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• Concept récent (20 ans)
• buts :
– Concentration constante (fenêtre cible)
• Plasma• Plasma
• « Site effet »
– Diminution des effets secondaires
Principe
• Modèle pharmaco-cinétique
• Compartiments
• Somme d’exponentielles décroissantes – Distribution – Distribution
– Élimination (notion de demi-vie contextuelle)
• Concentration plasmatique cible (t)
• Concentration au « site effet » (t)
Modèles pharmacocinétiques
• Molécules utilisées– Morphiniques– Hypnotiques
• Mesures/ population • Cible plasmatique • Cible plasmatique • Cible au site effet (determination du ke0)
– Imprécisions– Connaissance des modèles – S’adapter
• Patient• Chirurgie
Limites des modèles
• Populations étudiées (extrapolation)
• AIVOC titrée (réponse HD, BIS…)
• Biais et erreurs :
Site effet ���� ke0
• Cible effet
• Études doses-effets
– BIS
– Réponses HD– Réponses HD
• Déterminant (bolus initial)
????
• Quelles molécules ?
• Quels modèles ?• Quels modèles ?
• Quels patients ?
• Quelles chirurgies ?
théoriquement
• Ensemble des molécules
• En pratique :
• Morphiniques
– Remifentanil– Remifentanil
– Sufentanil
• Hypnotiques
– Propofol
AIVOC et morphiniques
- Importance de la PK
- Fentanyl : peu maniable
- Sufentanil, Alfentanil
- Remifentanil : le plus souple d’utilisation - Remifentanil : le plus souple d’utilisation
AIVOC au sufentanil
• Modèles GEPS
• Poulation : sujet de 14 à 68 ans, poids de 47 à 94 kg
• Concentration cible (délai du pic à 6 min)• Concentration cible (délai du pic à 6 min)
• Reprise VS à 0,15 ng/ml
AIVOC au Remifentanil
• Modèle Minto
• Population : 20 à 85 ans, 85 à 110 kg
• Pic rapide (plasma ou cible)
• Importance des covariables (Cf. tableau) • Importance des covariables (Cf. tableau)
AIVOC au Propofol
• Seul hypnotique en pratique
• Réduction des effets HD
• 2 modèles PK :
– Marsh– Marsh
– Schnider
Marsh
• Premier modèle
• Deux versions :
– Diprifusor
– Primea– Primea
• Diffèrence du Ke0
• Seule covariable : poids
• Possible chez le sujet agé : cible adaptée.
C plasma
C effet ke0 = 1,21 (Diprifusor®)
C effet ke0 = 0,26 (Primea®)
1,7 min
4 min
C
Exemple : PROPOFOL modèle Marsh
4 min
t
Schnider
• Plus récents
• Prise en compte des covariables :
– Àge
– Poids, taille – Poids, taille
– sexe
8
4
CeH. 70 kg 85 ans
H. 70 kg 25 ans
Modèle Schnider : importance de l’âge
Bolus : 1,5 mg/kg puis perfusion 8 mg/kg/h
4
t30 min 60 min
Arrêt perfusion
En pratique
• Utilisé pour :
– Terrains fragiles (moindres effets II HD)
– Tout type de chirugie :
• Anesthésie profonde • Anesthésie profonde
• Sédation
– Anesthésie précise :
• Induction
• Réveil
Passot et Al ; Anesth. Analgesia 2005
50 patients > 80 ans randomisés en 3 groupes-Etomidate/ DES/ Alfentanil-Propofol AIVOC (cible 1 mcg/ml puis paliers de 0,5 + Alfentanil bolus-Perfusion continue Propofol + Alfentanil
Individual titration of propofol plasma target improves anaesthetic stability in patients undergoing major abdominal surgery: a comparison with manually
controlled infusion.
BACKGROUND AND OBJECTIVE: The impact of anaesthesia using target-controlled infusion with propofol on intraoperativestability, recovery and cost compared to manually controlled infusion has been evaluated with inconsistent results. Westudied a new device that allows more individual titration of propofol target-controlled infusion by using the effect-siteconcentration at the loss of eyelash reflex to predict the maintenance infusion rate (FM-TCI). METHODS: Fifty-six patientsundergoing major abdominal surgery lasting >2 h were randomly assigned to receive either FM-TCI (n = 28) or MCI-controlled (n = 28) anaesthesia. Both groups were Bispectral Index-monitored and thoracic epidural analgesia was
Eur J Anesthesiol.2008 Sep;25(9):741-7. Epub 2008 Apr 22Mayer J, Boldt J, Triem JG, Schellhaass A, Mengistu AM, Suttner S.
controlled (n = 28) anaesthesia. Both groups were Bispectral Index-monitored and thoracic epidural analgesia wasestablished. Anaesthetic stability, incidence of haemodynamic abnormalities, time to extubation, propofol consumption andpatient satisfaction were assessed.
RESULTS: In the FM-TCI group, a significantly improved anaesthetic stability wasachieved (0.43 +/- 0.44 vs. 1.31 +/- 0.78 adjustments of propofol infusion per patientper hour, P = 0.003) and time to extubation was significantly shorter (9.6 +/- 2.1 vs.15.7 +/- 9.6 min P = 0.011). With FM-TCI, propofol consumption was significantlylower. Haemodynamic stability and patient satisfaction did not differ between thegroups. CONCLUSION: FM-TCI helps to provide more stable anaesthesia conditions requiring less-frequent adjustments
of the propofol infusion compared to manually controlled infusion in patients undergoing major abdominal surgery.
AIVOC/ types de chirurgies (Afar 2002)
• Neurochirurgie (Siao, Afar 2002) :
– Stabilité HD, réveil
– 34 adultes, ASA 2/3, craniectomie
– Groupe A (n=16) : propofol/ sufentanil (bolus)
Groupe A Groupe B
Age (années) 50, 3 (24-64) 49,8 (22-70)
Poids (Kg) 73 +/- 15 69,6 +/- 18
Durée 3h42 3h54
% diminution PAM 17% (14-30) 8% (6-12)
Intervalle sortie 73 (55-123) 40 (30-65)
P< 0,05– Groupe A (n=16) : propofol/ sufentanil (bolus)
– Groupe B (n=18) : propofol/ sufentanil AIVOC
Intervalle sortiebloc/ extubation(min)
73 (55-123) 40 (30-65)
Qté Propofol (mg) 2200 +/- 900 1800 +/- 750
Qté Sufentanil (mg) 212 +/- 35 185 +/- 30
P< 0,05
Sédation
• Sédation pour anésthésie péribulbaire (Chiron B.
Afar 2002) :
– 30 patients :
• Groupe sans sédation (O)
Satisfaction à 24h (/10)
Mouvement lors de L’APB
Mémorisationponction
Groupe O 9,9 + 0,8 47% 93%•• Groupe Propofol AIVOC (cible à 0,9 mcg/ml) (P)
Groupe O 9,9 + 0,8 47% 93%
Groupe P 9,3 + 0,9 53% 29%
PAM = dans les deux groupes
Anesthésie pour bronchoscopie
Anesthesiology 2001 (Bruyère M.)
30 patients
Groupe P (propofol manuel)
Groupe P (propofol AIVOC + Remifentanil IVSE)
Resultats :
HD, temps de réveil : idem dans les 2 groupes
Posologies : X 2 dans le groupe P manuel
Absence de mémorisation dans les 2 groupes
Conclusion (1)
• Modèles mathématiques complexes et imparfaits
• Utilisation simple
• Résultats probants• Résultats probants
– Qualité d’anesthésie
– Réduction des posologies
– Diminution des effets secondaires
Anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (Aivoc)
avec le propofol.Évaluation des formations et pratiques au
bloc opératoirebloc opératoireC. Écoffey1*, X. Viviand2, V. Billard3, J.B.
Cazalaà4, S. Molliex5, F. Servin6, M.C. Laxenaire7
Ann Fr Anesth Réanim 2001 ; 20 : 228-45
Tableau I. Formations faites par les médecins formés lors de leur retour dans leur établissement.
Formation d’au moins un confrère
Oui : 62 % Non : 38 % Motifs : Manque d’intérêt des confrères (44 %)Manque de temps (36 %)Confrère déjà familiarisé avec la technique (39 %)technique (39 %)
Formation des IADE Oui : 83 % Non : 27 %
Conclusion (2)
• De la théorie à la pratique
• Technique simple à utiliser mais …
• Probable nécessité de formation
• Nécessité de convaincre • Nécessité de convaincre – Les futur MAR
– Ses collègues…
• Outils complémentaires comparables pour les halogénés (anesthésie par inhalation à objectif de concentration).