La revue du Syndicat des allergologues

Editorial

Allergologie 2.0

La convention médicale 2016

Arrêté du 5 août 2016

Vers une reconnaissance des compétences acquises ...

Pour une relation médecin-patient en toute confiance

Hommage à Antoine Khoury

Pourquoi le Syndicat des Médecins Libéraux n’a pas signé la convention ?

Choosing wisely ou choisir avec discernement

Echéancier pour les demandes de VAE

N°27Oct. 2016

3

4

8

11

13

15

17

18

19

21

_COUV SYFAL 27 octobre.indd 1 26/10/16 17:50

1

NUMÉRO 27 - OCTOBRE 2016Directeur de la publication : Isabelle BOSSÉ

Rédaction SYFAL :Docteurs Jean-Charles BONNEAU, Isabelle BOSSE, Françoise BOUTELOUP, Habib CHABANE, Charles DZVIGA, Madeleine EPSTEIN, Jean-Charles FAROUZ, Jacques GAYRAUD, Françoise LEPRINCE, Valérie LIABEUF, Catherine PONNELLE, Georges-Henri SCHREIBER.

Régie Publicitaire : O.F.R.E.41, avenue Gambetta94700 MAISONS ALFORTTél. : 01 49 77 49 40

Editeur Conseil : Jean-Pierre KALFON

Impression : PRINTCORP

>> Sommaire

Editorial par Isabelle BOSSÉ, Présidente du SYFAL...................................... 3

Allergologie 2.0 par le Dr Habib CHABANE (Paris)................................................ 4

La convention médicale 2016… Des questions se posent …Par Valérie LIABEUF ...................................................................... 8

Désignation des organismes chargés de coordonner la surveillance des pollens et des moisissures de l’air ambiant(Arrêté du 5 août 2016) par le Dr Jean Charles BONNEAU, Secrétaire général du SYFAL, médecin sentinelle du Réseau National de Surveillance Aéro-Pollinique, membre du bureau de l’Association des Pollinariums Sentinelles de France............................................ 11

Vers une reconnaissance des compétences acquises par les patients allergiques et les parents d’enfants allergiques ?Par Nelly SABOT-PATRACONE................................................... 13

Pour une relation médecin-patient en toute confiance - Prévenir les conflitspar le Dr Françoise LEPRINCE ..................................................... 15

Hommage à Antoine KHOURY ............................................. 17

Pourquoi le Syndicat des Médecins Libéraux n’a pas signé la convention ?Par le Dr Sophie BAUER, secrétaire générale du SML ................. 18

Choosing wisely ou choisir avec discernementPar le Dr Jean-Charles FAROUZ, Représentant le SYFAL au CNPAI................................................. 19

Échéancier pour les demandes de VAE ................................... 21

Appel à soutien.............................................................................. 23

Bulletin d’adhésion 2016............................................................ 24

01 sommaire 27:. 26/10/16 17:26 Page 1

3

>> Editorial

Chers amis,

De nombreuses informations pratiques dans ce numéro de rentrée : en effet, la convention a été signéepar 3 syndicats (MG France, Le Bloc et la FMF, qui a depuis fait appel ), et pour vous éviter uneindigestion, Valérie Liabeuf en a fait un condensé qui recense les points à retenir. Sur le même sujetun article de la secrétaire du Syndicat des Médecins Libéraux (SML), le Dr Sophie BAUER, qui donne son point de vue et pourquoi ils ont refusé de signer la convention. Nous allons essayer d’obtenir un article similaire de la CSMF qui paraîtra dans notre prochain numéro.

Jean Charles Farouz, représentant du SYFAL au CNPAI, résume les actions de l’année écoulée, enparticulier le « choisir avec discernement » appliqué au diagnostic allergologique.

Les évènements qui ont agité la sphère allergologique depuis quelques mois ont inspiré Habib Chabanequi évoque l’allergologie de demain, celle que l’on devra abandonner et celle que nos successeurs devrontappréhender.

Les pollinariums, outil récent à la disposition des allergologues et des patients, font également l’objetd’une mise au point par Jean Charles Bonneau.

Notre « allergologue juriste » Françoise Leprince nous informe de la relation médecin-patient en touteconfiance, nous vous rappelons les démarches à suivre pour la VAE ordinale et universitaire et nousouvrons avec plaisir nos pages à une maman d’enfant allergique et blogueuse Nelly Sabot : voir ce quise passe de l’autre côté, et faire collaborer soignants et soignés, une idée à suivre.

Nous avons appris avec une profonde tristesse le décès brutal de notre collègue et ami Antoine Khoury, Nathalie Golsdtein qui le connaissait bien, lui a écrit quelques mots, pour se souvenir.

Enfin, la vigilance reste de mise pour le co DES, qui, à l’heure où nous mettons sous presse, est toujours au conseil d’état, mais nous restons positifs et optimistes. Nous vous rappelons l’importancede votre adhésion au Syndicat, dont les missions ne s’arrêteront pas, bien au contraire, avec la confir-mation de la spécialité d’allergologie. Il reste encore à promouvoir de bien des façons notre métiervis-à-vis du public, des institutions, des politiques : envisager un plan « allergies », de nouveau déposer un dossier pour la grande cause nationale …en cette période pré-électorale, on peut espérer unemeilleure écoute.

Tout le conseil d’administration remercie d’ores et déjà nos confrères qui ont fait un don exceptionnelpour nous aider à financer la campagne de presse et de représentation : il n’est pas trop tard pour lefaire. Envoyez votre chèque à Anne Thillay, qui vous fera parvenir une facture pour déduction de vosfrais généraux.

Merci par avance à tous.

Isabelle BOSSÉPrésidente du SYFAL

02 edito 27:. 26/10/16 17:27 Page 3

4

>> Allergologie 2.0

programmes d’essais cliniques totalisant plusieurs milliers de patients ont pu être réalisés par ces 2 entre-prises leaders. Le développement de la forme galé-nique solide, en comprimé ou lyophilisat, a permis autraitement d’ITA aux pollens de graminées ayant unstatut d’APSI (Allergène Préparé Spécialement pourun Individu) d’accéder au statut de médicament avecAMM. Les comprimés de désensibilisation ont aussipermis de simplifier de façon drastique les schémasd’ITA. L’arrivée imminente en France des comprimésd’acariens qui bénéficient de l’AMM depuis février2016, permettra prochainement d’étoffer cette offre detraitement d’ITA simplifiée. D’autres comprimésd’ITA (ambroisie, bouleau…) ne tarderont pas à arriver sur le marché.

Les essais cliniques effectués avec les pollens puis avecles acariens ont progressivement permis de valider lesdoses thérapeutiques en montrant la supériorité d’untraitement à 300 IR ou équivalent et montré l’intérêtd’un traitement quotidien comparé aux anciens sché-mas thérapeutiques discontinus. Enfin, l’ITA par voiesublinguale a démontré au cours de ces 2 décennies saplus grande sécurité comparée à la voie injectable. EnFrance, il n’y a plus eu de décès par ITA depuis l’année 2000, grâce au basculement progressif desprescriptions vers la voie sublinguale et au respect derègles de sécurité pour l’ITA par voie sous-cutanée.

3) LA RECONNAISSANCE PAR L’OMS DESMALADIES ALLERGIQUES : UN PAS DEPLUS VERS L’ALLERGOLOGIE 2.0

La nouvelle Classification Internationale des Maladies(CIM 11) qui va remplacer la version précédente(CIM 10) comportera un chapitre sur les maladiesallergiques intitulé «allergic and hypersensitivityconditions» élaboré par les académies d’allergologied’Europe, d’Amériques et d’Asie-Pacifique [2]. Lanouvelle version a été présentée lors de la réunion

1) L’ALLERGOLOGIE MOLÉCULAIRE :RÉVOLUTION, ÉVOLUTION OU DIAGNOS-TIC 2.0 ?

L’utilisation des allergènes moléculaires pour le dia-gnostic biologique de l’allergie s’est progressivementimposée. Souvent qualifiée de révolution, certainsauteurs ont voulu inaugurer une nouvelle ère baptisée«allergologie moléculaire». Je pense personnellementque l’utilisation en routine des allergènes moléculaires,est une simple évolution de nos pratiques. Ces nou-veaux outils, qui se sont enrichis d’années en années,nous ont permis d’affiner d’avantage nos diagnostics.En une décennie, ils sont devenus un complémentindispensable à notre pratique dans de nombreusessituations cliniques. Nous pouvons aisément différen-cier une vraie sensibilisation à un aéroallergène ou unaliment d’une positivité liée à des allergènes mineurs,sans pertinence clinique. Nous savons mieuxqu’autrefois, traiter par immunothérapie allergénique(ITA) les patients polysensibilisés. De même, noussavons mieux évaluer la sévérité de certaines allergiesalimentaires et disposons de quelques marqueurs pré-dictifs de leur évolution. Il est important que tous lesallergologues puissent s’approprier ces nouveaux outilsdiagnostiques et en faire un bon usage en routine.

2) UNE ITA 2.0 : SIMPLIFIÉE, EFFICACE ETBIEN TOLÉRÉE

Il aura fallu un siècle pour que l’ITA soit considéréecomme un traitement qui a fait ses preuves dans laprise en charge de la rhinite allergique et je l’espèrebientôt dans l’asthme allergique. C’est grâce à l’ITApar voie sublinguale et aux essais cliniques de grandeenvergure initiés par les laboratoires ALK et Staller-gènes que des preuves robustes de l’efficacité et de latolérance de cette nouvelle voie d’administration dutraitement de désensibilisation ont été apportées. Pourla première fois dans l’histoire de l’allergologie, des

Ce n’est pas le nom d’un nouveau logiciel, mais un titre inspiré par un article co-écrit avec monami le Dr Guy Tropper (Montréal) sur l’allergologie moléculaire [1]. Comme en informa-tique, le changement de version signifie que l’on a gardé le socle qui a fait ses preuves, suppri-mé les fonctions devenues obsolètes et la nouvelle version a été enrichie de fonctionnalités plusmodernes. Par analogie, nous sommes aujourd’hui en cours de préparation de la version 2.0de l’allergologie française et ce pour plusieurs raisons.

Par le Dr Habib CHABANE (Paris)

03 allergologie - chabane:. 26/10/16 17:29 Page 4

5

La création depuis 2001 du Réseau d’Allergo-Vigilan-ce (RAV) est un pas de plus pour la surveillance descauses d’anaphylaxie, de leur lieu de survenue et de lamodalité de leur prise en charge. Le RAV transmet desrenseignements utiles à l’ANSES, lesquelles pourrontservir à améliorer les informations mises à dispositiondes citoyens allergiques. Le rôle des associations depatients comme Asthme et Allergie et l’AssociationFrançaise de Prévention des Allergies (AFPRAL) estindispensable pour relayer les informations au public,mais aussi recueillir les attentes des citoyens aller-giques, sans oublier les autres sites et les blogs.

C’est aux allergologues de contribuer efficacement àces structures pour créer une véritable dynamique deprévention des allergies et de leurs conséquences surla santé et la qualité de vie des allergiques, et sur lescoûts de santé.

5) LES RISQUES LIÉS AU DÉREMBOURSE-MENT DES SPÉCIALITÉS ET ÀL’AUTOMÉDICATION

Alors que la prévalence des maladies allergiques aug-mente dans notre pays pour atteindre une personnesur deux en 2050, aucun plan national de préventiondes morbidités allergiques et de leurs conséquencesn’est prévu en dehors de l’asthme. Les comprimésd’ITA sont des innovations sur le plan galénique et duschéma thérapeutique qui ont grandement simplifié laprescription de l’ITA. Elles n’ont pas eu par les auto-rités de santé, l’accueil qu’espéraient les allergologues.La commission de transparence de la HAS leur a attri-bué un service médical rendu faible et une améliora-tion du service médical rendu mineure. Par consé-quent, ils n’ont obtenu qu’un remboursement à 15 %par l’Assurance maladie, soit la moitié du rembourse-ment des traitements symptomatiques.

Les antihistaminiques, qui sont les traitements de pre-mière intention pour les maladies allergiques les plusfréquentes, ont vu leur remboursement abaissé à 30%.Le seul antihistaminique injectable, médicamentd’urgence dans certaines indications a été dérembour-sé. Ces mesures qui ne vont pas dans l’intérêt dupatient, accentuent la banalisation de l’allergie et relè-guent les antihistaminiques et d’autres médicamentsde l’allergie au rang de traitement de confort, commesi ne pas souffrir des symptômes d’allergie était deve-nu un luxe.

C’est aux allergologues et aux associations de patientsde faire reconnaître la juste revendication d’un rem-boursement permettant à tous les patients de bénéfi-cier de tous les traitements. L’automédication, si ellerépond aujourd’hui au manque d’offre de soinsd’allergologie n’est pas une solution adaptée pour le

internationale de l’OMS qui s’est tenue du 8-12octobre 2016 à Tokyo. La version finale sera dispo-nible courant 2018. Cela semble marginal, mais pour-tant il s’agit d’une avancée importante vers la recon-naissance des maladies allergiques à l’échelle mondia-le, qui aura automatiquement une répercussion auniveau de tous les systèmes de santé dans le mondeutilisant cette classification et permettra d’avoir desstatistiques plus précises des maladies allergies.

Il y a aussi tout un travail de réflexion qui pourraitêtre engagé par les sociétés savantes d’allergologiepour inscrire certaines pathologies allergiques (à défi-nir) dans le cadre des maladies rares. Cette démarchepermettrait de mieux structurer leur prise en charge.

Le projet d’inscription de l’allergie comme causenationale de santé publique doit être réactivé, car c’estun puissant moyen permettant de sensibiliser les autori-tés politiques et l’ensemble de la population françaiseaux risques liés aux allergies. Cela permettrait d’initierdes stratégies d’identification des patients à risque etde renforcer les mesures de prévention des complica-tions chez ces patients.

4) LA PRÉVENTION 2.0 DES ALLERGIES

Le PAI a été une avancée significative dans la prise encharge des enfants allergiques à l’école, mais qui a seslimites. Bien que des trousses d’urgence soient disponibles dans les écoles pour les enfants à risque deréaction allergique grave, les traitements prescrits ontparfois du mal à être administrés. La mortalité paranaphylaxie en milieu scolaire n’a pas pour autant étéramenée à zéro. Des progrès restent à faire dans cedomaine, car près d’un tiers des réactionsd’anaphylaxie survenant à l’école concerne des enfantsn’ayant pas de PAI. La mise à disposition dans toutesles écoles de trousses de secours avec de l’adrénalineauto-injectable et la formation des personnels pourraitêtre une alternative, si les contraintes administrativeset réglementaires étaient levées.

Les règles d’étiquetage des allergènes dans les ali-ments pré-emballés et plus récemment les autres den-rées alimentaires, sont le résultat de la transposition endroit français de la réglementation européenne. Biendu travail reste à accomplir pour la bonne applicationde ces nouvelles mesures d’information du consomma-teur allergique et de la gestion du risque allergiquedans l’espace public. Là aussi, des progrès peuventêtre faits car ils sont à portée de main. Au niveau destransports publics par exemple, des troussesd’urgence contenant de l’adrénaline auto-injectabledisponibles dans les avions et les TGV et la formationdes personnels semble une évidence compte tenu de la difficulté des secours en pareilles circonstances [3].

03 allergologie - chabane:. 26/10/16 17:29 Page 5

spécialisées est validée, les premiers spécialistes enallergologie ne sortiraient pas avant 2021. D’ici là, ilfaudra continuer à gérer la pénurie d’allergologues.Les enseignements de capacité d’allergologie et duDESC seront probablement maintenus encore pen-dant quelques années.

La naissance d’une spécialité d’allergologie a nécessitéde revoir totalement la formation des futurs allergo-logues. La nouvelle maquette a été présentée au coordonnateur ministériel pour la réforme des étudesmédicales de 3e cycle par le Pr. Pascal Demoly, président du Collège des Enseignants d’Allergologie(CEA). Au-delà de l’enseignement, c’est le futurmétier d’allergologue qu’il faudra redéfinir. Comptetenu des besoins de santé en matière d’allergie,l’allergologue devra se positionner en médecin desecond recours. Il doit mettre à profit son expertisepour prendre en charge les patients polysensibilisésqui peuvent poser problème au pédiatre, au médecingénéraliste ou à tout autre spécialiste. Il doit prendreen charge les patients poly-allergiques aux aliments,aux médicaments, aux venins d’hyménoptères, lesanaphylaxies ainsi que les patients souffrant de plu-sieurs pathologies allergiques concomitantes (asthme,allergie alimentaire, eczéma…). Il recherche et identi-fie de nouvelles causes d’allergie alimentaire, respiratoi-re, cutanée, qu’elle soit domestique ou professionnelle.Il contribue à la surveillance de l’environnement avec lesinstances comme le RNSA, l’ANSES, l’INRA etc.

8) LA CRISE STALLERGÈNES ET SESCONSÉQUENCES

L’interruption de la production du laboratoire Staller-gènes pendant 3 mois (3 décembre 2015 au 9 mars2016) a créé en France une situation sans précédent etqui a eu aussi des répercussions sur les pays où celaboratoire est présent. Depuis la reprise de ses activi-tés de production, annoncée le 29 mars dernier, avec11 références Staloral, la normalisation progresse len-tement. Six mois plus tard c’est une liste restreinte de15 préparations allergéniques qui est proposée parStallergènes alors que le laboratoire ALK propose ànouveau depuis septembre un catalogue avec 43 pré-parations pour la voie sublinguale, ce que les allergo-logues ont du mal à comprendre. Les allergologuessont conscients de la nécessité d’une alternative etd’une concurrence pour que le marché français restedynamique et équilibré.

Les prescriptions d’ITA aux aéroallergènes par voieinjectable ont diminué sensiblement depuis l’arrêt defabrication de la gamme Phostal et Alustal par Staller-

long terme, car c’est seulement au stade de complica-tion ou d’échec thérapeutique que le patient sera fina-lement vu par l’allergologue.

6) LA DÉMOGRAPHIE DES ALLERGO-LOGUES

Le nombre d’allergologues qualifiés en exercice necesse de diminuer en raison d’une part, du vieillisse-ment de la population médicale (moyenne d’âge 57ans) et d’autre part, de son renouvellement insuffisanten raison du peu d’attrait de cette discipline.L’allergologie a la réputation d’être une discipline exi-geant des connaissances médicales transversales, unebonne connaissance de l’environnement, des consulta-tions longues pour une rémunération en moyenneinférieure à celle d’un médecin généraliste.

Des départements entiers se sont trouvés quasi-déserts ces dernières années, ce qui oblige les patientsà parcourir des dizaines de kilomètres avant de trou-ver un allergologue. Les délais de rendez-vous se sontpar conséquent rallongés, les rendant incompatiblesavec une prise en charge correcte des patients. Enattendant l’arrivée des allergologues spécialistes, laformation des généralistes, pédiatres et ORL à la priseen charge des pathologies allergiques les plus fré-quentes est une alternative qui a déjà commencé à semettre en place. Elle va se structurer davantage avecles Formations Spécialisées Transversales (FST) pourles médecins spécialistes d’organe et les pédiatres. Latélémédecine pourrait être une autre alternative. C’estaux allergologues de réfléchir comment la développer.

7) LA SPÉCIALITÉ D’ALLERGOLOGIE : L’ALLERGOLOGUE 2.0

Après plusieurs décennies de revendications, la naissance d’une nouvelle spécialité d’allergologie esten bonne voie sous forme de co-DES. Les entravesqui avaient, il y a un an, fait rayer d’un coup de plumela spécialité d’allergologie et d’immunologie cliniquede l’arrêté fixant la nouvelle liste des DES, semblent àpriori levées. La séparation de l’allergologie et de l’immunologie clinique permettra de former des allergologues avec un cursus de formation de 4 années. Le co-DES comportera une année commu-ne avec les internistes/ immunologistes cliniciens et lesinfectiologues. Les allergologues conservent unConseil National Professionnel d’Allergologie et d’Immunologie (CNPAI) commun avec les immunolo-gistes pour définir les orientations pédagogiquesnotamment pour le développement professionnelcontinu (DPC). Si cette réforme des études médicales

6

>> Allergologie 2.0 (suite)

03 allergologie - chabane:. 26/10/16 17:29 Page 6

l’alternative au prick test est la biologie par le dosagedes IgE spécifiques, mais avec un coût plus élevé et undélai de réponse plus long, obligeant à programmer unnouveau rendez-vous médical. En attendant desméthodes diagnostiques fiables et peu coûteuses pourremplacer les prick tests, les allergologues souhaitentconserver leurs outils et appellent l’ANSM et lesindustriels à redoubler d’effort pour remettre cesoutils à disposition.

CONCLUSIONL’allergologie française est face à ces défis, anciens etnouveaux. Elle est aussi responsable de son destin etse doit de se fixer une feuille de route pour émerger dustatut de ni-ni (ni généraliste, ni spécialiste) vers unespécialité accomplie, transversale et ouverte sur lesautres disciplines. L’allergologie française ne vivra, ne se développera et ne pourra attirer des jeunesmédecins que si elle est prête à se faire un lifting et sedébarrasser de pratiques qui la faisaient passer pourune science ésotérique. Les allergologues doiventimpérativement harmoniser leur pratiques, tant auplan diagnostique que de la prise en charge thérapeu-tique des patients. Ils ont intérêt à partager leur savoiravec un maximum de leurs collègues qu’ils soientgénéralistes, pédiatres ou d’autres spécialités, qui nedeviendront pas de futurs concurrents mais de fidèlescorrespondants. Les allergologues doivent êtreconscients qu’ils ne pourront jamais s’occuper de tousles patients allergiques et qu’ils ne seront jamais asseznombreux pour le faire. Ils doivent à mon sens, faireun bon usage de leur expertise pour mieux prendre encharge les pathologies allergiques complexes et ne pashésiter à déléguer à leurs correspondants le renouvelle-ment et le suivi intermédiaire des ITA les plus courantes.Les allergologues doivent continuer à travailler avectoutes les instances impliquées dans l’environnementpour la surveillance des risques allergiques.

Nous aurons je l’espère, en tant qu’anciens, obtenuque l’allergologie deviennent une spécialité. Je laisseaux jeunes allergologues qui liront ce texte d’inventerl’allergologie 2.0 qui ira avec !

gènes. En l’absence de reprise de la délivrance desextraits allergéniques injectables par voie SC par Stallergènes, le laboratoire ALK a décidé de réduire àseulement 6 références les extraits allergéniquesadsorbés sur hydroxyde d’aluminium (gamme IRIS).Les allergologues ne veulent pas que certaines aller-gies deviennent à terme des maladies orphelines sur leplan de l’lTA. L’ITA par voie SC est une alternativepour certains patients et devra être maintenue, mêmesi elle est devenue une pratique minoritaire.

De nouvelles règles de mélanges d’extraits allergé-niques ont été mise en place par le laboratoire ALK.Même si elles paraissent restrictives pour certainsallergologues, ces règles sont dictées par les recom-mandations existantes mais parfois peu suivies parcertains prescripteurs [4]. La prescription d’une ITA ou d’une double ITA doit être privilégiée, ou lemélange de 2 extraits allergéniques si compatibles.L’abandon des préparations comportant 3 référencesallergéniques, parfois incompatibles et dans des proportions non rationnelles est certainement un despoints positifs, conséquence de cette crise que nousavons connue. Les prescripteurs de mélanges de 2 ou3 références n’imaginent pas forcément la complexitéde gestion que cela a fini par engendrer. Le nombre depréparations différentes à gérer (préparations simples+ préparations complexes) avoisinait les 3 800 pargamme de produits (ex. Osiris, IRIS ou Staloral,Alustal), soit environ 7600 préparations différentespour le laboratoire ALK et davantage pour Staller-gènes qui disposait en plus de la gamme Phostal.

Après avoir connu une période de pénurie de produitsdiagnostiques, une mise à disposition parcimonieuse aété mise en place par les 2 laboratoires ALK et Staller-gènes. Des extraits allergéniques manquent toujourset risquent de ne plus revenir sur le marché. C’est lecas du cheval, de la blatte, du latex et de la farine deblé. L’arrêt de fabrication de certains extraits est lié àdes difficultés techniques et/ou réglementaires (latex),mais ce n’est pas le cas pour tous les autres. A moins de revenir aux préparations artisanales,

7

RÉFÉRENCES

1) Tropper G, Chabane H. Molecular allergy: A new paradigm. Curr Otorhinolaryngol Rep 2015;3: 186-92.

2) Tanno LK, Calderon MA, Demoly P, Joint Allergy Academies. New Allergic and Hypersensitivity ConditionsSection in the International Classification of Diseases-11. Allergy Asthma Immunol Res 2016;8:383-8.

3) Beaumont P, Renaudin JM, Dumont P et al. Sécurité aérienne pour les allergiques alimentaires : donnéesactuelles et recommandations. Rev Fr Allergol 2015;55:463-9.

4) Demoly P, Passalacqua G, Pfaar O, Sastre J, Wahn U. Management of the polyallergic patient with allergyimmunotherapy: a practice-based approach. Allergy Asthma Clin Immunol 2016;12:2-15.

03 allergologie - chabane:. 26/10/16 17:29 Page 7

8

>> La convention médicale 2016…Des questions se posent …

encore à ce jour officiellement validé par le Conseil desMinistres …

Sommes-nous concernés par cette convention au titrede Médecins Généralistes à Exercice Particulier ou leserons-nous au titre de Spécialistes ?

Que ces remarques ne nous empêchent pas de nousinterpeller en tant que médecin sur notre pratiqueconventionnelle et sur ce que nous nous engageons àappliquer dans ce cadre bien défini.

Nous nous appuyons sur quelques paragraphes des 2 pages du Préambule de la Convention (elle-mêmecomposée de 134 pages, sans compter les Annexes …)pour souligner les propositions mises en place quipourraient concerner ou interpeller les allergologues,oubliés dans ces délibérations.

En effet, les termes utilisés sont plaisants : valorisation,amélioration , simplification , modernisation …

Mais les mesures qui en découlent n’en sont pas lereflet : complexification, division, différenciation..

Dans le préambule nous pouvons lire :

«Notre système d’assurance maladie universel et solidaire joueun rôle clef dans l’accès de tous à des soins de qualité.L’assurance maladie veille à faciliter l’accès aux droits et auxsoins des assurés et à améliorer les conditions d’exercice desmédecins pour favoriser la qualité des pratiques médicales.Cette mission s’exerce à la fois par les dispositifs de rémunéra-tion et de valorisation de l’activité médicale, le soutien aux pra-tiques efficientes et au développement de la prévention, la sim-plification des processus et la modernisation concrète deséchanges entre les médecins et l’assurance maladie».

Nous serons concernés par la consultation de référen-ce : marqueur de cette convention, revendication iden-titaire, le C augmentera à 25 euros le 1er mai 2017 etnous continuons de constater que la valeur de laconsultation en France reste bien en dessous desnormes Européennes.

Nous voilà «conventionnés» pour 5 ans ! Dans uneambiance bien incertaine !

3 syndicats sur 5 ont voté la convention et la remettentdéjà en question.

Les 2 syndicats les plus représentatifs SML et CSMFont refusé de la signer.

Nous vous joignons les raisons du refus du SML quenous a fait parvenir sa secrétaire générale le Dr SophieBauer. Nous vous donnerons aussi l’avis de la CSMFdès réception.

Le SYFAL a également voté contre auprès des grandescentrales syndicales :

La convention favorise la différenciation des patholo-gies et la complexification des rémunérations des prati-ciens. Le risque est d’accentuer la division des méde-cins dans leurs pratiques et de majorer une inégalité deprise en charge des patients face à un temps médicaldifféremment rémunéré.

L’allergologie n’est pas considérée.

Les jeunes médecins dénoncent le manqued’innovation pour rendre la médecine libérale attracti-ve et soulignent le fait que leurs propositions ont étéexclues des discussions …

L’Ordre des Médecins émet des réserves consé-quentes : «Dans le cadre de l’analyse de la convention, leConseil National de l’Ordre des Médecins relève des difficultésimportantes».

et l’UNOCAM a refusé de l’approuver fin septembre,ce qui rend difficile et improbable le financement prévupar la CNAM, des forfaits patientèle et augmentationdu tarif des consultations, mais ne remet pas en causel’application de la Convention.

Dans cette incertitude générale nous souhaitions faireun point des grandes lignes de cette convention, ensachant que notre statut n’est pas encore modifiépuisque le coDES déposé au Conseil d’Etat n’est pas

Par Valérie LIABEUF

Lors de notre séminaire de rentrée en septembre, nous nous sommes demandés au CA duSYFAL ce que cette signature récente de la Nouvelle Convention pourrait apporter aux Allergologues.

07 convention:. 26/10/16 17:30 Page 8

9

«Les partenaires conventionnels s’accordent sur l’importancede garantir un accès aux soins pour tous sur l'ensemble du ter-ritoire en améliorant la répartition de l’offre et en assurantl’accessibilité financière des prises en charge».

Petit lexique de décodage des différents types decontrats proposés :

• CAIM : Contrat type national d’aide àl’installation des médecins dans les zones sous-dotées , durée du contrat 5 ans, 50 000 euros, il fautexercer en secteur à honoraires opposables ou adhé-rer au dispositif OPTAM, exercer en groupe pluri-professionnel et participer à la permanence des soinsambulatoire.

• COTRAM : Contrat de transition pour les méde-cins, durée du contrat 3 ans , il faut être installé dansune zone sous dotée, être âgé de 60 ans et plus,accueillir dans son cabinet un médecin de moins de50 ans libéral conventionné.

• COSCOM : Contrat de stabilisation et de coordi-nation pour les médecins, destiné à valoriserl’exercice libéral en zone sous dotée.

• CSTM : Contrat de solidarité territoriale médecin,où il faut exercer au moins 10 jours par an en régionsous dotée par solidarité envers les médecins de cesrégions.

«En outre, la convention propose une nouvelle option pour unepratique tarifaire maîtrisée de manière à réduire le reste àcharge pour les assurés sociaux».

Le contrat d'accès aux soins est remplacé par deuxnouvelles options : l'option pratique tarifaire maîtrisée(Optam) pour les médecins de secteur 2 et l'Optam-CO pour les chirurgiens et obstétriciens. Ces deux dis-positifs, qui visent à maitriser les dépassementsd'honoraires, entreront en vigueur en janvier 2017.

«Les partenaires conventionnels souhaitent conforter la placedu médecin généraliste et le rôle pivot du médecin traitant dansle suivi des patients, en étendant également ce suivi auxenfants».

Un forfait patientèle sera créé en janvier 2018, notam-ment pour valoriser le rôle du médecin traitant dans lesuivi du patient et la coordination des soins. Chaqueannée, il sera calculé en fonction des caractéristiquesde la patientèle du praticien l’ayant déclaré commemédecin traitant (âge, pathologies, précarité).L'assurance maladie évalue le montant moyen du for-fait patientèle à près de 15.000 euros par médecin.

Nous pourrons être concernés par certaines desconsultations coordonnées : 30 euros.

Dans cet ensemble, se trouvent les consultations coor-données et de suivi du médecin correspondant réaliséesdans le parcours de soins (avec retour d'informationvers le médecin traitant). L'augmentation des majora-tions de coordination MCS et MCG (portées de 3 à 5 euros) permet de facturer ces consultations à 30 euros. Les consultations de suivi des enfants demoins de six ans pour les généralistes, également rému-nérées 30 euros à la faveur d'une nouvelle majorationde 5 euros (MEG), se substituant aux codes actuels(MNO et MGE).

L’orientation en urgence effectuée par le médecin trai-tant vers un médecin de second recours (avec prise encharge dans les 48 heures) est valorisée afin de limiterles hospitalisations inutiles mais ne semble pas concer-ner les MEP non médecins traitants . Ces consultationsen urgence seraient majorées de 5 euros pour le méde-cin traitant (MTU) et de 15 euros pour le médecin cor-respondant (MCU), portant ces actes respectivement à30 euros et à 45 euros.

«La nouvelle convention médicale s’attache à moderniser lesconditions d’exercice de l’activité libérale, conforter la qualitédes pratiques et valoriser la prise en charge des patients entenant compte de la complexité des différentes situations cli-niques».

L'assurance maladie crée deux nouvelles consultationspour améliorer la prise en charge des maladies graves,à compter de novembre 2017. Il s'agit en quelque sorted'un troisième et d'un quatrième niveau de consulta-tion. La consultation de prise en charge de pathologiescomplexes, comme la sclérose en plaques ou l'épilepsie,sera facturée 46 euros. La consultation très complexe(traitement du cancer, maladie neurodégénérative…)coûtera 60 euros.

Pour information, pendant les négociations nousavions jugé utile de positionner certaines consultationsde notre pratique allergologique dans l’item «consulta-tions longues et complexes» :

La prise en charge des polyallergies alimentaires (dudiagnostic au suivi voire à l’induction de tolérance ali-mentaire) , la gestion des urticaires et des angioedèmes,les consultations pour allergies médicamenteuses etcelles de suivi post accidents anaphylactiques graves.

Nous pouvons nous demander quels sont les critèresretenus pour entrer dans ces niveaux de consultationscomplexes …et là encore l’allergologie n’est pas consi-dérée.

>> La convention médicale 2016… Des questions se posent… (suite)

07 convention:. 26/10/16 17:30 Page 9

10

• Encadrement des étudiants (maître de stage)

Là encore, la question du secret médical va se poserainsi que le partage des données médicales avec desorganismes complémentaires de santé

Au total,

Il semble légitime de se demander qui juge de la pra-tique médicale, qui garde le secret médical …qui défi-nit la bonne revalorisation financière alors que seule lamaitrise comptable fait loi actuellement ?

Il ne nous semble pas que cette convention apporte leschangements nécessaires à la modernisation de notresystème de santé.

Nous pouvons nous interroger sur la justification ducontrôle de nos pratiques par la CNAM et les ARS, eten conclusion , nous retiendrons les commentaires duConseil de l’Ordre des Médecins, publiés le 28 sep-tembre :

Qui regrette «que la nouvelle convention n'offre pas lesréponses nécessaires à la situation actuelle de la méde-cine de ville et qui s’inquiète du pouvoir "normatif"offert à l'Assurance maladie sur les contenus desmétiers et redoute une entrave à l'indépendance pro-fessionnelle.

Les revalorisations sont jugées "précaires" et sources denouvelles tâches administratives. L'Ordre va même jus-qu'à considérer que certains éléments du texte de laConvention risquent de "complexifier la relation méde-cin/malade" ou encore de "fragiliser les valeurs fonda-mentales de la déontologie médicale". Autant de pointsqui invitent aujourd'hui l'Ordre à la plus grande vigilan-ce. Notamment si l’application du texte conventionneldevait remettre en cause le principe du secret médical.

Le SYFAL constate que la convention ne fait queconfirmer des travers déjà dénoncés.

Le changement de cap n’est donc pas pour mainte-nant !

Les complémentaires santé sollicitées pour financer ceforfait qui résulte de la fusion des rémunérations forfai-taires liées à la prise en charge des patients en affectionde longue durée (ALD), de la majoration pour per-sonnes âgées (MPA) et du forfait médecin traitant(FMT) ont finalement refusé .

«Pour soutenir la modernisation de l’organisation des soins deville et favoriser l’émergence de parcours organisés autour dupatient, les partenaires conventionnels créent un forfait struc-ture qui va progressivement se développer et soutenir la mise enplace de services nouveaux aux patients».

Un forfait structure (dispositif en 2 volets) sera instau-ré dès 2017 pour inciter les praticiens à mettre en placedes outils et organisations nouvelles (usage de logicielsmétiers, téléservices…) afin d'optimiser la gestion deleur cabinet. Cette aide pourrait atteindre «4.620 eurospar an et par médecin en 2019», précise l'assurancemaladie et devrait permettre aux médecins de dégagerdu temps médical mais passe par :

• L’utilisation de logiciels d'aide à la prescription(LAP)

• Un taux de télétransmission des feuilles de soinssupérieur ou égal à 2/3 du total

• L’affichage des horaires d'ouverture dans l'annuairesanté et dans le cabinet

• L’utilisation de logiciels métiers compatibles DMP

• L’utilisation d'une messagerie sécurisée de santé

• L’utilisation des versions logicielles SESAM-Vitale àjour

• Les Indicateurs du volet 2 (services aux patients)

• Usage des téléservices (déclaration de médecin trai-tant, prescription des ATT...)

• Codage des données patientèles

• Prise en charge coordonnée

• Services aux patients (RDV auprès de spécialistes,accès aux droits...)

07 convention:. 26/10/16 17:30 Page 10

11

>> Désignation des organismes chargés de coordonner la surveillance des pollens et des moisissures de l’air ambiant (Arrêté du 5 août 2016)

Cet arrêté précise également la nécessité d'une colla-boration active entre les trois acteurs pour aboutirannuellement à une publication commune de leursobservations.

L'obtention de cette reconnaissance est un moment defierté pour nous tous, Allergologues et bien sûr pourtous les médecins allergologues impliqués en tant queresponsables sentinelles locaux tant pour le compte duRNSA que de l’APSF.

On peut ainsi voir espérer disparaitre les incompré-hensions, les rivalités (n’ayons pas peur des mots) etpermettre à l’ensemble de la communauté allergolo-gique de faire valoir sa compétence, son implication,sa disponibilité et son engagement (toujours bénévole)dans l’étude, la surveillance de la pollinisation dans lamétropole et les territoires d’outre-mer.

L'ère des projets "pionniers" est terminée - noussommes rentrés dans une nouvelle phase du dévelop-pement de notre action marquée par la nécessité de saprofessionnalisation.

A nous tous maintenant d’être vigilants.

D’exiger de garder un droit de regard et de validationdes résultats.

Cette phase de développement requiert une réflexionsur notre fonctionnement, le rôle qu’il faut savoir pré-server, l’élaboration de propositions …

Sachons nous fédérer au sein de ce nouveau concept,comme les deux syndicats représentatifs des allergo-logues ont su le faire avec succès voilà quelquesannées pour créer avec succès le SYFAL, ou encoredans l’ANAFORCAL.

Alors que nous attendons avec impatience la valida-tion de la création du CO –DES d’allergologie,

Il faut prendre date !

Au-delà de l’attitude à adopter vis-à-vis des autoritéspolitiques sachons faire valoir notre compétence

Et faire respecter notre savoir faire.

Mes chers amis allergologues,

Comme vous le constatez, l'arrêté du 5 Août 2016 scellela reconnaissance officielle des acteurs ci-dessous :

■ LE RÉSEAU NATIONAL DE SURVEILLANCEAÉRO-POLLINIQUE

Le réseau est constitué par un certain nombre de sites de capture,répartis sur le territoire français; un capteur de particules, detype Hirst (Burkard ou Lanzoni), est installé sur le toit d'unimmeuble localisé en pleine agglomération. Ce capteur aspireainsi, à raison de 10 l/min l'air que respire la population del'agglomération. Ce capteur est le même que celui utilisé danstous les autres réseaux d'aérobiologie.

C’est aussi notre système de surveillance historique àqui nous devons la connaissance et la compréhensiondu devenir de la pollinisation en FRANCE.

■ L’ASSOCIATION DES POLLINARIUMS SENTINELLES DE FRANCE (A.P.S.F)

Un 'Pollinarium sentinelle' est un espace dans lequel sontréunies les principales espèces de plantes (plantain, armoise,graminées…), arbustes et arbres sauvages (bouleau, cyprès,noisetier…) de la région, dont le pollen est allergisant.

L'objectif est de les observer quotidiennement afin de détecter ledébut et la fin d'émission de pollens de chaque espèce et de transmettre ces informations aux personnes allergiquesinscrites à l'Alerte pollens.

■ LES ASSOCIATIONS AGRÉÉES DE SURVEILLANCE DE LA QUALITÉ DE L'AIR(AASQA)

Les AASQA sont des organismes français mesurant et étu-diant la pollution atmosphérique au niveau de l'air ambiant.Elles sont agréées par le ministère de l’Ecologie pour commu-niquer officiellement leurs résultats. Par décret ministériel,elles ont obligatoirement le statut d'association à but nonlucratif (loi 1901 ou loi 1908). Il existe au moins une AASQApar région administrative française. Elles sont regroupées ausein de la fédération ATMO.

En tant qu'outil de surveillance de la pollinisation.

En tant qu’organisme de référence au niveau del’ensemble du territoire.

Par le Dr Jean Charles BONNEAU,Secrétaire général du SYFAL ; médecin sentinelle RNSA ; membre du bureau APSF

10 arrete:. 26/10/16 18:04 Page 11

12

10 arrete:. 26/10/16 18:04 Page 12

13

>> Vers une reconnaissance des compétences acquises par les patients allergiques et les parents d’enfants allergiques ?

sans une vingtaine d’allergènes (dont gluten, laits ani-maux, œuf, moutarde, pois…) pour offrir à mon fils età mon mari (puisque nous avons décidé de suivre lemême régime alimentaire qu’Hugo) des menus équili-brés mais aussi du plaisir en mangeant.

Ce dernier, comme mes parents, m’ont encouragée àfaire de mes recettes un livre… c’est ainsi que 130Recettes pour allergies sévères est paru en 2012, grâceà la maison d’édition Adverbum-Le Sureau.

Dans la volonté d’aider les personnes dans la mêmesituation que nous, j’ai créé un blog d’information etde soutien où je partage des témoignages, mes astuces,de bonnes adresses, des recettes et toute informationutile en lien avec les allergies :

http://www.Les-recettes-d-hugo.com

Ce blog reçoit entre 1500 et 2000 visites par mois et lescommentaires sont nombreux. Je suis également trèssouvent sollicitée par mes abonné(e)s (blog et pageFacebook), que j’accompagne au mieux quand ils (elles)en ressentent le besoin. Je participe de façon active à desgroupes de discussion sur les réseaux sociaux, où jeconseille des parents, qui vivent les mêmes momentsd’égarement que mon mari et moi il y a 10 ans.

Les messages de remerciements que je reçois réguliè-rement m’encouragent à continuer ces actions !

Les allergies ont un énorme impact social sur les per-sonnes qu’elles touchent et sur leur famille… dont la(nouvelle) vie s’apparente à un combat permanent.Elles imposent une vigilance constante, ne permettentaucun imprévu et occasionnent du stress, beaucoup destress ! Chaque activité en dehors de la maison doitêtre planifiée et organisée, chaque situation anticipée.Elles excluent aussi, trop souvent.

Notre allergologue s’est montrée abordable et très àl’écoute, mais malgré toute sa bonne volonté, elle nepouvait pas nous accompagner au quotidien et apaisernotre peur de l’erreur. Nous avions en effetl’impression d’avoir la vie de notre enfant entre lesmains, car nous savions que le moindre faux-pas denotre part pouvait lui être fatal. Les allergies sont unvaste sujet, que l’on ne maîtrise pas en un claquementde doigts, d’où un risque de se tromper et une pressionaccrus les premiers mois.

Pour sécuriser et améliorer notre quotidien, J’ai com-mencé à me documenter, mais ce n’était pas une chosefacile, car les réseaux sociaux n’existaient pas encoreet les blogs n’en n’étaient qu’à leurs prémices. Leslivres, quant à eux étaient principalement axés surl’information médicale (ce dont nous ne manquionspas, grâce à notre allergologue). Je ne connaissaispersonne dans notre entourage dans la même situationque nous, à qui confier mes doutes et angoisses.

J’ai découvert ensuite l’AFPRAL, mais il n’existaitencore aucune antenne de cette association en régionRhône-Alpes… et le site internet n’était pas aussi éla-boré qu’à l’heure actuelle. J’avais une multitude dequestions en tête, qui trouvaient réponse, de façonsporadique par téléphone, car je n’osais pas appelerl’association trop souvent.

Après plusieurs mois de calvaire, avec des nuitsd’insomnies à cause du RGO, de l’eczéma, des crisesd’asthme fréquentes, avec des journées guère plus pai-sibles, et l’impossibilité de trouver un moyen de gardefiable, j’ai décidé d’arrêter toute activité professionnel-le, pour mieux me consacrer à Hugo.

J’ai alors approfondi encore mes recherches et je mesuis lancée dans l’élaboration de recettes de cuisine

Par Nelly SABOT-PATRACONE

Nous nous sommes sentis seuls au monde, mon mari et moi, lorsque le diagnostic d’allergiesalimentaires sévères est tombé pour notre fils, Hugo, suite à un œdème de Quincke, à l’âged’environ un an.

www.les-recettes-d-hugo.com

12 vers une reconnaissance:. 26/10/16 17:32 Page 13

14

d’allergiques adultes serait à mon sens très efficace,car qui mieux qu’eux connaissent les réels besoins despersonnes souffrant de cette pathologie ? Les risquesde contamination en cuisine, par exemple, sont proba-blement mieux connus de ces parents ou patientsexperts, que d’infirmières ou de médecins… toutcomme la pratique de la cuisine sans allergènes.

Les allergies ont radicalement changé notre vie,qu’elles animent de façon permanente. Aujourd’huij’aimerai utiliser les compétences acquises ces 10 der-nières années pour une activité professionnelle préci-se, puisque je souhaite devenir consultante/formatriceen allergies sévères.

Après toutes ces années de pratique autodidacte, je mesens en effet prête pour ce projet, qui serait pour moiun aboutissement. Ainsi, l’un de mes vœux seraitd’être reconnue comme professionnelle en matière deformation aux allergies, et d’avoir accès aux écoles del’allergie (ou d’autres établissements de formation),tout comme d’autres parents expérimentés en la matiè-re, afin de transmettre tout ce que nous avons apprisdans des conditions optimales.

Le Ministère de la santé pourrait en effet mettre en placeun cadre juridique pour les parents et patients, en créantun diplôme ou un certificat, attestant de leur expérienceet de leurs acquis . Ces derniers pourraient passer untest d’évaluation de leurs connaissances pour déterminerun éventuel besoin de formation complémentaire (gra-tuite pour les parents ayant cessé leur activité profes-sionnelle pour se consacrer à leurs enfants allergiques),dispensée sur quelques heures, sous forme de modules.

A l’issue de cette formation, un titre pourrait être vali-dé par un test écrit et une épreuve orale (qui pourraitêtre une simulation de formation), devant un jury com-posé de médecins allergologues, de membresd’associations telles que l’AFPRAL ou Asthme etAllergies, puis de parents ou patients experts déjàdiplômés.

Le titre obtenu pourrait alors donner la possibilité à sondétenteur d’exercer l’activité de formation en tant quesalarié ou bien à son propre compte, en tant que consul-tant/formateur. Ce titre pourrait éventuellement don-ner accès au numéro de formateur que tout profession-nel de formation peut obtenir au bout de 2 ans d’activité(en tant que salarié). Son détenteur aurait accès auxécoles de l’allergie en tant que formateur, mais seraitaussi reconnu par le Ministère de l’Education, pour for-mer le personnel enseignant et scolaire.

Mon projet permettrait aux parents et patientsexperts, de partager leurs connaissances, pour que lesallergies soient mieux connues de tous, tout en exer-çant une activité qui les motive et leur permette deréintégrer le monde professionnel pour certains, enrestant disponibles pour leurs enfants.

Beaucoup de professionnels en contact avec des aller-giques (enseignants, éducateurs, assistantes mater-nelles, diététiciennes, cuisiniers, serveurs, boulan-gers…) ne sont pas formés pour les accueillir dans desconditions optimales de sécurité, et font parfois preu-ve de peu d’empathie.

Les parents d’enfants allergiques, et les allergiquesdoivent tout d’abord acquérir certaines connaissanceset automatismes, puis les transmettre de façon répéti-tive à la plupart des personnes qu’ils côtoient au quo-tidien, ce qui n’est pas toujours facile. Selon l’étatd’esprit de nos interlocuteurs, nous faisons souventface à des personnes incrédules, qui font un amalgameentre intolérances et allergies alimentaires, ou pire,entre la mode du sans gluten, entre le courant vegan etles allergies, alors que les deux premiers sont deschoix, contrairement aux évictions qu’imposent lesallergies.

D’autres nous prennent pour des paranoïaques ou desmenteurs…

Parfois ils nous croient, mais ne réalisent pas à quelpoint le moindre détail négligé peu t avoir de gravesconséquences. Au contraire, certaines personnes com-prennent rapidement mais elles nous fuient comme lapeste, par peur des responsabilités engagées…

Pour aider les allergiques et leurs familles à affrontertoutes ces difficultés, et limiter le danger, il me sembleindispensable de leur proposer un accompagnement,grâce à des référents et à des formations pratiques.Qui mieux que des personnes expérimentées en lamatière peuvent répondre à ce besoin ?

Aujourd’hui il existe quelques écoles de l’allergie (troppeu malheureusement). Sur place, les patients et leurentourage sont pris en charge par des infirmières, despuéricultrices, des diététiciennes et des médecins.Sans mettre en doute les compétences de ces profes-sionnel(le)s, je pense que les formations proposéesseraient plus complètes, si elles faisaient intervenir despersonnes qui vivent au quotidien avec les allergies,qui sont confrontées à de nombreuses difficultés etrencontrent une multitude d’obstacles. Des parentsd’enfants allergiques (parents experts) ou des aller-giques adultes (patients experts), sont à mon sens plusaxés sur l’aspect pratique au quotidien et pourraienttrès bien compléter une équipe médicale de formation.

En ce qui concerne la formation des professionnels(métiers de la petite enfance, métiers de bouche, diété-ticiennes…), il me semble indispensable qu’elle fassepartie intégrante de leur formation initiale, puisque lenombre de personnes allergiques s’accroit au fil desans et qu’il va bien falloir s’y adapter. Ici encore,l’intervention de parents d’enfants allergiques ou

12 vers une reconnaissance:. 26/10/16 18:18 Page 14

15

Par le Dr Françoise LEPRINCE

14 prevenir les conflits:. 26/10/16 17:33 Page 15

16

14 prevenir les conflits:. 26/10/16 17:33 Page 16

17

>> Hommage à Antoine Khoury

Rendre hommage à Antoine Khoury, que c'est diffi-cile !

La tristesse et l'émotion m'emportent, les souvenirsaffluent…

Que dire de toi Antoine ?

Parler de tes origines libanaises, de ton arrivée enFrance, de ton diplôme de dermatologie, de ton ins-

tallation à Épernay, de ta belle culture, de ta réussite professionnelle et durôle important que tu as eu auprès de nous, les allergologues..., bien sûr !

Mais te rendre hommage, c'est aussi raconter comment combien tu étaisémouvant, c'est parler de ta gentillesse, de tes attentions, de tes momentsde doute, de tes fossettes qui se creusaient un peu plus, quand tu étaisheureux de nous faire rire ou quand tu réussissais une belle photo de nousautres !

Tu es parti, je suis triste.

Mais je veux garder en moi ce que tu nous as si sou-vent offert le sourire d'un homme chaleureux, raffinéet élégant.

Dr Nathalie Goldstein

16 hommage antoine:. 26/10/16 17:35 Page 17

18

>> Pourquoi le Syndicat des Médecins Libéraux n’a pas signé la convention ?

Ce n’est pas fini ! La part organisationnelle de laROSP qui était accessible à tous disparait «au profit»d’un forfait structure dont le premier volet exige de télétransmettre 75% des feuilles de soin, et d’utilisiez unlogiciel patient muni d’un LAP ! Le deuxième volet, sivous avez réussi le premier comprend entre autresl’utilisation des télé-services, et… le codage de vos données patients que vous ne manquerez pas de trans-mettre à la caisse pour en faire ce qu’elle voudra sansvous en informer ! Et comme si cela ne suffisait pas, la«montée en puissance» de ce forfait a été soumis aufinancement du forfait médecin traitant par les complé-mentaires qui…N’ONT PAS Signé !

Aucune revalorisation des actes techniques à partquelques actes ciblé de chirurgie, et une revalorisationdu K réservée à l’option tarifaire maîtrisée des chirur-giens et des obstétriciens, et pas de revalorisation dupoint travail !

Bien entendu la convention acte le passage au tierspayant généralisé sur la part sécurité sociale à partir dejanvier 2017 !

Les rapports avec les caisses seront basés sur des seuilsde déclenchement des hostilités fondés sur les seulesdécisions du directeur de la CNAM qui «en informerala commission paritaire nationale qui se réunira aprèsla mise en route de la convention» !

Bien que traditionnellement «conventionniste», leSML attend des avenants substantiels et intelligentspour se positionner vis-à-vis d’un retour dans laconvention. D’ici là nous participerons aux négocia-tions, nous continuerons d’accompagner nos confrèresen conflit avec les caisses, et nous présenterons les desiderata et propositions de la Médecine Libérale aux candidats à la prochaine élection présidentielle,comme nous le faisons actuellement avec les candidatsà la primaire, avec une écoute certaine pour les candidats de la primaire de la droite et du centre…

La C à 25, demande pourtant commune à l’ensembledes syndicats au départ a été retoquée, au profit d’unemajoration provisoire de la consultation des médecinsgénéraliste ; alors que les autres pays d’Europe et dumonde ont une consultation de base à 40 euros ou plus,même ce minable rattrapage du retard pris en matièretarifaire devait nous être refusé !

Nous avons sauvé de justesse la MPA, qui a bien faillidisparaître après son inclusion dans un nouveau forfaitpatientèle réservé aux médecins traitants secteur 1 ou2 à «option tarifaire maîtrisée».

Nous n’avons pas pu sauver le forfait ALD pour lesmédecins traitants secteur 2 !

L’instauration des consultation complexes et très complexes, réduite à une portion congrue de patients etde spécialités ne règle en rien les problèmes des consul-tations longues ou à motifs multiples et laisse le soin dela prévention des MST et de la contraception auxseules jeunes filles de 15 à 18 ans ! Rien n’a été obtenupour les allergologues.

L’enjeu de la coopération professionnelle n’y est pasnon plus : la MCG passe de 3 à 5 euros au premierjuillet 2017, et ce à priori pour les 10 ans à venir,puisque «cerise sur le gâteau» cette convention estpour 5 ans reconductibles. La majoration consultationurgente ne concerne que les spécialistes et exclu lesMEP qui ne sont pas médecin traitant.

Ajoutons, le développement du modèle unique de maisons de santé pluridisciplinaires au mépris d’uneréalité où 95% des médecins n’ont pas choisi ce moded’exercice (dont les financements de la structuremènent souvent à la faillite !).

Que constatons-nous : une quasi absence de dévelop-pement de la télémédecine qui va essentiellement revenir dans le giron des hôpitaux publics, une concurrence déloyale, actée par la loi, de l’Hôpitalpublic qui pourra créer des consultations avancées, unONDAM de ville qui reste grevé par les prescriptionshospitalières exécutées en ville…

L’assemblée générale du SML a rejeté à 95,5% la nouvelle convention. En effet, rien dans cetexte ne permet de relever les défis et vastes opportunités de développement d’une médecine libérale moderne, ancrée dans ses territoires, organisant une prise en charge cohérente et efficiente des patient, réservant la place de l’Hôpital au troisième recours.

Par le Dr Sophie BAUER,secrétaire générale du SML

17 le sml - bauer:. 26/10/16 17:37 Page 18

19

>> Choosing wiselyou choisir avec discernement

CHOISIR AVEC DISCERNEMENT (CNPAI)

1. Dans l'évaluation de l'allergie, il n'y a pas lieu deréaliser de tests diagnostiques n'ayant pas faitpreuve de leur efficacité, comme (i) le dosaged'immunoglobuline G (IgG) ou (ü) le dosage desimmunoglobulines E (IgE) totales.

Le diagnostic et le traitement appropriés des allergiesnécessitent des tests cutanés et/ou une recherched'IgE spécifiques en fonction de l'histoire clinique dupatient. Les autres tests ou méthodes utilisés n'ont pasfait la preuve de leur efficacité et peuvent conduire àun diagnostic ct un traitement inappropriés.

2. Il n'y a pas lieu de prescrire de tomodensitomé-trie des sinus, ni d'antibiotiques en cas de rhino-sinusite aiguë non compliquée

Le diagnostic des rhinosinusites aiguës est générale-ment clinique, ne requérant pas la réalisation d'uneimagerie. La plupart d'entre elles guérissent spontané-ment en moins de 2 semaines. Elles sont en majoritéd'origine virale et 0,5 à 2 % seulement se compliquentde surinfection bactérienne. En cas de rhinosinusitenon compliquée, un traitement par antibiotique n'estpas recommandé chez les patients pour lesquels unsuivi clinique peut être assuré,

3. Il n'y a pas lieu de réaliser de tests diagnostiquesd'allergie pour les patients ayant une urticairechronique

L'urticaire chronique n'est pas une maladie allergique.Dans la majorité des cas, la recherche d'une étiologieest vaine. Exceptionnellement, des tests ciblés en fonc-tion d'hypothèses cliniques peuvent être nécessaires.La recherche d'IgE spécifiques d'allergènes inhalés oualimentaires, par tests cutanés ou sanguins, n'est pasindiquée dans l'urticaire chronique.

4. Il ne faut pas prescrire de traitement de substitu-tion par immunoglobulines polyvalentes pour desinfections récurrentes sans lien avec une altéra-tion de l'immunité humorale

Le «Choosing Wisely» nous vient des Etats-Unis où ilconnaît un franc succès depuis 2009 intéressantd'abord 3 spécialités et maintenant plus de 70, y asso-ciant par ailleurs des groupes de patients au EtatsUnis, au Canada, et maintenant en France.

Les Allergologues ont d'emblée répondu à cettedémarche après que le CNPAI (Conseil National Pro-fessionnel d'Allergologie et d'Immunologie) ait répon-du favorablement à la HAS (Haute Autorité de Santé).

Les objectifs sont:

• Améliorer les qualités et l’efficience des soins cou-rants ;

• Limiter l'utilisation d'examens, traitements, inter-ventions ... ;

• Encourager l'utilisation d'alternatives efficaces,associées à des risques moindres et,si possible, à descoûts inférieurs.

La méthode consiste à présélectionner des sujets pos-sibles en fonction de la fréquence des pratiques, d'unevariabilité inexpliquée et d'un rapport efficacité/risquedes interventions et alternatives.

Un nombre limité de sujets est finalement sélectionné,qui fait l'objet d'une discussion, et qui est confronté àdes preuves, pour aboutir à des libellés courts et précis.

Des préconisations sont élaborées par rapport auxmédecins et aux patients.

Puis les préconisations sont diffusées.

La HAS a donc fait sienne cette démarche en propo-sant au CNPAI d'abord la traduction de 10 assertions,puis la validation de 1 à 10 des assertions proposées etla diffusion de ces assertions.

Sont notées ci-dessous les 7 premières préconisationsélaborées par le CNPAI en attente de la validation dela HAS pour diffusion.

Si la démarche ou les préconisations vous donnentenvie de réagir, n'hésitez pas à le faire ! Le bulletinpourrait s'en faire l'écho ...

Par le Dr Jean-Charles FAROUZ,Représentant le SYFAL au CNPAI

Nouvelle Démarche de Simplification et d'Harmonisation des Pratiques

18 choosing:. 26/10/16 18:07 Page 19

20

L'anaphylaxie correspond à des manifestations car-diovasculaires et respiratoires qui nécessitent un trai-tement par adrénaline. L'administration d'anti-hista-miniques en première intention, sans effet sur cesmanifestations cardiovasculaires ou respiratoires, peutretarder l'injection d'adrénaline et son efficacité sur laréaction.

L'adrénaline doit être administrée dès que le diagnos-tic d'anaphylaxie est suspecté. Les anti histaminiquessont le traitement des symptômes allergiques ne met-tant pas en jeu la vie du patient. Les décès par anaphy-laxie sont associés à un retard d'administration del'adrénaline.

7. Il n'y a pas lieu de prescrire des produits decontraste de basse osmolarité ou iso osmolaire, oude prétraiter avec des corticostéroïdes lespatients ayant des antécédents d'allergie auxfruits de mer

Bien que le mécanisme exact des réactions aux pro-duits de contraste ne soit pas connu, il n'y a aucun lienavec l'allergie aux fruits de mer. Il n'y a donc aucuneraison de prétraiter les patients ayant une allergie auxfruits de mer avant l'utilisation de produits de contras-te ou d'utiliser des produits de contraste plus coûteux.

Des concentrations basses d'immunoglobulines(classes ou sous-classes) ne sont pas en elles mêmesune indication au traitement de substitution parimmunoglobulines si l'histoire clinique ne le justifiepas. Le déficit sélectif en IgA n'est pas en soi une indi-cation au traitement substitutif par immunoglobulinespolyvalentes.

5. La spirométrie est nécessaire (indispensable ?)pour le diagnostic et la prise en charge de l'asthme

Les cliniciens prennent souvent en compte unique-ment les symptômes pour diagnostiquer ou prendre encharge 1'asthme, mais ces symptômes peuvent êtretrompeurs et dus à une autre cause. La spirométrie estessentielle pour confirmer le diagnostic d'asthme, éva-luer la sévérité de la maladie et contrôler son suivi.L'histoire de la maladie et l'examen clinique seuls peu-vent sous ou surestimer le contrôle de l'asthme. Ne pasdiagnostiquer l'asthme entraîne un retard à la mise enœuvre d'un traitement adapté et une augmentation dessurcoûts de prise en charge.

6. Les anti-histaminiques ne sont pas le traitementde première intention des réactions allergiquessévères (anaphylaxie)

L'adrénaline est le traitement de première intention del'anaphylaxie. Les anti-histaminiques sont trop sou-vent utilisés comme traitement de première ligne.

>> Choosing wisely ou choisir avec discernement (suite)

18 choosing:. 26/10/16 18:07 Page 20

21

>> Échéancier(1) pour les demandes de VAE

• Pour LYON 1

Cellule de Validation d’Acquis Maison Condorcet

13 boulevard André Lartajet69622 VILLEURBANE Cedex

Responsable de la VAE : Nicolas LENNE 04 72 44 83 51vae@univ-lyon.fr

• Pour PARIS 6

Adresser un mail à Madame Eliard 01 44 27 45 75beatrice.eliard@upmc.fr

Qui vous enverra tout le dossier et la procédure àsuivre.

• Pour RENNES 1

Notice et dossier de demande à télécharger sur :http://www.medecine.univ-rennes1.fr/

themes/Formation+Continue/02 23 23 46 22

• Pour MONTPELLIER

La demande de dossier se fait par mail vae-dideris@univ-montp1.fr

Contact : Andreea ROBU, Assistante de projets Carole RAABON, Responsable de projets 04 34 43 21 96

VAE ORDINALE – DÉPÔT DE DOSSIERS IMPÉRATIVEMENT AVANT LE 15 FÉVRIER 2017

Télécharger le questionnaire de demande sur le site du CNOM :https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/

questionnaire_vae_ordinale_0.pdf

VAE UNIVERSITAIRE - DÉPÔT DE CANDIDATURES AVANT LE 1ER MARS 2017

• Pour BORDEAUX 2 :Madame Marine Blanc 05 57 57 11 98

Université de BordeauxCollège Sciences de la santé

VEP DESC146 rue Léo Saignat

33076 Bordeaux

• Pour LILLE 2 :

Télécharger le dossier de candidature à partir du site : http://medecine.univ-lille2.fr/desc/#c1464

Le dossier de candidature est à adresser par mail enpdf à descvae-med@univ-lille2.fr

Frédérique Delecroix 03 20 62 15 59 frederique.delecroix@univ-lille2.fr

Faculté de Médecine Scolarité 3e cycle- VAE

Pôle Formation59045 LILLE CEDEX

• Pour la LORRAINE

Site de la faculté www.medecine.univ-lorraine.fr

Inscriptions DESC VAE groupe 1 Le dossier est à télécharger

http://www.medecine.univ-lorrai-ne.fr/inscriptions/vae-desc-groupe-1/

Avant le 1er mars de chaque année : dépôt du dossierde V.A.E. auprès de l’Université de Lorraine accompa-gné du dossier de demande complété.

Madame Jessica Rubio 03 83 68 30 53Madame Denise Chrétien 03 83 68 30 55

UNIVERSITE DE LORRAINE - FACULTE DE MEDECINE DE NANCY

Service de la Scolarité - Spécialités9, avenue de la Forêt de Haye - CS 50184

54505 VANDOEUVRE-LES-NANCY CEDEX

Vous devez suivre la procédure indiquée par chaque université qui transmettra les dossiers à Montpellier

(1) Mise à jour septembre 2016

20 Echeancier:. 26/10/16 17:40 Page 21

21 APPEL A SOUTIEN:. 27/10/16 10:21 Page 22

23

21 APPEL A SOUTIEN:. 26/10/16 18:09 Page 23

24

✂

22 BULLETIN ADHESION 2016:. 26/10/16 17:43 Page 24