauxetcinqfigures.Unrésumén’estpasutile,maislesillustrationssontsouhaitables.

la note techniquedécritunappareilouuneméthodedontl’emploiestnouveauensituationessentiellementdemédecinedel’avant.Leformathabituelestde3000caractères,deuxillustrationsetcinqréférences.Ellenecomportepasderésumé.

la mise au pointestunesynthèsecritiquededéveloppementsrécentsoufaitlepointsurunequestiondespécialité.Ellen’excèdepas30000caractèreset50référencesetcomporteunrésuméenfrançaisetsipossibleenanglais.

l’article originalapportedesinformationsobtenuesàpartird’uneétudecliniqueoudelaboratoireenmédecinedel’avantoudeguerredanslamesuredupossible.Sonformatmoyenestde12000caractèreset20références.Ilestaccompagnéd’unrésuméstructuré(françaisetanglais)etcomportelespartiessuivantes:introduction,matérieletméthodesetcomporteunerubriqueméthodologiestatistiqueprécise.Lesrésultatssontfournissousformedemoyennesassortiesdeleurdéviationstandardpourlesdonnéesgaussiennes,oudemédianesassortiesdesvaleursextrêmes,oud’intervallesdeconfiance.Ilspeuventêtreprésentéssousformedetableau(x)oudefigure(s).Ladiscussionconfrontelesrésultatsauxdonnéesdelalittératureselonlesprincipesdelamédecinefondéesurlespreuves.Laconclusiondoitrépondreàlaquestionposéedansl’introductionens’appuyantseulementsurlesrésultatsetladiscussion.

la lettre à la rédactionpermetdedonnerunavissurunarticlepubliédansunnuméroprécédentdeRéanoxyo,oud’ouvrirundébat.Ellenecomportepasderésuméetcomporteengénéral1500caractères,unefigureouuntableauetcinqréférences.

l’éditorialestenprincipecommandéparlarédactionàunseulauteur,àproposd’unsujetd’actualité.Ilcomporteenprincipe6000caractèresetunedizainederéférences.

envoi et présentation des textes Lesmanuscritsnedoiventêtreadressésqueparcourrierélectronique,àl’undesmembresdelarédactionoudirectementaurédacteurenchef(georges.mion@carum.org)sousformedefichiersWordpourWindows,defichiersExcelpourlestableauxetdefichiersjpgpourlesimages.

chaque envoi électronique devra contenir :•Unfichierwordcomportantlesgrade,nometprénom,numérodetéléphonedel’auteuraveclequels’effectueralacorrespondance,déclarantqueletexten’apasétésoumisàuneautrerevue(exceptionfaitedesrésumés),lecaséchéant,ladateetlelieudelaréunionoùletravailaétéprésenté,lamentiond’éventuelsconflitsd’intérêt.Lesgrade,prénom,nometaffiliationsdechacundesauteursenlettresminusculesavecunemajusculeàl’initiale.Larédactions’engageàanonymiserlesfichierspourlecomitédelecture.•Letexteoriginalincluant,selonlarubriqueconcernée,lesrésumésenfrançaisetanglais•Uneoudesfiguresenregistréesdansdesfichiersséparés,auformatjpg.•Unoudestableauxenregistréesdansunfichierséparé,auformatExcel.

Document principallors de la saisie, aucune mise en page ne devra être effectuée par l’auteur :endehorsdessautsdeparagraphe,etdelanuméro-tationdespages,ilnefaututilisernitabulations,niinsertiond’espaces,niformatagedeparagraphe(pasd’espacementautourdesparagraphes).

le texte comporte dans le même fichier dansl’ordre:letitre,lesrésuméséventuellement,letexteproprementdit,lesréférencesparordred’apparition,leslégendesdesfiguresoutableauxéventuels.Lesfiguressontnumérotéesenchiffresarabes,lestableauxenchiffresromains.Chacunedecespartiesseraséparéedesautresenutilisantuniquementlatoucheentréeduclavier.Misàpartlesdonnéeschiffrées(résultats),leschiffresde0à10s’écrivententouteslettres.Unevirguleprécèdelesdécimalesenfrançais,unpointenanglais.

les abréviationssontdonnéesentreparenthèsesaprèslapremièreapparitiondutermecomplet.Lesmédicamentssontidentifiésparleurdénominationcommuneinternationale(sansmajuscule)suivieentreparenthèses,lorsdelapremièreapparition,dunomdespécialité(avecunemajuscule)accompagnédusigle®enexposant.Sidesnomsd’auteurssontcitésdansletexte,lenomdupremierauteurseracité,suivide«etal».

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Réanoxyo 2011

le résuméd’environ1000caractèreseststructurépourlesarticlesoriginaux(saprésentationreprendlesdifférentespartiesdutravailetl’abstractcomportelesrubriques:objective, study design, material & methods, results, conclusion).

les images ou les tableaux nedoiventpasêtreinsérésdanslecorpsdutexte,maisappelésdansl’ordre(Fig.1,tableauI,etc.)etfournisdansdesfichiersséparés,identifiésparletitreabrégédutravail,lenuméroetladated’envoi.Exemple:Kapisa-Fig1-20-08-2010.jpgouKaboul-tableau2-15-02-2010.xls.Lesunitésutiliséesserontexplicitéesdanslalégende.Lesphotographiesen300dpiminimumdevrontcomporterlenomdeleurauteur.

Références. Lesréférencesdoiventêtrenumérotées(dansletexte,maisaussileslégendesdesfiguresoutableaux)selonleurordred’apparition,sousformedechiffresarabesenformat«exposant»(pasdeparenthèsesnidecrochets).

Présentation des références.LesinstructionssontenharmonieaveclesnormesduGroupedeVancouver(NEnglJMed1997;336:309-16).Laprésentationfournitlesitemsdepubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed)enmentionnantdansl’ordre:lesauteurs,larevue,l’annéedeparution,letome(etnonlenuméro),lespremièreetdernièrepagesdutravail.•Pour un article :MionG,GranryJC,VillevieilleT.Newclinicalusesofketamineinmodernanaesthesia.Réanoxyo2002,11:7-21.•Pour un chapitre d’ouvrage :MashabiY,AlhommeP.Voiesveineusescentrales,pressionveineusecentrale,cathétérismeartériel.In:PourriatJL,MartinC,eds.Principesderéanimationchirurgicale.Paris:ArnetteBlackwell;1995.p3-11.

obligations et droits de reproduction. Toutmanuscritestsoumisàl’avisd’aumoinsdeuxlecteursdontl’approbation,aprèsmodifi-cationséventuelles,serarequisepourlapublication.Larédactionseréserveledroitdemodifierlaformedumanuscritpourl’adapteraustyledeRéanoxyo.L’auteurestréputéavoircédésesdroitsàl’éditeur.Lesfiguresempruntéesàunautretravailnepeuventêtrereproduitesqu’avecl’accordécritdeleur(s)auteur(s)etdel’éditeur.

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officier supérieurMédecin, Cadre, Assistant, interne IADe, IDe

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